Hiperkifoz nedeniyle ameliyat edilen hastalarda preoperatif spinopelvik parametreler ile düzeltme kayb aras nda korelasyon var m d r?

ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2010;44(4):300-305 künyeli yaz n n Türkçe çevirisi Hiperkifoz nedeniyle ameliyat edilen hastalarda preoperatif spinopelvik parametreler ile düzeltme kayb aras nda korelasyon var m d r? Murat TONBUL, Osman ORMAN, Mehmet Reflat YILMAZ, Müjdat ADAfi, H. Cihangir YURDO LU, Egemen ALTAN stanbul Okmeydan E itim ve Araflt rma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini i Amaç: Bu çal flmada hiperkifoz nedeniyle ameliyat etti imiz hastalar n ameliyat öncesi, sonras ve son kontrollerde sagital dengenin ve spinopelvik parametrelerin retrospektif olarak de erlendirilerek, özellikle preoperatif pelvik insidans ve postoperatif koreksiyon kay plar aras nda iliflki olup olmad n n belirlenmesi amaçlanm flt r. Çal flma plan : Hiperkifoz nedeniyle ameliyat etti imiz, kay tlar tam ve son kontrollerine gelen 18 i kad n toplam 33 hasta çal flmaya al nm flt r. Hastalar n ameliyat s ras ndaki yafllar, cinsiyetleri, operasyon tarihleri, deformite etyolojileri ve bölgeleri, kullan lan enstrüman tipi ve greft türü ayr nt l olarak kaydedildi. Kifoz deformitesi ameliyat öncesi ve sonras Cobb metodu ile saptand. Tüm hastalarda ameliyat öncesi ve sonras spinopelvik parametreler (pelvik insidans, sakral e im ve pelvik tilt aç lar ) kaydedildi. Sonuçlar: Hastalar n ortalama takip süresi 4 y ld r (da l m 3-8 y l). Ameliyat s ras ndaki hasta yafl ortalama 21 (da l m 14-40) idi. Çal flmaya kat lan hastalar n 18 inde (%53) etyolojik neden Scheuermann kifozudur. Ameliyat öncesi kifoz aç lar ortalama 76 (da l m 55-98 ) iken, ameliyat sonras ortalama 38 (da l m 20-55 ) de erine geriledi i görülmüfltür (p<0.05). Ameliyat sonras 2. y lda bu de erin ortalama 41 oldu u belirlenmifltir (p>0.05). Ameliyat öncesi ve son kontrollerdeki spinopelvik parametrelerdeki ortalama de iflimler istatistiksel olarak anlams zd r. Ayr ca, ameliyat s ras ndaki yafl, enstrümantasyon aral ve spinopelvik parametreler ile düzeltme kay plar aras nda korelasyon bulunamam flt r. Ç kar mlar: Elde etti imiz sonuçlara göre hiperkifoz nedeniyle ameliyat olan hastalarda preoperatif pelvik insidans ve postoperatif koreksiyon kay plar aras nda iliflki yoktur. Bu konu üzerinde daha genifl serileri ve daha uzun takip sürelerini içeren çal flmalar yap lmal d r. Anahtar sözcükler: Hiperkifoz; spinopelvik parametreler; vertebral düzeltme. Omurga, birbirine iki z t kavram olan sa laml k ve esneklik özelliklerini bünyesinde kaynaflt r r. nsan fizyolojik duruflunu en az enerji harcayarak oluflturmak ve korumak üzere özelleflmifltir. Frontal ve sagital düzlemde ortaya ç kan patolojiler, omurgan n duruflunu korumak için harcayaca enerjiyi ve omurlara, kaslara, ba lara binen yükü artt r r; omurga eklemlerinde erken dejenerasyon, paravertebral kaslarda afl r gerginlik, pelvis ve alt ekstremitelerde kompansatuvar de iflikliklerin oluflmas na sebep oluflturur. Omurga sagital düzlem çal flmalar 1970 li y llardan sonra h zlanm flt r. Bu çal flmalarda, genel ola- Yaz flma adresi: Dr. Murat Tonbul. stanbul Okmeydan E itim ve Araflt rma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini i, Darülaceze Cad. No: 25, fiiflli, stanbul. Tel: 0212-314 55 55 e-posta: dr_mtonbul@hotmail.com Baflvuru tarihi: 03.12.2009 Kabul tarihi: 14.04.2010 2010 Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne i

Tonbul ve ark. Hiperkifozda preoperatif spinopelvik parametreler ile düzeltme kayb aras ndaki korelasyon 301 rak, torakal kifoz ve lomber lordoz normal de erleri ile bu de erlerin birbirleri ve tüm omurga dengesi aras ndaki iliflkileri ve bunlar n yafl ve cinsiyetle ba lant lar ele al nm flt r. [1-5] Bu yay nlar sa l kl bireyler, dejeneratif hastal ya da spondilolistezisi olan hasta örneklemleri temelinde olup, hiperkifoz hastalar nda bu soruya cevap arayan ya da aram fl herhangi bir çal flma yap lmam flt r. Çal flmam z hiperkifoz nedeniyle ameliyat etti imiz hastalar n verilerini retrospektif olarak tarayarak ameliyat öncesi, sonras ve son kontrollerde sagital dengenin ve bu dengeyi sa layan spinopelvik parametrelerin tekrar incelenmesi esas na dayanmakta olup özellikle ameliyat öncesi pelvik insidans ve ameliyat sonras düzeltme kay plar aras nda iliflki olup olmad sorusuna yan t arayacak flekilde düzenlenmifltir. Hastalar ve yöntem Klini imizde Ocak 2003 ile Ocak 2010 tarihleri aras nda hiperkifoz hastal nedeniyle ameliyat etti- imiz, kay tlar eksiksiz ve son kontrollerine gelen 18 i kad n toplam 33 hasta çal flmaya al nm flt r. Hastalar n tümüne posterior enstrümantasyon ve füzyon uygulanm flt r. ki hastada ek olarak anterior füzyon da uygulanm flt r. Hastalar, ameliyat öncesi ve ameliyat sonras ara kontroller (alt ayda bir) ve son kontrolde (48. ay) klinik ve radyolojik olarak incelendi. Ayakta önarka ve lateral boy grafilerinde kifoz aç lar yan nda pelvik insidans, sakral e im ve pelvik tilt aç lar ölçüldü. Tüm ölçümler ayn aç ölçerle, fakat deneyimli iki farkl araflt r c taraf ndan gerçeklefltirildi. Hasta verilerinin de erlendirilmesinde, korelasyon analizlerinden Pearson ve Spearman yöntemleri kullan lm flt r. Ameliyat öncesi, sonras ve takipler s ras nda elde edilen torakal kifoz aç lar n n ve spinopelvik parametrelerin istatistiksel de erlendirilmesi eflleflmifl t-testi ile yap lm flt r. P<0.05 de erleri istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. Sonuçlar Hastalar n ortalama takip süresi 4 y ld r (da l m 3-8 y l). Ameliyat s ras ndaki hasta yafl ortalama 21 (da l m 14-40) idi. Kad n hastalarda yafl ortalamas 22 (da l m 14-40); erkek hastalar nki ise 20 (da - l m 15-40) idi. Çal flmaya kat lan hastalar n 18 inde (%53) Scheuermann kifozu, 4 ünde (%15) Marfan sendromuna ba l kifoz, 1 inde (%3) posttravmatik kifoz, 10 unda (%29) ise idiopatik kifoz etyolojik neden olarak tespit edildi. Örneklemimizin bu denli çeflitlili i çal flmam z n zay f noktas olarak belirlendi. Elbette ki daha saf bir örneklemle elde edilecek sonuçlar okuyucuya ayn etyolojiye sahip hastalar n tedavi planlamas nda fl k tutacakt r. Ancak, k s tl hasta say s, çal flmaya temel teflkil eden soruya cevap aran rken böylesi bir çeflitlili e neden olmufltur. Vakalar m z n 22 sinde (%67) deformite bölgesi torakal vertebralar, 11 inde (%33) ise torakolomber bölge olarak saptand. Çal flmaya kat lan hastalar m z n tümünde hibrid sistem ile posterior enstrümantasyon uyguland. Vakalar m z n ikisine posterior enstrümantasyon ve füzyona ek olarak anteriordan füzyon da uyguland. Posterior enstrümantasyon olarak, hastalar m z n 17 sinde (%52) oynarbafll (poliaksiyel) kapal pediküler vida ve kanca sistemi; 16 s nda (%48) sabitbafll (monoaksiyel) kapal pediküler vida ve kanca sistemi kullan ld. Hastalar m zda füzyon, operasyon s ras nda spinoz ç k nt lardan ve laminar dekortikasyondan elde edilen otogreftlerle kar fl k olmak üzere, 24 hastada (%72) allogreft ve 9 hastada (%28) sentetik greftler (trikalsiyum fosfat) kullan larak yap lm flt r. Çal flmaya kat lan vakalar m zda en k sa 7 vertebra içeren segment (T9-L3) ve en uzun 15 vertebra içeren segment (T2-L4), ortalama 13.7 vertebra içeren segmentte posterior enstrümantasyon ve füzyon yap lm flt r. Hastalar m z n operasyon öncesi torakal kifoz aç lar ortalama 76 (da l m 55-98 ) idi. Operasyon sonras torakal kifoz aç s n n ortalamas ise 38 (da- l m 20-55 ) idi (p<0.05). Operasyon sonras 6. ayda torakal kifoz aç lar ortalama 0.29 artma ile ortalama 38.5 (p>0.05), operasyon sonras 1. y lda kifoz aç lar ortalama 1.80 artma ile ortalama 40 (p>0.05), ve 2. y lda ise ortalama 3.03 art fl ile ortalama 41 oldu u belirlenmifltir (p>0.05) (fiekil 1).

302 Acta Orthop Traumatol Turc fiekil 1. Ortalama torakal kifoz aç s n n zamanla de iflimi. Çal flmaya kat lan hastalar m zda yapt m z operasyon ile ortalama 37.5 (da l m 19-58 ) düzeltme sa lad m z saptanm flt r. Vakalar m zda ameliyat öncesi pelvik insidans, sakral e im ve pelvik tilt aç - lar s ras yla, ortalama 42 (da l m 24-64 ), 31 (da l m 18-37 ) ve 8 (da l m 3-23 ) iken bu de- erler son kontrollerde s ras yla, ortalama 43 (da - l m 25-60 ), 33.5 (da l m 20-40 ) ve 9.5 (da l m 2-25 ) olarak kaydedildi (p>0.05). Hastalar n yafl ile koreksiyon kayb aras nda anlaml iliflki bulunamam flt r (Tablo 1). Enstrümantasyon aral ile 2. sene sonundaki düzeltme kayb aras nda da iliflki bulunamam flt r. Operasyon öncesi ölçülen pelvik insidans aç s ile düzeltme kayb aras nda do rusal veya do rusal olmayan, anlaml, düz ya da ters bir iliflki bulmaya çal fl lm flt r. Uç sonuçlar olan iki hasta ç kar larak yap lan istatistiksel korelasyon analizlerinde ikinci sene sonundaki düzeltme kayb ile pelvik insidans aç s aras nda iliflki bulunamam flt r (Tablo 1). Di er spinopelvik parametrelerde sakral e im aç s ve pelvik tilt aç s ile düzeltme kayb aras nda yap lan korelasyon analizlerine dayal istatiksel çal flmalarda anlaml bir iliflki bulunamam flt r (Tablo 1). Hastalar n poliklini imize baflvuru nedenleri aras nda ilk s rada s rt a r s ve ikinci s rada kamburluk flikayeti mevcuttu. Bu semptomlar boyun ve bel a r s takip etmekteydi. Operasyon sonras iki hasta d - fl nda tüm hastalarda ameliyat öncesi flikayetlerin ortadan kalkm fl oldu u tespit edildi. Her iki hasta da operasyon sonras ellerinde uyuflman n geliflti ini ve sürekli GABA inhibitör ilaçlar kulland klar n belirtmekteydiler. Bu her iki hastada elektrofizyolojik ça- Tablo 1 Yafl ve preoperatif spinopelvik parametreler ile düzeltme kayb aras ndaki iliflki (n=31) Pearson korelasyon testi Spearman korelasyon testi r p de eri r p de eri Yafl 0.036 0.849 0.054 0.771 Preoperatif spinopelvik parametreler Pelvik insidans aç s 0.029 0.878 0.157 0.399 Sakral e im aç s -0.046 0.804 0.157 0.399 Pelvik tilt aç s 0.092 0.621 0.044 0.814

Tonbul ve ark. Hiperkifozda preoperatif spinopelvik parametreler ile düzeltme kayb aras ndaki korelasyon 303 l flmalar ve radyoloji tetkiklerinde bu durumu aç klayacak özellik tespit edilemedi. Bir nörolog gözetiminde mevcut ilaç tedavilerine devam etmeleri önerildi. Tart flma Torakal bölgedeki fizyolojik kifozun artarak normal s n rlar n d fl na ç kmas sagital denge çizgisinin öne do ru kaymas ile sonuçlan r; bunun tersi de geçerlidir. Lomber lordoz ile sakral e im aç lar n n iliflkili oldu u bilinmektedir. [1,6,7] Lomber bölge veya sakropelvik bileflkeyi etkileyen hastal klar sagital dengeyi bozarak torakal kifozda artma veya azalma gibi kompansatuvar de iflikliklere yol açar. Torakal kifoz aç s radyolojik olarak torakal birinci vertebra üst yüzeyi ile torakal onikinci vertebra alt yüzeyi aras ndaki aç d r. Yap lan farkl çal flmalarda skolyoz deformiteli hastalar n Cobb yöntemi ile ölçümleri sonras 3.9-12.6 hata pay olabilece i görülmüfltür. [8-10] Dimar ve ark. [11] spinal ve pelvik aç lar n farkl gözlemciler aras, ayn gözlemcinin farkl ölçüm zamanlar aras ve bilgisayarl ölçümü sonras de ifliklikleri incelemifller, bilgisayarl ölçüm araçlar n en keskin ve hata pay en düflük yöntem oldu unu belirlemifllerdir. Vakalar m z n aç lar n n ölçümünde ölçümü yapan kifliler aras ve ölçümün yap ld zaman aras ölçüm farkl l klar katsay s 0.9 olarak tespit edildi. Ortalama fizyolojik kifoz de eri 20-40 olarak kabul edilmektedir ve yafl ile beraber art fl oldu u belirlenmifltir. [10,12-17] Befl ile yirmi yafllar aras nda torakal kifoz aç s do rusal art fl gösterir ve cinsiyetler aras nda fark olmad saptanm flt r. Spondilolistezis vakalar nda torakal kifoz aç s azalmaktad r. [2,16,17] Vakalar m zda torakal kifoz aç s n n ortalamas n operasyon öncesi ortalama 76 (da l m 55-98 ) olarak belirledik. Sakropelvik bileflkenin analizinde anatomik ve pozisyonel parametreler kullan l r. Bafll ca pozisyonel parametreler, lumbosakral aç, L5 insidans aç s, pelvik tilt aç s, ve sakral e im aç s d r (fiekil 2). [18] Anatomik parametreler ise sakral inklinasyon ve pelvik inklinasyon aç lar d r. Bu parametreler farkl bölgelerin de erlendirilmesinde kullan lmas na ra men birbirleriyle iliflkili olup, etkileflim içindedirler. Bir bölgede ya da parametrede ortaya ç kan de iflikliklere ba l olarak di er parametrelerde de sagital dengeyi tekrar sa lamak için kompansatuvar cevap oluflmaktad r. Pelvik tilt aç s, sakrum üst yüzeyinin orta noktas ile femur bafllar n n orta noktas n birlefltiren çizgi ile yine femur bafllar n n orta noktas ndan geçen vertikal çizgi ile aras nda kalan aç sal de erdir (fiekil 2). Sa l kl populasyonda pelvik tilt aç s n n 12.1-13.2 aras nda de iflti i bildirilmektedir. [17,19-21] Lomber lordoz azal nca pelvisin arkaya do ru dönmesi sonucu pelvik tiltte art fl ortaya ç kmaktad r. Ayr ca fleksiyon kontraktürü olan vakalarda pelvik tilt art fl ortaya ç kmaktad r. Pelvik tilt aç s spondilolistezisli hastalarda normal populasyondan daha yüksektir ve spondilolistezisin derecesi art kça pelvik tilt aç s artar. Bu de er, vakalar m zda ortalama 9.5 (da l m 2-25 ) olarak bulunmufltur. Sakral e im aç s, sakrumun üst yüzeyine paralel çizilen çizgi ile sakrumun arka üst köflesinden çizilen horizontal çizgi aras nda kalan aç d r (fiekil 2). Sa l kl eriflkinlerde sakral e im aç s n n 39.4-41.2 aras nda de iflti i bildirilmektedir. [14,17,19,20,22] Lomber bölge, spinopelvik bileflke ve kalça eklemi sakral e im aç s n etkilenmektedir. Sakral e im aç s pelvik insidans, lomber lordoz ve torakal kifoz aç lar yla do rudan korelasyonu mevcuttur. Lomber lordoz azald nda kompansatuar olarak pelvis kalça ekseni etraf nda posteriora dönerken sakrum vertikalleflir ve sakral e im azal r. Pelvik insidans aç s nda art fl oldu unda sakral e im aç s nda da art fl ortaya ç kar. Spondilolistezisli hastalarda sakral e im aç s artar. Bu de er, vakalar m zda ortalama 33.5 (da l m 20-40 ) olarak saptanm flt r. Pelvik tilt Pelvik insidans Sakral slop fiekil 2. Pelvik insidans (PI), sakral e im (SS) ve pelvik tilt (PT) ölçüm yöntemi. [18] HRL: Horizontal referans çizgisi, VRL: Vertikal referans çizgisi.

304 Acta Orthop Traumatol Turc Pelvik insidans aç s, sakrumun üst yüzeyinin orta noktas ndan, bu yüzeye çizilen dik çizgi ile femur bafl n sakumun üst yüzeyine birlefltiren çizgi aras nda kalan aç d r (fiekil 2). Ayr ca, pelvik insidans aç s = pelvik tilt aç s + sakral e im aç s formülü (PI=PT+SS) ile hesaplanabilir. Vialle ve ark. [21] yafl ortalamas 35 olan 300 sa l kl eriflkinde yapt klar analizde pelvik insidans aç s n 54.7±10.6 olarak bildirmifltir. Pelvik insidans aç s n erkeklerde 53.2±10.3, kad nlarda 48.2±7 olarak ölçmüfllerdir. Duval-Beaupère ve ark. [3] yafl ortalamas 29.7 olan 11 sa l kl erkek ve yafl ortalamas 29 olan 6 sa l kl kad nda yapt klar analizde pelvik insidans de erini 51.8 olarak belirtmifllerdir. Pelvik insidans aç s küçüldü ünde kalça ekstansör kaslar n n kuvvet kolu k salmakta buna ba l olarak da fleksiyon kontraktürü ortaya ç kabilmektedir. Spondilolistezis aç - s artt kça pelvik insidans aç s artar. Pelvik insidans ile sakral e im ve pelvik tilt aç s aras nda korelasyon vard r. Bu de er, vakalar m zda ortalama 43 (da l m 25-60 ) olarak saptanm flt r. Pelvis morfolojisinin sagital spinal geometriyi özellikle de lomber lordozu belirgin biçimde etkiledi- i bilinmektedir. [13] Spinal deformitelerin ilerlemesi ve tedavisinde pelvis morfolojisinin spinal denge üzerine etkisinin iyi anlafl lmas gerekir. Genel bilgi spinopelvik denge de iflikliklerinin pelvik tilt ve sakral e im aç s ndaki de iflimlerle pelvik insidans aç s n sabit tutacak flekilde kompanse edildi i yönündedir. Teorik olarak pelvik insidans aç s sabittir. Mac-Thiong ve ark. [19] çocuk ve adölesanlarda yapt klar çal flmada torakal kifoz, lumber lordoz, pelvik insidans, sakral e im ve pelvik tilt aras ndaki iliflkiyi araflt rm fllar; torakal kifoz ve lomber lordoz aras nda l ml iliflki; sakral e im ile lomber lordoz aras nda ise belirgin iliflki saptam fllard r. Pelvik insidans ile torakal kifoz aras nda direkt iliflki kurulamam flt r. Gottfried ve ark. [23] yapt çal flmada iatrojenik flatback hastalar nda lomber lordozda azalma, pelvik insidans ve pelvik tiltte art fl saptam flt r. Bu kompansatuar mekanizma ile kifozun art fl engellenir. Cheng ve ark. [24] çal flmalar nda sa l kl bireylerde spinopelvik dengenin TK+LL+PI <45 olmas gerekti ini belirtmifllerdir. Özetle, 33 kiflilik vaka serimizde, ameliyat s ras ndaki yafl, enstrümantasyon aral, pelvik insidans, sakral e im ve pelvik tilt ile düzeltme kay plar aras nda korelasyon bulunamam flt r. Sonuç olarak, çal flmam z n ana sorusu olan Hiperkifoz nedeniyle ameliyat edilen hastalarda ameliyat öncesi spinopelvik parametreler ile düzeltme kayb aras nda korelasyon var m d r? n cevab, olumsuzdur. Ayr ca, mevcut düzeltme kay plar m z da istatistiki aç dan anlams zd r. Daha önceki yay nlar sa l kl bireyler, dejeneratif hastal ya da spondilolistezisi olan hasta örneklemleri temelinde olup, hiperkifoz hastalar nda bu soruya cevap arayan ya da aram fl herhangi bir çal flma bulunmamaktad r. Daha saf ve daha genifl bir örneklem grubunun ve daha uzun takip sürelerinin bu soruya olumlu cevap verip veremeyece i ayr bir araflt rma konusu olabilir. Örne in, hastalarda yaflla beraber oluflabilecek osteoporoz ve koreksiyon kay plar ve bunlar n spinopelvik parametrelerle iliflkileri de ancak daha uzun bir klinik ve radyolojik takiple cevaplanabilir. Bu amaçla, bir ön araflt rma niteli indeki bu çal flman n tedavi planlamalar nda fl k tutucu nitelik kazand - raca umuduyla ileri takibi taraf m zdan yap lmaya devam etmektedir. Kaynaklar 1. Stagnara P, De Mauroy JC, Dran G, Gonon GP, Costanzo G, Dimnet J, et al. Reciprocal angulation of vertebral bodies in a sagittal plane: approach to references for the evaluation of kyphosis and lordosis. Spine (Phila Pa 1976) 1982;7:335-42. 2. Voutsinas SA, MacEwen GD. Sagittal profiles of the spine. Clin Orthop Relat Res 1986;(210):235-42. 3. Duval-Beaupère G, Schmidt C, Cosson P. A Barycentremetric study of the sagittal shape of spine and pelvis: the conditions required for an economic standing position. Ann Biomed Eng 1992;20:451-62. 4. Jackson RP, McManus AC. Radiographic analysis of sagittal plane alignment and balance in standing volunteers and patients with low back pain matched for age, sex, and size. A prospective controlled clinical study. Spine (Phila Pa 1976) 1994;19:1611-8. 5. Gardocki RJ, Watkins RG, Williams LA. Measurements of lumbopelvic lordosis using the pelvic radius technique as it correlates with sagittal spinal balance and sacral translation. Spine J 2002;2:421-9. 6. Vedantam R, Lenke LG, Bridwell KH, Linville DL, Blanke K. The effect of variation in arm position on sagittal spinal alignment. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:2204-9. 7. Vedantam R, Lenke LG, Keeney JA, Bridwell KH. Comparison of standing sagittal spinal alignment in

Tonbul ve ark. Hiperkifozda preoperatif spinopelvik parametreler ile düzeltme kayb aras ndaki korelasyon 305 asymptomatic adolescents and adults. Spine (Phila Pa 1976) 1998;23:211-5. 8. Carman DL, Browne RH, Birch JG. Measurement of scoliosis and kyphosis radiographs. Intraobserver and interobserver variation. J Bone Joint Surg Am 1990;72:328-33. 9. Gelb DE, Lenke LG, Bridwell KH, Blanke K, McEnery KW. An analysis of sagittal spinal alignment in 100 asymptomatic middle and older aged volunteers. Spine (Phila Pa 1976) 1995;20:1351-8. 10. Korovessis PG, Stamatakis MV, Baikousis AG. Reciprocal angulation of vertebral bodies in the sagittal plane in an asymptomatic Greek population. Spine (Phila Pa 1976) 1998;23:700-5. 11. Dimar JR 2nd, Carreon LY, Labelle H, Djurasovic M, Weidenbaum M, Brown C, Roussouly P. Intra- and interobserver reliability of determining radiographic sagittal parameters of the spine and pelvis using a manual and a computer-assisted methods. Eur Spine J 2008;17:1373-9. 12. Berthonnaud E, Dimnet J, Roussouly P, Labelle H. Analysis of the sagittal balance of the spine and pelvis using shape and orientation parameters. J Spinal Disord Tech 2005;18:40-7. 13. Hardacker JW, Shuford RF, Capicotto PN, Pryor PW. Radiographic standing cervical segmental alignment in adult volunteers without neck symptoms. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22:1472-80. 14. Jackson RP, Hales C. Congruent spinopelvic alignment on standing lateral radiographs of adult volunteers. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:2808-15. 15. Jackson RP, Kanemura T, Kawakami N, Hales C. Lumbopelvic lordosis and pelvic balance on repeated standing lateral radiographs of adult volunteers and untreated patients with constant low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:575-86. 16. Jackson RP, Phipps T, Hales C, Surber J. Pelvic lordosis and alignment in spondylolisthesis. Spine (Phila Pa 1976) 2003;28:151-60. 17. Labelle H, Roussouly P, Berthonnaud E, Transfeldt E, O'Brien M, Chopin D, et al. Spondylolisthesis, pelvic incidence, and spinopelvic balance: a correlation study. Spine (Phila Pa 1976) 2004;29:2049-54. 18. O Brien MF, Kuklo TR, Blanke KM. Radiographic measurement manual: spinal deformity study group. Memphis: Medtronic Sofamor Danek; 2004. 19. Mac-Thiong JM, Labelle H, Berthonnaud E, Betz RR, Roussouly P. Sagittal spinopelvic balance in normal children and adolescents. Eur Spine J 2007;16:227-34. 20. Vaz G, Roussouly P, Berthonnaud E, Dimnet J. Sagittal morphology and equilibrium of pelvis and spine. Eur Spine J 2002;11:80-7. 21. Vialle R, Levassor N, Rillardon L, Templier A, Skalli W, Guigui P. Radiographic analysis of the sagittal alignment and balance of the spine in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg Am 2005;87:260-7. 22. Vialle R, Ilharreborde B, Dauzac C, Guigui P. Intra and inter-observer reliability of determining degree of pelvic incidence in high-grade spondylolisthesis using a computer assisted method. Eur Spine J 2006;15:1449-53. 23. Gottfried ON, Daubs MD, Patel AA, Dailey AT, Brodke DS. Spinopelvic parameters in postfusion flatback deformity patients. Spine J 2009;9:639-47. 24. Cheng I. Point of view: spinopelvic parameters in postfusion flatback deformity patients. Spine J 2009;9:672-3.