T.C. SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SOSYAL BĠLĠMLER ENSTĠTÜSÜ ÇOCUK GELĠġĠMĠ VE EV YÖNETĠMĠ EĞĠTĠMĠ ANABĠLĠM DALI BESLENME EĞĠTĠMĠ BĠLĠM DALI 10-15 YAġ ARALIĞINDAKĠ ĠLKÖĞRETĠM ÖĞRENCĠLERĠNDE SÜT VE SÜT ÜRÜNLERĠ TÜKETĠM ALIġKANLIĞI, LAKTOZ SĠNDĠRĠM GÜÇLÜĞÜ VE ĠNTOLERANSI ÜZERĠNE BĠR ARAġTIRMA ġeyma TUTUMLU YÜKSEK LĠSANS TEZĠ DANIġMAN YRD. DOÇ. DR. MEHMET AKMAN Konya-2011
ii T.C. SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ Sosyal Bilimler Enstitüsü Müdürlüğü BĠLĠMSEL ETĠK SAYFASI Bu tezin proje sahasından sonuçlanmasına kadarki bütün süreçlerde bilimsel etiğe ve akademik kurallara özenle riayet edildiğini, tez içindeki bütün bilgilerin etik davranıģ ve akademik kurallar çerçevesinde elde edilerek sunulduğunu, ayrıca tez yazım kurallarına uygun olarak hazırlanan bu çalıģmada baģkalarının eserlerinden yararlanılması durumunda bilimsel kurallara uygun olarak atı yapıldığını bildiririm. ġeyma TUTUMLU Ġmza
iii T.C. SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ Sosyal Bilimler Enstitüsü Müdürlüğü YÜKSEK LĠSANS TEZĠ KABUL FORMU ġeyma TUTUMLU taraından hazırlanan 10-15 Aralığındaki Ġlköğretim Öğrencilerinde Süt ve Süt Ürünleri Tüketim AlıĢkanlığı, Laktoz Sindirim Güçlüğü ve Ġntoleransı Üzerine Bir AraĢtırma baģlıklı bu çalıģma 22/06/2011 tarihinde yapılan savunma sınavı sonucunda oybirliği/oyçokluğu ile baģarılı bulunarak, jürimiz taraından yüksek lisans tezi olarak kabul edilmiģtir. Unvanı Adı-Soyadı Ġmza Yrd. Doç. Dr (BaĢkan) Mehmet AKMAN Yrd. Doç. Dr (Üye) Yrd. Doç. Dr (Üye) Didem ÖNAY DERĠN Seher ERSOY QUADIR
iv ÖNSÖZ Süt ve süt ürünlerinin tüketiminden sonra meydana gelebilecek birtakım sorunların (laktoz intoleransı, laktoz sindirim güçlüğü vb.) saptanması beslenmede çok önemli bir yer tutmaktadır. Bu problemlerin tekrar oluģmasını engellemek ve bu ürünlerden elde edilebilecek yararı arttırmak ise bu araģtırmanın en önemli amaçları arasındadır. Öncelikle yaptığım tüm akademik çalıģmalarda yardımını esirgemeyen, çalıģmalarıma güç katan ve bana yol gösteren tez danıģmanı hocam, Selçuk Üniversitesi Mesleki Eğitim Fakültesi Öğretim Üyesi Sayın Yrd. Doç. Dr. Mehmet AKMAN a, Bilimsel AraĢtırma Tekniklerini en iyi Ģekilde kavramamı sağlayan Selçuk Üniversitesi Mesleki Eğitim Fakültesi Çocuk GeliĢimi ve Ev Yönetimi Bölümü BaĢkanı Sayın Pro. Dr. Ramazan ARI ya, insan beslenmesinde araģtırma yöntemleri dersiyle akademik eğitimimde sağladığı değerli katkıları için Selçuk Üniversitesi Mesleki Eğitim Fakültesi Beslenme Anabilim Dalı BaĢkanı Sayın Yrd. Doç. Dr. Nazan AKTAġ a, lisans eğitimimden beri nazik, hoģgörülü ve sabırlı yaklaģımıyla üst akademik eğitimi bana sevdiren ve çeviri yapma konusunda yönlendiren Selçuk Üniversitesi Mesleki Eğitim Fakültesi Öğretim Üyesi Sayın Yrd. Doç. Dr. Seher Ersoy QUADIR a, çalıģmalarımda yardımını esirgemeyen ve beni akademik eğitime teģvik eden Selçuk Üniversitesi Mesleki Eğitim Fakültesi Öğretim Üyesi Sayın Yrd. Doç. Dr. Nermin IġIK a, sistemli ve detaylara önem vererek çalıģmayı öğreten Selçuk Üniversitesi Mesleki Eğitim Fakültesi Öğretim Üyesi Sayın Yrd. Doç. Dr. Didem ÖNAY a, özellikle yabancı dil eğitimi için yönlendiren ve akademik eğitimin önemini kavratan Selçuk Üniversitesi Mesleki Eğitim Fakültesi Emekli Öğretim Üyesi Sayın Yrd. Doç. Dr. Semahat ALTUHUL a, tezimin anket hazırlama ve verilerin değerlendirilmesi aģamalarında destek sağlayan BaĢkent Üniversitesi Öğretim Üyesi Sayın Doç. Dr. Muhittin TAYFUR a teģekkür ederim. Son olarak araģtırmalarımda yardımcı olan tüm okullara, akademik eğitimim boyunca hep yanımda olan aileme ve bitmeyen enerjisiyle bana moral veren canım dostum Raziye Demir ARSLAN a sonsuz teģekkürlerimi sunuyorum.
Öğrencinin v T.C. SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ Sosyal Bilimler Enstitüsü Müdürlüğü Adı Soyadı ġeyma TUTUMLU Numarası 084238021009 Ana Bilim / Bilim Dalı Çocuk GeliĢimi ve Ev Yönetimi Eğitimi A. B. D. / Beslenme Eğitimi B.D. Tezin Adı DanıĢmanı Yrd. Doç. Dr. Mehmet AKMAN 10-15 Aralığındaki Ġlköğretim Öğrencilerinde Süt ve Süt Ürünleri Tüketim AlıĢkanlığı, Laktoz Sindirim Güçlüğü ve Ġntoleransı Üzerine Bir AraĢtırma ÖZET Bu araģtırmanın asıl amacı, süt ve süt ürünlerinin insan vücudundaki biyoyararlılığını arttırmak ve kiģide laktoz intoleransı oluģma durumunda sağlık açısından ortaya çıkabilecek olumsuzluklar hakkında alınabilecek önlemler konusunda önerilerde bulunarak bilime katkı sağlamaktır. AraĢtırma, 2009-2010 eğitim-öğretim yılı ikinci döneminde, Karaman Ġli sınırları içerisinde yer alan ve tesadüî seçilen beģ ilköğretim okulunda yapılmıģ, yine tesadüi örnekleme yöntemiyle seçilen 1000 öğrenciyle yürütülmüģ, tarama modelinde kesitsel bir çalıģmadır. AraĢtırma sonucu elde edilen veriler SPSS (Statistical Package or the Social Science) 17.0 paket yazılımı kullanılarak değerlendirilmiģtir. Elde edilen verilerin gerektiği durumlarda rekans ve yüzde Ģeklinde parametrik analizleri yapılmıģtır. Non-parametrik değerlendirmede khi kare (χ2) analizi kullanılmıģtır. Sonuç olarak, kız öğrencilerin 34,5 inin, erkek öğrencilerin ise, 31,0 inin her gün sütü tükettiği, öğrencilerin 50,6 sının laktoz intoleransından Ģikâyetçi olduğu, laktoz intoleransından kesin olarak emin olduğunu söyleyen kesimin ise 1,5 ile sınırlı kaldığı ortaya çıkmıģtır.
vi Bu durumda özellikle ebeveynlerin çocuklarının anne sütü almalarından itibaren belli bir yaģa kadar çok iyi gözlem yapmaları, onların süt ve ürünlerinden tiksinmelerine sebep olabilecek durumları ve laktoz intoleransıyla ilgili belirtileri takip etmeleri gerekmektedir. ANAHTAR KELĠMELER: Laktoz intoleransı, laktoz sindirim güçlüğü, süt ve süt ürünleri tüketim alıģkanlığı.
Öğrencinin vii T.C. SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ Sosyal Bilimler Enstitüsü Müdürlüğü Adı Soyadı ġeyma TUTUMLU Numarası 084238021009 Ana Bilim / Bilim Dalı Çocuk GeliĢimi ve Ev Yönetimi Eğitimi A. B. D. / Beslenme Eğitimi B.D. DanıĢmanı Tezin Ġngilizce Adı Yrd. Doç. Dr. Mehmet AKMAN A Research on Milk and Dairy Products Consumption Habits, Lactose digestion diiculties(lactose indigestion) and lactose Ġntolerance in Primary School Students between the Ages o 10 15 SUMMARY The major purpose o this study is to contribute to science by increasing the bioavailabilities o milk and dairy products in human body and to make some recommendations about precautions that can be taken against potential health risks in case o an intolerance or lactose. The research was carried out in ive randomly selected primary schools in Karaman in the spring term o 2009-2010 academic year; it was a cross-sectional survey study conducted with 1000 participants who were randomly chosen. The data gained rom the study were examined by using SPSS (Statistical Package or Social Sciences) 17.0. The data gained were parametrically analyzed or requencies whenever necessary. In the non-parametric analysis, chi-square (χ2) test was used. As a result, the research indicated that 34,5 o emale and 31,0 o male students consumed milk every day and that more than hal o them (50,6) did not suer rom lactose intolerance and the percentage o the students who were certain about their intolerance or lactose was limited to 1,5. In this case, it is essential that especially parents should observe their children starting with the time when they start to be breast-ed until a certain age, and they
should ollow the cases which might cause children to detest milk and dairy products, and the symptoms o lactose intolearance. viii KEY WORDS: Lactose intolerance, Lactose digestion diiculties, milk and dairy products consumption habits.
ĠÇĠNDEKĠLER ix Saya No BĠLĠMSEL ETĠK SAYFASI... ii YÜKSEK LĠSANS TEZĠ KABUL FORMU... iii ÖNSÖZ... iv ÖZET... v SUMMARY... vii ĠÇĠNDEKĠLER... ix TABLOLAR DĠZĠNĠ... x 1. GĠRĠġ... 1 1.1. AraĢtırmanın Amacı... 2 1.2. AraĢtırmanın Önemi... 3 2. KURAMSAL TEMELLER... 4 2.1. Sütün BileĢimi ve Beslenmedeki Önemi... 4 2.2. Malabsorbsiyon ve Laktoz Ġntoleransı... 7 2.2.1. Lüminal Faz... 7 2.2.2. Mukozal Faz... 7 2.2.3. Transport Faz... 7 2.3. Laktoz Ġntoleransının Biyokimyasal Özellikleri... 9 2.4. Laktoz Ġntoleransının Türleri... 10 2.4.1. EriĢkin Tip Hipolaktazi... 10 2.4.2. Konjenital Laktaz Eksikliği... 11 2.5. Laktoz Ġntoleransında Beslenme Tedavisi... 12 2.6. Laktoz Ġntoleransını Saptama Yöntemleri... 14 2.7. Laktoz Ġntoleransıyla Ġlgili Bilimsel Terimler... 14 2.7.1. Laktoz Ġntoleransı... 14 2.7.2. Süt Ġntoleransı... 14 2.7.3. Laktoz Sindirim Bozukluğu... 15 2.7.4. Laktoz Malabsorbsiyonu... 15 3. KAYNAK ÖZETLERĠ... 16 4. ARAÇ-GEREÇ VE YÖNTEM... 21 4.1. AraĢtırmanın Modeli, Yeri ve Zamanı... 21 4.2. AraĢtırma Evreni ve Örneklem... 21 4.3. AraĢtırma Verilerinin Toplanması ve Analizi... 22 4.3.1.Verilerinin Toplanması... 22 4.3.2.Verilerinin Analizi... 23 5. BULGULAR VE TARTIġMA... 24 5.1. Öğrencilerle Ġlgili Genel Bilgileri Yansıtan Bulgular... 24 5.2. Süt ve Süt Ürünleri Tüketimini Yansıtan Bulgular... 27 SONUÇ VE ÖNERĠLER... 56 KAYNAKÇA... 62 EKLER... 66 Ek-1: KARAMAN VALĠLĠĞĠ VE ĠL MĠLLĠ EĞĠTĠM MÜDÜRLÜĞÜNDEN ALINAN RESMĠ ĠZĠN BELGESĠ... 66 Ek-2: ANKET FORMU... 67 Ek-3: SÜT TÜKETĠMĠNDEN SONRAKĠ GASTROĠNTESTĠNAL SEMPTOMLARI BELĠRLEME FORMU.72 ÖZGEÇMĠġ.....73
x TABLOLAR DĠZĠNĠ Saya No Tablo-1. AraĢtırmanın Yürütüldüğü Ġlköğretim Okulları ve Öğrenci Dağılımı... 22 Tablo-2. Öğrencilerin Gruplarının Cinsiyete ve Anlamlılık Düzeylerine Göre Dağılımı(n=1000)... 24 Tablo-3. Öğrencilerin Beden Kütle Ġndekslerinin (BKI) Cinsiyete ve Gruplarına Göre Dağılımı ile Anlamlılık Düzeyleri (n=1000)... 25 Tablo-4. Öğrencilerin Sürekli Hastalıklarının Cinsiyete Göre Dağılımı ile Anlamlılık Düzeyleri (n=1000)... 26 Tablo-5. Öğrencilerin Süt Tüketim Sıklığının Cinsiyet ve Gruplarına Göre Dağılımı ile Anlamlılık Düzeyleri (n=1000)... 27 Tablo-6. Öğrencilerin Günlük Süt Tüketim Miktarlarının Cinsiyete ve Gruplarına Göre Dağılımı ile Anlamlılık Düzeyleri (n=328)... 28 Tablo-7. Öğrencilerin Süt Ġçmekten HoĢlanma Durumunun Cinsiyete ve Gruplarına Göre Dağılımı ile Anlamlılık Düzeyleri (n=1000)... 30 Tablo-8. Öğrencilerin Süt Ġçme AlıĢkanlığının Süresinin Cinsiyete Göre Dağılımı ile Anlamlılık Düzeyleri (n=964)... 30 Tablo-9. Öğrencilerin Sütü Tükettikleri Öğünlerin Cinsiyete ve Gruplarına Göre Dağılımı ile Anlamlılık Düzeyleri (n=964)... 31 Tablo-10. Öğrencilerin Süt Ġçmeyi Sevmeme Nedenlerinin Cinsiyete ve Gruplarına Göre Dağılımı ile Anlamlılık Düzeyleri ( n=107)... 33 Tablo-11. Öğrencilerin Süt Ġçmeyi Sevme Nedenlerinin Cinsiyete ve Gruplarına Göre Dağılımı ile Anlamlılık Düzeyleri (n=893)... 35 Tablo-12. Öğrencilerin Sütte Tercih Ettikleri Yağ Oranlarının Cinsiyete ve Gruplarına Göre Dağılımı ile Anlamlılık Düzeyleri(n=964)... 37 Tablo 13. Öğrencilerin Geçirdiği Isıl ĠĢleme Göre Sütü Tüketim ġekillerinin Cinsiyete ve Gruplarına Göre Dağılımı ile Anlamlılık Düzeyleri (n=964)... 38 Tablo-14. Öğrencilerin Sütün Sıcaklığına Göre Süt Tüketim ġekillerinin Cinsiyete ve Gruplarına Göre Dağılımı ile Anlamlılık Düzeyleri (n=964)... 39 Tablo-15. Öğrencilerin Ġçindeki Katkı Maddesine Göre Süt Tüketim ġekillerinin Cinsiyete ve Gruplarına Göre Dağılımı(n=964)... 41 Tablo-16. Öğrencilerin Süt Ürünlerini Tüketme Sıklığının Dağılımı (n=1000)... 43 Tablo-17. Öğrencilerin Az Miktarda Laktoz Ġçeren Ürünleri Tüketim Sıklığı(n=1000).. 44 Tablo-18. Öğrencilerin Süt Ürünleri ve Az Miktarda Laktoz Ġçeren Ürünleri Tükettikten Sonra Gördükleri Belirtilerin Cinsiyete ve Gruplarına Göre Dağılımı ile Anlamlılık Düzeyleri (n=1000)... 45 Tablo-19. Öğrencilerin Laktoz Ġçeren Ürünleri Tükettikten Sonra Gördükleri Belirtilerin ġiddetinin Cinsiyete ve Gruplarına Göre Dağılımı ile Anlamlılık Düzeyleri (n=455).....47 Tablo-20. Öğrencilerin Süt Tükettikten Sonra Gördükleri Belirtilerin Cinsiyete ve Gruplarına Göre Dağılımı ile Anlamlılık Düzeyleri (n=964)... 48 Tablo-21. Öğrencilerin Laktoz Ġntoleransından ġikayetçi Olma Durumunun Cinsiyete ve Gruplarına Göre Dağılımı ile Anlamlılık Düzeyleri (n=1000)... 50
Tablo-22. Öğrencilerde Laktoz Ġntoleransı Belirtilerinin Ne Zamandır Olduğunun Cinsiyete ve Gruplarına Göre Dağılımı ile Anlamlılık Düzeyleri (n=343)... 51 Tablo-23. Öğrencilerin Laktoz Ġntoleransında Uyguladıkları Tedavi Yönteminin Cinsiyete ve Gruplarına Göre Dağılımı ile Anlamlılık Düzeyleri(n=342)...53 Tablo-24. Öğrencilerin Süt Ġçerek Yaptığı Uygulamada OluĢan Belirtilerin ve ġiddetinin Ġçilen Süt Miktarına Göre Dağılımı (n=30)...54 xi
1 1.GĠRĠġ Süt, içerdiği protein, laktoz, mineral maddeler, vitamin ve yağ yönünden oldukça zengin bir besin maddesi olarak bilinmektedir. Süt proteini olan kazein ile süt karbonhidratı olan laktozun doğada sadece sütte bulunması sütün besin değerini daha da arttırmaktadır. Sütte bulunan esansiyel aminoasitlerin, özellikle çocuklarda geliģmeyi olumlu yönde etkilediği, içerdiği kalsiyumun kemik geliģimini artırdığı ve ileri yaģlarda görülen kemik erimesini engellediği bilinmektedir. Laktozun yapısında bulunan galaktozun da beyin hücrelerinin geliģimindeki payı büyüktür (Çapraz ve Yılmaz,2005:1). Bu nedenle büyüme çağındaki çocuk ve gençlerin günde en az 500 g (yaklaģık iki su bardağı) süt ya da ona eģdeğer yoğurt, peynir vb. süt tüketmesi önerilir (Nahcivan,2006:38). Ne yazık ki süt, en önemli besin maddeleri arasında sayılmasına rağmen tüketim miktarına bağlı olarak geliģen çeģitli klinik Ģikayetler nedeniyle pek çok kiģi taraından tüketimi sınırlanmakta veya tüketilmemektedir (Yücemen,1993:1). Besinlerin sindirim kanalından geçerken absorbe edilmelerinde birtakım sorunlar yaģanabilir. Bu durum ise malabsorbsiyon olarak nitelendirilir (Kılıç ve Özin,2007:199). Besin malabsorbsiyonlarından biri olan laktoz intoleransı, bireylerde en sık görülen karbonhidrat emilim bozukluğudur. Laktaz, ince bağırsakta bulunan bir enzim olup, laktozun hidrolize olması için gereklidir. Laktaz enzimi eksikliğinde, ince bağırsakta laktoz birikir ve böylece osmotik yük ve gaz oluģumu artar (Akbulut vd.,2008:22). Ayrıca, laktoz kalınbağırsakta bulunan bakterilerin oluģturdukları enzimlerle parçalanır, ermantasyona uğrar ve bu ermantasyon sonucu kısa zincirli yağ asitleri, hidrojen, karbondioksit ve çeģitli asitler oluģur. Laktoz içeren gıdalar alındıktan sonraki 2.5 saat içinde bağırsakta gaz toplanır ve bu kiģilerde ĢiĢkinlik, karın ağrısı, kramplar, diyare ve zaman zaman kusma gibi rahatsızlıklar görülür (Karslıgil,2003:138;Kırdar, 2009:54).
2 Genelde insanlarda laktaz enzimiyle ilgili olarak ortaya çıkan problemler, bu enzimin doğuģtan hiç olmamasından veya doğumdan itibaren süt içme alıģkanlığının azalması nedeniyle, ince bağırsakta yetersiz miktarda bulunmasından kaynaklanır (Kırdar,2009:54). Birincisine konjenital laktaz eksikliği, sonradan oluģana ise eriģkin tip hipolaktazi denir (Özden,2007:167). Laktaz enzim eksikliği olan her insanda semptom görülmese de, bu insanlarda laktoz intoleransı olduğu kabul edilir (Yerlikaya ve Karagözlü,2008:808). Laktoz intoleransı terimi sıklıkla laktoz emilim bozukluğu teriminin eģ anlamlısı olarak kullanılır ki bu durum aslında doğru değildir. Laktoz emilim bozukluğu sadece laktozun yetersiz emilmesi olarak iade edilebilir (Hertzler and Clancy,2003:582). 1.1.AraĢtırmanın Amacı Bu araģtırmanın konusunu, 10-15 yaģ grubu ilköğretim öğrencilerinin süt ve süt ürünleri tüketim alıģkanlıkları, laktoz sindirim güçlükleri ve intoleranslarının saptanması oluģturmaktadır. Bu araģtırmanın asıl amacı ise, süt ve süt ürünlerinin insan vücudundaki biyoyararlılığını arttırmak ve kiģide laktoz intoleransı oluģma durumunda sağlık açısından meydana getireceği riskler hakkında alınabilecek önlemler hususunda önerilerde bulunarak bilime katkı sağlamaktır. Bu araģtırmanın alt amaçları Ģunlardır: 10-15 yaģ grubu ilköğretim öğrencilerinin süt tüketim alıģkanlıkları hakkında bilgi edinmek. Süt tüketiminden sonra meydana gelebilecek gastrointestinal semptomları belirlemek. Laktoz sindirim güçlüğü ve intoleransının var olma durumunu ve düzeyini tespit etmek.
3 1.2.AraĢtırmanın Önemi Bu araģtırma, beslenmede çok önemli bir yer tutan süt ve süt ürünlerinin tüketiminden sonra meydana gelebilecek birtakım sorunların (laktoz intoleransı, laktoz sindirim güçlüğü vb.) saptanması, bu problemlerin tekrar oluģmasını engellemek ve bu ürünlerden elde edilebilecek yararlar açısından oldukça önemlidir. Ayrıca puberte dönemindeki öğrencilerin süt ve süt ürünlerini tüketim alıģkanlığıyla ilgili bilinmeyen bazı gerçekleri ortaya çıkarması açısından da önem taģımaktadır.
4 2.KURAMSAL TEMELLER 2.1.Sütün BileĢimi ve Beslenmedeki Önemi Süt bileģiminde 85 dolayında arklı besin öğesi bulundurmaktadır (Çetin,2003:1). Normal bir inek sütünde ortalama olarak; 87.2 su, 3.7 yağ, 3.5 protein, 4.9 laktoz, 0.7 oranında mineral madde ve iz miktarlarda vitaminler, enzimler, organik asitler, koruyucu maddeler, hormonlar ve gazlar bulunmaktadır. Ayrıca 1 kg. sütün vereceği enerji ise bileģimindeki yağ, protein ve laktozun miktarlarına bağlı olarak ortalama 695.3 kaloridir (ġimģek vd.,2005:24). Ġnsanların günlük tüketmesi gerekli olan süt miktarı, kiģinin içinde bulunduğu duruma göre değiģmektedir. Günlük olarak tüketilmesi önerilen ortalama süt miktarı bebekler için 700 g, çocuklar için 400 g, gençler için 350 g, yetiģkinler için 250 g, hamile ve bebek emziren kadınlar için 500 g ve yaģlılar için 350 g dır (Çelik vd.,2005:6). Yapılan araģtırmalara göre; 1 litre süt yetiģkinlerin günlük kalsiyum ve osor gereksinimlerinin tamamını, 10-12 yaģları arasındaki çocuklarda tamamına yakın bir kısmını, yine 1 litre süt yetiģkin ve çocukların günlük ribolavin ve kobalamin gereksinimlerinin tümünü, günlük proteinin ise yarısını karģılamaktadır (Aktaran:ġimĢek vd.,2005:24). Türkiye'de kiģi baģına içme sütü tüketimi 15 kg/yıl iken, AB'de 95 kg/yıl, ABD'de 95 kg/yıl, Rusya'da 94 kg/yıl dır. Diğer taratan 1998 yılında, dünya ortalamasında kiģi baģına 93,7 litre süte eģdeğer süt ve süt ürünleri tüketilirken, bu rakam ABD'de 292,0 litre, AB'de 342,5 litre ve Türkiye'de ise 155 litre olarak hesaplanmaktadır (Aktaran:Çelik vd.,2005:5). Ülkemizde süt genellikle süt ürünlerine iģlenerek tüketilmektedir (ġimģek vd.,2005:24). 1974 Türkiye Ulusal Beslenme AraĢtırması sonuçlarına göre süt yoğurt tüketimi kiģi baģına günlük 78.7 g iken, 1984 yılı araģtırmasında 69 grama düģmüģtür (Aktaran:Ünal ve Besler,2006:1).
5 Türkiye de üretilen sütün yaklaģık 40 ı tüketiciye çiğ süt (sokak sütü/açık süt) olarak ulaģtırılmaktadır. Modern iģletmelerde iģlenen süt oranı yaklaģık 20 iken, hijyenik Ģartları düģük mandıralarda iģlenen süt miktarı ise 40 dır. Öte yandan, kooperatiler ve diğer organizasyonlar aracılığıyla toplanarak soğuk zincir içerisinde ve hijyenik Ģartlarda sanayi kuruluģlarına verilerek iģlenen sütün toplam üretilen süt içerisindeki oranı Danimarka, Hollanda ve Ġrlanda da yaklaģık 98, Yunanistan ve Ġspanya da ise 78 dir (Aktaran:Akbay ve Tiryaki,2007:89). Okul çağı çocuklarında ise süt tüketimini gösteren ulusal düzeyde veriler sınırlıdır. Ankara Tabip Odası verileri, Türkiye'de kiģi baģına düģen iģlenmiģ ve ambalajlanmıģ süt tüketiminin yılda 6 litre ile Avrupa ülkelerinin oldukça gerisinde yer aldığını göstermektedir. Yine Türkiye'de çocuk ve adölesanlarda süt ve ayran tüketimi (10-25) oldukça düģük oranlardadır. Vitamin yetersizliği olan öğrencilerin oranı ise (60-85) oldukça yüksek olup kalsiyum ve ribolavin yetersizliğinin temel nedeni olarak özellikle süt ve süt ürünlerinin yetersiz düzeyde tüketilmesi gösterilmektedir (Aktaran:Nahcivan,2006:39). Çocuklarda süt tüketimini inceleyen çalıģmalarda çocukluktan adölesan dönemine geçiģ sürecinde olan yaģlarda günlük süt tüketiminde giderek azalma olduğu ve bu azalmada gazlı içecek tercihinin önemli rolü olduğu vurgulanmaktadır. (Aktaran:Nahcivan,2006:43). Nahcivan (2006) ın çalıģmasından elde edilen bilgilere göre, 10-14 yaģ grubundaki çocuklarda yetersiz süt tüketme durumu 6-9 yaģ grubuna göre 2.5 kat daha azla bulunmuģtur. Bu durum ilkokuldan ortaokula geçiģ dönemindeki çocukların yetersiz süt tüketimi yönünden riskli olduklarını göstermektedir (Nahcivan,2006:43). Çocuklarda süt tüketim davranıģlarının incelendiği bir çalıģmada soğuk sütün çocuklar taraından daha azla arzu edildiği, arklı tat ve renkte paketlenen sütlerin çocuklar arasında ilgiyi artırdığı rapor edilmiģtir. Bu çalıģmada süt tüketimi ile sütten hoģlanma, sütün sıcak/soğuk içilmesi ve eve alınan süt türünün anlamlı bir ark yaratmadığı bulunmuģtur (Aktaran: Nahcivan,2006:43).
6 Çocukluk yıllarında yeterli süt tüketimi, büyüme ile ilgili olduğu kadar yaģam boyu sağlıklı yeme alıģkanlıkları kazanma ve sağlığı geliģtirme ile de ilgilidir. Çocukluk ve gençlik yılları süt içme alıģkanlığının kazandırılmasında ve doğru beslenme davranıģlarının geliģtirilmesinde kritik öneme sahiptir. Çocukluk ve gençlik yıllarında süt içme gibi koruyucu önlemlerin sağlık yönünden önemine inanan ülkelerdeki uygulama örnekleri, beslenme sorunlarına yönelik nedenlerin incelenerek önceliklerin belirlenmesi, etkin politikaların oluģturulması, uygulanması, izlem ve değerlendirmelerin yapılmasının gereğine iģaret etmektedir. Süt tüketim alıģkanlığının istenen oranlara ulaģtırılması, süt içmeyi etkileyen etmenlerin belirlenerek çözüm yolları üretilmesi ve süt tüketim kültürünün geliģtirilmesi ile olanaklı olabilir. Bu konuya yönelik olarak uygulanan stratejiler arasında en belirgin olanı ve pek çok ülkede olduğu gibi ülkemizde de denenmiģ olan "Okul Sütü" programlarıdır. Bu programların uygulama biçimi sistemli olmamakla birlikte zaman içinde yaģama geçirilen pilot uygulamalar sonucunda okul çocuklarının beslenmesinde önemli bir destek olduğu belirtilmektedir (Nahcivan, 2006: 39). ÇeĢitli araģtırmalarda, çocukluk ve gençlik dönemindeki yetersiz süt tüketiminin sağlık algıları, beslenme eğitiminin olmayıģı, arklı içecek seçeneklerinin bulunması, süt tipi ve ısısı, ebeveyn ve akranın olumsuz rol model olması gibi nedenler ile iliģkili olduğu ileri sürülmektedir. Türkiye'de ise baģta süt üretimindeki yetersizlik olmak üzere, açık süt kullanımı, pastörize sütlerin daha pahalı olduğu inancı ve sütün satın alınmasında ekonomik kaygıların halen yaygın olması süt tüketimini azaltan diğer nedenler arasında sayılabilir (Aktaran: Nahcivan, 2006: 39). Beslenme izyolojisi açısından en uygun olanı olanaklar çerçevesinde sütün doğal haliyle tüketilmesidir. Bunun en önemli nedeni, sütün çeģitli biçimlerde mamul maddelere iģlenmesi ve dayanıklı hale sokulması sırasında bileģimindeki bazı besin elementlerinde kayıpların ortaya çıkmasıdır. (ġimģek vd.,2005:24).
7 2.2. Malabsorbsiyon ve Laktoz Ġntoleransı Malabsorbsiyon tıbbi olarak; diyet ile alınan besin maddelerinden yağ, karbonhidrat, protein, vitaminler, su ve minerallerden biri ya da daha azlasının absorbsiyonundaki yetersizlik olarak iade edilmektedir. Maldijesyon ise; gastrointestinal sistem içindeki besin maddelerinin hidrolizinin yetersizliğidir. Bu iki terim temelde patoizyolojik anlamda arklı olmalarına rağmen, sindirim ve absorbsiyon iģlemlerinin birbiri ile iç içe geçmiģ olmasından dolayı, klinikte ortaya çıkan semptom ve komplikasyonlar malabsorbsiyon adı altında değerlendirilmektedir (Kılıç ve Özin,2007:199). Besinlerin sindirim ve emilimi 3 azda oluģmaktadır. Bu azlar, lüminal az, mukozal az, transport azları olarak adlandırılır. Bu azlarda meydana gelen malabsorbsiyon durumları Ģöyle açıklanabilir: 2.2.1. Lüminal Faz: Pankreastan salınan lipaz, kolipaz, proteaz, amilaz protein ve karbonhidratları hidrolize eder. Bu nedenle pankreas dıģ salgı yetersizliğinde malabsorbsiyon ortaya çıkar. Duodenal ph nın düģük olduğu durumlarda enzimlerin inaktivasyonu ve barsak lümeninde miçel oluģturmaya yeterli sara tuzu olmadığı hallerde, yağda eriyen vitaminlerin emilimi bozulur. Gıdalarla alınan besin maddeleri lümende diğer gıdalarla birleģerek absorbsiyona engel olabilir. Emilim için gerekli olan aktörlerin eksikliği de lüminal azda malabsorbsiyona neden olur. 2.2.2. Mukozal Faz: Barsak mukozasında epitel hücrelerindeki spesiik enzimler sayesinde karbonhidratlar parçalanır. Bu enzimlerin eksikliği, operasyon ya da hastalıklara bağlı olarak ince barsak emilim yüzeyinin azalması sonucu, mukozal hasarlanma, kullanılan ilaçlar, enterosit transportunda bozukluk mukozal azda malabsorbsiyona neden olur. 2.2.3. Transport Faz: Emilen besin maddelerinin dokulara transportu sırasında lenatik sistemin obstrüksiyonu, ince barsaklardaki vasküler yetersizlikler malabsorbsiyona neden olur (Kılıç ve Özin,2007:199).
8 Malabsorbsiyonlu hastalarda en sık rastlanan bulgular kronik diyare, steatore, karın ağrısı, distansiyon, gaz, kilo kaybı, anemi, tetani, ödem, osteoporoz, ya da eriyen vitamin, mineral eksikliği bulgularıdır (Kılıç ve Özin,2007:200). Besinler yoluyla alınan karbonhidratlar baģlıca; niģasta, sukroz ve laktozdur. Laktoz ise, glukoz ve galaktozun birleģmesiyle oluģan diğer bir disakkarittir (Turhan vd.,1999:71). Süt ve süt ürünlerindeki temel karbonhidrat laktozdur. Laktozun sütteki miktarı 4,4 ile 5,2 arasındadır. Laktoz enerji kaynağı olduğu kadar yapısında bulunan galaktoz da beyin dokusundaki glikolipitlerin kaynağını oluģturmaktadır. Laktoz, aside dayanıklı olduğundan midede hidrolize uğramadan incebağırsaklara gelir. Normalde laktoz incebağırsaklarda mukozadaki epitel hücrelerinin ırçamsı kenarında bulunan laktaz enzimi (β-galaktosidaz) ile glukoz ve galaktoza parçalanır. OluĢan bu monosakkaritler absorbe olur ve enerji kaynağı olarak kullanılır. Laktozun hidrolizi yavaģtır (Karslıgil,2003:138;Özden,2007:167). Laktoz intoleransı arklı Ģiddette oluģabilmektedir. DüĢük bağırsak laktaz aktivitesine sahip birçok insan, bir bardak sütü rahatsızlık hissetmeden tolere edebilir. Bazı kiģiler sütün az miktarlarını tolere edebilirken, bazıları sadece yoğurt ve peyniri tolere edebilmekte, bazıları ise hiç bir süt ürününü tüketememektedir. Laktoz intoleransı olan bireylerde, diğer besinler ile kalsiyum gereksinmesinin karģılanması oldukça zordur. Diyette, süt yerine ermente süt ürünlerinin kullanılması ile laktoz intoleransı olan kiģilerde daha az semptomun ortaya çıktığı belirlenmiģtir (Rakıcıoğlu,2008:12; Yerlikaya ve Karagözlü,2008:808). Kırdar vd.(2009) nin çalıģmasından elde edilen bilgilere göre bölgeden bölgeye arklılık gösteren laktoz intoleransının ülkemizde 36.6 olduğu saptanmıģtır. Laktoza intoleransı olan kiģilere 500 ml düģük yağlı süt verildiğinde bağırsak ağrıları ve diyare görüldüğü ve aynı hastalara 500 ml acidophilus'lu süt
9 verildiğinde ise hiçbir yan etkiye rastlanmadığı tespit edilmiģtir (Kırdar vd.,2009:54). Laktoz intoleransı, bakteriyel ve viral birçok etkenle de geliģebilmektedir. Laktoz intoleransı yapan bakteriler arasında Enteropatojenik E.Coli(EPEC), Campylobacter, Enteroinvaziv E.Coli (EIEC) ve Salmonella bulunmakta, viral etkenler arasında rotavirüs bulunmaktadır (Kılıç,2000:30). 3-5 yaģlarından sonra sıklıkla genetik yapıdan dolayı intestinal laktoz aktivitesi düģer (Hertzler and Clancy,2003:582). Laktoz intoleransı nadir görülen bir durum olmayıp çok yaygındır. 30-50 milyon civarı Amerikalı laktoz intoleranslı olarak değerlendirilmiģtir. Belli etnik ve ırksal populasyonlar diğerlerinden daha azla etkilenmektedir. Asya kökenli Amerikalıların 90 kadarı, Arika kökenli Amerikalıların ve Amerika kökenlilerin 75 i laktoz intoleranslıdır. Türkiye de ise laktaz yetmezliği yetiģkin popülasyonda 84 dür. Rotavirüslerce oluģan laktaz yetmezliği 10-14 gün sürmektedir (Aktaran:Özden,2007:167;Aktaran:Kılıç,2000:15-16). Laktoz intoleransı, büyük çapta gut ve sistemik semptomlara neden olur. Fakat özellikle en belirgin sendrom, kalp çarpıntısı ve ritm bozukluğunun oluģumudur. (Campbell,2004:226). 2.3. Laktoz Ġntoleransının Biyokimyasal Özellikleri Alınan laktozun bir kısmı kolona gelerek bakteriyel ermentasyona uğrar ve laktik asit gibi asitler, CO2, H2, metan gibi gazlar oluģur. Ortamın ph sı asit taraa kayar böylece patojen mikroorganizmaların üremesi olanaksız hale gelir. Ortamın asidik hale gelmesi asidoilik mikroorganizmaların çoğalmasını kolaylaģtırır. Bazı araģtırıcılar pütreaksiyon bakterilerinin baskılanması sonucu otoentoksikasyonun önlenebileceğini ve yaģam süresinin de uzayabileceğine inanmaktadır. Bu nedenle son yıllarda süt ve süt ürünlerinin beslenmede azla yer alması için önemli çaba gösterilmektedir.
10 YetiĢkinlerde laktaz yetmezliği sık görülen bir durum olmakla birlikte emzirme döneminde bulunan bebeklerin ince barsak epitelindeki ırçamsı kenarda yeteri kadar laktaz enzim aktivitesi vardır ve laktoz kolaylıkla glukoz ve galaktoza parçalanır. Bebek sütten kesildikten sonra bu enzim aktivitesi bazı toplumlarda süratle düģerken batı toplumlarında bu enzim azalması görülmemektedir. Laktaz yetmezliği olan toplumlarda süt (200-300 cm 3 den azla) içildiği zaman laktoz bol miktarda kalın barsağa geçer. Kalın barsakta bakteriyel b galaktosidaz ile parçalanır, kısa zincirli yağ asitleri, CO2, H2, Metan husule gelir. Bu insanlarda karın ağrısı, gaz, ĢiĢkinlik, ishal, bulantı gibi yakınmalar görülür. Bu insanlar sütü yeterince tolere edemezler. Bu kiģilere laktoz intolerant denir (Özden,2007:167). 2.4.Laktoz Ġntoleransının Türleri Genelde insanlarda laktaz enzimiyle ilgili olarak ortaya çıkan problemler, bu enzimin doğuģtan hiç olmamasından veya doğumdan itibaren süt içme alıģkanlığının azalması nedeniyle, ince bağırsakta yetersiz miktarda bulunmasından kaynaklanır (Kırdar,2009:54). Birincisine konjenital laktaz eksikliği, sonradan oluģana ise eriģkin tip hipolaktazi denir (Özden,2007:167). Laktaz enzim eksikliği olan her insanda semptom görülmese de bu insanlarda laktoz intoleransı olduğu kabul edilir (Yerlikaya ve Karagözlü,2008:808). Konjenital yetmezlik Asya, Arika, Güney Amerika, Ortadoğu ve Amerikan zencilerinin 3/4 ünde görülür. KazanılmıĢ laktaz yetmezliği ise çocuk ve yetiģkinlerde gastrointestinal hastalıklar (mukozal) sonucu ortaya çıkar. Ülkemiz de konjenital laktaz yetmezliği yüksek olan (84) ülkeler arasındadır (Aktaran: Özden,2007:167). 2.4.1. EriĢkin Tip Hipolaktazi Ġkincil laktoz malabsorbsiyon sendromları, ince bağırsak mukozasının zarar görmesi nedeniyle, ince bağırsaktaki bir dizi onksiyon bozukluğuyla iliģkilidir. Ġkincil laktoz malabsorbsiyonunun en sık görülen nedeni, diyareyle birlikte görülen gastrointestinal eneksiyondur (Seakins,1983:4).
11 Ġnsanlarda en sık görülen genetik yetmezlik sendromu intestinal laktaz eksikliğidir. Konjenital laktaz eksikliği olguları dıģında, miyadında doğanlarda yeterli düzeyde laktaz aktivitesi söz konusudur ve bu aktivite düzeyi eriģkin dönemde devam edebilir. EriĢkin tip laktaz eksikliğinde laktaz enzim aktivitesi azalmıģ olmakla birlikte, bu bireylerin çoğunda laktoz sindirimi kısmen de olsa gerçekleģmektedir. Laktaz eksikliğinin saptanması için günümüzde birçok test uygulanabilmesine rağmen, (laboratuar olarak gösterilen laktoz intoleransı ile klinik belirtiler arasında zayı bir korelasyon bulunduğundan) süt alınmasını takiben geliģen kronik onksiyonel gastrointestinal yakınmaları olan hastalarda baģlangıçta en iyi yaklaģım laktoz içeren besinlerin diyetten çıkarılmasıdır. Diyetin düzenlenmesi tedavinin temelini oluģturur. Hipolaktazik bireylerin birçoğu, laktoz miktarı bireysel olarak değiģmekle birlikte tolere edebilirler. Bu nedenle tedavide diyetten tüm süt ve süt içeren ürünlerin çıkarılması yerine, bireysel olarak belirlenen ve semptomların oluģmadığı düzeyde bir kısıtlama yapılmalıdır (Turhan vd.,1999:72). Bu olgularda laktozsuz sütler veya soya sütü kullanılabilir. Kalsiyum desteği yapılmalıdır. (Dalgıç,2007:120). 2.4.2. Konjenital Laktaz Eksikliği Ġntestinal laktaz enzim aktivitesinin konjenital yokluğu nadir görülen bir tablodur. EriĢkin tip hipolaktaziden bazı arklılıklar gösterir. Burada genellikle sütün alınmasından kısa bir süre sonra semptomlar meydana gelir. Yine konjenital laktaz eksikliğinde; intestinal laktaz aktivitesi ya hiç yoktur ya da eriģkin tip hipolaktazide görülenden belirgin olarak daha düģük düzeydedir. Ġntestinal mukozanın yapısı, laktaz dıģındaki diğer disakkaridazların düzeyi ve intestinal absorpti kapasite normaldir (Turhan vd.,1999:72). DıĢkıda laktoz saptanır. Laktozsuz beslenme ile yenidoğan kilo almaya baģlar. Akdeniz Ülkeleri ve siyah ırkta yaygındır (Pehlivanoğlu,2007:16). Anne sütü veya laktoz içeren mamalar kesildiğinde ishal geriler. Tedavide laktozsuz mamalar tercih edilmelidir (Dalgıç,2007:120). DoğuĢtan gelen laktaz eksikliği, vücuda laktoz alındığında ciddi dehidrasyon ve diyareye neden olarak yaģamı tehdit edebilir. Kusma, diyare ve