G R Tüberküloz kontrolünde kayıt, raporlama ve verilerin analiz edilmesi, programın önemli bir unsurudur. Dünya Sa lık Örgütü (DSÖ) günümüzde, belirli standartlarda veri istemektedir. Ülkemizin dahil oldu u DSÖ Avrupa Bölgesinde yürütülen özel tüberküloz sürveyansının da standart veri seti vardır. Her iki sürveyans çalı masının sonuçları yıllık raporlar halinde kamuoyuna iletilmekte ve bu bilgiler, de erlendirme ve planlamalarda esas alınmaktadır. Ülkemizin 1960 sonrası yürüttü ü verem sava ı çalı malarında bir kayıt ve raporlama sistemi kurulmu ve verem sava ı dispanserlerinde kayıtlı hastaların bilgileri düzenli olarak toplanmı, analiz edilip yayımlanmı tır. 1970 lerde yenilenen bu kayıt ve raporlama sistemi, bugünün ko ullarında yetersiz kalmı tır. Gerek ülkemizde yürütülen verem sava ı (tüberküloz kontrolü) programının de erlendirilmesi ve geli tirilmesi için gerekli verilerin sa lanmasında gerekse de DSÖ ve Avrupa Sürveyansının istedi i kalitede veri hazırlamada kayıt ve raporlama sistemimizin yenilenmesi gerekmi tir. Yeni kayıt ve raporlama sistemi, Türkiye de Tüberkülozun Kontrolü çin Kılavuz, Tartı ma çin Taslak kitabında (1999) önerilmi tir. 2003 yılında yayımlanan Türkiye de Tüberkülozun Kontrolü için Ba vuru Kitabı ile birlikte yeni formların basılıp kullanıma girmesi planllanmı tı. Ancak bu yeni formlar, 2005 yılında basılıp dispanserlere da ıtılmı ve eski formlarla e zamanlı olarak kullanılmı tır. Böylece formların kullanılabilirli i sahada denenmi tir. Son ekli verilen bu formlar 2007 yılında Sa lık Bakanlı ı Form Komisyonunca onaylanmı tır. 1
2
KISALTMALAR AMS ARB BAL BCG Ç DTB DGT DSÖ DT MF PPD TB TCT TUTSA VSD Açlık mide sıvısı Aside rezistan basil Bronkoalveoler lavaj Bacillus CalmetteGuerin (verem hastalı ını önlemek için kullanılan a ı) Çok laca Dirençli Tüberküloz Do rudan Gözetimli Tedavi Dünya Sa lık Örgütü laç duyarlılık testi Mikrofilm Safla tırılmı protein türevi (purified protein derivative), tüberkülin Tüberküloz Tüberkülin cilt testi Türkiye Ulusal Tüberküloz Sürveyansı Ara tırması Verem Sava ı Dispanseri LAÇ KISALTMALARI H R Z E S zoniyazid Rifampisin Pirazinamid / Morfozinamid Etambutol Streptomisin 32
FORMLARIN L STES Form No Formun Adı Biçim Boyut (cm) VSD01 Protokol Defteri Defter A3 Özellikler Enine, arkalı önlü baskı, ciltli, 300 yaprak 600 sayfa VSD02 lk Ba vuru Fi i Karton 8x18 Arkalı önlü baskı VSD03 Tarama, leri Tetkik ve Sonuç Formu Ka ıt A4 Boyuna, tek yüz VSD04 TCT ve BCG Kayıt Cetveli Ka ıt A4 Boyuna, arkalı önlü baskı VSD05 Röntgen Kayıt Defteri Defter A4 VSD06 VSD07 Bakteriyoloji Laboratuvarı Defteri Laboratuvar Analiz Fi i Defter Otokopili form A3 14x20 VSD08 laç Sarf Defteri Defter A4 VSD09 Tüberkülozlu Hasta Bildirim Defteri Defter VSD10 Tüberkülozlu Hasta Defteri Defter A4 VSD11 Tüberkülozlu Hasta zleme Fi i Karton A3 51x25 Boyuna, arkalı önlü baskı, ciltli, 200 yaprak 400 sayfa Enine, arkalı önlü baskı, ciltli, 200 yaprak 400 sayfa Üç nüshalı (üstten alta beyaz, açık mavi, açık sarı) otokopili form, 50 lik blok Boyuna, arkalı önlü baskı, ciltli, 200 yaprak400 sayfa Enine, arkalı önlü baskı, ciltli, 200 yaprak 400 sayfa Enine, arkalı önlü baskı, bilgilerin ilk yarısı solda, ikinci yarısı sa daki sayfada olacak, ciltli, 200 yaprak Boyuna, arkalı önlü baskı, bo luklardan üçe katlanır karton, açık pembe renkli VSD12 Tedavi Takip Kartı Karton 25x17,5 Arkalı önlü baskı VSD13 Hasta Bilgi Kartı Karton 9x6 VSD14 Tüberkülozlu Hasta Bilgi Formu VSD15 laçla Koruma Defteri Defter A4 Ka ıt A4 Boyuna, tek yüz Katlanır tek yaprakdört sayfalı, arkalı önlü baskı Enine, arkalı önlü baskı, ciltli, 200 yaprak 400 sayfa VSD16 laçla Koruma Fi i Karton 25x17,5 Arkalı önlü baskı, açık sarı renkli VSD17 Aylık Çalı ma ve kmal Raporu Ka ıt A4 Enine, tek yüz baskı VSD18 Üç Aylık TB Raporu (AB) Ka ıt A4 Enine, arkalı önlü baskı 43
D SPANSER LEY NDE FORMLARIN KULLANIMI l Sa lık Müdürlü ünden gelen TB hasta bildirimleri VSD09 Tüberkülozlu Hasta Bildirim Defteri Organize topluluklarda yapılan taramalar VSD03 Tarama, leri Tetkik ve Sonuç Formu Verem Sava ı Dispanserine Ba vuru VSD01 Protokol Defteri VSD02 lk Ba vuru Fi i Hastaneye sevk, hastaneden taburcu, nakil ve bilgi için amaçlı VSD14 Tüberkülozlu Hasta Bilgi Formu VSD04 TCT ve BCG Kayıt Cetveli VSD05 Röntgen Kayıt Defteri VSD06 Bakteriyoloji Laboratuvarı Defteri VSD07 Laboratuvar Analiz Fi i Tüberküloz hastası VSD10 Tüberkülozlu Hasta Defteri VSD11 Tüberkülozlu Hasta zleme Fi i VSD12 Tedavi Takip Kartı VSD13 Hasta Bilgi Kartı VSD08 laç Sarf Defteri laçla koruma tedavisine alınan ki i VSD15 laçla Koruma Defteri VSD16 laçla Koruma Fi i VSD08 laç Sarf Defteri Aylık VSD faaliyetlerinin raporlanması VSD17 Aylık Çalı ma ve kmal Raporu TB hastalarına ait bilgilerin raporlanması Üç ayda bir doldurulacak TUTSA formu VSD18 Üç Aylık TB Raporu (AB) 54
TANIMLAR Muayene nedenleri (F) Ferdi (ki isel) ba vuru: Yakınmaları nedeniyle kendili inden dispansere ba vuranlardır. (T) Temaslı muayenesi: Aktif bir tüberküloz hastası ile teması olup kontrol amacıyla kendili inden ya da davet üzerine dispansere gelenlerdir. Temaslı muayenesi olarak kayıt için, dispansere ba vurdu unda halen tedavide olan bir tüberküloz hastasıyla temasının olması arttır. Sadece önceden tüberküloz geçirmi hastayla temas öyküsünün bulunması halinde ferdi ba vuru olarak kaydedilir. (O) Organize topluluk taraması ileri tetkik: Cezaevleri, huzurevleri, maden ocakları, askeri birlikler, i yerleri, sa lık kurumları vb. organize topluluklarda, yapılan taramalarda bulunan üphelilerden dispansere ileri tetkik için ba vuranlardır. (R) Rapor için ba vuru: Esnaf muayenesi, i e giri raporu, sa lık kurulu raporu, askerlik ba vurusu, vb. nedenlerle sadece rapor almak için gelenlerdir. Ki inin ba ka bir sa lık kurulu u ya da özel hekim tarafından dispansere gönderildi i durumlarda, muayene nedeni yukarıdaki 4 nedenden hangisine uyuyorsa, ilgili bölüme o harf konur. Film/mikrofilm de erlendirme sonuçları Y = yeniden çekim: film kalitesi okunamayacak kadar kötüdür, film yeniden çekilmelidir. N = film bulguları normal olarak de erlendirilmi tir. T = film normal de ildir, tetkik gereklidir anlamında kullanılır. Filmde görülen her türlü patolojik bulgu için T kısaltması kullanılır. Hasta bilgilerinin de erlendirilece i dönemler Birinci dönem : Ocak, ubat, Mart ayları kinci dönem : Nisan, Mayıs, Haziran ayları Üçüncü dönem : Temmuz, A ustos, Eylül ayları Dördüncü dönem : Ekim, Kasım, Aralık ayları Önceki tedavi öyküsüne göre olgu tanımları Yeni olgu: Daha önce hiç tüberküloz tedavisi görmemi ya da bir aydan daha az süre tedavi almı hastalardır. Nüks olgu :Daha önce tüberküloz tanısı konularak tedavisini ba arıyla tamamlamı olan hastada yeniden tüberküloz tanısı konulursa, yani balgamda basil pozitifli i saptanırsa nüks kabul edilir. Yaymasında ARB negatif ise ve klinik ve radyolojik bulguları ile tüberküloz dü ünülüyorsa ayırıcı tanı 65
olanakları olan bir üst merkeze gönderilir; burada bakteriyolojik olarak negatif oldu u halde, TB tanısı klinik ve radyolojik olarak konulabilir. Tedaviyi terkten dönen olgu: Tedaviye iki ay ya da daha uzun süre ara verdikten (tedaviyi terk) sonra yeniden yayma pozitif olarak ba vuran hastalardır (bazen, yayma negatif fakat klinik ve radyolojik de erlendirme ile aktif TB olabilir). Tedavi ba arısızlı ından gelen: Yeni tanı konulmu ve tedavinin ba langıcından be ay ya da daha sonra alınan balgam örneklerinde yayma ya da kültür ile basil gösterilen hastadır. Nakil gelen: Ba ka bir dispanserde kayda alınıp tedavisi ba landıktan sonra, kayıtları ile birlikte devralınan hastadır. Kronik olgu: Nüks, tedaviyi terk ya da tedavi ba arısızlı ı nedeniyle uygulanan yeniden tedavi rejiminin sonunda hala basil pozitif olan hastalardır. Hastalı ın yeri Akci er TB: Akci er parankiminde ya da trakeabron yolunda bir tutulum olmasıdır. Akci er dı ı TB: Akci er TB olarak tanımlananlar dı ındaki organlarda tutulum olmasıdır. Hastalı ın yeri akci er dı ı olanlarda tutulumun oldu u organ/organlar a a ıdaki listedeki sınıflamaya uygun olarak yazılmalıdır: Plevra ntratorasik lenfadenit Ekstratorasik lenfadenit Vertebra Vertebra dı ı kemik/eklem Menenjit Menenjit dı ı merkezi sinir sistemi Genitoüriner Gastrointestinal, periton Milier* Di er *Milier TB için hem akci er, hem de akci er dı ı i aretlenir ve organ bölümüne milier yazılır. Hem akci er hem de akci er dı ı tutulumun birlikte oldu u durumlarda her ikisi birlikte i aretlenir. DGT uygulamasının de erlendirilmesi DGT uygulaması bölümü doldurulurken; Evet : Hastaya tüm tedavi boyunca gözetimli ilaç içirildi ini, Kısmen : Tedavinin herhangi bir döneminde ilaçların en az bir aylık gözetimli içirtilmi oldu unu, Hayır : Gözetimli ilaç içirmenin hiç yapılmadı ını ya da bir aydan az yapıldı ını gösterir. 76
Tedavi sonuçları Kür: Ba langıçta balgam yayması pozitif hastada, birisi tedavinin idame döneminde di eri tedavinin tamamlandı ı sırada olmak üzere en az iki kez mikroskobiyle balgam negatifli inin gösterilmesidir. Tedaviyi tamamlama: Ba langıçta yayma pozitif ya da negatif olsun, tüberküloz tedavisi sonunda balgam incelemesi yapılamadı ı halde, klinik ve radyolojik bulguları ile ba arılı kabul edilerek tedavinin sonlandırılmasıdır. Akci er dı ı TB (ADTB) olgularında tedavi sonucu ba arılı ise bu gruba eklenir. Tedaviyi terk: Tedavisi sırasında bir hastanın iki ay ya da daha uzun süre ile ilaçlarını almamasıdır. Tedavi ba arısızlı ı: Tedavisinin 5 ya da 6. ayında hastanın balgam yayma pozitifli inin saptanmasıdır. Pozitiflik tedavi süresince devam edebilir ya da negatifle ip yeniden pozitifle ebilir. Ölüm: Tedavi sırasında bir tüberküloz hastasının ölmesidir. Hasta, tüberküloz dı ı bir nedenle ya da tüberkülozdan ölmü olabilir. Nakil giden: Hastanın ba ka bir dispanser bölgesine gitmesi nedeniyle tedavi sonuçlarının bilinmemesi durumudur. Bu grup hastaların tedavi sonuçlarını nakil gitti i dispanser bildirecektir. TB hasta bildirimlerinin sonuçları Dosyalı Hasta: Yapılan muayene ve hastane çıkı raporlarına göre tüberküloz oldu u saptanarak dispansere kaydedilip, tedavi ba lanan ve izlemeye alınan hastadır. Ba ka Kurumda Tedavide: Tüberküloz tanısı alan fakat tedavisini ba ka kurumda ya da doktor gözetiminde sürdüren hastadır. Dispanser çalı anları, tüm TB hastalarının dispanserde kaydedilmesi, DGT ile izlenmesi ve hasta bilgilerinin ulusal veri tabanına girmesi için çaba göstermelidir. Tüberküloz Dı ı Hasta: Tüberküloz olarak bildirimi yapılan ancak takipte ya da incelemelerde tüberküloz olmadı ı anla ılan hastadır. Ölüm: Bildirimin yapılmasından sonra hastanın, dispansere kaydedilemeden, tüberküloz ya da tüberküloz dı ı bir hastalıktan öldü ünün ö renilmesidir. Bölge Dı ı Hasta: Tanı konulan yerde bilerek ya da bilmeyerek ikametgah adresi dı ında ba ka adres veren ve bu adresle bildirilen, ara tırmalar sonucunda ba ka bir ilde ya da dispanser bölgesinde oturdu u saptanandır. Bu hastanın gerçek adresi ö renilmeli ve bu adresiyle birlikte l Sa lık Müdürlü üne geri bildirim yapılmalıdır. Ula ılamayan Hasta: Adres yetersizli i nedeniyle bulunamayan hastadır. Bildirimi yapan hekim ya da kurumla görü ülerek tekrar adres do rulamasının yapılması ya da ikinci bir adres kaydı varsa alınması faydalı olmaktadır. Ayrıca dispanserin ara tırmaları neticesinde ula ıldı ı halde dispanserle i birli i yapmayan ve akibeti hakkında bilgi edinilmeyen hasta da bu grupta gösterilir. Bu seçene in i aretlendi i bildirim sonucunun en az sayıda olması için çaba gösterilmelidir. 87
laçla koruma nedenleri Tüberkülozlu hastayla temas öyküsü: Ki inin bir tüberküloz hastasıyla temas durumu varsa ve ilaçla koruma tedavisine bu nedenle ba lanıyorsa bu seçenek i aretlenir. Bazı durumlarda kaynak hasta yayma pozitif olmayabilir. Bu ki inin aynı zamanda tüberkülin cilt testi pozitif olabilir ya da olmayabilir. TCT pozitifli i: Sadece, yapılan tüberkülin cilt testinde pozitiflik saptanması nedeniyle ilaçla koruma tedavisi verilen ki idir. Kaynak olguya ula mak için ilaçla koruma tedavisi ba lanan tüm TCT pozitifliklerinde temaslı muayenelerinin yapılması gereklidir. Ba ı ıklık baskılanması: TB riskini arttıran ba ı ıklı ı baskılanmı TCT pozitif ki ilere ilaçla koruma verilmesidir. Bu grup hastada TCT pozitifli i kriteri 5 mm ve üzeri de erlerdir. TCT Konversiyonu: Son 2 yılda, bu arada BCG a ısı yapılmamı olmak ko uluyla, daha önce negatif olan TCT nin en az 6 mm artı göstermesi ve pozitifle mesidir. Fibrotik sekel lezyon: Eski TB ile uyumlu sekel lezyonu olan 35 ya altındakilere ilaçla koruma tedavisi kararı verilmesidir. Burada sekel lezyon kararı önemlidir. Önceden TB tedavisi almamı ve akci er filminde üst zonlarda parankimde sekel lezyonu olan, aktif TB hastalı ı olmadı ına kültür negatifli ini de göstererek bir hastanede karar verilmesi önerilir. Di er: Yukarıda sayılanlar dı ında herhangi bir nedenle ilaçla koruma tedavisine ba lanmı sa burası i aretlenir. laçla koruma tedavisi sonuçları Korumayı tamamlama: yeterli süre koruyucu tedavi aldı ına karar verilerek ilaç kesilmesini gösterir. Korumayı terk: bir yıl içinde altı aydan fazla koruyucu ilaç içmedi i tesbit edilen ki ilerin koruma tedavileri korumayı terk etmi olarak de erlendirilir. Nakil: koruyucu tedavi sırasında ba ka dispanser bölgesine nakil gidenlerdir. Bunların nakil i lemlerinde de aynı TB hastalarında oldu u gibi di er dispanserde ilaçla koruma tedavisine devamın sa lanması esastır. Ölüm: koruyucu tedavi sırasında herhangi bir nedenle ölenlerdir. TB hastası: koruyucu tedavi ba landıktan sonra TB hastası oldu u saptanan ve TB tedavisine ba lanan hastalardır. Di er: Yukarıda sayılanlar dı ında ba ka herhangi bir nedenle koruma tedavisi sonlandırılanlar bu ba lık altında gösterilir. 98
10
FORMLAR PROTOKOL DEFTER (VSD01) Dispansere sa lık hizmeti almak için (muayene, tetkik, tarama, rapor alma, tedavi, vb.. nedenlerle) ba vuran ki ilerin kaydedildi i defterdir. Dispanserin giri indeki kayıt bölümünde bulunur ve dispansere ba vuran her ki i bu deftere kaydolduktan sonra dispanserden hizmet alır. Ay sonunda Aylık Çalı ma, kmal ve Personel Durum Raporu (VSD17) doldurulurken bu defterdeki kayıtlardan yararlanılır. Protokol defterinde; dispansere ba vuran her ki i, her geli inde, deftere kaydedilir ve protokol numarası verilir. Protokol numarası her yıl 1 rakamından ba lar. Dispanserde birden fazla protokol defteri kullanılması gerekti i durumlarda, her defter için bir harf seçilir (A, B, C, D,...gibi). Bu harf, deftere kaydedilen ki inin protokol numarasının önüne eklenir ve protokol numarası A1, A2, A3,... olarak devam eder. Daha önce kullanılan sıra numarası/protokol numarası uygulaması kaldırılmı tır ve tek numara ile kayıt getirilmi tir. Ki inin adı soyadı, T.C. kimlik numarası, baba adı, ya ı, cinsiyeti, sa lık güvencesi, adresi ve telefonu ilgili bölümlere okunaklı olarak yazılır. Adres bilgisi, hastaya ula mak için alınmaktadır, hastaya ait olan adresin eksiksiz ve do ru olarak alınmasına özen gösterilmelidir. Muayene nedeni bölümüne F,T,O,R (bakınız tanımla) harflerinden uygun olanı yazılır. Ki inin ba ka bir sa lık kurulu u ya da özel hekim tarafından dispansere gönderildi i durumlarda, muayene nedeni yukarıdaki nedenlerden hangisine uyuyorsa, ilgili bölüme o harf konur. Ki inin daha sonraki geli lerinde de protokol defterine kaydedilirken ilk geli i ile aynı ba vuru nedeni yazılmalıdır. Dispanser bölgesi dı ından gelerek hastaneye yatmak amacıyla dispansere ba vuranlar da ferdi (ki isel) ba vuru gibi kaydedilir. Ancak bu tip hastalardan bölge dispanserinin bilgisi olması amacıyla l Sa lık Müdürlü üne tüberkülozlu hasta bildirimi yapılır. Dispanser binası dı ında, organize topluluklarda tarama yapıldı ı takdirde, bu ki iler protokol defterine tek tek yazılmaz. Bu tür taramalarda Tarama, leri Tetkik ve Sonuç Formu (VSD03) kullanılır ve tamamlanan bu formlar özel dosyasında saklanır. Organize topluluklardaki bu taramalarda, sadece bulunan üpheliler muayeneye geldiklerinde protokol defterine kaydedilir. Protokol defterinin son sütununda Tanı/Sonuç bölümünde ki inin tanısı ve yapılan i lem (reçete verilmesi, rapor verilmesi, tedavi verilmesi, vb.) günlük olarak yazılır. Bunu, lk Ba vuru Fi i (VSD 02) nden kayıt görevlisi yazar. 119
12
LK BA VURU F (VSD02) Bu fi, dispansere ilk defa ba vuranların Protokol Defteri (VSD01) ne kaydedilmesinden sonra, ba vuran her ki i için kayıt görevlisi tarafından doldurulur. Fi in doldurulmasında yazılacak bilgiler protokol defterindeki bilgilerle örtü mektedir. Bu fi ki inin muayenesinde, tetkiklerinin kaydedilmesinde ve ar ivlenmesinde kullanılır. Ki inin protokol defterindeki kaydında bulunan protokol numarası ve ba vuru tarihi ilgili bölüme yazılır. Ayrıca soyadı, adı, baba adı, T.C. kimlik numarası, cinsiyeti, ya ı, sa lık güvencesi, adresi ve telefon numarası bölümleri doldurulur. lk muayene sırasında, muayene nedeni olarak F, T, O, R (bakınız: tanımlar) harflerinden uygun olanı yazılır. Fi in üzerindeki kimlik bölümü mikrofilm cihazına uyacak biçimdedir (uymadı ı takdirde mikrofilm çekimi için ba ka bir kart kullanılır, fakat sonuç ilk muayene fi ine i lenir). Filmlere tarih çıkması için mikrofilm kasetinin sa üst kö esine her sabah madeni rakamlarla o günün tarihi ili tirilmelidir. Fi in ait oldu u ki iye dispanserde radyolojik inceleme yapıldıysa, film/mikrofilm sonucu olarak Y, N, T (bakınız, tanımlar) harflerinden uygun olanı i aretlenir. TCT nin yapılması durumunda testin yapılma tarihi ve endürasyonu (mm cinsinden) kaydedilir. BCG skarı olup olmadı ı i aretlenir, skar izi varsa sayısı yazılır. Ba vuran ki iye BCG a ısı uygulandıysa bu a ının yapılma tarihi yazılır. Ki iye bakteriyolojik inceleme yapıldıysa bu tetkiklerin sonuçları fi te bulunan ilgili yere eksiksiz olarak yazılır. Fi in arka yüzü, dört ayrı muayene ve sonuçların i lenebilece i ekilde bölünmü tür. Ki inin her ba vurusundaki öyküsü, fizik bulguları ve de i meleri, istenen tetkikler ve sonuçları kısaca özetlenerek yazılır. Tarih, doktor adı ve imzası konulur. Bu kartın arka yüzünde bulunan bölümler doldu unda yeni bir kart ya da bo bir sayfaya bulgular yazılmaya devam edilir ve ilk karta ili tirilir. Rapor için ba vurularda normal bulunanların filmleri sa lam raporuna ili tirilerek ki iye verilir. Sonuç, Protokol Defterine (VSD01) i lendikten sonra ilk muayene fi i atılır. Di er ki ilerde bu fi, dispanser ar ivinde, soyadı sırasına göre saklanır. 13 10
14
TARAMA LER TETK K VE SONUÇ FORMU (VSD03) Bu form iki amaçla; tarama cetveli olarak ve ileri tetkik listesi olarak kullanılmaktadır. Tarama cetveli olarak kullanıldı ında; dispanser bölgesindeki organize topluluklarda, dispanser binası dı ında mikrofilm (MF) ya da standart akci er filmiyle yapılan taramalarda filmi çekilenler listelenir. leri tetkik listesi olarak kullanıldı ında ise taramada çekilen filmlerin de erlendirilmesi sonucunda T harfiyle gösterilen ve dispanserde tetkiklerinin yapılması gereken ki iler listelenir. leri tetkik sonuçları da yazılır. Form doldurulurken taramanın yapıldı ı kurumun adı, sa lık sorumlusunun adı soyadı, görevi ve irtibat kurulacak telefon numarası mutlaka yazılmalıdır. Tarama yapılma tarihi ve varsa ünite/rulo numarası yazılır. Tarama cetveli olarak kullanıldı ında formun kullanılma amacı bölümünde tarama yazan yer (X) ile i aretlenir. Filmi/mikrofilmi çekilen her ki iye bir sıra no verilerek, ki inin adı soyadı, ya ı ve cinsiyeti kaydedilir. Bu formun bir kopyası çekilen filmlerle birlikte bu filmleri okuyacak doktora kısa sürede gönderilir. Akci er filmlerini de erlendiren doktor öncelikle, okuma tarihi ve doktorun ismi bölümünü doldurduktan sonra filmleri de erlendirir ve ön tanı olarak Y,N,T (bakınız, tanımlar) kısaltmalarından uygun gördü ünü ilgili yere yazar. Yeniden çekim gerekenler için tarama ekibiyle görü ülerek, dispanserde ya da tarama aracıyla yeni filmlerinin çekilmesi sa lanır. Taranan ki ilerin ileri tetkikleri ba ka bir dispanserde yapılacaksa, film okuma sonuçları yazılı bulunan bu form tarama yapan ekip aracılı ıyla ilgili dispansere gönderilir. leri tetkikleri yapacak olan dispanser, film okuma sonucu T harfiyle gösterilmi olanları, ayrı bir VSD03 e listeler ve bu ki ileri ileri tetkiklerinin yapılması amacıyla dispansere davet eder. Bu yeni form doldurulurken formun kullanılma amacı bölümünde ileri tetkik yazan yer (X) ile i aretlenir. leri tetkik için dispansere gelenler protokol defterine kaydedilirken, muayene nedeni olarak O kısaltması kullanılır ve her biri için lk Ba vuru Fi i (VSD02) çıkarılarak tetkikleri yapılır. Dispanser, tetkikleri neticesinde son tanıyı sonuç bölümüne yazar. Son tanı; normal, TB hastalı ı, TB dı ı akci er hastalı ı, TB sekeli olabilir. Hasta bulunanlar gerekti inde ba ka bir sa lık kurumuna sevk edilebilir. leri tetkik sonuçları i lendikten sonra bu formun bir kopyası taranan kuruma, bir kopyası da tarama yapan ekibe gönderilir. Dispanserler kendilerinde bulunan formları her yıl için özel bir dosyada saklar. 15 11
16
TCT VE BCG KAYIT CETVEL (VSD04) Bu cetvel dispanserde a ı odasında bulunur. Dispanserde, tüberkülin cilt testi (TCT) ve/ya da BCG a ısı uygulanan ki ilerin listelenmesinde kullanılır. Ay sonunda Aylık Çalı ma, kmal ve Personel Durum Raporu (VSD17) doldurulurken bu cetveldeki kayıtlardan yararlanılır. Sayfa numarası verilerek bir dosyada dispanser ar ivinde saklanır. Cetvelin üzerindeki il ve ilçe, köy ya da mahalle, a ı yapan kurulu, a ı yapan ki i, PPD seri no, BCG seri no, TCT yapılma tarihi, BCG yapılma tarihi bölümleri eksiksiz doldurulur. TCT li çalı malarda ki inin adı soyadı, ya ı ve cinsiyeti ve ki ideki BCG skar izi sayısı yazılır. TCT yapıldıktan 72 saat sonra okunan endürasyon çapı milimetre (mm.) olarak TCT çapı bölümüne kaydedilir. TCT sonucunun okunması sırasında sonuca göre BCG yapılması gerekiyorsa BCG ile a ılanır ve BCG sütununun altına çarpı i areti konur. BCG ile a ılanması gerekmeyenlerde bu sütun bo bırakılır. TCT siz direkt BCG a ısı uygulaması yapılanlarda ise BSG skar sayısı ve TCT endürasyon çapı sütunları bo bırakılarak BCG sütununa çarpı i areti konur. A ılama sırasında PPD seri numarası ve BCG seri numarası de i irse cetvelin geri kalan satırları bo bırakılır, cetvelin arka yüzüne ya da yeni bir cetvele ba lanır. Bu cetvel dispanser dı ında yapılan TCT ve BCG uygulamalarında da aynı ekilde kullanılabilir. 17 12
18
RÖNTGEN KAYIT DEFTER (VSD05) Bu deftere dispanserde çekilen standart filmler kaydedilir, mikrofilmler kaydedilmez. Dispanserin röntgen ünitesinde bulunur ve radyoloji teknisyenleri tarafından doldurulur. Ay sonunda Aylık Çalı ma ve kmal Raporu (VSD17) doldurulurken bu defterdeki kayıtlardan yararlanılır ve sarflar gösterilir. Her standart akci er film çekimi yapıldı ında defter sıra no, filmin çekilme tarihi, ki inin protokol numarası, kayıtlı hasta ise TB hasta defteri no (Tüberkülozlu Hasta Defterinden VSD 10), filmi çekilen ki inin adı soyadı yazılır ve çekilen filmin boyutları ilgili kutucuk i aretlenerek gösterilir. Teknik hata gibi nedenlerle tekrar film çekilmesi gerekti inde iptal edilen film satırına bunun nedeni belirtilerek ve ayrı bir sıra no ile tekrar kayıt yapılarak yeni film çekilebilir. Aynı hastaya birden fazla film çekilmi se, her film için yeni bir sıra numarası verilerek yeni bir satırda gösterilir. Böylece bir satıra bir tek film kar ı gelir, film harcamaları daha kolay takip edilebilir. Defter sıra numarası her ay yeniden 1 rakamından ba layarak verilir. Her ayın sonunda toplamlar yapılır, sayfanın devamına yazılır ve dispanser ba hekimi tarafından kontrol edilerek onaylanır. Bir sonraki ay yeni bir sayfadan ba lanır. 19 13
20
BAKTER YOLOJ LABORATUVARI DEFTER (VSD06) Bu defter dispanserin bakteriyoloji laboratuvarında bulunur. Dispanserde yapılan direkt yayma ya da teksif muayenelerinin sonuçlarıyla, kültür ve ilaç duyarlılık testi ( DT) için ilgili ba ka bir laboratuvara gönderilen materyallerin bakteriyolojik muayene sonuçlarını kaydetmek içindir. Bakteriyolojik incelemeleri kendisinin yapmadı ı ve materyalleri ilgili ba ka bir laboratuvara gönderen dispanserlerde de bu defter sorumluluk verilen sa lık personeli tarafından doldurulur. Hastalardan alınan materyale ait tüm sonuçlar takip edilerek defterin eksiksiz tutulması sa lanmalıdır. Ay sonunda Aylık Çalı ma, kmal ve Personel Durum Raporu (VSD17) doldurulurken bu defterdeki kayıtlardan yararlanılır. Deftere kayıt sırasında alınan her materyale bir sıra numarası verilir. Bu numara her yıl 1 rakamından ba lar, yıl sonunda ertesi yıla devretmez. Aynı ki inin vermi oldu u birden fazla materyalin muayenesi için ayrı ayrı sıra numarası verilir ve kaydedilir. Muayenenin yapıldı ı tarih, ki inin protokol numarası, kayıtlı hasta ise TB hasta defteri no (Tüberkülozlu Hasta Defterinden VSD 10) yazılır. Materyali veren ki inin adı soyadı ve T.C. kimlik numarası kaydedilir. Dispanser dı ında bir hekim ya da kurumdan bakteriyolojik inceleme istenmi se, bu istemde bulunan hekim/kurum adı ve varsa irtibat telefonu yazılır. Dispanser dı ından istek yapılınca, sonucu iletebilmek için doktor adının ve kurumunun kaydı önemlidir. Materyal alma nedeni olarak; ki iden TB tanısı için materyal alınmı sa Tanı, tedavi takibi sırasında alınmı sa Tedavi takibi, tedavi bittikten sonra ilaçsız kontrol döneminde alınmı sa Tedavi sonrası seçene i i aretlenir. Önceki tedavi öyküsü bölümü doldurulurken; incelenmek amacıyla materyal alınan ki i daha önce hiç TB tedavisi görmemi se ya da bir aydan fazla tüberküloz tedavisi için ilaç kullanımı yoksa Yok, bu tedavi döneminden öncesinde bir aydan fazla TB ilaçlarını kullanmı sa Var, bu konuda net bilgi alınamıyorsa Bilinmiyor seçene i i aretlenir. Alınan materyalin cinsi (balgam, AMS, BAL, plevral sıvı, vd.) yazıldıktan sonra dispanserde yapılan direkt yayma sonucu olarak i aretlenir, dispanserde direkt yayma yapılmamı sa bakılmadı olarak kaydedilir. E er hastadan alınan materyal, kültür ve ilaç duyarlılık testinin ( DT nin) çalı ılması amacıyla ba ka bir laboratuvara gönderildiyse, gönderme tarihi ilgili sütuna yazılır. Bu laboratuvardan sonuç gelince materyalin aldı ı sıra numarasıyla birlikte direkt yayma (D), teksif (T) ve kültür (K) sonuçları ilgili sütunlarda +++, ++, +, eklinde yazılır. Ayrıca ilaç duyarlılık testi yapıldıysa sonucu geldi inde, ilgili ilaç sütunlarının altına rezistan olanlara R, hassas olanlara H harfi yazılır. Basil türü de belirtilmi se M. tuberculosis ya da tüberküloz dı ı mikobakteri ya da basilin tür adı belirtilir. Ek bir açıklama yazılması gerekti inde bunu yazabilecek alan da ayrılmı tır. Bölge tüberküloz laboratuvarında da aynı defter kullanılır ve yukarıda açıklandı ı ekilde doldurulur. Dispanserlerden materyallerle birlikte gelen Laboratuvar Analiz Fi i (VSD07) nde yazılı bulunan bilgilerden faydalanılır. stemde bulunan hekim/kurum bölümünde materyali incelenmek amacıyla gönderen dispanserin adı yazılır. Bu defter dispanserde ve bölge tüberküloz laboratuvarında muhafaza edilir, imha i lemine tabi tutulmaz. 21 14
22
LABORATUVAR ANAL Z F (VSD07) Dispanserler, hastaların vermi oldukları materyalleri (balgam, vd) bakteriyolojik incelemelerinin yapılması amacıyla bölge tüberküloz laboratuvarı ya da ba ka bir laboratuvara gönderirken bu fi i üç nüsha olarak doldurur. Materyallerle birlikte bu üç nüshayı da gönderir. Hastanın adı soyadı, T.C. kimlik numarası, protokol numarası, TB hasta defteri numarası (Tüberkülozlu Hasta Defterinden, VSD10) yazılır. Materyal alma nedeni ve daha önceki TB tedavi öyküsü bölümünün nasıl doldurulaca ı, Bakteriyoloji Laboratuvarı Defteri (VSD06) açıklamaları bölümünde tarif edilmi tir. Fi in sol kısmındaki dispansere ait kısım eksiksiz doldurulduktan sonra fi in üç nüshası da ilgili tüberküloz laboratuvarına hastadan alınan materyalle birlikte gönderilir. Materyali teslim alan laboratuvar, gelen fi teki bilgilerle kendisinde bulunan Bakteriyoloji Laboratuvarı Defteri (VSD06) ni doldurur. Direkt yayma ya da teksif incelemesi yaptıysa, fi in orta kısmındaki kendi laboratuvarına ait bölümü doldurur ve sonucu fi in bir nüshası ile hemen dispansere bildirir. Kültür sonuçları alındı ında ikinci nüsha doldurularak dispansere yollanır. Son nüsha ise kültür yapan tüberküloz laboratuvarında saklanır. Kültür yapan tüberküloz laboratuvarı, ilaç duyarlılık testi ( DT) için materyali ba ka bir laboratuvara gönderiyorsa ya da kendisi DT yapacaksa aynı fi i üç nüsha olarak yine doldurur, Bu nüshaların üçü de DT çalı an laboratuvara gönderilir. DT yapan laboratuvar test sonuçlarını iki nüsha ile kültür yapan bölge ya da di er tüberküloz laboratuvarına geri gönderir. Kültür yapan laboratuvar da kendisine gelen fi lerden birisini materyali gönderen dispansere gönderir, di erini kayıtlarına geçirdikten sonra saklar. Dispansere gelen tüm sonuçlar hemen dispanserde bulunan bakteriyoloji laboratuvarı defterinde materyalin kayıtlı oldu u satıra yazılır, ki inin lk Muayene Fi i (VSD02) ne ve hasta ise Tüberkülozlu Hasta zleme Fi i (VSD11) ne kaydedilir, hasta dosyasında saklanır. 23 15
24
LAÇ SARF DEFTER (VSD08) Bu defter, tüberkülozlu hastaların tedavisi ve koruma tedavisi için ücretsiz olarak verilen ve Ayniyat Talimatnamesi gere ince sarfın gösterilmesi gereken ilaçlar için düzenlenmi tir. Ayniyata tabi olmayan ilaçlar bu deftere yazılmaz. Ay sonunda Aylık Çalı ma ve kmal Raporu (VSD17) doldurulurken bu defterdeki kayıtlardan yararlanılır. Hastaya ya da do rudan gözetimli tedavi (DGT) uygulayıcısına her ilaç verili inde bilgiler bir satıra kaydedilir. Defter sıra numarası her ay yeniden 1 rakamından ba lar. laç verilme tarihi, protokol numarası, TB hasta defteri numarası, hastanın adı soyadı, DGT uygulanıyorsa DGT uygulayıcısının adı soyadı yazılır. Hastaya verilen ilaçların adet olarak miktarları ilacın isminin [ zoniyazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid / Morfazinamid (Z), Etambutol (E), Streptomisin (S)] ve tek tabletinin dozunun bulundu u sütuna yazılır. Dispanserde yapılan DGT uygulamalarında, hastaya her gün ilaç içirildi inde ayrı ayrı bu deftere kaydedilmesi uygun de ildir. Hastanın kullanaca ı ilaçlar aylık ya da iki haftalık olarak dispanserde çalı an DGT uygulayıcısına verilir ve ilaç sarf defterine kaydedilir. Hastaya günlük ilaç içirilmesinin takibi ve kayıtları Tedavi Takip Kartı (VSD12) ya da Günlük DGT zlem Çizelgesi ile yapılır. Her ayın sonunda yapılan ilaç sarflarının toplamları hesaplanır ve sayfanın devamına yazılır. Dispanser sorumlu hekimi tarafından kontrol edilerek onaylanır. Bir sonraki ay yeni bir sayfadan ve sıra numarası 1 den tekrar kaydedilmeye ba lanır. 25 16
26
TÜBERKÜLOZLU HASTA B LD R M DEFTER (VSD09) Bu defter iki yerde tutulur. Verem Sava ı l Koordinatörlü ünde Sa lık Müdürlü ünden gelen TB hasta bildirimlerinin kaydı, da ıtımı ve sonuçları için; Verem Sava ı Dispanserlerinde de koordinatörlükten gelen TB hasta bildirimlerinin kaydı, sonuçlandırılması ve geri bildirimi için kullanılacaktır. Bir TB hastasına tanı koyan ya da tedavi ba layan hekim bildirim yapmakla yükümlüdür; bunu çalı tı ı sa lık kurumu da üstlenebilir. TB hasta bildirimi, hekimin bulundu u ilin Sa lık Müdürlü üne yapılır. Bildirimi yaparken, hastanın adı ve soyadını, adresini, telefonunu yazılı olarak iletir (Form 014). l Sa lık Müdürlü üne gelen bildirimlerden adresi aynı ilde bulunanlar, en kısa sürede verem sava ı il koordinatörüne iletilir ve buradaki TB Hasta Bildirim Defteri (VSD09) ne kaydedilir. l dı ı hastaları Sa lık Müdürlü ü o ilin Sa lık Müdürlü üne bildirir. lde birden fazla dispanser varsa, verem sava ı il koordinatörü hastanın adresine göre sorumlu olan dispansere bildirir. Dispanser, gelen bildirimleri geli sırası ve geli tarihleriyle kendi bildirim defterine kaydettikten sonra hastaya ula ır. Hastaya ula mak üzere telefon etmek, adresine ziyaretçi hem ire göndermek, gerekiyorsa mülki idare makamları ile ve bölge Sa lık Oca ı ile ba lantı kurmak gibi her yolu denemek gereklidir. Ula ılan hastalarla ilgili sonuçların verem sava ı il koordinatörlü üne geri bildirilmesi zorunludur. Bildirimin geli i üzerinden iki ay geçti i halde ula ılamayan hastalar için defterdeki ula ılamadı bölümünü i aretler ve verem sava ı il koordinatörüne resmi bir yazı ile bildirir. Sonuç bildirme yazılarının bir örne i dispanserde ayrı bir dosyada saklanır. TB hasta bildirim defterinde sıra numarası her yıl 1 rakamından ba lar. Bildirimin geldi i tarih yazılır. Verem sava ı il koordinatörü No bölümü sadece dispanserde tutulan defterde doldurulur ve koordinatörden dispansere gönderilen bildirimde bulunan verem sava ı il koordinatörü bildirim defteri sıra numarası buraya yazılır. E er dispansere kaydedilen bildirimde bu numara yazılı de ilse, bu bildirimin koordinatörlükten geçmedi i anla ılır ve do rudan gelen bu bildirimin koordinatörlükte tutulan bildirim defterine kaydı sa lanır. Gelen bildirimdeki hastanın adı soyadı, T.C. kimlik numarası, baba adı, do um yeri, ya ı, cinsiyeti, adresi ve telefon numarası kaydedilir. Bildirimi yapan hekim ya da sa lık kurumu ile birlikte bildirimin yapıldı ı tarih yazılır. Bildirimin gidece i dispanser bölümü sadece koordinatörlükte tutulan defterde doldurulur. Ara bilgi bölümüne hastaya ula makla ilgili yapılan çalı malar ve bilgiler varsa onlar yazılır: örne in, telefon yanlı, ailesine bildirildi, halen hastanesinde yatıyor gibi. Bildirim sonucu bölümünü doldururken, dispanserin yaptı ı ara tırma ile ula tı ı sonuç (bakınız, tanımlar) i aretlenir. Açıklama bölümünde ise bildirim sonucu olarak ba ka yerde tedavi, bölge dı ı bildirim, ula ılamadı ıkları i aretlenmi se daha geni açıklama yazılacaktır. Bu defter dispanserde ve verem sava ı il koordinatörlü ünde muhafaza edilir, imha i lemine tabi tutulmaz. lde sadece bir dispanser varsa, koordinatörlük ve dispanserde ayrı ayrı Tüberkülozlu Hasta Bildirim Defteri (VSD09) tutulmasına gerek yoktur, tek defter yeterli olur. 27 17
28
TÜBERKÜLOZLU HASTA DEFTER (VSD10) Dispanserin tedaviye aldı ı ve tedavisini izledi i tüm TB hastalarına ait bilgiler bu deftere kaydedilir. Bir anlamda dispanserin en önemli kayıtlarını içerir. Bu nedenle dispanser doktoru tarafından doldurulması gereklidir. Bu deftere kaydedilen hastaya ayrıca Tüberkülozlu Hasta zleme Fi i (VSD11), Tedavi Takip Kartı (VSD12) ve Hasta Bilgi Kartı (VSD13) çıkarılır. Ay sonunda Aylık Çalı ma ve kmal Raporu (VSD17) doldurulurken bu defterdeki kayıtlardan yararlanılır. Ayrıca olgu temelli bireysel kayıt ve raporlama sisteminin gere i olarak Verem Sava ı Dairesi Ba kanlı ına TUTSA formuyla gönderilen bilgilerin kayna ı bu defterdir. Tüberkülozlu hastanın bilgileri hastadan ve önceki kayıtlardan ö renilirek, önce Tüberkülozlu Hasta zleme Fi ine (VSD11) kaydedilir, VSD11 den de Tüberkülozlu Hasta Defterine (VSD10) kaydedilir. Kayıt sırasında, Defter sıra no, Fi teki ilgili yere yazılır. Defterde ilk olarak dispanserin bulundu u il ve dispanser adı, kayıtların yapıldı ı dönem (bakınız, tanımlar) ve yılı her iki sayfaya yazılır. Bu defterin sol ve sa sayfaları birlikte de erlendirilece inden sa ve sol sayfalara da aynı numara verilir. Bu defterdeki kayıtlar üçer aylık dönemlerde de erlendirilece inden, her dönem ba ında yeni bir sayfaya geçilir. Dönem sonunda bo kalan satırlara sonraki dönemin kayıtları yapılmaz. Son hasta kaydının yapıldı ı sıra numarasından sonra, yeni sayfada sıra numarası devam eder. Ancak yeni yılda numaralar devam etmez, 1 den ba lar. Deftere kayıt sırasında her hastaya bir sıra no verilir, bu sıra no her yıl 1 rakamından ba lar. TB hasta defteri no, Tüberkülozlu Hasta Defteri (VSD10) nde hastaya verilen sıra numarasının ba ına kayıt yılının son iki rakamının ayırıcı bir kesme i areti ile eklenmesi ile olu turulur (örne in 2007 yılında tüberkülozlu hasta defterine 24. sıra numarası ile kaydedilen hasta için 07/24 kullanılır). Ayrıca dosya açılma tarihi, protokol numarası, hastanın adı soyadı, T.C. kimlik numarası, baba adı, ya ı, cinsiyeti, uyru u yazılır. Yabancı ülke do umlu olanlarda kaç yıldır Türkiye de bulundukları parantez içinde belirtilmelidir. Hastanın sa lık güvencesi ve ba lı oldu u sa lık oca ı/aile hekimi de yazılır. Hastanın muayene nedeni olarak F, T, O, R den (bakınız, tanımlar) uygun olanı yazılır. TB tedavisine ba layan sa lık kurumunun/doktorun adı, tedavi ba lama tarihi yazılır. TB tedavisine ba lama tarihi ilk ilaç içti i tarihtir, bu tarih dispansere kaydedildi i tarihten farklı olabilir. Olgu tanımı (bakınız, tanımlar) önceki tüberküloz tedavisi öyküsüne göre yapılarak i aretlenir. Hastalı ın yeri (bakınız, tanımlar) bölümü doldurulur. Hastadan alınan bir materyalin histopatolojik incelemesiyle tanı konulmu sa ve tedaviye ba lanmı sa bu durum i aretlenir ve materyal cinsi yazılır. Defterin ikinci sayfasında tanıdaki bakteriyolojik inceleme (mikroskopi, kültür ve ilaç duyarlılık testi) sonuçları kaydedilir. Hastaya dispansere ba vurmadan önce inceleme yapılmı sa ve çıkan bu sonuçlara göre tedavi ba lanmı sa bu inceleme neticesi yazılır. Hangi laboratuvarda inceleme yapıldı ı ve biliniyorsa sıra numarası da kaydedilir. Fazla sayıda laboratuvar tetkik neticesi varsa pozitif (+++,++,+) olanlar yazılır. Pozitif sonuçların yazılma önceli i vardır. Ayrıca tedavi ba langıcındaki bu incelemenin kültür ve ilaç duyarlılık testi sonuçlarının takip edilmesi önemlidir. Mikroskopisi yapılan materyal cinsinin yazılması da unutulmamalıdır. 29 18
Takipte bakteriyoloji bölümüne; 2. ay sonu, 3. ay sonu, 5. ay sonu ve tedavinin son ayında yapılan bakteriyolojik incelemeler (yayma ve kültür) kaydedilmelidir. Burada dikkat edilmesi gereken en önemli nokta; bu ayların tedavi ba langıç tarihine göre hesaplandı ıdır. Dispanserde tedavisine ba lanan hastalarda daha kolay hesaplanan takip ayları, hastanede tedavisine ba lanan ve bir süre yatarak ilaç kullanan hastalarda özellik göstermektedir. Örne in 3 ay yatarak tedavi görmü bir hastanın 2. ve 3. ay sonu bakteriyolojisine hastaneden ula ılarak bu deftere kaydedilmelidir. 2. ay ve 3. ay bakteriyolojisi negatifle me takibi için gereklidir. 5. ay bakteriyolojisi tedavi ba arısızlı ı tanısı koyabilmek için önemlidir. Yeni olgularda 6. ay, nüks ve tedaviyi terkten dönen olgularda 8. ay bakteriyolojisi tedavi sonuçlarının raporlanması için gereklidir. Tedavi sonlandırıldı ı zaman sonlandırma tarihi ve kullandı ı tedavi rejimi yazılır. Tedavi rejimi hastanın tedavisindeki ilaçları kaç ay ve hangi düzende kullandı ını gösteren bir ekilde yazılır. lk yazılan rakamlar ay sayısını, daha sonra yazılan harfler ise kullandı ı ilaç kısaltmalarını belirtir. Örne in: 2HRZES/1HRZE/5HRE yazıldı ında 2 ay HRZES, 1 ay HRZE ve 5 ay HRE ilaçlarının kullanıldı ı anla ılmaktadır. Tedavi rejimi yazılırken hastanın kullandı ı ilaçlara göre sürelerin belirtilmesi gereklidir. Bazı hastaların tedavileri süresince kısa ara vermeleri varsa tedavi rejimi yazılırken dikkate alınır. Hastanın tedavi sonucu (bakınız, tanımlar) belirlenir ve i aretlenir. DGT uygulaması bölümü (bakınız, tanımlar) doldurulur. Yorum bölümüne: kaydedilen hastanın tanısının TB olmadı ının anla ıldı ı ve do ru tanısı, olgu tanımında saptanan özellikler (örne in, nüks olgu için 12 yıl önce 9 ay tedavi gördü ü yazılabilir), nakil gidenler için gitti i dispanser adı, nakil gelenler için hangi dispanserden geldi i, tedavisine ara verenlerin kaç kez ne kadar süre ara verdi i, tedavisini terk edenler için tedavinin kaçıncı ayında terk etti i ya da tedavi bitiminde neden balgam bakılamadı ı gibi konular yazılır. Ayrıca e er hasta cezaevinde hastalanmı sa bu durum da burada belirtilir. Bu defter dispanserde muhafaza edilir, imha i lemine tabi tutulmaz. Tüberkülozlu Hasta Defterinde (VSD10) kayıtlı olan hastalara ait bilgilerden ulusal sürya dans için gerekli olanlar, Verem Sava ı Dairesi Ba kanlı ının gönderece i TUTSAkayıt formları ile üçer aylık dönemlerde toplanacaktır. Her dispanser, TUTSAkayıt formlarını titizlikle dolduracak, verem sava ı il koordinatörü ve l Sa lık Müdürlü ü kanalıyla Sa lık Bakanlı ı Verem Sava ı Dairesi Ba kanlı ına gizlilik derecesine uygun ekilde gönderecektir. TUTSAkayıt formlarının gönderilme zamanları a a ıdaki tarihlerdir. Bunun nedeni kültür ve DT sonuçlarının da kaydedilmesi için 3 ay beklemek gerekti idir. Birinci dönem hastalarına ait TUTSAkayıt formları Temmuz ayında gönderilir. kinci dönem hastalarına ait TUTSAkayıt formları Ekim ayında gönderilir. Üçüncü dönem hastalarına ait TUTSAkayıt formları sonraki yılın Ocak ayında gönderilir. Dördüncü dönem hastalarına ait TUTSAkayıt formları sonraki yılın Nisan ayında gönderilir. Dispansere kaydedilerek tedavi edilen hastaların bir yıl sonraki tedavi sonuçlarının raporlanması amacıyla, Verem Sava ı Dairesi Ba kanlı ının gönderece i TUTSAsonuç formu VSD10 daki kayıtlara göre doldurulur. Tedavi sonuçları da üçer aylık dönemler olarak istenecektir. 30 19
Birinci dönemde kaydedilen hastaların TUTSAsonuç formu, bir yıl sonraki Nisan ayında, kinci dönemde kaydedilen hastaların TUTSAsonuç formu, bir yıl sonraki Temmuz ayında, Üçüncü dönemde kaydedilen hastaların TUTSAsonuç formu, bir yıl sonraki Ekim ayında, Dördüncü dönemde kaydedilen hastaların TUTSAsonuç formu ise, bir yıl sonraki Ocak ayında doldurularak gönderilecektir. Hastanın VSD ye kaydedildi i dönem TUTSAkayıt formunu gönderme TUTSAsonuç formunu gönderme 1. yıl, 1. dönem 1. yıl, 2. dönem 1. yıl, 3. dönem 1. yıl, 1. dönem 1. yıl, 4. dönem 1. yıl, 2. dönem 2. yıl, 1. dönem 1. yıl, 3. dönem 2. yıl, 2. dönem 1. yıl, 4. dönem 1. yıl, 1. dönem 2. yıl, 3. dönem 2. yıl, 1. dönem 1. yıl, 2. dönem 2. yıl, 4. dönem 2. yıl, 2. dönem 1. yıl, 3. dönem 3. yıl, 1. dönem 2. yıl, 3. dönem 1. yıl, 4. dönem 3. yıl, 2. dönem 2. yıl, 4. dönem 2. yıl, 1. dönem 31 20
32
33
TÜBERKÜLOZLU HASTA ZLEME F (VSD11) Bu fi sadece tedaviye alınan TB hastaları için kullanılır. TB dı ı hastalar ve ilaçla koruma tedavisine alınanlar için kullanılmaz. TB hastasına ait filmler, raporlar, laboratuvar analiz fi leri, temaslılara ait kayıtlar gibi tüm bilgi ve belgeler bu fi le birlikte bir dosyada muhafaza edilir. Bu fi in tamamı doktor tarafından doldurulur. Fi doldurulurken önce dispanserin bulundu u il ve dispanser adı yazılmalıdır. Hastanın soyadı, adı, T.C. kimlik numarası, baba adı, protokol numarası, TB hasta defterine kayıt tarihi ve TB hasta defter numarası yazılır. Do um tarihi, ya ı, cinsiyeti, medeni hali, sa lık güvencesi, mesle i, do du u ülke, ba lı oldu u sa lık oca ı/aile hekimi kaydedilir ve yabancı ülke do umlu olanların kaç yıldır Türkiye de bulundukları yazılır. Tüberkülozlu hasta ile temas öyküsünün olup olmadı ı sorgulanır. Temas durumu varsa ev içi ya da ev dı ı seçene i i aretlenir ve temaslısı olunan hastanın adı, soyadı ve yakınlı ı yazılır. Muayene nedeni (bakınız, tanımlar) olarak F,T,O,R seçeneklerinden uygun olanı i aretlenir. Hastanın ikayetleri nedeniyle tanı için ba vurdu u zamandaki semptomları sorgulanarak var olanlar i aretlenir. Dispansere gelmeden önce tedavi ba lanmı sa, tedavi öncesi semptomlarının kaydına dikkat edilmelidir. Tüberkülozlu Hasta Defteri (VSD10) nde hastaya verilen sıra numarasının ba ına kayıt yılının son iki rakamının ayırıcı bir kesme i areti ile eklenmesi ile elde edilen TB hasta defteri numarası yazılır. Hastaya yapılmı olan TCT sonucu ve BCG skarı durumu yazılır. Tüberküloz tedavisine alınan hastada doku tanısı amacıyla histopatolojik inceleme yapılmı sa bu durum, materyal cinsi de yazılarak belirtilir. Hastanın, öyküsü, öz/soygeçmi i ve fizik muayene bulguları kısaca özetlenerek yazıldıktan sonra hastanın ikamet adresi ve telefon numarasının yanı sıra ula ılabilecek ikinci bir adres alınarak kaydedilir. Daha sonra hastanın olgu tanımı yapılır. Bunun için önceki tedavi öyküsü (bakınız, tanımlar) dikkate alınarak Olgu Tanımı (A) bölümünde ilgili kutuya çarpı konur. Tanıda bakteriyoloji (B) i aretlenir: dispanserde ya da dispansere gelmeden önce ba ka yerde tanı ve/ya da tedavi almı hastalarda tanının kondu u tarihteki bakteriyolojik durum buraya yazılır. Hastalı ın yeri (C) kutularına çarpı konulur (bakınız, tanımlar). Hastalık tanımı bölümünde ise A, B ve C ile belirtilen olgu tanımı + bakteriyoloji + tutulan organ bir arada belirtilir. Örne in Yeni, yayma negatif, akci er TB ya da Nüks, yayma pozitif, akci er TB ya da Tedaviyi terkten dönen, akci er dı ı TB. Tedavi ba lama tarihi bölümünde; tedaviye hastanede, dispanserde, muayenehanede, nerede ba lanırsa ba lansın, hastanın ilk ilaçlarını içti i tarih yazılmalıdır. Verem Sava Dispanseri dı ında tedavi ba lanmı hastaya, tedavi ba lanan sa lık kurumu ve tedavi kararı veren doktorun adısoyadı ilgili kutulara yazılır. Tedavi sonlandırma tarihi, tedavi sonlandırma kararı verildi inde yazılır ve tedavi sonucu (bakınız, tanımlar) için uygun seçenek i aretlenir. Fi in bakteriyolojik muayeneler bölümünde; hastaya dispansere gelmeden önce bakteriyolojik inceleme yapılmı sa, yapıldı ı yeri de belirterek bu sonuçlar kaydedilir. Daha sonra dispanserdeki bakteriyoloji sonuçları yazılır. Tedavi sürerken ya da tedavi bitiminde dispanser dı ında da bakteriyolojik inceleme yapıldıysa tarihleri ve sonuçları laboratuvar ismi belirtilerek yazılır. Bunun yanında, 34 21
laboratuvarlardan gelen sonuçlar; geldi i tarihe bakılmaksızın, balgamın alındı ı tarihin kar ısına yazılır. Örne in balgam 1 ubatta alınmı sa, kültür sonucu 1 Nisanda, ilaç duyarlılık test sonucu 1 Mayısta gelebilir, hepsi 1 ubat tetkikinin oldu u satıra yazılacaktır. Hastadan alınan ve incelenen materyallerin tüm sonuçlarının (direkt, teksif, kültür, ilaç duyarlılık testi) takibi için çaba gösterilmelidir. Temaslılar ile ilgili bölüm de fi in dolduruldu u ilk gün yazılacaktır. Temaslılar ile ilgili bölüme, tüberküloz hastasının ya adı ı evin bireyleri ve i yeri ile di er ortamlarda birlikte oldu u ki ilerin ad ve soyadı, ya ı, cinsiyeti ve hastaya olan yakınlık dereceleri yazılır. Temaslılar muayeneye geldiklerinde protokol numaraları yazılır ve tetkikleri yapılır. Yapıldıysa TCT sonucu ve BCG skar durumu yazılır. Muayene tarihleri ve muayene sonuçları yazılır. Bu sonuçlar: normal, koruma, TB hastası, geçirilmi TB, nontb hastalık, vb. olabilir. Hasta her muayeneye geli inde, hekim, hastanın fi indeki temaslılar bölümünü gözden geçirerek temaslıların kontrole gelip gelmedi ine bakar ve hastadan gelmeyen temaslıların dispansere gelmesini ister. Temaslıların ilk muayenesi, hasta tanı aldı ı tarihten sonraki en kısa sürede (en fazla bir ay içinde) yapılmalıdır. kinci ve üçüncü muayeneler ikiüç ay aralarla yapılır. Hastalık ilk iki yılda daha fazla geli ti i için temaslı takipleri iki yıla kadar uzatılır. Temaslılardan tüberküloz tanısı alan olursa, di er TB hastaları gibi VSD10 a kaydedilir. Temaslıya ilaç koruma tedavisi ba landı ında VSD15 e kaydedilir. Koruma verilenler için temaslılar sayfasında Koruma Defter No, tedavi verilenler için TB Hasta Defter No yazılır. Fi in arka yüzünde iki ana bölüm vardır. Tedavi takibi bölümü doldurulurken, önce ba langıç dönemindeki ilaçlar günlük dozu da belirtilerek yazılır. Sonra verilen ilaçlar bölümünde ilaç verme tarihi ve verilen tüberküloz ilaçlarının tablet, kapsül, flakon olarak sayıları yazılır. Buraya sadece dispanserden parasız olarak verilen ilaçlar de il, hastanın reçete ya da ba ka yollarla temin ettikleri de yazılır (TB ilaçları dı ındaki ilaçlar yazılmaz). Hasta, hastaneye yatmı sa, yattı ı tarih bir satıra yazılarak kar ısına hastanede yattı ı belirtilir ve dönü ünde kullandı ı ilaçlar da i aretlenir. Tedavinin idame döneminde de kullandı ı ilaçlar ve günlük dozları yazılır. Hastanın tedaviye ba ladı ı ilk günden itibaren ilaçlarını kullandı ı günlerin i aretlenmesi için hazırlanmı ay ve günlerin oldu u tablolarda önce ay adı yazılır. Gözetimli ilaç kullandı ı gün çarpı (X) ile, gözetimsiz kullandı ı gün ise enine çizgi ( ) ile gösterilir. Hasta her kontrole geldi inde ya da DGT uygulayıcısı, ilaç içimini gözlemledi i hastanın Tedavi Takip Kartı (VSD12) nı dispansere getirdi inde, karttaki bilgiler buraya aktarılır. Hastanede yattı ı zamanlarda kullandı ı TB ilaçları da i aretlenir. Her dönemin sonunda ilaçlarını gözetimli içti i gün sayısı hesaplanarak yazılır. Hastaya e er standart dı ı bir tedavi verilmi se bunun nedeni ve di er dü ünceler sayfanın altındaki ilgili bölüme yazılır. Hastanın tedavisi sonlandırılırken do rudan gözetimli ilaç içirme uygulamasıyla ilgili bilgi, evet, hayır, kısmen (bakınız, tanımlar) olarak i aretlenir. DGT uygulayıcısının adı, soyadı, mesle i, adres ve telefonu yazılır. Ayrıca dispanserde birden fazla hekim olabilece inden ya da hekimi de i ebilece inden hastanın tedavisinden sorumlu hekim de belirtilmelidir. 35 22
Klinik takip için bo bırakılan bölümlere, hastanın her geli inde, hastanın kontrole geldi i tarih ve tedavinin kaçıncı ayında oldu u yazılır. Hastanın semptomları, bakteriyolojisi, radyolojisi, tedaviye uyumu ve yan etkilerle ilgili bir de erlendirme notu her kontrolde yazılır. Semptomları kaydederken, bir önceki semptomları ile kar ıla tırarak azalma, artma, vd. de i iklikler yazılır. Yan etkiler varsa yazılır. Bakteriyolojik olarak hasta de erlendirilir ve de i iklikler ve yeni durumu yazılır. Radyolojik de erlendirmede, bir önceki filmine göre de i imi kaydetmekte yarar vardır. Bunları yazdıktan sonra kısa bir yorum/kanaat notu eklenmelidir. Ek hastalık tedavileri ve önem ta ıyan di er tıbbi notları da yazılır. Hastanın bakteriyolojik ve radyolojik bulguları kayıt ve filmlerden görülebilir fakat semptomlarındaki de i im yalnız bu bölümdeki notta yer alaca ından mutlaka doldurulmalıdır. Tedavi sonlandırma kararı verildi inde ön sayfaya bu sonuç ve karar tarihi yazılır. Tedavi sırasında hastaneye yatan TB hastalarının dosyası kapatılmaz. VSD11 de verilen ilaçlar bölümünde bir satıra hastaneye yattı ı tarih kaydedilir. Dönü ünde kullandı ı ilaçlar kaydedilerek aynı dosya ile tedavisi takip edilir. Bir hastaya VSD11 doldurulduktan ve tedavi takibine ba landıktan sonra, tedaviyi terk edip sonra tedaviyi terkten dönen olarak gelirse ya da tedaviyi tamamladıktan sonra nüks ile gelirse ya da tedavi ba arısızlı ından gelen olgu olarak yeniden tedaviye alınmı sa, bu hasta VSD10 a ikinci kez kaydedildikten sonra ikinci bir VSD11 doldurulur ve ilki ile aynı zarfapo ete konulur. Yani, sonraki tedavilerde yeni VSD11 ler doldurulmalıdır. Hastane ya da ba ka kuruma hasta yollanırken Tüberkülozlu Hasta zleme Fi i (VSD11) dispanserde saklanır fakat bir fotokopisi hasta ile yollanır. Tedavisi devam eden TB hastalarına ait Tüberkülozlu Hasta zleme Fi leri (VSD11) ar ivde soyadı sırasına göre ayrı bir yerde tutulur. Hasta kontrol muayenelerine geldi inde, temaslıları muayene edildi inde, bakteriyolojik sonuçlar geldi inde dosyası hemen çıkarılarak sonuçlar i lenir. Tedavisi sonuçlanan TB hastalarına ait Tüberkülozlu Hasta zleme Fi i (VSD11), Tedavi Takip Kartı (VSD12) ve hastanın filmleri ile birlikte dispanser ar ivinde soyadı sırasına göre saklanır, imha i lemine tabi tutulmaz. (Dispanser ar ivinde hastalara ait bilgi ve belgelere en hızlı ula ım için bilgisayara kayıtlı ar iv numara sistemleri de kullanılabilir). 36 23