Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dal, *Pediatri Anabilim Dal, Isparta, Türkiye

50 Orijinal Araflt rma Original Article Isparta daki k z çocuklar nda ortalama menarfl yafl n n ve menarfl etkileyen etmenlerin saptanmas Determination of the mean age at menarche and factors affecting menarche in girls in Isparta Bumin Dündar, Hülya An l*, P nar Akyol*, Erdal Eren*, Nihal Dündar* Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dal, *Pediatri Anabilim Dal, Isparta, Türkiye Özet Amaç: Isparta da yaflayan k z çocuklar n n ortalama menarfl yafl (MY), menarfl etkileyen etmenler ve menstrüel özelliklerin belirlenmesi. Gereç ve Yöntem: Etik kurul onay al nd ktan sonra; yedi ilkö retim ve üç liseden menarfl n gerçekleflti i saptanan 948 olgu çal flmaya al nd. Tüm olgulara kendilerinin ve aile fertlerinin MY ve menstrüel özellikleri, yaflam tarzlar, beslenme özellikleri ve sosyoekonomik durumlar n sorgulayan anket formlar verildi. Olgular n a rl k ve boy ölçümleri yap larak vücut kitle indeksleri hesapland. Ayr ca tüm olgular n meme geliflimleri Tanner s - n flamas na göre de erlendirilerek kaydedildi. Bulgular: Ortalama MY 12,6 ± 0,03 olarak saptand. Ortalama MY anne ve abla ortalama MY lerinden anlaml olarak düflük bulundu. Olgular n ortalama MY leri ile anne ve abla MY aras nda anlaml pozitif iliflki vard. Olgular n vücut kitle indeksleri ile ortalama MY leri aras nda anlaml negatif iliflki bulundu. MY -2 ve +2 SSS de erleri s ras yla 10,6 ve 14,7 olarak bulundu. Meme geliflimi Tanner Evre 1 ve 2 olan hiçbir hastada menarfl saptanmazken, Tanner Evre 3 olanlar n %16,8 inde ve Evre 4 olan olgular n %50,8 inde menarfl saptand. Olgular n ço unda menarfl görülme mevsimi k fl ve yaz aylar yd. Olgular n %62,1 i kanamalar n n düzensiz oldu unu belirtmiflti. Düzensiz menstrüel kanama yak nmas üç y ldan daha az süredir menstruasyon görenlerde belirgin olarak yüksek saptand. Ç kar mlar: Bu sonuçlar anne ve abla MY leri göz önüne al nd nda Türk k z çocuklar nda MY de bir erkene kayma oldu unu göstermekte ve erken ve gecikmifl MY s n rlar n n yeniden gözden geçirilmesi gereklili ine iflaret etmektedir. (Türk Ped Arfl 2008; 43: 50-4) Anahtar kelimeler: Etkileyen etmenler, menarfl yafl, Türk çocuklar Summary Aim: To determine the mean age at menarche (MAM), factors affecting menarche and menstrual cycle properties of girls living in Isparta. Material and Method: After obtaining approval from The Ethics Committee, 948 girls who had menarche and attended 7 primary and 3 high schools were included in the study. All participants were given questionnaire forms which queried the MAM of their own and their members family and menstrual cycle properties, life style, nutritional properties and socio-economical status. The Children were asked to fill out the forms with their parents. Weight and height measurements were made by using standard devices and body mass index was calculated. In addition, breast development of all subjects were evaluated according to Tanner Classification. Results: The MAM were determined as 12.6 ± 0.03 years. The MAM values of the participants were found to be significantly lower than the MAM values of the mothers and elder sisters. There was a positive correlation between the age at menarche of individuals and both their mothers and elder sisters. A negative correlation was found between the age at menarche and body mass index values of the subjects. -2 and +2 SDS values for the age at menarche were found 10.6 and 14.7 years, respectively. No menarche was observed in any individual with Tanner breast stages 1 and 2; menarche was detected in 16.8 % of the subjects with Tanner stage 3 and 50.8 % of the subjects with Tanner stage 4. The season of the menarche was winter and summer in most of the subjects. 62.1 % of the participants expressed that their menstrual cycle was irregular. The rate of the complaint of irregular menstrual cycle was significantly higher in girls having menstruation less than 3 years. Conclusions: These results show a shift to earlier ages in the MAM when the MAM values of the mothers and elder sisters are taken into consideration and indicate that the age limits for the menarche of Turkish children need to be reevaluated. () Key words: Age at menarche, affecting factors, Turkish children Girifl K zlarda pubertal geliflmenin ilk bulgusu genelde meme geliflimi olmakta ve bunu menarfl takip etmektedir (1-3). Menarfl genellikle meme tomurcuklanmas bafllamas ndan sonra 2-5 y l içinde ve boy uzamas ndaki s çramay takiben görülür (1). Ortalama menarfl yafl (MY) genellikle 12,5-13 yafl olarak kabul edilmektedir ve menarfl n 10 yafl ndan önce görülmesi erken, 16 yafl ndan sonra menarfl n görülmemesi ise amenore olarak tan mlanmaktad r (1-3). Ayl k kanamalar aras ndaki süre ve kanaman n fliddeti normal ergenlerde bireysel farkl l klar göstermektedir (3). Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Bumin Dündar, Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi Üniversitesi Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dal 32260 Çünür, Isparta, Türkiye Tel.: 0246 211 22 76 E-posta: bumindundar@gmail.com

Türk Ped Arfl 2008; 43: 50-4 - Isparta da menarfl etkileyen etmenler 51 Menarfl yafl, toplumun biyososyal durumunun duyarl bir göstergesidir ve biyolojik, ekolojik ve toplumsal birçok etmen MY yi etkilemektedir (4,5). Menarfl yafl n n genetik etmenlerle oldu u kadar flehirleflmenin derecesi, sosyoekonomik durum, ailelerin çocuk say s, beslenme, mevsimler, fiziksel etkinlik ve denizden yükseklik gibi pek çok çevresel etmenlerle de iliflkili oldu u bildirilmifltir (5-10). Büyüme, pubertal geliflim süreci ile MY de, özellikle h zl geliflim gösteren ülkelerde olmak üzere, 20. yüzy lda belirgin de ifliklikler oldu u ve yüzy l n e ilimi (secular trend) olarak adland r lan bu durumun çocuklar n daha iyi beslenmeleri ve enfeksiyonlardan daha iyi korunmalar ile iliflkili olabilece i ileri sürülmüfltür (11-13). Amerika Birleflik Devletleri nde (ABD) yap lan çal flmalarda her on y lda menarfl yafl n n 2-3 ay erkene kayd saptanm flt r (14-19) Geliflmekte olan ülkelerde de MY nin erkene kayd n gösteren çal flmalar vard r (20-22). Genetik ve çevresel bir çok etmenden etkilenen ve yüzy l n e ilimi nedeniyle zaman içerisinde de ifliklikler gösteren ortalama MY konusunda ülkemizde yap lan s n rl say da çal flma bulunmaktad r (13,22,23). Çok genifl bir co rafyaya sahip ülkemizde ortalama MY nin farkl bölgelerden elde edilen verilerle de erlendirilmesi Türk çocuklar n n durumlar n ve farkl l klar göstermesi aç s ndan önemlidir. Bu çal flman n amac Isparta da yaflayan k z çocuklar nda ortalama menarfl yafl ve bunlar etkileyen etmenler ile kanama özelliklerini saptamakt r. Gereç ve Yöntem Etik kurul onay al nd ktan sonra; çal flmaya Isparta merkezde sosyoekonomik durumlar farkl oldu u düflünülen bölgelerden seçilmifl yedi ilkö retim ve üç liseden olgular dahil edildi. Ö rencilere ebeveynlerine verilmek üzere aile bilgilendirme formu ve onay formu çal flmadan bir gün önce verildi. Aile bilgilendirme formunda konuyla ilgili ve yap lacak muayene hakk nda k sa bilgi verildikten sonra formun ebeveynler taraf ndan onaylanmas istendi. Ailesi onay formu veren 2440 k z çocuktan menstrüasyon gördü ü saptanan, yafl ortalamas 15,2 ± 0,05 olan 948 olgu çal flmaya al nd. Tüm olgulara anket formlar da t ld ve olgulardan aileleri ile beraber verilen anket formlar n doldurmalar istendi. Ailelerin ekonomik durumu ayl k gelir düzeyleri ile belirlendi. Ayl k geliri 1 000 YTL alt olanlar düflük; 1 000 YTL üzeri olanlar ise iyi gelir düzeyi olarak kabul edildi. Anne ve baban n e itim düzeyleri de erlendirilirken; okumam fl, ilkokul ve ortaokul mezunu olanlar düflük; lise ve üniversite mezunu olanlar ise yüksek e itim düzeyi olarak kabul edildi. Anket formunda olgular n kendilerinin, annelerinin ve varsa ablalar n n MY lerinin yan s ra; menarfl görme mevsimleri, ne kadar s kl kla menstrüasyon gördükleri (seçenekler; 15 günde bir veya daha k sa aral klarla, üç haftada bir, ayda bir, iki adet aras bir aydan uzun ve çok düzensiz, bazen çok k sa bazen uzun aral klarla oluyor), menstrüasyonlar n n düzenli olup olmad, menstrüasyon sorunu nedeniyle hiç doktora baflvurup baflvurmad klar gibi sorular olgular n yan tlamalar istendi. Menstrüasyonunun düzensiz oldu unu ifade eden olgular n düzensizlikle ilgili yak nmalar sorguland (seçenekler; çok s k oluyor, zaman nda oluyor ama bir haftadan fazla sürüyor, 10-15 gün-1 ay gibi gecikmeler oluyor, birkaç kez oldu ancak alt aydan fazla zaman geçmesine ra men bir daha adet görmedim ve çok afl r kanamam oluyor). Ayr ca, olgulara zaman nda m yoksa zaman ndan önce mi do duklar ; anne sütü ile beslenip beslenmedikleri; evde sigara içen kifli olup olmad, düzenli spor yap p yapmad klar soruldu. Anket formlar da t ld ktan bir gün sonra olgular n a rl k ve boylar kalibrasyonu yap lm fl ayn ölçüm cihaz (SECA) ile ölçüm kurallar na dikkat edilerek ölçüldü ve a rl k(kg)/ boy 2 (m) formülünden vücut kitle indeksleri (VK ) hesapland. Yine tüm olgular n meme geliflimleri (MG) alt ayl k e itimden geçirilmifl bir uzman hekim taraf ndan Tanner S n flamas na göre görsel olarak de erlendirilerek kaydedildi. statistiksel yöntem statistiksel de erlendirme Windows tabanl SPSS 11.0 program yla yap ld. Sonuçlar ortalama±ortalama hatas (standart error of the mean=sem) fleklinde verildi. Gruplar n ortalamalar n n birbirleri ile karfl laflt r lmas nda student t test, grup oranlar n n karfl laflt r lmas nda ki kare testleri kullan ld. liflki araflt r lmas nda regresyon analizi yöntemi kullan ld. P de erinin 0,05 in alt nda olmas anlaml olarak kabul edildi. Bulgular Ortalama MY 12,6 ± 0,03 olarak bulundu. Olgular n ortalama MY annelerinin ve ablalar n ortalama MY lerinden anlaml olarak düflük saptand (p<0,05). Olgular n abla ve annelerinin ortalama MY leri Tablo 1 de gösterilmifltir. Olgular n ortalama MY leri ile anne ve abla ortalama MY leri aras nda anlaml pozitif iliflki bulundu (s ras yla; r=0,320, p=01 ve r=0,5, p=01) (fiekil 1,2). Olgular n VK leri ile MY leri aras nda anlaml negatif iliflki bulundu (r=0,13, p=01) (fiekil 3). Olgular n %82 sinin 13 yafl ndan sonra menarfl gördü ü saptand. MY ± 2 SSS de erleri s ras yla 10,6 ve 14,7 olarak bulundu. K fl ve yaz aylar en s k menarfl görülen aylar olarak saptand. Olgular n menarfl zaman n n mevsimlere göre da l m fiekil 4 te gösterilmifltir. Gelir durumu iyi ve kötü olan, anne-baba e itim düzeyi düflük ve yüksek olan, sigara ile karfl laflman n oldu u ve olmad, düzenli spor yapan ve yapmayan, erken ve zaman nda do an, anne sütü alan ve almayan gruplar n ortalama menarfl yafl aras nda anlaml fark saptanmad (p>0,05). Meme geliflim evre 1 ve 2 olan olgular n hiçbirinde menarfl gözlenmezken; MG evre 5 olanlar n tümünde menarfl n gerçekleflmifl oldu u tespit edildi. Meme geliflim evrelerine göre menarfl görme oranlar fiekil 5'te görülmektedir. Olgular n %66,4 ü ayda bir %13,3 ü 3 haftada bir menstrüasyon gördü ünü belirtti. Menstrüasyon özelliklerine göre olgular n da l mlar fiekil 6 da gösterilmifltir. Tablo 1. Çal flmaya al nan ergenler ile bunlar n abla ve annelerinin ortalama menarfl yafllar Ö renciler Anne Abla (n= 948) (n= 948) (n= 348) P Menarfl yafl (y l) 12,6 ± 0,03 13,4 ± 0,68 13,3 ± 0,04 0,05 (Ort± SEM)

52 Isparta da menarfl etkileyen etmenler Türk Ped Arfl 2008; 43: 50-4 Olgular n %62,1 nin düzensiz menstrüasyondan flikayetçi oldu u saptand. Olgulardan düzensiz menstrüasyon görenlerde en s k iki yak nma 15 günden fazla gecikme ve zaman nda ama bir haftadan uzun menstrüasyon olarak bulundu. Düzensiz menstrüasyon gören olgular n yak nma çeflitlerine göre oranlar fiekil 7 de gösterilmifltir. Tart flma Çal flmam za kat lan olgular n ortalama MY leri 12,6 ± 0,03 olarak bulundu. Bu sonuç Türkiye de daha önce yap lan di- er iki çal flma ile benzerlik göstermektedir. Neyzi ve ark lar n n (24) 1975 y l nda yapt çal flmada ortalama MY 12,36 ± 0,01 ve Ersoy ve ark lar n n (22) 2004 y l nda yapt çal flmada ise ortalama MY 12,82 ± 1,07 olarak tespit edilmifltir. Bu sonuçlar göz önüne al nd nda ortalama MY nin ülkemizdeki k z çocuklar için son 20-30 y l içinde önemli bir farkl l k göstermedi i düflünülebilirse de; çal flmam zdaki olgular m z n MY lerinin anne ve abla ortalama MY lerinden anlaml olarak düflük bulunmas en az ndan Isparta bölgesindeki k z çocuklar nda ortalama MY de bir erkene kayma oldu unu göstermektedir. Ersoy ve ark lar n n (22) 2004 y l nda yapm fl olduklar çal flmada da annelerin ortalama MY si, olgular n ortalama MY sine göre anlaml olarak yüksek bulunmufltur. Nitekim 1996 y l nda ülkemizde yap lan baflka genifl olgulu bir çal flmada ortalama MY 13,28±1,09 tespit edilmifltir ve bizim verilerimize göre yüksek olan bu de er de Türk k z çocuklar nda MY de erkene kayma oldu u konusundaki görüflümüzü desteklemektedir (23). MY deki erkene kayma özellikle ABD gibi geliflmifl ülkelerde daha net olarak saptanm flt r. Örne in, MacMahon ve ark lar - n n (16) siyah Amerikal larda 1963 1965 ve 1966 1970 y llar nda 12,52 yafl olarak buldu u MY nin, Herman Giddens ve ark lar n n (14) 17 070 k z n dahil oldu u genifl kesitsel çal flmada 12,16 yafla düfltü ü görülmüfltür. Bu durum günümüzde siyah Amerikal larda beslenme ve sa l k durumunun eskiye k - yasla daha iyi olmas na ba lanm flt r. Amerika Birleflik Devletleri nde 3. Ulusal Sa l k ve Beslenme Taramas (Third National Health and Examination Survey, NHANES III) ve Ulusal Sa l k Taramas (National Health Examination Survey, NHES) verilerinden yararlan larak yürütülmüfl olan iki çal flmada ise ABD li k zlarda 1990 l y llarda menarfl yafl ortancas 12,43 ve 12,54 yafl olarak bulunmufl ve s ras yla son 30 ve 25 y lda 0,34 ve 24,00 24,00 75,00 Anne MY (y l) 16,00 8,00 r=0.320, p=0.0001 1 12,00 14,00 fiekil 1. Anne MY ile olgular n MY leri aras ndaki iliflki Abla MY (y l) 16,00 8,00 r=0.50, p=0.0001 1 12,00 14,00 fiekil 2. Abla MY ile olgular n MY leri aras ndaki iliflki Vücut kitle indeksi 5 25,00 r=0.320, p=0.0001 1 12,00 14,00 fiekil 3. Abla MYleri ile VK leri aras ndaki iliflki 35,00 3 25,00 2 15,00 1 5,00 120 100 80 60 40 20 0 31,50 18,4 17,8 fiekil 4. Mevsimlere göre menarfl yafllar oranlar (%) 49.2 83.2 100 100 100 16.8 50.8 Evre 1 Evre 1 Evre 3 Evre 4 Evre 5 Menarfl yok Menarfl var fiekil 5. Meme geliflimi evrelerine göre menarfl oranlar (%) 32,3 Yaz Sonbahar lkbahar K fl 7 6 5 4 3 2 1 9,40 De iflken 2,1 15 günden az s kl kla 1 aydan uzun aral kla 3 haftada bir Ayda bir fiekil 6. Olgular n menstrüasyon s kl klar na göre da l mlar 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 6,6 Normalden s k 32,5 Zaman nda ama 1 haft dan uzun 47,5 fiekil 7. Düzensiz menstrüasyonu olan olgular n yak nma çeflitleri (%) 0,0 15 günden fazla geikme 13,3 7,2 6,3 Afl r kanama 66,4 lk menarfltan sonra 6 ay görmeme

Türk Ped Arfl 2008; 43: 50-4 Isparta da menarfl etkileyen etmenler 53 0,21 y l düzeyinde erkene kayma oldu u saptanm flt r (17,18). Son y llarda Suudi Arabistan ve Brezilya gibi geliflmekte olan ülkelerden de MY nin erkene kayd do rultusunda veriler gelmeye bafllam flt r (20,21). Ortalama MY deki erkene kayma çocuklar n beslenmelerindeki iyileflme, enfeksiyonlardan daha iyi korunmalar ve daha iyi büyümeleri ile iliflkilendirilmektedir (13). ABD de ve Avrupa da yap lan çal flmalarda, VK deki art fl ile MY nin erkene kay fl aras nda iliflki oldu u gösterilmifltir (25-28). Garn ve ark. lar n n yapt (29) kesitsel bir çal flmada, a rl k ve VK nin her ikisi de MY ile negatif iliflkili bulunmufltur. Biz de bu çal flmada VK ile MY aras nda anlaml negatif iliflki saptad k. Genetik etmenler pubertenin bafllamas nda önemli rol oynamaktad r. Türkiye den yap lan bir çal flmada toplumdaki bireylerin MY lerinin, anne ve k z kardefllerin ortalama MY leri ile koflut oldu unu göstermifltir (30). Papadimitriou ve ark lar n n (31) yapm fl oldu u çal flmada da anne MY ile olgular n MY leri iliflkili bulunmufltur. Biz de çal flmam zda taranan olgular n ortalama MY ile anne ve abla ortalama MY leri aras nda anlaml pozitif iliflki saptad k. Bu durum genetik etmenlerin MY deki etkisini göstermektedir. MY nin Avrupa daki mevsimsel de iflim ile ilgili k fl ve yaz olmak üzere iki tepe yapt dönem bildirilmifltir (32). Birçok ülkedeki örnekler gözden geçirildi inde, menarfl görülme s kl - n n okula devam edilen dönemlerde azald, okul tatilleri s - ras nda ise artt göze çarpmaktad r. Bu hipotez Avrupa daki birçok çal flmada gösterilmifltir (32-34). Ayatollah ve ark lar n n (35) yapt bir çal flmada incelenen örneklerde menarfl okul tatillerinde (Haziran-Eylül aras 4 ayl k dönem ve ran n yeni y l tatili olan 21 Mart tan itibaren 15 gün) beklenenden daha s k saptanm fl ve okul etkinliklerine dönüflle birlikte menarfl görülme s kl nda belirgin bir azalma gözlenmifltir. Bu durum, okul etkinlikleri ile iliflkili stresin puberte üzerine olumsuz bir etki yapmas veya tersine rahatlaman n oldu u dönemlerde pubertenin olumlu etkilenmesi sonucu oldu u fleklinde yorumlanm flt r. Bizim çal flmam zda, olgular n ço unda menarfl n k fl ve yaz aylar nda görüldü ü saptand. Bu sonuçlar Türkiye de tatil dönemi olan Haziran-Eylül ve fiubat ay ndaki 15 günlük dönemde menarfl s kl n n artt n ; bunun da tatil dönemindeki rahatlaman n bir sonucu olabilece ini akla getirmektedir. lk 2-3 y lda anovulatuar olmas nedeniyle düzensiz menarfla çok s k rastlanmaktad r (36). Bizim çal flmam zda özellikle menarfl bafllamas ndan sonraki ilk 2-3 y l olmak üzere olgular n %62,1 inde kanamalar n düzensiz oldu u saptanm flt r. En s k yak nma ise menstrüasyonda gecikme olarak belirlenmifltir. Sonuçlar m z literatürdeki bilgileri do rulamaktad r (36). Herman-Giddens ve ark lar n n (14) yapm fl oldu u çal flmada menarfl a rl kl olarak MG Tanner evre 3 ve 4 de gözlenmifltir. Bizim çal flmam z literatürü desteklemekte olup, olgular m z n en fazla Tanner evre 3 ve 4 MG sine sahipken menarfl gördükleri saptanm flt r (14). Çal flmam zda ayr ca menarfl alt ve üst s n rlar s ras yla 10,6 ve 14,7 olarak bulunmufltur. Bu verinin özellikle erken menarfl ve amenore gibi patolojik durumlar n tan s nda önemli oldu u kan s nday z. Özellikle amenore tan s nda kullan lan 16 yafl s n r n n yeniden gözden geçirilmesi gerekti ini düflünmekteyiz. Türkiye de son yap lan bir çal flmada bulunan MY için 90 persantil s n r n n 15,08 yafl olmas bu görüflümüzü desteklemektedir (37). Çal flmam zda gelir durumu iyi ve kötü olan, anne-baba e itim düzeyi düflük ve yüksek olan, sigarayla karfl laflman n oldu u ve olmad, düzenli spor yapan ve yapmayan, erken ve zaman nda do an, anne sütü alan ve almayan gruplar n ortalama menarfl yafl aras nda anlaml fark saptanmad. Özellikle sosyoekonomik düzeyi belirgin yüksek olan toplumlarda daha erken menarfl görüldü ü bildirilmifltir (13, 22) Çal flmam zda anlaml fark bulamam z n nedeninin gruplar n sosyoekonomik düzeylerinin birbirine yak n olmas ndan kaynakland n düflünmekteyiz. Sonuç olarak bu çal flmada Isparta daki k z çocuklar n n MY lerinin, anne ve abla MY leri göz önüne al nd nda daha erkene kayd ve geliflmifl ülkelerle benzerlik gösterdi i saptanm flt r. Çal flmam z özellikle MY alt ve üst s n rlar göz önüne al nd nda, daha genifl araflt rmalarla Türk çocuklar nda menarfl yafl s n rlar n n yeniden de erlendirilmesinin gereklili- ine de iflaret etmektedir. Kaynaklar 1. Styne DM. The physiology of puberty. In: Brook CG, Hindmarsh PC (eds). Clinical Pediatric Endocrinology. 4th Ed. London: Blackwall Science Ltd, 2001: 140-64. 2. Rosenfeld R. Puberty in female and its disorder. In: Sperling MA (ed). Pediatric Endocrinology. Philadelphia: Sounders Comp, 2002: 455-518. 3. Öcal G. Pediatrik Endokrinoloji. Günöz H, Öcal G, Yordam N, Kurto lu S (eds). Pubertal fizyoloji. 1.Bask. Ankara: Kalkan Matbaac - l k, 2003: 137-55. 4. Bielicki T, Welon Z. Growth data as indicators of social inequalities: the case of Poland. Yearb Phys Antropol 1982; 25:153-67. 5. Laksa-Mierzejewska T, Milicer H, Piechaczek H. Age at menarche and secular trend in urban and rural girls in Poland. Ann Hum Biol 1982; 9: 227-33. 6. Loesch DZ, Huggins R, Rogucka E, et al. Genetic correlates of menarcheal age: a multivariate twin study. Ann Hum Biol 1995; 22: 479-90. 7. Pasquet P, Manguell-Dicoum Biyong A, Rikong-Adie H, et al. Age at menarche and urbanization in Cameroon: current status and secular trends. Ann Hum Biol 1999; 26: 89-97. 8. Henneberg M, Louw GJ. Average menarcheal age of higher socioeconomic status urban Cape colored girls assessed by means of status quo and recall methods. Am J Phys Antropol 1995; 96: 1-5. 9. Simodon KB, Simon Y, Simodon F. Nutritional status and age at menarche of Senegalese adolescents. Ann Hum Biol 1997; 24: 521-32. 10. Boldsen JL. Season of birth and recalled age at menarche. JBios Sci 1992;24:167-73. 11. Tanner JM. The secular trend towards earlier maturation. T Soc Geneesk 1966: 524-38. 12. Wyshak G, Frish RE. Evidence for a secular trend in age of menarche. N Engl J Med 1982; 306: 1003-5. 13. Saka NH, Neyzi O. Puberte bafllang ç yafl de ifliyor mu? Türk Pediatri Arflivi 2005, 40:7-14. 14. Hermann-Giddens ME, Slora EJ, Wasserman RC, et al. Secondary sexual characteristics and menses in young girls seen in office practice: a study from the Pediatric Research in Office Settings network. Pediatrics 1997; 99: 505-12. 15. Harlan WR, Harlan EA, Grillo Cp. Secondary sex characteristics of girls 12 to 17 years of age: the U.S. Health Examination Survey. J Pediatr 1980; 96: 1074-8.

54 Isparta da menarfl etkileyen etmenler Türk Ped Arfl 2008; 43: 50-4 16. MacMahon B. Age at menarche : United States, 1973. Rockville, MD : National Center for Health Statistics; DHEW publication (HRA) 1974; 74: 1615. 17. Chumlea WC, Schubert CM, Roche AF, et al. Age at menarche and racial comparisons in US girls. Pediatrics 2003; 111: 110-3. 18. Anderson SE, Dallal GE, Must A. Relative weight and race influence average age at menarche: results from two nationally representative surveys of US girls studied 25 years apart. Pediatrics 2003; 111: 844-50. 19. Wattigney WA, Srinivasan SR, Chen W, et al. Secular trend of earlier onset of menarche with increasing obesity in black and white girls : the Bogalusa Heart study. Ethn Dis 1999; 9: 181-9. 20. Babay ZA, Addar MH, Shahid K, Meriki N. Age at menarche and the reproductive performance of Saudi women. Ann Saudi Med 2004;24:354 6. 21. Silva HP, Padez C. Secular trends in age at menarche among Caboclo populations from Pará, Amazonia, Brazil: 1930-1980. Am J Hum Biol 2006;18:83-92. 22. Ersoy B, Balkan C, Gunay T, et al. Effects of different socioeconomic conditions on menarche in Turkish female students. Early Human Development 2004; 76: 115-25. 23. Vicdan K, Kukner S, Dabakoglu T, et al. Demographic and epidemiologic features of female adolescents in Turkey. J Adolesc Health 1996; 18: 54-8. 24. Tanner JM. A history of the study of human growth. Cambridge, Cambridge University Pres, 1981: 286-98. 25. Neyzi O, Alp H, Orhon A. Sexual maturation in Turkish girls. An Hum Biol 1975; 2: 49-59. 26. Styne DM. Childhood and adolescent obesity: prevalence and significance. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 823-54. 27. Wang Y. Is obesity associated with early sexual maturation? A comparison of the association in American boys and girls. Pediatrics 2002; 110: 903-10. 28. Anderson S, Dallal G, Must A. Relative weight and race influence average age at menarche: results from two nationally representative surveys of US girls studied 25 years apart. Pediatrics 2003; 111: 844-50. 29. Garn S, Lavelle M, Rosenberg K, et al. Maturational timing as a factor in female fatness and obesity. Am J Clin Nut 1986; 43: 879-83. 30. Ersoy B, Balkan C, Gunay T, et al. The factors affecting the relation between the menarcheal age of mother and daughter. Child Care Health Dev 2005; 31: 303-8. 31. Papad m tr ou A, Gousia E, P taoul E, et al. Age at menarche in Grek girls. An Hum Biol 1999; 26: 175-7. 32. Gueresi P. Monthly distribution of menarche in three provinces of North Italy. An Hum Biol 1997; 24: 157-68. 33. Kantero RL, W dholm O. The age of menarche in Finnish girls in 1969. Acta Obstet Gynecol Scand, 1971; 14: S7-18. 34. Brundtland GH, Liestol K. Seasonal variation of menarche in Oslo. An Hum Biol 1982; 9: 35-43. 35. Ayatollah SMT, Dowlatabad E, Ayataollahi SA. Age at menarche in Iran. An Hum Biol 2002; 29: 355-62. 36. Adams Hillard PJ. Menstruation in young girls: a clinical perspective. Obstet Gynecol 2002; 99: 655-62. 37. Ekerbicer HC, Celik M, Kiran H, Kiran G. Age at menarche in Turkish adolescents in Kahramanmaras, Eastern Mediterranean region of Turkey. Eur J Contracept Reprod Health Care 2007;12:289-93.