UZMANIYLA TARTIŞMA Olgularla Klinik Bakteriyoloji: Sindirim Sistemi Prof. Dr. Betigül ÖNGEN İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Olgu Sunumu
Olgu 6 yaşındaki erkek hasta İstanbul da yaşıyor Son üç gündür.geçmeyen bulantı.kas ağrısı.karın krampları.ishal şikayetleriyle hastaneye götürülüyor
Olgu İshal sulu ve (günde 10-15 kere) Dışkıda kan yok Hastanın antibiyotik kullanımı yok Vitamin dışında herhangi bir ilaç kullanımı yok Bilinen altta yatan bir hastalığı yok Ailenin yakın zamanda seyahat öyküsü yok
Fizik muayene Ateş: 38.2 C Nabız: 106/dakika Kan basıncı 95/65 mmhg Orta derecede dehidratasyon saptanıyor Abdominal muayenede barsak seslerinin artması dışında diğer sistem muayenelerde herhangi bir bulguya rastlanmıyor
Kan sayımı ve biyokimyasal incelemeler için kan ve mikrobiyolojik incelemeler için dışkı örneği alınıyor.dışkı mikroskobisinde lökosit saptanıyor.
Şikayetleri ve klinik tablosu ile akut gastroenterit olarak kabul ediliyor ve sıvı-elektrolit tedavisi başlanıyor
Hastanın Öyküsü Tek çocuk Ailesiyle (anne ve baba) beraber hafta sonu mangal yapmak üzere pikniğe gidiyorlar Piknik yaptıkları alan dere kenarında, ormanlık bir alan Anne ve babada herhangi bir şikayet olmadığı belirleniyor
Hastanın ertesi gün şikayetlerinde gerileme olmaması üzerine hastaneye yatışı yapılıyor
SORU 1 Bu ilk bilgilere göre ishalin nedeni ne A- Besin allerjisi B- Toksine bağlı C- İnvazyona bağlı D- İlaca bağlı olabilir? E- Viral veya nonbakteriyel besin zehirlenmesi
Dışkıda PNL varlığı İnvazyona bağlı olabileceğini düşündürür
Sıvı elektrolik replasmanı ve destek tedaviye rağmen ishalin şiddetinde azalma olmuyor Hastaya ampirik olarak seftriakson tedavisi başlanıyor
Mikrobiyolojik inceleme İlk Sonuçlar: PNL (+) Rotavirus ve Adenovirus: Negatif C. difficile toksin: Negatif (ELISA) Parazit incelemesi: Negatif Kültür devam ediyor...
Mikrobiyolojik inceleme Dışkı örneği; Kanlı agar MacConkey agar Hektoen enterik agar Campy-selektif agar (Butzler) GN buyyonu Selenit F buyyonu na ekim yapılıyor
Mikrobiyolojik inceleme Laktoz pozitif koloniler Salmonella spp. (-) Shigella spp. (-)
Bir gece inkübasyondan sonra kanlı agarda iri, yuvarlak, opak ve şeffaf hemolizli koloniler ürüyor. Koloniler; oksidaz pozitif MacConkey ve Hektoen enterik agarda laktoz pozitif
Kanlı agarda üreyen oksidaz pozitif kolonilerden Gram boyama Gram negatif uçları yuvarlak çomaklar
Oksidaz pozitif Gram negatif çomak; Vitek 2 sistemi ile Aeromonas hydrophila / caviae olarak identifiye edildi
Aeromonas hydrophilia
Aeromonas antibiyogram Ampisilin Amoksisilin/klavulanik asit Siprofloksasin Sefotaksim Seftriakson Ko-trimoksazol Gentamisin Amikasin İmipenem R R S S S S S S S
Ön Rapor Aeromonas hydrophila üredi Kültür devam etmektedir
Aeromonas diyaresi
Aeromonas cinsi Gamma-proteobacteria Aeromonadaceae.Aeromonas 21 tür - A. hydrophila.oceanimonas.tolumonas Çeşitli hastalıklarla ilişkili 1954 - A. caviae - A. veronii bv sobria
Aeromonas lar doğal sular, içme suları, besinlerden izole edilebilen bir bakteri Yanıtlanmamış sorular! Janda JM, Abbott SL. Clinical Microbiology Reviews 2010; 23:35 73 Dünyada diyareli olgularda % 0.6 - % 10 izolasyon (özellikle çocuklar) Essers B, et al. Clinical Infectious Diseases 2000; 31:192 96. Janda JM, Abbott SL. Clinical Microbiology Reviews 2010; 23:35 73. İspanya da (1997-2006) 4. etken Epidemiological Surveillance System, 2007. Epidemiological comment on reported diseases and Microbiological Information System, Spain. Year 2006. Boletín Epidemiológico Semanal 15, 109 114.
Piknik yapılan alan, dere kenarında ormanlık alan. Daha detaylı sorgulandığında Çocuğun dere kenarında su ile oynadığı Tavuk, sucuk eti ile mangal yapıldığı öğreniliyor
Hastalığın 6. - 7. günlerinde tedaviye rağmen hastanın kliniğinde bir düzelme olmuyor (Diyarede bir miktar azalma)
SORU 2 Dışkı kültüründe kanlı agara ekim yapılmasının amacı nedir? A- Floranın görülebilmesi B- Oksidaz pozitif kolonilerin saptanabilmesi C- Predominan üreme varlığının saptanabilmesi D- Hepsi
Kanlı agarda araştırılan oksidaz pozitif Gram negatif çomaklar Vibrio Aeromonas Plesiomonas
Predominan Üreme Raporda Bildirilmesi Önerilenler (ASM) Çok sayıda Candida üremesi Çok sayıda P. aeruginosa üremesi Çok sayıda S. aureus üremesi
Olgu Kültür; 48. saat (mikroaerofilik ortam) Campy selektif besiyeri
SORU 3 Campy selektif besiyerinde üreyen kolonilere öncelikle hangi deneyi/deneyleri yaparsınız? A- Gram boyama ve çomak kültürü B- Oksidaz ve Gram boyama C- Aerop ve mikroarofil ortama pasajla doğrulama D- Lateks aglütinasyonu E- Hipurat hidrolizi ve indoksilasetat testi
Campylobacter izolasyon ve identifikasyonu İzolasyon: Selektif Besiyerine ekim (Butzler, Skirrow, CCDA: Charcoal Cefoperazone Desoxycholate Agar, vb) İdentifikasyon Koloni morfolojisi Oksidaz Gram Boyama Katalaz Hipurat hidrolizi Hareket İndoksilasetat testi Vandamme P. Microbiology of Campylobacter infections: taxonomy of the family Campylobacteracea. In Campylobacter eds. Nachamkin I. and Blaser MJ, 2 nd ed, pp. 3 26. Washington, DC: ASM Press (2000).
oksidaz pozitif Gram Preparasyon katalaz pozitif
Gram Preparasyon Campylobacter
Campy Lateks Aglütinasyon Testi
Soru 4 Lateks aglütinasyon testi ile alınan negatif sonucun anlamı nedir? A- C. jejuni negatif B- C. coli, C. lari, C. jejuni negatif C- Örnekte Campylobacter spp. negatiftir D- Hepsi olabilir
Campylobacter identifikasyon
Hipurat hidrolizi deneyi Sefalotin Nalidiksik asit
Api CAMPY Campylobacter jejuni
Multiplex PCR (WHO-CDC) C. jejuni, C. coli
Olgu Hastalığın 6., hastaneye gelişin 3. günü Aeromonas (+) Antibiyotik tedavisinin 2. günü ishal devam Kültürün 3. günü Campylobacter (+) saf kültür Kültürün 5. günü üreme (+) antibiyogram Kültürün 7-8. günü Duyarlılık sonucu!
SORU 5 Bu hastanın antibiyoterapisine hangi antibiyotiğin eklenmesi uygundur? A-Amoksisilin klavulanik asit B-Siprofloksasin C-Makrolid D-Ko-trimoksazol
SORU 6 Hasta erişkin olsaydı tedavisine hangi antibiyotiğin eklenmesi uygun olurdu? A-Amoksisilin klavulanik asit B-Siprofloksasin! C-Makrolid D-Ko-trimoksazol
CLSI Disk difüzyon Eritromisin 15 µg Siprofloksasin 5 µg MİK Eritromisin 15 µg Siprofloksasin 5 µg Tetrasiklin Doksisiklin
Hastaya Ait Antibiyogram Sonucu Campylobacter jejuni
Hastanın tedavisine eritromisin ekleniyor
Bir süre sonra genel durumu düzelen hasta şifa ile taburcu ediliyor
Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 2010; 59 (14): 413-17.
Avrupa Gıda Güvenliği Otoritesi (EFSA) nin 31 Avrupa ülkesini kapsayan 2010 raporu European Food Safety Authority (EFSA). EFSA Journal 2010; 8(1): 1496.
Campylobacter Kinolon grubu antibiyotiklerin özellikle kümes hayvanları yetiştiriciliğinde kullanılmaya başlaması Florokinolonlara dirençli Campylobacter (kimi bölgelerde R) Hakanen A, et al. Emerg Infect Dis 2003; 9:267-70.
Florokinolonlara dirençli Campylobacter İspanya ve Tayland Kinolon R %80 Eritromisin R Bugün için yüksek değil! (kimi ülkelerde yavaş yavaş artıyor) Makrolidlere dirençli Campylobacter suşları çoğunlukla florokinolon ve diğer grup antimikrobiyallere de dirençli!! Hakanen A, et al. Emerg Infect Dis 2003; 9:267-70. Lehtopolku M, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010 54:1232-6.
Campylobacter spp. İzolasyon (1986-2002) %1-13 Çoğu rutin inceleme sonucu değil Belli bir dönem Yöntemler farklı Sonuçlar farklı (etken üretilemedi!, ilk sıralarda!) Öngen B. ANKEM Derg 2006; 20(Ek 2):122-34.
İstanbul Tıp Fakültesi %1,2 (2000-2004) %1.8 (2005-2007) %2.5 (2007) %4.6 (2009) %4.2 (2010) Öngen B, Nazik H, Kaya I. ANKEM Derg 2007; 21:37-41. Öngen B, Kaya I, İlktaç M. ANKEM Derg 2008; 22(Ek 1):39.
İzolasyon: % 6.5 PP-033 Kayseri 2011 (Mart 2010-Mart 2011) Direnç Eritromisin % 5.4 Siprofloksasin % 80.4 Kayman T, et al. 1. Ulusal Klinik Mikrobiyoloji Kongresi. 2011 (Poster No: 033).
İTF - (2000-2010) 2010) İzole edilen enterik patojenler (%). 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 Salmonella Shigella Campylobacter Aeromonas Plesiomonas 1 0,5 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Aeromonas spp. İzolasyon (%) İTF 2000-2010 Seri 1 1,3 0,9 0,7 0,6 0,6 0,3 0,3 0,4 0,45 0 0,12 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Campylobacter spp. İzolasyon (%) İTF 2000-2010 Seri 1 4,6 4,2 1,6 0,7 0,7 2,1 2 1 1,5 2,5 3 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Siprofloksasin direnci! Campylobacter Direnç İTF 2004-2010 Siprofloksasin Eritromisin 56,3 68,4 65,1 62,7 57,5 71,1 45 25,6 9,8 6,8 3,3 0 0 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Dışkı Kültürü Raporu; Patojen Bakteri Üremedi
Dışkı Kültürü; Rapor
ongenb@gmail.com