KEMOTERAPİYE BAĞLI BULANTI VE KUSMA Prof Dr Deniz Yamaç Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji BD
Giriş Kemoterapiye bağlı bulantı/kusma hastanın yaşam kalitesini etkilediği gibi, devam edecek olan kemoterapilere uyumu zorlaştırır. Bulantı/kusma iştahsızlığa, yemek borusunda yırtıklara dolayısıyla beslenmenin bozulmasına, metabolik dengesizliğe neden olabilir, performans durumunu bozar, yara iyileşmesini kötü etkiler ve etkin olabilecek kemoterapi tedavisinin sonlanmasına neden olabilir.
Kemoterapi alan hastaların %70-%80 inde bulantı/kusma olur. Bunların %10 ile %44 ü beklenti kusmasıdır. Hastalar kusmadan çok bulantı yaşarlar. Amaç, kemoterapi alan hastalarda bulantı ve kusmayı tamamen ortadan kaldırmaktır. Orta ve yüksek derecede bulantı yapıcı ilaçlarla tedavi alanlar ortalama 4 gün boyunca risk altındadır. Hastaların riskin devam ettiği süre boyunca korunması ilkedir.
Yüksek MSS merkezleri Kemoreseptör tetikleyici bölge Medulla oblongata İnce barsak CTZ ve Kusma Merkezine Artan Uyarı Kemoterapi Hücre Hasarı Vagus ve Splanknik Sinir uyarısı Nörotransmitter Salınımı Kusma, beyin tarafından kontrol edilen bir refleks uyarı sistemi ile oluşur. Refleks medullada bulunan kemoreseptör tetikleyici bölge, farinks, gastrointestinal sistem ve beyin korteksinden gelen uyarılarla başlar. Kusma merkezinden tükrük bezlerine, karın kaslarına, solunum merkezine ve kafa çiftlerine giden uyarılarla kusma ortaya çıkar.
Kemoterapi ajanları ve metabolitlerinin kemoreseptör tetikleyici bölge ve gastrointestinal sistemde uyardığı reseptörler Nörokinin-1 Histamine Serotonin Emetik Refleks Endorfin GABA Asetilkolin Dopamine
Kusma Türleri Akut kusma 0-24 saat arasında ortaya çıkan kusma, Geç dönemde kusma 24 saatten sonra ortaya çıkan kusma, Beklenti kusması Kemoterapi verilmeden önce başlayabilir. Dirençli kusma İlk kürlerde başarılı bir tedavi yapılamadıysa devam eden kemoterapi kürlerinde ortaya çıkan tedaviye dirençli kusmadır
Bulantı/Kusmanın Derecesini Belirleyen Etmenler Kullanılan kemoterapi ilaçları İlaç dozları Uygulanış sıklıkları ve yolları Hastanın özellikleri Yaş, Cinsiyet, Alkol kullanımı Taşıt tutma öyküsü, Kemoterapi öyküsü
Kanser hastalarında bulantı yapan diğer nedenler Bölümsel veya tam barsak tıkanıklığı Vestibüler işlevsel bozukluk Beyin metastazı Elektrolit dengesizliği: Hiperkalsemi, Hiperglisemi, Hiponatremi Üremi Eşzamanlı ilaç kullanımı ör. narkotikler Tümör veya kemoterapiye bağlı mide çalışma bozukluğu Psikofizyolojik Anksiyete Beklenti kusması
İlaç Başlangıç (saat) Süre (saat) İleri derecede bulantı/kusma yapan ilaçlar (> %90) Sisplatin 1-6 24-48 Dakarbazin 1-3 1-12 Yüksek bulantı/kusma etkisi olan ilaçlar (%60-90) Siklofosfamid 4-12 12-24 Prokarbazin 24-27 değişken Yüksek doz etoposid 4-6 24+
İlaç Başlangıç (saat) Süre (saat) Orta derecede bulantı/kusma yapan ilaçlar (%30-60) Doksorubisin 4-6 6+ Karboplatin 4-6 12-24 5- FU 3-6 24+ Düşük derecede bulantı/kusma etkisi olan ilaçlar (%10-30) İfosfamid 1-12 uzamış Etoposid 3-8 - Metotreksat 4-12 6-12
İlaç Başlangıç (saat) Süre (saat) Çok düşük derecede bulantı/kusma yapan ilaçlar (<10) Bleomisin 3-6 - Vinkristin 4-8 - Klorambusil 48-72 -
Tedavi Bulantı giderici ilaçlar değişik sinir yollarını kapatarak ve değişik noktalarda etkiyi durdurarak kusmayı engeller. Kemoterapi ilaçlarının oluşturduğu kusma evrelerinin hepsini birden kontrol edebilen bir ilaç henüz yoktur. Uygun miktarda kullanıldığında her ilaç belli bir reseptör türünü durdurur. İlaçların birlikte kullanımı tedavi etkinliğinde artış sağlar.
Akut Kusma Etkinliği yüksek olan ilaçlar 5-HT3 (5-hydroxytryptamine-3) Serotonin reseptör antagonistleri: Granisetron (Kytril, Setron), Tropisetron (Novaban), Ondansetron (Zofran), Dolasetron, Palonosetron yüksek oranda seçiciliği olan ilaçlardır. Hafif başağrısı, karaciğer enzimlerinde geçici ve asemptomatik bozulma ve kabızlık gibi yan etkileri vardır. Tüm ajanların etkili bir tedavi için önerilen dozlarda kullanımı gereklidir.
Akut Kusma Etkinliği yüksek olan ilaçlar NK1 (neurokinin 1) reseptör antagonistleri: Aprepitant, Gastrointestinal sistem ve beyindeki kusma merkezlerinde substans P etkisini bloke eden reseptörlere bağlanarak etki yapar. Sisplatin tedavisi alan hastalarda klasik tedaviye ek olarak (Ondansetron ve deksametazon ) kullanıldığında kusmanın %20 oranlarında azaldığı gösterilmiştir. Siklofosfamid ve dosetakselle yapılmış çalışmalar sonucunda bu ilaçlarınyıkımını yavaşlattığı gözlenmiş. Dikkatli kullanımı gerekiyor. Şu anda ülkemizde yalnızca sisplatin içeren KT rejimleri için kullanım izni vardır.
Akut Kusma Kortikosteroid, deksametazon. Düşük riskli tedavilerde tek başına ve tek dozluk kullanımı yeterli olabilir (8-12 mg / gün). Orta ve yüksek riskli tedavilerde ise birleşik tedavi uygulaması yapıldığında katkıları olmaktadır.
Akut Kusma Etkinliği daha düşük olan ilaçlar Dopamin antagonistleri, butirofenonlar, phenotiazinler, ilk tercih edilecek ilaç değiller ancak 5-HT3 serotonin reseptor antagonistlerine veya, NK1 reseptor antagonistlerine dirençli veya tolere edemeyen hastalarda kullanılabilir.
Adjuvan ilaçlar Akut Kusma Benzodiazepinler, antihistaminikler. Tek ilaç olarak kullanımları önerilmiyor. Ancak ek tedavi olarak antiemetiklerle birlikte kullanımları önerilir.
Öneriler Yüksek kusma riskli tedavilerde (Sisplatin kullanılan tedaviler) üçlü ilaç kullanımı (5-HT3 antagonisti + NK1 antagonisti + deksametazon) Sisplatin içermeyen ancak yüksek riskli ajan içeren tedavilerde, ASCO kılavuzunda AC kemoterapisine üçlü tedavi önerilmekle birlikte ülkemizde henüz aprepitant bu endikasyonla onay almamıştır. Orta derecede riskli ajanlarla tedavilerde yalnızca deksametazon uygulaması önerilmektedir.
Öneriler Düşük riskli ajanlarla tedavilerde herhangibir tedavi önerilmemektedir. Tolere edemeyen hastalarda metoklopramid veya fenotiyazin deksometazona eklenebilir. Birleşik kemoterapi uygulamalarında en fazla kusma yapabilecek ajan göz önünde bulundurularak tedavi planlanır. Ardı ardına kemoterapi uygulamalarında yine en fazla oranda kusma yapabilecek ajan dikkate alınarak her gün aynı tedavi verilir.
Geç Dönem Kusmaları Tek ajanla tedavi a. Kortikosteroid tek veya birleşik olarak en fazla kullanılan ilaçtır. b. Aprepitantla yapılan çalışmalar geç dönem kusmalarındaki etkisini göstermektedir c. Metoklopramid ve serotonin reseptör antagonisti. Ağızdan alınan metoklopramidin deksametozon ile uygulanmasının (0,5 mg/kg günde 2-4 kez) 3-4 gün sürdürülmesinin etkili olduğu çalışmalarda da gösterilmiştir. Birleşik Tedavi Kortizon ve aprepitant ASCO 2006 kılavuzunda geç dönem kusmalarında önerilen kombinasyondur.
Öneriler Sisplatin içeren tedavilerde geç dönem kusmalarında kortikosteroid ve aprepitant. Sisplatinsiz yüksek riskli tedavilerde yalnızca AC kemoterapi protokolü için aprepitant ve kortizon diğer kemoterapi ilaçları için ise kortikosteroid ve/veya metoklopramid ve/veya serotonin antagonisti öneriliyor. Akut kusma tedavisinde deksametazon kullanılan hastalarda geç dönem kusması daha az oluyor. Orta riski olan tedavilerde antiemetik tedavi önerisi yok
Beklenti / Şartlanmış Kusma İlk tedavi sırasında bulantı, kusma kontrolü iyi yapılamamış olan ve taşıt tutması öyküsü olan hastalarda görülür. Korunmak için uygun antiemetik ajanların kullanımı ile akut ve geç kusmanın tedavisi yapılmalı. Davranış tedavisi (Gevşeme egzersizleri) ve sedatiflerin (ör Lorazepam, tedavi öncesi gece 0.5-2 mg ve sabah tekrarı) faydası olabilir.
Dirençli Kusma Varsa Riskleri, kullanılan antiemetik ilaçları, kemoterapi ilaçlarını, tümörün durumunu, eşlik eden hastalıkları ve hastanın almakta olduğu diğer ilaçları tekrar değerlendirin. Hasta için en uygun tedavi planının yapıldığından emin olun. Tedaviye sedatif (lorazepam) eklemeyi değerlendirin 5-HT3 antagonisti yerine tedaviye yüksek doz damardan metoklopramid veya dopamin antagonisti koymayı değerlendirin. Kemoterapi ile birlikte radyoterapi alan hastalarda düşük kusma etkisi olan ilaçlarda da riskin artacağını değerlendirin ve tedavi planlamasını buna göre yapın.
Teşekkürler