Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 1 ÖĞRENİM HEDEFLERİ Sinüzitin patogenezini anlatabilmelidir. Sinüzitin akut ve kronik formlarında rastlanan mikroorganizmaların isimlerini sıklık sırasına göre sayabilmelidir. Sinüzitin akut ve kronik formlarının kliniğini anlatabilmelidir. Sinüzit eytolojisinde rol oynayan faktörleri tam olarak sayabilmelidir. Fungal sinüzitler hakkında bilgi verebilmelidir. Sinüzit tedavisinin genel amacını anlatabilmelidir. Sinüzit tedavisinde kullanılabilecel antibiyotikleri ve bunların tercih kriterlerini anlatabilmelidir. Akut ve kronik sinüzit senaryolarına göre reçete yazabilmelidir. Sinüzit komplikasyonlarını sayabilmelidir. Önceden Gözden Geçirilmesi Gereken Dersler Burun ve Paranazal Sinüslerin Anatomisi Burun ve Paranazal Sinüslerin Fizyolojisi Ders İçeriği Paranazal sinüslerin iç yüzünü döşeyen mukozanın enflamasyonuna sinüzit denilir. Bu enflamasyon çoğunlukla enfeksiyöz bir enflamasyondur. Sinüzit üç evreden oluşur: 1. Akut evre; enfeksiyon 3 haftadan daha kısa süreden beri vardır. Subakut evre; enfeksiyonun 3 hafta ile 3 ay arasındaki dönemidir. Kronik evre; 3 ay veya daha fazla süren enfeksiyon veya enflamatuar evredir. Sinüzitin insidensi genel popülasyonda genellikle değişkendir, fakat tüm genel üst solunum yolu enfeksiyonlarının % 05' inde görülür. Diğer taraftan halkın %8' inde asemptomatiktir. Olguların %34' ünde akut rinitlerle birlikte anormal sinüs röntgenleri vardır. Çünkü sinüsler üst solunum yolunun uzantılarıdır. Nazal kavite ve nazofarenksin patolojik prosesleri paranazal sinüsleri etkileyebilir. PATOGENEZ Sinüzit ostial obstrüksiyonlardan veya mukosiliyer transport mekanizmasının patofizyolojik değişikliklerinden meydana gelebilir. Çünkü paranazal sinüsler günde ortalama 500 ml' den daha fazla sıvı salgılar. Mukus yapısındaki bu sıvı, özellikle respiratuar epitelin siliyalarının ostiuma doğru olan aktiviteleri (mukosiliyer aktivite) ile nazal kaviteye drene edilir. Herhangi bir nedenle bu mukosiliyer drenaj aksayacak olursa sıvı sinüs içinde staza uğrar ve ortamın oksijen ve karbondioksit parsiyel basınçlarındaki değişiklik, buna bağlı ph değişikliği ve mukusun protein içeriği gibi faktörler bakterilerin büyüyüp gelişmesi için ideal koşulları oluşturur.
Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 2 Sinüzitin insidansı yüksektir. Kartagener sendrom' lu hastalarda silier tübüllerin dışındaki alanlarda defekt vardır ve bundan dolayı siliya, mukozanın temizlenmesinde (mukosiliyer klirens) aktif değildir. Bu hastalarda genellikle kronik sinüs hastalığı, tekrarlayan pulmoner enfeksiyonlar gibi siliyalı epitelle döşeli ve dolayısıyla mukosiliyer klirens gibi bir savunma mekanizmasına gerek duyan yapıların enfeksiyonları oluşabilir. Kistik fibrozisli hastalar sinüzit için risk altında olan bir başka hasta grubudur. Ekokrin gland salgısı bozuktur; mukus salgılanan diğer yüzeylerde olduğu gibi paranazal sinüslerde de mukus salgısının viskozitesi yüksektir. Bu nedenle mukosiliyer transport güçleşmiştir ve mukosiliyer klirens bozulmuştur. Bu hastalarda solunum yollarında hemen daima Pseudomonas aeruginosa kolonizasyonu söz konusudur. Genel popülasyonda sinüzitin gelişmesinde önde gelen temel majör faktör viral rinitlerdir. Diğer enfeksiyon sebepleri farenjitler, dişlerin enfeksiyonları/dişlere yönelik cerrahi müdaheleler, sinüsleri ilgilendiren kırıklar, temiz olmayan sularda yüzme/dalma, barotravma ve muhtemelen tekrarlayan adenotonsillitlerdir. Obstrüktif sebepler ise nazal septal deviasyon, yabancı cisimler, polipler, büyümüş konkalar (örneğin kronik allerjik rinit), konka bülloza, büyümüş adenoidler ve nazofarenksin tümörleridir. Sinüslerin travması hemoraji ve sekonder enfeksiyona yol açar. Epistaksis için zemin hazırlayan her hastalık antibiyotiklere ihtiyaç gösterir. Çünkü; sinüzitin yüksek insidansı söz konusudur. Barotravmayla sinüslerde ciddi negatif basınca sebep olur ve sonuçta kanama olabilir. Pnömosinüs dilatansın sinüsün hiperaerasyonunun sonucu olduğu kabul edilmektedir. Polip veya mukosel; sinüsün havalanmasına izin veren bir yol varsa oluşur. Valsalva manevrası gibi kuvvetli burun akımı veya barometrik basınçta değişiklik, sinüs parsiyel basıncında, atmosferik basınçtan daha büyük değerler oluşturur. Akut sinüziti taklit eden ağrılar oluşur ve mukozada hemoraji meydana gelir. Yarık damak gibi orta hat anomalileri veya kraniofasiyal sendromlar sinüzit gelişmesiyle ilişkilidir. Sonuç olarak diş çekimi gibi iatrojenik nedenler enfeksiyon sebebi olabilir. Akut enflamatuar fazlı sinüzitin başlamasında birbirini izleyen patofizyolojik safhalar vardır. Submukozanın bakteriyal invazyonu, pleomorfik nötrofiller, mast hücreleri ve lenfositlerle lamina proprianın infiltrasyonu ile sonuçlanır. Histamin ve prostoglandinler gibi kimyevi mediatörlerin arka arkaya salınımı vazodilatasyon ve submukozanın ödemine neden olur. Sinüs ostiumu genellikle küçüktür ve konkaların altında gizlenir. Bundan dolayı mukozanın şişmesinin minimal sonucu olarak obstrüksiyon oluşur. Sinüs drenajının daha iyi olması için anahtar olan ostiomeatal kompleks, orta meatusta lokalizedir. Bu alandaki obstrüktif proses maksiller ve etmoid sinüzite yol açar. Bakteriyel proliferasyon ve düşük oksijen saturasyonu sinüslerin içinde sekresyon birikimine yardım eder. Oksijen satürasyonunda azalma, pleomorfik nötrofillerin (PMN) fagositik fonksiyonunda azalma ve daha fazla kimyasal mediatörlerin mukozaya salınımına neden olur. Adenozin trifosfat (ATP) düzeyinin azalmasına ve siliyer fonksiyonların durmasına neden olur. Proteolitik enzimler salgılanır. PMN' lerin ölmesi siliyalarda hasarı başlatır. Bu sekresyonun koyulaşmasıyla beraber sinüs içeriğinin inspirasyonuna neden olur. Siliyalı epitelin yerine geçen sağlıklı immatür konnektif doku proliferasyonu 3. haftada sonuçlanır. Bu subakut evre eğer uygun medikal tedavi verilirse tersine çevrilebilir. 3 Ay sonra rezolüsyon dışında konnektif doku proliferasyonu ve epiteliumun squamöz metaplazisi gibi irreversibıl değişiklikler olur. Lenfatik ve venöz obstrüksiyon gelişirse mukozanın ödemi gelişir. Mukozada polipoid değişiklikler, kalınlaşma ve ödem meydana gelir. Sonuçta poliplerin gelişmesi, normal ostium blokajının gelişmesi, nazal kaviteye kadar sinüslerin genişlemesi olabilir. Değişikliklerin histolojik işareti olarak, submukozada eozinofiller, plazma hücreleri, makrofajlar ve lenfositlerin predominansı görülür. Bu evrede medikal tedavi genellikle etkisizdir. Cerrahi, poliplerin gelişmesi ve mukozanın hastalanarak özellikle sinüs drenajının bozulması halinde gereklidir. Cerrahinin amacı mukozanın ve normal sinüs yapısının küçük destrüksiyonları gibi sinüslerin fizyolojik fonksiyonunu sağlamaktır. Endoskopik sinüs cerrahisinin gelişmesiyle sinüslerin normal fizyolojik fonksiyonları daha iyi sağlanmıştır.
Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 3 MİKROBİYOLOJİ Sinüzitin mikrobiyolojisinin bilinmesi yeterli tedavinin seçilmesinde önemlidir. Normal olarak, nazal kavite ve nazofarenksin içerdiği bakteri spektrumu, aerobik, anaeorobik ve fakültatif mikroorganizmaları içermektedir. Travma veya viral enfeksiyonlardan dolayı mukoza bariyerinin bozulmasıyla bu bakteriler patojenik hale gelir. Akut sinüzitte daha yaygın bakteriler, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus ve Streptococcus pyogenes tir. Buna karşın kronik sinüzitte daha yaygın olarak Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Haemophilus influenzae gibi aerob, Peptostreptococci, Corynebacteria, Bacteroides species ve Veillonella gibi anaeroblar bulunabilir. Akut sinüzitli hastalardan sağlanan kültürlerde olguların %20-40 kadarında anaerob mikroorganizmalar saptanmıştır. Çeşitli araştırmalarda sinüzitli hastaların %15-30 kadarında negatif kültür sonuçları bildirilmiştir. Beta laktamaz üreten stafilokoklar, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis ve bacteroides' lerin yüksek insidensi göz önüne alınarak tedavi verilmelidir. Akut enfeksiyonlara sıklıkla bir predominant organizma neden olur. Antibiyotik tedavisi akut enfeksiyonlarda ampirik olarak başlanır; kültür ve antibiyogram yapma olanağı elde edilebilmişse buna göre bir tedavi düzenlenir. Başlangıçta maksimum dozda amoksisilin veya ampisilin denenmesi uygundur. Değişik çalışmalar mukozaya kadar Ampicillin' in penetrasyonunun düşük olduğunu, tedavinin iki haftadan fazla sürmesi gerektiğini göstermiştir. Böyle bir tedaviye yanıt vermeyen hastalarda beta laktamaz üreten organizmalar düşünülmeli ve ampisilin ve amoksisilinin kombine formları (örneğin amoksisilin+ klavulanik asit, ampisilin+sulbaktam) veya beta laktamaz üreten organizmalara etkili sefalosporinler (sefuroksim aksetil, sefaklor vb), kinolonlar veya klaritromisin verilmelidir. Sinüzitli bir hastada yakınma ve bulgular 3 aydan daha eskiyse tablo kronik sinüzit olarak tanımlanır. Kronik sinüzitte bulunan flora anaerobiklerin insidansının artmasıyla birlikte polimikrobiktir ve gram (-) ajanları da içerir. Anaerobik bakterilerin insidansında artma sinüs içinde oluşan fizyolojik değişiklikleri açıklayabilir. Oksijen oranındaki azalma ve ph değişikliği anaeropların gelişmesine yol açar. Antibiyotik seçerken beta laktamaz üreten bakteriler ve anaeropların eradikasyonu yol gösterebilir. Klindamisin, kloramfenikol ve metronidazol anaerobik bakterilere etkili ilaçlardandır. Kronik sinüzitli olguların önemli bir kısmı antimikrobiyal tedaviye yanıt vermezler ve bu hastalarda cerrahi tedavi uygulanır. SEMPTOMLAR VE BULGULAR Akut Sinüzit Akut sinüzitli hastaları doktora getiren asıl yakınma yakınması ağrıdır. Ağrı; ağır sızıntı şeklinde ve ağırlık hissi ile ilişkili veya basınç tarzında tarif edilir. Karakteristik olarak ağrı zonklayıcı özllikte, şiddetli, ilgili sinüs projeksiyonuna uyan lokalizasyonda ve Valsalva manevrasıyla daha da şiddetlenen bir ağrıdır. Ağrının lokalizasyonu enfekte sinüsün tespit edilmesinde önemlidir. Maksiller sinüzitte ağrı sıklıkla alında, yanakta arasıra da alışılmamış şekilde dişlerde olur. Yanak veya zigoma üstünde hafif tarzda ağrı olabilir. Ayrıca bu alanlar üzerindeki dokuda ödem olabilir. Etmoid sinüzitin sebep olduğu ağrı retro-orbital alanda, iki göz arasında ve dorsum nazinin iki tarafında olur. Frontal sinüzitin ağrısı gözler üzerinde ve alın bölgesinde sızıntı şeklindedir. Posterior etmoid ve sfenoid sinüs enfeksiyon larında ağrının retroorbital, oksiput veya verteks üzerinde olması gibi değişik şekilleri vardır. Hastaların çoğu baş hareketleriyle yer değiştiren sıvı hissi tanımlar ve bu gerçekte sinüs içindeki süpürasyonun hareketine uymaktadır. Eğer ağrı gece boyunca devam ederse, hasta gece boyunca uyanıktır ve bu durumda sfenoid sinüzit veya osteitten şüphelenilir. Frontal sinüzitte sabah saatlerinde daha fazla ağrı olur, günün ilerleyen saatlerinde rahatlama gözlenir.
Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 4 Polipler veya sekresyonun tıkamasına bağlı nazal mukozanın enflamasyonu ve hiperplaziye uğramasıyla koku almada değişiklik meydana gelebilir ve bu iştahın azalmasına katkıda bulunabilir. Hastalar sıklıkla pürülan materyalin nazofarenkse drene olmasından dolayı ağızlarının kirlendiğinden ve tat almalarının bozulmasından şikayetçidir. Çocuklarda sekresyonları yutmalarından dolayı mide bulantısı ve kusma olabilir. Nazofarenkste yoğun sekresyonun birikmesi sıklıkla tuba Eustachii yi enflame veya bloke eder. Buna bağlı olarak kulakta dolgunluk hissi veya sinirlendirici tarzda kulakta patlama sesine yol açar. Çocuklarda iyi bir öykü alınması güçtür fakat genellikle 5 yaşın üstündeki çocuklarda ağrının lokalizasyonuna güvenilir. Çocuklar iştah azalması ve uyuşukluk gibi değişik semptomlar gösterebilirler. Çocukta kötü nefes kokusu varsa alt solunum yolu enfeksiyonundan kuşkulanılır. Kronik Sinüzit Kronik sinüzitli hastalar gerçekte daha az ciddi semptomlara sahiptir. Akut ataklar meydana gelmedikçe nadiren ateş veya şiddetli ağrı vardır. Çok iyi lokalize edilebilen bir ağrıdan çok daha yaygın, iyi lokalize edilemeyen bir baş ağrısı vardır. Kronik sinüzit kliniğinde baş ağrısından daha ön planda ve daha sık olarak nazal obstrüksiyon gibi semptomlar bulunur. Tat alma duyusu ve koku almada azalma (hiposmi) yaygındır. Burun veya farenksten kanlı akıntı veya kaymak gibi yoğun sekresyon meydana gelebilir. Fiziksel muayenede, alın veya yüzün orta kısmının üstündeki perküsyonlarda duyarlılık bulunabilir. Aylar ve yıllar süren kronik enflamasyon sinüs mukozasında ödeme ve polip formasyonuna neden olabilir. Sinüste sekresyonların toplanması mukoza içindeki glandları dilate edebilir ve mukosel gelişebili; eğer bu enfekte olursa piyosel oluşur. Bu progresif büyüme, mukosel veya piyosel kemik erezyonuna neden olabilir. Bu durum daha çok frontal sinüste görülür. Uzun zaman periyodunda frontal sinüsün zemini erode olabilir ve mukosel orbitaya kadar herniye olur. TEDAVİ Akut sinüzit medikal tedavi ile başarılı bir şekilde iyileştirilebilir; bunun için erken tanı çok önemlidir. Hasta ampirik olarak oral antibiyotiğe başlatılır. Uygun antimikrobiyalin seçiminde akut sinüzitte genellikle rastlanan bakteriyel patojenleri dikkate alınmalıdır. Ancak bu tedaviye başlanırken beta laktamaz üreten stafilokoklar, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis ve bacteroides gibi bakterilerin yüksek insidansını dikkate almak gereir. Herhangi bir şekilde kültür ve antibiyogram yapma olanağı elde edilebilmişse tedavi buna göre düzenlenir. Basit ve ucuz bir tedavi için başlangıçta maksimum dozda amoksisilin veya ampisilin denenmesi uygundur. Hangi tedavi başlanırsa başlansın kısa süren bir tedavi uygun değildir. Akut sinüzit kliniğinde 48-72 saat içinde iyiye doğru bir gidiş olmadıysa veya klinik daha da ağırlaştıysa veya komplikasyon geliştiyse antibiyotik değiştirilmelidir. Aksi taktirde 10-15 gün kadar tedaviye devam edilmelidir. Böyle bir tedaviye yeterli yanıt vermeyen hastalarda beta laktamaz üreten organizmalar düşünülmeli ve ampisilin ve amoksisilinin kombine formları (örneğin amoksisilin+ klavulanik asit, ampisilin+sulbaktam) veya beta laktamaz üreten organizmalara etkili sefalosporinler (sefuroksim aksetil, sefaklor vb), kinolonlar veya klaritromisin kullanılabilecek antbakteriyel ajanlardır. Kronik sinüzitte genellikle mikst bir flora vardır ve anaerobik ve gram (-) ajanları da içerir; antibiyotik seçerken bu özellikleri dikkate almakta yarar vardır. Kronik sinüzitli olguların önemli bir kısmı antimikrobiyal tedaviye yanıt vermezler ve bu hastalarda cerrahi tedavi uygulanır. Çok çeşitli cerrahi tedavi yöntemleri uzun yıllar yaygın olarak sinüzit cerrahi tedavisi için uygulanmıştır. Bunlar içinde Caldwell-Luc ameliyatı, eksternal veya transnazal etmoidektomiler sayılabilir. Ancak günümüzün en etkili ve popüler cerrahi yöntemi endoskopik sinüs cerrahisidir.
Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 5 Ağrı lokalizasyonu ve hassasiyeti sıktır ve genellikle narkotik aneljeziklerin verilmesine ihtiyaç gösterir. Soğuk ve sıcak uygulama rahatlama yapabilir, fakat alana sıcak uygulama bazen yüzde şişmeye neden olur. Bu tedavi metodu özellikle tek başına kullanılabilir. Oral dekonjestanlar potansiyel olarak verilebilir. Yüksek PH' lı solüsyonlardan uzak durulur. Çünkü; nazal mukozanın lizozomal aktivitesinde değişiklikler meydana getirebilirler. Oral dekonjestanlar, antihistaminiklerle beraber verilebilir. Narkotikler sedatif etki komponentlerinden dolayı kullanılabilirler. Potansiyel olarak oral dekonjestanların zarar verici etkileri mukosiliyer transport sistemini tamir etmeye yarayan nazal mukozanın kurumasıdır. Steril nazal tuzlu spreylerin ve nemlendirici cihazların kullanımı nazal mukozanın nemlendirilmesine yardım eder. Ek olarak hasta supin pozisyonundaysa başın yükseltilmesi, hidrasyonun sürdürülmesi, sigara içimi veya kuru hava veya soğuk gibi nazal stimülasyona yol açıp sağlığa zarar veren çevresel faktörlerden sakınmak gerekir. Sinüs irrigasyonu tedavi amacıyla giderek çok daha seyrek kullanılmakta olan bir tedavi yöntemidir. Sinüslerden drene olamayan pürülan sıvının uzaklaştırılmasına ve dolayısıyla mukosiliyer aktiviteye geçici de olsa katkı sağlamaya yönelik bir girişimdir. Bu işlem sırasında sistemik olarak sinüse yeterince ulaşamayan antibiyotikler topikal olarak ta uygulanabilmektedir. Kanin fossadan veya intranazal olarak alt meatustan bir trokarla maksiller sinüse girilerek maksiller sinüs irrigasyonu yapmak görece sık yapılan bir uygulamadır. Etmoid hava hücreleri Proetz' in hareketli tekniğinin kullanılmasıyla başarılı bir şekilde aspire edilebilir. Akut sinüziti tedavi etmede cerrahi müdahaleye nadiren gerek duyulur. Kronik enflamasyonda ise cerrahi müdaheleye sıkılıkla gerek duyulur. Bununla beraber konkaların hipertrofisi veya polip formasyonunda da cerrahi uygulanır. Sinüzitin tedavisinde başarısızlığın genel sebebi yetersiz antibiyotik tedavisidir. Uygun antibakteriyel ajan, uygun süre, uygun dozda, uygun aralıklarla kullanılmalıdır. Çok basite indirgeyerek söylemek gerekirse, antibiyotikler maksimum dozda, minimum 2 hafta süreyle verilir. Eğer oluşan yanıt zayıfsa başka antibiyotiklere geçilir. İmmün fonksiyonların bozuk olmasında veya mekanik obstrüksiyonlarda akut sinüzitin tedavisi için daha yüksek dozlarda ve daha uzun süreli antibiyoterapi gerekebilir. ATİPİK SİNÜZİTLER Fungal Sinüzit Mantarlar medikal tedaviye dirençli sinüzite neden olabilirler ve özellikle nötropeni veya nötrofil fonksiyonunda olmak üzere immün fonksiyonda değişiklik yaparlar. Hastalar yüksek risk gruplarına sahiptir. Kemoterapi veya kemik iliği tranplantasyonu gerekebilir. Kronik hastalıkların veya malignensilerin devamında ve steroid tedavisi alanlarda veya diyabetik ketoasidoz sırasında görülebilirler. Esasında nötrofil fonksiyonunun bozulduğu durumlarda fırsatçı enfeksiyonlara neden olurlar. Bağışıklığın zayıflamasında fungal sinüzit acil tıbbi bir durum olabilir. Çünkü; 2 ile 5 gün içinde kraniyal sinir paralizisi veya körlük gibi ciddi komplikasyonlar veya ölüme yol açabilirler. Solid organ alıcıları ve AIDS hastalarının sayısının artmasıyla fırsatçı enfeksiyonların anlaşılması zorunlu hale gelmiştir. Etiyoloji: Histoplazma, Coccidiodes ve Alternaria, Aspergillus ailesinden (Aspergillus niger, fumigatus, flavus) ve Phycomycetes sınıfından (mucor, absidia, rhizopus) fungal sinüzit etkenleridir. Mucormycosis terimi sıklıkla phycomycosis ile değiştirilebilir. Bütün bu mantarlar saprofitiktir ve toprakta bulunurlar, fakat oral kavitede de yer alırlar. Konak immün sisteminde değişiklik olunca mantarlar patojenite kazanırlar. Diffüz fungal enfeksiyonların %90' ı lökosit sayısının 500' den az olduğu hastalarda oluşur.
Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 6 Aspergillus Sinüziti: Aspergillus paranazal sinüslerde yaygın olarak izole edilen bir mantardır. Aspergillus sinüzitinin bütün olgularında fulminant değişiklikler olabilir. Bununla beraber aspergillus sinüzitinin 3 farklı klinik formu vardır. Birincisi inatçı sinüzitlere sebep olur; rutin sinüs cerrahisine iyi yanıt verir ve sıklıkla sistemik antifungal ajanlar gerekmez. Sinüs mukozasının çıkarılması mükemmel prognozla sonuçlanır. Aspergillus enfeksiyonlarının ikincisi maksiller sinüslerde "mantar topları" oluşturur. Bu durum Afrika da endemiktir; diğer ülkelerde sporadik görülür. Üçüncüsü invazyona yol açar. Aspergillusların fulminant şeklidir ki genellikle immün yetersizlik durumlarında gelişir. Bu antifungal medikal tedavi gerektirebilir. Aspergillozlar kronik sinüzit oluşturur. radyografilerde sinüslerde opasiteler görülür, fakat hava sıvı seviyesi nadirdir. ELISA (Enzime- Linked İmmünosorbent Assays) nın kulanımı aspergillus enfeksiyonlu hastaların ortaya çıkarılmasına yol açmıştır. Fiziksel muayene genellikle bakteriyel orjinli kronik sinüzitlerden ayırımda yardımcı olmaz. Teşhis genellikle cerrahi sırasında yapılır ve eğer kurşuni veya koyu kahverengi granülasyon dokusu ile karşılaşılırsa şüphelenilir. Aspergillusun yapısı 45 derece açılarla kollu septal hiflerden oluşur. Sinüsün küretajı ve nekrotik dokuların debritmanı uygulanır. Özellikle kan ve debris birikintilerinin sinüslerden uzaklaştırılması günlük irrigasyon ve aspirasyonla sağlanır. Eğer gerekliyse amfoterisin B (sistemik antifungal ajan) kullanılır. Aspergillus sinüzitinin fulminant tipi mucormucozise benzerdir. Nötropeni majör risk faktörüdür. Hastalarda nazal veya fasiyal ödem görülebilir. İntranazal muayeneler genellikle anterior nazal septum ve inferior konkada ülsere lezyonlar gösterir. Mukozada his kaybı kötü bulgudur. İnvaziv fungal enfeksiyonlar için patognomoniktir. Tedavide enfekte alan debride edilir; fakat bu işleme sekonder ağır doku kayıpları oluşabilir. İnvaziv enfeksiyonların mortalitesi yüksektir. KOMPLİKASYONLAR Antibiyotiklerin kullanımından önce sinüzit komplikasyonları yaygındı; ancak günümüzde daha seyrek görülmektedir. Geniş spektrumlu intravenöz antibiyotiklerin gelişmesiyle potansiyel olarak letal komplikasyonlar çok seyrekleşti. Bununla beraber günümüzde AIDS'li hastalar, organ transplante edilmiş hastalar, diabetik hastalar, kemoterapi alanlar gibi immün sistemi zayıflamış hastalardaki sinüzit olgularında gelişen komplikasyonlarla hala mücadele edilmektedir. Enfeksiyonun akut fazında sellülit gibi enfeksiyon komplikasyonları sıklıkla meydana gelir. Akut sinüzit olgularında kavernöz sinüs, beyin adneksi ve orbita gibi kontagiöz yapıları içine alan komplikasyonlar gelişebilir. Sinüzit komplikasyonları aşağıda liste halinde sunulmuştur. Sinüzitin Komplikasyonları 1. Orbita ile ilgili komp. a. Orbital selülit b. Periorbital apse c. Ekzoftalmus 2. Çevre dokularla ilgili komp. a. Maksiller ve frontal osteomyelit b. Oroantral fistül
Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 7 3. İntrakraniyel komp. a. Kavernöz sinüs tromboflebiti b. Menenjit c. Epidural apse d. Subdural apse e. Beyin apsesi 4. Desendan komp. a. Farenjit b. Larenjit c. Akciğer inf. Enfeksiyon odağı haline gelme Periorbital ve Orbital Yumuşak Doku Enfeksiyonları Paranazal sinüslerle orbitanın anatomik olarak ilişkisinden dolayı orbital komplikasyonlar görece sık oluşur. Majör komplikasyonlar çocuklarda görülür. Üst solunum yolu enfeksiyonlarının yüksek insidansından dolayı bunları açıklamak zordur. Çocuklarda sinüslere yakın komşu orbitanın alanında, sütür hatlarında kendiliğinden açılma veya genişleme olabilir. Tekrarlayan adenotonsillitler etiyolojik faktör olarak ileri sürülmüştür. Periorbital dokunun enflamasyonu ve akut şişmesi acil medikal tedavi gerektirir. Tedavide enfeksiyonun yayılmasının bilinmesi ve erken tanı önemlidir. Enfeksiyonun değişmez bulguları bazen orbita etrafında şişme ve daha öncesinde var olan üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsüdür. Tanı için genellikle paranazal sinüslerin ve orbitanın acil BT' sine ve acil oftalmolojik muayeneye gerek vardır. Birinci klinik evre periorbital (preseptal) sellülittir. Enfeksiyon orbital septumda ön kompartman yumuşak dokularına yayılır. Orbital sellülit orbitanın müsküler konisinin içinde lokalize enfeksiyonla gelişebilir veya orbital apseden sonra meydana gelebilir. Keza frontalden direk yayılım maksiller veya etmoid sinüzit veya periorbital sellülitte bir subperiostal apse gelişebilir. Bunda periorbital doku ve kemik arasında pürülan materyal görülebilir. Sonuçta bu harap edici evre kavernöz sinüs veya anterior kraniyal fossaya ulaşırsa, kavernöz sinüs trombozu veya intrakraniyal apselere neden olabilir. Diğer yandan daha az sıklıktaki komplikasyonlar osteit, osteomiyelit ve sinüslerin yumuşak doku apseleridir. Tanı: Tek başına orbitanın fiziksel muayenesine dayanarak enfeksiyon un durumuna karar vermek güçtür. Ayrıca, özellikle çocuklarda komplikasyonların muayenesinin güçlüğü ağrıyla ilişkilidir. Teşhis zorunludur, bununla beraber görme keskinliği ve ekstraoküler kas fonksiyonu tayin edilebilir. Çünkü; bu iki klinikle ilgili parametredeki değişiklikler, cerrahi müdahalenin gerekli olup olmadığını saptamada esaslı faktörlerdir. Diğer önemli teşhis kriteri orbita ve sinüslerin BT' sidir. Periorbital ve orbital enfeksiyon ların komplikasyonlarının tedavisinin seçim prosedüründe bu gereklidir. BT preseptal ve orbital sellülitis arasındaki ayırım için gereklidir. Subperiostal veya orbital apse formasyonu gösterebilir. BT' de apse formasyonunun bulgularının olması drenajı gerektirir. Ultrasonla orbitanın apeksinden başka, normal orbitadaki ödem ve apsenin ayırımı yapılabilir. Yukarıda bahsedildiği gibi BT ve ultrason medikal ve cerrahi tedaviye cevabı ayırmada kullanılabilir. Gözün canlılığı korunabilecekse hemen drenaj yapılmalıdır. Sürekli körlük ışığı algılamanın kaybından sonra ilk 90 dakika içerisinde meydana gelir. Görmenin veya oküler değişikliklerin erken tanınması için her 4 saatte bir göz muayenesi yapılmalıdır. Görme keskinliği ve ekstraoküler motilite dikkatlice not edilmelidir. Preseptal veya orbital enfeksiyon un teşhisinde her hastaya hemen BT çekilmelidir.
Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 8 Tedavi: Etmoid veya maksiller sinüzitin komplike olmayan olguları göz kapağının şişmesiyle birlikte görülür. Oküler bulguların yerinde eritem veya fluktuasyon yoklugunda, göz kapağının basit ödemiyle birliktedir. Oral veya intravenöz antibiyotikler ve dekonjestanların yardımı uygundur. Kemozis, ağrı ve eritem olduğu zaman, periorbital enfeksiyon vardır ve tedavi planı için oftalmolojik değerlendirme ve sinüslerin BT sini yapmak gerekir. İntravenöz antibiyotikler hemen topikal nazal dekonjestan, oral dekonjestan ve aneljeziklerle birlikte başlanmalıdır. BT de apse formasyonu bulunan her olguda cerrahi girişim tavsiye edilir. Hastalarda görme keskinliğinde azalma, ilerleyici oftalmopleji, artan propitozis varsa veya medikal tedaviye yetersiz yanıt alınıyorsa açılmalıdır. Çocuklarda etmoid hava hücreleri iyi gelişmemiş olabilir ve maksiller antrum enfeksiyon un kaynağıdır. Dişlerin gelişmesinde hasardan korkuluyorsa dişlerin tamamı çıkmadan çocuklarda sublabial yaklaşımdan kaçınılmalıdır. Bu yaş grubunda sinüsün sürekli drenajı intranazal antrostomiyle sağlanır. Kavernöz sinüs trombozisinin tedavisi tartışmalıdır. Geniş aminoglikozidlerle geniş spektrumlu antibiyotiklerin kombinasyonu enfekte sinüsün drenajıyla birlikte gereklidir. Rutin antikoagülanlar genellikle kullanılmaz. Körlük periorbital sellülitisin diğer korkulan bir komplikasyonudur. Vasa nervorumun trombotik oklizyonu veya embolik ve septik nöritisle optik sinirin hasarı sonucudur. Apseyle retroorbital basıncın artmasına bağlı olarak körlük olabilir. Görmenin azalması genellikle irreversıbıldır ve bundan dolayı görme keskinliğinin sıklıkla kontrolü gereklidir. Akut sinüzit hastalığının diğer oftalmik durumları süperior orbital fissür sendromudur. Fissürün içeriği, III., IV. ve VI. kraniyal sinirleri içerir ve bunlar etkilenir. Bulguları oftalmopleji, gözde ağrı ve başağrısı gibi trigeminal sinirin ikinci parçasının duyusunun kaybını içerir. Gözde sempatik dağılımda hasar Horner sendromuna sebep olabilir. Oftalmik venlerin septik oklüzyonu venöz konjesyon ve şişmeyle sonuçlanır. Sfenoid sinüzitli hastalarda süperior orbital fissür sendromunun yüksek insidansi vardır. Yönünden dolayı 6. kraniyal sinir ilk olarak etkilenir. Bu semptom kompleksi gelişen hastalarda, ayırıcı tanı başlıca kavernöz sinüs trombozisi ile yapılmalıdır. Her ne keder az sıklıktaysa da, frontal sinüzitin spesifik komplikasyonları yol göstericidir. Apseler frontal sinüzitli hastalarda frontal sinüsün ön duvarının osteitisi sonucudur (Pott'sun şişkin tümörü). Özellikle enfeksiyon kemiğe penetreyse, apse periosteum altında meydana gelir. Kranium diploesinden frontal sinüs mukozasından kompakt kemiğin küçük kısmına yayılabilir. Ön tabaka kemiğinde sınırlı enfeksiyon bir osteotistir. Fakat enfeksiyon kemik iliği alanındadır. Gerçek kemiğin sekestrasyon potansiyeliyle osteomyelit ve kalvarium kemiğin kontagiös kemik iliğine yayılır. Dura ve diploe arasında bağlantı olmasıyla mukoza venleri enfeksiyon un yayılmasına izin verir. Kemik delinebilir. Bu venler Breschet' in kanalları gibi bilinir ve kan anterior kraniyal fossaya doğru retrograd olarak hareket eder. Çünkü; bu venlerde valvler yetersizdir. Bu mekanizma subdural veya beyin apselerinin gelişmesine yol açar. Osteomiyelitte izole edilen alışılmış bakteriler S. aureus' tur. Fakat beta hemolitik streptokoklarla da meydana gelir. Çocuklarda kemiğin enfeksiyon u diploik venler boyunca hematolojik yollardan dolayı daha sıktır. Akut enfeksiyon larda tedbirsiz küretaj hasara yol açabilir ve sonra da frontal sinüs kemiğine saçılabilir. Frontal sinüzitin diğer sebepleri sinüse kontamine suyun güçlü enjeksiyonu sonucu oluşan komplikasyonlardır. Osteomyelit gelişirse sıklıkla ateş, baş ağrısı ve özellikle üst göz kapağında ödem vardır. Kronik durumlarda ateş ancak ileri evrede vardır veya yoktur. Eğer tedavi edilmezse, osteomyelit, septisemi, nekroz, menenjit ve beyin apsesine yol açabilir. BT enfeksiyon unu yayılmasının tespitinde kullanılır. Görüntüleme, aralıklı mental durum değişikliği gibi intrakraniyal durumlarda yapılır. Tedavi eğer osteomyelit varsa 6 hafta veya daha uzun süreli yüksek doz intravenöz antibiyotikleri içerir. Eğer subperiostal apse varsa alan açılmalıdır ve kavite ıslah edilmelidir. Eğer gerekliyse antibiyotik irrigasyonu yapılmalıdır. Frontal sinüs, Lynch insizyonu kullanılarak delinebilir ve bu pencereden dışarı drenaj yapılabilir. Ciddi hastalıklı olgularda kemiğin anterior tabakasının kaldırılması gerekli olabilir. Bu daha geç rekonstrüksiyon gerektirir. Akut evrenin resolüsyonundan sonra,
Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 9 frontal sinüs rezidüel hastalığın kalması yönünde radyolojik olarak incelenir. Eğer obliterasyon metodu kullanılacaksa abdominal duvardan alınan yağ dokusu kullanılır. Yüz iskeletinin diğer bölümleri sinüslerden yayılan enfeksiyon larla etkilenir. Maksiller sinüzitten zygomatik osteomyelitin geliştiği rapor edilmiştir. Enfeksiyonların sıklığı daha az yaygındır. Çünkü; zygomada kemik iliği azdır. Az sıklıkta sfenoid kemiğin supresyonu ve osteoitisi, occiputa doğru derin yayılmasıyla gözlerde ağrıyla sonuçlanır. BT görüntüleme özellikle teşhiste kullanılır. İntrakraniyal Komplikasyonlar Sinüzit eğer tedavi edilmezse intrakraniyal olarak ilerler ve ekstradural veya subdural apse, menenjit, beyin apsesi veya cavernöz sinüs trombozu gibi ciddi komplikasyonlara neden olurl. Kafa travmasına bağlı kemik defekti, konjenital dehisenslar, optik sinir boyunca pasaj ve dura ve sinüsler arasındaki kominikan venler boyunca yayılmalar olur. Retrograd yayılım etmoid venler ve kavernöz sinüslerden angular venlerle meydana gelebilir. Komplikasyonların başlangıcı sinsidir. Epidural apseler yalnız kalıcı olabilir. Basınçlı baş ağrısı olabilir, fakat cavernöz sinüs trombozuna bağlı olarak hastaların ateşi aniden yükselir. Papilödem geç bulgudur ve kötü prognoz işaretidir. Beyin apseleri uzun zaman periodunda gelişir ve kronik baş ağrısına yol açar. Akut beyin apseleri fotofobi, boyun ağrısı ve pozitif Kernig ve Brudzinski semptomları gibi tipik menenjit semptomlarıyla başlar. Subdural apseler hastaların durumunda hızlı dezoryantasyon ve mental durum değişikliklerine yol açar. Bütün intrakraniyal komplikasyonlar özellikle de menenjitis daha yaygındır. Daha sıklıkla izole edilen organizmalar Pnömokoklar, Streptokoklar, Stafilokoklar ve H. İnfluenza' dır. Her intrakraniyal komplikasyon noroşürijikal konsültasyon gerektirir. Menenjitli ve septik flebitli olgular antibiyotiklerle, apseler kraniotomi yaklaşımıyla drenajla tedavi edilir. Sıklıkla sinüs hastalıkları ve intrakraniyal hastalıkları elimine etmede kombine cerrahi yaklaşım gereklidir. Menenjitli olgularda seri lomber ponksiyonlar ateşin düşmesinden 5 gün sonraya kadar yapılmalıdır. Bakterilerin yokluğunda glukoz ve protein değerleri beyin apsesi yönünden yeniden değerlendirilmelidir. Daha Ayrıntılı Bilgi İçin Başvurulabilecek Kaynaklar Çelik O. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi. Turgut Yayıncılık, İstanbul 2002. Ballenger JJ, Snow JB. (Çeviri: Şenocak D). Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi. Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul 2000. Çakır N. Otolaringoloji, Baş ve Boyun Cerrahisi. Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul, 1999. Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE. Otolaryngology- Head and Neck Surgery, 3rd ed. Mosby Year Book, St Louis 1998.