Sürveyans Verilerinin Klinisyenin Tedavi Yaklaşımlarına Etkisi Dr. Oral ÖNCÜL GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Enf Hst ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi, Istanbul oraloncul@gmail.com
Sunum Planı Sürveyans Tanımı Sürveyansın Basamakları Sürveyansın tedaviye etkileri Diğer faktörlerin değerlendirilmesi Antibiyotik yönetimi (stewardship) ve etkileri. Sonuçlar..
Sürveyans Nedir? Uçağa yetişmek için seçeceğiniz Güzergah.. Yola ne zaman çıkacağınız.. Ulaşım türü.. Sizi uçağa yetiştirmek açısından önem taşır..
Sürveyans Nedir? Sağlık alanında sürveyans, sistematik bir şekilde verilerin toplanması, değerlendirilmesi, yorumlanması ve uygulama öncesi geri bildirim yapılarak doğru karar verme sürecini oluşturan sistemdir. World Health Assembly 2005
Sürveyans Yapmanın Amaçları Kanıta dayalı politikaların uygulaması Hastalığın trend tayini Salgın ve epidemi tayini Sağlık uygulamalarının izlemi Patojen değişiminin izlenmesi Kanıta dayalı politikaların uygulaması Kontrol önlemleri ve izlemi Hipotez geliştirme ve bilimsel araştırma Sorun ne? Nasıl sorunla başederim? Uygulanacak politikalar? Daha iyisini nasıl yaparım?
Sürveyans Döngüsü Raporlama Planlama Değerlendirme Politika geliştirme Geri Bildirim
Sürveyans Sistemi ve Sonuçları Olay Hastalık Sendrom Hastane Enfeksiyonu Influenza Antibiyotikle ilişkili ishal Hasta Populasyonu Antimikrobiyal direnç Zaman ve Popülasyon Hastanede yatan tüm hastalar Bakım merkezi hastaları Sağlık kuruluşları Çevre Sağlık çalışanları Medikal cihazlar Sağlık çalışanları
Sürveyans Döngüsü Raporlama Planlama Değerlendirme Politika geliştirme Geri Bildirim
Sayılar Sürveyans Metodu Veri Anahtarı Enfeksiyonlu olgu sayısı Kolonize olgu sayısı Dirençli patojenle enfekte olgu sayısı Tanımlar Hastaların özellikleri, suşlar vb. Payda Belirli bir zaman aralığında riske maruz kalan olgu sayısı İzole edilen suş sayısı
Olgu Tanımı EVET Hastane enfeksiyonlu olgu Belirli bir zamanda Belirli bir risk ortamında Sorunlu patojenle enfekte Olguların ortak özelliği tanımlanan spesifik özellikler ve riskleri içerir HAYIR HE Bulunmayan Hasta Belirli bir zamanda Belirli bir risk ortamında Patojenle enfekte değil Olgularda spesifik özellikler ve riskler bulunmaz.
Olgu Tanımı Muhtemel Olgu Klinik, radyolojik, laboratuar ve konsültasyon verilerine göre olgu tanımına uygun olabiliecek özellikte.. Olasılığı Yüksek Olgu Klinik, radyolojik, laboratuar ve konsültasyon verilerine göre yüksek olasılıkta.. Kesin Olgu Etken izole edilmiş, klinik, laborauar ve radyolojik bulgular olguyu tam olarak destekler nitelikte..
Raporlama, Veri Transferi Raporlama Yöntemleri Mektup Telefon E-mail Kayıtlı örnek Adı, sayodı, kimlik no Saptanmayan olguların geriye dönük çıkarılması Hiçbir şekilde sapanamayan Kişisel Veriler Veri Aktarım Sıklığı Tüm olgluar için Günlük Haftalık Üç aylık Sayılar Gruplamalar Toplanan veriler
Sürveyans Kaynakları İnfeksiyonun belirlenmesi ve duyurulması Mikrobiyoloji Laboratuar verileri Hasta dosyaları Hastane istatistik verileri Primer bakımla uğraşan hastane personeli Tarama programları Reçeteler ve kullanılan ilaçlara ait kayıtlar
Sürveyans ve Katkılar Kolonizasyon YBU kolonizasyon taraması Cerrahi Proflaksi Vankomisin direnci >%20 Ampirik Tedavi ESKAPE Patojenler
Sürveyans Çalışmaları Tedaviye Nasıl Katkı Sağlar? Erken Dönem Katkıları Gerçek durumun ortaya konması Asıl sorunun saptanması Uygun tedavi yaklaşımları Korunma yöntemlerinin saptanması Olası ya da mevcut salgın.. Direnç tayini ve kontrolü.. Uzun Dönem Katkıları Sistemin oluşturulması Değişkenlerin erken farkedilmesi Maliyet etkinlik analizleri Olası salgın riskinin kaldırılması Koruyucu hekimlik Uzun dönem politikaların oluşturulması
Sürveyans Sonuçları ve Durum Epidemi Alışılagelmişin dışında tür ve sayı.. Endemik seyir Yerleşik patojenlerin beklenen enf. Kontrollü seyir Sorun teşkil etmeyen kontrollü süreç
ILI rate per 100 000 UK epidemiology: containment phase RCGP weekly ILI rate 2009/10 and recent years. 250 2008/09 2007/08 1999/2000 2009/10 Baseline* Epidemic threshold* 200 150 100 50 First UK cases detected 0 19-Apr 31-May 12-Jul 23-Aug 04-Oct 15-Nov 27-Dec 07-Feb 21-Mar Week-ending date * Baseline activity<30 per 100,000; epidemic activity>200 per 100,000 19
Olgu No Meningokoksik Menenjitlerin Bildirimi Cases of group B and C meningococcal disease in England and Wales, by age group -1998-2004 Yıl
Sürveyans Sonuçları Meningokoksik menenjitler en çok 1-4 yaş grubunda görülür İkinci sırada en sık görülen yaş grubu 0-1 yaş grubudur Bu yaş gruplarına göre etkenler (S.pneumoniae, H.influenzae B, E.coli, Listeria spp..) Ampirik tedavide Seftriakson + Ampisilin Pnömokok ve H.influenzae B aşılaması yararlıdır
Irk Farklılığı Sepsisi Nasıl Etkiler?
Irk Farklılığı Sepsisi Nasıl Etkiler? Sürveyans Sonuçları Siyahlarda sepsis oranı artıyor (1979-2001) Beyazlarda sepsis siyahlardan daha az.. Sarı ve siyah ırkda sepsis riski ve oranı fazla.. İmmün sistem farklılığı Sosyoekonomik koşulların farklılığı Sağlık hizmetlerinden yararlanma..
Üriner Enfeksiyon ve Taş
Dirençli Patojenlerin Sürveyansında Epidemiyolojik Araştırmalar Prospektif Gözlemsel Çalışma 360 Akut Ürolitiyazis hastası Üriner sistem infeksiyon? 29 (%8) üriner infeksiyon Hangi Bulgu Önemli? Risk İnf (+) İnf (- ) Ayırt Edici Özellik Ağrı + + - Dizüri + + - Sık idrar + + - Piyüri + - + İnfeksiyon (+)? Üriner Taş(+) Piyüri (> 5 lökosit) %86 Duyarlılık %79 Özgüllük
ABD Acil Servislerinde USI Tedavi Tercihleri (2010) Retrospektif Çalışma Acil Servise başvuran tüm USI ları.. Ciddi İnfeksiyonlarda CIP>TMP/SMX>NF Yüzde Antibiyotik Sayı USİ 40.4 CIP/LEV 1.2 milyon Sistit, Pyelonefrit 12 TMP/SMX 370 bin Sistit>pyelonefri t 11 Nitrofrontain 311 bin Sistit>pyelonefrit Kinolonlar ve Beta-Laktamlar rezerv CIP> Sefpodoksim Semptomatik Piyüri varlığında tümü Semptomatik piyüri+ateş varlığında CIP, TMP/SMX
Sürveyans Sonuçları Klasik Tedavi Yaklaşımlarını Sınırlayabilir mi? Üriner Sistem Enfeksiyonlarında en sık kullanılan ajanlar: Ciddi enfeksiyonlarda: Kinolonlar, 3.kuşak SS, TMP-SMX.. Hafif ve orta dereceli enfeksiyonlarda Fosfomisin, nitrofrontain vb.. Etkenlerin sayı ve antibiyotik duyarlılık paternleri tedaviyi belirleyici..
Pyelonefrit Tedavi Yaklaşımı Ateş Taşikardi Sepsis Dehidratasyon Kusma İştahsızlık Ağrı Hassasiyet Hospitalizasyon CIP direnci>%10 ise CRO (IDSA 2011)
Sürveyans Sonuçlarına Göre Ampirik Tedavi mi? Kültür Sonuçlarına Göre Rasyonel Tedavi mi? Sepsis, Ağır Enfeksiyonlar Polimikrobiyal Etkenler.. İmmünsupressif hastalar Malignite, Transplantasyon.. Gram negatif enterikler, nonfermentatiiler..
Antibiyotik Tedavisi Başlama Zamanı Neden Önemli? 2731 septik şoklu hasta Retrospektif kohort çalışma Arteriyel hipotansiyonun ilk saatinde başlanan etkin AB ile %79.9 survi Sonraki 6 h boyunca her saatlik gecikmede %7.6 mortalite artışı 13.2 saatte mortalite %100 Kumar A, et al. Crit Care Med, 2006; 34(6):1589-96
Tek merkezli kohort çalışma 261 Ciddi sepsisli hastada erken dönem amaca yönelik tedavi Erken dönemde uygun AB tedavi ile mortalite düşük (OR: 0.3, P<0.03) Septik şok/ağır sepsisde uygun ve erken tedavi hayat kurtarıcı Gaieski DF, et al. Crit Care Med, 2010; 38:1045-53
Soru Tedavi protokollerinin düzenlenmesinde sürveyans verileri yeterli olur mu? Yeterli değilse o durumda başka hangi verilerden yararlanılabilir? Sürveyans verileri diğer verilerle birlikte değerlendirildiğinde tedavi başarısı bundan nasıl etkilenir?
Karbapenem + Siprofloksasin + Vankomisin (1. Grup) Planlama Öncesi Uygulanan Tedavi (2.Grup) Uygun ve Yeterli Tedavi %94.2 ve %48.2 (P<0.001) AB süresinde kısalma 8.6 ve 14.8 gün (P<0.001) İkinci VAP atak riski %7.7 ve %24
Sürveyans Verileri ve Antibiyotik Direnç Paterni Endemik suşların profilini ortaya koyar.. Enfeksiyon türlerine göre dağılımı belirler.. Antibiyotik duyarlılık paternlerini sunar Ampirik antibiyotik tedavisinde başarılı seçim yapma şansını artırır.. Direnç paterni ne kadar yüksek olursa olsun tedavide farmakolojik özellikler iyi değerlendirilmelidir..
log CFU/ml İn vitro Duyarlılık Sonuçları Ne Kadar Dikkate 16 14 12 10 8 6 4 2 0 K.pneumoniae 351719 0 5 10 15 20 25 30 time (hours) Alınmalı? İNOCULUM TOBRA CİPRO MER+CİPRO MERO+TOBRA MERO time İNOCULUM TOBRA CİPRO MER+CİPRO MERO+TOBRA MERO 0 6.8 6.8 6.8 6.8 6.8 6.8 1 6.9 7.1 7.746 4.8 4 5.2 2 7.6 7.3 7.804 3 3.1 4.3 4 9.1 8.07 9.2 5.1 3.4 4.47 6 9.6 9 9.9 5.2 3.3 5.195 8 11.3 10.3 9.7 6.07 3.146 6 12 12.2 10.6 10.681 8.53 2.8 9.055 24 13.4 10.95 10.799 10.01 0 10.209 Blood culture ETEST 351719 AMPİCİLİN AMOX/CLAV PİPER/TAZO CEFOXİTİN CEFUROXİME CEFOTAXİM >256 R >256 R >256 R 16 İ >256 R >32 R CEFOTAXİM/CTL >16/>1 CEFTRİAXON CEFTAZİDİME >256 R 24 R CEFTAZİDİME/TZL >32/<0,64** CEFOPERAZONE/SULB 32 MEROPENEM ERTAPENEM IMIPENEM 1,5 İ >256 R IMIPENEM/IM+EDTA >4/>1 LEVOFLOXACİN CİPROFLOXACİN OFLOXACİN* TOBRAMYCİN AMİKACİN GENTAMYCİN TİGECYCLİNE* COLİSTİN* 2 İ >32 R >32 R >32 R 12 İ 6 S 0,38 S 8 R 0,19 S
Karbapenemler (Meropenem) Hafif Orta 500 mg 3x1 (3 h) Ciddi Enf. 500 mg 3x1 (3h) 500 mg 4x1 (30 dak) 1000 mg 3x1 (30 dak) 1000 mg 3x1 (30 dak)
Ağır sepsise bağlı mortalite fonksiyon bozukluğu olan organ sayısı ile artar Fonksiyon bozukluğu olan organ sayısı Vincent JL, et al: Crit Care Med 1998;21:1793-800. Angus DC, et al: Crit Care Med 2001;29:1303-10.
Etkene Bağlı Mortalite Değişiklikleri (Odds ratio 2.70, 95% CI 2.03-3.58), MRSA (odds ratio 2.66, 95% CI 1.27-5.58), Non Candida (odds ratio 1.9, 95% CI 1.53-2.36), MSSA (odds ratio 2.32 95% CI 1.21-4.45) Candida (odds ratio 1.69, 95% CI 1.24-2.30) Polimikrobiyal
Sonuçlar Düzenli sürveyans verileri Tanıda yol gösterici olabilir... Ampirik tedavi yaklaşımı başarılı Aktif sürveyans > Pasif sürveyans Diğer veriler (klavuz b.) kullanılmalı
Teşekkürler..