T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ Hemiparetik Serebral Palsi'li Çocuklarda Ayak-Ayak Bileği Karakteristiklerinin Denge ve Fonksiyon Üzerindeki Etkisi Fzt. Fatmagül VAROL Protez - Ortez ve Biyomekani Programı YÜKSEK LİSANS TEZİ ANKARA 2015

T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ Hemiparetik Serebral Palsi'li Çocuklarda Ayak-Ayak Bileği Karakteristiklerinin Denge ve Fonksiyon Üzerindeki Etkisi Fzt. Fatmagül VAROL Protez - Ortez ve Biyomekani Programı YÜKSEK LİSANS TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Nilgün BEK ANKARA 2015

iv TEŞEKKÜR Yüksek lisans eğitimim boyunca mesleki bilgi ve beceri edinmemde, bilgi ve yardımlarını esirgemeden, büyük bir sabırla yetişmemi sağlayan, tez çalışmam süresince her türlü bilimsel katkı ve manevi desteği ile yol gösteren, sevgili hocam Sayın Prof. Dr. Nilgün BEK e, Tez değerlendirme sürecim boyunca pedobarografik analiz için sağladıkları imkanlar nedeniyle Bilim Ortopedi A.Ş. ye ve ekibine, Meslek hayatımın başından bu yana manevi desteğini her zaman hissettiğim, tez dönemim süresince de karşılaştığım her zorlukta yanımda olan sevgili dostum Shahed SHEİDAYİ ye, Çalışmamın istatistiksel analiz ve sonuçlarının değerlendirilmesinde yol gösteren, tez dönemim boyunca beni motive eden değerli dostlarım Gökhan YAZICI ve Melek VOLKAN YAZICI ya, Tezimin zorlu sürecindeki desteklerinden dolayı tüm arkadaşlarıma, Tezimin gerçekleşmesinde büyük katkıları olan, değerlendirmelere gönüllü olarak katılan tüm hastalarıma ve ailelerine, Tez olgularına ulaşmamda önemli katkı sağlayan sevgili ablam Berna VAROL a, Eğitim hayatım boyunca duydukları güven ve inanç duygusuyla bana güç katan, maddi ve manevi desteklerini benden hiçbir zaman esirgemeyen kıymetli AİLEM e TEŞEKKÜR EDERİM

v ÖZET Varol, F. Hemiparetik Serebral Palsi'li Çocuklarda Ayak-Ayak Bileği Karakteristiklerinin Denge ve Fonksiyon Üzerindeki Etkisi, Hacettepe Üniversitesi,Sağlık Bilimleri Enstitüsü Protez Ortez ve Biyomekani Programı, Yüksek Lisans Tezi, Ankara, 2015. Bu çalışma Hemiparetik SP li çocuklarda ayak- ayak bileği karakteristiğinin denge ve fonksiyon üzerindeki etkisini araştırmak için yapıldı. Çalışmaya yaş ortalamaları 9,00±1,81 olan 12 sağlıklı çocuk ve yaş ortalamaları 8,58±1,93 olan kaba motor fonksiyon sınıflama sistemine göre seviye I-II olan 12 Hemiparetik SP li olmak üzere toplam 24 çocuk dahil edildi. Tüm çocuklara, Ayak postür indeksi, naviküler düşme, naviküler yükseklik ölçümü ve ark yükseklik oranı hesaplaması gibi yöntemler uygulanarak ayak postürleri belirlendi. Ayrıca statik ve dinamik pedobarografik analiz yapıldı. Stabilometrik platformda postüral salınımlar kaydedildi. Pediatrik denge skalası, pediatrik uzanma testi ve süreli kalk yürü testi ve süreli merdiven çıkma-inme testi, 10m yürüme hızı gibi süreli performans testleri kullanılarak denge ve fonksiyonel performansları ölçüldü. Tüm bu parametrelerin gruplar arası farklılıkları ve elde edilen ayak postürü parametreleri ile denge ve fonksiyonel testler arasındaki ilişkiler incelendi. Hemiparetik SP li çocuklardaki ayak postürü sağlıklı çocuklara kıyasla pronasyonda bulundu (p<0,05). Hemiparetik grup etkilenen taraf pedobarografik analiz sonuçlarında etkilenmeyen tarafa kıyasla istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu(p<0,05). Ayak postürü değerlendiren tüm ölçümlerde gruplar arasında anlamlı farklılık vardı (p<0,05). Hemiparetik SP li çocukların, sağlıklı çocuklara oranla daha fazla postüral salınım gösterdikleri belirlendi (p<0.05). Ayak postürünün, statik ve dinamik plantar basınç dağılımının denge ve fonksiyonel aktivite performansı üzerinde etkili olduğu bulundu. Çalışmanın sonucunda, hemiparetik SP li çocukların fizyoterapi ve rehabilitasyon programlarının belirlenmesinde ayağa ilişkin tüm parametrelerin ayrıntılı değerlendirilerek denge ve fonksiyonel aktivitelerin artırılmasına yönelik tedavi yaklaşımlarında göz önünde bulundurulmasının önemi vurgulandı.

vi ABSTRACT Varol, F. The effects of foot and ankle characteristics on balance and function in children with hemiparetic cerebral palsy, Hacettepe University, Institute Of Health Sciences, The program of Prosthetics - Orthotics and Biomechanics. This study was conducted to investigate the effects of foot and ankle characteristics on balance and function in children with Cerebral Palsy. A total of 24 children; 12 healthy subjects with a mean age 9,00 ± 1,81 years and 12 children who were at level 1 11 according to GMFCS with a mean age of 8,58 ±1,93 years were included in the study. All of the childrens foot postures were determined with the foot posture index, navicular drop test, navicular height and arc height ratio calculation. In addition to these procedures, static and dynamic pedobarographic analysis was performed. Postural sway was measured on the stabilometric platform. Balance and functional performance was measured by using; the pediatric balance scale, pediatric reach test and timed performance tests such as the tind up and go test, time up-down stair test, ten meter walking test were performed. The differences of these parameters between two groups and the relationship between foot posture parameters, balance and functional tests were investigated. Foot posture of children with hemiparetic CP was found to be in pronation compared to their healthy peers (p<0.05). Statistically significant differences were found between unaffected and affected sides of hemiparetic group when pedobarographic results were compared (p<0.05). Statistically significant differences could be seen in all of the foot posture assessments (p<0.05). Children with hemiparetic CP were found to show more postural sway when compared to their healthy peers (p<0.05). Foot posture, static and dynamic plantar pressure distribution were effective on balance and performance of functional activity. As a result of this study the importance of detailed assessments in all parameters concerning the foot and the importance of increasing balance and functional activity when determining the physiotherapy and rehabilitation program in children with hemiparetic CP was emphasized.

vii İÇİNDEKİLER Sayfa ONAY SAYFASI iii TEŞEKKÜR iv ÖZET v ABSTRACT vi İÇİNDEKİLER vii SİMGELER VE KISALTMALAR ix ŞEKİLLER x TABLOLAR xi 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 4 2.1. Serebral Palsi 4 2.1.1. Serebral Palsi de Sınıflandırma 4 2.1.2. Klinik Özelliklere Göre Sınıflandırma 4 2.1.3. Spastik Tip Serebral Palsi 5 2.1.4. Hemiparetik Tip Serebral Palsi 6 2.1.5. Hemiparetik SP de Yürüyüş ve Sınıflandırılması 7 2.2. Ayak ve Ayak Bileği Anatomisi 9 2.2.1. Ayak ve Ayak Bileği Eklemleri 10 2.2.2. Ayağın Arkları 12 2.2.3. Ayak - Ayak Bileği Dinamik Biyomekaniği 13 2.2.4. Yürüyüş Sırasında Ayak - Ayak Bileği Biyomekaniği 14 2.2.5. Çocukluk Çağında Ayak Gelişimini Etkileyen Faktörler 15 2.2.6. Ayağın Dengedeki Rolü 15 2.2.7. Ayak Değerlendirme Yöntemleri 16 2.3. Denge 19 2.3.1. Postüral Stabilite 21 2.3.2. Otomatik Motor Postüral Stratejiler 22 2.3.3. Otomatik Duyusal Stratejiler 23 2.3.4. Sağlıklı Çocuklarda Denge 24

viii 2.3.5. SP li Çocuklarda Denge 24 2.3.6. Pediatrik Grupta Kullanılan Denge Değerlendirme Yöntemleri 25 3. BİREYLER VE YÖNTEM 28 3.1 Araştırma Grupları 28 3.2. Değerlendirme Yöntemleri 29 3.2.1. Hikaye 29 3.2.2. Kas Tonusu 30 3.2.3. Kaba Motor Fonksiyon Sınıflama Sistemi 31 3.2.4. Ayağın Değerlendirilmesi 32 3.2.5. Denge Değerlendirmesi 38 3.2.6. Fonksiyonel Aktivite Performans Değerlendirmeleri 41 3.3. İstatistiksel Analiz 42 4. BULGULAR 43 5. TARTIŞMA 74 SONUÇLAR ve ÖNERİLER 89 KAYNAKLAR EKLER Ek 1 Etik Kurul İzni Ek 2 Aydınlatılmış Onam Formu Ek 3 Pediatrik Denge Skalası

ix SİMGELER VE KISALTMALAR APİ Ayak Postür İndeksi Cm Santimetre DF Dorsifleksiyon GA Gözler Açık GK Gözler Kapalı Kg Kilogram KMFSS Kaba Motor Fonksiyon Sınıflama Sistemi m Metre MAS Modifiye Ashtworth Skalası mm Milimetre n Birey sayısı ND Naviküler Düşme NY Naviküler Yükseklik p İstatistiksel yanılma payı PDS Pediatrik Denge Skalası r Korelasyon Katsayısı SCPE Surveillance Cerebral Palsy Europe- Avrupa Serebral Palsi İzlemi SKYT Süreli Kalk Yürü Testi SMÇİT Süreli Merdiven Çıkma-İnme Testi SP Serebral Palsi VKİ Vücut Kütle İndeksi Derece

x Şekil ŞEKİLLER Sayfa 2.1: Winter ve diğ. (1987) HP SP de Yürüyüş Sınıflandırması 8 2.2: Naviküler yükseklik ölçümü 17 2.3: Postüral Stabilite Konisi 21 2.4: Otomatik Postüral Stratejiler 23 3.1: Çalışmaya dahil edilen hastaların çıkış şeması 29 3.2: Ayak izi yöntemi Podoskop Uygulaması 33 3.3: Podoskop analiz sonucu ekran görüntüsü 34 3.4: Silfverskiöld test ayak bileği dorsifleksiyonu ölçümü 35 3.5: Naviküler Drop Ölçümü 36 3.6: Statik Pedobarografik Analiz Uygulaması 37 3.7: Dinamik Pedobarografik Analiz Uygulaması 38 3.8: Pediatrik Denge Skalası - Tek Ayak Üzerinde Durma ve Tandem Duruş Pozisyonu 39 3.9: Pediatrik Uzanma Testi- Ayakta Öne ve Sola Uzanma 40

xi TABLOLAR Tablo Sayfa 4.1. Olguların Fiziksel Özellikleri 46 4.2. Olguların Cinsiyet, Dominant taraf, Ortez kullanımı, GMFCS ye Ait Özelliklerin Dağılımı 46 4.3. Silfverskiöld testi gruplar arası karşılaştırması 47 4.4. Silfverskiöld testi gruplar arası karşılaştırması 47 4.5. Ayak Postür İndeksi Sonuçları Gruplar Arası Karşılaştırılması 48 4.6. Naviküler Düşme ve Naviküler Yükseklik değerlerinin gruplararası karşılaştırması 48 4.7. Podoskop ile ölçülen ayak antropometrik değerleri Gruplararası karşılaştırması 49 4.8. Pediatrik Denge Skalası tandem duruşu, tek ayak üstünde durma ve uzanma skorları gruplararası karşılaştırması 50 4.9. Pediatrik Denge Skalası Toplam Skor Kontrol ve Hemiparetik SP li grup karşılaştırması 50 4.10. Süreli Performans test sonuçlarının gruplararası karşılaştırılması 51 4.11. Stabilometre sonuçlarının gruplararası karşılaştırılması 51 4.12. Naviküler Yükseklik Sonuçları ile SKYT, SMÇİT, 10 m yürüme hızı arasındaki ilişki 52 4.13. Naviküler Yükseklik Sonuçları ile Pediatrik Denge Skalası total skor arasındaki ilişki 52 4.14. Naviküler Yükseklik Sonuçları ile Pediatrik Uzanma Testi arasındaki ilişki 53 4.15. Ayak Postür İndeksi Sonuçları ile SKYT, SMÇİT, 10m Yürüme Hızı, Pediatrik Denge Skalası total skoru arasındaki ilişki 54 4.16. Ayak Postür İndeksi Sonuçları ile Pediatrik Uzanma Testi Sonuçları arasındaki ilişki 55 4.17. Ark Yükseklik Oranının İlişkili Bulunduğu Denge Parametreleri 56 4.18. SP li Grup Silverskiöld test sonuçlarının SKYT, SMÇİT, 10 m Yürüme Hızı arasındaki ilişki 57

xii 4.19. Kontrol Grubu Silverskiöld test sonuçlarının SKYT, SMÇİT, 10 m Yürüme Hızı arasındaki ilişki 58 4.20. SP li grup Silfverskiöld test sonuçlarının Romberg Katsayısı ile ilişkisi 58 4.21. Kontrol grubu Silfverskiöld test sonuçlarının Romberg Katsayısı ile ilişkisi 59 4.22. SP li grup Etkilenen taraf Dinamik Pedobarografi Sonuçlarının Pediatrik Uzanma Testi ile İlişkisi 60 4.23. SP li grup Etkilenmeyen taraf Dinamik Pedobarografi Sonuçlarının Pediatrik Uzanma Testi ile İlişkisi 61 4.24. SP li grup Etkilenen taraf Dinamik Pedobarografi Sonuçlarının SKYT, SMÇİT, 10 m yürüme testi 63 4.25. SP li grup Etkilenmeyen taraf Dinamik Pedobarografi Sonuçlarının SKYT, SMÇİT, 10m yürüme testi 64 4.26. SP li Grubun dinamik olarak ölçülen ayak açılarının Pediatrik Uzanma Testi ile İlişkisi 65 4.27. SP li Grubun dinamik olarak ölçülen ayak açılarının Stabilometre Sonuçları ile İlişkisi 65 4.28. Kontrol grubu Non-dominant taraf Dinamik Pedobarografi Sonuçlarının SKYT, SMÇİT VE 10 m yürüme testi 66 4.29. Kontrol grubu dominant taraf Dinamik Pedobarografi Sonuçlarının SKYT, SMÇİT VE 10 m yürüme testi sonuçları 67 4.30. SP li grup Etkilenen taraf Statik Pedobarografi Sonuçlarının Stabilometre Sonuçları İle ilişkisi 67 4.31. SP li grup Etkilenmeyen taraf Statik Pedobarografi Sonuçlarının Stabilometre Sonuçları İle ilişkisi 68 4.32. Kontrol Grubu Dominant Taraf Statik Pedobarografi Sonuçlarının Stabilometre Sonuçları İle ilişkisi 69 4.33. SP li grup Etkilenen taraf Statik Pedobarografi Sonuçlarının SKYT, SMÇİT ve 10 m Yürüme Test ile İlişkisi 70 4.34. SP li grup Etkilenmeyen taraf Statik Pedobarografi Sonuçlarının SKYT, SMÇİT ve 10 m Yürüme Test Sonuçları İle ilişkisi 71

xiii 4.35. SP li grup Etkilenen taraf Statik Pedobarografi Sonuçlarının Pediatrik Uzanma Test Sonuçları İle ilişkisi 72 4.36. SP li grup Etkilenmeyen taraf Statik Pedobarografi Sonuçlarının Pediatrik Uzanma Test Sonuçları İle ilişkisi 73

1 1. GİRİŞ Serebral palsi (SP); prenatal, natal veya postnatal dönemde gelişmekte olan beyinde herhangi bir nedenle meydana gelen lezyon sonucunda oluşan, kalıcı hareket ve postür bozuklukları ile karakterize, ilerleyici olmayan gelişimsel bir bozukluktur (1). Motor bozukluğa sıklıkla duyusal, kognitif, iletişim, davranış, algı problemleri, sekonder oluşan kas iskelet sistemi bozuklukları ve epilepsi eşlik eder (2). Kas tonusunun artışı ile karakterize spastik tip SP en sık rastlanan klinik tablodur (3). Hemiparetik tip SP bir vücut yarısına ait alt ve üst ekstremitenin etkilendiği tiptir. Var olan etkilenime ek olarak duyu ve görme defisitleri, konvülsiyon, kognitif problemler gibi bulguların görülme sıklığı %42 dir (4). Hemiparetik SP li olgularda spastisite, etkilenen tarafa ağırlık aktarma sorunları, yetersiz topuk vuruşu gibi problemlerden kaynaklanan denge problemleri, adım uzunluğunda eşitsizlik, yürüyüş parametrelerinin kalitesinde azalmalar ve asimetrik bir yürüyüş görülür (5). Denge, vücudun ağırlık merkezini ve yer çekim merkezini destek noktası üzerinde tutabilme yeteneği olarak tanımlanır ve pek çok nöral faktörden etkilenir (6, 7). Hemiparetik SP li çocuklarda ayakta durma sırasında ağırlık daha çok etkilenmeyen taraf üzerinde taşınır. Bu asimetrik duruş, destek yüzeyiyle bağlantılı olarak yer çekimine karşı koymada sorun yaratır ve denge bozukluğu ile sonuçlanır (8). Hemiparetik SP li çocuklarda zıplama, koşma gibi fonksiyonel aktiviteler, postural kontrol, istemli motor hareketler de limitlenmiştir. Hemiparetik çocuklar sağlıklı çocuklara göre kaba motor fonksiyonlar açısından gecikme göstermektedir. Bu nedenle SP li çocuklarda dengenin ve dengenin etkili olduğu fonksiyonel aktivitelerin değerlendirilmesi önemlidir (9). Ayak postürü, kinetik ve kinematiği ayakta durma, yürüme ve denge açısından önemli bir yere sahiptir (10). Ayak tabanındaki basınç reseptörlerinde oluşan basınç farklılıkları destek yüzeyine göre gravite merkezinin vertikal pozisyonu hakkında vücudu bilgilendirir (11). Normal gelişen bir çocuk ayağı, ayak yapısı ve fonksiyonu ile karakterize olarak gelişimini tamamlamaktadır. Ayaktaki yük dağılımı da yaş ile değişmektedir

2 (12). Ayağın şekli, büyüklüğü ve yapısı genetiksel olarak belirlenmekte, artan yaş ile birlikte ayaktaki fizyolojik matürasyon değişmekte ve ark gelişimi ayakta durma, yürüme ile tamamlanmaktadır (13, 14). SP li çocuklarda ayak deformiteleri ve plantar basınç farklılıkları daha üst eklemlerde kompansasyon mekanizmalarının oluşmasına, yürüme ve denge problemlerine neden olmaktadır (15). Hemiparetik SP li çocuklarda ayak mekaniğini olumsuz etkileyen faktörler spastisite, ko-aktivasyon, kokontraksiyon ve propriosepsiyon bozukluklarından oluşmaktadır (16). Bu nedenle ayağa ilişkin postür ve biyomekanik özelliklerin ortaya konması önem taşımaktadır. Ayağın değerlendirilmesine ilişkin pek çok objektif ve subjektif testler, yöntemler ve sorgulama ölçekleri vardır (17, 18) Literatür incelendiğinde çocuk ayağının yetişkin ayağının küçültülmüş bir kopyası olmadığı, kendi dinamikleri içinde değerlendirilmesi gerektiği vurgulanmıştır (13). Çalışmada statik ve dinamik taban basınç analizi (pedobarografi), ayak izi yöntemi (podoskop), ayak postür indeksi ve ayağa ilişkin belirli antropometrik ölçümler kullanılarak hemiparetik SP li çocuklardaki ayak postürünün sağlıklı çocuklarla karşılaştırılması, ayak postürünün denge ve fonksiyonel aktiviteler üzerindeki etkisinin ortaya konulması hedef alınmıştır. Literatürde SP li çocuklar üzerinde ayak postürünü inceleyen fazla çalışma bulunmadığından elde ettiğimiz sonuçlar fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulamalarına klinik katkı sağlayabilir. Çalışmanın amacı; Hemiparetik SP li çocuklarda, ayak postürü ve ayağın statik duruşta ve yürümede oluşan taban basınç değişikliklerinin denge parametreleri ve fonksiyonel aktivite performansı üzerine olan etkilerini araştırmaktır. Bu bilgiler doğrultusunda planladığımız çalışmamızın hipotezleri şunlardır; Hemiparetik SP'li olgularda ayak postüründeki olumsuz değişiklikler denge parametrelerini olumsuz etkiler,

3 Hemiparetik SP'li olgularda statik olarak ölçülen plantar basınç dağılımındaki olumsuz değişiklikler denge parametrelerini olumsuz etkiler. Hemiparetik SP'li olgularda dinamik olarak ölçülen plantar basınç dağılımındaki olumsuz değişiklikler denge parametrelerini olumsuz etkiler. Hemiparetik SP'li olgularda ayak postüründeki olumsuz değişiklikler fonksiyonel aktivite performansını olumsuz etkiler, Hemiparetik SP'li olgularda statik olarak ölçülen plantar basınç dağılımındaki olumsuz değişiklikler fonksiyonel aktivite performansını olumsuz etkiler. Hemiparetik SP'li olgularda dinamik olarak ölçülen plantar basınç dağılımındaki olumsuz değişiklikler fonksiyonel aktivite performansını olumsuz etkiler.

4 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Serebral Palsi 2006 yılında Uluslararası Serebral Palsi Tanım ve Sınıflama Çalıştayı nda en son yapılan tanıma göre; Serabral Palsi (SP), gelişmekte olan fetal beyinde oluşan ilerleyici olmayan, aktivitelerde limitasyona neden olan, hareket ve postürün gelişiminde kalıcı bozukluk yaratan, bu duruma ilave olarak duyu, algı, bilişsel, iletişim bozuklukları, sekonder kas iskelet sistemi problemlerinin ve epilepsinin eşlik ettiği bir grup bozukluk olarak tanımlanmıştır (1-2). Son yıllarda; SP de var olan motor problemlere ek olarak propriyosepsiyon, taktil, vestibuler gibi sistemlerin de etkilenmesi ile ana problem duyusal-motor bozukluk olarak tanımlanmaya başlamıştır (3). SP pediatrik nöromusküler hastalık popülasyonu içerisindeki en yaygın nörogelişimsel yetersizliktir (19). SP prevelansı, her 1000 canlı doğumda 2-3 olarak belirlenmiştir (20). Türkiye de yapılan bir çalışmada, 2-16 yaş arası çocuklarda SP prevelansının 1000 canlı doğumda 4.4 olduğu bildirilmiştir (21). 2.1.1. Serebral Palsi de Sınıflandırma Sınıflandırma beyindeki lezyonun yerine, lezyona yol açan patolojiye, tonus değişikliklerine, hareket bozukluğunun tipine ve etkilenen ekstremite dağılımına göre yapılabilir (1, 22). Ancak son yıllarda en sık kullanılan sınıflandırma sistemi klinik özelliklerine göre yapılan SCPE nin ( Surveillance Cerebral Palsy Europe ) sistemidir (23, 24). 2.1.2. Klinik Özelliklere Göre Sınıflandırma Bu sınıflandırma anormal hareket paterni ve postural bozukluklar dikkate alınarak yapılmıştır (25, 26). Klinik tipler şu şekildedir; 1. Spastik (unilateral veya bilateral) 2. Ataksik 3. Diskinetik (distonik veya korea-atetoid)

5 4. Bileşik (mikst) 5. Sınıflandırılamayan (27, 28). SP li olguların yaklaşık %70 gibi büyük bir oranı spastik tip, %20 si diskinetik tip, %10 ataksik tiptir (29). Spastik tip hariç diğer klinik tiplerde tüm vücut tutulumu olduğu için ekstremite dağılımına göre sınıflandırma spastik tip için kullanılır. Spastik tip SP li çocuklar ekstremite dağılımına göre diparetik, hemiparetik, kuadriparetik, monoparetik ve triparetik olarak sınıflandırılır (9). 2.1.3. Spastik Tip Serebral Palsi Spastik tip SP, korteksin motor alanlarındaki lezyon sonucu meydana gelmektedir (30). Spastisite, fizyolojik kas tonusundaki artış olarak tanımlanır ve hıza bağımlıdır (31). Kas tonusunun artışı ile karakterize olan bu tip en sık rastlanan SP türüdür ve SP li çocukların %70-80 inde görülmektedir (27). SCPE nin sınıflama sistemine göre spastik tip SP aşağıdakilerin en az ikisi ile karakterize olmalıdır. Anormal postür ve hareket Artmış tonus Patolojik refleksler (artmış refleksler örn. Babinski) (24,25). Spastisitenin değerlendirmesinde Modifiye Ashworth Skala sının kullanımı yaygındır. Geçerlilik ve güvenirliği literatürde gösterilmiştir (31). MODİFİYE ASHWORTH SKALASI 0: Tonus artışı yok. 1: Kas tonusunda hafif artış vardır, ekstremite fleksiyon yada ekstansiyon yönünde hareket ettirildiğinde hareket sonunda minimal direnç vardır. 1+: Kas tonusunda hafif artış vardır, direnç hareket alanının son

6 yarısında ortaya çıkar ancak ekstremite kolayca hareket ettirilir. 2: Kas tonusunda daha belirgin artış vardır, hareket alanının büyük kısmında direnç ortaya çıkar ancak hareket tamamlanır. 3: Kas tonusunda kayda değer artış vardır, pasif hareket zordur. 4: Etkilenen ekstremite fleksiyon ya da ekstansiyonda rijittir. 2.1.4. Hemiparetik Tip Serebral Palsi Hemiparetik tip, aynı taraf alt ve üst ekstremitenin etkilendiği, spastik SP nin en yaygın tipidir. Sensörimotor korteks ve kortikospinal traktuslardaki lezyona bağlı olarak unilateral gelişen disfonksiyonla karakterizedir. Genellikle üst ekstremite etkilenim şiddeti alt ekstremiteye göre daha fazladır (5). Hemiparetik çocuklarda algısal motor defisite bağlı öğrenme güçlüğü, duyu defisitleri, konverjan şaşılık ve homonium hemianopsi gibi görsel defisitler, konvülsiyon ve kognitif problemler mevcut duruma eşlik edebilmektedir (32). Hemiparetik SP li çocukların kaba motor fonksiyonları, ayakta durma ve yürümeleri normal çocuklara göre gecikir. Denge ve düzeltme reaksiyonlarındaki yetersizlik sonucu etkilenen tarafa düşme eğilimi gözlenir. Etkilenmeyen tarafta denge ve düzeltme reaksiyonları hiperaktiftir ve etkilenen tarafı kompanse etmeye çalışır. Ayakta dururken ağırlık daha çok etkilenmeyen tarafta taşınır (33). Her iki vücut yarısı arasında belirgin asimetri vardır. Bu asimetrik duruş, destek yüzeyiyle alakalı olarak yerçekimine karşı koymada sorun yaratır ve denge problemiyle sonuçlanır (8). Son yıllarda yapılan çalışmalarda, hemiplejik SP li çocuklarda vücudun etkilenmeyen tarafının da sağlam kabul edilmediği gösterilmiştir (33). Yapılan bazı çalışmalar da sağ ve sol hemiparetik çocuklar arasında fonksiyon, mental, bilişsel fonksiyon seviyeleri bakımından farklılık olduğunu göstermiştir (5).

7 2.1.5. Hemiparetik SP de Yürüyüş ve Sınıflandırılması SP li çocuklarda yürümeyi bozan temel nedenler arasında; spastisite, kuvvet kaybı, patolojik refleksler, denge ve koordinasyon bozuklukları, propriyosepsiyon kaybı, eklemlerde kontraktür ve deformiteler sayılabilir. Eklemlerde ve kemiklerde oluşan deformite ve kontraktürler nedeniyle eklem hareketinin kaldıraç kolları bozulur. İç ve dış momentler zayıflar. Kasların çekiş açısı ve yönü değişebilir. Bu nedenlerle salınım fazında bacağın ilerletilmesi için gerekli biyomekanik açılar yetersizdir, şok absorbsiyonu bozulur, yürümenin duruş fazında stabilizasyon sağlamak güçleşir ve enerji tüketimi artar (34, 35). Adım uzunluğu kısalır, adım genişliği artar, yürüme hızı azalır (5). Hemiparetik yürüme spastisite ve tek taraflı fonksiyonlarda azalma ile karakterizedir. Genellikle üst ekstremite alt ekstremiteden daha çok etkilendiği için yürüme sırasında çift taraflı kol salınımı yapamazlar. Etkilenen taraf üst ekstremite fleksiyon pozisyonuyla karakterizedir (36). Hemiparetik SP de en yaygın kullanılan sınıflandırma sistemi Winter ve diğerlerinin 1987 yılında yaptıkları bir çalışmadan köken almıştır. Winter, hemiplejik yürüyüşü 4 evreye ayırmıştır (37). Evre 1: Klinikte nadir rastlanan bir yürüme tipidir. Çocuk salınım fazında tibialis anterior kas zayıflığına bağlı olarak ayak bileği dorsifleksiyonunu kontrol edemez ve düşük ayak görülür. Duruş fazı boyunca ayak bileği dorsifleksiyonu normaldir. Diz, kalça ve pelvis normaldir. Ancak kompansasyon mekanizması olarak salınım fazında artmış kalça diz fleksiyonu vardır. Evre 2: Klinikte en sık rastlanan yürüme tipidir. Bu tip yürümede düşük ayak tablosuyla beraber gastroknemius ve soleus kaslarının statik veya dinamik kontraktürü sonucu ayak bileği yürümenin duruş ve salınım fazlarında plantar fleksiyondadır. İki alt gruba ayrılır. Evre 2a: Kalça ekstansiyonda, diz nötral pozisyonda iken ayak bileğinde ekin deformitesi vardır. Evre 2b: Kalça ekstansiyonda, diz rekurvatumda (hiperekstansiyon) ayak bileğinde ekin deformitesi vardır.

8 Evre 3: Düşük ayak ve gastro-soleus spastisitesi/kontraktürü ile beraber hamstring-quadriceps ko-kontraksiyonu sonucu tutuk diz yürüyüşü gözlenir. Salınım fazında normal diz fleksiyonu gözlenmez, kalça ve pelvis normaldir. Evre 4: Bu tip yürümede tüm bu bozukluklara ek olarak dinamik kalça fleksiyon kontraktürü de vardır. Ayak bileğinde ekin deformitesi, dizde fleksiyon kontraktürü, kalçada fleksiyon adduksiyon ve internal rotasyon ve pelviste anterior tilt mevcuttur. Tutulumun tek taraflı oluşundan kaynaklanan asimetriden dolayı pelvik retraksiyon belirgindir (37). Şekil 2.1. Winter ve ark. (1987) HP SP de Yürüyüş Sınıflandırması (37). KMFSS (Gross Motor Function Classification Scale- Kaba Motor Fonksiyon Sınıflandırma Sistemi), SP li çocukların fonksiyonel etkileniminin şiddetini sınıflandıran standardize ve güvenilir bir metoddur. KMFSS nin hedefi çocuğun yada gencin var olan motor fonksiyonlarındaki becerileri ve limitasyonları en iyi temsil eden seviyeyi belirlemektir. KMFSS ye göre kaba motor fonksiyon 5 seviyeye ayrılmaktadır. Seviye 1 fonksiyonun en yüksek seviyesini, Seviye 5 en düşük seviyesini tanımlamaktadır. 1997 yılında Palisino ve ark. tarafından geliştirilmiş, 2007 yılında yeniden düzenlenip genişletilmiştir (38,39).

9 2.2. Ayak ve Ayak Bileği Anatomisi Ayak-ayak bileği kompleksi; ayakta dik duruşta aşırı kas aktivitesi olmadan ve efor harcamadan vücut ağırlığını taşıyabilmek için gerekli stabilizasyonu sağlar. Aynı zamanda, yürüme sırasında yerde sabitlenen ayak üzerinde vücut ağırlığının ilerlemesini kontrol ederek, itme fazında rijit kaldıraç görevi görür. Ayak bileği, alt ekstremiteden alınan kuvvetleri ayağa aktarır ve yerden gelen reaksiyon kuvvetlerini de üst segmentlere iletir. Ayak, 7 tarsal (talus, kalkaneus, kuboid, navikula, 3 kuneiform), 5 metatarsal kemik, 14 parmak kemiğinden ve 33 eklemden oluşmaktadır. Ayağı oluşturan kemikler ayağı ön, orta ve arka olmak üzere 3 parçaya böler. Bunlar talus ve kalkaneustan oluşan arka ayak (posterior segment), navikular, kuboid ve 3 kuneiform kemikten oluşan orta ayak (orta segment) ve metatars ve falankslardan oluşan ön ayak (anterior segment) dır. Bu segmentler klinikte deformitelerin ve fonksiyon kayıplarının lokalizasyonlarını belirtmek için kullanılır (40-43). Ön Ayak Beş metatars ve uzantıları olan 14 falanks kemiğinden oluşmaktadır. Ön ayağın biyomekanik görevi yürüyüşün salınım fazı öncesinde yeri hızla itmektir ve arka ayak dinamikken stabilizasyon sağlamaktır (40). Orta Ayak Beş metatarsal kemik (navikula, kuboid, 3 kuneiform) ve iki eklemden (Lisfranc ve Chopart) oluşmuştur. Navikula orta ayağın medialindedir ve posterior tibialis tendonu için bağlantı yerine sahiptir. Orta ayak hareket sırasında ağırlığı dağıtan horizontal ve longitudinal arkları oluşturur (40). Arka Ayak Talus ve kalkaneus arka ayağı oluşturan kemik yapılardır. Kalkaneus, ayağın en geniş ve en güçlü kemiğidir. Arka ayak tüm vücudun yükünü taşıyıp hareket etmemize yardımcı olmak amacı ile bir araya gelmiş yumuşak doku, eklem ve kemiklerden oluşan bir yapıdır. Arka ayak, ayağın stabilitesinden sorumludur. Ayakta duran bir kişide ağırlık her iki ayağa eşit dağıtılır. Bir ayağa gelen yükün %60 ı topuktadır, kalan %40 ı ayağın ön

10 kısmında taşınır. Ayağa yük binmediği zaman, ayak üç noktadan yerle temas eder ki bu noktalar calcaneusun tüberkülü, birinci ve beşinci metatars başlarıdır (40-42). 2.2.1. Ayak ve Ayak Bileği Eklemleri Talokrural Eklem: Ayak bileği eklemi modifiye menteşe tipi sinovyal eklem olarak sınıflandırılır ve tibiotalar, fibulotalar, distal tibiofibular eklemleri içerir.menteşe tipi eklemdir ve sagital düzlemde plantar (50 derece) ve dorsi fleksiyon (20 derece) hareketlerine izin verir. Eklem ekseninin oblik şekilde olması nedeniyle de sagital düzlemdeki hareketlere ek olarak talar rotasyon, fibular kayma ve rotasyon hareketleri vardır (41,42,44,45). Distal Tibiofibular Eklem: Fibröz veya sindesmosis tipi eklemdir. Bağlarla stabilizasyonu çok iyi sağlandığından, kemikler arasında osteokinematik hareket görülmez; sadece kayma hareketine izin verir. Bu eklem, ayak bileği stabilizasyonunda önemli rol oynamaktadır (40,41). Subtalar Eklem: Talus ve kalkaneusun ayrı iki yerde meydana getirdiği oblik eksenli bir eklemdir. Bu eksen sagittal planda 42 eğimle, tranvers planda antero-medial deviasyonla 16-23 eğimle pozisyonlanmıştır. Subtalar eklemin hareketleri pronasyon ve supinasyondur (40,42). Hareket bu oblik eksene dik olan düzlemde meydana gelir. Subatalar eklem, ekseni sayesinde ön ayağın hareketliliğini sağlar. Çalışmalarda subtalar eklemin plantar fleksiyon ve dorsi fleksiyon hareketine sağladığı katkının az, diğer yandan ayağın inversiyon/eversiyon ve abdüksiyon/addüksiyon hareketine sağladığı katkının ise çok olduğu bildirilmektedir. Subtalar eklem, ayağın longitudinal ekseni ile bağlantılı hareket ederek daha fazla inversiyon ve eversiyon hareketinin açığa çıkmasını sağlar. Subtalar ve midtarsal eklemlerin her ikisi de inversiyon ve eversiyon hareketlerine izin verirler ve arka ayaktan orta ayağa yük transferine yardımcı olurlar (46-48). Subtalar eklem pronasyonda iken, talusta internal rotasyon, subtalar eklem supinasyondayken ise, talusta eksternal rotasyon meydana gelir. Böylece ayak, sallanma fazı sırasında esnek bir hal alır (49).

11 Yük dağılımında talus başı, kalkaneustan yeterince destek alamazsa ayağa etki eden kuvvetler talusu mediale ve aşağıya doğru deprese eder. Yük dağılımı esnasında birinci ve ikinci metatarslara fazla yük biner ve medialdeki bağlar gerilir. Bu eklemdeki hareket bacağın rotasyonel hareketi ile ilgilidir (49). Midtarsal Eklem (Chopart Eklemi) : Arka ayak (talus ve kalkaneus) ve orta ayak (navikula ve kuboid) arasında meydana gelen fonksiyonel eklemdir. Bu eklemin primer fonksiyonu, yürüyüş sırasında arka ayağın yerle teması kesildiğinde ön ayağın yerle temasını korumaktır. Bu eklem iki hareket eksenine sahiptir. Bunlardan longitudinal ekseninde eversiyon ve abduksiyon veya inversiyon ve adduksiyon hareketi meydana gelir. Oblik ekseninde ise dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon hareketine katkıda bulunur (49). Midtarsal eklemle subtalar eklemin hareketleri birbirine bağlıdır. Subtalar eklemdeki pronasyonla birlikte, kalkaneokuboid ve talonaviküler eklemlerin eksenleri paralelleşir. Midtarsal eklemde de pronasyon görülür. Bu eklemlerin her ikisinde pronasyon olması medial longitudinal arkın düzleşmesine neden olur ve ayak daha esnek hale gelir. Subtalar eklemde meydana gelen supinasyon ise paralelliği bozar, midtarsal eklemin de supinasyonuyla ark yükselir ve ayak daha rijit bir hale gelir (49-51). Tarsometatarsal Eklem (Lisfrank Eklem): Medialde 3 kuneiform kemik, ilk 3 metetarsla, Lateralde ise kuboid kemik 4. ve 5. metetarsla eklemleşir (44-45). Metatarsofalangeal Eklem: Metatarsın distali ile proksimal falanksların proksimal uçları arasında meydana gelir. İki eksenli bir eklemdir. Dorsifleksiyon, plantarfleksiyon, abduksiyon ve adduksiyon hareketlerini açığa çıkarır (44-45). İnterfalangeal Eklem: Ayak parmaklarının proksimal ve distal falanks kemikleri arasında meydana gelen menteşe tipi eklemdir. Fleksiyon ve ekstansiyon hareketine izin verir (44-46).

12 2.2.2. Ayağın Arkları Ayağın kemik yapısının hassas uyumu, tarsal, metatarsal kemikler ve onlara uyan ligamentler ve sonucunda birbirine bağımlı oluşturdukları transvers ve iki longitudinal ark ile meydana gelir. Bu destek arkları, vücut ağırlığını absorbe eder ve ağırlığı dağıtır, böylece yürüme esnasında hız ve çevikliği arttırırlar. Plantar ark stabilite ve fleksibiliteyi sağlarken, ayağın yürüme fazları boyunca farklı kompleks ihtiyaçlarına da cevap verir. Arklar farklı yüzeylere uyum için esnek, uygun mobiliteyi sağlamak için de rijit kaldıraç, görevi görürler. Çocuklarda ark gelişimi yaşın artması ile tamamlanır. Medial Longitudinal Ark: Medial longitudinal arkı oluşturan kemikler; kalkaneusun posteromediali, talus, navicula, 3 küneiform ve 1., 2., 3., metatarsal kemiklerdir. Apeks navikuladır ve maksimal yüksekliği yerden 15-18 mm dir. Naviküla ayak postürü için önemli biyomekanik fonksiyona sahiptir. Naviküla nın vertikal yüksekliği ark yüksekliğini belirlemede önem taşır. Tibialis anterior kası, tibialis posterior kası, plantar kalkaneonaviküler (spring) ligament ve plantar fasya tarafından desteklenir. Lateral longitudinal ark: Kalkaneusun postero-lateralinden başlayıp, kuboid 4. ve 5.metatarsal kemikler tarafından oluşturulur. Apeks kuboid kemiktir ve yerden maksimal yüksekliği 3-5 mm dir (40,42). Transvers ark: Üç bölümden oluşan bir arktır. Anterior transvers ark, 1. ve 5. metatars başları arasında uzanır, intermetatarsal bağlar ve adduktor hallusis kasının transvers başı tarafından desteklenir. Üç kuneiform ve kuboid kemik tarafından oluşturulan midtransvers ark, peroneus longus kası tarafından desteklenir. Posterior transvers ark kuboid ve navikula arasındadır ve Tibialis posterior kası tarafından desteklenir (49). Kasların disfonksiyonu veya kas imbalansı sonucunda ark yüksekliklerinde değişiklik meydana gelir. Bağlar ayağa ağırlık binmesi ile gerilir. Plantar fasya ise duruş fazının sonunda metatarsophalangeal ekstansiyonu ile gerilir, eklemler adeta kilitlenir ve medial longitudinal arkın çökmesi önlenir. Bu olaya windlass (çıkrık) mekanizması denilmektedir (43)

13 Statik ayakta durmada, vücut ağırlığının plantar yüzdeki dağılımı değişkendir ve postüral ve yapısal faktörlere bağlıdır. Yürüme sırasında ise, plantar basınç ayakta statik durmaya göre daha fazladır. Yürümenin parmak kalkışı esnasında, ön ayak yerle temasta ve vücudu öne doğru iterken, en fazla basınç metatarslarda meydana gelir (12). 2.2.3. Ayak - Ayak Bileği Dinamik Biyomekaniği Ayak biyomekaniği, statik duruşta ve dinamik aktivitelerdeki ayak fonksiyonu ayağın yapısı ve karakteristiği ile ilişkilidir (50). Normal ayakta duruş pozisyonunda, diz ekleminin hareket ekseni frontal düzlemdedir. Fleksiyon ve ekstansiyonla birlikte, tibia serbest bir sallanma hareketi ile sagital düzlemde hareket eder. Ayak bileği eklem ekseni ise, frontal düzleme arkaya doğru 25, horizontal düzleme 10-15 aşağı doğru eğimlidir. Ayağa arkadan bakıldığında kalkaneus görülür. Kalkaneusun normal pozisyonu nötral ya da hafif valgustur. Malleoller e bakıldığında lateral malleol medialden daha distale uzanır, medial malleol de laterale göre daha anteriordadır. Ağırlık taşımadığı pozisyonda ayak, hareket kombine bir şekilde plantar fleksiyon, adduksiyon ve inversiyon ya da kombine dorsi fleksiyon, abduksiyon ve eversiyon hareketleri yapar. Bu hareketlerde talus sabit bir pozisyondadır; herhangi bir hareket yapmaz (44-46). Duruş pozisyonunda statik haldeki kalkaneus taki valgus 4 ve üzerinde ise yada forefoot-rarefoot varusu 4 ve üzerinde ise ayak planus olarak sınıflandırılır. Duruş pozisyonunda dinlenme halindeki kalkaneus taki varus 0 ve üzerinde ise yada forefoot-rearfoot valgusu 1 ve üzerinde ise ayak cavus olarak sınıflandırılır. Kalkaneal dinlenme pozisyonunda valgus 0 ya da 2 ise ve forefoot-rearfoot varusu 0 ya da 4 ise ayak normal kabul edilir (50). Ayakların yerde sabit olduğu durumda, sagital düzlemde dizde (diz fleksiyonu) ve ayak bileğinde (dorsi fleksiyon) oluşan hareketlerde subtalar eklemde pronasyona gider. Subtalar eklemdeki herhangi bir kısıtlanma durumunda, tibiaya internal rotasyon stresi biner veya dizde internal femoral rotasyon stresi oluşur. Subtalar eklemdeki hareketi azalmak için, bacak sagital düzlemden dışarı doğru çevrilir ve böylece diz ve ayak bileği eksenleri paralelliğe yaklaştırılır.

14 2.2.4. Yürüyüş Sırasında Ayak - Ayak Bileği Biyomekaniği Yürüyüş, normal günlük aktiviteler içindeki en önemli fonksiyonel aktivitedir. Yürüyüş gibi ayakta ağırlık taşınılan aktivitelerde ayak biyomekaniği değişmektedir. Ağırlık aktarımı olan hareketlerde talar hareketlilik de devreye girer. Subtalar eklemde supinasyon hareketi sırasında kalkaneus inversiyona giderken, talus dorsi fleksiyona ve abduksiyona gider. Bu durumun tersine, kalkaneus eversiyona giderken, talus plantar fleksiyon ve adduksiyon hareketi yapar. Normal yürüyüş paterni sırasında ayak bileği, bacak ile ayak arasında sagital düzlem hareketlerine izin vermez. Eklem ekseni sagital düzlemden 25 derece dışarı sapmıştır. Ancak yürüyüş esnasında, ayak ile bacak arasında sagital düzlemde hareket meydana gelir. Bu olay ancak subtalar eklemin harekete katılmasıyla sağlanır. Tibianın sabit ayak üzerindeki hareketleri, tibiotalar ve subtalar eklemin eş zamanlı çalışması sonucu oluşur. Talus kemiğine direkt kas yapışmaması, iki eklemin uyumlu bir şekilde çalışmasına önemli katkıda bulunmaktadır. Topuk vuruşu sırasında, ayak parsiyel olarak yere sabitlenmiş pozisyondadır. Bu durumda topukla yer arasında minimal internal rotasyon oluşur. İnternal rotasyonun fazlalığı subtalar eklemdeki pronasyon ile karşılanır. Bacağın ayağa göre internal rotasyonu ve subtalar eklemin katılımı ile ayak bileği eklem ekseni sagital düzleme uyumlu hale gelir ve yürüyüşün bu evresinde ayak bileğinde plantar fleksiyon hareketini oluşturur. Topuk vuruşu sırasında arka ayak pronasyona giderken, tibialis anterior ön ayağı supinasyona getirir. Bu olay ayağın dönmesine engel olur. Ayak yerle tam temas ederken, ayak bileğindeki plantar fleksiyon hareketi dorsi fleksiyon olarak değişir. Bu evrenin devamında ayak bileği dorsi fleksiyon hareketi tam olarak tamamlandığında, tibia ayağa göre eksternal rotasyona gelir ve buna bağlı subtalar eklemde supinasyon oluşur. Subtalar eklemdeki supinasyon transvers tarsal eklemde pronasyona neden olur ve böylece ayak kilitli pozisyona gelir. Peroneal kaslar metatarsların burkulmasına engel olarak aşırı hareketin oluşmasını önlerler. Topuk vuruşundan parmakların kalkışına kadar alt ekstremite eklemlerinde eksternal rotasyon devam eder. Baldır

15 kaslarının kasılmasıyla ayak bileği plantar fleksiyonu sağlanır ve itme gerçekleşir. Yani, tibia ayak bileği dorsifleksiyonu sırasında internal rotasyon, plantar fleksiyon sırasında eksternal rotasyon yapmaktadır. Subtalar eklem pronasyondayken talusta internal rotasyon, subtalar eklem supinasyondayken talusta eksternal rotasyon meydana gelir. Böylece ayak, sallanma fazı sırasında esnek bir hale gelir (40,51-54). 2.2.5. Çocukluk Çağında Ayak Gelişimini Etkileyen Faktörler Yenidoğan ayağı gelişimini tamamlamamış bir organdır. Çocuklar küçük yetişkinler olmadığı için çocuk ayağı yetişkin ayağının küçültülmüş bir kopyası olarak düşünülemez. Aile hikayesi ve genetik faktörler büyüme evresi boyunca ayak gelişimini etkilemektedir. Çocuk ayağı; ayak yapısı ve fonksiyonu ile karakterize olarak, artan yaş ile birlikte ayaktaki fizyolojik matürasyonunu tamamlamaktadır. Ark gelişimi ayakta durma dönemiyle başlayıp, yürüme ile devam etmektedir (13). Ayaktaki yük dağılımı da yaş ile değişmektedir (14). Yaşın artması ve yürüme ile birlikte ayakta yapısal değişiklikler meydana gelmektedir ve ayak kendine özgü bir plantar yüklenme paterni geliştirmektedir. Plantar yüklenmede yürümenin erken fazında halluksta daha az basınc varken, yürümenin yaklaşık 1.yılında arka ayaktaki basınç daha az bulunmuştur (12). Rosenbaum ve diğerleri vücut ağırlığının orta ayak genişliğinde önemli ölçüde etkisi olduğunu ve plantar yüklenme paternini etkilediğini savunan bir çalışma yapmışlardır (12). SP li çocuklarda gelişen ayak deformiteleri, fonksiyon kaybının primer komponentlerinden biridir ve SP de sık görülen muskuloskeletal problemlerdendir. Bu nedenle oluşan ayak yapısındaki değişiklik artan yaşla beraber ilerler ve yürüyüş boyunca bozulmuş yüklenme paterni ve ayak postürü kalıcı hale gelir (55-56). 2.2.6. Ayağın Dengedeki Rolü Ayak ve ayak bileği mobilite ve stabilitenin bir arada bulunduğu dinamik bir yapıdır. Ayak topuk vuruşu sırasında şok absorbe eden bir yapı olarak hareket ederken, yerle temas sırasında zeminin şekline adaptasyon sağlar, duyusal bilgileri alır ve vücut ağırlığını taşır, yerden kalkışı sırasında

16 ise sert bir yapıya dönüşür. Ayak, ayakta duruş ve yürüme sırasında önemli bir destek yüzeyidir. Alt ekstremitelerde kas aktivasyonunun ayarlanmasında ve kontrol edilmesinde gerekli duyusal girdileri sağlayan bir duyu organı olarak da fonksiyon görmektedir (57). Normal ayakta duruşta, vücudun bütün salınımı ayak bileği ekleminin hareketi ile ilişkilidir. Bu durum, ayak bileğini çaprazlayan kasların dik duruş için gerekli duyusal bilgiyi sağlayıp ilettiğini destekler (58,59). Ayakta dik duruşta, yer çekimi merkezini destek yüzeyinde tutmak için gerekli postüral kontrol önce ayak ve ayak bileğinden sağlanır. Dengeyi sağlamak için oluşan küçük postüral salınımlar da ayak bileği tarafından karşılanır (60,61). Ayak ve ayak parmaklarında bulunan mekanoreseptörlerin dengenin devam ettirilmesine neden olan sensoriyal feedback duyusal geribildirim sağladığı bilinmektedir (62). Ayak tabanındaki basınç reseptörlerinde oluşan basınç farklılıkları destek yüzeyine göre yerçekimi merkezinin vertikal pozisyonu hakkında vücudu bilgilendirir. Eğer ayak tabanlarında eşit basınç dağılımı bozulur ve tek ayak üzerindeki basınç artarsa, ağırlık verilen ekstremitede ekstansör kasların tonusu artarken karşı ekstremitede fleksör kaslarında buna göre tonusu artar. Böylelikle düşme önlenir ve ayakta duruş pozisyonu sürdürülür (63,64). Ayrıca ayak tabanında duyunun azalması ile birlikte gövde salınımlarında artış olduğu ve dengenin bozulduğu gösterilmiştir (65). 2.2.7. AYAK DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ Ayak Postür İndeksi Ayak postürünün farklı kriterlerini ön ayak ve arka ayakta olmak üzere toplam 6 madde ile değerlendirerek tek bir sayısal sonuçla pronasyon supinasyon derecesi hakkında fikir veren, uygulaması kolay, geçerli ve güvenilir bir yöntemdir (66). Çocuklar için de geçerlilik güvenilirliği gösterilmiştir (67). Test; birey statik ve rahat ayakta duruş pozisyonunda duruken, terapist tarafından gözleme ve palpasyona dayalı olarak yapılır. Terapistin doğru ve güvenilir bir sonuç alması bakımından anatomik lokalizasyonların bilinmesi, palpasyonların ve gözlemin doğru yapılması

17 önemlidir. Kriterlerin her birine -2/+2 puan aralığında değer verilerek testin total skoru elde edilir. Elde edilen skor sonucuna göre 0-5 aralığı normal, 6-9 aralığı pronasyonda, 9-12 aralığı çok pronasyonda olarak değerlendirilir. Ayak Postür İndeksi alt başlıkları: Talar başın palpasyonu Supra/infra malleoler eğim Kalkaneusun frontal düzlemdeki pozisyonu (eversiyon/inversiyon) Talonaviküler eklemin medialdeki görüntüsü Medial longitüdinal ark yüksekliği Ön ayak abdüksiyon/addüksiyonu (66). Naviküler Yükseklik ve Naviküler düşme (Navicular drop) Birey rahat pozisyonda ayakta dururken, naviküler tüberkülün yerden uzaklığı naviküler yükseklik olarak tanımlanmaktadır. Naviküler yükseklik (NY) ölçümünde kişi ayakta dururken, navikülanın tuberositinin medial çıkıntısı palpe edilir ve işaretlenir. Daha sonra mezura kullanılarak yer ile naviküler tuberositi arası yükseklik ölçülür (Şekil 2.2). Şekil 2.2. Naviküler yükseklik ölçümü (68). Klinik olarak, navikülar yüksekliğin ölçümü geçerli ve kolay bir yöntemdir (68). Ancak palpasyonda yumuşak doku kayması gibi sebeplerden dolayı naviküler tüberkül lokalizasyonun yanlış belirlenmesi gibi dezavantajları olduğundan medial longitudinal ark değerlendiren ayak izi

18 yöntemi, radyografik ölçümlerle de desteklenmelidir. Ark mobilitesini ölçmede radyografik ölçümler altın standart olarak kabul edilmektedir (69). Naviküler düşme (ND); kişi ayak subtalar nötral pozisyonda ve kalça diz 90 derece otururken, ayağa ağırlık verilmeyen pozisyonda palpasyonla belirlenmiş olan naviküler tüberkülün, ayağa yük verilen dik duruş pozisyonundaki yer değiştirme miktarıdır. Naviküler düşme ilk olarak Brody tarafından tanımlanmıştır (68). Brody, Beckett, Mueller naviküler düşme üst sınırını sırasıyla 15mm,13mm,10mm olarak bildirmişlerdir (68,70,71). Brody 10mm altında ise normal, 15mm üstündeki değerleri anormal olarak sınıflandırmıştır. Ancak naviküler düşme testinin yaygın kullanıldığı pediatrik popülasyon için normal değerler hala bildirilmemiştir. Adhikari ve diğerleri yetişkin kadın ve erkeklerde yaş, cinsiyet, boy, kilo, vücut kütle indeksi (vki) ve ayak uzunluğunun naviküler düşme değeri üzerindeki etkisini inceledikleri bir çalışmada; vki ile naviküler düşme arasında anlamlı bir ilişki bulamamışlardır (72). Erkeklerde kadınlara göre naviküler düşme miktarı daha fazla bulunmuş ve bu durum ayak uzunluğu ile ilişkilendirilmiştir. Erkeklerde naviküler yükseklik 6-13 yaş arası önemli ölçüde artmakta, 18 yaşa kadar az miktarda artışı devam etmektedir. Kız çocuklarında naviküler yükseklik 8-13 yaşlarında önemli seviyede artıp, 14 yaştan sonra önemli bir artış göstermeyip büyümesi 16 yaşa kadar devam etmektedir (73). Ayak izi Yöntemi-Podoskop Ayak izi yöntemi ayak morfolojisinin açıklanmasında önemli bir yöntem ve hızlı uygulanabilen, basit, güvenilir, non invaziv bir uygulamadır. Ayak taban izi ile medial longitudinal ark yüksekliği hakkında fikir verir, ayağa ilişkin antropometrik verileri sağlar ve literatürde kullanımı yaygındır (40,42). Pedobarografi Pedobarografi (PBG) ile ayak taban basınç ölçümleri, 1980 li yıllardan itibaren yapılmaya başlamıştır. Teknolojinin ilerlemesi ile birlikte yüksek çözünürlükte ve hızda basınç ölçen sistemler üretilip kulanılmaya başlanmıştır. Ancak cihazlar pahalı ve kolay ulaşılabilir olmadığından ve eğitim gerektiğinden klinikte kullanımı yeterince yaygın olamamaktadır.

19 Pedobarografi, yürüme analizinin bir tamamlayıcısıdır. Pedobarografik ölçümler yürüme esnasında yer tepki kuvvetinin oldukça hassas ve noktasal olarak ölçülmesini sağlar. Pedobarografi cihazı; ayakta (statik) ve yürürken (dinamik) ayak taban basınç dağılımına ilişkin veriler sağlamaktadır. Yürüme sırasında ayak zemin temas basıncını ölçen PBG, nicel fonksiyonel değerlendirme sağlar. Bu cihazlar basıncı değer olarak verir ve kullanıcıya özgü renk şeması ile ayağın plantar yüzeyindeki basınçları hem sayısal veri hem de grafik olarak gösterir (74,75). Statik pedobarografi: Statik değerlendirme sonucunda, hastanın maksimal basınç ölçümleri; ön, orta ve arka ayaktaki maksimal basınç değerleri; ayaktaki toplam basınç; toplam basıncın ayağın ön, orta ve arka bölümüne düşen yüzdeleri, toplam temas alanı ve ön ve arka ayağın yüzdelik paylaşım değerleri elde edilir. Bu yöntemle ayak deformiteleri veya şekil farklılıkları belirlenebilir ancak ayak fonksiyonları sırasında ortaya çıkan stresler belirlenmez. Yürüyüş esnasında varus veya valgus pozisyonundaki basınç değişiklikleri dinamik ölçümlerle değerlendirilebilir (76). Dinamik pedobarografi: Yere temas eden ayağın dinamik olarak ve objektif kriterler dahilinde oluşturduğu basıncın karşılaştırılmasını ve değerlendirilmesini sağlar. Dinamik ölçüm platforma ayağın temasıyla otomatik olarak başlar, değerlendirilen kişi platformda normal yürüme hızıyla yürür döner ve başladığı yere geri gelir. Bu mod genellikle yürüyüş sırasında ayağın fonksiyonunu araştırmak için kullanılmaktadır. Hareket sırasında ayağın yere basan kısmının uzunluğu, valgus veya varus pozisyonundaki basınç değişiklikleri, ortaya çıkan basınç peak değerleri, temas alanları, impuls değerleri ve diğer değişkenler ancak dinamik ölçümler ile değerlendirilebilir (77,78). 2.3. Denge Denge, istenilen postürü sağlayabilmek için duyusal uyarıların düzenlenip algılanması ve hareketin planlanıp yapılması ile ilişkili karmaşık bir yapı olup, istirahatte ve aktivite sırasında yerçekim merkezini destek

20 yüzeyi üzerinde tutabilmek için gerçekleştirilen postüral uyumdur (79, 80). Winter a göre denge, oturma, ayakta durma veya yürüme gibi farklı destek yüzeyine geçen aktivitelerde vücudun ağırlık merkezini destek yüzeyinin içinde tutabilme yeteneğidir ve çok yönlü sensorimotor ve biyomekanik bileşenleri içeren kompleks bir yapıdır (81). Denge statik ve dinamik olmak üzere iki bölümde incelenir. Statik denge; gövdenin ve destek yüzeyinin sabit olması durumunda postüral salınımın kontrol edilebilmesi olarak tanımlanmaktadır. Dinamik denge; hareket sırasında oluşan postüral değişikliklerin önceden yorumlanıp denge değişimine uygun yanıtların verilebilmesi olarak tanımlanmaktadır. Dinamik denge becerisinde ya destek yüzeyi ya da ağırlık merkezi hareketlidir (6). Dengeyi etkileyen temel faktörler; yerçekimi merkezinin yeri, destek yüzeyi, stabilite sınırı, çevresel etmenler, hedef ve yapılan iştir. Yerçekimi merkezi, vücuda etki eden tüm kuvvetlerin sıfıra eşit olduğu yer olup, normal bir kişide ayakta durma sırasında ikinci sakral vertebranın hafifçe önündedir. Gövdenin, başın ve ekstremitelerin hareketi ile sürekli yer değiştirir. Destek yüzeyi, vücut ağırlığı ve yerçekiminin etkisinden kaynaklanan basıncın taşındığı vücut yüzeyidir. Ayakta durma pozisyonunda destek yüzeyi ayaklardır (82,83). Nötral pozisyonda, pelvisin anteriyor veya posteriyor tilti yoktur. Ayaklar arasında simetri ve eşit yük dağılımı vardır. Bu durumda minimal aktif kas kontraksiyonu düzgün simetrik duruş için yeterlidir. Ayaklar hareketsiz dururken, üst gövde öne, arkaya ve yanlara denge kaybı veya adım alma olmadan hareket edebilir. Hareketler stabilite sınırı içerisinde yapılabilir. Stabilite sınırı denge kaybı veya düşme olmaksızın, vertikale göre üst gövdenin oluşturduğu maksimal açı olarak tanımlanmaktadır. Bu sınır aşıldığında denge bozulmaya başlar ve uygun denge cevapları geliştirilir (82-83). Zemin ve görsel durumlar önemli derecelerde değişebilen, sabit veya hareketli olabilen çevresel etmenlerdir. Çevresel ortamdaki bu değişkenler, dengenin korunması ve sürdürülmesinde etkin rol oynar. Denge, kişinin amacına ve yapmak istediği işe göre istemli olarak da

21 bozulabilmektedir. Örnek olarak; çocuklar için ayakların pozisyonunu değiştirmek, oyuncağa uzanmak, bir objeden kaçmak gibi durumlar çocukların fonksiyonel olarak oluşturduğu denge bozukluklarıdır. Dengeyi etkileyen tüm faktörler sürekli değişkenlik gösterebilir ve bu değişikliklerle birlikte dengeyi kontrol eden merkezlerde gereken cevaplar oluşturularak, denge kaybı olması önlenmiş olur (84). 2.3.1. Postüral Stabilite Postüral stabilite, periferik ve merkezi sinir sisteminden elde edilen bilgilerin girişi, işlemi ve çıkışı sonucu meydana gelen bir durumdur. Ayakta durma dengesinin çok önemli bir göstergesidir. Postüral stabilite ile ilgili bilgiler görsel, vestibüler ve somatosensoryal bilgileri içermektedir. Görsel sistem, çevre ve göz arasındaki ilişki ile ilgili bilgiler sağlar. Vestibüler system ise, baş ve vücut pozisyonu ile ilgili bilgilerin yanı sıra, hareketli destek yüzeyinden elde edilen geri bildirimlerle ilgili bilgiler de sağlamaktadır. Somatosensoryal sistem, ağrı, ısı algılama ve propriosepsiyonu içeren bütün periferik bilgileri kapsamaktadır (85-87). Şekil 2.3. Postüral Stabilite Konisi (85).

22 2.3.2. Otomatik Motor Postüral Stratejiler Motor sistem tarafından postüral stabiliteyi sağlamak amacıyla otomatik postüral stratejiler oluşturulur. Bu stratejiler, yerçekimi merkezini destek yüzeyi üzerinde tutmak için oluşturulurlar ve daima bir uyarı ile ortaya çıkarlar. Bunlar istemli kontrol altında değillerdir ve stabil pozisyonun sağlanması için kassal efor gereklidir (88). Bu postüral stratejiler sağlıklı çocuklarda zamanla gelişim göstermekte ve 7-10 yaş arası tam olarak ortaya çıkmaktadır (89). Yaygın olarak tanımlanan dört otomatik postüral strateji vardır. Ayak bileği stratejisi Postüral salınımın ayak bileği ve ayaklardan kontrol edilmesini tanımlar. Bu strateji, yeterli bir destek yüzeyine sahip, ayakta sabit duran bir kişinin, ağırlık merkezini yerçekimi hattından uzaklaştıramayacak kadar küçük ve yavaş postüral salınımlar yaptığı zaman ortaya çıkar. Ayak bileği stratejisinin kullanımı yeterli ayak bileği kuvveti ve kısıtlanmamış eklem hareket açıklığı gerektirir. Ayak bileği stratejisinin postüral kontrolün sağlanması ve plantar basınç dağılımı üzerinde büyük ölçüde etkisi bulunmaktadır. Öne doğru salınımda, kas aktivasyonu sırasıyla gastrocnemius-hamstring-paraspinallerde gerçekleşir. Arkaya doğru salınımda kas aktivasyonu tibialis anterior den başlar quadriceps femoris ve abdominal kaslarla devam eder. Bu stratejinin yetersiz olduğu durumlarda kalça stratejisi kullanılır (82,83,88). Kalça stratejisi Bu strateji postüral salınımların pelvis ve gövdeden kontrolünü tanımlar. Baş ve kalçalar ters yönde hareket ederler. Kas kontraksiyonu proksimalden distale doğrudur (abdominal kaslar, quadriceps femoris ve tibialis anterior kası)(82). Kalça stratejisi salınım geniş, hızlı, stabilite sınırına yakın, zemin çok dar, eğimli veya hareketli ise gözlemlenir (90). Winter ve diğerleri, sabit ayakta duruş pozisyonunda ayaklar yanyana iken mediolateral salınımlarda kalça stratejisinin, antero-posterior salınımlarda ise ayak stratejisinin dominant olduğunu bildirmişlerdir (91).

23 Çömelme stratejisi Bilateral alt ekstremite fleksiyonu veya hafif çömelme hareketi ile yerçekimi merkezini destek yüzeyine yakın bir noktaya düşürme olarak tanımlanır. Yerçekimi merkezi ile destek yüzeyi arasındaki uzaklığın azalması sonucunda, yerçekimi merkezinin kontrolü kolaylaşır. Bu strateji stabilite ve mobilitenin bir arada kullanılmasının gerektiği durumlarda ortaya çıkmaktadır (82). Adım alma ve uzanma stratejisi Bu strateji ağırlık merkezi normal destek yüzeyini geçtiğinde, destek yüzeyini genişletmek için adım alma veya kollar ile uzanma hareketi şeklinde ortaya çıkmaktadır. Şekil 2.4. Otomatik Postüral Stratejiler A: Ayak bilegi B: Kalça C: Çömelme D: Adım alma ve uzanma (82). 2.3.3. Otomatik Duyusal Stratejiler Vücut bölümlerinden gelen verilere ek olarak propriosepsiyon, vizüel ve vestibuler sistemden gelen duyusal verilerin çocuklarda ayakta duruşta postüral kontrolünün sağlanmasında önemli katkısı vardır (92). Görme sabit duruşun sağlanmasında kesin gereksinim değildir ancak ayakta duruş

24 boyunca dengeye aktif bir biçimde katkıda bulunmaktadır. Çocuklarda gözler açık ve gözler kapalı durumlarda, stabilometre ve postürografi gibi yöntemlerle lateral- anterior-posterior yönlere vücut salınımlarının oranlarını (Romberg katsayısı) inceleyen birçok çalışma mevcuttur (92, 93, 94). 2.3.4. Sağlıklı Çocuklarda Denge Sağlıklı, normal gelişen bir çocuğun yer çekimine karşı ilk hareketinden itibaren dengeden bahsedilebilir. Postüral kontrolün en önemli komponenti olan postüral stabilite doğumdan itibaren gelişmeye başlayıp 3 yaşa kadar tamamlanmış duruma gelmektedir. Ön kollar üzerinde durma pozisyonundan başlayıp, emekleme, oturma, diz üstünde durma ve ayağa kalkma basamaklarının tümünde denge fonksiyonu önemli rol oynar. Yeni doğan ve erken çocukluk döneminde olan çocukların desteksiz oturma, ayakta durma ve yürümede statik postüral dengelerini sağlamaları için vizüel sistem etkisi dominanttır. Assaiante ve diğerleri, vizüel sistem dominantlığının erken çocukluk dönemiyle sınırlı kalmayıp, 6 yaşa kadar devam ettiğini, dinamik denge sağlamada vizüel sistem dominantlığının 3-6 yaşlarda arttığını ve 6 yaşında maksimum seviyeye ulaştığını bildirmişlerdir (95). Sağlıklı çocuklarda, göz açık ve göz kapalı iken yapılan postüral salınımların magnitüdü ve frekansı değişkenlik göstermektedir (96). Göz kapalı durumda postüral salınımlardaki artış çocukluk çağında vizüel sistemin baskınlığını destekler niteliktedir. 7 yaşında ise somatosensör ve görme reseptörlerinden gelen karışık duyu girdileri ile vestibüler sistem cevaplarını oluşturabilecek seviyeye ulaşmışlardır (97,98, 99). 2.3.5. SP li Çocuklarda Denge Normal gelişen çocuklarda dengeyi sağlamak için kullanılan stratejiler ve vücudun proksimal ve distal parçaları arasındaki koordinasyon SP li çocuklarda yetersizdir SP li çocuklarda ayak ve kalça cevabı bozulmuştur. Ayak bileği stratejisine göre daha az efor sarfettiklerinden, sağlıklı çocuklara göre ekstremitelerin protraksiyon-retraksiyonu ile gövde rotasyonlarının dengeye katkısı daha fazladır (11). Çoğunlukla kendilerine özel paternler kullanarak dengeyi sağlamaya çalışırlar. Dengeyi tam sağlayamadıkları için

25 kompansasyon mekanizmaları oluşturarak kendilerine özgü bir yürüyüş paterni geliştirirler (100). SP li çocuklarda denge bozukluğunun sebepleri; bozulmuş motor kontrol ve duysal girdiler, primitif reflekslerin kaybolmaması, kontraktür gelişimi, agonist antagonist kaslar arasındaki imbalans ve anormal postüral duruştur. Ayrıca bu çocuklardaki kassal koordinasyon problemleri, duyu-algı-motor bütünleme sorunları da postüral kontrolü etkileyerek denge bozukluklarının oluşumuna katkıda bulunmaktadır (7,101). 2.3.6. Pediatrik Grupta Kullanılan Denge Değerlendirme Yöntemleri Günümüzde denge değerlendirmesinde kullanılan birçok yöntem vardır. Bunlar, laboratuar ortamında uygulanabilen bilgisayarlı ölçüm sistemleri ve uygulama açısından daha pratik, klinikte kullanımı yaygın olan denge ölçeklerinden oluşmaktadır. Kuvvet platformları, postürografiler, balance master sistemleri, stabilometre laboratuar ortamında kullanılan objektif veriler sağlayan denge analiz yöntemleridir (93,102,103). Stabilometre Statik dengenin değerlendirilmesinde gözler açık ve gözler kapalı ayakta durma pozisyonunda, ön-arka ve sağ-sol postüral salınımları ölçmek için kullanılan bir yöntemdir. Cihaz stabilometrik bir kuvvet platformu ile ona bağlı bir monitörden oluşmaktadır. Dengeyi değerlendirmede bu metodun kullanım kolaylığı yanında esas avantajı invaziv olmayan bir yöntem olmasıdır (93). Pediatrik Denge Skalası Pediatrik Denge Skalası (PDS), 14 sorudan oluşan yetişkinlerde kullanılan Berg Denge Testinin çocuklar için uyarlanmış şeklidir. Çocuklarda fonksiyonel denge değerlendirmesinde geçerlilik ve güvenilirliği vardır. Oturmadan ayağa kalkma, ayakta durma, transferler, adım alma, tek ayak üzerinde durma, dönme, eğilme, uzanma gibi parametreleri olan 14 sorudan oluşan ve dengeyi fonksiyonel olarak değerlendiren bir testtir. Bu ölçek günlük aktiviteler sırasında sabit pozisyondan farklı pozisyonlara geçiş ve dik

26 duruş pozisyonunda dengeyi zorlayacak pek çok manevrayı kapsayan fonksiyonel bir değerlendirmedir. Her bir soru için 0-4 arası puan verilmektedir. Test sonunda olgunun aldığı toplam puan hesaplanarak kaydedilir. Testin toplam puanı 56 dır. Yüksek puanlar denge performansının iyi olduğunu gösterir. Toplam test süresi ortalama 15 dk dır (104). Pediatrik Uzanma Testi Pediatrik uzanma testi, dengenin dinamik komponentini değerlendiren bir ölçüm yöntemidir. Fonksiyonel uzanma testinin çocuklar için uyarlanmış şeklidir. Sağlıklı ve SP li çocuklar için geçerlilik ve güvenilirliği vardır. Ayakta duruş ve oturma pozisyonunda bireyin destek yüzeyi üzerinde stabilitesini koruyarak horizontal planda öne doğru uzanabildiği maksimum mesafeyi ölçmektedir. Test olguların oturma (kalça diz 90 derece fleksiyonda olacak şekilde, yan ve sırt desteği olmayan bir sandalyede) ve ayakta dik duruş pozisyonlarında topuklarını yerden kaldırmadan öne doğru daha sonra sırasıyla sağa ve sola uzanabildikleri mesafenin mezura ile cm cinsinden kaydedilmesi ile gerçekleştirilir (105). Süreli Kalk Yürü Testi Süreli Kalk Yürü Testi (SKYT), temel mobiliteyi ölçmede kullanılan denge fonksiyonunu değerlendiren bir testtir. Üç yaşından büyük, ambulasyonu olan sağlıklı ve SP li çocuklar için geçerlilik ve güvenirliği vardır. Çocuğun temel hareket yeteneğini değerlendirmek için kullanılan SKYT yürüme hızı, postüral kontrol, fonksiyonel mobilite ve denge gibi komponentleri ölçmektedir. Olgulardan yalnızca sırt desteği olan, kol desteksiz sandalyeden kalkıp yürüyebileceği maksimum hızda, koşmadan, belirlenmiş 3 metre mesafeyi yürüdükten sonra dönüp sandalyeye tekrar oturması istenir. Performans süresi terapist tarafından saniye cinsinden kaydedilir. Sürenin kısa olması daha iyi fonksiyonel yetenek ve denge performansına işaret eder (106). Süreli Merdiven Çıkma-İnme Testi Süreli merdiven çıkma inme testi (SMÇİT), fonksiyonel mobilite sonuç

27 ve denge ölçümü olarak geliştirilmiştir. Potansiyel olarak kas-iskelet sistemindeki ve nöromüsküler sistemdeki postür kontrolü ile ilgili gelişmeleri yansıtmaktadır. SMÇİT ile yürüme hızı, kuvvet, aktif eklem hareketi ve geriye dönme, denge gibi parametreleri değerlendirmektedir. Test; bireyin merdivenin basamaklarını çıkması, orada dönüp başlangıç noktasına geri gelmesinden oluşmaktadır. Testin gerçekleştirilebilmesi için bireyin yeterli alt ekstremite ve gövde kuvvetine, alt ekstremitedeki yeterli eklem hareket açıklığına, hızlı resiprokal hareketler için yeterli denge ve koordinasyona, önceden düşünülerek yapılan ve tepkisel postüral kontrole sahip olması gerekir. Çocukların 14 basamaklı merdivenin alt kısmından 30 cm uzakta durmaları istenir. Bütün bireyler için basamak yüksekliği 17 cm olan merdiven kullanılır. 14 basamak merdiveni birer birer, çabuk ve dikkatli bir biçimde en üst basamağa çıkmaları ve buradan da beklemeden inmeleri istenir. Çıkış şekli herhangi bir şekilde olabilir. Merdivenin kenarlarındaki barlardan tutunma serbesttir. Hazır ve başla komutları verilir. Başla komutundan başlanıp, dönüşte, iki ayak son merdiveni inene kadar geçen süre kaydedilir. Sürenin kısa olması daha iyi fonksiyonel yetenek ve denge performansına işaret eder (107).

28 3. BİREYLER VE YÖNTEM 3.1. Araştırma Grupları Hemiparetik SP li ve sağlıklı çocuklardaki ayak postürünün ve taban basınç değişikliklerinin denge ve fonksiyonel aktiviteler üzerindeki etkisini araştırmak için planlanan bu çalışma, Defne-Duru Özel Eğitim Merkezi ne gelen hemiparetik SP li çocuklar ve herhangi bir nörolojik etkilenimi olmayan sağlıklı çocuklar üzerinde gerçekleştirildi. Çocukların pedobarografik analizi Bilim Ortopedi A.Ş. de yapıldı. Çalışmamıza 12 hemiparetik SP li olgu ile benzer yaşlardaki 12 sağlıklı çocuk alındı. Çalışmaya başlamadan önce Hacettepe Üniversitesi, Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu na başvuruldu. 17.12.2014 tarih ve GO 14/641-18 karar numaralı etik kurul izni alınarak çalışmaya başlandı (EK 1). 3.1.1. ÇALIŞMA GRUBU: Çalışmaya dahil edilme kriterleri; 6-13 yaş aralığında hemiparetik SP'li olmak Winter sınıflandırmasına göre tip I-II KMFSS'ye göre seviye I-II Değerlendirme komutlarını anlayacak kooperasyonu olması Çalışmaya dahil edilmeme kriterleri; Son 12 ay içerisinde botilinum toksin uygulaması yapılmış olması Alt ekstremitede cerrahi öyküsü bulunması Ekstrapramidal sistem lezyonu olması 3.1.2. KONTROL GRUBU: Çalışmaya dahil edilme kriterleri; 6-13 yaş aralığında sağlıklı çocuk olmak Çalışmaya katılım için gönüllü olmak ve ebeveynlerinin izninin olması Alt ekstremite uzunluk farkı, skolyoz veya ortopedik cerrahi öyküsü bulunmaması

29 KONTROL GRUBU 9 kız-3 erkek olmak üzere toplam 12 sağlıklı çocuk değerlendirildi. ÇALIŞMA GRUBU 15 (6 kız-9 erkek) Hemiparetik SP li çocuk değerlendirildi. Çalışmaya değerlendirilen tüm sağlıklı çocuklar dahil edildi. 5 kız-7 erkek toplam 12 SP li olgu çalışmaya dahil 3 SP li çocuk değerlendirme süresince botoks yapıldığı için calışmadan çıkarıldı. Şekil 3.1. Çalışmaya dahil edilen hastaların akış şeması Çalışmaya katılan tüm SP li çocuklar, sağlıklı çocuklar ve aileleri çalışma ile ilgili bilgilendirilerek, çocuklar için Çocuk Rıza Formu, aileler için çalışmaya katılmaya gönüllü olduklarına dair Aydınlatılmış Onam Formu okuyarak imzalamaları sağlandı (EK 2). Hemiparetik SP tanısıyla çalışmaya dahil edilen 15 hastadan 3 ü çalışma süresi içerisinde botilinum toksin uygulaması yapıldığından çalışma dışı bırakıldı. 3.2. Değerlendirme Yöntemleri 3.2.1. Hikaye Çalışmaya dahil edilen bütün çocukların ad-soyad, yaş, boy, vücut ağırlığı, vücut kütle indeksi, anne-baba mesleği, kardeş sayısı, özgeçmiş, soygeçmiş, SP nin oluş nedeni, etkilenen taraf, dominant taraf, geçirilmiş cerrahi ya da botoks öyküleri, kullanılan ortez bilgileri sözel olarak ve hastane dosyaları incelenerek kayıt edildi.

30 3.2.2. Kas Tonusu Modifiye Ashworth Ölçeği (MAS) ile değerlendirildi. Değerlendirme, etkilenen kısmın pasif hareketi sırasında, spastik kasın gösterdiği direnç miktarına göre yapılır. Pasif harekete direnç 0 ile 4 arasında derecelendirilmektedir. Bu çalışmada, MAS olguların kalça fleksörleri, hamstring kas grubu, quadriceps femoris, gastro-soleus ve addüktör kas grupları için yapıldı. İstatistiksel analiz için 0-5 arasındaki puanlar kullanıldı. Ölçümler, çocuklar uygun sertlik ve genişlikteki bir yatakta, baş orta pozisyonda ve yastık konulmadan, alt ve üst ekstremiteler mümkün olduğunca ekstansiyonda ve gövdeye paralel şekilde sırt üstü pozisyonda yatarken yapıldı. Ölçümlerin standardizasyonu için Bohannon ve Smith in önerdiği şekilde pasif eklem hareketleri 1 sn içinde yapılmaya çalışıldı. Ölçüm pozisyonları aşağıda belirtilen şekilde yapıldı. M.Gastroknemius: Çocuğun dizi tam ekstansiyonda iken, fizyoterapist bir elini ayak bileğinin proksimaline yerleştirdi, diğer eliyle ayağın plantar kısmını kavrayıp ayağı maksimum plantar fleksiyondan maksimum dorsifleksiyona doğru hareket ettirirken kas tonusunu belirledi. M.Soleus: Çocuğun kalçası ve dizi 45 fleksiyonda pozisyonlanmış iken, fizyoterapist bir elini ayak bileğinin proksimaline yerleştirdi, diğer eliyle ayağın plantar kısmını kavrayıp ayağı maksimum plantar fleksiyondan maksimum dorsifleksiyona doğru hareket ettirirken kas tonusunu belirledi. Diz Fleksörleri: Çocuğun kalçası 90 fleksiyon pozisyonunda iken fizyoterapist bir elini femurun proksimaline yerleştirdi, diğer el ayak bileğinin proksimalinde iken diz maksimum fleksiyondan maksimum ekstansiyona hareket ettirirken kas tonusunu belirledi. Kalça Fleksörleri: Çocuk yüzüstü yatar posizyondayken, diz 90 fleksiyonda pozisyonlanmış iken fizyoterapist bir elini pelvise yerleştirdi, diğer eliyle dizi kavrayıp kalçayı maksimum ekstansiyona doğru hareket ettirirken kas tonusunu belirledi.

31 M. Quadriseps: Çocuk yüzüstü yatar pozisyondayken, fizyoterapist bir eliyle femur distalinden sabit tutup, diğer eliyle ayak bileğinden maksimum fleksiyona doğru hareket ettirirken kas tonusunu belirledi. Kalça adduktorleri: Fizyoterapist bir eliyle proksimal femuru stabilize ederken, diğer elini ayak bileğinin proksimaline yerleştirilerek, kalça maksimum adduksiyondan maksimum abduksiyona doğru hareket ettirirken kas tonusunu belirledi. Dizin düz olmasına dikkat edildi. 3.2.3. Kaba Motor Fonksiyon Sınıflama Sistemi (Gross Motor Function Classification System- KMFSS) Olguların motor seviyeleri 6-12 yaş aralığı içi uyarlanmış KMFSS kullanılarak değerlendirildi. KMFSS nin Mintaze Kerem Günel ve diğerleri tarafından yapılmış Türkçe versiyonu kullanıldı. Çalışmamıza yalnızca KMFSS 1-2 seviyelerinde olan olgular dahil edildi. 6 ve 12 Yaşlar Arası KMFSS Seviye 1: iç ve dış mekanda yürürler ve sınırlanma olmaksızın merdiven çıkarlar. Koşma ve sıçramayı içeren kaba motor yetenekleri vardır fakat hız, denge ve koordinasyon azalmıştır. Seviye 2: iç ve dış mekanda yürür ve bir trabzandan tutarak merdiven çıkar fakat pürüzlü ve eğri yüzey üzerinden, halk arasında ve dar yerde yürümede sınırlanmaları vardır. Koşma ve zıplama gibi kaba motor becerileri yapmada en fazla minimal yeteneğe sahip olabilirler. Seviye 3: Yardımcı araçları kullanarak yürür. Seviye 4: Kendi kendine mobildir. Toplum içinde motorlu hareketlilik aracını kullanabilir ya da taşınır. Seviye 5: Yardımcı teknolojiler kulanılsa bile mobilizasyon ciddi derecede kısıtlanmıştır.

32 3.2.4. AYAĞIN DEĞERLENDİRİLMESİ Ayak Postür İndeksi Ayağın postürü, Ayak Postür İndeksi-6 kullanılarak değerlendirildi. Değerlendirme esnasında olgulardan hareketsiz olarak ayakta, gevşek pozisyonda durması istendi. Test ön ayakta 3 arka ayakta 3 değerlendirme olmak üzere toplam 6 maddeden oluşmaktadır. Yaklaşık 4-5 dk süren bu uygulama posterior, medial, lateral ve anterior yönden gözlem ve palpasyona dayalı olarak bilateral yapıldı. Arka ayakta değerlendirilen parametreler: Talus Başının Palpasyonu: talus başı anteriorde medial ve lateralden palpe ederek işaretlendi, talus başının hangi tarafta daha çok hissedildiği ya da eşit hissedildiği puanlanarak kaydedildi. Lateral malleolun altındaki ve üzerindeki eğim, posterior yönden bakılarak puanlandı. Kalkaneusun frontal düzlemdeki pozisyonu, pronasyon veya supinasyonu, posterior yönden ayağın uzun aksis çizgisi gözlemlenerek belirlendi. Normalde vertikal olması gereken bu çizginin 5 ve üzeri inversiyonu için negatif değerler (-2,-1), 5 ve üzeri eversiyon için pozitif değerler (2,1) ile puanlandı. Ön ayakta değerlendirilen parametreler Talonavikülar eklem bölgesindeki balonlaşma, medial longitudinal ark yapısı ve ön ayağın arka ayağa göre abduksiyon/adduksiyonu değerlendirilerek, bu kriterlerin her birine -2 ile +2 arasında değerler verildi. Elde edilen toplam skor kaydedilip, 0 ayağın nötral pozisyonda, pozitif değerler pronasyonda, negatif değerler ise supinasyonda olduğu şeklinde yorumlandı. 0-5 arası değerler normal, 6-9 arası değerler pronasyonda, 9-12 arası değerler aşırı pronasyonda olarak; -6/-9 arası değerler supinasyonda, -9/-12 arası aşırı supinasyonda olarak kaydedildi.

33 Podoskop Değerlendirme, Bilim Ortopedi A.Ş. de Diagnostic Support Footscan ile yapıldı. Statik ayakta duruşta her iki taban görüntüsü alınarak; ayak açısı, ayak uzunluğu, orta ayak uzunluğu, topuk genişliği, metatarsal genişlik gibi ölçümler objektif olarak elde edildi. Şekil 3.2. Ayak izi Yöntemi- Podoskop Uygulaması

34 Şekil 3.3. Podoskop analiz sonucu ekran görüntüsü Ayak Bileği Dorsifleksiyonu (Silfverskiöld Testi) Çocuk sırtüstü yatarken ölçülecek ekstremite kalça ve diz tam ekstansiyondayken ve kalça diz 90 fleksiyondayken ayak bileği dorsifleksiyonu gonyometre yardımıyla pasif olarak ölçüldü. Pivot noktası lateral malleole yerleştirilmiş, sabit kol fibula lateral orta hatta paralel tutuldu. Hareketli kol 5.metatarsal kemiğin lateral orta çizgisini takip edecek şekilde yerleştirildi. Diz ekstansiyonda iken daha az dorsifleksiyon yapılması teste göre gastrocnemius kas kısalığı ya da kontraktürünü göstermektedir (108).

35 Şekil 3.4. Silverskiöld test ayak bileği dorsifleksiyonu ölçümü Naviküler Yükseklik Naviküler yükseklik ölçümünde olgulardan gevşek pozisyonda ayakta durmaları istendi. Navikülanın tuberositinin medial çıkıntısı palpe edilip, işaretlenip yer ile arasındaki mesafe mezura kullanılarak ölçülüp, santimetre cinsinden kaydedildi. Naviküler Düşme (Navicular Drop) Testi Naviküler tuberositinin medial çıkıntısı palpe edilerek belirlendi ve kalemle işaretlendi. Olgular ayaklar yerde, kalça ve diz 90 olacak şekilde sandalyede otururken naviküler tüberkülün olduğu nokta bir kağıt üzerine işaretlendi ve olgulardan ayağa kalkmaları istendi. Ayağa kalktıktan sonra naviküler tüberkül yine aynı kağıt üzerinde işaretlenen ve iki işaret arasında açığa çıkan fark mezura ile santimetre cinsinden kaydedildi. Palpasyon sırasında hata payını en aza indirebilmek için her ölçüm 3 kez tekrarlanıp ortalama sonuç alındı.

36 Şekil 3.5. Naviküler Drop Ölçümü Ark Yükseklik Oranı Her olgunun sağ ve sol ayakları için navikülar yükseklik ölçümü yapıldıktan sonra çıkan sonuç 100 ile çarpıldı. Elde edilen değerin ayak uzunluğuna bölünmesi ile ark yükseklik oranı hesaplandı. Ark yükseklik oranı: (Navikülar yükseklik x 100)/ayak uzunluğu) Pedobarografik Analiz Pedobarografik analiz Diagnostic Support Baropodometer Footscan 3D sistemi kullanılarak yapıldı. Sistem, basınç algılayıcı platform, güç birimi, kameralar (yüksek hızlı ve video), yazıcı, monitör, yazıcı-platform arası ve monitör platform arası bağlantılar içermektedir. Basınç algılayan, boyu 4 m eni 40 cm olan platform üzerinde çocukların normal yürüme hızlarında yürümeleriyle dinamik analiz gercekleştirildi. Olgular platform zeminine uyum sağlamaları için öncesinde yürütüldüler. Analiz için; bir kez gidiş ve dönüş

37 olmak üzere yürüyüş döngüsü tamamlandı, her olgunun 3. ve 4. adımlarının dinamik verileri değerlendirildi. Ön ayak, arka ayak toplam yük ve yüzey, ortalama basınç, kadans, ivme, adım genişliği, adım uzunluğu gibi yürüyüşün belirli parametreleri ile ön arka ayaktaki yük dağılımı verileri elde edildi. Statik analiz ise aynı platformun 40cmx40cm olan bir bölümünde sabit ayakta duruş pozisyonunda yapıldı. Ön ayak, arka ayak toplam yük ve yüzey, ayak açısı, sağ-sol ayak ağırlık oranları, temas eden toplam yüzey alanı, statik duruşta ayaklardaki ortalama basınç ve maksimum basınç gibi veriler elde edildi. Şekil 3.6. Statik pedobarografik analiz uygulaması

38 Şekil 3.7. Dinamik Pedobarografik analiz uygulaması 3.2.5. DENGE DEĞERLENDİRMELERİ Pediatrik Denge Skalası 14 sorudan oluşan ve dengeyi fonksiyonel olarak değerlendiren bir test olan Pediatrik Denge Skalası günlük aktiviteler sırasında sabit pozisyondan farklı pozisyonlara geçiş ve dik duruş pozisyonunda dengeyi zorlayacak aşağıda belirtilen pek çok manevrayı kapsayan fonksiyonel bir değerlendirmedir. Her bir soru 0-4 arası puanlandırıldı. Olgular ortezleri ve ayakkabıları olmadan değerlendirildi. Test sonunda olgunun aldığı toplam puan hesaplanarak kaydedildi. En yüksek skor 56 olarak hesaplandı. Toplam test süresi ortalama 10 dk sürdü (EK 3). Otururken ayağa kalkma Ayaktayken oturma Transferler Desteksiz ayakta durma

39 Sırt desteksiz,ayaklar yerde oturma Gözler kapalı desteksiz ayakta durma Ayaklar bitişik desteksiz ayakta durma Tandem duruşu Tek ayak üzerinde durma Kendi etrafında 360 derece dönme Ayaklar yerde sabit gövde rotasyonu Ayaktayken eğilip yerdeki cismi alma Basamağa ardışık adım alma Öne uzanma Şekil 3.8. Pediatrik Denge Skalası - Tandem Pozisyonu ve Tek Ayak Üzerinde Durma Pediatrik Uzanma Testi Test olguların dik duruş ve oturma sırasında ayaklarını yerden kaldırmadan kol 90 derece fleksiyonda öne doğru, daha sonra kol 90 derece abdüksiyonda sağa ve sola doğru uzanabildikleri mesafenin santimetre cinsinden ölçülmesi ile gerçekleştirildi. Olgular ortezsiz ve ayakkabısız değerlendirildi. Hemiplejik olgularda etkilenmeyen taraf, sağlıklı olgularda dominant taraf ile önce oturma pozisyonunda, sonra ayakta durma pozisyonunda öne uzanmaları, sonra sağ ve sol kol ile sağa ve sola

40 uzanmaları istendi. Öne uzanmalarda kol 90 fleksiyonda, yana uzanmalarda kol 90 abdüksiyonda sabitlendi. Olgulardan kolu 90 derece kaldırıp, eli yumruk yapmaları ve bileği nötral pozisyonda tutmaları istendi. 3. metatarsa lastikle geçirilen, esnemeyen bir mezura kullanıldı. Mezura fizyoterapist tarafından omuz hizasında sabit tutuldu. Yapılacak işlemler olgulara bir defa anlatıldı, ardından bu işlemi yapmaları istendi ve her bir pozisyonda en az 3 sn. kalabilmeleri beklendi. Uzanmanın başlangıç ve bitiş değerleri kaydedilip, aradaki fark alındı. Olguların dengelerinin bozulduğu ve ayaklarını yerden kaldırdıkları ölçümler geçersiz sayıldı. Uzandıkları mesafe esnemeyen bir mezura yardımıyla, santimetre cinsinden ölçüldü. Çocuklar değerlendirme esnasında dengelerinin olası bozulma ihtimaline karşı korumaya alındı, bu durum çocuğa anlatılarak kendini güvende hissetmesi sağlandı. Öne doğru adım alan, aşırı rotasyonel hareketler yapan olguların testleri tekrarlandı. Şekil 3.9. Pediatrik Uzanma Testi- Ayakta Öne ve Sola Uzanma Stabilometre Diagnostic Support marka stabilometrik platformda çocuklardan