Cilt: 2 Sayı: 6 Haziran 2015

Cilt: 2 Sayı: 6 Haziran 2015

1 Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni EDİTÖR Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL DÜZELTMEN Uzm. Dr. Kubilay ORANSAY Yayın Kurulu Prof. Dr. İrfan ŞENCAN Prof. Dr. Özkan ÜNAL Dr. Ali ALKAN Ecz. Mesil AKSOY Dr. Dyt. Pınar GÖBEL Uzm. Dr. Ali Boray BAŞCI Bio. Züleyha YAVUZ Yazarlar Prof. Dr. Mustafa CANKURTARAN Uzm. Dr. Hacer DOĞAN VARAN İLETİŞİM ADRESİ: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Söğütözü Mahallesi 2176. Sok. No:5 PK 06520 Çankaya/ANKARA Tel:+90 (312) 218 30 00 F:+90 (0312) 218 34 60 Soru ve önerilerinizi akilci.ilac@titck.gov.tr e-posta adresine gönderebilirsiniz.

2 Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni İçindekiler Editörün Önsözü...3 Yaşlıda Akılcı İlaç Kullanımı - Üriner İnkontinans İlaçları... 4 Hacer DOĞAN VARAN, Mustafa CANKURTARAN

Editörün Önsözü Mesane kontrolünün kaybı ile istemsiz idrar kaçırma olarak tanımlanan üriner inkontinans, kadınlarda ve erkeklerde yaş ile görülme sıklığı artan önemli geriatrik sorunlardan biridir. Üriner inkontinans genellikle bozulmuş yaşam kalitesi ile birlikte tıbbi, sosyal ve ekonomik sorunlara yol açmaktadır. Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni nin Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilimdalı Geriatri Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Mustafa CANKURTARAN ve Geriatri Bilim Dalı Yandal Araştırma Görevlisi Uzm. Dr. Hacer DOĞAN VARAN tarafından hazırlanan Haziran 2015 sayısında, yaşlıda görülen üriner inkontinansın tanı ve tedavisinde dikkat edilmesi gereken hususlar ele alınmıştır. 3

Yaşlıda Akılcı İlaç Kullanımı - Üriner İnkontinans İlaçları Hacer DOĞAN VARAN, Mustafa CANKURTARAN Özet Üriner inkontinans ilerleyen yaşlarda görülme sıklığı artan, yaşam kalitesini azaltan, sosyal izolasyon, depresyon gibi istenmeyen durumlara sebep olabilen önemli bir halk sağlığı sorunudur. Hastalar üriner inkontinans ve aşırı aktif mesane semptomları açısından birinci basamak sağlık hizmetleri tarafından mutlaka değerlendirilmeli ve uygun tedavi planlanmalıdır. Tedavi planlanırken, çoklu ilaç kullanımının ve yan etki maruziyetinin yaygın olduğu yaşlı hastalarda inkontinans ilaçları akılcı kullanılmalı, kar-zarar oranı mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. 1. Üriner İnkontinansın Önemi ve Prevalansı Nüfusun yaşlanmasıyla birlikte toplumda ileri yaşta sıkça görülen hastalıkların (örn: demans, depresyon, inkontinans gibi) prevalansı da artmaktadır. Yaşam süresi uzadıkça, kronik hastalık sıklığı da artmakta, hastalıkların yanı sıra çoklu ilaç kullanımının da yönetilmesi önemli bir sorun haline gelmektedir. İleri yaşla birlikte daha sıklıkla karşılaşılan sendromlardan biri olan üriner inkontinans; miktarı ne olursa olsun her türlü istemsiz idrar kaçırma durumudur. Üriner inkontinans prevalansı, yaşlı kadınlarda % 11 55 iken, yaşlı erkeklerde % 13 29, huzurevinde yaşayanlarda ise yaklaşık % 60 olup birinci basamak hekimlerinin de sık karşılaştığı sorunlardandır. 1-3 Sık görülmekle birlikte, çoğu hasta sorgulanmadığında bu sorunu ifade etmekten çekinmekte ve yaşlılığın doğal bir getirisi olarak kabullenmektedir. Üriner inkontinansın, bası yaraları, idrar yolu enfeksiyonları ve düşmelerle bağlantılı olduğu, hastaların hayat kalitesini düşürdüğü, sosyal izolasyona, depresyona neden olduğu ve yaşlı hastalar için bakımevine yerleştirilmenin önemli nedenlerinden biri olduğu saptanmıştır. Bu sebeple üriner inkontinans, yaşa bağlı kaçınılmaz fizyolojik bir değişim olmayıp, tedavi edilmesi gereken ve çoğunlukla tedavi edilebilir, önemli bir sağlık sorunudur. 4-8 Bu nedenle, birinci basamak sağlık hizmeti veren hekimler tarafından da üriner inkontinans mutlaka 4

sorgulanmalıdır. Komplike olmayan üriner inkontinans, birinci basamakta değerlendirilerek uygun tedavi planlanmalı, komplike hastalar ürolojik değerlendirme için yönlendirilmelidir. 2. Üriner İnkontinansa Tanısal Yaklaşım Üriner inkontinans, temel olarak geçici ve kalıcı (kronik) inkontinans olarak sınıflandırılmaktadır. Üriner inkontinans tespit edildikten sonra öncelikle geçici inkontinans nedenleri değerlendirilmelidir. Geçici inkontinans nedenleri: Deliryum-akut konfüzyon, idrar yolu enfeksiyonları, atrofik vajinit- üretrit, ilaçlar, psikolojik sebepler, fazla sıvı alımı, fekal impakt (tıkaç) ve hareket kısıtlılığıdır. Bu sebepler ekarte edildikten sonra kalıcı inkontinans düşünülerek alt tiplerin tespit edilebilmesi için ayrıntılı değerlendirme yapılmalıdır. Kalıcı inkontinans; stres, urge, miks ve taşma tipi inkontinans olarak sınıflandırılmaktadır. Stres inkontinans; öksürme, hapşırma, ağır yük kaldırma gibi karın içi basıncı artıran fiziksel aktiviteler sırasında oluşan inkontinans durumudur. Kadınlarda en sık sebep, östrojen eksikliği, önceki pelvik cerrahi veya sık vajinal doğumlarla ilişkili olarak zayıf pelvik taban kaslarının eşlik ettiği mesane çıkışı ve üretranın hipermobilitesidir. Erkeklerde ise sıklıkla prostat ameliyatları sonrasında karşılaşılan bir durumdur. Urge inkontinans; detrusor kasının istemsiz olarak aşırı kasılmasına bağlı gelişen inkontinans durumudur. Erkeklerde en sık görülen inkontinans tipidir. Aniden ortaya çıkan sıkışma hissi ardından çoğunlukla büyük hacimli idrar kaçırma ile karakterizedir. Yine yaşla birlikte görülme sıklığı artan, aşırı aktif mesane kavramı ise ani sıkışma hissi ile birlikte sık idrara çıkmanın ( 8 kez/24 saat) ve noktürinin ( 2 kez/gece) olduğu, yaklaşık 1/3 olguda inkontinansın (urge tipi) eşlik edebildiği durum olarak tanımlanmaktadır. İnkontinans olmaksızın aşırı aktif mesane semptomları olan hastalara yaklaşım, urge inkontinansı olan hastalarla benzerdir. Miks inkontinans; stres ve üriner inkontinansın beraber görüldüğü bir tablodur. Kadınlarda en sık görülen inkontinans tipidir. 5

Taşma tipi inkontinans; mesane detrusor kasının zayıflığı (örn: nörojenik mesane) veya mesane çıkış yolu obstrüksiyonu (benign prostat hipertrofisi, üretral malignite, pelvik organ prolapsusu gibi) sonucu görülür. Bazen iki neden bir arada olabilir. Genellikle idrar yaparken duraklama, damlama, zayıf üriner akım ile karakterizedir. Mesanenin tam boşaltılamaması hissi ile birlikte, sürekli veya aralıklı olarak az miktarda sızıntı şeklinde idrar kaçırma durumudur. Basit bazı sorular sorularak da inkontinans tiplerinin ayrımının yapılması mümkün olabilmektedir. Üç soru testinin, inkontinans tiplerini ayırmada ortalama % 75 sensitivite ve spesifisiteye sahip olduğu gösterilmiştir. Bu testte öncelikle hastaya, son 3 ay içerisinde az miktarda bile olsa hiç idrar kaçırdınız mı? sorusu yöneltilir. Eğer bu soruya olumlu yanıt alınırsa, öksürme, hapşırma, ağırlık kaldırma, eğilip kalkma veya egzersiz ile ilişkisi sorgulanır. Son olarak sıkışma hissi ile birlikte tuvalete yetişip yetişemediği sorgulanır. Eğer inkontinans ağırlıklı olarak fiziksel aktivite veya zorlanma ile ilişkili ise stres inkontinans düşünülür. Sıkışma hissi ile birlikte tuvalete yetişememe varsa urge inkontinans, her ikisi de birlikte görülüyorsa miks üriner inkontinans düşünülmelidir. Fiziksel aktivite ile ilişkisi yok ve hiçbir zaman sıkışma hissi tarif edilmiyorsa öncelikli olarak diğer üriner inkontinans türleri (taşma inkontinansı) düşünülmelidir. 9 (Şekil 1) Şekil 1. Üç Soru ile Üriner İnkontinans Tanısı 1.Son 3 ay içerisinde az miktarda bile olsa hiç idrar kaçırdınız mı? Evet 2. Öksürme, hapşırma, ağırlık kaldırma, eğilip kalkma veya egzersiz ile ilişkili mi? Evet 3. Sıkışma hissi ile birlikte tuvalete yetişememe var mı? Hayır 3. Sıkışma hissi ile birlikte tuvalete yetişememe var mı? Evet Hayır Evet Hayır Mikst inkontinansı Stres inkontinans Urge inkontinans Taşma inkontinans 6

3. Üriner İnkontinans Tedavisi ve İnkontinans İlaçlarının Akılcı Kullanımı Tedavi, üriner inkontinans tipine göre planlanmalıdır. Tedaviye başlamadan önce inkontinans oluşturan tıbbi durum ve ilaç varlığı gözden geçirilmelidir. Başarılı tedavi, hastanın üriner inkontinansa ait en rahatsız edici yönlerine odaklanan, çoklu bileşeni olan basamaklı tedavidir. Üriner inkontinans tedavi yaklaşımı Tablo 1 de özetlenmiştir. İnkontinans tedavisine başlamadan önce hastaların sıvı tüketim miktarı, idrara çıkma, inkontinans sıklığını ve hacmini gösteren 3 günlük işeme günlüğünün hasta tarafından doldurulması, inkontinans derecelendirmesi ve sonrasında tedaviye yanıtın gözlenmesi açısından önemlidir. Stres, urge ve miks tip idrar kaçırması ve aşırı aktif mesane semptomları olan hastaların tümünde ilk tedavi yaklaşımı (birinci basamak tedavi) yaşam tarzı değişikliklerini ve davranışsal tedaviyi içermektedir. Yaşam tarzı değişiklikleri; kilo verme, kafeinli, gazlı ve alkollü içeceklerden kaçınma, sigaranın bırakılması, aşırı sıvı tüketiminden kaçınılması (günlük sıvı alımının 2 lt civarında olması) ve gece inkontinansı olanlar için akşam sıvı alımının azaltılmasını kapsamaktadır. Davranışsal tedavi ise mesane eğitimi ve pelvik taban kas egzersizlerini içermektedir. Mesane eğitimi iki temel prensibe dayanır: 1. İstemli sık (programlı) işeme ile mesane hacminin düşük tutulması 2. Merkezi sinir sistemi ve pelvik mekanizmaların eğitimi ile sıkışma hissinin baskılanması Hastanın uyumu ve kognitif (bilişsel) durumu uygunsa, programlı işeme, hastanın uyanık olduğu saatlerde mesane kaydından faydalanılarak en kısa inkontinans periyodu temel alınarak veya ampirik olarak 2 saatte bir idrar yapılması istenerek başlatılmaktadır. Yeterli kognisyonu olmayan hastalar için, yakınının takibiyle belli zaman dilimlerinde idrar yapmaya teşvik edilerek uygulanabilmektedir. Arada gelen sıkışma hissi ise zihinsel olarak veya relaksasyon teknikleri (oturup kalkma gibi) ile önlenmeye çalışılmaktadır. Pelvik taban egzersizlerinde ise, günde üç kez 8-12 defa ve 6-8 saniye süreyle pelvik kasların yavaş ama kuvvetli kasılması ve 4-6 saniye gevşemesi sağlanır. Davranışsal tedavilerin başarılı olabilmesi için 3-4 aylık süre gerekmektedir. Bu yöntemler rahat ve maliyet gerektirmeksizin uygulanabilen yöntemlerdir. Ancak tedavilere yanıtın uzun sürede alınabileceği hastaya belirtilmeli, motivasyonunu kaybetmemesi önerilmelidir. 7

Urge inkontinansta, urge inkontinans semptomları baskın olan miks inkontinansta ve inkontinans olmaksızın aşırı aktif mesane durumunda; yaşam tarzı değişikliği ve davranışsal tedavinin 3 ay uygulanması sonrasında istenen yanıt alınamamışsa, medikal tedavi denenebilir. Medikal tedavide antikolinerjik ilaçlar (oksibutinin, tolterodin, fesoterodin, darifenasin, solifenasin, trospiyum, propiverin) ilk seçenek ilaçlardır. 10,11 Ancak dar açılı glokom ve gastrik retansiyon durumunda kullanımları kontrendikedir. Bu ilaçlar öncelikle mesane dolumu sırasında bazal asetilkolin salımını bloke ederek mesane kapasitesinin artırılması ve ani sıkışma hissini azaltarak etki etmektedir. Antikolinerjik ilaçlar, urge inkontinans ve aşırı aktif mesane semptomlarını azaltmada, plaseboya kıyasla küçük bir fayda sağlar. Tedavide mümkün olan en düşük başlangıç ve idame dozu kullanılmalıdır. Birçok antikolinerjik ilaç benzer etkinliktedir. Antikolinerjik ilaç seçiminde hastanın eşlik eden başka hastalığı, ilaç-ilaç etkileşimleri ve maliyet de göz önünde bulundurulmalıdır. Tedavi süresince hastalar, etkinliğin yanı sıra ilaç yan etkileri açısından değerlendirilmelidir. En sık görülen yan etkiler; ağız kuruluğu, kabızlık, idrar retansiyonu, ortostatik hipotansiyon ve hafıza bozukluklarıdır. 12 Birinci basamakta çalışan hekimler tarafından, antikolinerjik tedavi alan yaşlı hastalar özellikle ortostatik hipotansiyon, hafıza bozukluğu ve erkek hastalarda idrar retansiyonu yan etkileri açısından dikkatle sorgulanmalıdır. Kognitif disfonksiyonu (biliş/bilinç bozukluğu) olan hastalarda bu ilaçlar tercih edilirken dikkatli olunmalı, kar-zarar dengesi iyi kurulmalı ve mümkünse santral geçişi en az olan antikolinerjik ilaç (trospiyum, darifenasin) tercih edilmelidir. 11,13 Trospiyum dışındaki tüm antikolinerjik ilaçlar, sitokrom P 450 sistemi üzerinden metabolize olmaktadır. Bu nedenle trospiyumun ilaç etkileşimi diğerlerine göre en azdır. Antikolinerjik ilaçlara tedavi yanıtını net olarak değerlendirebilmek için, 6 haftalık tedavi uygulanmış olmalıdır. Bir antikolinerjik ilaçla yeterli yanıt elde edilemeyen hastalarda, başka bir antikolinerjik ilaç denenebilir. Tedavi etkinliğinin yeterli olmaması (tedaviyle hastaların üçte birinden daha azında kontinans sağlanır) veya karşılaşılan yan etkiler nedeni ile antikolinerjik ilaçlara uzun süreli tedavi uyumu düşüktür. Antikolinerjik ilaçların kontrollü salımlı veya topikal formları yan etkiler açısından daha tolere edilebilir bulunmuştur. 8

9 İlaç değişikliği öncesinde mutlaka semptomlardaki değişiklik, ilaç uyumu ile yaşam tarzı ve davranışsal tedavilere uyum tekrar değerlendirilmelidir. Topikal östrojen tedavisi de kadınlarda urge inkontinans semptomlarını hafifletebilir. Birden fazla antikolinerjik tedaviye yetersiz yanıt veren ve tedavi istemi olan hastalarda tedavi seçenekleri: beta 3 agonist (mirabegron), botulinum toksin A enjeksiyonu, nörolojik stimülasyon tedavisi veya cerrahidir. Stres inkontinansta; birinci basamak tedavi, yaşam tarzı değişikliği ve davranışsal tedavidir. Ayrıca, topikal östrojen tedavileri de stres inkontinansta denenebilir. Birinci basamak tedaviye yanıt vermeyen hastalarda, medikal tedavide duloksetinin faydası gösterilmiştir. 14 Duloksetin, serotonin ve noradrenalin geri alım inhibitörüdür. Sakral omurilikteki serotonin ve noradrenalin nörotransmitter düzeylerinde artış sağlar ve pudental sinir uyarımı ile üretral çizgili sfinkter kas tonusunda artış oluşturarak etki etmektedir. Bu tedavi ile halsizlik, bulantı, ağız kuruluğu ve konstipasyon sık görülen yan etkilerdir. Medikal ve davranışsal tedaviler yetersiz kaldığında, cerrahi tedaviler seçilmiş hastalarda uygulanabilmektedir. Yaşlılarda cerrahi işlem kararı verilirken hastanın genel sağlık durumu, kendi isteği ve mental durumu kadar aile bireylerinin tercihleri de göz önüne alınmalı, amaç hastanın yaşam kalitesini en iyi düzeyde tutabilecek minimum invazif yöntemlerin seçilmesi olmalıdır. Kadınlarda üretral hipermobilite veya intrensek sfinkter yetmezliğine bağlı sık görülen stres inkontinansta, lokal anestezi ile uygulanabilen periüretral veya transüretral kollajen enjeksiyonları veya subüretral sling prosedürleri tercih edilebilmektedir. 15 Prostatektomi sonrası gelişen stres inkontinansta periüretral enjeksiyonlar faydalı olabilmektedir. Suni üretral sfinkterler de kullanılabilmektedir. Ancak, kür oranları % 50 iken, morbiditesi % 40 civarındadır. 16 Bu yüzden tedaviler bireyselleştirilmeli ve potansiyel kar-zarar ilişkisi göz önüne alınmalıdır. Miks inkontinans olan hastalarda tedavi baskın olan inkontinans tipine göre düzenlenmelidir. Urge inkontinans semptomları baskın olan hastalar saf urge inkontinans gibi tedavi edilebilmektedir. Stres inkontinans daha ön planda ve diğer tedavilere yanıt yoksa, cerrahi tedavi alternatifleri hastaya göre değerlendirilmelidir.

Taşma inkontinansta; mesane disfonksiyonu veya mesane çıkış yolu obstrüksiyonu varlığı durumuna göre tedavi planlanmaktadır. Mesane çıkış yolu obstrüksiyonu varlığında; benign prostat hipertrofisi durumunda alfa-adrenerjik blokörler tedavide sık kullanılan ilaçlardır. Uzun dönem kullanımda, tek başına alfa-adrenerjik blokörler yetersiz kalabilmektedir. Bu durumda 5-alfa-redüktaz inhibitörlerinin (finasterid, dutasterid) tedaviye eklenmesi, üriner retansiyonu ve iritatif semptomları azaltmada etkili olmaktadır. 17 Medikal tedaviye yanıtsız anatomik veya ürodinamik olarak mesane çıkış yolu obstrüksiyonu olan hastalarda, cerrahi tedavi planlanmalıdır. Kadın hastalarda ileri pelvik organ prolapsusları da üriner çıkış yolu obstrüksiyonu oluşturabilmektedir. Bu durumda da tedavi cerrahidir. Mesane disfonksiyonu (örn; nörojenik mesane) nedeni ile taşma inkontinansı olan hastalarda ise öncelikle aralıklı temiz kateterizasyon uygulanmalıdır. Sürekli kateterizasyon ilk çare olarak düşünülmemelidir. Tablo 1. Kalıcı Üriner İnkontinansta Tedavi Yaklaşımları Üriner İnkontinans Tipleri Tedavi 1. Yaşam tarzı değişiklikleri ve davranışsal tedavi Urge inkontinans 2. Medikal tedavi (Antikolinerjik ilaçlar,β3 agonist) 3. Diğer tedaviler (botilinum toksin enjeksiyonu vs) 1. Yaşam tarzı değişiklikleri ve davranışsal tedavi Stres inkontinans 2. Medikal tedavi (Duloksetin) 3. Cerrahi Miks inkontinans (stres+urge inkontinans) 1. Yaşam tarzı değişiklikleri ve davranışsal tedavi 2. Baskın olan inkontinans tipine göre tedavi et. 1. Obstrüksiyon varsa a. Medikal tedavi (α-blokörler, 5α redüktaz inhibitörleri ) Taşma inkontinansı b. Cerrahi 2. Mesane disfonksiyonu varsa a. Aralıklı veya sürekli üriner kateterizasyon 10

11 Komplike üriner inkontinansı bulunan hastaların (inkontinans ile birlikte karın ağrısı veya pelvik ağrı, idrar yolu enfeksiyonu olmaksızın hematüri, inkontinansa ek olarak yeni nörolojik semptomlar, şüpheli vezikovajinal fistül, şiddetli pelvik organ sarkması, ya da idrar retansiyonu olması) en yakın zamanda ürolojik değerlendirme için yönlendirilmeleri gereklidir. Üriner inkontinans ve inkontinans olmaksızın aşırı aktif mesane özellikle ilerleyen yaşla birlikte, her iki cinste de sıklıkla karşılaşılan önemli bir halk sağlığı sorunudur. Her yaşta patolojik olup, tedavi edilmediğinde kişinin hayat kalitesini, sosyal ve psikolojik yaşamını olumsuz etkilemektedir. Olumsuz sonuçlar ve yaşam kalitesindeki bu düşüş göz önünde bulundurulduğunda, hastalar birinci basamakta üriner inkontinans ve aşırı aktif mesane semptomları açısından mutlaka değerlendirilmeli ve uygun tedavi planlanmalıdır. Komplike üriner inkontinansı olan hastalar ürolojik değerlendirme için yönlendirilmelidir. Tedavi planlanırken, etkinliğin yanı sıra yan etkiler açısından hastalar mutlaka sorgulanmalıdır. Yaşlı hastalarda çoklu ilaç kullanımının önemli bir sorun olması sebebi ile yetersiz etkinliğin veya yan etkinin daha ön planda olduğu hastalarda medikal tedavi kesilmelidir.

12 Kaynaklar 1. PK Adelman. Prevalance and detection of urinary incontinance among older medicaid recipients. J Health Care Poor Underserved 2004; 15:99-112. 2. Thüroff JW, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, et al. EAU guidelines on urinary incontinence. Actas Urol Esp 2011; 35: 373-88. 3. Jerez-Roig J, Santos MM, Souza DL, Amaral FL, Lima KC. Prevalence of urinary incontinence and associated factors in nursing home residents. Neurourol Urodyn. 2014 Oct 12. doi: 10.1002/nau.22675. 4. Gluck T, Wientjes HJ, Rai GS. An evaluation of risk factors for in-patient falls in acute and rehabilitation elderly care wards. Gerontology 1996; 42: 104-7. 5. Wagner TH, Hu TW, Bentkover J, LeBlanc K, Stewart W, Corey R, et al. Health-related consequences of overactive bladder. Am J Manag Care 2002; 8: S598-607. 6. Riss P, Kargl J. Quality of life and urinary incontinence in women. Maturitas 2011; 68: 137-42. 7. Edwards R, Martin FC, Grant R, Lowe D, Potter J, Husk J, et al. Is urinary continence considered in the assessment of older people after a fall in England and Wales? Cross-sectional clinical audit results. Maturitas 2011; 69: 179-83. 8. Hall SA, Link CL, Tennstedt SL, Mollon P, Aiyer LP, Chapple CR, et al. Urological symptom clusters and health-related quality-of-life: results from the Boston Area Community Health Survey. BJU Int 2009; 103: 1502-8. 9. Brown JS, Bradley CS, Subak LL, et al. The sensitivity and specificity of a simple test to distinguish between urge and stress urinary incontinence. Ann Intern Med 2006; 144: 715-23. 10. Chapple CR, Khullar V, Gabriel Z, Muston D, Bitoun CE, Weinstein D. The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: an update of a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2008; 54: 543-62. 11. Novara G, Galfano A, Secco S, D'Elia C, Cavalleri S, Ficarra V, et al. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials with antimuscarinic drugs for overactive bladder. Eur Urol 2008; 54: 740-63 12.Kessler TM, Bachmann LM, Minder C, Löhrer D, Umbehr M, Schünemann HJ, et al. Adverse event assessment of antimuscarinics for treating overactive bladder: a network meta-analytic approach. PLoS One 2011; 6: e16718 13. Kay G, Crook T, Rekeda L, Lima R, Ebinger U, Arguinzoniz M, et al. Differential effects of the antimuscarinic agents darifenacin and oxybutynin ER on memory in older subjects. Eur Urol 2006; 50: 317-26. 14. van Kerrebroeck P, Abrams P, Lange R, Slack M, Wyndaele JJ, Yalcin I, et al. Duloxetine versus placebo in the treatment of European and Canadian women with stress urinary incontinence. BJOG 2004; 111: 249-57. 15. Wagg A. Recent advances in the treatment of urinary incontinence in older women. Curr Opin Urol 2008; 18: 383-8. 16. Börgermann C, Kaufmann A, Sperling H, Stöhrer M, Rübben H. The treatment of stress incontinence in men: part 2 of a series of articles on incontinence. Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 484-91. 17. Varlı M, Doğan AS, Atlı T. Urinary incontinence and treatment in the elderly. Akad Geriatri 2009; 1: 45-8.