ALT ÜRİNER SİSTEM VE PELVİK TABAN FONKSİYONEL ANATOMİSİ Prof.Dr.Niyazi Aşkar Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Ürojinekoloji Ünitesi
Kontinansın devamlılığının sağlanması ve pelvik organların prolapsının önlenmesi tüm pelvik organların anatomik ilişkilerinin doğru olarak bilinmesi ile sağlanabilir
Kapasitesi 400-500ml Mesane kubbesi MESANE Mesane tabanı: üreteral orifisler, mesane boynu, trigon Mesanenin doluşu sırasında idrar volümü çok artmasına rağmen intravezikal basınç ya çok az artar veya hiç artmaz (akkomodasyon)
ÜRETRA Uzunluğu 4cm, çapı 6mm Kontinans mekanizmasında önemli rolü olan fibromüsküler bir yapıdır Sadece miksiyonda ve anormal durumlarda açılır
Mukoza ve Submukoza Mukoza ve vasküler submuköz doku üretra lümenini kapatır ve dolum fazında idrar kaçışına engel olur Üretranın midsagittal kesiti(delancey, 1997)
Üretral düz kaslar Detrusor kası ile devamlıdır Longitüdinal düz kaslar miksiyonda üretranın kısalmasında ve kontinans mekanizmasında rol oynar Sirküler kaslar sabit bir istirahat tonusuyla üretral kapanma basıncını sağlar ve pasif kontinansa katkıda bulunur Düz kas lifleri üretranın hareketli olan proksimal kısmındadır
Üretral sfinkter 1- İnternal (proksimal) Sfinkter: Üretrovezikal birleşim yerindeki üretral, trigonal ve detrusor düz kaslarından oluşur (Detrusor halkası) 2- Eksternal (distal) Sfinkter: Üretranın 1/3 ortasını sarar, çizgili kas yapısındadır. Proksimalde sirküler band yapısındaki sfinkter üretra, distalde kasın vaginal duvara bağlandığı üretrovaginal sfinkter ve en distalde perineal membrana bağlanan kompressor üretra bulunur Ashton-Miller JA, Howard D, DeLancey JOL Scand J Urol Nephrol Suppl 2007
1986 da DeLancey çalışmaları ile periüretral anatomi daha iyi anlaşılmıştır Burada üretra 5 kısma bölünmüş, her kısım periüretral yapılarla anlamlı birliktelik göstermiştir
Üretra topografisi, üretral, paraüretral dokular Yerleşim(%) Üretra Bölgesi Yapılar 0-20 İntramural İnternal üretral meatus Detrusor halkası 20-60 Orta üretra Çizgili üretral sfinkter kası Düz kas 60-80 Ürogenital Kompressör üretra kası diyafram Üretrovaginal sfinkter Düz kas 80-100 Distal üretra Bulbokavernöz kası
Kadında alt üriner bölgenin innervasyonu
Integral Teori (Petros ve Ulmsten, 1990) Üretranın kapanmasında etkili 3 yapı: Puboüretral ligament Subüretral vaginal hamak M. Pubokoksigeus
İntraabdominal basınç artışında üretra nasıl kapalı kalabilir? İntraabdominal basınç artışında üretra karşı taraftaki destekleyici dokular arasında sıkışır Destekleyici yapıların stabilitesi kontinansı sağlar. Stabilite yoksa, kapanma etkisi de ortadan kalkar DeLancey World J Urology, 1997
Stres kontinans aşağıdakilere bağlıdır: Destekleyici yapıların stabilitesi Fasyanın gücü Bağlantıların intakt oluşu Levatorların yardımı Mesane boynu ve üretranın intrinsik fonksiyonu Çizgili sfinkterin destekleyici mekanizması
Pelvik dokuların desteği Kemik pelvis Peritonaltı bağdokusu ile lig. latum ve lig. rotundum Kardinal ve sakrouterin ligament Arkus tendineuslara olan paravaginal bağlantılar Diyafragma ürogenitale M.levator ani Rektovaginal septum Perineal cisim
PELVİK TABAN u Pasif fonksiyonel destek sağlayan yapılar u Aktif fonksiyonel destek sağlayan yapılar
Pelvik tabanın fonksiyonları Miksiyon, defekasyon, koitus ve doğum Kemik dokusu, bağ dokusu ve kas dokusunun Normal anatomik yapıları Santral ve periferik sinir sisteminin Sağlıklı çalışması
Fasyal yapılar iki tiptir; Pasif destek yapıları Pariyetal ve viseral (endopelvik) Pariyetal fasya pelvik iskelet kaslarını örter ve kaslara kemik pelvise tutunacak bağlantı noktaları sağlar; Viseral fasya pelviste gevşek olarak düzenlenmiş kollajen, elastin ve adipoz dokudan oluşan bir ağa benzer
Levator ani fasya sı ligamentöz destek dokuları lokalizasyonlarına göre: Vagina ön duvar desteği puboüretral ligament üretropelvik ligament vezikopelvik ligament Uterus ve vaginal kaf desteği Kardinal-sakrouterin bağ kompleksi Arka vagina ve perineal destek Rektovaginal septum
Vagina 3 seviyede desteklenir: (DeLancey, 1992) Level 1 : 1/3 üst vagina kardinaluterosakral ligament kompleksi Level 2 : 1/3 orta vagina bilateral olarak arkus tendineus fasyası ve m. levator ani medial lifleri(iliococcygeus) Level 3 : 1/3 alt vagina önde ürogenital diyafram + puboservikal fasya, arkada perineal cisim + rektovaginal septum
DeLancey ve Norton un boat in dry dock teorisi (1994) Pelvik taban kas fonksiyonu normalse, pelvik taban desteklenir Pelvik taban kasları gevşek veya hasarlı ise, pelvik organlar sadece ligament ve fasyalarla tutulmaya çalışılır. Zamanla bağ dokusu da gerilir ve hasarlanır Sonuç Pelvik organ disfonksiyonları
DeLancey ve Norton un boat in dry dock teorisi (1994) Gemi pelvik organları, halatlar ligament ve fasyaları, su ise pelvik taban adalelerini temsil etmektedir
Puboservikal Fasya Endopelvik fasyanın bir parçasıdır. Önde pubis kemiğinden başlar, arkada serviks uteriye tutunur Vagina ön duvarı, mesane ve üretranın normal anatomik pozisyonda kalabilmeleri için önemli bir destek yapıdır
Puboservikal fasya Puboservikal Fasya Hamak! Mesaneyi alttan destekleyerek normal pozisyonunda kalmasını sağlar Ön ucu mesane boynu ve üretraya, arka ucu mesaneye destek sağlar Hamaktaki hasarlar Vagina ön duvar prolapsusları ve ilgili semptomlar!
Puboservikal Fasya Ön duvar defekti Arka duvar defekti Ön ve arka duvar defekti birlikte Lateral duvar defekti (paravaginal defekt)
Puboservikal Fasya Vagina duvarı Boğaziçi Köprüsündeki çelik zincirler gibi (bağ dokusu bantlarla) ana çelik halatlara (ATFP) tutunmuştur Endopelvik fasya, bu bağ dokusu bantlar da dahil olmak üzere ATFP den vagina ön ve yan duvarlarına geçerken kalınlaşarak Puboservikal fasya yı oluşturur
Pelvik taban: Pelvik diyafram Ürogenital diyafram (perineal membran)
Pelvik Diyafram: - M.Levator ani -M.Koksigeus ve fasyaları M.Levator ani: > Pubokoksigeus > İliokoksigeus > İskiokoksigeus Ortasından üretra, vagen ve rektumun geçtiği santral bir hiatus mevcuttur.
İstirahatte pelvik tabanın en önemli yapıları pelvik diyafram ve perineal adalelerdir M.Levator ani, önde ürogenital açıklık kalacak şekilde pelvis tabanını bir hamak gibi sarar Kasılıp gevşemesiyle pelvik diyafram hareket edebildiği gibi ürogenital açıklık da daralıp genişleyebilir Ürogenital açıklığı pubo-üretro-vezikal fasya kapatır
M.Levator ani Miksiyon, defekasyon ve valsalva manevrası dışında tonusu sabittir Öksürme gibi akut streste hızla kontrakte olarak kontinansı sağlar Doğumda genişleyerek termdeki fetusun geçişine izin verir
Pelvik diyafram ve ürogenital diyafram Ashton Miller JA, DeLancey JOL.Annals of the New York Academy of Sciences, 2007
Pelvik diyafram 2- Ürogenital Diyafram: Ürogenital diyafram Bulbokavernöz Süperfisiyel transvers perineal Derin transvers perineal Eksternal anal sfinkter kaslarından oluşur
Perineal membran ve perineal cisimciğin görünüşü Perineal membranın yırtılarak perineal cisimciğin ayrılması Ashton Miller JA, DeLancey JOL.Annals of the New York Academy of Sciences, 2007
Obturator alanın görünüşü
Sonuçlar Üretral kapanmayı ve stres inkontinans gelişimini etkileyen faktörler: - İnternal üretral sfinkter mekanizması - İntraabdominal basıncın mesane ve üretraya iletimi -Üretra ve vaginanın destekleyici yapıları -Eksternal üretral sfinkter mekanizması ve -Pelvik taban kaslarının kasılması ve tonusu
Sonuçlar Mesane, üretra, vagina ve uterus pelvis duvarlarına endopelvik fasya diye adlandırılan bağ dokusu sistemiyle bağlanmışlardır Bazı bölgelerde yoğunlaşıp kalınlaşarak ligament ve fasya diye özel adlar alırlar
Sonuçlar Pelvik taban adaleleri bir taraftan pelvik organlara destek sağlarken diğer taraftan üretra, vagina ve rektumdan belli zamanlarda geçişe imkan verirler Levator adalesinin zayıflığı sonucu pelvik organların baskısını fasya ve ligamentler taşıyamaz ve zamanla ürogenital hiatus açılır ve pelvik organ prolapsusu oluşur
Sonuçlar DeLancey e göre vagina 3 seviyede desteklenmektedir Bu desteğin ortadan kalkması sonucu seviyeye göre farklı bozukluklar ve semptomlar ortaya çıkmaktadır
Sonuçlar Pelvik organların anatomik ilişkilerinin doğru olarak bilinmesi ile pelvik organ prolapsusu ve üriner inkontinansın fizyopatolojisi daha iyi anlaşılacaktır Böylece bu durumların önlenmesi ve tedavisi daha başarılı olacaktır
SONUÇLAR Muhtemelen üriner inkontinans nedenleri ve patofizyolojisi daha iyi anlaşıldıkça hayat kalitesini önemli ölçüde bozan bu durumların tedavisinde etkinlik ve tolerabilite bakımından daha tatminkar tedavi seçenekleri ortaya çıkacaktır Teşekkür ederim