KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA PULMONER REHABİLİTASYON: PROGRAMLAR & YAŞANAN ZORLUKLAR Doç. Dr. Alev GÜRGÜN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı İZMİR
Pulmoner Rehabilitasyonun Yararları Dispneyi azaltır (Kanıt düzeyi 1a) Kas direncini ve dayanıklılığını artırır (1b) Yaşam kalitesini artırır (1a) Günlük yaşam fonksiyonlarındaki bağımsızlığı artırır (1b) Akciğer hastalığı ile ilgili bilgiyi artırır Bireysel tedavi stratejilerini geliştirir Uzun süreli egzersiz sorumluluğu kazandırır Hastaneye başvuruları/yatışları azaltır (1b)
Pulmoner rehabilitasyon programının içeriği Multidisipliner Takım Evreler Hasta seçimi Değerlendirme Rehabilitasyon Tekrar değerlendirme İdame tedavi Yaşam şekli değişikliği Hasta Değerlendirilecek Parametreler Fonksiyonel performans Yaşam kalitesi Dispne Maliyet analizi Program Etkinliği Aile İçerik Egzersiz Eğitim Psikososyal Sosyal Destek
Rehabilitasyon ortamı PR genellikle hastane ortamında Toplumda uygulanan PR Ulaşım zorluğunda Ancak toplumda uygulanan PR için yeterli kanıt yok Evde uygulanan PR programları hastanede uygulananlara benzer yarar gösterir Hastalara en uygun program Yararı uzun süreli Hastalığa bağlı sakatlığı fazla olanlarda ev programları effektif değil Elliott et al, Respirology, 2004 Aug; 9(3): 345-51)
Rehabilitasyon Ortamı Advantajlar Dezavantajlar Hastane Yoğun Sabit lokalizasyon Ciddi olgular Maliyet Yakınların olmaması Ayaktan (hastane) Toplum Ev Maliyeti düşük Yaygın-ulaşılabilir Kanıtı fazla Eve yakın merkez Potansiyel hasta populasyonu Ev ortamında ilgi Seyahat yok Günlük seyahat Uygun ekibin olmaması Gözetim kalitesi Maliyeti yüksek Grup etkisi yok
Rehabilitasyon ortamı Hastane /Toplum Egzersiz performansı ve yaşam kalitesinde benzer etki PR programının içeriği, ortamından daha önemli Uygun şekilde yapıldığında yeri önemli değil Ulaşım zorluğu/seyahat /Park etme Uzman ekip Kalite kontrol (CoHoRT Study, Waterhouse JA; ERS 2006)
Egzersiz Yoğunluk Süre Sıklık Komponentleri Yeni stratejiler
YOĞUNLUK
Optimal egzersiz protokolünün bulunması Hasta açısından etkinlik ve toleransının dengesi Standart: Yülsek yoğunlukta sürekli egzersiz efektif, ancak genellikle uzun süren etkisi yok Yüksek yoğunlukta sürekli egzersiz yoğunluğuna KOAH lı olguların ulaşması oldukça zor Alternatif: Interval egzersiz Uzun süren etki, ancak etkinlik? Nici AJRCCM 2006;173:1390
Yüksek Yoğunluklu Sürekli Sağlıklı bireylerde yüksek yoğunluklu egzersiz tanımı: Kan laktat seviyelerinde artışa neden olan egzersiz Pulmoner Rehabilitasyon populasyonunda: Maksimum egzersiz kapasitesinin % 60 ını geçen egzersiz yoğunluğu 4-6 Borg skoru ya da yorgunluk Egzersiz
Interval Egzersiz Interval Egzersiz: Yüksek yoğunluklu egzersizin hafif egzersiz ya da istirahat periodlarıyla kesildiği tekrarlanan egzersiz şekli Sağlıklılarda, sürekli egzersize göre aralıklı egzersiz daha iyi sonuçlara neden oluyor Watt 150 125 100 75 50 25 0 Warm up Interval exercise at 50% and 10% short -time of maximum exercise capa city Cool down Interval egzersiz fizyolojik egzersiz etkisini tetikler 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Minutes
Laktat VCO2 VE/VO2 VO2 VCO2 VE/VO2 % Değişim im Yüksek Yoğunluk Düşük k Yoğunluk VE VO2 Kalp h Kalp hızı Laktat VE Kalp H Kalp Hızı 0.......... 0-10 -10-20 -20-30 -30 Casaburi et al. ARRD 1991;143:9-18 18.
Interval Egzersiz (Coppoolse et als ERJ 1999;14:258)
Interval Egzersiz (Vogiatzis et als ERJ 2002;20:12)
KOAH da Interval Egzersiz En sık kullanılan interval egzersiz, orta-yüksek yoğunluklu egzersizin düşük yoğunluklu egzersiz ile dönüştüğü modeldir. Yüksek yoğunluklu egzersiz, orta düzeydeki egzersiz ile eşit etkinlikte KOAH lı olgularda daha iyi tolere edilir Interval egzersiz, KOAH da etkin ve umut verici
Interval ve yüksek yoğunluklu sürekli egzersizin ev egzersizleri ile izlendiği 3 haftalık program Uygulama Yeri: Hastanede yatarak Primer Sonuç: Chronic Respiratory Questionnaire ile değerlendirilen yaşam kalitesi Diğer Sonuçlar: Protokole uyum, egzersiz testleri BMC Pulmonary Medicine, 2004
Primer sonuç-crq CRQ Domain Favours continuous exercise (n=41) Favours Interval exercise (n=44) Difference Dyspnea -0.07 (-0.53-0.38) Fatigue -0.02 (-0.41-0.37) Emotional function -0.08 (-0.48-0.32) Mastery -0.01 (-0.46-0.45) Total score -0.05 (-0.42-0.32) -1 -.75 -.5 -.25 0.25.5.75 1 Adjusted* differencesbetween change scores * Adjusted for gender, six-minute walk distance, HADS depression score, long -term oxygen, recent exacerbation, cardiovascular and endocrine co -morbidities
Gözetimli sürekli (C), gözetimli interval (I) ya da bireysel hız (S) egzersiz programları 71 KOAH lı 8 hafta C,I veya S egzersiz 45 dk., haftada 3 C Bisiklet ergometrede belirlenen maksimum egzersizin %80 ini yapıyor I 2 dk. %90, 1 dk. % 50 bisiklet= 30 dk S Bisiklet, merdiven çıkma, sabit period ve zaman dilimlerinde evde yürüyüş C ve I gruplarında belirgin iyileşme, S grubunda saptanmadı Pik oksijen tüketimi ve laktik asidoz eşiği SUPERVISED-GÖZETİMLİ gruplarda iyileşti C ve I egzersiz Self-paced GRUBA ÜSTÜN
Sonuç Interval egzersiz sürekli egzersiz kadar etkindir Egzersiz toleransı interval egzersiz ile anlamlı olarak daha iyi Uzun süreli yüksek yoğunluklu egzersizi tolere edemeyenlerde interval egzersiz tercih edilebilir ERS/ATS kılavuzları özellikle ileri KOAH da interval egzersiz için önerilerini artırmalı
SÜRE
KOAH da Egzersiz SüresiS Adaptasyon /Kontrol oranı 2.2 2 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0 1 2 1 Kreb's cycle Capillarización VO2max Egzersiz Süresi S ( ay) (Puente L. et al Eur J Appl Physiol 2002)
Pulmoner Rehabilitasyon Süresi Kısa dönem bildirilen ayaktan programlar 4-78 hafta Yatarak-2 hafta (fiziksel performanslarına göre) Genellikle 8-12 hafta 4 hafta, 7 haftaya göre daha az yararlı 20 seans, 10 seansa göre birçok sonuç parametresinde anlamlı Kısa süreli yoğun programlar (20 seans 3-4 hafta) da etkili Uzun programlar, daha uzun süren egzersiz etkisi yaratabiliyorlar
KOAH da Pulmoner Rehabilitasyon: Cochrane Lacasse et al 2003 Program süresi
Süre Optimal egzersiz süresi?? Süre, uygun şartlara ve kaynaklara göre değişir, genellike 4-12 hafta. Daha uzun süre, daha uzun etki Egzersiz süresince farklı olabilir fizyolojik adaptasyonlar GOLD, Daha uzun, daha etkili Ciddi olgular > 6 ay rehabilitasyon?
SIKLIK
Sıklık Sağlıklılarda günde en az 30 dk. haftada 3-5 gün KOAH da haftada 2 yeterli değil ACSM position paper Med Sci Sports Exerc. 1998;30:975-91 Ringbaek TJ et al Respir Med. 2000;94:150-4
Sıklık Optimal yarar sağlanması için KOAH lı olgularda haftada en az 3 kez ve düzenli gözetimli egzersiz seansı gereklidir. Gözetimli egzersizin alternatifi var mı?
Gözetimsiz Programlar Program kısıtlamaları nedeniyle, haftada iki kez evde gözetimli egzersiz, etkinliği net olarak tanımlanmamasına rağmen uygun bir alternatif olabilir. Haftada 1 gözetimli seans yeterli değil ATS/ERS Statement on pulmonary rehabilitation,2006
41 KOAH lı: Treadmill ile haftada 4 gün gözetimli tedavi Pedometre ile 3 veya 4 km. hasta tarafından belirlenen yürüyüş, haftalık vizitler, 4 gün/hafta Her iki egzersiz de egzersiz toleransını artırmış, ancak gözetimli tedavide fizyolojik iyileşmeler daha fazla
Supervised (S) (n=21) Self-monitored (SM) (n=20) Units Pretrain. Postraining Pretrain. Postraining Time Min 9.4 (4.7) 17.4 (4.3) ** 8.5 (3.9) 12.4 (5.1) ** VO 2 p m1 min -1 1243 (243) 1353 (298)* 1250 (291) 1255 (278) HR E min -1 132 (12) 125 (13)* 130 (13) 128 (9) * V E E 1 min-1 39 (7) 34 (7) ** 39 (6.4) 38 (7) SBP E mm Hg 179 (29) 174 (23) 172 (15) 165 (17) DBP E mm Hg 95 (11) 91 (8) * 92 (8) 89 (9)* ΔLa mmol l -1 3.2 (1.8) 1.6 (0.8) ** 2.7 (1.8) 2.6 (1.0)
8 haftalık PR programının devamında: Hastanede haftalık gözetimli idame egzersiz grubu Kontrol gözetimsiz evde egzersiz Gözetimli program program fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesindeki etkileri daha uzun süreli koruyor
KOMPONENTLERİ
Egzersiz, rehabilitasyonun gerekli komponenti 26 Dayanıklılık k s süresi (dakika dakika) 24 22 20 18 16 14 12 10 Egzersiz + eğitime Eğitim 0 2 6 12 Aylar Ries et al. Ann Int Med 1995; 122: 823-832. 832.
Egzersiz, rehabilitasyonun gerekli komponenti 6 5 Eğitim Dispne 4 3 Egzersiz + eğitime 0 2 6 12 Ay Ries et al. Ann Int Med 1995; 122: 823-832. 832.
KOAH DA EGZERSİZ ALT EKSTREMİTE EGZERSİZLERİ (bisiklet, treadmill, yürüme) ÜST EKSTREMİTE EGZERSİZLERİ (Kol ergometreleri, ağırlıklar) SOLUNUM KAS EGZERSİZLERİ Protokoller: Güçlendirme Aerobik Kombine
Aerobik, Güçlendirme ya da birlikte? Aerobik ve güçlendirme+aerobik egzersizin (kombine) egzersizin karşılaştırılması Kas gücü Yaşam kalitesi Egzersiz performansı Kas yorgunluğu Kombine egzersiz Major kas gücünde anlamlı iyileşme Ancak bu iyileşmenin, egzersiz performansı, yaşam kalitesi ya da kas yorgunluğu üzerinde etkisi yok. M. Jeffrey Mador et al. Chest 2004; 125:2036-2045
Aerobik, Güçlendirme ya da birlikte? Güçlendirme egzersizi Kas hipertrofisi Aerobik egzersizden daha az dispneye neden olur. Güçlendirme ve kombinasyon egzersizi Fizyolojik olarak ideal yaklaşım
Egzersize Kas adaptasyonu Egzersiz ile % değişim im 15 10 5 0 * Baldır r kasları 30 Areobik Aerobik + Güçlendirme 25 20 15 10 5 0 * * Quadriseps PectoralisLatissimus major dorsi Bernard et al. AJRCCM 1999;159: 896-901. 901.
Optimal egzersiz protokolü komponentleri tartışmalı Güçlendirme egzersizleri Yaşam kalitesinde aerobik egzersize göre daha fazla artış Interval egzersiz Sürekli egzersize benzer etkinlik (veri az) Yüksek yoğunluklu egzersizde daha fazla egzersiz etkisi (veri az) Güçlendirme egzersizleri rutin olarak programlarda yer almalı
Spesifik ekspiratuvar, inspiratuvar ya da kombine? Spesifik ekspiratuvar kas egzersizi (SEMT) Spesifik inspiratuvar kas egzersizi (SIMT) SEMT+SIMT Kontrol Çok düşük yük 6 /haftada, 3 ay İnspiratuvar ve ekspiratuvar kaslar spesifik olarak çalıştırılabilir 6 dk. yürüme mesafesinde artış, dispnede azalma Paltiel Weiner et al. Chest 2003;124:1357-1364
Egzersiz Reçetelendirme Önerileri Gözetimli grup egzersiz programı Yeterli program süresi, seans sıklığı ve seans süresi Egzersiz testlerine göre bireysel egzersiz yoğunluğu Hedef iş yükü veya kalp hızına göre düzenlenen yüksek yoğunluk
KOAH da Egzersiz Diğer Stratejiler En ağır hastalık etkisi olan bireylerde yoğunluğu artırmak için izlenen diğer stratejiler: OKSİJEN DESTEĞİ İLE EGZERSİZ Snider, G.L. Chest 2002, 122: 1830-6 VENTİLASYON DESTEĞİ İLE EGZERSİZ Ambrosino, N. Eur Respir J 2004, 24: 313-22 INTERVAL EGZERSİZ MODALİTESİ Vogiatzis, GL. Eur Respir J 2002, 20: 12-9 PASİF KAS STİMULASYONU Ambrosino N. Eur Respir J 2004, 24: 313-22 BIOFEEDBACK Ambrosino, N. Eur Respir J 2004, 24: 313-22
Oksijen desteği ile Egzersiz Oksijenin yarar mekanizmaları: Carotid cisim inhibisyonu Pulmoner dolaşımda vazodilatasyon Arteriyel oksijen içeriğinde artış Oksijen desteği Ventilasyon gereksinimini ve hiperinflasyonu azaltır Egzersiz toleransını arıtır Yüksek yoğunlukta egzersize izin verir Çalışma sonuçları genelleştirmek için henüz yetersiz ATS/ERS Statement on pulmonary rehabilitation,2006
Ventilasyon Desteği ile Egzersiz İnspiratuvar kasların yükünü azaltarak solunumu kolaylaştırır. İnspiratuvar kas eforunu azaltır Solunum işini azaltır, toleransı artırır Ambrosino N, Strambi S. New strategies to improve exercise tolerance in COPD ERJ 2004;24:313-322.
PS egzersiz sırasında inspiratuvar eforu azaltır Maltais, Am J Respir Crit Care Med
Çok ciddi periferik kas disfonksiyonu olan KOAH lılarda Periferik Nöromuskuler Elektrik Stimulasyonunun etkisi Hücresel Fonksiyonlar: Kas liflerinin hızlıdan hızlıdan yavaşa doğru dönüşümü Enzimlerde anaerobikten aerobik yöne değişim Egzersiz toleransı: Kas direncinde anlamlı klinik iyileşme Yataktan sandalyeye trnasfer, yürüme testleri Yaşam Kalitesi: Yaşam kalitesinde anlamlı artış.
Nöromuskuler Elektrik Stimulasyon Uygun olgular Temel egzersiz programını yapamayacak olgular. olan Çok ileri kas atrofisi ve buna bağlı dispnesi olan olgular. Bu egzersiz programı özellikle yoğun bakımdaki olgularda hastaneye yeniden başvuruyu ve mortalite riskini azaltmak için i in uygundur.
Biofeedback Fizyolojik durumlarla ilgili görsel ve işitsel geri bildirim. Kas gerginliğini düzenlemeyi hedefler İnsanların vücut fonksiyonlarını artırıp azaltabileceği düşünülmektedir Major kas gruplarında gevşemeyi sağlayan stress le başedebilme yöntemi Ambrosino N, Strambi S. New strategies to improve exercise tolerance in COPD ERJ 2004;24:313-322.
Pulmoner Rehabilitasyon Tedavi hedefleri Fonksiyonel kapasitede artış Kilo regülasyonu Dispnenin azaltılması Psikososyal iyileşme Pozitif Düşünceler İyileşme için fırsat Güvenli ve multidisipliner ortam Hastaların motive edilmesi ve desteklenmesi Olumsuz Düşünceler Rutin yaşamın bölünmesi Yorgunluk Ulaşım zorlukları Sınırlı özel yaşam Ciddi hastalarla aynı ortmada bulunma Programdan çıkma nedenleri: Program yoğunluğu Katılım zorlukları Ulaşım Ani hastalık Diğer işler/sorumluluklar Beklenen iyileşmenin olmaması Sosyal faktörler Fischer MJ. Clinical Rehabilitation 2007;21:212-221
Pulmoner Rehabilitasyonda Zorluklar Hasta Perspektifi Hastaların tedavi inançları programa katılma ve uyumda önemli rol oynamaktadır Günlük aktivitelerde oldukça limitli Kesin Tedavi hedefleri Katılımın sosyal ve fiziksel yararları Katılımla ilgili birçok endişe İyimser İlk kez refere edilenler Günlük aktivitelerde hafif sınırlanma Kesin tedavi hedefleri, dikkat çekmeme Fayda konusunda emin değil Katılım konusunda bazı çekintiler Bekle & Gör Pulmoner Rehabilitasyona katılım Kuşkucu Kötümser Refere edilkirken fikri alınmayan Refere edilirken fikri alınmayangili birçok Günlük endişeö aktivitelerde oldukça limitli Tedavi hedfleri az Katılım yararı az Katılım konusunda endişesi fazla Günlük aktivitelerde oldukça limitli Katılım yararı az Katılım konusunda endişesi fazla Kapasitesi konusunda kendine güveni az AYRILMA Fischer MJ. Clinical Rehabilitation 2007;21:212-221 KATILMAMA
SONUÇ Haftada en az 3 (fizyolojik yararlar için) Haftada 2+1 gözetimsiz Kabul edilebilir Yüksek yoğunluklu egzersiz daha fazla yarar sağlar, düşük yoğunluk da yararlı İnterval egzersiz (semptomatik olgularda) Üst ve alt ekstremite egzersizleri (birlikte) Güçlendirme & aerobik Yararları çok sayıda İyi tolere Güçlendirme Ciddi kas güçsüzlüğü