Gastrointestinal sistem (G S) kanamaları hayati

Güncel Gastroenteroloji Gastrointestinal Kanamalar Meral AKDO AN Türkiye Yüksek htisas Hastanesi, Gastroenteroloji Klini i, Ankara Gastrointestinal sistem (G S) kanamaları hayati tehdit eden yaygın bir problemdir. Bu nedenle kanamanın iddeti ve yerini belirlemek, tedavinin etkinligi belirlemek açısından çok önemlidir. KL N K Kanamanın yeri Kanamanın iddeti Kanamanın nedenine ba lı olarak degi ir. A-Kanamanın yeri: Kanama treitz ligamentinin proksimalinden ise; - A ızdan kırmızı renkli kan gelmesi - Kahve telvesi renginde kusma (hematemez) - Siyah renkli cıvık tarzda dı kılama (melana) eklinde kar ımıza çıkar. G S distalinden kaynaklanan kanamalarda ise kırmızı renkli dı kılama (hematokezya) vardır. Melana olması için G S de enaz 50ml kan olması gerekir, buna kar ın 00ml ye varan kanamaları bile hasta fark etmeyebilir. Hematokezya herne kadar distal G S kanamalarında görülsede ciddi, massif üst G S kanamalarında da görülebilir. B-Kanamanın iddeti: Kronik kan kayıplarında hasta hemodinamik olarak stabildir, ancak ba a rısı, halsizlik, dispne, angina pektoris hatta myokard infarktüsü bulguları ile kar ımıza çıkabilir. Hastada kahverengi renkte dı kılama varsa ciddi kanama olasılı ı dü üktür, buna kar ın kırmızı renkli yada siyah cıvık dı kılamada, nazogastrik lavajda kan gelmese bile aktif kanama vardır. Agızdan bol miktarda kırmızı renkli kusmada kanamanın iddeti fazladır. Dı kılama sayısı az olan ki ide ise aktif kanama olasılı ı azdır, bu ki ilerde aralıklı kanama, dı kıda gizli kan pozitifli i olabilir (Tablo ). C-Kanamanın Nedeni: Ya : Kanamanın nedenini hastanın ya ına göre incelemek hem etyolojiyi belirlemede, hemde tedaviye yakla ımda kolaylık sa lar. * 30 ya > altında peptik ülser, özofajit, varis, mekkel divertikülü kanamaları en sık nedenken, * leri ya ta divertikül, iskemik kolit, kanser nedenler arasında ön sıraya geçer. Hikaye: Iyi bir anamnez alma kanamanın nedenini belirlemede bize cok yardımcıdır. Tablo. Kanamanın iddeti Hemodinamik Kan kaybı (%) Kanamanın De i iklikler iddeti Vital Bulgular Fraksiyone intravasküler volüm ok (istirahatte 20-25 Massif hipotansiyon) Postural hipotansiyon 0-20 Orta iddette (ortostatik ta ikardi/ hipotansiyon) Normal < 0 Minör Güncel Gastroenteroloji 9/1 99

A ız çevresinde, yüzde telenjiektazik lezyonlar varlı ı herediter hemorajik telenjiektazi. Aorto by-pass cerrahi hikayesi olanlarda aorto-enterik fistül, kalp operasyonu olanlarda coumadin veya aspirin kullanımına baglı peptik ülser, NSAID alımı öyküsü varsa gastrik veya ince barsak ülserleri, Asit, palmar eritem, spider anjiom varlı ı kronik karaci er hastalı ını ve ösofagus varis varlı ını, Alkol alımı, a ır bir yemegi takiben iddetli kusma Mallory-Weiss yırtı ını Kilo kaybı, barsak alı kanlı ında de i iklik gastrointestinal malinite Yutma güçlü ü özofagus kanserini akla getirmelidir. ÜST GASTRO NTEST NAL KANAMA Epidemiyoloji: USA da yılda 20.000 ölüm nedeni, insidansı 00.000 hastada yıllık 50-00 dür. 65 ya üstü olguların yakla ık %30 üst G S kanama geçiriyor ve bu olguların %50 sinin nedeni peptik ülser ba lı kanamadır (Tablo 2). Peptik Ülser: Duodenal, gastrik ve stromal ülserler üst G S kanamaların yarısından sorumludur. Ülser damarın lateralindeki damarı eroze ederse kanama olu ur. Gastroduodenal ülserlerin en sık nedeni Helicobacter pylori (Hp) ve NSAI ilaç alımıdır. Peptik ülser kanamalarından sonra Hp eredikasyonu kanama rekürrensini azaltır. Multipl gastrik erozyonlardan özellikle stres sonrası geli enlerde ciddi kanamalar görülebilir. Portal Hipertansiyona Ba lı Varis Kanamaları: Portal hipertansiyona ba lı üst G S kanamalarının en sık nedeni özofagus varisi, gastrik varis veya portal hipertansif gastropatidir. Sirozlu olguların Tablo 2. Gastrointestinal sistem kanama nedenleri Sık nedenler -Gastrik ülser -Duodenal ülser -Özofagus varisi -Mallory-weiss yırtı ı Ender nedenler -Dieulafoy lezyonu -Vasküler ektazi -PHG -Gastrik varis -Kanser -Özofajit -Gastrik erozyon Nadir nedenler Özofagus ülseri, aortoenterik fistül, hemobilia, eroziv duodenit, Crohn hastalı ı yakla ık %25-30 unda varise ba lı kanama geli mekte ve bunların %30-50 si ilk kanamada kaybedilmektedir. Varis çapı, üzerindeki red spot i areti, portal basıncın 2mmHg nın üzerinde olması kanama olasılı ını tahmin ettiren faktörlerdir. Tabloda belirtildi i gibi pekçok nedene ba lı üst G S kanaması geli ebilir. PROGNOZ leri Ya Co-morbid hastalıkların varlı ı (konjestif kalp yetersizli i, DM vs.) Kanamanın nedeni (varis kanaması) Kırmızı renkli kusma yada dı kılama ok tablosu yada hipotansiyon varlı ı Artan kan transfüzyon ihtiyacı Endoskopi sırasında aktif kanama 2cm den büyük kanayan ülser Acil cerrahi Hastanede ba layan kanama Prognozu belirlemede Rockall Risk Skor Sistemi bazı merkezlerde kullanılmakatadır (Tablo 3). Skor 0=mortalite %0 Skor =mortalite %3 Skor 2=mortalite %6 Skor 3=mortalite % 2 Skor 4=mortalite %24, >4 olan olgular yo un bakımda izlenmeli Skor 5=mortalite %36 Skor 6=mortalite %62 Skor 7=mortalite %75 ALT GASTRO NTESTINAL KANAMA Tablo 3. Rockall risk skor sistemi Parametre Skorlama 0 2 3 Ya <60 60-79 >80 - ok-nabız (dk) < 00 > 00 - - -sistolikta > 00 > 00 < 00 - (mmhg) Ko-morbidite Yok KH, KKY Böbrek veya Metastatik karaci er kanser yetersizli i Endoskopik Yok veya - Farklı bulgular - Bulgular koyu kırmızı spot 100 Mart 2005

G S kanamalarının %24 ünü alt G S kanamaları olu turur. Sıklı ı ileri ya erkeklerde artar, en sık nedeni divertiküler hastalık yada vasküler lezyonlardır. Ço unlukla kendi kendine durur, yılda 00.000 olgudan 2 i hospitalizasyon gerektirir (Tablo 4). nflamatuar barsak hastalı ına ba lı kanamalar az miktarda, dı kı ile karı ıktır. Genellikle hastalar kronik kan kaybı bulguları ile kar ımıza çıkar. Buna kar ın: divertikül, iskemi, anjiodisplaziye ba lı kanamalar ciddi hemotokezya tarzında kanama görülür. LABORATUAR BULGULARI Hematokrit düzeyi iddetli kanamaya ra men 24-72 saat geçmeden dü meyebilir. Kronik kanamalarda demir eksikli i ve buna ba lı anemi geli ir (dü ük MCV). Üre yükselebilir (kan proteinlerinin bakteri tarafından yıkılması ve renal fonksiyonlarda kısmi azalma). TANI A-Endoskopi B-Baryum Grafileri C-Radyonükleid incelemeler D-Anjiografi E-Di er (CT, MR) A-ENDOSKOP Endoskopik giri imler kanamanın yerini, nedenini belirleme yanında tedavi imkanı da sa lar. Özofagogastroduodenoskopi: Üst G S kanamalarında endoskopi yapmadan önce hastanın solunum yolunun açık ve rahat Tablo 4. Nedenleri Sık nedenler -Divertikül -Vasküler ektazi Nadir Nedenler -Neoplazi (post-polipektomi) - nflamatuar Barsak Hastalı ı -Kolit (iskemik, radyasyon, nonspesifik) -Hemoroid - nce barsak veya mide-özofagus kaynaklı Ender Nedenler -Dieulafoy s lezyonu -Kolon ülseri -Rektal varis olması gerekir. Mental durumu iyi olmayan, oktaki olgulara mutlaka entubasyon i lemi yapılmalıdır. A ırı kanamalarda lezyon yeri görülemiyece inden nazogastrik sonda ile midenin bo altılması gerekebilir. lem süresince hasta aspirasyon açısından dikkatle takip edilmelidir. Kanama nedeni ülser ise, aktif olarak ülserden kanama devam ediyorsa; visible vessel varsa mutlaka endoskopik olarak heater probe, / 0.000 adrenalin, mutlak alkol, normal salin enjeksiyonu, lazer tedavisi ile kanama durdurulmalıdır. Özofagus veya gastrik varise ba lı kanamalarda ise skleroterapi, band ligasyon, endo-loop, syanoakrilat tedavileri uygulanarak kanama kontrol altına alınmaya çalı ılır. Dieulafoy s lezyonuna adrenalin enjeksiyonu, heater probe ile elektrokoagulasyon, hemoclips, band tedavisi. Vasküler malformasyonlara heater probe ile elektrokoagulasyon, lazer tedavileri uygulanır. Mallory-weiss yırtı ına endoskopik olarak adrenalin enjeksiyonu, heater probe ile elektrokoagulasyon, band tedaviler yapılır. Kolonoskopi: Acil kolonoskopik giri im öncesi polietilen glikolle kolonun temizli i yapılabilir. Polietilen glikol oral yada nazogastrik sonda yolu ile verilebilir. Acil kolonoskopinin komplikasyon dü üktür. Kanamanın yerini tespit oranı %90 düzeyindedir. Kanamanın yeri ve nedeni belirlenmi se etyolojiye yönelik tedavi yapılır. Vasküler lezyonlara heater probe ile elektrokoagulasyon, adrenalin enjeksiyonu hemoclips, band tedavisi uygulanır. Kanama nedeni polip ise polipektomi snare ile polipektomi, endo-loop uygulanır, divertikül kanamalarina adrenalin enjeksiyonu, band tedavisi yapılabilir. B- RADYOGRAF K NCELEMELER Radyobarit kontrast grafilerin acil G S kanamalarının tanısında yeri yoktur, ancak kronik kanama nedenlerini ara tırmada kullanılabilir. Malinite ya da polip varlı ı, divertiküller kontrast grafileri ile tespit edilebilir. Direk karın grafilerinde parmak bastı i areti iskemik kolon belirtisi olabilir. GG 101

C- RADYONUKLE D NCELEMELER Sintigrafi dakikada 0. -0.5ml/dk kanama durumunda kanama yerinin tespitini sa lar. Dezavantajı terapötik giri im imkanı yoktur, lümendeki kan artefakta neden olabilir. Avantajı non-invazivdir, güvenli, ucuz, kontrast madde kullanım ihtiyacı yoktur. Radiolabeled tecnesyum sintigrafisi özellikle meckel divertikül tanısında diyagnostiktir. D- ANJ OGRAF 0.5- ml/dk kanamalarında sensitivitesi dü üktür. Avantajı kanama yerinin kesin lokalizasyonunu belirler, ayrıca tedavi imkanı sa lar. Dezavantajı kontrast madde içerdi i için renal komplikasyonlara, kontrast reaksiyonuna, arterial tromboza yol açabilir. Nadir olmakla birlikte, barsak infaktüsüne neden olabilir. Anjiografi ile kanayan damarın embolizasyonu, vazopressin infüzyonu yapılabilir. E-D ER Komputerize Tomografik veya MR anjiografi özellikle vasküler lezyonların belirlenmesinde, malinitelerin tanısında faydalıdır. YAKLAfiIM Akut GIS kanaması ile ba vuran hastaya neler yapılmalıdır. Genel Destek Tedavileri: ki damar yolu açılmalı. Kolloid sıvı (%0.9 izotonik veya ringer laktat solusyonu) verilmeli. Nazal veya maske ile O2 inhalasyonu. Vital bulgular (tansiyon, nabız, idrar miktarı) takip edilmeli. Kardiyopulmoner hastalı ı olanlara santral venöz katater takılmalı. Hasta hemodinamik olarak stabil de ilse yo un bakım servisine alınmalı. Hematokrit düzeyi sürekli dü ük (%20-25), oksijen saturasyonu yetersiz olan olgulara sürekli kan transfüzyonu yapılmalı. Ya lılarda %30, gençlerde %20-25 Hct düzeyi hemodinamik stabilizasyon için yeterli oldu undan kan transfüzyonyonu bu düzeylere uygun olarak yapıimalı. Portal hipertansiyonu olan olguların Hct düzeyi %27-28 i a mamalı ve volüm yüklenmesinden kaçınmak için eritrosit süspansiyonu tercih edilmeli. Koagülasyon defekti olanlara taze donmu plazma ve trombosit verilmeli. 0 üniteden fazla eritrosit suspansiyonu yapılan olgulara taze donmu plazma yada trombosit verilmeli. Farmakolojik Tedavi: Peptik ülser kanamalarında 80mg iv bolus proton pompa inhibitörü (PPI) verimini takiben 72 saat 8mg/saat infüzyon. Aktif kanamanın kontrolünü takiben peptik ülserin en önemli nedeni olan helicobacter pylori (Hp) eredikasyon tedavisi (PPI&ampisilin(metranidazol)&klaritromisin) verilmelidir. Hp eredikasyonu yapılanlarda rekürren kanama oranı anlamlı olarak yapılmayanlara göre dü ük bulunmu tur. Özofajit için PPI, antasid tedavisi. Özofagus varis kanaması için terlipressin 2mg iv bolus, 4-6 saatte -2mg 72 saat; octretide 50μg bolus takiben 25-50 μg/saat 48 saat infüzyonu, somatostatin 250 μg iv bolus verimini takiben 50 μg/saat infüzyonu 48 saat sürdürülmelidir. Tekrar Kanamaya Ait Bulgular Cilt renginde solma, terleme Kalp hızında artma Venöz basınçta dü me Sistolik kan basıncında dü me Taze hematemez yada melana Saatlik idrar miktarında azalma Endoskopik yada anjiografi ile kanama kontrol altına alınamıyorsa cerrahi giri im uygulanır Cerrahi: Endoskopik yada anjiografik olarak kontrol altına alınamayan kanamalarda, kanamanın nedeni malinite ise cerrahi giri im gerekir. GASTRO NTESTINAL S STEM N G ZL KANAMALARI Bazen G S den 00ml kanama melanaya neden olmayabilir Gizli kanama dı kıda gizli kan tayini ile tespit edilir Normalde dı kı ile 0.5-.5ml kan kaybedilir Dı kıda gizli kan 2ml kan varlı ında pozitiftir Yorgunluk, çarpıntı, postürel ba dönmesi ve 102 Mart 2005

egsersizle olan dispne ciddi anemi oldu unu göstergesidir. Dispepsi, abdominal a rı, gö üsde yanma muhtemel peptik sebepleri dü ündürüken, kilo kaybı maliniteyi dü ündürmelidir. Nedenleri: Malinite.5cm nin üzerindeki adenomlar Özofajit, cameron ülseri Ülser, eroziv gastrit Vasküler ektazi Celiac sprue Ülseratif Kolit, Crohn hastalı ı Tbc, amebiazis,ascaris Hemoptizi, epistaksis Gizli kan kaybı olan hastaya yakla ım a a ıda özetlenmi tir ( ekil ). )HHNVLNOL LDQHPLVL\DGD'ÕúNÕGD *L]OL.DQSR]LWLI g*'\dgdnrorqrvnrsl øqfheduvdnlqfhohphvl ùlnd\hwyhnolqln 6HPSWRP\RN.RORQRVNRSLQHJDWLIVH g*' )HWHGDYLVL &HYDS\RN 7HNUDUGH HUOHQGLUPH &7DQMLRVLQWLJUDIL ekil. Gizli kan kaybı olan hastaya yakla ım GG 103