SAĞLIK EKONOMİSİ Prof. Dr. Mehmet TOKAT * H.Ü. İ.İ.B.F. İktisat Bölümü, Öğretim Üyesi * H.Ü. Sağlık İdaresi Yüksekokulu Müdürü * H.Ü. Sağlık Ekonomisi ve Sağlık Politikası Arş. Ve Uyg. Merkezi Müdürü
I. SAĞLIK EKONOMİSİ NEDİR?
I. SAĞLIK EKONOMİSİ NEDİR? Sağlık ekonomisi genel ekonomi bilimi kurallarının sağlık sektörüne uygulanmasıyla, yani bu kuralların sağlık sektörüne adapte edilmesiyle ortaya çıkan uygulamalı bir alt daldır. Genel ekonominin tanımı
I. SAĞLIK EKONOMİSİ NEDİR? Sağlık ekonomisi, Sağlık sektörüne ayrılan kaynaklarını en iyi şekilde (en ekonomik, etkili, verimli, rasyonel) kullanarak en yüksek düzeyde sağlık hizmeti üretmek ve bunu toplumu oluşturan sosyal gruplar ve fertler arasında en iyi bölüştürmek şeklinde tanımlanabilir. Yani iki temel bileşeni vardır: EN İYİ ÜRETİM ve EN İYİ BÖLÜŞÜM
KAYNAKLAR (ÜRETİM FAKTÖRLERİ) EMEK (İŞGÜCÜ) SERMAYE TOPRAK GİRİŞİM SAĞLIK İŞGÜCÜ SAĞLIKTA SERMAYE SAĞLIKTA TOPRAK GİRİŞİM
SAĞLIK İŞGÜCÜ HEKİM DİŞ HEKİMİ HEMŞİRE ECZACI DİĞER SAĞLIK PERSONELİ İDARİ PERSONEL VERİMLİLİK POLİKLİNİK SAYISI AMELİYAT SAYISI VİZİT SAYISI TETKİK SAYISI
SERMAYE TIBBİ CİHAZLAR - HASTA YATAĞI - Yatan hasta sayısı (YHS) - Yatak işgal oranı (YİO) - Yatak devir hızı (YDH) - Ortalama yatış süresi (OYS) - Hasta Günü Sayısı (HGS) - TOMOGRAFİ CİHAZLARI -RÖNTGEN CİHAZLARI -DİĞERLERİ İLAÇLAR TIBBİ SARF MALZEMELERİ DİĞER SARF MALZEMELER
TOPRAK BİNA AMORTİSMANLARI SABİT YATIRIM AMORTİSMANLARI
II. SAĞLIK EKONOMİSİNİ DOĞURAN FAKTÖRLER
SAĞLIK EKONOMİSİNİN ÖZELLİKLERİ Sağlık hizmetlerinin talep esnekliği katıdır. Sağlık hizmetlerinin bir bölümü toplumsal özellik taşır. Sağlık hizmetlerine olan talep tesadüfidir. Sağlık hizmetlerinde kişinin talebini hekim belirler. Hasta almış olduğu sağlık hizmetlerinin kalitesini ve karakterini ölçme yeteneğine sahip değildir. Sağlık hizmetleri çoğu kez kar amaçlı olmayıp sosyal amaçlıdır.
III. SAĞLIK EKONOMİSİ SİSTEMİ
Ekonomik Sistem: ARZ TALEP OPTİMAL FİYAT FİNANSMAN
SAĞLIK EKONOMİSİ SİSTEMİ DEVLET Çalışan Primleri İşveren Primleri KAMU SÜBVANSİYONLARI SAĞLIKLI NÜFUS HASTA SOSYAL GÜVENLİK SAĞLIK SİGORTASI SAĞLIK HİZMETLERİ ÜRETİM SEKTÖRÜ HASTANE HEKİM İLAÇ Sağlık Sigortası Ödemeleri Kişinin Yaptığı Harcamalar Sigorta Ödemeleri SAĞLIK HİZMETLERİ TALEBİ Hastane SAĞLIK HİZ. PİYASASI İlaç Hekim SAĞLIK HİZMETLERİ ARZI
TALEBİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Fiyat Gelir Tüketici zevk ve tercihleri İleriye yönelik fiyat beklentileri Diğer mal veya hizmetlerin fiyatları (Sağlıkta, yaş, cinsiyet, kültür çok etkili)
ARZI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Fiyat Yatırım Teknoloji Kapasite kullanım oranı
SAĞLIKTA TALEP TAHMİN YÖNTEMLERİ 1. Talebin geçmiş deneyimler yoluyla tahmin edilmesi 2. İhtiyacın tahmini yoluyla talebin tahmin edilmesi 3. Subjektif yöntem 4. Zaman serileri analizi ile talebin tahmin edilmesi - Basit trend yöntemi - Serbest çizim yöntemi - Hareketli ortalamalar yöntemi -Yarım ortalamalar yöntemi - En küçük kareler yöntemi 5. Regresyon analizi
IV. SAĞLIKTA KULLANILAN KAYNAKLAR (SAĞLIK HARCAMALARI) VE FİNANSMANI
Tablo 1: Seçilmiş Bazı Ülkelerde Sağlık Harcamalarının GSYİH İçindeki Yeri (%) Ülkeler 1960 1980 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 1. Ulusal Sağlık Sistemi İngiltere 3,9 5,6 7,0 7,0 6,8 6,9 7,2 7,3 7,5 7,7 Finlandiya 3,8 6,4 7,5 7,6 7,3 6,9 6,9 6,7 7,0 7,3 İsveç - 9,1 8,1 8,4 8,2 8,3 8,4 8,4 8,8 9,2 Danimarka - 9,1 8,2 8,3 8,2 8,4 8,5 8,4 8,6 8,8 İrlanda 3,7 8,4 7,5 7,2 7,0 7,3 7,4 7,1 7,4 7,8 2. Liberal Sağlık Sistemi U.S.A 5,0 8,7 13,3 13,2 13,0 13,0 13,0 13,1 13,9 14,6 İsviçre 4,9 7,3 9,7 10,1 10,2 10,3 10,5 10,4 10,9 11,2 Japonya 3,0 6,5 6,8 7,0 6,9 7,2 7,4 7,6 7,8-3. Bismarkien Sağlık Sistemi Almanya - 7,0 10,6 10,9 10,7 10,6 10,6 10,6 10,8 10,9 Hollanda - 7,5 8,4 8,3 8,2 8,1 8,2 8,2 8,5 9,1 Avusturya 4,3 7,6 8,2 8,3 7,6 7,7 7,8 7,7 7,6 7,7 Fransa 3,8 7,1 9,5 9,5 9,4 9,3 9,3 9,3 9,4 9,7 4. Karma Sağlık Sistemi İtalya - - 7,4 7,5 7,7 7,7 7,8 8,1 8,3 8,5 İspanya 1,5 5,4 7,6 7,6 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,6 Portekiz - 5,6 8,2 8,4 8,5 8,4 8,7 9,2 9,3 9,3 Yunanistan - 3,7 5,0 5,1 5,0 4,9 5,2 5,2 5,0 5,0 5. Diğer Ülkeler Meks ika - - 5,9 5,9 5,5 5,4 5,6 5,0 5,3 5,3 Kore - - 1,7 1,9 2,0 2,3 2,3 2,4 3,2 - Kaynak: ECO Sante' OCDE 2004, 1.Ed.
Tablo 2: Toplam Sağlık Harcamalarının Parasal Büyüklüğü Ülkeler 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 1. Grup İngiltere 79501 83598 91057 49445 104473 104723 108716 Finlandiya 9793 9792 8962 7670 8835 7987 8443 İsveç 20243 22720 20361 15852 21220 20131 19121 Danim arka 14793 15142 13902 9758 14729 13217 13641 İrlanda 4527 4847 5142 2464 5967 6003 6593 2. Grup U.S.A 973033 102541 1073992 547280 1196250 1280872 1391721 İsviçre 30645 30571 26669 15942 27723 25560 - Japonya 358765 323076 294790 187528 333696 363543-3. Grup Almanya 260806 258926 224953 111620 223858 197117 198217 Hollanda 34821 34099 30567 18440 34585 31905 34238 Avusturya 20179 20102 16307 8995 16857 15325 - Fransa 147990 147789 131558-133862 121223 124540 4. Grup İtalya 81077 92121 90244 64937 92378 87423 91492 İspanya 46390 46531 41947 21859 45098 41668 43726 Portekiz 8931 9508 9162 3427 10017 9555 10089 Yunanistan 11312 11854 11485 4314 12072 10729 10949 5. Diğer Grup Meksika 16240 17136 21559-26597 32215 39851 Kore 22844 25748 23913 7531 22564 27127 - Kaynak: OECD Health Data/2003
Tablo 3: Seçilmiş Bazı Ülkelerde Kişi Başına Sağlık Harcaması (Dolar/ Yıl) Ülkeler 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 U.S.A. 3654 3792 3939 4095 4287 4540 4887 İngiltere 1330 1440 1516 1563 1704 1813 1992 Almanya 2263 2340 2465 2520 2615 2780 2808 Fransa 1984 1987 2032 2096 2211 2387 2561 Japonya 1581 1686 1734 1730 1852 1984 - İsveç 1680 1779 1855 1903 2053 2195 2270 Kaynak: OECD Health Data/2003
Tablo 4: Toplam Sağlık Harcamalarının Finansmanı (%) Ülkeler 1995 Kamu Özel 1996 Kamu Özel 1997 Kamu Özel 1998 Kamu Özel 1999 Kamu Özel 2000 Kamu Özel 2001 Kamu Özel 1. Grup İngiltere 83,9 16,1 82,9 17,1 80,1 19,9 83,8 16,2 80,5 19,5 80,9 19,1 82,2 17,8 Finlandiya 75,6 24,4 75,8 24,2 76,1 23,9 79,4 20,6 75,3 24,7 75,1 24,9 75,6 24,4 İsveç 86,7 13,3 86,9 13,1 85,8 14,2 89,4 10,6 85,7 14,3 85,0 15,0 85,2 14,8 Danim arka 82,5 17,5 82,4 17,6 82,3 17,7 84,7 15,3 82,2 17,8 82,5 17,5 82,4 17,6 İrlanda 71,6 28,5 71,4 28,6 74,6 23,4 71,3 28,7 72,8 27,2 73,3 29,7 76,0 24,0 2. Grup U.S.A 45,4 54,6 45,6 54,4 45,3 54,7 39,5 60,5 44,2 55,8 44,2 55,8 44,4 55,6 İsviçre 53,8 46,2 54,7 45,3 55,2 44,8 50,4 49,6 55,3 44,7 55,6 44,4 - - Japonya 79,1 20,4 78,7 21,3 77,7 22,3 75,2 24,8 78,1 21,9 78,3 21,7 - - 3. Grup Almanya 76,7 23,3 76,8 23,2 75,3 24,7 77,2 22,8 74,8 25,2 75,0 25,0 74,9 25,1 Hollanda 71,0 29,0 66,2 33,8 67,8 32,2 66,6 33,4 63,3 36,7 63,4 36,6 63,3 36,7 Avusturya 71,8 28,2 70,6 29,4 70,9 29,1 75,6 24,4 70,0 30,0 69,7 30,3 - - Fransa 76,3 23,7 76,1 23,9 76,2 23,1 - - 76,0 24,0 75,8 24,2 76,0 24,0 4. Grup İtalya 72,2 27,8 71,8 28,2 72,2 27,8 77,6 22,4 72,0 28,0 73,4 26,6 75,3 24,7 İspanya 72,2 27,8 72,4 27,6 72,5 27,5 79,2 20,8 72,1 27,9 71,7 28,3 71,4 28,6 Portekiz 61,7 38,2 64,7 35,2 64,8 35,2 53,7 16,3 67,6 32,4 68,5 31,5 69,0 31,0 Yunanistan 52,0 48,0 53,0 47,0 52,8 47,2 54,1 45,9 53,4 46,6 56,1 43,9 56,0 44,0 5. Diğer Grup Meksika 41,9 58,1 41,2 58,8 43,8 56,2 - - 49,4 50,6 47,9 52,1 45,9 54,1 Kore 36,5 63,5 38,8 61,2 41,0 59,0 29,8 70,2 43,1 56,9 44,4 55,6 - - Kaynak: OECD Health Data/2003
60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 51,5 41,3 32,9 30,8 23,5 22,6 21,3 20,4 18,6 18,5 16,8 15,9 15,8 15,4 15,2 15,2 14,5 13,5 11,0 10,6 10,5 10,4 9,0 8,6 0,0 7,7 Meksika Kore İsviçre Türkiye İspanya İtalya Macaristan Finlandiya Avusturya Avustralya Japon Danimarka Kanada YeniZellanda ABD İzlanda Norveç İrlanda İngiltere Slovak Cum. Almanya Fransa Hollanda Çek Cum. Luksemburg Tablo 5: Net Cepten Harcamaların Toplam Sağlık Harcamaları İçindeki Oranı (%) Kaynak: Eco-Santé, OCDE, 2003
Tablo 6: İlaç Harcamalarının Toplam Sağlık Harcamaları İçindeki Oranı (%) Ülkeler 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 1. Grup İngiltere 15,3 15,6 15,8 - - - 12,1 Finlandiya 14,1 14,4 14,8 15,0 15,1 16,0 15,7 Danim arka 9,1 8,9 9,0 9,0 8,7 8,7 8,9 İsveç 12,3 13,6 12,4 14,0 13,9 14,0 13,5 İrlanda 10,4 10,5 10,2 10,0 10,5 11,0 10,3 2. Grup U.S.A 8,9 9,2 9,6 10,0 11,3 12,0 12,4 İsviçre 10,0 10,0 10,3 10,0 10,5 11,0 - Japonya 21,6 20,4 19,2 17,0 16,4 16,0-3. Grup Almanya 12,7 12,8 12,9 13,0 13,5 14,0 14,3 Hollanda 11,0 11,0 11,0 9,7 10,0 10,0 10,1 Fransa 17,6 17,6 18,0 19,0 19,5 20,0 21,0 4. Grup İtalya 20,9 21,1 21,3 22,0 22,3 22,0 22,3 Portekiz 23,2 23,6 23,5 23,0 - - - Yunanistan 15,7 16,1 16,2 14,0 13,8 14,0 14,0 5. Diğer Grup Meks ika - - - - 18,8 20,0 25,9 Kore 21,9 19,8 17,0 14,0 13,9 16,0 - Kaynak: OECD Health Data/2003
Tablo 7: Seçilmiş Bazı Ülkelerde Kişi Başı İlaç Harcamaları 2001 (Dolar/Yıl) Ülkeler 1. Grup İngiltere 199 Finlandiya 255 Danimarka 227 İsveç 290 İrlanda 177 2. Grup U.S.A 605 İsviçre 282 (2000) Japonya 455 (2000) 3. Grup Almanya 345 Hollanda 216 Fransa 441 4. Grup İtalya 352 İspanya - Portekiz 218 (2000) Yunanistan 140 5. Diğer Grup Meks ika 103 Kore 92 (2000) Kaynak: OECD Health Data/2003
Tablo 8: Türkiye'de Kamu Sağlık Harcamaları (Milyon $) Kamu Kurumları 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Sağlık Bakanlığı 1822 1960 1293 1626 1888 2175 2482 2668 2768 2273 3178 Üniversiteler 553 595 433 475 697 740 1128 1269 1399 874 1437 Bakanlıklar 421 435 465 440 578 653 636 707 725 639 832 MSB-TSK 285 315 227 283 340 400 506 - - - - KİT 75 85 69 84 172 214 232 - - - - SSK 1062 1098 789 980 1060 1281 1535 1793 2053 1850 2387 Bağ-Kur 76 97 101 176 222 350 760 990 1171 1007 1458 Emekli Sandığı 223 277 247 391 426 536 707 862 999 892 1222 Belediyeler 21 23 19 22 41 42 47 - - - - Fonlar 36 164 84 160 147 197 262 - - - - Toplam 4574 5049 3726 4637 5570 6588 8295 - - - - Çift Sayıma Giren Harcamalar 534 584 470 594 743 935 1166 - - - - Net TKSH 4041 4465 3256 4043 4827 5653 7129 8290 9116 7535 10513 GSMH'ya Oran% 2,5 2,5 2,5 2,4 2,7 2,9 3,4 - - - - Kaynak: M. Tokat, "T.C. S.B. Proje Genel Koordinatörlüğü", 1992-1998, Ankara
Tablo 9: Türkiye'de Özel Sektör Sağlık Harcamaları (Milyon $) 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Özel Hastane H. 92 138 117 275 226 339 383 Hekim H. 622 793 587 707 1332 1281 1022 Diş Hekimi H. 386 369 221 280 231 282 300 Doğrudan Özel İlaç H. 884 950 539 399 155 355 970 Toplam 1984 2250 1464 1661 1945 2257 2675 TÖSH/GSMH % 1,2 1,2 1,1 1,0 1,1 1,2 1,3 Kaynak: M. Tokat, "T.C. S.B. Proje Genel Koordinatörlüğü", 1992-1998, Ankara
Tablo 10: Toplam Sağlık Harcamaları (Milyon $) 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999* 2000* 2001** Kamu Sağlık H. 4041 4465 3256 4043 4827 5555 6855 7210 8266 - Özel Sağlık H. 1984 2250 1464 1661 1945 2256 2766 4585 4870 - Toplam 6024 6715 4721 5704 6772 7811 9531 11796 13135 - TSH/GSMH % 3,7 3,7 3,6 3,4 3,8 4,1 4,8 6,4 6,6 5,1 Kaynak: M. Tokat, "T.C. S.B. Proje Genel Koordinatörlüğü", 1992-1998, Ankara (*) USH Verileri (**) DPT Verileri
Tablo 11: Kişi Başına Sağlık Harcaması (Dolar) 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Dolar / Kişi / Yıl 103 112 77 91 108 125 150 178 194 Kaynak: 1)M. Tokat, "T.C. S.B. Proje Genel Koordinatörlüğü", 1992-1998, Ankara 2)1999/2000 Yılı Verileri için USH
Tablo 12: Kurumlarda Yapılan Kişi Başına Sağlık Harcaması (Dolar) 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 SSK 52 51 34 40 41 46 50 55 60 56 68 Bağ-Kur 19 24 21 36 46 72 125 103 112 95 135 Emekli Sandığı 105 125 109 173 188 237 312 405 463 399 515 Bakanlıklar 63 65 69 66 86 81 79 88 90 79 103 MSB-TSK 181 201 145 180 216 254 322 - - - -
Tablo 13: Türkiye'de Toplam Sağlık Harcamalarının Finansman Kaynakları 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Vergiler 46 47 46 43 43 43 40 25 22 S. Sigorta Primleri 23 22 24 27 25 28 31 33 36 Cepten Ödemeler 31 31 30 30 32 29 29 30 29 Toplam 100 100 100 100 100 100 100 Kaynak: 1) M. Tokat, "T.C. S.B. Proje Genel Koordinatörlüğü", 1992-1998, Ankara 2) 1999/2000 Yılı Verileri için USH
Tablo 14: Türkiye'de İlaç Harcamaları (Milyon $) 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Kamu İlaç Harcamaları 493 474 505 685 881 1015 - - Sağlık Bakanlığı 77 43 54 49 159 207 - - Üniversiteler 110 70 92 153 166 229 - - Bakanlıklar 218 256 242 318 359 350 - - MSB-TSK 32 68 62 75 88 111 - - KİT 38 31 38 78 96 104 - - Belediyeler 18 6 17 12 13 14 - - Özel Statülü Primli Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Harcamaları 468 443 657 718 932 1486 - - SSK 277 238 326 331 464 626 - - Bağ-Kur 36 55 101 137 161 459 - - Emekli Sandığı 155 150 230 250 307 401 - - Özel Sektör İlaç Harcamaları 989 571 502 218 356 809 - - Özel Hastaneler 39 33 103 63 100 113 - - doğrudan Özel Sektör 950 539 399 155 256 696 - - Toplam İlaç Harcamaları 1950 1488 1664 1621 2169 3310 3822 4400 Toplam İlaç Harcamaları /TSH 29,0 31,5 29,2 23,9 27,8 34,7 32,4 33,5 Kaynak: 1) Tokat, M., (2001) Türkiye Sağlık Harcamaları ve Finansmanı 1992-1996, T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, s:43, 56, Ankara 2) Tokat, M., (2001) "Türkiye Sağlık Harcamaları ve Finansmanı 1997, T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, s:28,39,42, Ankara 3) 1999/2000 Yılı Verileri için USH
Tablo 15: Türkiye İlaç Piyasası 2001 (Milyon $) Tutarı % Serbest Eczane Piyasası 3.214 78,6 SSK Piyasası 0.629 15,4 Hastane Piyasası 0.215 6,0 Toplam 4.088 100,0 Kaynak: IMS Health ve SSK
Tablo 16: Sosyal Güvenlik Kuruluşlarının Son YıllardaGerçekleştirmiş Oldukları İlaç Harcamaları 2000 2001 2002 Milyar TL. % Milyar TL. % Milyar TL. % Devlet Memurları İçin Yapılan Harcamalar 307,3 51,4 507,9 50,7 861,1 52,0 Emekli Sandığı 358,1 57,5 660,1 60,6 10099,7 59,7 SSK 572,4 44,7 992,6 44,0 1876,6 52,3 Bağ-Kur 458,3 62,8 780,4 63,5 1321,5 60,2 Kaynak: İlgili Konuların İstatistik Bültenleri ve Konsolide Devlet Bütçesi
V. SAĞLIKTA EKONOMİK DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ
MALİYET / ETKİLİLİK ANALİZİ MALİYETLER I. Sağlık hizmetlerinin organizasyonu işletme maliyetleri: Sağlık personelinin zamanı ve ücretleri Tıbbi ve diğer sarf malzemeleri (ilaç, yemek, temizlik, alet, malzeme, enerji, amortisman v.s.) II. Hasta ve ailesinin sebep olduğu harcamalar Hasta ailesinin ekonomik harcamaları Kaybedilen işgücü maliyeti Psikolojik maliyetler III. Sağlık sektörü dışındaki kayıplar ÇIKTILAR I. Hastanın fiziki ve sosyal işlevlerindeki değişmeler II. Kaynak kullanımında değişmeler (Parasal avantajlar) Sağlık hizmetleri organizasyonu ve işletmesiyle ilgili olarak -Asıl hastalık için -Bu hastalığa bağlı diğer hastalıklar için Hasta ve ailesinin faaliyetlerine bağlı avantajlar Harcamalarda tasarruf ve kayıp iş gününden tasarruf III. Hastanın ve ailesinin hayat kalitesindeki iyileşmeler (utility)
Sağlıkta maliyet etkililik yöntemi şu dört şekilde kullanılabilmektedir: 1. Maliyet kar analizi (cost benefit analysis) 2. Masraf minimizasyonu analizi (cost minimisation analysis) 3. Maliyet / etkililik analizi (cost / effectiveness analysis) 4. Maliyet / fayda analizi (cost / utility analysis
1. MALİYET KAR ANALİZİ Bu yöntem, kar amaçlı sağlık hizmetleri için geçerlidir. Yani gerek hizmetlerin birim maliyetlerinin, gerekse hizmetlerin satış fiyatının para ile,ifade edilebilmesi durumunda kullanılır. Üretim maliyeti ile elde edilen gelir arasında ilişki kuran karlılık analizi şu beş şekilde karşımıza çıkar.
1.1. Ortalama Karlılık Oranı Yöntemi Bu yöntem, bir zaman süreci içinde yayılmış projesinin ortalama yıllık kar ının ilk yatırım tutarına oranlanmasından ibarettir. Dolayısıyla bu yöntemin sağlığı projenin veya faaliyetin yıllık toplam masraflarıyla, gelirlerinin çok iyi hesaplanmasına bağlıdır. Brüt ve net karlılık olmak üzere iki şekilde hesaplanır.
Brüt Ortalama Karlılık Oranı Projenin yayıldığı zaman süresinde elde ettiği toplam karının yıl sayısına bölünmesiyle elde edilen ortalama yıllık karın, ilk yatırım tutarına bölünmesiyle bulunur. Görüldüğü gibi, örneğin kar amaçlı bir hastanenin hem yıllık, hem de ekonomik ömrü için karlılık oranının hesaplanmasını mümkün kılar. Şu formül yardımıyla çözümlenir:
Brüt Ortalama Karlılık Oranı R B = P + P + P +... P 1 2 3 n n I o RB = Brüt ortalama karlılık oranı Pn = Ekonomik yıl boyunca sağlanan karlar n = Projenin ekonomik ömrü (yıl) Io = İlk yatırım tutarı
Net Ortalama Karlılık Oranı Bu oran projenin yayıldığı zaman süresi içinde elde edilen karların toplamından ilk yatırım tutarı düşüldükten sonra, kalan net karın projenin ekonomik ömür süresine bölünmesi ile elde edilen değerin ilk yatırım tutarına bölünmesi şeklinde hesaplanır
Net Ortalama Karlılık Oranı R N = ( P + P + P +... P ) 1 2 3 n n I o I o
Bu şekilde hesaplanan brüt veya net ortalama karlılık oranı, harcanan her bir birim paranın yıllık % ne kadar kar veya zarar sağlayacağını gösteriri ve yatırımcı için kabul edilen asgari bir oranla karşılaştırılarak projenin kabul edilebilir olup olmadığını ortaya koyduğu gibi, çeşitli proje alternatifleri arasında hangisinin daha karlı çalıştığının saptanmasına yarar.
1.2. Geri Ödeme Süresi Yöntemi Bu yöntem, proje için harcanan paranın ne kadar süre içinde geri alınabileceğini gösterir. Hesaplanan geri ödeme süresi ekonomik açıdan karar almaya iki şekilde cevap verir: a. Kabul edilmiş asgari bir süre ile söz konusu proje için hesaplanan geri ödeme süresi karşılaştırılır ve buna göre proje kabul veya reddedilir. b. İki veya daha fazla proje arasında seçim yapmaya yarar. Yani geri ödeme süresi en kısa olan projenin ekonomik açıdan seçilmesi gerektiğini ifade eder.
1.2. Geri Ödeme Süresi Yöntemi Hesaplama şekline gelince, bir projenin geri ödeme süresi, yıllık karların sabit ya da değişken miktarlarda oluşuna göre farklı şekilde hesaplanır. G.Ö.S.= Projenin toplam giderleri Yıllık kar = Io P şeklinde sonuç ortaya çıkar.
1.2. Geri Ödeme Süresi Yöntemi Yıllık karlar dalgalanıyorsa, her yıl elde edilen kar, projenin toplam giderine eşit oluncaya kadar toplanır. Toplamı eşit kılan durumdaki yıl sayısı geri ödeme süresini verir. I o = P P P P + + + + 1 2 3 4... şeklinde hesaplanır.
1.2. Geri Ödeme Süresi Yöntemi Ancak bu iki yöntem paranın zaman içindeki değer kaybını dikkate almadıkları için, özellikle enflasyonist ortamda kullanılması gereken bu iki yöntem anlam açısından zayıf olduğu için, bunların yerine şu yöntemler tercih edilmelidir.
1.3. İç Karlılık Oranı Yöntemi Paranın zaman değerini göz önüne alması açısından ilk iki yönteme göre teorik açıdan daha geçerli bir yöntemdir. Çok kullanılan bu yöntemin bir diğer adı da Sermayenin Marjinal Verimliliği dir. İç karlılık oranı, bir yatırım projesinin faydalı ömrü boyunca sağlayacağı gelirlerin bugünkü değerini, yapılan yatırımın şimdiki değerine eşit kılan iskonto oranı olarak tanımlanır; ve şu şekilde formüle edilir.
1.3. İç Karlılık Oranı Yöntemi m I m n = (1 + r) n (1 + n= 1 m+ n P m m+ n r) I= Yatırım Tutarı n= Yatırım tamamlama süresi m= Projenin ekonomik ömrü P= Yıllık kar r= İç karlılık oranı
1.3. İç Karlılık Oranı Yöntemi İç karlılık oranı yönteminde r oranı en büyük olan proje en ekonomik projedir ve 1 TL nin yılda ne kadar kar sağladığını bugünkü para cinsinden ifade eder.
1.4. Net Bugünkü Değer Yöntemi Bu yöntem hem projenin ekonomik ömrünü, hem de paranın zaman değerini göz önüne aldığı için üstünlüğü olan yöntemlerdendir. Genellikle bir projenin kabul edilmesinde ilk aranan husus, projeden elde edilecek gelirlerin, proje için yapılan masraflardan fazla olmasıdır. İşte net bugünkü değer yöntemi bunu ortaya koyan bir yöntemdir. Bu nedenle bütün gelir ve giderler önceden kabul edilmiş bir iskonto (faiz v.s.) oranı üzerinden bugüne indirgenir ve aralarındaki fark hesaplanırsa net bugünkü değer bulunmuş olur. Şöyle formüle edilir:
1.4. Net Bugünkü Değer Yöntemi V = n P m I m n (1 + r) m+ n (1 + r) n m+ 1 n= 1 V= Net bugünkü değer n= Yatırımın tamamlanma süresi m=projenin ekonomik ömrü r= Gerçek faiz oranı P= Yıllık gelir
1.4. Net Bugünkü Değer Yöntemi Projenin ekonomik olması için ön koşul V>0 olmalıdır. Dolayısıyla V sıfırdan ne kadar büyükse proje o kadar karlı demektir. Birden fazla proje arasında seçim söz konusu olduğunda, öncelik sırası net bugünkü değerlerin büyüklüğüne göre sıralanır.
1.5. Fayda / Masraf Oranı Yöntemi Bu yöntem esas itibariyle net bugünkü değer yöntemine benzer. Aralarındaki fark, net bugünkü değer yönteminde projenin net gelirlerinin bugünkü değerlerinden, proje masraflarının bugünkü değerleri çıkarılırken, fayda / masraf oranı yönteminde gelir ve maliyetlerin bugünkü değerleri birbirlerine oranlanır. Dolayısıyla formülü şöyledir:
R 1.5. Fayda / Masraf Oranı Yöntemi m = n = m + 1 n n = 1 (1 + I P n m r ) (1 + r ) m + 1 n
1.5. Fayda / Masraf Oranı Yöntemi Görüldüğü gibi projelerin ekonomik ömürleri boyunca sağlayacağı gelirlerin ve yol açacağı masrafların, belirli bir faiz oranı ile iskonto edilmiş bugünkü değerleri arasındaki oransal ilişkiyi ortaya koyan fayda / masraf oranı, R>1 olmak durumunda karlılığı, R<1 olma durumunda da zararı işaret eder. R ne ölçüde birden büyük olursa karlılık oranı da o ölçüde yüksek olur.
Yukarıda açıklanan Maliyet / kar analizleri hakkında özet olarak şu söylenebilir; İç karlılık oranı yöntemi gerçek faiz oranını göz önüne almadığı için pratik açıdan kolaylıkla kullanılabilir. Ancak uygulamada bu durum, avantajdan çok eksiklik getirdiği için, net bugünkü değer ve fayda / masraf oranı yöntemleri daha uygun kriterler olmaktadır. Bununla beraber, ekonomideki gerçek faiz oranını, yani sermayenin alternatif maliyetini hesaplamanın olanaksız veya son derece güç olduğu hallerde, yine iç karlılık oranını kullanmak faydalı olur. Öte yandan, aynı temel üzerine kurulmuş olmasına rağmen, fayda / masraf oranı yöntemi de net bugünkü değer yöntemi nden daha çok kullanılır.
2. MALİYET MİNİMİZASYONU YÖNTEMİ Maliyet ve gelirlerin parasal olarak ifade edilemediği durumlarda kullanılan yöntemlerden biri olan maliyet minimizasyonu ana hatlarıyla şöyle açıklanabilir: Bu yöntemde yapılan iş, eş fayda sağlayan bir sağlık hizmeti için kullanılan farklı tıbbi tedavi ve tanı yöntemlerinden en ucuz olanının seçilmesidir. Örneğin bronşit tedavisi için eş etkili farklı yöntemler olsun, bu yöntemlerden hangisi daha ucuzsa o yöntemin seçimi yapılır. Bu şekilde aynı tedavi en ucuz, yani en az veya en etkili kaynak kullanılarak gerçekleştirilmiş olur. Dolayısıyla aynı işi daha pahalıya maleden yöntemler elenerek kaynak tasarrufu sağlanmış olur.
2. MALİYET MİNİMİZASYONU YÖNTEMİ Örneğin Lowson ve arkadaşları, oksijenoterapi ile evde yapılan bronşit tedavisinde şu üç yöntemi mukayese etmişler; 1. Şişede oksijen ile tedavi 2. Sıvı oksijen ile tedavi 3. Oksijen yoğunlaştırıcı ile tedavi aynı sonucu veren bu üç yöntemden en ucuz olanını en ekonomik olarak tavsiye etmişlerdir. Yine aynı şekilde aynı sonucu veren, yani eş etkili üç ilaçtan en ucuzunu seçmekte masraf minimizasyonuna diğer bir örnektir.
2. MALİYET MİNİMİZASYONU YÖNTEMİ Sağlıka uygulanan ekonomik değerlendirme yöntemleri içinde en basit yöntem olan masraf minimizasyonu yönteminde en önemli nokta, mukayese edilecek sağlık aktivitelerinin benzer sonuç vermesidir. Aksi takdirde, en ucuz yöntemin seçimi en etkili yöntemin seçimi anlamına gelmeyecektir. Tersine faydası olmayan bir ilacın veya tedavi yönteminin sadece ucuz olması sebebiyle seçimi boşuna para harcamak olacaktır. Yani eş fayda sağlamayan sağlık faaliyetlerinin bu yöntemlerle değerlendirilmesi mümkün değildir.
3. MALİYET / ETKİLİLİK ANALİZİ Sağlık hizmetlerinin ekonomik değerlendirilmesinde en çok kullanılan yöntem maliyet / etkililik analizi yöntemidir. Bu yöntemde yapılan ekonomik değerlendirmenin esası, sunulan farklı sağlık hizmetlerinden elde edilen çıktılardan daha az maliyetle elde edilenin seçilmesidir. Ancak bu yöntemi maliyet minimizasyonu ile karıştırmamak gerekir. Maliyet / etkililik yönteminde elde edilen çıktı, maliyet minimizasyonunda olduğu gibi eş anlamlı değildir.
3. MALİYET / ETKİLİLİK ANALİZİ Bunu bir örnekle açıklamak gerekirse: böbrek transplantasyonu ile kalp cerrahi hizmetlerinin karşılaştırılarak hangisinin daha etkili olduğu araştırılacak olsun: Böbrek transplantasyonu (X), Kalp cerrahisi (Y) ile gösterilsin. Böbrek transplantasyonu ile kazanılan yaşam yılı (M), Kalp cerrahisi ile kazanılan yaşam yılı (N) olarak kabul edilecek olursa, burada yapılacak değerlendirme, her bir faaliyetin kazandırmış olduğu yaşam yılının maliyetlerini (C) hesaplamak ve karşılaştırmaktan ibarettir Hangisi daha ucuza mal ediliyorsa o faaliyet ekonomik olarak daha etkili kabul edilecektir. Bu açıklamayı formüle edecek olursak:
3. MALİYET / ETKİLİLİK ANALİZİ Böbrek transplantasyonu için: Kalp cerrahisi için: Kazanılmış (M) yıl Mx Kazanılmış (N) yıl Ny X faaliyetinin maliyeti = Xc X faaliyetinin maliyeti = Yc
3. MALİYET / ETKİLİLİK ANALİZİ Dolayısıyla Mx Xc = Ny Yc Arasında mukayese yapılarak yaşam yılı daha ekonomik olan tıbbi faaliyet seçilmiş olacaktır.
3. MALİYET / ETKİLİLİK ANALİZİ Sağlık sektöründe en geçerli ve en çok kullanılan maliyet / etkililik analizi yöntemini bir başka örnekle zenginleştirecek olursak: Böbrek transplantasyonu işlemi; evde diyaliz, hastanede diyaliz, peritoenal diyaliz şeklinde yapılacak olursa, her bir yöntemle kazanılan yaşam yılının maliyeti farklı olacaktır. Yaşam yılını daha az maliyetle sağlayan yöntem diğerlerine göre daha az maliyetli olacaktır.
3. MALİYET / ETKİLİLİK ANALİZİ Bir başka örnekte hastane için verilebilir. Örneğin aynı amaçlı üç hastanenin herhangi bir servisinde yatan hastaların ortalama hasta günü maliyetleri hesaplanırsa, bunlar arasında benzer hizmeti daha ucuza sağlayan hastane o servis için daha maliyet etkili çalışıyor olacaktır. Gerek herhangi bir hastanenin kendi iç faaliyetlerinin etkili çalışıp çalışmadığını ortaya koymak, gerekse birbirine benzer hastaneleri ekonomik açıdan karşılaştırmak için çok etkili bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır.
4. MALİYET / FAYDA ANALİZİ Sağlık hizmetlerinin ekonomik etkililiğini gösteren diğer bir yöntemde maliyet / fayda analizidir. Bu yöntemde yapılan değerlendirme maliyet / etkililik yönteminin eksikliğini gideren bir yöntem olması nedeniyle teknik açıdan üstün bir yöntemdir. Çünkü bu yöntemde belli bir maliyetle elde edilen çıktının kalitesi de dikkate alınmaktadır. Kazanılan yaşam yılı veya gününden hastayı en çok memnun eden faaliyetin seçimi yapılacaktır. Yani sayı değil kaliteyi ön plana alan bir yöntemdir. Ancak bu yöntemi kullanmak pratikte kolay değildir. Zira hem kaliteyi, hem de maliyetleri sağlıklı şekilde ölçmek gerekecektir ki bu da her zaman kolay olmaz.
VI. HASTANELERDE PERFORMANS GÖSTERGELERİ
VI.1. MALİYETLER Ortalama hasta günü maliyeti, yatak maliyeti, yatan hasta maliyeti Ortalama ameliyat maliyetleri Ortalama tetkik ve film maliyetleri
VI.2. YATAK ETKİNLİĞİ Yatak İşgal Oranı (YİO) YİO = YGS X 100 Teorik HGS Ortalama Yatış Süresi (OYS) OYS = Yatılan Gün Sayısı (YGS) YHS Yatak Devir Hızı (YDH) YDH = YHS THY
VI.3. HEKİM VE HEMŞİRE ETKİNLİĞİ Fiili Yatak Sayısı (FYS) / Hekim Dolu Yatak Sayısı (DYS) / Hekim Hasta Günü Sayısı (HGS) / Hekim Yatan Hasta Sayısı (YHS) / Hekim Hemşire / Hekim
VI.4. MALİ ETKİNLİK Sağlık Personel Ücretleri / Toplam Hastane Harcamaları Sağlık Personel Ücretleri / Toplam Ücret Harcamaları Hekim Ücretleri / Sağlık Personel Ücretleri Hekim Ücretleri / Toplam Harcamalar İdari Personel Ücretleri / Toplam Harcamalar Toplam Harcamalar / Hekim Sayısı
VI.4. GELİR / GİDER ETKİNLİĞİ Net Hasta Gelirleri / Toplam Harcamalar Net Hasta Gelirleri / Toplam Personel Giderleri Net Hasta Gelirleri / Sağlık Personeli Ücretleri Net Hasta Gelirleri / Hekim Ücretleri
Teşekkürler