DOK. KODU:DH.PR.01 YAYIN TARİHİ:01.06.2017 REVİZYON TARİHİ:00 REVİZYON NO:00 SAYFA NO:1/10 1.AMAÇ : Gebeliğin başlangıcından doğuma kadar olan süreçte anne bebek sağlığını korumak,anneyi normal doğuma teşvik etmek ve eylem basamaklarını belirlemek. 2.KAPSAM : Kadın doğum kliniği,kadın doğum servisi ve kadın doğum polikliniklerini kapsar. 3.SORUMLULAR : Başhekim,Başhemşire,Kadın Hastalıkları ve Doğum Hekimleri,Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği sorumlu ebesi,kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ve Hemşireleri. 4.KISALTMALAR : CIS :Sezeryan 5.TANIMLAR : 6.FAALİYET AKIŞI : Her doğumda portoğraf izlem formu doldurulur ve hastaların dosyasında bulunur. Sezaryen ile normal doğum cerrahi bir girişim olup tıbbi gerekçelerle yapılması esastır ve vajinal doğumun alternatifi sezaryen olarak görülmemelidir. Sezaryen planlanırken, gebeye ve gebeliğe özgü yararları ve riskleri göz önüne alınmalıdır. Annenin istemi, sezaryen için tek başına yeterli bir neden olmamakla beraber, kişiye ait aşırı korku, endişe, panik gibi psikolojik durumların varlığı göz önünde bulundurulmalıdır. Bu durumlarda yeterli ve doğru danışmanlık verilmelidir Sezaryen kararı, her hastanın bulguları bireyselleştirilerek verilmelidir. Tüm tıbbi müdahalelerde olduğu gibi, sezaryen olgularında da bilgilendirilmiş rıza formu alınmalıdır. Sezeryan Oranının Azaltılması: Doğum eyleminin takip edildiği bütün gebeliklerde spontan doğum ilerleyişini izlemek için partograf kullanılmalıdır. Gebeliğin 36. haftasından itibaren komplikasyonsuz tekil makat bebeği olan gebelere, istisnai durumlar dışında (doğum eylemi başlamış olan, uterinskarı ve anormalliği olan, fetal sıkıntı, membranrüptürü olan, vajinal kanaması olan gebeler) dış sefalikversiyon (DSV) önerilebilir. Uygulama öncesi girişimin riskleri anne adayına bilgilendirilmiş rıza formu ile açıklanmalıdır. 42. gebelik haftasını aşan, komplikasyonsuz tekil gebelik yaşayan gebelerde, tedavinin bireyselleştirilmesi ve olguya göre karar verilerek doğum şeklinin belirlenmesi önerilmektedir. Doğumun indüklenmesi ile sezaryen oranında ve diğer komplikasyonlarda artış olabileceği bilinmelidir. Bu konu hakkında gerekli bilgiler anneye verilmelidir Uygun olan vakalarda sezaryen sonrası vajinal doğum önerilebilir. Uygulama öncesi girişimin riskleri anne adayına açıklanmalıdır. Doğum öncesi dönemde ikinci izlemden itibaren normal doğum ve sezaryenle ilgili anne adaylarına danışmanlık verilmeli ve bu hizmet hazırlanacak eğitim materyelleri ile desteklenmelidir. Vajinal doğumda analjezi teşvik edilmelidir. 6.1 Normal Doğum Eylemi: 6.1.1 Normal doğum genel anlamda vajinal yolda gerçekleşen doğum demektir.vajinal doğumların %96 baş gelişi, geri kalan kısmı da makat gelişi şeklinde gelişir,muayene ile rahim ağzındaki açıklık (dilatasyon) rahim ağzının incelme derecesi bebeğin doğum kanalındaki yeri tespit edilir. 6.1.2 Bebeğin başının durduğu yer sıfır noktası doğum kanalının orta kısmındaki en dar nokta kabul edilerek değerlendirilir,bu noktanın 3 cm üstü -3 noktasıdır ve pervis girimine denk gelir.+3 noktası ise pervisçıkımıdır,bebeğin başı bu noktada ise bebeğin doğumu çok yakın demektir bu muayene doğumun takibinde önemli bir yer tutar ve mutlaka yapılması gerekir. 6.1.3 NST cihazı ile bebeğin kalp atışları takip edilir aynı zamanda hem bebeğin kalp atışları hem de rahim kasılmalarının süresi ve şiddeti hakkında bilgi edilir.bu işlemlerin sonunda doğum eyleminin durumu,muhtemel doğum şekliniz,doğum zamanı hakkında bilgi sahibi olunur. 6.1.4 Doğum ekibi 1 doktor,1 ebe,1 hizmetli personelden oluşur,doğum sonrasında bebeğin kontrol işlemleri ve acil bir müdahalesi gerekirse işlem yapabilmesi için 1 çocuk doktoru,1 hemşire hazır durumda beklenir.
DOK. KODU:DH.PR.01 YAYIN TARİHİ:01.06.2017 REVİZYON TARİHİ:00 REVİZYON NO:00 SAYFA NO:2/10 6.1.5 Doğum eylemi üç evrede incelenir: 1.EVRE: Ağrıların başlamasından rahim ağzının tam olarak açılmasına kadar geçen süre. 2.EVRE : Rahim ağzının tam açık olmasından bebeğin doğmasına kadar geçen süre 3.EVRE : Bebeğin doğumundan plesantanın ayrılmasına kadar geçen süre. Rahim ağzı açıklığı yaklaşık 10 cm e ulaştığında doğumun ikinci evresi başlar bu dönemde annenin aktif katılımı beklenir,bunun için anneye rahim kasılmaları başladığında bebeğin rahim kanalından çıkıma doğru ilerlemesi için ıkınması gerektiği söylenir.ikınma ağrılarla eş zamanlı ve aktif olmalıdır,bebek açısından en stresli dönem olan bu safhada annenin aktif ıkınması bebeğin doğum kanalında kalacağı süreyi kısaltacak ve bebeğin risklerinin azalmasını sağlayacaktır. Anneye bu dönemde çok fazla güç harcayacağı söylenmeli ve enerjisini doğru kullanması gerektiği öylenir. Ağrılar sırasında ne kadar güçlü ve uzun süreli ıkınırsa bebeğin aşağıya inmesi hızlanacak ve doğumun kısa sürede biteceği hakkında bilgi verilmelidir.ağrılarının olmadığı dönemde dinlenerek ve derin derin nefes alarak bir sonraki kasılma için kendisini hazırlaması gerektiği söylenir. Bebeğin doğum anının sanıldığı kadar çok zor ve ağrılı olmadığı belirtilir.çok kısa süre çıkımın ardından büyük bir rahatlama hissedeceği,bebeğin ağlamasını duymak ve onu görmek bütün sıkıntılarını geçireceği ve bu dönemin mutluluğunu ve keyfini çıkarması gerektiğini söylenmelidir. Yeni doğan bebeği anneyle mümkün olduğuca erken temas etmesi sağlanmalıdır,eğer bebeğin durumunda bir engel yok ise bebek doğum odasında anneye verilip emzirttirilir. Bebeğin doğumu ikinci evrenin sona ermesi anlamına gelir 3.evre 30 dk kadar sürebilir plesanta bebeğin doğumundan sonra küçülen rahim duvarından ayrılır ve bebeğin çıkışına göre çok daha kolay şekilde doğar,bu aşamada doktor doğum kanalında her hangi bir zedelenme olup olmadığını kontrol eder ve eğer varsa epizyotomi adı verilen cerrahi kesiği onarır. Bu dönemde doğum ağrılarına göre daha az acı hissedeceği hastaya söylenir. 6. 2. Sezeryan Doğum Eylemi: Sezeryan ile doğum kararı gebelik muayeneleri sırasında verilebileceği gibi,doğumuindiksiyon (suni sancı)ile başlatma girişimi başarısız olduğunda Ya da doğum eylemi başladıktan sonra 1. yada 2. evrede verile bilir.sezeryan kararı en çok doğum eylemi başladıktan sonra doğumun ilerlememesi ve fötaldistres geliştiği durumlarda verilmektedir. Sezeryan Endikasyonları Placenta Previa : Plesantanın rahim ağzını tümüyle Ya da kısmen kapatmasıdır kısmı kapatma durumlarında doğum eylemi esnasında rahim ağzı açılırken aşırı kanama olabileceğinden,tümüyle kapatması durumunda ise bebek hiçbir şekilde kanala giremeyeceğinden doğum mutlaka sezeryan ile yapılmalıdır. Placentaprevia teşhisi hastanın muayene sırasında konulur. Bebeğin Ters Yada Yan Durması: Fetuslar gebeliğin erken dönemlerinde sıklıkla yan Ya da makat durumunda dururlar ve pozisyonlarını sık sık değiştirirler. Belli bir gebelik haftasından sonra,özellikle 36. haftadan sonra bebek yeri daraldığından pozisyonunu değiştirmesi zorlaşır.36.gebelik haftasından sonra bebeğin rahim içine enlemesine durması mutlaka sezeryan için neden teşkil eder, makat ile gelen petüs dikkatli inceleme sonrasında vajinal doğum için izlenebilir, Ancak önde gelen kısım ayak ise doğum mutlaka sezeryanla yapılmalıdır. İri Bebek : Doğuma yakın olan bir bebeğin ultrasyon ve klinik incelemelerinde 4500 gr dan daha ağır olduğu sabtanması durumunda sezeryan ile doğum kararına doktor ve hasta karar verilir.ortalama bir boyda yada kiloda olan bir anne adayında iri bebekte doğum eyleminin birinci yada ikinci evresinde anne adayı yada bebekte istenmeyen bazı durumlar oluşa bilir. Bunlar arasında en sık görülenler doğumun ilerlememesi ve 2.evrenin sonunda omuz takılmasıdır.bu risklerin gerçekleşmesini önlenebilmesi için doktor doğuma sezeryan kararı verir.
DOK. KODU:DH.PR.01 YAYIN TARİHİ:01.06.2017 REVİZYON TARİHİ:00 REVİZYON NO:00 SAYFA NO:3/10 Pelvis Darlığı (Çatı Darlığı): Bu durum genellikle anne adayının çocukluk çağında geçirdiği ve kemik pelvis yapısını bozan hastalıklara da rastlanır. Şüpheli durumlarda antenatal dönemde yapılan dikkatli bir pelvik muayene ile tanı konur tanı konulduğu durumlarda doğum sezeryanla gerçekleştirilir. Herpes Simpleks Enfeksiyonu: Herpessimpleks virüsü (HSV) enfeksiyonunun bulaştırıcılığın devam ettiği dönemde anneden bebeğe doğum esnasında vürüs bulaşma riski vardır.hsv bebekte ciddi santral sinir sistemi enfeksiyonuna neden ola bileceğinden bulaşmayı önlemek için doğum sezeryanla gerçekleştirilir. 6.3 Doğum Eylemi Başladıktan Sonra Sezeryan Endikasyonları: Birinci Evrenin Uzaması: Rahim ağzındaki açıklık uygun şekilde ilerlemezse durum değerlendirilir rahim kasılmaları zayıflamışsa ve bunun için bir neden bulunamıyor ise,doktor kontrolünde damardan rahim kasılmalarının düzenlemek için synpitanverilir.yeterli dozda synpitan verilmesine rağmen rahim ağzı açıklığı ilerlemiyorsa doktor sezeryana karar verir. Fetal Distres Ortaya Çıkması: Birinci evrede fetüs kalp seslerinin bozulması durumunda anne adayı sol tarafına yatırılır oksijen ve %20 deksdroz damar yolu açılarak verilir. Fetaldistres normal doğumu bekleyemeyecek kadar ağırsa ve önlemlere rağmen düzelmiyorsa doktor sezeryana karar verir. Kordon sarkması: Makat doğumda sırt rastlanır bazen baş gelişler,su kesesinin kendiliğinden açıldığı durumlarda Ya da doktor tarafından açıldığı durumlarda kordon sarka bilir, böyle durumda hasta acil sezeryana alınır. Bebeğin doğum kanalında sıkışması: Bebek başının doğum kanalının tam ortasında yer alan dikensi çıkıntıları aşması için ön arka doğrultusunda olması gerekir,bu dönüşü başaramaz ve baş yatay konumda bu dikensi çıkıntılara ulaşırsa burayı aşması çok zor olur transfer duruş adı verilen bu nadir durumda vakum ile bebeği çekmek çok travmatik olacağından doktor sezeryana karar verir. 6.4 Lohusanın Değerlendirilmesi Annenin genel durumunu değerlendiriniz. Doğum öncesi bakım, doğum ve birinci izlem ile ilgili kayıtları gözden geçiriniz. Anneye kendini nasıl hissettiğini (halsiz, yorgun, vb) ve yakınmalarını sorunuz. Baş ağrısı varsa;preeklampsi varlığı ya da gelişimi açısından dikkatli olunuz ve kan basıncını kontrol ediniz. (Spinal veya epidural anestezi ile doğum gerçekleşmiş ise spinal baş ağrısı ortaya çıkabilir.) Baldır kısmında ağrı varsa, tromboflebit açısından değerlendiriniz. Annenin ağrısı varsa; normal vajinal doğum yapmış ise ağızdan, sezaryen ile doğum yapmış ise parenteral analjezik uygulayınız. Titreme ve üşüme varsa ortamın ısısını kontrol ediniz, gerekiyorsa annenin ve bebeğin üzerine battaniye örtünüz. Kullanılan anesteziklere bağlı olarak, sık olmasa da idrar retansiyonu gelişebileceğinden sonda takmak gerekebilir. Anesteziye bağlı hipotansiyon gelişebileceğinden lohusanın yalnız başına ayağa kalkması uygun değildir. Muayene/müdahale yapılacak ise: Yapılacak muayene ve/veya müdahalenin amacını ve nasıl yapılacağını açıklayınız. Annenin yapılacak müdahaleler için daha önce alınmamışsa yazılı onayını alınız. Annenin mahremiyetini göz önüne alarak ortamıdüzenleyiniz. Bilinç durumunu kontrol ediniz
DOK. KODU:DH.PR.01 YAYIN TARİHİ:01.06.2017 REVİZYON TARİHİ:00 REVİZYON NO:00 SAYFA NO:4/10 Vital bulguları ölçünüz ve değerlendiriniz: (Normal doğum yapan anneler için servise kabulünde ve 6. Saatte, Sezaryen ile doğum yapan anneler için 1-2. saatler arası 15 dakikada bir; 2-4 saatler arası 30 dakikada bir; 4-6 saatler arası saatte bir.) Kan basıncı (Kan basıncı anne istirahat halinde ve iki ölçüm140/90 mmhg veya üzerinde ya da öykü varsa saatlik kan basıncı ölçümü yapınız.) (Bakınız; Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi Preeklampsi ve Eklampsi Bölümü.), kan basıncı değeri 90/50 mmhg altında ise hastayı yakın takip ediniz. (Anestezi uygulanmıģsa ona bağlı veya olası kan kaybına bağlı gelişebilir. Kanama kontrolü yapınız. Kan basıncı değeri sistolik 90 mmhg nın altındaysa ve taşikardi eşlik ediyorsa kanama açısından dikkatli olunuz.) Ayrıca hipotansiyon durumunda; anneyi ortostatik hipotansiyon açısından da değerlendiriniz. Nabız (Nabız sayısı 60 ın altı, 100 ün üstü ise hastayıyakın takip ediniz.) Solunum sayısı (Solunum sayısı 10 un altı, 20 nin üstüise hastayı yakın takip ediniz.) 12 AteĢ ölçümü, (38 C nin üzerindeyse saatlik ateş takibi yapınız.) Kanama ve uterusinvolusyonunu değerlendiriniz: Uterus involusyonu kontrol ediniz: (Uterustonus kontrolünü; postpartum ilk yarım saat 5-10 dakikada bir, sonraki yarım saat 15 dakikada bir, iki saat dolana kadar da yarım saatte bir yapınız.) Uterusinvolusyonu yetersiz (fundusumblikusun üzerinde ve gevşek olarak palpe ediliyor ve kanama miktarı fazla) ise yumuşak hareketler ile uterinfundus masajı yapınız ve lohusanın kendi kendine fundus masajı yapmasını teşvik ediniz. Uterusinvolusyonu yeterli ancak kanama miktarı fazla veya kanama miktarında tedricen artış veya aşırı kanama durumunda post partum kanama protokolünü uygulayınız. Kanama miktarı ve niteliğini değerlendiriniz: 20-30 dakika içerisinde 2-3'ten fazla peti kirletecek kanaması olması, sürekli kan gelişi, pıhtı çıkışı veya renginin açık/ parlak kırmızıya dönmesi normal olmayan fazla miktardaki kanamaya işaret eder. Anneyi hipotansiyon, taşikardi ve genel durum bozukluğu durumlarında karın içi kanama yönünden değerlendiriniz. Gebeliğe bağlı sistemik hastalık veya doğum ile ilgili komplikasyon mevcut ise nedene yönelik tetkik ve tedaviye başlayınız. 4.Kanama ve uterusinvolusyonunu değerlendiriniz (6 saatte bir): 20-30 dakika içerisinde 2-3'ten fazla peti kirletecek kanaması olması, sürekli kan gelişi, pıhtı çıkışı veya renginin açık/ parlak kırmızıya dönmesi normal olmayan fazla miktardaki kanamaya işaret eder. Gebelik sırasında alınmamışsa muayene sırasında vajinal smear alınmalıdır. Uterusinvolusyonu yeterli ancak kanama miktarı fazla veya kanama miktarında tedricen artıģ veya aģırı kanama durumunda postpartum kanama protokolünü uygulayınız. Genel vücut muayenesi yapınız. (meme, karın muayenesi, bacaklarda ödem, tromboflebit, vb) 6.16. Gebeliğe bağlı sistemik hastalık veya doğum ile ilgili komplikasyon mevcut ise nedene yönelik tetkik ve tedaviye başlayınız. Aşağıdaki bulgular açısından anneyi değerlendiriniz: 6.5 Normal doğum: Epizyotomi hattında açılma (gerekirse perinevajinal-rektal) muayenesi yapınız Perine ya da karında fazla ağrı Hematomd.İnkontinans (üriner/fekal) 6.6 Sezaryen: İnsizyon hattının değerlendirilmesi b.batın muayenesi (distansiyon, vb)ve Lohusanın aile içi şiddet durumunu değerlendiriniz. (Aile içi şiddeti gösteren herhangi bir bulgu için izlem yapınız.) Labaratuvar: Hemoglobin ölçümü yapınız (lohusanın kanaması normal ve daha önceki ölçüm değeri normal sınırlarda ise bu basamağı atlayınız).
DOK. KODU:DH.PR.01 YAYIN TARİHİ:01.06.2017 REVİZYON TARİHİ:00 REVİZYON NO:00 SAYFA NO:5/10 6.7 Bakım ve danışmanlık Sağlık personeli, hastaneden ayrılmadan önce anne ve bebeğin durumunun iyi olduğundan emin olmalı ve taburculuktan sonra da düzenli aralıklarla dogum sonu bakım almasını önermelidir. Normal doğumda perine bakımını yapınız. İdrar takibi yapınız. Normal doğumda annenin idrar çıkımının normal olup olmadığını sorgulayınız. Uygun vakalarda sezaryende mesane sondasını çıkarınız. (postoperatif 8. Saatte.) İdrar sondası çıkarılmayacaksa aldığı ve çıkardığı sıvı miktarının takibini yapınız ve kaydediniz. Annenin doğum sonu dönemde mümkün olduğu kadar kısa süre içerisinde mobilize olmasını sağlayınız. Genel vücut hijyenini sağlayınız ve anneyi yapması için teşvik ediniz (perine bakımı vb.). Doğum sonu dönemde primer veya sekonder kanama ya da puerperalsepsis riskini arttıran durumların varlığını kontrol ediniz. 6.8 Plasenta veya zar retansiyonu Uzamış eylem Operatif doğum (sezaryen, vakum, forseps) veyakomplikasyongeliģen doğum eylemi (3-4. derece perine yırtıkları vb) Epizyotomi açılması Sezaryen sonrası insizyon yeri açılması Anemi Gebelikte kanama Erken membranrüpturü Hijyenik olmayan şartlarda ev doğumu Preeklampsi, HELLP, DIC Sistemik bir hastalığın (trombositopeni, SLE, kalp hastalığı ve/veya antikoagülan ilaç kullanımı, vb) varlığı Doğum sonu dönemde lohusayı acilen sağlık kuruluşuna başvurmasını gerektiren tehlike işaretleri konusunda bilgilendiriniz. 6.9 Vajinal kanama: Doğum sonrasında 20-30 dakika içerisinde 2-3'ten fazla peti kirletecek kanaması olması, pıhtılı kanama, sürekli kan gelişi ya da renginin parlak kırmızıya dönüģmesi, kanamanın azalmasının devamında tekrar loşiarubranın ortaya çıkması Kanamanın azalmayarak artması Konvülsiyon (nöbet) geçirme Solunum güçlüğü, göğüs ağrısı, takipne, öksürük, taşikardi,(bacak ağrısı eşlik edebilir). Bu durumda sağlıklı bir annede bu şikâyetler aksi ispat edilene kadar tromboemboli olarak değerlendirilmelidir. Gereken lohusalarda profilaksi yapılmalıdır. Kötü kokulu akıntı Ateşin 38 in üzerine çıkması İdrar yaparken ağrı veya idrar kaçırma Şiddetli baş ağrısı, bulanık görme Şuur kaybı Anne-bebek ilişkisi değerlendirilir Annenin bebeğini emzirmesine yardım ediniz. Doğum sonu lohusanın Demir ve D vitamini desteği almasını sağlayınız. Döneme özgü aşağıdaki konularda lohusaya danışmanlık veriniz. Doğumdan sonra iyileşmenin fizyolojik süreci hakkında bilgilendirme
DOK. KODU:DH.PR.01 YAYIN TARİHİ:01.06.2017 REVİZYON TARİHİ:00 REVİZYON NO:00 SAYFA NO:6/10 6.10 Mobilizasyon Gelen kanamalı akıntı miktarının giderek azalması, kötü koku olmaması Uterus fundusunun kontrakte olması Taburcu olmadan önce ağrısız ve rahat idrar çıkarması Barsak fonksiyonlarının normale dönmesi (normal doğum sonrası 2-3. günler, sezaryen sonrası 3-5. günler) Vital bulguların normal olması Perinede veya insizyon hattında fazla kızarıklık, şişlik olmaması o laktasyonun olması Memelerde kızarıklık ve ağrı olmaması Ağrının kontrol altına alınmış olması Doğum sonu dönemde sık karşılaşılan sağlık sorunları,belirtileri dahil olmak üzere: Enfeksiyon bulguları olmaması Mesane sorunları olmaması Sırt ağrısının olmaması Sık başağrısı olmaması Pelvik ağrılar olmaması Hemoroid olmaması Kabızlık olmaması Depresyon, anksiyete ve aşırı yorgunluk olmaması Perineal ağrı olmaması Meme problemleri olmaması Aneminin düzelmiş olması 6.11 Doğum sonu dönemde önemli sağlık sorunları, belirtileri dahil olmak üzere: Doğum sonu kanama Preeklampsi/eklampsi Purperal genital infeksiyonlar Tromboembolik hastalıklar Üriner sistem komplikasyonları: İdrar retansiyonu -İnkontinans İnfeksiyon Perine ve vulva şikayetleri Mastit Psikolojik problemler: Doğum sonu kaygı (yetersizlik, evlilik hayatının kaybolması, izolasyon, bebek ve diğerlerinin bakımından sürekli sorumlu olmak),doğum sonu hüzün,doğum sonu depresyon Epidural veya spinal anestezi almış lohusalara özellikle otururken veya kalkarken oluşan baş ağrıları Anne için beslenme eğitimi, demir ve D vitamini desteği, Genel vücut hijyeni, meme bakımı, perine veya yara yeribakımı eğitimi Bebek bakımı, anne sütü ve emzirme hakkında bilgilendirme ve destek, Uyku ve dinlenmeye yeterli zaman ayrılması konusunda annenin cesaretlendirilmesi, yakınlarının bilgilendirilmesi, Doğum sonu egzersiz hakkında eğitim ve annenin bu konuda desteklenmesi, Cinsel sağlık/cinsel hayat, Aile planlaması danışmanlığı ve uygulaması. Sezaryen olan annelere sütürlerin alınacağı tarihi belirtiniz. Olağandışı durumlarda hizmet alınacak sağlık kuruluşları hakkında anne, eş ve aile üyelerini bilgilendiriniz. Aşağıdaki durumlarda annenin durumu stabil olana kadar kesinlikle taburcu etmeyiniz: 1. Preeklampsi, eklampsi Postpartum kanama Ateş Kontrol altına alınamayan tıbbi bir hastalık. 6.12 Komplike Vakalarda Doğum Öncesi, Doğum Ve Doğum Sonrası Süreçlerin İşlemine Yönelik Kuralları Aşağıda Tanımlanmıştır: Anne ve bebek sağlığını korumada, obstetrik problemlerin mümkün olan en erken dönemde saptanması ve uygun girişimin yapılabilmesi hayati önem taşıyan bir durumdur. Obstetrik acil bir vaka ile karşılaşıldığında, ilk değerlendirme son derece önemlidir. Vakit kaybetmeden olası durumun saptanması,
DOK. KODU:DH.PR.01 YAYIN TARİHİ:01.06.2017 REVİZYON TARİHİ:00 REVİZYON NO:00 SAYFA NO:7/10 obstetriktriaj yapılarak, hayatı tehdit eden durumların acil olarak belirlenmesi ve hastaya doğru sırada ve uygun bicimde müdahale edilmesi gereklidir. Bu şekilde hem anne hem de bebek yaşamı, doğru ve hızlı müdahale ile korunmuş olacaktır. Tüm gebeliklerin %15-20 sinde önceden tahmin edilemeyen obstetrik problemler ortaya çıkabilmektedir. Anne ve bebek sağlığını korumada, obstetrik problemlerin mümkün olan en erken donemde saptanması ve uygun girişimin yapılabilmesi hayati önem taşıyan bir durumdur. Maternal/mortalite ve morbiditeyi önlemek, acil obstetrik bir durumda, sağlık personelinin en hızlı ve uygun müdahaleyi yapabilmesi ya da gerekli olan vakalarda prosedüre uygun olarak hastanın hızlıca sevk edilmesi ile mümkündür. Hızlı karar vermenin ilk koşulu ise, obstetriktriajı bilmekten geçer. Obstetriktriajın ilkeleri, genel triaj ilkeleri ile aynıdır: Bu ilkeler, hayatı tehdit eden durumların acil olarak belirlenmesi ve hastaya doğru sırada ve uygun bicimde müdahale edilmesidir. Bu şekilde hem anne hem de bebek yaşamı, doğru ve hızlı müdahale ile korunmuş olacaktır. 6.13 Triaj Akışı YÜRÜYEBİLİYOR MU? Evet ÖNCELİK 3 Ertelenebilir HAYIR YÜRÜYEBİLİYOR MU? Hayır Hava yolu açık ise ÖNCELİK 3 Ertelenebilir YÜRÜYEBİLİYOR MU? Dakikada 9 ve altı Dakikada 30 ve üzeri ÖNCELİK 3 Ertelenebilir 10-29 Kez/Dakika YÜRÜYEBİLİYOR MU? 2 dakika üstü 2 dakika ve altı ÖNCELİK 3 Ertelenebilir Acil bir obstetrik vakada, eldeki olanaklar doğrultusunda transfer etme kararı verilmişse, transfer öncesinde kapasite ölçüsünde hastanın durumu stabilize edilmelidir. Doğum eylemi başlamış tüm gebeler, acil medikal
DOK. KODU:DH.PR.01 YAYIN TARİHİ:01.06.2017 REVİZYON TARİHİ:00 REVİZYON NO:00 SAYFA NO:8/10 durum olarak kabul edilir ve gebenin medikal güvencesi olmasa da acil merkeze kabul edilmesi zorunludur. Kurum koşullarında doğumun gerçekleşmesi mümkün değilse, sevk mutlaka ambulansla yapılmalıdır. Gebe ve ailesi ambulansla sevki kabul etmediğinde, durum yazılı olarak belgelendirilmelidir. 6.14 Obstetrik Acil Değerlendirme ve Tehlike Bulguları Değerlendirme Tehlike bulguları Ne düşünülmeli? Hava yolu açıklığı ve solunum Siyanoz Solunum sıkıntısı Cilt: soluk Akciğerler: wheezing / raller Ciddi anemi Kalp yetmezliği Pnomoni Astım Pulmoneremboli Amniyotik sıvı embolisi Dolaşım (Şok belirtileri) Vajinal kanama Bilinç kaybı ya da konvulsiyon Yüksek ateş Karın ağrısı Cilt: Soluk ve nemli Nabız: hızlı (110tm/dk ustu ) ve zayıf TA: Düşük (sistolik 90 mmhg den düşük) Sorgula Gestasyonel hafta Doğum olmuş mu? Plasentanın durumu Muayene et Vulva: kanama miktarı, plasenta Kalıntısı, görünen yırtık Uterus: Atoni Mesane doluluğu GEBEYSE ASLA VAJİNAL MUAYENE ETME! Sorgula Gestasyonel hafta Muayene et TA (diastolik 90mmHG ustu) Ateş (380C uzeri) Zayıflık ve laterji Disüri 380C ustu ateş Karında hassasiyet Pürülan akıntı Memelerde şişlik/hassasiyet Sorgula Gestasyonel hafta Eşlik eden kanama Eşlik eden yüksek ateş ŞOK Abortus Ektopik gebelik Mol gebelik Ablasyo plasenta Plasenta previa Uterusrupturu Atoni Plasenta retansiyonu Serviks vajina yırtığı Eklampsi Epilepsi Tetanoz Ürinerenfeksiyon Endometrit Pelvikabse Peritonit Meme enfeksiyonu Septik abortus Doğum Erken doğum Ektopik gebelik Dekolman plasenta Uterusrupturu Koryoamniotis 6.15 Hızlı İlk Değerlendirme: Acil bir durum oluştuğunda; Sakin olun. Mantıklı ve kadının gereksinimlerine odaklanarak duşunun, Karışıklığı önlemek için sorumluluk alın, Kadını asla yalnız bırakmayın,
DOK. KODU:DH.PR.01 YAYIN TARİHİ:01.06.2017 REVİZYON TARİHİ:00 REVİZYON NO:00 SAYFA NO:9/10 Gerekirse yardım için seslenin (tıbbi araç gereç, başka bir kişinin çağrılması vb.), Kadın bilinçsiz ise; hava yolunu, solunum ve dolaşımın durumunu değerlendirin, Şoktan şüpheleniyorsanız acil olarak tedaviye başlayın. Şok bulguları olmasa bile, Durumun kötüleşmesi ve şok belirtilerinin ortaya çıkma ihtimalini göz ardı etmeyin, Kadını sol yan tarafına yatırın ve sıkan giysilerini gevşetin, Kadınla konuşun ve sakin kalmasını sağlamaya çalışın, Vital bulgular ve cilt rengini değerlendirerek hızlı bir muayene yapın, Kanama varsa, kan kaybını tahmin etmeye çalışın, Diğer belirti ve bulguları değerlendirin. Obstetrik acil bir vaka ile karşılaşıldığında, ilk değerlendirme son derece önemlidir. Vakit kaybetmeden olası durumun saptanması ve uygun girişimin yapılması hayat kurtarıcı olacaktır. 6.16 Gebede aşağıda yer alan belirtiler söz konusu olduğunda, hiç beklemeden acil olarak muayene edilmesi önemlidir: Kontraksiyonla birlikte kanlı mukuslu akıntı Membranrüptürü Solukluk Güçsüzlük Bayılma Şiddetli baş ağrısı Bulanık görme Kusma Ateş Solunum sıkıntısı Bebek hareketlerini hissetmeme ya da hareketlerin azalması Mümkün olan en hızlı müdahalenin sağlanabilmesi için, bu belirtileri bulunan gebelerin öncelikli olduğunun tüm sağlık çalışanları hatta güvenlik, temizlik personeli, tıbbi sekreter, Danışma görevlisi vs dahil herkes tarafından bilinmesi gereklidir. Acil obstetrik servisler ve gebelere poliklinik hizmeti veren birimlerde çalışan tüm personeli hizmet içi eğitimlerle bilgilendirilmelidir. Acil obstetrik bir müdahalenin ekip çalışması gerektirdiği unutulmamalıdır. Tüm ekip üyeleri, kendisine düşen görevi bilmeli ve eksiksiz yerine getirmelidir. Ayrıca tüm ekip üyeleri; Klinik durumlar, bunların tanı ve tedavi yöntemleri, Sık kullanılan ilaçlar, kullanım yolları, yan etkileri, Acil durum ekipmanları ve çalışma şekli konusunda bilgi sahibi olmalıdır. 6.17 Sık Karşılaşılan Obsterik Problemler: Gebelikte aşağıda yer alan durumlar, obstetrik komplikasyon gelişme olasılığını artırdığı için,gebeden detaylı bir anamnez alınması ve bu durumların herhangi birinin varlığında, obstetrik komplikasyon belirtilerinin dikkatle değerlendirilmesi gerekir: Yaşın 18 altı, 35 ustu olması Boyun 150 cm den kısa olması Obezite 2 yıldan az aralıklarla doğum 4 den fazla doğum Çoğul gebelik Önceki gebelik ve doğumunda komplikasyon öyküsü verme Annede kronik hastalık varlığı Gebelikte sigara kullanımı İnfertilite tedavisi sonucu gebelik
DOK. KODU:DH.PR.01 YAYIN TARİHİ:01.06.2017 REVİZYON TARİHİ:00 REVİZYON NO:00 SAYFA NO:10/10 6.18 Sık karşılaşılan obstetrik komplikasyonlar şunlardır: Uzamış eylem Pozisyon ve prezantasyon anomalisi Omuz takılması Kordon sarkması Uterininversiyon Erken doğum tehdidi Erken membranrüptürü Amniyotik sıvı embolisi Gebelik ve eylemde yüksek ateş Ciddi anemi Fetaldistres Serviksvajende yırtık Plasenta retansiyonu Vasaprevia 6.19 Obstetrik Sorunların Ayrıcı Tanısının Yapılması: Obstetrik sorunların ayırıcı tanısının yapılabilmesi için, normal travay takibinin temel ilkelerinin iyi bilinmesi ve normalden sapmaların uygun şekilde tespit edilmesi önem arz eden bir konudur. Tanısı konmuş obstetrik sorunların doğum öncesi, doğum ve doğum sonu izlemleri Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kadın ve Üreme Sağlığı Daire Başkanlığı tarafından yayınlanan Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi doğrultusunda yapılır. 7. İLGİLİ DOKÜMANLAR Doğum ve Sezeryan Eylemi Yönetim Rehberi Doğum Sonu Yönetim Rehberi Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KADIN DOĞUM SORUMLUSU KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ BAŞHEKİM