Güncel Gastroenteroloji Üst Gastrointestinal Sistemde Premalign Lezyonlar n n Endoskopik Takibi Aliye SOYLU 1, Can DOLAPÇIO LU 2 Dr. Sadi Konuk, Bak rköy E itim ve Araflt rma Hastanesi 1, Dr. Lütfi K rdar, Kartal E itim ve Araflt rma Hastanesi 2, stanbul G R fi Üst gastrointestinal sistemde kanser gelifliminin altta yatan çeflitli hastal klar ve lezyonlar ile iliflkili geliflti i kabul edilmifltir. Premalign durumlar olarak adland r lan bu lezyonlar n takibi önerilmektedir. Bu premalign lezyonlar n takibinin bafllang c ve zaman aral protokolleri hakk ndaki yay nlar s n rl olup; eldeki yay nlar n birço u retrospektif ve az say l gruplar üzerindedir. Ülkemiz flartlar nda flow cytometry, p53 gen expressionu, narrow-band imaging endoscopy, high-resolution cromoendoscopy gibi yöntemleri kullanmak her merkezde mümkün de ildir. Bu durumda premalign lezyonlar n erken tan - m nda ve tedavisinde endoskopi alt n standart yöntemdir. Takibi önerilen üst gastrointestinal premalign lezyonlar flunlard r: A. Özofagiyal premalign lezyonlar: Plummer-Vinson/Paterson-Kelly sendromu, kostik hasar, tylosis, akalazya, Barrett özofagusu (BÖ). B. Gastrik premalign lezyonlar: Gastrik polipler, Menetrier hastal, parsiyel mide rezeksiyonu, pernisiyöz anemi, Falmilyal adenomatöz polipozis (FAP), kronik atrofik gastrit (KAG) ve intestinal metaplazi ( M), gastrik epitelyal displazi PLUMMER-V NSON/ PATERSON-KELLY SENDROMU Uzun süreli demir eksikli i anemisi bulunan hastalarda, proksimal özofagusta postkrikoid bölgede ve genellikle anterior lokalizasyonda geliflen özofagiyal veb ile karakterize bir sendromdur. Kad nlarda daha s k görülür (1). Bu sendromda nadirde olsa özofagus kanseri geliflebildi inden prekanseröz lezyon olarak kabul edilir (2). Baz çal flmalarda vakalar n %15 inde skuamöz hücreli karsinom geliflti i bildirilmifltir. Son y llarda s kl azalm flt r ve bunda beslenme flartlar n n düzelmesinin etkili oldu u düflünülmektedir (3). Ayr ca sendrom gluten enteropatisine efllik edebilir (4). Endoskopik takip protokolü hakk nda bilgi yoktur. KOST K HASAR Kostik madde içenlerde özofagus kanseri geliflme riski, genel populasyondan 1000 kez daha fazlad r Güncel Gastroenteroloji 11/2 85
(5, 6). Özofagus kanserli olgular n %1-7 sinde kostik madde içme anamnezi vard r. Bu risk, kostik hasarla karfl laflma süresiyle kümülatif olarak artar (7). Kanser geliflme süresi 14-47 y l (ortalama 40 y l) olarak bildirilmifltir. Kanser geliflme riski 20 y lda %0.8-5 artar (3, 5). Ço unlukla kanser, özofagusun orta bölümünde ve skar n fliddetli oldu u bölgelerde geliflir. E er kostik madde ile temas ileri yaflta olursa, kanser geliflimi daha k sa sürede olmaktad r (3, 5, 7). : 1. Kostik hasardan 15-20 y l sonra endoskopik kontrole bafllanmal d r (5, 8). 2. Endoskopik takip 3 y lda bir yap l r, ancak hastada disfaji geliflirse endoskopik kontrol hemen yap lmal d r (5). TYLOS S Otosomal dominant geçifl gösteren, avuç içi ve ayak taban nda hiperkeratozis ile karakterize bir hastal kt r. Familyal tylosis özofagus kanseri geliflimi için risk faktörüdür (3, 6). Tylosisli hastalarda özofagus kanseri geliflme prevalans, 65 yafl n üstünde %90-95 olarak rapor edilmifltir (5, 6). Aile fertlerinde ise %37 kanser geliflimi bildirilmifltir (3). Endoskopik takibe al nan bir ailenin 5 y ll k takibi sonucunda, %14 oran nda displazi görüldü ü ve 1 kiflide de skuamoz hücreli özofagus kanseri geliflti i saptanm flt r (8). Tylosisli hastalarda özofagus kanserinden 30 yafl nda kaybedilen vakalar da bildirilmifltir (5). 1. Yap lan çal flmalara göre tylosisli hastalarda periyodik endoskopik takip gerekir ve endoskopik kontroller 30 yafl nda bafllamal d r (5, 9). 2. Endoskopik kontroller 3 y ldan daha s k olmamal d r (5). AKALAZYA Akalazyal larda özofagus kanseri riski normale göre 33 kat artm flt r (10). sveç de yap lan bir çal flmada, bu riskin 16 kat fazla oldu u bildirilmifltir (5). Akalazyada skuamöz hücreli kanser geliflme oran %3 (%1-10) bulunmakla birlikte, gerçek prevelans bilinmemektedir (3, 11). Akalazya semptomlar n n bafllang c ndan, kanser saptanana kadar geçen süre ortalama 15 y l olarak kabul edilmektedir. Bir çok çal flmada ortalama kanser tespit yafl 48-71 dir. Kanser orta ve alt 1/3 özofagusda daha s k gözlenir (8, 10). Akalazyan n cerrahi olarak tedavi edildi i hastalarda kanser riskinin daha düflük oldu u söylenmektedir, fakat bu konuda bilgiler s n rl d r. Kalsiyum kanal blokeri ve botulium toksini ile tedavi olan akalazya hastalar nda kanser riski bilinmemektedir (5). Akalazyal hastalarda geliflen sekonder özofagus kanserinin prognozu kötüdür (8). 1. Semptomatik hastalarda kanser 15 y ldan önce nadirdir. Kanser riski için 15 y ldan sonra 2-3 y lda bir endoskopik kontrol önerilir. 2. Sigara ve alkol al flkanl olanlarda daha s k endoskopik takip önerilmektedir (12). BARRETT ÖZOFAGUSU Distal özofagusda skuamöz epitel yerine kolumnar epitel metaplazisi olmas d r. Tan s özofagusda spesialize kolumnar epitelin ( M ile birlikte goblet hücresi) varl ile konur (13). BÖ için riski artt ran faktörler; 50 yafl üstü beyaz erkek ve noktürnal reflü olmas d r (8). Endoskopik olarak 3 tipi vard r: 1. Uzun segment Barrett özofagusu (USBÖ): Spesialize intestinal epitel varl n n 3 cm den uzun bir segmentte olmas, 2. K sa segment Barrett özofagusu (KSBÖ): Spesialize intestinal epitel varl n n 3 cm den k sa bir segmentte olmas, 3. Ultra- k sa segment Barrett özofagusu ( Mikroskopik Barrett özofagus): Endoskopik görüntü olmay p, histolojik olarak M varl na denir (14). 86 Haziran 2007
Histolojik olarak BÖ tipleri ile M, displazi ve kanser aras ndaki iliflki tablo 1 de özetlenmifltir (15, 16). USBÖ da M prevalans 4 kat, displazi prevalans 2 kat artm flt r (15). M k sa sürede displaziye dönüflebilir; hatta 4-5 y ldan k sa sürede kanser geliflebilir (16). Barrett özofagusu, GÖRH n n major komplikasyonu olup, 30-125 kat artm fl kanser riski tafl r (17). Reflü semptomu ile endoskopi uygulananlar n %3-5 inde BÖ görülür (15). Endoskopik çal flmalarda y ll k kanser insidans 1/52-1/175 aras nda, kanser geliflme riski de 1/208 dir. Di er bir çal flmada kanser geliflme insidans y ll k %0.2-2.1, malignite geliflme oran ise %4-46 olarak bildirilmifltir (18). Endoskopik BÖ tan s konanlarda %8 oran nda kansere rastlan r (18). High grade displazi (HGD) ile kanser varl (%32) yüksek korelasyon göstermektedir. Kanser mikroinvaziv ve multipl odakl olabilir. Bu nedenle jumbo forseps ile multipl biyopsi önerilir (19). Özofagusdan nas l biyopsi al nmal d r, tam tariflenmese de afla da sunuldu u gibi önerilmektedir (20, 21). 1. Özofajiti saptamak için Z-çizgisinin 2-3 cm üstünden, 2. Skuamo-kolumnar bileflkeden, 3. Barrett ten flüphelenilen mukozadan 2 cm arayla 4 kadrandan, 4. Varsa di er kuflkulu lezyonlardan, 5. Proksimal gastrik foldlardan al nmal d r. Tablo 1. BÖ tipleri ile M, displazi ve kanser aras ndaki iliflki M Displazi Kanser KSBÖ %25-50 %8? USBÖ %80 %31 %10 5 y ldan uzun süreli ve haftada birkaç kez kronik reflüsü olan seçilmifl hastalarda BÖ için tarama endoskopisi yap lmal d r. E er taraman n sonucu negatif ise daha ileri takip gerekli de ildir. Son zamanlarda takip maliyetinin yüksek olmas ndan dolay, displazi saptanmayanlarda 5 y lda bir endoskopi önerilmektedir. Ancak 2-3 y lda bir takibi önerenler de vard r (16). Endoskopik takipte displazi ve/veya BÖ için standartlaflm fl protokol yoktur. Ayn zamanda takibin gereklili i de hala belirsizdir. Ayr ca BÖ nda kanser insidans n n tahmin edildi i kadar yüksek olmad da bugün için kabul edilmektedir (16, 21-23). Sonuçta uygun takip ve tedavi yaklafl m endoskopik ve histolojik bulgulara ba l d r. 1. BÖ için endoskopik tarama, uzun süredir GÖRH olan seçilmifl vakalarda yap labilir. Endoskopik sonuç negatif ise daha ileri takip önerilmez. 2. Displazi ve inflamasyonu histolojik olarak ay rmak güçtür. Arada vakalarda ikinci patolog konsültasyonu istenmelidir. E er displazinin derecesi orta derece ise, de ifliklik inflamasyona ba l olabilir ve 4-8 haftal k agresiv PP tedavisi sonras biyopsi tekrarlanmal d r. 3. Displazi saptanmayan hastalar n takibi tart flmal - d r. 1 y l içinde ard fl k 2 muayenede displazi saptanmayan hastalara, 3 y lda bir endoskopik takip yap lmal d r (8). 4. Low grade displazi (LGD) li vakalarda yaklafl m tart flmal d r. Displazi tespitinden sonra, kontrol deneyimli kiflilerce 6. ve 12.ayda bir yap lmal, ard fl k iki kontrol de displazi saptanmazsa standart takibe geçilmelidir (6,16,24). Oysa LGD saptan rsa, displazi oldu u sürece y ll k takip yap lmal d r (8). 5. HGD saptan rsa, deneyimli ikinci bir gastrointestinal patolog taraf ndan ayr ca konfirme edilmelidir (8). HGD de kanser insidans yüksek oldu u için, cerrahi tedavi önerilir. USBÖ lu, yafll, cerrahi riski yüksek hastalarda, 3 er ayl k endoskopik takip ve mukozektomi, Laser:ND-YAG, fotodinamik ve bipolar elektrokoagülasyon gibi endoskopik tedaviler uygulanabilir (16, 24). Endoskopik takibinde jumbo forseps ile 1cm lik aralarla biyopsi al nmal d r (8). GG 87
GASTR K POL PLER Gastrik polipler genellikle asemptomik olup baryumlu mide-duodenum grafisinde veya di er bir neden ile yap lan üst gastrointestinal sistem endoskopisi s ras nda tesadüfen saptan rlar. Genel populasyonda %1 den az görülürler (25). Gastrik poliplerin %70-90 hiperplastik veya fundik gland polipleri, %10-20 si ise adenomatöz poliplerdir (5, 8, 25, 26). Midede en s k antrumda (%58.8) lokalize olurlar (27). Üst gastrointestinal sistem polipleri senkronik veya metakronik kolon polipleriyle birlikte olabilir (5). Gastrointestinal kanal n di er bölümlerinde oldu u gibi, gastrik adenomatöz polipler de malignite riski tafl rlar ve prekanseröz lezyonlard r. Gastrik adenomlar n, biyopsi ile izleminde displazi geliflebildi i ve bunlar n takip eden 4 y l içinde yaklafl k %11 inde in situ kansere ilerleme bildirilmifltir (25). Eksizyon sonras adenomatöz poliplerin rekürrens oran %16 d r (5). Adenomatöz poliplerde malignite geliflim riski özellikle polipin büyüklü ü ile iliflkilidir. E er polip 2 cm den büyük ise in situ kanser riski %60 lar n üzerine ç kmaktad r (26). Endoskopik görünüm ile polip histolojisi aras nda iliflki her zaman saptanmaz. Baz gastrik polipler hem hiperplastik ve hem de adenomatöz komponent içerebilir. Endoskopi s ras nda al - nan biyopsi örneklerinde histoloji tam olarak anlafl - lamayabilir. Sa lam gastrik mukoza ile gastrik adenomatöz polip aras ndaki yer alan mukoza bölümünde, baz çal flmalarda gösterildi i gibi, yüksek kanser geliflme riski mevcuttur ve bu risk de yafl ile artmaktad r (5). Son zamanlarda yap lan randomize olmayan bir çal flmada, Helicobacter pylori (HP) eradikasyonu ile gastrik adenomun, gastrik kansere progresyonunun engellenebilece i gösterilmifltir (25). 1. Gastrik polipler obstrüksiyon ve kanamaya neden olabilir; endoskopik olarak ç kar lmal d r (5, 8, 26). 2. Radyolojik olarak tespit edilen herhangi büyüklükteki polip, endoskopik olarak de erlendirilip total olarak ç kar lmal, mümkün de ilse çok say da biyopsi al nmal d r (5, 8, 26). 3. Adenomatöz olmayan gastrik poliplerin takibi gerekmez (8, 26). 4. Çok say da gastrik polip varl nda, en büyük polipten biyopsi al nmal veya eksize edilmelidir. Di er poliplerden de al nabildi i kadar çok biyopsi al nmal ve takip histolojiye göre planlanmal d r (5, 26). Yeterli örnekleme veya eksizyon yap ld nda displazi saptanmayan gastrik polipin takibine gerek yoktur. E er eksizyonel biyopsi sonucu HGD veya erken gastrik kanser saptanm fl ise izlem hastaya göre yap - l r (8). 5. Polipin çap <2 cm ise; biyopsi al nmal veya eksizyon yap lmal d r. Polip adenomatöz de ilse ileri giriflim ve takip gerekmez. Adenomatöz ise polipektomi uygulanmal d r (5). 6. Polip >2 cm ise; endoskopik polipektomi veya cerrahi eksizyon ile polip ç kar lmal d r (5, 26). 7. Adenomatöz polipin ç kar lmas ndan 1 y l sonra yap lan endoskopi ile nüks kontrolü ve daha önce gözden kaçan poliplerin olup olmad araflt r lmal - d r. E er ilk kontrol negatif ise, daha sonraki endoskopi 3 ila 5 y ldan önce yap lmamal d r (5). MENETR ER HASTALI I (HIPERPLASTIK GASTROPATI) Karakteristik özellikleri 1. Fundus ve korpusun büyük kurvatura taraf nda dev mukozal pililer, 2. Azalm fl asit sekresyonu, artm fl mukus sekresyonu, 3. Hipoalbüminemi, 4. Histolojik olarak fovealar hiperplazi, glandlarda atrofi, mukoza kal nl nda artma. Klinik bulgular dispeptik semptomlar, kilo kayb, kar n a r s ve hipoalbuminemik ödemdir (28, 29). Ayr ca son yay nlarda HP ve CMV enfeksiyonlar ile birlikte görülebildi i ve enfeksiyonun tedavisinden sonra vakalar n tamamen iyileflti i de baz yay nlar- 88 Haziran 2007
da bildirilmifltir (29-31). Hastal k nadir bir sendrom olup, mide kanserinin efllik etti i birkaç vaka saptanm flt r. Bu nedenle midenin premalign hastal klar ndan biri olarak kabul edilir (25). Bir protokol olmamakla birlikte endoskopik takip tavsiye edilmektedir (25). PARS YEL M DE REZEKS YONU Otopsi ve retrospektif çal flmalarda, nedeni ne olursa olsun (selim, malign) rezeksiyonlu mide veya duodenum ameliyatlar ndan sonra, anastomoz hatt nda mide kanseri geliflim riskinin oldu u gösterilmifltir (5, 32). Baz serilerde s kl k %2-8.7 olarak bildirilmifltir (5). Kanser riski operasyondan 20 y l sonra bafllar ve risk 50 yafl ndan önce ameliyat olanlarda daha fazlad r (11, 25). Bu hastalarda operasyondan 10-20 y l sonra akci er kanseri gibi mide d fl kanser geliflme riskinin artt yönünde bilgiler vard r (11, 33). Parsiyel mide rezeksiyonu sonras kanser, tipik olarak 50 yafl üzeri erkeklerde s k görülür ve Billroth II anastomozlularda Billroth I e göre risk 4 kat artm flt r (25). Selim mide lezyonuna ba l operasyon geçirenlerin endoskopik takibinde %4-6 oran nda kanser saptanm flt r (5, 33). Ancak, baz çal flmalarda bu riskin artmad da bildirilmifltir (8). Bu hastalarda rutin endoskopik takip yap lmas n destekleyen veriler yetersizdir (5, 33). Hastalar n endoskopik takibi yap ld nda, anastomoz hatt ndan yap lan biyopsi örneklemelerinde displaziden karsinomaya kadar de iflen spektrumda histopatolojiye rastlanm flt r (5, 34). Peptik ülser hastal nedeniyle opere olanlarda ise HP infeksiyonu, kronik gastritis ve/veya intestinal metaplazi varl n ortaya koymak için endoskopi yap lmal ve HP enfeksiyonu saptand nda eradikasyon tedavisi uygulanmal d r (8). 1. Parsiyel mide rezeksiyonundan 10-15 y l sonra endoskopik biyopsili takip bafllamal d r (11). 2. Peptik ülser nedeniyle opere olanlarda, HP enfeksiyonu, kronik gastritis ve/veya intestinal metaplazi varl n ortaya koymak için endoskopi yap lmal d r (8). 3. Operasyondan 20 y l sonra anastomoz hatt ndan al nan biyopside displazi yok ise; takip yap lmayabilir veya yap lacak ise de endoskopi 5-7 y lda bir olmal d r (11, 32, 33). PERN S YÖZ ANEM Pernisiyöz anemi atrofik gastritle birlikte veya tek bafl na olabilir (32, 35). Pernisiyöz anemili hastalarda mide kanseri s kl %2-10 olarak saptanm flt r. Bu hastalarda gastrik nöroendokrin tümör (karsinoid tümör) daha s k gözlenir (8, 36). Sjoblom ve arkadafllar pernisiyöz anemili 71 hastay yedi y l süre ile izlemifl ve %4 oran nda mide karsinoid tümör, %3 oran nda mide adenokarsinomu saptam fllard r (35). Genifl vaka say l çal flmalar pernisiyöz aneminin, mide kanseri için risk faktörü oldu unu, bu nedenle endoskopik takip yap lmas gerekti ini ortaya ç karm flt r (5, 33). Takip program hakk nda veriler yetersiz olup; rutin takip protokolü yoktur (5, 8, 35). 1. Pernisiyöz anemi özellikle genç yaflta tespit edilmifl ise, multifokal biyopsi ile takip önerilmektedir. Teflhis edildikten 3 y l sonra endoskopik kontrollere bafllanabilir (35, 37). 2. Makroskopik endoskopik lezyon olmasa bile multipl biyopsi al nmal d r. Endoskopik kontroller 3 ile 5 y l aras nda yap lmal d r (37). 3. Karsinoid tümörlerin takibi tart flmal d r ve hastaya göre yaklafl lmal d r (8). FAM LYAL ADENOMATÖZ POL POZ S FAP l hastalarda % 33-100 oran nda duodenal ve gastrik polipler saptanmaktad r. Ayr ca distal duodenum veya jejunumda da adenomatöz polipler olabilir (5, 38-40) ve gastrik polipleri s kl kla fundik gland polipleridir (5, 41). Gastrik adenoma insidans ise FAP l larda %2-6 d r. FAP l larda mide kanseri insidans genel populasyona göre hafif artmas na karfl n, duodenal ve periampuller kanser insidans belirgin düzeyde fazlad r (38, 42). FAP l larda duodenal po- GG 89
lipler adenomatöz poliptir ve özellikle ampullada veya periampuller bölgede geliflirler. Duodenal adenom prevalans %25-92 olup adenoman n kansere, özellikle de periampuller kansere dönüflümü %5-10 oran ndad r. Duodenal kanser geliflme riski normal populasyona göre 330, ampüller kanser riski ise 120 kat artm flt r. Gardner sendromunda duodenal neoplazm riski daha da yüksek görünmektedir (40, 43). HP nin atrofik gastrit ve intestinal metaplaziye neden oldu u, dolay s yla mide kanseri için predispozan oldu u bilinmektedir. FAP da da, gastrik adenom geliflmesine, HP ye ba l atrofik gastritin katk - da bulunabilece i bildirilmifltir. FAP da özellikle M ve gastrik atrofi varsa, HP eradikasyonu önerilmektedir, ancak bu konuda tam bir görüfl birli i bulunmamaktad r (34, 38, 41). 1. lk endoskopik kontrol tart flmal olmakla beraber, 3. dekat n bafllar nda veya kolektomi düflünüldü ünde yap lmal d r. Gastroskopide polip görülmez ise; 5 y lda bir takip yeterlidir. 2. Papilla endoskopik olarak normal görülse dahi; multipl biyopsi al nmal d r. E er adenomatöz de ifliklik yok ise, kontrol 3-5 y l içinde yap lmal d r (5, 40, 43). 3. Ampuller adenom var ise, 2cm den küçüklerde endoskopik papillektomi tercih edilebilir. Ampuller adenom 2cm den büyük ise cerrahi olarak ç kar lmal d r (40, 43, 44). 4. ERCP ve enteroskopik tetkikin takipte rolü tart flmal d r (5). 5. Periampuller polip olmay p, multipl diminutiv (<5 mm) duodenal polip var ise, takip biyopsi almaks z n 2-3 y lda bir polip büyüklü ü art ncaya veya periampüller de ifliklik tespit edilinceye kadar yap l r. E er, duodenal polipler >0.5-1 cm ise endoskopik olarak ç kar lmal ve takip histolojik verilere göre yap lmal d r. Histopatolojide villöz adenom veya HGD saptan rsa 2-3 ayda bir kontrollere devam edelebilir veya polipler yayg nsa cerrahi olarak ç kar labilir (43). 6. Periampüller bölgede HGD de yaklafl m tart flmal d r ve hastaya göre yap lmal d r. LGD saptan rsa, 6 ve 12. ayda kontrolü yap lmal ; displazi tespit edilmez ise standart program önerilir (5, 43). KRON K ATROF K GASTR T ve NTEST NAL METAPLAZ Gastritleri afla daki gibi s n flamak mümkündür. 1. Atrofik olmayan gastrit: A. Pangastrit (asemptomatik); B. Antral predominant gastrit (duodenal ülser); ikiside HP ile iliflkilidir. 2. Atrofik Gastrit: A. Multifokal atrofik gastrit (MAG) (gastrik ülser, distal gastrik kanser); HP ile iliflkilidir. B. Korpus predominant gastrit (otoimmün di er hastal klar, pernisiyöz anemi, gastrik kanser) (32, 34). M: Normal mide epitelinin ince barsak veya kolondakine benzer kolumnar epitelle yer de ifltirmesidir. M ço unlukla antrumda görülür ve s kl kla KAG ile birliktedir. Endoskopik olarak normal mukozaya göre hiperemik, düzensiz alanlar fleklinde görülür ve gastritin endoskopik görünümünden ay rmak güçtür. Metaplazik mide mukozas ince barsak epitelinin morfolojik ve biyokimyasal özelliklerine sahiptir (32, 34, 45). nce barsak epitelinin tüm özelliklerini içerene komplet Tip I M denir. nkomplet M de emici hücreler ya çok azd r, ya da hiç yoktur, genellikle paneth hücrelerinden yoksundur. nkomplet Tip 2A M: Ara hücreler goblet hücreleri ve nötral musin ve/veya asid siyalomusin salg layan hücreler vard r. nkomplet Tip 2B M; daha fazla asid sulfomusin salg layan hücrelerden olufluyorsa, buna ayn zamanda Tip 3 de denir. En seyrek görülen tiptir, fakat kanser ile iliflkilidir (25, 32, 34, 45, 46). Komplet IM ve inkomplet tip 2B M aras ndaki farklar tablo 2 de gösterilmifltir. Kronik HP enfeksiyonu diffüz ve intestinal tip gastrik kanser için risk faktörüdür. ntestinal tip gastrik kanser riski; gastrik atrofi, M ve korpus predominant atrofik gastrit ile iliflkili bulunmufltur (32, 47-49). Whiting ve arkadafllar gastrik atrofili ve M li hastalar n 10 y ll k takibinde %8.4 oran nda gastrik 90 Haziran 2007
kanser rapor etmifltir. Atrofik gastrit ve M nin malinignansi riski %11 dir (50). MAG, displazi ve gastrik kanser için risk faktörüdür. KAG de intestinal tip gastrik kanser geliflme riski 6 kat artm flt r (32). Gastrik biyopsisi normal olanlar n 5 y ll k takipinde, y lda %7.5 i KAG e, KAG lilerin %6.7 si M ye, M lilerin %3.2 si displaziye ilerlemifltir (51). ncusura angularisden al nan biyopsi örneklerinde glandular atrofi %53.3, M %51.4; s ras yla antral biyopside %40.3 ve %39.9; korpus biyopsisinde %14.1 ve %13.6 bulunmufltur (49). Gastrik kanserli hastalarda M prevalans küçük kurvaturada daha fazlad r. Bu nedenle yüksek riskli hastalarda küçük kurvaturadan haritalama ( mapping ) yöntemiyle al nan biyopsiler kanser riskini de erlendirmede faydal bilgiler verir. Günümüzde class I kanserojen kabul edilen HP nin bu tip hastalarda eradikasyonu önerilir (8, 50). HP gastritinin KAG e progresyonu y lda %1-2 dir. Anti-CagA ve anti-vaca n n beraber olmas da KAG riskini art r r (47,50,52). Correa ve arkadafllar atrofi ve M nin HP eradikasyonundan 6 y l sonra geriledi ini bildirmifltir (32). Sonraki birçok çal flma da bunu do rulam flt r (53). Tablo 2. Komplet IM ve inkomplet tip 2B M aras ndaki farklar (25, 32, 34, 45) Tip 1 Tip 2B (Tip3) (komplet) (inkomplet) Absortif Hücre ler çok yok Paneth H var seyrek Goblet H az çok Foveolar H seyrek çok Salg Tipi Siyalomüsin + + Sulfomüsin - + Kanser iliflkisi yok var Yap ince barsak Kolonik Pernisiyöz anemi ve KAG enterochromoffin-like hücrelerden geliflen nöroendokrin tümörler için risk faktörüdür (47). Tip2 ve Tip3 M, intestinal tip kanserlilerde %80 görülürken, diffüz tip kanserlilerde ise genel populasyonla ayn s kl ktad r. Tip 3 M lilerin 5 y ll k takibinde, erken gastrik kanser geliflimi %42 olarak bildirilmifltir (25). Takip için multipl biyopsi al nmal d r. Düflük sensivite ve yüksek maliyet, tarama yapmaya engel oluflturabilecek nedenlerdir (25, 32). 1. Güncellenmifl Sydney sistemine göre MAG de displazi ve gastrik kanser araflt rmak için en az 5 adet biyopsi al nmal d r (32, 52). Bu biyopsilerin 2 si preplorik antrumda pilora 2-β cm uzakl ktan; 2 si kardiyan n 8 cm distalindeki korpus mukozas ndan (biri küçük kurvaturadan, di eri büyük kurvaturadan), 1 i ise incusura angularisden al nmal d r (32, 33, 47). 2. Yüksek riskli (aile anamnezi pozitif, rk, endemik bölge orjinli) grupta MAG varl araflt r lmal d r. MAG var ise; 3 y lda bir endoskopik takip yap l r (32). 3. nkomplet Tip 3 M de, aile anamnezi varsa HP eradike edilmelidir (32). HP eradikasyonunun premalign gastrik lezyonlar n progresyonunu engelledi- i gösterilmifltir (54). 4. Korpus predominant atrofik gastritte ( pernisiyöz anemi olsun ya da olmas n) adenom ve karsinoid kanser aç s ndan endoskopi yap l r. E er lezyon yok ve 1.derece yak n nda da kanser yoksa daha ileri takip gerekmez. Adenom ç kar lan, aile hikayesi pozitif olanlarda ve Tip 3 M lilere 6 ayl k veya y ll k takip ve mümkünse magnification chromoendoscopy önerilir (32, 55). GASTR K EP TELYAL D SPLAZ Displazi, epitelyal hücrelerin noninvaziv, neoplastik de iflikli idir. Displazi metaplazik veya metaplazi bulunmayan mukozadan geliflebilir. Endoskopik olarak mukoza çöküklü ü, ülser, polipoid veya düz renk de iflikli i fleklinde görülebilir (32, 45, 46). Displazi genelde antrumda küçük kurvatura boyunca s kt r, fakat midenin herhangi bir yerinde de olabilir (45). Prospektif çal flmalar göstermifltir ki; LGD yaklafl k %60 vakada tedavi ile düzelmifl, %10-20 vakada GG 91
HGD ye ilerlemifltir. Birçok seride de %5.5-13 kansere gidifl görülmüfl ve %20-30 u da aynen kalm flt r. Orta dereceli displazili hastalar n %20-40 HGD ye ilerlemifltir. HGD s kl kla kanser ile birlikte görülmektedir ve HGD lilerin %75-100 ü takip eden 2 y l içinde kansere ilerlemifltir (25). 1. LGD endoskopik lezyon ile birlikte de ilse, uzun aral klarla takibi yeterlidir. Y lda 1 kez kontrol tavsiye edenler oldu u gibi, takibe gerek olmad n belirtenlerde vard r. 2. Displazik lezyonlu ve aile kanser anamnezlilerde lezyon ç kar ld ktan 6 ve 12 ay sonra endoskopik kontrol yap labilir. Eksizyon sonras remnant gastrik mukozan n takibinde büyük ve küçük kurvaturan n her birinden, birbirine eflit uzakl kta 8 er biyopsi al - n r (32). 3. HGD de kansere progresyon riski yüksek oldu- undan ve kanser birlikteli inin s k olmas ndan dolay 3 ay arayla takip edilmelidir. HGD endoskopik lezyon ile birlikte ise cerrahi veya endoskopik rezeksiyon önerilir (56, 57). KAYNAKLAR 1. John D Long and Roy C Orlando. Anatomy, histology, embryology, and developmental anomalies of the esophagus. Gastrointestinal and Liver Disease. Feldman: Sleisenger&Fordtran s. Vol:1, 7 th ed China, Saunders Company, 2002; 31, 551-60. 2. Gregory G. Ginsberg and David E. Fleischer. Esophageal Tumors Gastrointestinal and Liver Disease. Feldman: Sleisenger&Fordtran s. Vol:1, 7 th ed China, Saunders Company, 2002; 35; 647-71. 3. Tytgat GNJ. Benign and Malignant Tumors of The Esophagus. Gastroenterologic Endoscopy Sivak Vol:1, 2th ed. Philadelphia, Saunders Company, 2000; 40; 501-20. 4. Dickey W, Mc Connell B. Celiac disease presenting as the Paterson- Brown Kelly ( Plummer-Vinson ) Syndrome. Am J Gastroenterol 1999; 94(2): 527-9. 5. No authors listed. The role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper gastrointestinal tract. American Society for Gastrointestinal Endoscopy 1998; 48: 663-8. 6. Elton E. Esophageal Cancer. Disease-A- Month. 2005 Dec; 51 (12): 664-84. 7. Peter M.Loeb and Michael J. Nunez. Caustic njury to the upper gastrointestinal tract. Gastrointestinal and Liver Disease. Feldman: Sleisenger&Fordtran s. Vol:1, 7 th ed China, Saunders Company, 2002; 22; 399-407. 8. Hirota WK. ASGE guideline: the role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper GI tract. Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63: 570-80. 9. Messmann H. Squamous cell cancer of the oesophagus. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001; 15(2): 249-65. 10. Joseph R. Murphy, Lawrence F. Johnson. Esophageal motility and miscellaneous disorders. Endoscopy Sivak Vol:1, 2th ed Philadelphia, Saunders Company, 2000; 39; 487-91. 11. John I. Allen. Endoscopy in the postoperatifive upper gastrointestinal tract. Endoscopy Sivak Vol:1, 2th ed Philadelphia, Saunders Company, 2000; 52; 752-82. 12. Clouse RE, Diamant NE. Esophageal Motor and Sensory function and Motor Disorders of The Esophagus. Gastrointestinal and Liver Disease. Feldman: Sleisenger&Fordtran s. Vol:1, 7 th ed China, Saunders Company, 2002; 32; 561-98. 13. Spechler SJ. Screening and surveillance for complications related to gastroesophageal reflux disease. American J of Medicine 2001 Dec 3; 111 Suppl: 8A; 130-6. 14. Guelrud M, et al. Endoscopic classification of Barrett s esophagus. Gastrointestinal Endoscopy. 2004 Jan; 59(1): 58-65. 15. Barr H, Protagon st: Endoscopic surveillance of patients with Barrett s oesophagus. Gut 2002; 51(3): 313-4. 16. Katzka DA. Barrett s esophagus: surveillance and treatment. Gastroenterology Clinics of North America 2002; 31(2): 481-97. 17. Orlando RC. Reflux Esophagitis.In: Yamada A, Owyang P, Silverstein JB. Textbook of Gastroenterology, Lippincott Company 2000;1: 1235-63 18. Spechler SC. The columnar-lined esophagus: History, terminology and clinical ssues. Gastroenterology clinics 1997; 26 (3). 19. Fennetry MB. Endoscopic diagnosis and surveillance of Barrett s esophagus. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2003; 13(2): 257-67. 20. Boyce HW. Barrett esophagus: endoscopic findings and what to biopsy. J Clin Gastroenterol. 2003; 36(5 Suppl): 6-18. 21. Johnson MC. The esophagus. Primary Care; Clinics in Office practice 2001; 28(3): 459-85. 22. Mashimo H, Wag MS, Goyal RK. Surveillance and screening for Barrett esophagus and adenocarcinoma. J Clin. Gastroenterol 2005; 39(4 Suppl 2): 33-41. 23. Massimo C. Long-term endoscopic surveillance of patients with Barrett s esophagus. ncidence of dysplasia and adenocarcinoma: a prospective study. Am J Gastroenterol 2003; 98(9): 1931-9. 24. Inadomi JM. Screening and surveillance for Barrett esophagus in high-risk groups: a cost-utility analiysis. Ann Intern Med 2003;138(3): 176-86. 25. Koh TJ, Wang TC. Tumors of the stomach. In. Gastrointestinal and Liver Disease Eds. Feldman: Sleisenger&Fordtran s.vol:1, 7 th ed China, Saunders Company, 2002;44; 829-55. 26. Raphael S.K. Chung. Benign and Malignant Tumors of The Stomach. Gastroenterologic Endoscopy Sivak Vol: 1, 2th ed Philadelphia, Saunders Company, 2000; 48; 671-702. 27. Yoon WJ, et al. Histologic characteristics of gastric polyps in Korea: emphasis on discrepancy between endoscopic forceps 92 Haziran 2007
biopsy and endoscopic mucosal resection specimen. World J Gastroenterol 2006;12: 4029-32. 28. Cappell MS, Friedel D. The role of esophagogastroduodenoscopy in the diagnosis and management of upper gastrointestinal disorders. Medical Clinics of North America 2002 Nov; 86(6): 1165-216. 29. Madsen LG, Taskiran M, Bytzer P. Menetrier s disease. Another Helicobacter pylori associated diseases. Ugeskr Laeger. 2000; 162(32): 4250-3. 30. Hamlin M, Shepherd K, Kennedy M. Resolution of Menetrier s disease after Helicobacter pylori eradication therapy. NZ Med J 2001; 24;114(1138): 382-3. 31. Chang KW, Lin SJ, Hsueh C, Kong MS. Menetrier s disease associated with cytomegalovirus infection in a child. Acta Pediatr Taiwan 2000; 41(6): 339-40. 32. Faraji EI, Frank BB. Multifocal atrophfic gastritis and gastric carcinoma. Gastroenterol Clin Nort America 2002 Jun; 31(2): 499-516. 33. Layke JC, Lopez PP. Gastric Cancer: Diagnosis and treatment options. American Family Physician. 2004 Mar; 69(5): 1133-40. 34. Kapadia CR. Gastric atrophy, metaplasia, and dysplasia: a clinical perspective. J Clin. Gastroenterol 2003; 36(5 suppl): 29-36; discussion: 61-2. 35. W lfred M. We nstein. Gastritis and gastropathy. Endoscopy Sivak Vol:1, 2th ed Philadelphia, Saunders Company, 2000;47; 642-70. 36. Lewey SM, et al. Endoscopic cancer screening and surveillance. GI/ Liver Secrets second edition 2001; 479-86. 37. Andres E, et al. Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly patients. Canadian Medical Association Journal 2004 Aug 3; 171(3): 251-9. 38. Leggett B. FAP: another indication to treat H.pylori. Gut 2002; 51(4): 63-5. 39. Galiatsatos P, Foulkes WD. Familial adenomatous polyposis. Am J Gastroenterol 2006; 101(2): 385-98. 40. Correa MC. Familial adenomatous polyposis. Gastrointest. Endosc. 2003; 58(6): 885-94. 41. Nakamura S, T Matsumoto, Y Kobori, et al. Impact of Helicobacter pylori infection and mucosal atrophy on gastric lesions in patients with familial adenomatous polyposis. Gut; 2002 51(4): 485-89. 42. Schuman BM. Diseases of the duodenum. Endoscopy Sivak Vol:1, 2th ed Philadelphia, Saunders Company, 2000; 34; 701-27. 43. Boardman LA. Heritable colorectal cancer syndromes: Recognition and preventive managment. Gastroenterol Clin Nort Am. 2002 Dec; 31(4): 1107-31. 44. Ouaissi M. Long-term outcome after ampullectomy for ampullary lesions associated with familial adenomatous polyposis. Dis Colon Rectum 2005; 48(12): 2192-6. 45. Haber MM. Histologic precursors of gastrointestinal tract malignancy. Gastroenterol Clin North Am. 2002 Jun; 31(2): 395-419. 46. Participants in the Paris workshop. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November. Gastrointestinal Endoscopy. Dec: 2003; 58: 65. 47. Marshall BJ. The relation of Helicobacter pylori to gastric adenocarcinoma and lymphoma: pathophysiology, epidemiology, screening, clinical presentation, treatment, and prevention. Medical Clinics of North America 2005 Mar; 89(2): 313-44. 48. Moreto M. Diagnosis of esophagogastric tumors.endoscopy 2003; 35(1): 36-42. 49. Zhang C, et al. Helicobacter pylori infection, glandular atrophy and intestinal metaplasia in superficial gastritis, gastric erosion, erosive gastritis, gastric ulcer and early gastric cancer. World J Gastroenterol. Feb 14, 2005; 11(6): 791-6. 50. Gologan A. Molecular markers in Helicobacter pylori-associated gastric carcinogenesis. Clinics in Laboratory Medicine 2005(1); 197-222. 51. Correa P, et al. Gastric precancerous process in a high riks population: chort follow-up. Cancer Research 1990; 50(1): 4737-40. 52. The Eurohepygast Study Group. Risk factors for atrophic chronic gastritis in a European population: results of the Eurohepygast study.gut 2002; 50(6): 779-85. 53. Lu B, et al. Effects of Helicobacter pylori eradication on atrophic gastritis and intestinal metaplasia: A 3-year follow-up study. World J Gastroenterol 2005; 11(41): 6518-20. 54. Leung WK, et al. Factors predicting progression of gastric intestinal metaplasia: results of a randomised trial on Helicobacter pylori eradication. Gut 2004 Sep; 53(9): 1244-9. 55. Dinis-Ribeiro M, et al. A follw up model for patients with atrophic chronic gastritis and intestinal metaplasia. J Clinical Pathology 2004 Feb; 57(2): 177-82. 56. Testino G. Gastric preneoplastic changes. Recenti Prog Med 2004 May; 95(5): 239-44. 57. Rugge M, et al. Gastric epithelial dysplasia:a prospective multicenter follow-up study from the nterdisciplinary Group on Gastric Epithelial Dysplasia. Hum Pathol 1991 Oct; 22(10): 1002-8. GG 93