OLGU SUNUMU. Dr Esra Paşaoğlu Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Patoloji Bölümü

Transkript

1 OLGU SUNUMU Dr Esra Paşaoğlu Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Patoloji Bölümü

2 Olgu 1 Klinik Özellikler 82 yaşında kadın hasta Halsizlik ve yorgunluk Özgeçmişinde Diabetes Mellitus Soygeçmişinde bir özellik yok Fizik muayenede hepatomegali saptanmış

3 Laboratuar testleri Hb:8,6 g/dl Htc: %26,7 RBC:2,88 MCV: 93,1 Demir: 40 ϻg/ ml DBK: 330 ϻg/ml Ferritin:80 mg/ l AKŞ: 136 md/dl Sedimantasyon:25 B12: 155 pg/dl Folik asit: 12,81 ng/ml

4 Radyolojik Bulgular Batın USG: karaciğer boyutu 164mm (artmış), hepatosteatoz Parankim içinde segment 7-8 ve 4a lokalizasyonunda 53x43, 50x32, 47x39 mm boyutlarında heterojen hiperekoik lezyonlar Batın Dinamik MR: Karaciğer sağ lob medial ve sağ lob anterior segmentte diafragmatik kubbe seviyesinde 54x44mm ve komşuluğunda 64x52mm boyutlarında birbiriyle birleşme eğiliminde multiloküle karakterde sıvı sinyal intensitesinde kitleler Batın BT :Karaciğer sağ ve sol lobda multiloküle, en büyüğü 5cm çapa ulaşan kistik lezyon (kist hidatik?) İndirek hemaglütinasyon testi 1/512 pozitif

5 Endoskopik bulgular Gastroskopide korpusta 1,3 cm çapında, saplı 1 adet polip Snare forseps ile polipektomi Antrumdan biyopsi

6 Patolojik İnceleme Makroskopik Bulgular Üzerinde 0,3cm çapta, 0,1 cm uzunlukta kısa bir sapı olan 1,5x1x0,4cm ölçülerinde Gri-beyaz renkli, lobüle yüzeyli Yumuşak-elastik kıvamlı polipoid oluşum

7

8

9

10

11 MUC 2

12 MUC 5AC

13 MUC 6

14

15 Olgu 2 Klinik Özellikler 83 yaşında kadın hasta Epigastrik bölge ve sağ üst kadranda ağrı, şişkinlik Özgeçmiş ve soygeçmişinde özellik yok Fizik muayene sağ üst kadranda hassasiyet

16 Laboratuar testleri RBC: 3,84 Hb: 11,7g/dl Htc: % 35 WBC:4,2 AKŞ: 127 mg/dl Total bilirubin: 2,74 mg/dl Direkt bilirubin: 0,60 mg/dl Sedimantasyon:42 mm/h Demir: 73 ϻg/ml Ferritin: 120,7 mg/l DBK: 368 ϻg/ml B12: 359 pg/ml Folik asit:6,59 ng/ml

17 Radyolojik bulgular Batın US: Karaciğer boyutları normal, grade 1 hepatosteatoz Safra kesesi kontrakte, kese lojunda yoğun akustik gölgelenme Hepatobilier US: Safra kesesi duvar kalınlığı 3,5mm Lümen içinde 17mm çapa ulaşan kalküller (akut taşlı kolesistit?)

18 Endoskopik bulgular Özofagogastroduodenoskopide kardiyada 3-4cm çaplı polipoid lezyon Snear ile polipektomi

19 Patolojik İnceleme Makroskopik Bulgular Üç parça halinde topluca 4x3x1,5 cm ölçülerinde Yüzeyi lobüle görünümde Gri-pembe renkli Yumuşak kıvamlı polipoid oluşum

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30 MUC 5AC

31 MUC 6

32 MUC 6

33 MUC 2

34 Kİ 67

35 TANI??? HİPERPLASTİK POLİP FUNDİK GLAND POLİBİ FUNDİK GLAND ADENOMU (OKSİNTİK GLAND ADENOMU) GASTRİK FOVEOLAR ADENOM PİLORİK GLAND ADENOMU

36 Hiperplastik polip

37

38 Hiperplastik Polip MUC 5 AC MUC 6

39 Fundik gland polibi

40 Fundik gland polibi

41 Oksintik gland adenomu (Fundik gland adenomu)

42

43 Gastrik foveolar adenom

44 Gastrik foveolar adenom

45 Gastrik intestinal tip adenom

46 Gastrik foveolar adenom

47 İntestinal tip adenom

48 TANI PİLORİK GLAND ADENOMU

49 Adenomlar gastrik poliplerin yalnızca %10 unu oluşturur. 3 farklı tip tanımlanmış, 4.sü (oksintik gland adenomu) önerilmiş Çoğu intestinal metaplazi zemininde gelişen intestinal tipte gastrik adenomlar PGA en az görülen tiplerden biri Tüm gastrik poliplerin %3 ten azını ( yaklaşık %2,7) oluşturur

50 İlk olarak Kurt-Elster tarafından 1976 da tanımlanmış ancak mukoid glandların adenom benzeri hiperplazisi olarak değerlendirilmiş. Adenokarsinoma dönüşüm gösteren ilk PGA olgusu 1987 de Borchard sunulmuş 1990 da Watanabe gastrik tümörlerin WHO sınıflamasında PGA dan söz etmiş 2003 te Vieth ve ark. mide, duodenum, safra kesesi ve safra duktusu lokalizasyonlu 90 olgudan oluşan çalışmalarında bu lezyonların özelliklerini tanımlamışlar

51 Klinik Özellikler En sık görülme yaşı 8. dekad Hastaların 2/3 ü kadın Büyük kısmı otoimmun metaplastik atrofik gastrit zemininde gelişir Anemi sık (hipoklorhidriye bağlı Fe emilim bozukluğu ya da vit. B12 eksikliğine bağlı megaloblastik anemi) H.Pilori gastriti ve kimyasal gastrit zemininde de gözlemlenmiş Familyal Adenomatozis Polipozis ve Lynch Sendromu ile ilişkili olgular da bildirilmiştir En sık korpusta lokalize, pilorik metaplazi zemininde gelişir Gastrik heterotopi ile ilişkili olarak duodenum, pankreatikobilier duktus, safra kesesi, rektum ve servikste de görülebilir

52 Endoskopik Makroskopik Bulgular Ortalama çap 1,7cm Nodüler ya da kubbe şeklinde, lobüle yüzeyli

53 Mikroskopik Bulgular Nonneoplastik gastrik pilorik glandlara benzer morfoloji Soluk eozinofilik sitoplazmalı, pilorik bez tipinde, mukus sekret eden kübik ya da kolumnar hücrelerle döşeli Bir kısmı kistik genişleme gösteren sırt sırta vermiş tubuller Çok nadiren skuamöz morüller Küçük, yuvarlak-hafif ovoid, açık kromatinli nükleus Nükleolleri belirsiz Displastik gelişim varsa nükleer hiperkromazi ve diğer neoplastik özellikler

54 İmmunhistokimyasal Bulgular MUC-6 ekspresyonu yaygın MUC 5AC yüzey epitelinde ve foveola benzeri yapıları döşeyen epitelde pozitif MUC-2 negatif CDX2 negatif CD 10 negatif

55 Moleküler Özellikler GNAS ve KRAS genlerinde aktive edici mutasyonlar PGA ların %63 ünde GNAS, %41 inde KRAS, %37 sinde ise dual aktive edici mutasyonlar saptanmış Adenokarsinoma progresyon ile ilişkili olabilir Sitogenomik değişiklikler PGA ve intestinal tip adenomlarda benzer bulunmuştur Kromozom 9,11q ve 20 kazanımları, 5,6,10 ve 13q kaybı MMR proteinleri ile ilgili çalışmalarda sonuçlar çelişkili

56 Ayırıcı Tanı Hiperplastik polip Fundik gland polibi Gastrik foveolar tip adenom İntestinal tip adenom Oksintik gland adenomu

57 Hiperplastik polip Ödemli, inflame stroma İrregüler, kistik dilate, dallanmış pitler Arada düz kas lifleri MUC5AC (+) MUC 6(-)

58 Fundik gland polibi Çoğunlukla küçük boyutlu Genelde multipl Genişlemiş, kistik kal almış fundik bezler Parietal hücrelerle, nadiren esas hücrelerle döşeli

59 Foveolar tip adenom Apikal müsin yoğunlaşması gösteren foveolar hücrelerle döşeli PAS (+), A.Blue (-) Goblet hücresi ya da paneth hücresi içermez

60 Elonge, hiperkromatik nükleuslu FAP ile sıklıkla ilişkili Genellikle 2 ya da 3 adenom şeklinde Kronik gastrit ve intestinal metaplazi zemininde gelişmez Yüksek dereceli displazi ve karsinom nadir MUC 5AC (+), MUC 6(-)

61 foveolar adenom MUC 5AC

62 İntestinal tip adenom Puro şeklinde hiperkromatik nükleuslu hücrelerle döşeli Goblet hücreleri ve paneth hücreleri Gastrik adenomların yarısından fazlasını oluşturur. MUC 2

63 Kronik atrofik gastrit ve intestinal metaplazi zemininde gelişir FAP ile ilişkisiz Tubuler, villöz ya da tubulovillöz olabilir MUC 2(+), MUC 5AC(-), MUC 6 (-) Karsinom insidansı yüksek %45 yüksek dereceli displazi %25 invaziv karsinom

64 Oksintik gland adenomu/polibi (Fundik gland adenomu) Oksintik glandların parietal ve esas hücrelerinden oluşan nodüler lezyonlar Düşük dereceli bir neoplazi mi yoksa hiperplastik bir lezyon mu oldukları net değil Esas hücre hiperplazisi /oksintik mukoza psödopolibi gibi farklı isimlendirmeler İlk olarak 2003 te fundik gland poliplerinin bir varyantı olarak tanımlanmış ( Muller-Hocker )

65 2007 de Tsukamoto esas hücre diferansiyasyonu gösteren gastrik adenokarsinom tanımlamış Bunu takibeden benzer özellikler gösteren olgu sunumları var Hepsi MUC 6, Pepsinojen 1 (+), MUC 2, MUC 5 AC (-) Aşikar malignite kriterleri yok Rekürrens, metastaz bildirilmemiş

66 2012 de Singhi malign olduğu öne sürülen bu poliplerin gerçekte benign olduğunu göstermiş ve Oksintik gland adenomu /polibi terminolojisini önermiş

67 Fundus ya da kardiada Derin mukozada lokalize Mukus boyun hücreleri, parietal hücreler ve esas hücrelerden oluşur Kordonlar, irregüler tubuller ve kümelenmeler tarzında Her hücre tipi hafif nükleer irileşme, pleomorfizm, hiperkromazi, anizonükleoz ve hafif mitotik aktivite gösterebilir. Arada ince düz kas demetleri MUC 6, Pepsinojen 1 (+)

68

69

70 Vajpeyi R, Dekate J. Oxyntic gland polyp/adenoma. Diagn Pathol 2014, 20 (11):

71

72 Gastrik adenom tiplerinin karşılaştırılması Adenom tipi Nukleus Sitoplazma Müsin Klinik zemin Karsinom/YDD İNTESTİNAL Elonge, hiperkromatik Fokal goblet hücresi ve paneth hücresi Goblet h AB(+) MUC2 (+) MUC5AC (-) MUC6 (-) Gastrit ve İM % 45 YDD % 25 İnvaziv karsinom FOVEOLAR Elonge, hiperkromatik Apikal müsin cap PAS (+), AB (-) MUC2(-), MUC5AC(+) MUC6(-) FAP Nadir PİLORİK Yuvarlak masum ya da atipik Soluk eozinofilik PAS(-)AB(-), MUC2 (-), MUC5AC(+/-) MUC 6(+) Gastrit ve İM FAP Lynch S. % 39 YDD % İnvaziv karsinom OKSİNTİK Yuvarlak, masum Hücre tipine göre değişken MUC2(-), MUC 5AC(+) MUC6(+) _ Yok

73 Prognoz ve Tedavi Displazi ve karsinom gelişimi oldukça sık DDD %12, YDD %39 İnvaziv karsinom gelişme riski %12-30 Total eksizyon gerekli Klinik takip

74

75

76 Teşekkür ederim

77