Acil Serviste Resüsitatif Torakotomi:

Acil Serviste Resüsitatif Torakotomi: Üç Olgu Sunumu Resuscitative thoracotomy in emergency department: three case report Türkiye Acil T p Dergisi - Turk J Emerg Med 2008;8(1):32-36 Mehmet ERG N, 1 Deniz YORGANCILAR, 2 rfan TAfiÇILAR, 3 Ahmet DEM RCAN, 1 Fikret B LD K, 1 Y ld r m MREN, 3 Sedat DEM RCAN 2 Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, 1 Acil T p Anabilim Dal, 2 Gö üs Cerrahisi Anabilim Dal, 3 Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dal, Ankara V. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Kongre sinde sözlü olarak sunulmufltur (16-20 Ekim 2005, Antalya). ÖZET Toraks travmal pek çok hasta önlenebilir nedenlerden ölmektedir. Bu ölümleri azaltmak için uygulanacak giriflimlerden bir tanesi de acil serviste resüsitatif torakotomidir (ASRT). Künt toraks travmal hastalar n %10 u ve penetran toraks travmal hastalar n %15-30 u ASRT ye ihtiyaç duyar. ASRT uygun endikasyonlarda yeterli bilgi ve beceriye sahip acil t p veya cerrahi branfl hekimleri taraf ndan uyguland nda hayat kurtar c bir giriflimdir. Bu yaz da, iki tanesi penetran ve bir tanesi künt toraks travmas sonras ASRT uygulanan üç olgu sunuldu. Bu flekilde ASRT nin önemini vurgulamak ve hekimleri bu konuda cesaretlendirmeyi amaçlad k. Anahtar sözcükler: Acil servis; resüsitatif torakotomi; toraks travması. SUMMARY Most of the patients with thorax trauma die because of preventable causes. One of the procedures which can be applied to decrease the deaths is emergency department recussitative thoracotomy (EDRT). EDRT is required for 10% of blunt and 15-30% of penetrating thorax trauma victims. EDRT is a life saving procedure when applied in appropriate indications by emergency physicians or surgeons who are knowledgeable and skillful. In the present article, we report three-cases of two penetrating and one blunt chest trauma undergone EDRT. We aimed to point out the importance of EDRT and to encourage the physicians on it. Key words: Emergency department; resuscitative thoracotomy; thorax trauma. letiflim (C o r r e s p o n d e n c e ) Dr. Mehmet ERG N Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Acil T p Anabilim Dal, 06500 B e fl e v l e r, Ankara, Turkey. Tel: +90-312 - 202 55 17 Faks (Fax): +90-312 - 202 41 62 e -posta (e-mail): drmehmetergin@gmail.com 32

AC L SERV STE RESÜS TAT F TORAKOTOM : ÜÇ OLGU SUNUMU Girifl Toraks travmal pek çok hasta önlenebilir nedenlerden ölmektedir. [1] Bu ölümleri azaltmak için acil serviste h zl tan ve tedavi giriflimleri gereklidir. Bu önemli tedavi giriflimlerinden bir tanesi de acil serviste resüsitatif torakotomi ( A S RT) uygulamas d r. Künt toraks travmal hastalar n %10 u, penetran toraks travmal hastalar n ise %15-30 u ASRT ye ihtiyaç duyarlar. [1] Torakotomi girifliminin hastane öncesinde, acil serviste ve ameliyathanede bu konuda deneyimli ve e itimli her hekim taraf ndan yap labilece ine dair yay nlar literatürde yer almaktad r. [1-5] Amerikan Cerrahlar Birli i (ACB) Travma Alt Grubu taraf ndan 2004 y l nda ASRT uygulama esaslar belirlenmifltir. Yak n zamanda arrest olmufl prekordiyal toraks yaralanmas olan veya acil servise transport edilirken, resüsitasyon esnas nda veya gözlem alt nda kardiyak arrest geliflen travma hastalar nda ASRT uygulanmas önerilmifltir. Ayr ca, toraks yaralanmas ndan dolay kan bas nc 70 mmhg alt nda olan bilinci kapal hasta için ameliyathanenin uzak olmas veya haz r olmamas durumunda da ASRT uygulanmas n n gere i vurgulanm flt r. [2] ASRT uygulaması penetran kardiyotorasik yaralanmalı agonik hastaların resüsitasyonuna, kardiyak tamponadı geriletmek için perikardiyal kanın ve pıhtının boflaltılmasına, torasik kavitede kalp, akci er veya büyük damar kaynaklı kanamalarının kontrolüne, internal kalp masajı yapılmasına olanak sa lar. Ayr ca kalp yaralanmas n n tamiri, pulmoner damar kanamas nda hiler klemp uygulanmas, koroner ve serebral kan ak m n art rmak için inen aorta klemp uygulanmas mümkün olur. Hem sa hem sol ventrikülü aspire ederek pulmoner embolinin önlenmesi veya tedavi edilmesi de sa lan r. [2,3] Bu yaz ile amac m z, ASRT nin toraks travmalar na ba l önlenebilir ölümleri azaltmada etkin olabilece ini hat rlatmakt r. Bu konuda ambulans, acil servis ve cerrahi branfl hekimlerinin bilgi ve becerilerini gözden geçirmesini sa lamak, aralar ndaki iflbirli ini art rmak ve uygun endikasyonlarda ASRT uygulamas için cesaretlendirmektir. Olgu Sunumu Olgu 1 K rk dokuz yafl nda erkek hasta, ateflli silah yaralanmas sonras özel araçla merkezimize getirildi. Baflvuruda bilinç letarjik, yüz siyanotik, nab z filiformdu ve boyunda venöz dolgunluk mevcuttu. Kan bas nc al namayan hastan n sol meme ucunda kurflun girifl deli i görüldü. Geliflinin beflinci dakikas nda (dk) kardiyak arrest geliflti. Mevcut bulgular ile kardiyak tamponad düflünülerek perikardiyosentez yap ld ancak drenaj sa lanamad. Kalp damar cerrahisi (KVC) ve acil t p bölümlerince uygulanan sol torakotomi sonras perikardiyal tamponad görüldü. Perikard aç larak kan n boflalt lmas n takiben kalp kendili inden çal flmaya bafllad. Sol ventrikülde iki adet rüptür saptand ve parmak ile bas uygulanarak kanama kontrol alt na al nd. Resüsitasyona devam edilen hasta KVC bölümünce baflar l geçen ameliyata al nd. Ameliyat sonras 35. gün sekelsiz olarak taburcu edildi. Olgu 2 Yirmi befl yafl nda erkek hasta, kesici delici alet (KDA) yaralanmas sonras kardiyopulmoner arrest olarak merkezimize özel araçla getirildi. Genel durumu kötü, pupilleri fiks dilate, nab z ve kan bas nc al namayan hastaya kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) uygulanmaya baflland. Hastan n, ksifoid inferior ucundan iki santimetre (cm), sol lateralinde ve sol skapula inferior ucun iki cm alt nda üçer cm lik derin kesileri mevcuttu. Sol hemitoraksta solunum sesleri al nam yordu. Sol hemitoraksa tüp torakostomi uyguland. Tüpten 200 mililitre (ml) drenaj oldu. Klinik düzelme olmayan ve hemotoraksa ek olarak perikardiyal tamponad düflünülen hastaya KVC ve acil t p bölümlerince sol anterolateral torakotomi ve parsiyel sternotomi yap ld. Sol hemitorakstan tüpte t kanma nedeniyle drene olamayan yaklafl k 1000 ml lik bir hematom boflalt ld. Perikard kesesi aç ld ve perikardiyal kese içinden de hematom boflalt ld. Sa ventrikül anterior yüzde apikal bölgede üç cm ve posteriorda iki cm kesi mevcuttu. Anterior ve posterior kesiler prolenle devaml olarak kapat ld, ancak kanama kontrol alt na al namad. Doksan dk resüsitasyon uygulanan ancak cevap al namayan hasta hayat n kaybetti. Olgu 3 Otuz iki yafl nda erkek hasta, araç d fl trafik kazas nedeniyle 112 Acil Sa l k Sistemi Ambulans taraf ndan merkezimize kardiyopulmoner arrest olarak getirildi. Hastaya KPR uygulanmaya baflland. Solunum sesleri sol hemitoraksta belirgin azalm fl olan hastada hemotoraks düflünülerek tüp torakostomi uyguland (fiekil 1a). fllem sonras gö üs tüpüne yaklafl k 1000 ml hemorajik s v geldi. Hemorajinin devam etmesi üzerine KVC, gö üs cerrahisi ve acil t p bölümlerince intratorasik kanamay kontrol etmek amac yla ASRT uyguland (fiekil 1b). Sol torakotomide inferior pulmoner venin kopuk ve superior pulmoner venin lasere oldu u saptand. Sol pulmoner hilusun klemplenmesine ra men kanama kontrol edilemeyince sol pnömonektomi uyguland (fiekil 1c ve MART 2008 8:1 TÜRK YE AC L TIP DERG S 33

1d). Sol diyafram yaklafl k iki cm lik kesi ile aç larak kar niçi kanama ekarte edildi (fiekil 1e). KPR ye cevap al namayan hasta hayat n kaybetti. Tart flma Adebonojo, [6] kazazedelerin olay yerinden h zl nakli ve ambulans hizmetlerindeki tüm iyileflmelere ra men tüm toraks travmal hastalar n %10 nun olay an nda, %5 inin ise hastaneye ulaflt ktan sonraki ilk bir saat içinde hayat n kaybedece ini, kazazedelerin %80 inin yaln zca resüsitatif tedaviye ve tüp torakostomi drenaj na cevap verirken, geri kalan %5 in çeflitli nedenlerle ASRT ye ihtiyaç duyaca n belirtmifltir. Travma hastalar n n iyileflme oranlar nda art fl sa lanmas na ra men, kardiyak tamponad gibi nedenler halen s kl kla ölüme neden olmaktad r. [6] Powell ve ark., [7] 26 y ll k sürede travma merkezlerinde ASRT uygulanan 959 olgunun verilerini inceledi i çal flmada, 62 hastan n sa l kl olarak hastaneden taburcu edildi ini belirtmifltir. Bu hastalar n 26 s na (%42) hastane öncesinde üç ile 15 dk aras nda de iflen sürede KPR uygulanm flt r. Bu (a) (b) (c) (d) (e) fiekil 1. (a) Olgu 3 e ait PAAG, sa da belirgin diffüz opasite, sol hemotoraks. (b) Sol torakotomi kesisi. (c) nf. pulmoner ven rüptüre ve klemplenmifl, pnömonektomi sonras ilk görüntü. (d) Pnömonektomi sonras klemplenmifl sol pulmoner hilus yap lar. (e) Diyafram yüksekli i fark edilerek sternum alt ndan kesi ile intrabdominal hemoraji ekarte edildi. 34

AC L SERV STE RESÜS TAT F TORAKOTOM : ÜÇ OLGU SUNUMU 26 hastan n 18 i KDA ile, dördü ateflli silah ile ve di er dört olgu da künt travma sonucu yaralanm flt r. Taburcu edilen künt travma olgular n n nörolojik sonuçlar iyi olmad için, künt travmal hastalarda befl dk dan ve penetran travmal hastalarda ise 15 dk dan daha uzun süre hastane öncesi KPR uygulanm fl ise ASRT nin sonuçsuz bir çaba oldu unu öngörmüfllerdir. Di er yandan, acil servis baflvurusunda asistol olsa bile 15 dk dan daha k sa süre hastane öncesi KPR uygulanm fl penetran travmal hastalarda perikardiyal tamponad düflünülüyorsa ASRT uygulanmas önerilmifltir. Durham ve ark., [8] çal flt klar merkezde alt y lda gerçeklefltirilen 389 ASRT yi incelemifltir. 206 olgu ateflli silah ile, 112 olgu KDA ile ve 69 olgu da künt travma sonucu yaralanm flt r. KDA ile yaralananlar n %15 i, ateflli silah ile yaralanmalar n %7 si iyileflmifl. Künt travma grubunda ise hiç iyileflme olmam flt r. Yaflayan hasta grubunda hastane öncesi uygulanan KPR ortalama süresi befl dk, kaybedilen hasta grubunda ise dokuz dk olarak gerçekleflmifltir. ASRT den fayda görmeyen hasta grubunun özellikleri; künt travmaya maruz kal nmas, entübasyon gerçeklefltirilmeden befl dk dan uzun KPR uygulanmas, multisistem travma olmas ve baflvuruda asistol saptanmas olarak belirlenmifltir. Lorenz ve ark. [9] taraf ndan 10 y ll k sürede acil serviste ve ameliyathanede resüsitatif torakotomi (RT) gerçeklefltirilen 463 olgunun iyileflme oranlar de erlendirilmifltir. Yazarlar sahada yaflam belirtisi olmayan hastalarda RT nin endikasyonu olmad sonucuna varm fllar, penetran toraks yaralanmal hastalar n ço una RT uygulanmas gerekti i, künt toraks travmas olan hastalarda ise RT uygulanmas n n rölatif kontraendikasyon oldu unu bildirmifllerdir. Boyd ve ark. [10] taraf ndan ASRT için algoritma gelifltirilen 28 olgu içeren çal flmada, iyileflmeyi belirleyen en geçerli faktörler olarak travma mekanizmas ve olay yerinde veya acil servise getirildi inde hastada yaflam belirtisi olup olmamas saptanm flt r. Acil servise getirildi inde yaflam belirtisi olmayan künt travmal hasta grubunda tam nörolojik iyileflme sa lanamam flt r. Buna karfl n acil servise baflvurular nda agonal dahi olsa bir yaflam belirtisi gösteren künt toraks travmal hastalara ASRT uygulanmas önerilmifltir. Sahada veya acil serviste yaflam belirtisi olan veya acil servise geldikten sonraki befl dk içinde yaflam belirtileri kaybolan penetran toraks travmal hastalara ise ASRT uygulanmas gerekti i vurgulanm flt r. ACB, nab zs z elektriksel aktivite ile acil servise baflvuran penetran toraks travmal hastalar n, künt travmal hastalar n aksine, ASRT için aday olduklar n bildirmifltir. [1] Sundu umuz ilk iki olgunun ASRT leri acil t p ve KVC, üçüncü olgu acil t p, KVC ve gö üs cerrahisi bölümlerince birlikte acil serviste gerçeklefltirilmifltir. Birinci olgumuzda sol hemitoraksa ateflli silah yaralanmas nedeniyle ASRT endikasyonu olufltu. Hastan n filiform da olsa nab zl olarak acil servise gelmesi, resüsitatif ifllemler h zl ilerlerken perikardiyal tamponad tan s n n erken konmas, KVC bölümü ile birlikte erken ASRT uygulanmas ve takiben h zla ameliyathaneye al nmas sonucu hasta sekelsiz olarak taburcu edildi. Bu sonuç, penetran toraks travmas ndaki ASRT uygulamas n n baflar s ile ilgili literatür bilgisiyle uyumludur. kinci olgumuzda KDA ile toraks yaralanmas vard. Penetran toraks travmas olmas nedeniyle ASRT uyguland. ASRT sonucu masif hemotoraks ve perikordiyal tamponad saptanarak tedavi edici giriflimler yap ld. Fakat hastane öncesinde 15 dk dan uzun süren KPR uygulanan ve nab zs z olarak acil servise getirilen hasta tüm resüsitatif ifllemlere ra men hayat n kaybetti. Bu sonuç, literatürde de bildirildi i gibi hastane öncesi uzun süre KPR uygulanan hastalarda iyileflme oranlar n n düflük olmas ile uyumludur. Üçüncü olgumuz, 2001 y l nda kurulmufl olan Acil T p Anabilim Dal m zda ilk yap lan ASRT olmas yönünden önemlidir. Künt travma maruziyeti ve acil servisimize nab zs z olarak getirilmesi, ASRT si aç s ndan görece zay f endikasyonlard. Bu hastaya, kontrol edilemeyen intratorasik kanamas - na müdahale etmek amac yla ASRT uyguland. Literatür ile uyumlu olarak, hastan n künt travmaya maruz kalmas ve hastane öncesi uzun süre KPR uygulanmas, prognozu kötü yönde etkiledi. Di er bir amac m z ise, bu olgu ile hem KVC hem de gö üs cerrahisi bölümlerini ASRT konusunda uyand rmak, ASRT uygulamas n bafllatmak, hastanemizde böyle bir uygulaman n acil serviste yap labilece ini göstermek ve bu konudaki duyarl l k ve tecrübeyi artt rmakt. ASRT nin kimler taraf ndan yap lmas gerekti i de literatürde di er bir tart flma konusudur. ACB, RT ihtiyac na karar vermek ve baflar l bir flekilde uygulanmas n sa lamak üzere, kazazedenin baflvurusu esnas nda acil serviste deneyimli bir cerrah n bulunmas n önermifltir. [1] Fakat olgunun yaflamas için baflka seçenek kalmam flsa acil servis hekimlerinin de bu uygulamay hiç tereddütsüz uygulamaktan çekinmemeleri gerekti i bildirilmifltir. [4] Ery lmaz n bu konu ile ilgili yapt anket çal flmas nda da RT nin acil serviste ve olabiliyorsa bir cerrah taraf ndan yap lmas yönünde görüfl bildirilmifl ancak acil servis hekimlerinin uygun endikasyon varl nda bu giriflimi yapabilecek bilgi ve beceriye sahip olmalar gerekti i vurgulanm flt r. [11] MART 2008 8:1 TÜRK YE AC L TIP DERG S 35

Sonuç ASRT uygun endikasyonlarda yap ld takdirde toraks travmas na ba l önlenebilir ölümleri azaltabilecek hayat kurtar - c bir giriflimdir. ASRT bilgili ve deneyimli acil t p, cerrahi ve di er branfl hekimleri taraf ndan yap labilecek ve yap lmas gereken acil bir müdahaledir. Kaynaklar 1. American College Of Surgeons Committee on Trauma Subcommitte: Advanced Trauma Life Support for Doctors. Student Course Manuel. 7th ed. New York: American College Of Surgeons; 2003. p. 103-24. 2. Feliciano DV. Thoracotomy in the emergency department. American College Of Surgeons Committee on Trauma Subcommitte on Publications 2004. Eriflim yeri: http://www. f a c s. o rg / t r a u m a / p u b l i c a t i o n s / t h o r a c o t o m y. p d f Eriflim tarihi: 09.05.2007. 3. Crumpton KL, Shockley LW. Emergency department thoracotomy. Eriflim yeri: http://www. t h r o m b o s i s - c o n s u l t. c o m / a r t i c l e s / Te x t b o o k / 127 _ t h o r a c o t o- my.htm. Eriflim tarihi: 09.05.2007. 4. Read RA, Moore FE, Moore JB. Emergency department thoracotomy. In: Feliciano DV, Moore EE, Mattox KL, editors. Trauma. 3rd ed. New York: Appleton & Lange; 1995. p. 193-205. 5. Keogh SP, Wilson AW. Survival following pre-hospital arrest with on-scene thoracotomy for a stabbed heart. Injury 1996;27:525-7. 6. Adebonojo SA. Management of chest trauma: a review. West Afr J Med 1993;12:122-32. [Abstract] 7. Powell DW, Moore EE, Cothren CC, Ciesla DJ, Burch JM, Moore JB, et al. Is emergency department resuscitative thoracotomy futile care for the critically injured patient requiring prehospital cardiopulmonary resuscitation? J Am Coll Surg 2004;199:211-5. 8. Durham LA 3rd, Richardson RJ, Wall MJ Jr, Pepe PE, Mattox KL. E m e rgency center thoracotomy: impact of prehospital resuscitation. J Trauma 1992;32:775-9. 9. Lorenz HP, Steinmetz B, Lieberman J, Schecoter WP, Macho JR. Emergency thoracotomy: survival correlates with physiologic status. J Trauma 1992;32:780-8. 10. Boyd M, Vanek VW, Bourguet CC. Emergency room resuscitative thoracotomy: when is it indicated? J Trauma 1992;33:714-21. 11. Eryilmaz M, Ozdo an M, A alar HF. Remarks of 52 physicians participating into 8th Ankara Emergency Rooms (ERs) Meeting 2005 on resuscitative thoracotomy intervention. [Article in Turkish] Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2006;12:201-8. 36