Acil Servis Torakotomisi

Transkript

1 Primer Fokal Hiperhidroz Berkant Özpolat Giriş Acil servis torakotomisi (AST), çok küçük bir hasta grubu için yaşam kurtarıcı bir işlem olarak kabul edilir (1,2). Etkili ve gelişmekte olan nakil yöntemleri, hastaneye getirilmeden önce resüstatif müdahalelerin uygulanıyor olması, hastaneye ölüm döşeğinde daha çok hasta getirilmesini sağlamaktadır (3). Resüstatif torakotomi konsepti, ilk kez 1874 yılında Moritz Schiff tarafından açık kalp masajı yapılması için kullanılmaya başlamıştır (4) yılında Block, kalp laserasyonlarının tamirinde kullanılabileceğini önermiştir de Rehn, bir sağ ventrikül yaralanmasını başarı ile onarmıştır (3). Stephenson 1952 yılında açık kalp masajı uygulanan 1200 vakalık serilerinde hayatta kalım oranını %28 olarak bildirdiler (5). Kouwenhoven ve arkadaşlarının 1960 yılında kapalı kalp masajının başarısı ile ilgili yayınları sonrası (6) endikasyonları giderek değişmiş, penetran göğüs yaralanmalarında, kalp laserasyonlarında ve geçici torasik aorta oklüzyonu için uygulanmaya başlamıştır (7-9). AST sonrası sağ kalım oranı değişik seriler incelendiğinde, travma popülasyonunun heterojenitesini yansıtacak şekilde, %0-%64 olarak bildirilmiştir (5). En iyi sonuçlar izole penetran kalp yaralanmalarında rapor edilmiştir. Buna karşın hastaneye nakil süreleri uzayan künt ve çoklu travma vakalarında oran, %1-3 arasında ve sağ kalım nörolojik sekellerle birlikte olmaktadır. Rhee ve arkadaşlarının 24 ayrı çalışmayı içeren derlemelerinde, yaşam oranı (azalan sırada); %19.4 izole kardiyak yaralanmalar, %16.8 delici yaralanmalar, %4.3 ateşli silah yaralanmaları ve %1 künt yaralanmalar olarak görülmektedir (10). Tanımı Literatür incelendiğinde karşımıza acil servis torakotomisi, acil torakotomi, erken torakotomi, resüstatif torakotomi gibi farklı tanımlamalar çıkmaktadır. Teknik olarak farkları az olsa da endikasyon, zamanlama, uygulama yeri ve girişim esnasında hastanın fizyolojik durumu farklılıklar gösterir (11). AST; acil serviste, ölmek üzere olan travma hastalarına, 4. veya 5. interkostal aralıktan sol anterolateral kesi ile uygula- 122

2 nan torakotomidir. AST ameliyathane veya yoğun bakım ünitesinde ilk yaralanmadan sonraki saatlerde uygulanan torakotomi ile karıştırılmamalı ve yerine kullanılmamalıdır (12). Endikasyonları ve Kontraendikasyonları 2001 yılında American Collage of Surgeons Commitee on Trauma AST uygulama kılavuzu yayınladılar (Tablo1)(13). Literatürdeki vakaların çoğunluğunun geriye dönük seriler ve heterojen hasta popülasyonlarından oluşması ve terminolojideki karışıklıklar yapılacak istatistiksel analiz ve karşılaştırmaları güçleştirmektedir yılında Cothren ve Moore AST endikasyonlarına zaman sınırlamaları koydular (Tablo 2). Bu çalışma 26 yılı kapsamakta ve prospektif niteliktedir. Literatür incelendiğinde AST nin başarısının penetran kalp yaralanması ile şok tablosunda gelen hastalarda %35 ve tüm penetran yaralanmalarda %15 olduğu görülmektedir. Kardiyopulmoner resüstasyon yapılarak acil servise getirilen hastalarda ise yaralanma tipi ve nakil zamanı AST nin faydasını belirlemektedir. Künt travmalarda sonuçlar, sağ kalım oranları şoktaki hastalarda %2 ve vital bulguları olmayanlarda %1 den daha az olacak şekilde göreceli olarak kötüdür (12). Ölmek üzere olan Tablo 1. American Collage of Surgeons Commitee on Trauma nın endikasyonları Künt Travma sonrası kardiyopulmoner arest durumunda; a) nadiren uygulanmalıdır çünkü hayatta kalım oranları düşük ve nörolojik sonuçları kötüdür. b) travma merkezine vital bulgular mevcut ulaşan veya kardiyopulmoner arest oluşuna tanık olunan hastalarda uygulanmalıdır. Penetran kardiyak yaralanmalarında yaşam belirtisi olması durumunda; a) travma merkezlerine kısa bir nakil süresi sonrası ulaşan, yaşam belirtileri olan (pupil cevabı, spontan solunum, karotis nabzının alınması, ölçülebilen kan basıncı, ekstremite hareketleri ve kalp elektrik aktivitesi) veya olduğuna tanık olunan hastalar. b) penetran nonkardiyak torasik yaralanması olan hastalarda uygulanmalıdır, ancak yaşam beklentisi oranı çoğunlukla düşüktür. c) abdominal damar yaralanması olan hastalarda uygulanmalıdır, ancak yaşam beklentisi oranı çoğunlukla düşüktür. Tablo 2. Endikasyon ve Kontraendikasyonları (Cothren ve Moore,2006) endikasyonları 1. Yaralanma sonrası kurtarılabilir kardiyal arest; a) Penetran travmaya tanık olunan hastalarda 15 dakikadan az süren hastane öncesi kardiyopulmoner resüstasyon b) Künt travmaya tanık olunan hastalarda 5 dakikadan az süren hastane öncesi kardiyopulmoner resüstasyon 2. Yaralanma sonrası ciddi sürekli hipotansiyon ( 60 mmhg) nedeninin; a) Kardiyak tamponat, b) Kanama (intratorasik, intraabdominal, ekstremite, servikal), c) Hava embolisi olması kontraendikasyonları a) Penetran travmada: 15 dakikadan fazla süren kardiyopulmoner resüstasyon ve yaşam belirtilerinin olmaması (pupil cevabı, solunum, motor aktivite) b) Künt travmada: 5 dakikadan fazla süren kardiyopulmoner resüstasyon ve yaşam belirtilerinin olmaması veya asistoli. Diğer kontraendikasyonları; Travmatik olmayan arest, ciddi kafa travması, ciddi multisistem yaralanmaları, uygun eğitilmemiş ekip ve yetersiz alet bulunması (14). 123

3 travma hastasının resüstasyonu için kullanılabilecek bir algoritma ve AST uygulaması (12) Şekil 1 de gösterilmektedir. Şekil 1. Çoklu yaralanması olan travma hastasında kullanımını gösteren algoritma (Cothren ve Moore, 2006) Kısaltmalar; KPR=Kardiyopulmoner resüstasyon, SKB=Sistemik kan basıncı. nin amaçları Perikardiyal tamponadın boşaltılması İntratorasik veya kardiyak kanamanın kontrolü Bronkovenöz masif hava embolisinin veya bronkoplevral fistülün kontrolü Açık kalp masajı uygulanması İnen torasik aortanın geçici olarak oklüzyonu (Kros-klemp konulması) Yukarıda belirtilen durumlar incelendiğinde AST nin fizyolojik yararları kardiyak outputun myokard perfüzyonunun artırılması, kardiyak kanamanın kontrolü, sıvı resüstasyonunu hızlandırması (musluğun kapatılması), myokardiyal iskeminin giderilerek kontraktilitesinin artırılması ve nörolojik hasarın önlenmesi myokard ve beyne giden sınırlı miktardaki kan hacminin redüstribüsyonu ve son olarak da diyafragma altı kayıpların sınırlandırılması olarak özetlenebilir (3). Çocuklarda AST yapılması gereken pediatrik travma hastalarının çoğunluğunu künt travma ve çoklu sistem yaralanmaları oluşturur (15). Erişkin travmalarında olduğu gibi çocukların hastaneye ulaşmalarını sağlayan gelişmiş nakil sayesinde olay yerinde kaybedilecek birçok vakanın tedavisi sağlanmıştır. Çocukların iskemiyi ve ciddi travmanın fizyolojik stresini daha kolay tolere edebileceği izlenimi torakotomiyi de içeren agresif resüstasyonlarda bu grup hastalarda sonuçların daha yüz güldürücü olabileceği beklentisini artırmıştır (16,17). Ne yazık ki çocuklarda sınırlı AST deneyimlerini sunan yayınlar incelendiğinde yaşam beklentisi erişkinlerden farklı değildir. Çocuklarda ya124 3

4 şam beklentisi oranı AST sonrası penetran yaralanmalarda %11-12 ve künt travmada %1-2 olarak bildirilmiştir (18). Genel görüş AST endikasyonlarının erişkin travma kurbanları ile aynı olması yönündedir (17,19). Perikardiyal Tamponadın Boşaltılması Travma sonrası acil serviste yapılan muayenede klasik Beck triadı (artmış venöz basınç, azalmış kalp sesi, tansiyon düşüklüğü) nadiren saptanır. Bu nedenle muayene bulguları ile tamponadtan şüphelenilmelidir. Miyokard rüptürü veya koroner arter laserasyonu durumunda tamponad erken görülürken, minör yaralanmalarda ekstravazasyon yavaş olacağından intraperikardiyal basınç kademeli olarak artacaktır. Başlangıç fazı artmış intraperikardiyal basınç ile başlar ki bu ventriküler diastolik doluşu engeller ve subendokardiyal kan akımını azaltır. Kardiyak output bu durumda kompensatuar taşikardi, artmış sistemik vasküler rezistans ve artmış venöz basınç nedeniyle sabit kalır. Tamponadın intermediate fazında perikardiyal basıncın giderek artması diastolik doluş, strok hacmi ve koroner dolaşımı sınırlar. Bu fazda yapılacak agresif sıvı resüstasyonu durumu geçici olarak düzeltebilir ve hekim kanamanın resüstasyona cevap verdiği yanılgısına düşebilir. Tamponadın son fazında kompansatuar mekanizmalar aniden tükenir, miyokard iskemi ve kardiyak arest gelişir. Bu hastalarda acil perikardiyal dekompresyon AST ile yapılmalıdır (3,5,12,14). Toraks açıldıktan sonra normal görünümlü olsa da perikard mutlaka açılmalıdır. Perikardın lateral kısmına ulaşabilmek için akciğer posteriora retrakte edilir. Perikard gergin değilse apeks tarafından iki klemp ile tutularak arası kesilir. Gergin bir perikard bu manevranın yapılmasına engel olur. Bu nedenle doğrudan bistüri ile açılmalıdır. Kesi, frenik sinirin 1 cm anteriorundan ona paralel olarak makas yardımı ile yapılır. Tamponadın giderilmesi sonrası etiyolojiye yönelik girişimler başlatılır. İntratorasik veya Kardiyak Kanamanın Kontrolü Yaşamı tehdit eden intratorasik kanama penetran travmalı hastaların %5inden azında görülür. Bu oran künt travmalı hastalarda daha düşüktür. Pulmoner damar veya torakstaki büyük damar laserasyonunda, çevre dokularının olmaması ve damar spazmının gelişmemesi nedeniyle mortaliteyi artıran bir durumdur (3). İntratorasik veya kardiyak kanamanın kontrolüne AST ile başlanmalı ve kesin kontrol ameliyathanede olacak şekilde hareket edilmelidir. Başlangıçtaki kontrolde perikard içinde kan pıhtıları tamamen boşaltılır. Ventriküldeki kesiler derhal parmak ile basılarak, atrium veya büyük damarlardaki kesiler vasküler ise klempler kullanılarak kontrol altına alınmalıdır. Çalışan kalpte kardiorafi işlemi için resüstatif işlemler tamamlanıncaya kadar beklenir. Çalışmayan kalpte sütürasyon defibrilasyondan önce yapılmalıdır (12). Myokard laserasyonu durumunda bir diğer yöntem deri stapleri ile kontrol edilmesidir. Düşük basınçlı venöz atrial ve atrial apendiks lezyonları kontinue veya purse dikişlerle kontrol edilebilir (3). Kanamayı kontrol için Foley kateteri kullanılması defekti genişleteceğinden önerilmemektedir (5). Ventrikülde bulunan geniş veya posteriorda ulaşılması mümkün olmayan bir yara durumunda süperior ve inferior vena kavanın geçici olarak oklüzyonu AST ile nadiren sonuç verir. Akciğerlerin hilusundan olan masif kanamalarda pulmoner hilum klempe edilebilir, tape veya penrose dren ile oklüde edilebilir. Akciğerin mobilize edilmesi için inferior pılmoner ligamentin kesilmesi gerekir. Bazı yazarlar pulmoner twist manevrasını (20) önermektedirler. 125

5 Bronkovenöz Masif Hava Embolisinin veya Bronkoplevral Fistülün Kontrolü Bronkovenöz hava embolisinde tipik klinik senaryo; penetran göğüs yaralanması sonrası entübe edilerek pozitif basınçlı ventilasyon sonrası ortaya çıkmasıdır. Altta yatan durum hava embolisi oluşumunu hızlandırır. Bu kanama yüzünden intratorasik pulmoner venöz basıncın az olması artı pozitif basınç nedeniyle yüksek bronkoalveoler basınç olmasıdır. Travmatik alveolovenöz kominikasyon hava embolisi yaratır ve bu koroner arter sistemine geçer. Hava embolisi global miyokardiyal iskemi meydana getirir, hipotansiyon ve kardiyak arestle sonuçlanır (12). AST ile pulmoner hiler kros-klemp uygulanır. Hasta Trandelenburg pozisyonuna getirilir. Bu sayede hava ventrikül apeksinde tutulabilir. Hava bir iğne ile kalp boşluklarından, aort kökünden, sağ koroner arterden boşaltılabilir. Ek olarak koroner arter içindeki hava, kalp masajı ile de boşaltılabilir (21). Açık Kalp Masajı Uygulanması Kardiyopulmoner arest gelişen hastalarda eksternal göğüs kompresyonu bazal kardiyak outputun %20-25 ini, normal serebral perfüzyonun ise %10-20 sini sağlar. Kapalı kompresyon vital organ perfüzyonunu 15 dakika, nadiren ise 30 dakikaya kadar koruyabilir. Yetersiz intravasküler hacim veya kısıtlı ventrikül doluş (perikardiyal tamponad) modellerinde, eksternal kompresyonun yeterli sistemik perfüzyon oluşturabilecek arteryel basınç oluşturmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle eksternal masaj travma sonrası kardiyopulmoner areste etkili değildir ve bu yetersiz dolaşım durumunda hastanın tek kurtuluş şansı AST dir. İki elin avuçları çukurlaştırılır ve bilekler karşılıklı getirilir. Kalbin apeksinden tabanına doğru yapılır ve tek el kullanılıyorsa sternuma doğru kompresyon uygulanır. Elin palmar yüzeyi kullanılırken başparmak işleme dahil edilmemelidir. Aksi halde kazara bir myokard injurisi meydana gelebilir. İnternal defibrilasyon (15-30 J) özellikle ventriküler fibrilasyon veya taşikardi durumunda kullanılabilir (5,12). İnen Torasik Aortanın Geçici Olarak Oklüzyonu Bu işlemin gerekçesi subdiyafragmatik kan kaybının önlenmesi ve sınırlı miktardaki kanın myokard ve beyine yönlendirilmesi ve abdominal yaralanması olan hastalarda ani kardiyak arestin önlenmesidir. Desendan torasik aorta sol pulmoner hilusun altından oklüde edilmelidir. Özellikle fazla kanamanın görüşü kapattığı durumlarda aortanın cerrahın el ve parmakları ile komprese edilmesi önerilir (5). Klemp kullanılacaksa önce mediastinal plevra açılır, aort künt diseksiyonla, anteriorda özegafustan posteriorda prevertebral fasyadan ayrılır ve DeBakey veya benzeri büyük bir vasküler klemple kapatılır. İnterkostal damarların ve aortanın yaralanmamasına dikkat edilir. Bu amaçla aortanın tam dönülmemesi önerilir. Hastaya aşırı sıvı yüklenmesi akut ventriküler dilatasyon nedeniyle kalp yetmezliğine yol açabilirken klempin ani açılması kan basıncında ani düşüşlere yol açabilir (3). nin Teknik Detayları Torakotomi, perikardiyotomi, kardiyorafi ve torasik aortaya kros klemp yerleştirme işlemlerini hızla uygulayabilme yeteneği ve damar onarım metodlarının bilinmesi, AST yapabilmek için gerekli teknik vasıflardır. Torasik yaralanmalarda deneyimli bir cerrah ile işlemden elde edilecek yarar daha fazla olsa da, acil tıp hekimleri tarafından gerektiğinde tereddüt edilmeden yapılmalıdır (12). Acil servis torakotomisinde 126

6 127 kullanılacak aletler elektif bir torakotomi için kullanılanlardan oldukça azdır (Tablo 3). Tablo 3. nde kullanılan alet ve ekipman listesi Bistüri (No 10) Finochietto toraks ekartörü veya Balfour abdominal ekartör Lebschke-çekiç veya Gigli teli Eğri Mayo makası Dişli forseps Büyük damar klempleri (Satinsky, DeBakey aort klempi) Mosquito/Dunhill arter forsepsi Foley kateter Uzun ve kısa portegüler İnternal defibrilatör paletleri Sütür malzemesi, Teflon plejitler, sternum teli Cilt hazırlığı için gerekli malzemeler İyi bir ışıklandırma ve yüksek volümlü aspiratör AST de seçilecek kesi yapılan fizik muayene sonrası yaralanmanın öngörüldüğü taraf temel alınarak belirlenmelidir. Sol anterolateral torakotomi sıklıkla kullanılır. Hasta supin pozisyonda bırakılır (vertebral bir patoloji olup olmadığı netleşmediğinden). Torakotomi yapılacak taraf kısmen yükseltilir. Her iki kol dik açı oluşturacak şekilde gövdeden açılır (Periferal vasküler girişimler için). Cerrahi drapeleme gerekli değildir. Torakotomi kesisine sternumun sağ tarafından başlanır (Sternum transeksiyonu gerekirse ek deri kesisi için zaman keybedilmemesi istendiğinden). Kesi transvers olarak 4-5. interkostal aralık hizasından geçecek şekilde pektoralis majör kası altından meme ucuna gelindiğinde kaburgaların yönü doğrultusunda aksillaya doğru uzatılmalıdır. Kadınlarda meme dokusu süperiora retrakte edilir ve inframammary fold kılavuz olarak kullanılabilir. Göğüs duvarındaki yumuşak dokular süratle geçilir. Plevraya girildikten sonra interkostal kaslar ve parietal plevra tek kat halinde makas veya bistüri ile kotun üst kısmından açılır. İnsizyon tamamlandıktan sonra kot rekraktörü, kulpu aksilla tarafında olacak şekilde yerleştirilir. Ek bakı gerektiğinde sternum transekte edilebilir. Sternum Lebschke-çekiç veya Gigli teli ile kesilir. Bu durumda internal mammarian damarlar bağlanmalıdır. Penetran sağ göğüs yaralanması olan hipotansif hastalarda başlangıç uygulaması clamshell torakotomi olmalıdır. Bu yöntemle sağ taraftaki pulmoner veya vasküler yaralanmaya müdahale edilebildiği gibi sol taraftan perikarda ulaşılarak açık masaj yapılabilir. Ayrıca hava embolisi ihtimali olan hastalarda aspirasyon için kalp boşluklarına ulaşılabilir, koroner damarlara müdahale edilebilir ve her iki akciğer oblitere edilebilir (5,12). Sağ plevra açıldıktan sonra kot ekartörü orta hatta yerleştirilir, bu sayede yeterli görüş sağlanır. Median sternotomi kardiyotorasik cerrahlar tarafından tercih edilen ve kısa sürede (2 dakika içinde) açılabilen bir kesi olarak mediasten ve toraks boşluğunun değerlendirilmesini sağlar. Acil serviste pratik bir yaklaşım olmadığı varsayılır (14).

7 Kanama kontrol edildikten ve kardiyak atım sağlandıktan sonra hasta süratle ameliyathaneye alınmalıdır. Nihayi eksplorasyon, onarım ve uygun şekilde göğüsün kapatılması işlemlerinin cerrah tarafından yapılması uygundur. Hipotansif resüstasyon (yani sistolik kan basıncının 90mmHg civarında tutulması) kritik düzeyde organ perfüzyonun sağlanması ve ek bir kanamanın önlenmesi amacıyla sağlanmalıdır. Komplikasyonları AST nin tekniğe ait komplikasyonları hemen her toraks içi yapıyı içerir. Bunlar; kalp, koroner arter, aorta, frenik sinir, özefagus, akciğer laserasyonları ve aortanın mediastinal dallarının kopması olarak sıralanabilir. Diğer postoperatif morbidite nedenleri arasında rekürren göğüs duvarı kanaması, perikard, plevra, sternum, göğüs duvarı enfeksiyonları ve post-perikardiyektomi sendromu sayılabilir. Geçirilmiş torakotomiler plevral yapışıklıklar nedeniyle AST nin göreceli bir kontraendikasyonudur (12). AST esnasında travma ekibine hepatit ve HIV gibi viral enfeksiyonların bulaşma riskinin daha fazla olduğu unutulmamalıdır. Kaynaklar 1. Kish G, Kozloff L, Joseph WL, Adkins PC. Indications for early thoracotomy in the management of chest trauma. Ann Thorac Surg. 1976;22: Wall Jr MJ, Storey JH, Mattox KL. Indications for thoracotomy. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, editors. Trauma.4th ed. New York:McGraw-Hill;2000.p Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in thoracic trauma-a review. Injury. 2006;37: Vallejo-Manzur F, Varon J, Fromm R Jr, Baskett P. Moritz Schiff and the history of open-chest cardiac massage. Resuscitation. 2002;53: Mejia JC, Stewart RM, Cohn SM. Emergency department thoracotomy. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2008;20: Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickbocker GG. Closed-chest cardiac massage. JAMA. 1960;173: Beck CS. Wounds of the heart. Arch Surg 1926;13: Blatchford JW 3rd. Ludwig Rehn: the first successful cardiorrhaphy. Ann Thorac Surg. 1985;39: Ledgerwood AM, Kazmers M, Lucas CE. The role of thoracic aortic occlusion for massive hemoperitoneum. J Trauma. 1976;16: Rhee PM, Acosta J, Bridgeman A, Wang D, Jordan M, Rich N. Survival after emergency department thoracotomy: review of published data from the past 25 years. J Am Coll Surg. 2000;190: Lorenz HP, Steinmetz B, Lieberman J, Schecoter WP, Macho JR. Emergency thoracotomy: survival correlates with physiologic status. J Trauma. 1992;32: Cothren CC, Moore EE. Emergency department thoracotomy for the critically injured patient: Objectives, indications, and outcomes. World J Emerg Surg. 2006;1: Working Group, Ad Hoc Subcommittee on Outcomes, American College of Surgeons. Committee on Trauma. Practice management guidelines for emergency department thoracotomy. Working Group, Ad Hoc Subcommittee on Outcomes, American College of Surgeons-Committee on Trauma. J Am Coll Surg. 2001;193: Ülkü R. Toraks travmalı hastada acil departman torakotomisi ve tüp torakostomisi. TTD Toraks Cerrahisi Bülteni:1; Gratz RR. Accidental injury in childhood: a literature review on pediatric trauma. J Trauma. 1979;19: Eichelberger MR, Randolph JG. Progress in pediatric trauma. World J Surg Apr;9(2): Sheikh AA, Culbertson CB. Emergency department thoracotomy in children: rationale for selective application. J Trauma. 1993;34: Biffl WL, Moore EE, Harken AH. Emergency department thoracotomy. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, editors. Trauma.4th ed. New York:McGraw-Hill;2000.p Rothenberg SS, Moore EE, Moore FA, Baxter BT, Moore JB, Cleveland HC. Emergency Department thoracotomy in children--a critical analysis. J Trauma. 1989;29: Wilson A, Wall MJ Jr, Maxson R, Mattox K. The pulmonary hilum twist as a thoracic damage control procedure. Am J Surg. 2003;186: Yee ES, Verrier ED, Thomas AN. Management of air embolism in blunt and penetrating thoracic trauma. J Thorac Cardiovasc Surg. 1983;85: