Dönem Adı : 4.dönem, 2014-2015 DÖNEM DERS NOTLARI Dilim Adı Ders Adı :İç Hastalıkları Hematoloji Bilim Dalı :Koagulasyon bozuklukları Sorumlu Öğretim Üyesi : Sorumlu Öğretim Üyesi ABD, BD :Prof Dr Sevgi KALAYOĞLU-BEŞIŞIK Hedefler : 1) Ana Metin : Kanamaya eğilim hastalıkları 1. Damar ilişkili 2. Trombosit ilişkili 3. Pıhtılaşma faktörleri ilişkili Damar ilişkili kanamaya eğilim hastalıkları Herediter hemorajik telanjiektazi Otozomal dominant %80 inde Transforming growth factor beta (TGF-β)reseptör geni veyatgf-βsinyal yolağında bir protein geninde mutasyon Özellikle yüzde telanjiektaziler (GİS boyunca olabilir) AV fistül (AC, KC, beyin ilişkili belrtiler) Tedavi: Lazerle yakma, cerrahi çıkarma, embolizasyon Demir eksikliği tedavisi HBV e karşı aşılama Damar duvarı kollagen eksikliği/zayıflığı ilişkili kanamaya eğilim hastalıkları EHLERS-DANLOS sendromu Çoğunlukla otozomal dominant Kollagen yapım, yapısı veya işlenmesi veya kollagen ile etkileşen protein genlerinde mutasyon Deri, eklem ve damarlarda kollagen azlığı ilişkili belirtiler Tedavi: Destek: ciddi çürük olgularında C vitaminine yanıt bildirilmiş. MARFAN sendromu Otozomal dominant Fibrillin hatalı üretimi ile organlarda TGF-β birikir; damar düz kas işlevi ve çevre doku birlikteliği bozulur
İskelet, KVS, göz, akciğer, beyin ilişkili belirtiler gelişir. Tedavi: Angiotensin II reseptör antagonsitleri (ARB ler) TGF-β azaltır.? Beta bloker? Osteogenesis imperfekta Tip-I kollagen eksikliği Otozomal dominant %10-30 perop kanama Skorbüt: Askorbik asit (vitamin C) kollagen yapımında kofaktör olarak gereklidir. 1-3 aylık eksikliğinde deri ve mukoza kanamaları gelişebilir. Senil purpura: Kronik güneş ışınına maruziyet, yaşlanma, ve ilaç (aspirin, klopidogrel, kumadin, kortizon) kullanımı ilişkili bağ dokusu hasarı nedeni ile damarların çabuk yırtılması ile ilişkilidir. Yaşlılarda deri, deri altı doku incedir; el sırtında, ön kolda büyük koyu renk ekimoz şeklinde belirir. Kahverengi renge (hemosiderin birikimi) döner. Kalıcı olabilir aylar haftalar içinde düzelebilir. İatrojenik: ilaç veya hastalık nedeni ile Cushing sendromunda Damar duvarı inflamasyonu ilişkili kanamaya eğilim hastalıkları Vaskülit ilişkili purpura (palpable purpura) Henoch-Schönlein purpura; aşırı duyarlılık vaskülitidir. Çocuklarda sıktır. Deri de simetrik vaskülütik purpura Eklem GİS Böbrek tutulumu (IgA içeren immunkompleks birikir) Kanamaya eğilim hastalıkları Otoeritrosit duyarlılığı: Nadir; beyaz ırk kadınlar etkilenir. Yangı, ağrı hissi ile özellikle alt uzuvlarda ekimoz gelişir. Duygusal bir sıkıntıyı izleyerek ya da psikiatrik hastalığı olanlarda gelişir. Pıhtılaşma testleri normaldir. Disproteinemi nedeni ile kanamaya eğilim hastalıkları Amiloidoz Amiloid değişik katlanma özelliği gösteren peptit kompleksidir. Deri ve deri altı damar duvarında amiloid birikmesi ile damar yırtılma olasılığı artar; purpura gelişir. Göz çevresi spontan ya da travma sonrası purpura tipiktir.
Kriyoglobulinler: immunglobulindirler Soğuk ısıda geri dönüşümlü çökerler. Tek ya da karışım halinde bulunurlar. Çökmeleri damar akışını tıkar, inflamasyona yol açar. Hiperviskozite sendromu:. Serum viskozitesi normal değeri:1.4-1.8u (Centipoises) Belirtiler: (viskozite >4-5U veya IgM >3, IgG>4, IgA>6gr/dl olursa) mukoza kanamaları, görme bulanıklığı, uyanıklık durum bozukluğu, nörolojik kusurlar Semptomatik hiperviskozite MM a (%2-6) göre Waldenström makroglobulinemisinde (%10-30) daha sıktır. Acil tedavi: plazmaferez Von Willebrand faktörü eksikliği hastalığı Von Willebrand faktörü Sentez yeri: 1) Vasküler endotel hücreleri (Weibel-Palade cisimciklerinde) 2) Megakaryositte sentezlenir dolayısı ile trombositlerde de bulunur. Büyük multimer olarak sentezlenir. Bir metalloproteaz ADAMTS13 (A Disintegrin-like And Metalloprotease domain with Thrombospondin type I motifs) tarafından kesilir. Kongenital vwf eksikliği hastalık tipleri: 1) Tip 1 2) Tip 3 3) Tip 2 vwf hast: de ise kalitatif kusur söz konusudur. 1) tip2a: reseptöre bağlanma ve multimer oluşturma becerisi bozuk 2) tip2b: reseptöre ilgi artmış, trombositopeni gelişir. 3) tip2m: reseptöre ilgi azalmıştır. 4) Tip 2N: vwf ün FVIII e bağlanması bozulmuştur. 4) Trombosit tipi vwf hst (psödovwf hst): trombosit reseptörünün vwf e bağlanma ilgisi artmıştır. Edinsel von Willebrand faktörü eksikliği hastalığı 1. Aort stenozu: 2. Trombositemi: 3. Hipotiroidi:
4. Wilms tümörü: vwf eksikliğinde tanı Ristocetin cofactor activity: (VWF:Rco) Ristocetin bir antibiyotiktir. vwf aktivitesi varlığını ölçer. Hasta trombositten fakir plazması + Ristocetin + formalin fikse trombosit: Ristocetin-induced platelet aggregation (RIPA) Hasta plazması + Ristocetin + normal trombosit: vwf aktivitesi varlığını ölçer Von Willebrand faktörü hastalığı tedavisi Vasopressin analogu desmopressin asetat (1-desamino-8-D-arginine vasopressin; ddavp); faktör VIII/vWf düzeyini artırır. Özellikle tip1 de kullanılabilir. ddavp tip 2B de trombositopeniye yol açabileceğinden kontrendikedir. Tip 1 ve 2 ayırımı tedavi açısından bu nedenle önemlidir. TDP, kriyopresipitat VIII; vwf den zengin ürün Trombosit hastalıkları ile ilişkili kanama Deri ve mukoza kanamaları ile belirir. Pıhtılaşma faktörü eksikliği Derin doku kanması (hematom) şeklinde kanama gözlenir. HEMOFİLİ Hemophili: A, B, ve C tipi vardır. Hemofili belirtileri faktör düzeyi ile ilişkilidir. Hemofili derecesi 1) < %1: ağır, hafif travma ile kanar. 2) %1-5: orta derecede, hafif travma ile kanar. 3) >%5: hafif, ciddi travma veya cerrahi işlem sonrası kanar. Hemofili ilişkili komplikasyonlar Hemofilik artropati Viral infeksiyonlar Kötü yaşam kalitesi Hemofilide tedavi Faktör verilmesi: Faktör IX dağılımı Faktör VIII in iki katı fazla
Faktör VIII : yarılanma ömrü 8-12 saat Faktör IX: yarılanma ömrü 18-24 saat DDAVP: endotel hücrelerinden vwf/fviii salınır. DDAVP: FVIII 2-4 katı kadar artar. Hafif hemofilide kullanılabilinir. İv (30-60dak sonra)/nazal form (60-90dak sonra) vwf de artar trombosit adezyonu artar. Yaşlı hastalarda riskli olabilir. Faktör konsantreleri FAKTÖR VIII KONSANTRELERİ 1- ReKombinant Virus YOK, EN PAHALLI ÜRÜN Yeni tanı konulmuş, genç hastalarda tercih Plazmaya geçiş oranı diğer ürünlere göre düşük 2- Yüksek derecede arındırılmış Solvent/deterjan muamele edilmiş: 3- Orta derecede arındırılmış FVIII + vwf Solvent/deterjan muamele edilmiş Genellikle vwf eksikliğinde kullanılır. FAKTÖR IX KONSENTRELERİ ReKombinant Plazmaya geçiş oranı diğer ürünlere göre düşük Yüksek derecede arındırılmış Solvent/deterjan muamele edilmiş: Protrombin kompleks konsantereleri IX, X, II, VII karışımı içerir Virüs bulaştırma riski düşüktür. Tromboz riski vardır. Warfarin etkisini geri döndürmek için kullanılır sıklıkla. Hemofilide inhibitör gelişimi: Hemofili A da ve ağır hemofilide sık, hemofili B<% 1
EDİNSEL FAKTÖR VIII EKSİKLİĞİ Otoantikor nedeniyle olabilir Sıklıkla yaşlılarda, gebelik seyrinde, otoimmun hast, lenfoproliferatif hast seyrinde Mukoza kanaması ve derin doku kanaması ile belirti verir. Karışım testi yapılır: Hasta plazması + sağlıklı plazma: Pıhtılaşma faktörü eksikliğinde aptt karışım testi sonrası normal dönecektir. İnhibitör varlığında aptt karışım sonrası hemen biraz kısalsa bile yine uzayacaktır. Tedavi: rviia, FEIBA, immunsuppresyon KAYNAKLAR Sonuç: 1-Kanadığı öğrenilen hastanın önce kanama tipi yani deri ve mukoza kanması mı yoksa derin doku kanması mı olduğu belirlenmelidir. 2-Diğer deri ve mukoza kanamaları, geçmiş ameliyat, doğum, sistemik hastalık, ilaç kullanımı ve ailesel kanamaya eğilim hastalığı varlığı araştırılmalıdır. 3-Kan sayımı, PT aptt temel kanamaya eğilim testleridir. Trombosit tipi kanamada trombositopeni yok ise kanama zamanı ve trombosit fonksiyon testleri yapılmalıdır. vwf eksikliği RiCoAkt ile araştırılmalıdır. 4-Hematom tipi kanamada pıhtılaşma faktörü eksikliği (DİK, Kumadin intoks, hemofili gibi) veya inhibitör düşünülmelidir.