HAREKETLİ BÖLÜMLÜ PROTEZ PLANLAMASI

T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ PROTEZ ANABİLİM DALI HAREKETLİ BÖLÜMLÜ PROTEZ PLANLAMASI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Roman AMİRFARZANEH Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Gökhan YILMAZ İZMİR - 2012

ÖNSÖZ Tez yazım çaışmalarım sırasında değerli görüş ve düşüncelerini benden esirgemeyen Sayın Prof. Dr. Gökhan YILMAZ hocama sonsuz saygı ve teşekkürlerimi bir borç bilirim. İZMİR, 2012 Stj. Diş Hekimi Roman AMİRFARZANEH

İÇİNDEKİLER 1-GİRİŞ 2-GENEL BİLGİLER... 2 2.1. İskelet Protez Elemanları... 3 2.1.1. Ana Bağlayıcılar... 3 2.1.1.1.Üst Bağlayıcılar... 4 Palatinal Bant... 4 Çift Damak Barı... 5 U Plak... 5 Palatinal Plak... 6 Palatinal Bar... 7 2.1.1.2.Alt Bağlayıcılar... 8 Lingual Bar... 8 Lingual Çift Bar... 8 Lingual Plak... 9 Labial Bar... 10 Singulum Barı... 11 Sublingual Bar... 11 2.1.2. Minör Bağlayıcılar... 12 2.1.3. Destek Dişe Uygulanan Tutucular... 13 2.1.3.1. Direkt Tutucular... 13

Çevresel Kroşeler... 14 Dişeti Kroşeleri... 20 2.1.3.2. İndirekt Tutucular... 23 2.1.4. Eğer Bölümü ve Kaide Plağı... 25 2.2. Planlama Prensipleri... 26 2.2.1.Kennedy I Olgularda Planlama... 26 2.2.2.Kennedy II Olgularda Planlama... 26 2.2.3.Kennedy III Olgularda Planlama... 27 2.2.4.Kennedy IV Olgularda Planlama... 27 3- SONUÇ... 30 4-ÖZET... 31 5-KAYNAKLAR... 32 6- ÖZGEÇMİŞ... 34

1. GİRİŞ Vücutta herhangi bir organ kaybedildiği zaman yapay bir apareyle yerine getirilmesine protez denir. Hareketli bölümlü protezler hasta tarafından takılıp çıkarılabilir. Hareketli bölümlü protezler, ağızda hem destek dişlerden hem de yumuşak dokudan destek alır. Destek dişler kuvvet karşısında dirençlidir ve rezilyensi çok azdır, ama yumuşak doku kuvvet karşısında daha çok rezilyens gösterir bu nedenle protez destek dişleri birleştiren eksen üzerinde devrilir.( 2) Hareketli bölümlü protezin stabilitesini sağlamak zordur. Aynı zamanda hasta da bu durumdan rahatsız olur ve çeşitli nedenlerle protezi kullanmak istemez. Hareketli bölümlü protezin en iyi taraflarından biri de her zaman geri dönüşü olmasıdır. Hasta protezi kullanmasa da ağızda geri dönüşü olmayan bir değişiklik olmaz. Bu nedenle hareketli bölümlü protezin planlamasında dikkate almamız gereken pek çok faktör vardır.

2. GENEL BİLGİLER Hareketli bölümlü protezlerde kuvvetler iki ayrı doku tarafından çene kemiğine iletilir. Bu dokulardan birincisi destek dişler ve ikincisi ise mukoperiost ve kemikdir. Kaide plağının arkasında destek dişlerin olmadığı protezlere, distal uzantılı protez veya serbest sonlanan protez de denir. Hareketli bölümlü protezin planlamasında pek çok faktör vardır, protez yapımında bunlara dikkat etmeliyiz. Protez planlamasını etkiliyen faktörler -Destek dişlerin durumu -Destek dişlerin bölgesi -Dişsiz bölgenin sayısı -Hastanın yaşı -Hastanın pisikolojik durumu -Hastanın sosyal durumu -Hastanın dudaklarının durumu -Hastanın beklentileri -Hastanın sistemik sağlık durumu Çoğu zaman hasta hareketli bölümlü protez kullanmayı istemez ve daha protezi ağzına takmadan ben bu protezi kullanmam diye itiraz eder. Bu tür hastada çok iyi hareketli bölümlü protez yapılsa bile hastanın şikayetleri bitmez ve hasta protezi benimsemez. Bu nedenle hareketli bölümlü protezin başarısı öncelikle hastanın protezini benimsemesine, protezine sahip olmaktan memnun olmasına bağlıdır. Hasta protezini benimsemiyorsa protezinden memnun olamaz. 2

2.1. Hareketli bölümlü protez elemanları 1. Ana Bağlayıcılar 2. Küçük Bağlayıcılar 3. Destek Dişe Uygulanan Tutucular A. Direkt Tutucular a) Kron İçi Hassas Tutucular b) Kron Dışı Hassas Tutucular B. İndirekt Tutucular 4. Yapay Dişleri Üzerinde Taşıyan Eyer Bölümü (Kaide Plağı Kısmı) Resim 1: Bölümlü Protezin Elemanları A.Alt Protez B.Üst Protez a.ana Bağlayıcı b.küçük Bağlayıcı c.tırnak d.kroşe e.karşıyıcı Kol f.indirekt Tututcu g.kaide Plağı 2.1.1. Ana Bağlayıcılar Gerek üst, gerek alt çenede protezin tüm elemanlarını iki taraflı bağlayan ana bağlantı kısmıdır. Kaide plakların stabil olmasını ve çiğneme basıncının geniş alana yayılmasını sağlar. Kuvvet karşısında esnememeleri için yeterince rijit olmaları gerekir. 3

Ana bağlayıcıların genel özellikleri -Ağız dokularına zarar vermeyecek metalden yapılmalıdır. -Basıncı geniş alana yaymaları önemlidir. -Dili tahriş etmemelidir. -Gereğinden fazla yer kaplamamalıdır. -Mümkün olduğunca dişetlerinden uzakta seyretmelidir. 2.1.1.1. Üst Ana bağlayıcılar Palatinal Bant (palatal band) En çok kullanılan üst ana bağlayıcıdır. Rijit bir ana bağlayıcıdır. Çiğneme basıncını geniş alana yayar. Damak ön bölgesinin açık olması nedeniyle fonasyona engel teşkil etmemesi önemli bir avantajıdır. Hasta Büyüklüğü nedeniyle palatinal plağı kullanılamıyorsa palatinal bant kullanılabilir. (1, 4) Resim 2: Palatinal Bant 4

Çift Damak Barı (Anteroposterior Palatinal Bar) Ön ve arka dişler arasında aralıklı boşlukların olduğu olgularda ve Torus palatinus varlığında kullanılabilir. Ayrıca hastanın bulantı refleksi fazla ise büyük ana bağlıyıcı kullanılamıyorsa bu bar kullanılabilir.iki bardan oluşur. Öndeki bar, yassı arkadaki bar yarım oval şekilde olmalıdır. Her iki bar orta çizgiye göre dik açı ile hazırlanmalıdır. Ancak kenarları yuvarlatmalıdır.(5) Resim 3: Çift Damak Barı U plak Mekanik açıdan zayıf, hasta açısından rahatsızlık verici bir bağlayıcıdır. Doku Desteği açısından da olumsuzdur. Dişlerin olduğu bölgede dişeti sınırının 6 mm uzağından seyretmelidir. Singulumların plak ile örtüldüğü protezlerin dezavantaji ağır olmasıdır.(1,4) 5

Resim 4: U Plak Palatinal Plak Diş eksikliği fazla olunca mukoza desteğinden yararlanmak amacıyla kullanılır. Bu ana bağlayıcı fonksiyonel yükü geniş alan yaymakla, birim yüzeye düşen yükü, en aza indirgemiş olur. Kaidenin fonksiyonel kuvvetler altındaki hareketi, plağın büyümesi nedeniyle artan adezyon dolayısıyla azalacaktır kaide plağının hareketi azalınca, destek dişler üzerinde uygulanan tork kuvvetlerinin etkisi de azalacağı için, fizyolojik yönden olumludur.(5) Yapısal özellikler: Rugalar kapatılıyorsa plak iç yüzeyi rugaların şeklini aynen yansıtmalıdır. Serbest sonlu olgularda kullanılanlarda posterior kenarlar tam protezlerdeki gibi planlanır. Üstte tüber maksillayı içine alır palatinal plak mümkün olduğunca ince olmalıdır. Ana bağlayıcı altında ekzostoz ya da torus varsa o bölgede rölyef yapılır. Boşluk bölgesi çok uzun değilse ana bağlayıcının arka sınırının AH hattına kadar fazla uzatılmasına gerek yoktur.(6) 6

Resim 5: Palatinal plak Palatinal Bar Palatinal barın mekanik açıdan etkili olabilmesi için damağın tam ortasında yer alması gerekir. Kaldıraç hareketleri nedeniyle sonu serbest olgularda şayet önde de boşluk varsa, tek damak barının endikasyonu yoktur. Çünkü bu durumda tork kuvvetlerine dayanabilmesi ve dikey destek sağlayabilmesi için çok kalın yapılması gerekir ve bu durum da hastayı rahatsız eder, konuşmasını bozar. Barın orta bölümü genişletilerek bar+band şeklinde modifiye edilerek de kullanılabilir.(2) Resim 6: Palatinal Bar 7

2.1.1.2.Alt Ana Bağlayıcılar Lingual Bar En çok kullanılan alt ana bağlayıcıdır. Uygulanması kolaydır. Dil tarafında yer alır. Ana bağlayıcının üst sınırının ince, alt kenarının ise kalın olması gerekir(3). Bar mukozaya aşırı derecede temas ettirilmez. Lingual barda, vuruk meydana gelmesin diye ana modelde barın altına rölyef mumu konmalıdır. Bu şekilde lingual barın altıyla mukoza arasında, vuruğu önleyen belli bir aralık olur. Arkası serbest alt protezlerde, zamanla kaide plağı, distal tırnakların etrafinda mukozaya doğru çöktüğü için, lingual bar öne doğru hareket ederek mukozayı yaralar. Bar ince olduğu için barın altında fazla alamayız. Arkası serbest alt çenelerde, torus lingualis ve andırkat olduğu durumlarda, protez zamanla çöktükçe lingual bar vurmasın diye, ana modelde lingual barın geldiği yere kalınca rölyef mumu koyulmalıdır. Resim 7: Lingual bar Lingual bar+kennedy barı (Lingual Çift Bar) Lingual bar, alt ön dişlerin yüzeylerinde seyreden kennedy bar ile çift Lingual barı oluşturur. Kennedy barı, alt ön dişlerin lingual yüzeylerinde uç uca eklenmiş 8

stabilize edici kroşe kolları özelliğinde olup, her iki uçta yardımcı oklüzal tırnaklarla desteklenir. Böylece iyi bir indirekt tutucu olmaları yanında, proteze horizontal stabilite ve desteklik kazandırır. Serbest sonlu olgularda, yan boşlukların uzun olduğu ve aşırı rezorbe kretlerde ve yan boşlukların çok yüksek olduğu olgularda kullanılır.(7) Resim 8: Lingual Çift Bar Resim 9: Modifiye Kennedy Barı Dişler arasında diastema olduğunda uygulanır. Lingual Plak Çok kullanılan bir ana bağlayıcı değildir. Alt ön grup dişlerin lingual yüzey konturlarına ve interproksimal embrazürlere uyum sağlayan bir plak şeklindedir. Ağız hijyeni iyi olmayan hastalarda protezlerin sürekli ağızda kalmasına bağlı olarak, dişlerin lingual yüzeylerinde aşınma ve dişetinde yangıya neden olabilir. Ön dişlerin restorasyonu gereken olgularda, aşırı derecede yüksek Lingual frenulum varlığında, dişetinin aşırı çekildiği durumlarda da dişeti kenarıyla ağız döşemesi arasında yeterli aralık olmadığı için ve periodontal desteği zayıf olan ön dişleri splintlemek amacıyla kullanılır.(5,9) 9

Resim 10:Lingual Plak Labial Bar(Vestibul Bar) Alt ön grup dişlerin labial mukozası üzerinde yer alır veya bazı olgularda arka grup dişlerin bukkaline kadar uzanır. Alveol konturunun dışında yer aldığında, dudak ve labial mukoza arasındaki metal kalınlığı hastayı rahatsız eder. Linguale doğru aşırı derecede eğimli olan ön dişler vepremolarların varlığında, aşırı ekvator altı girintisi nedeniyle tek seçenektir. Büyük lingual torus ve ekzostosların varlığında opere edilemiyorsa ana bağlayıcı labialden geçirilerek kullanılır.(3,10) Resim 11: Aşırı lingualize ön dişlerde uygun olmayan lingual bar ve labial bar endikasyonu 10

Singulum Barı Daha çok serbest sonlu olgularda,7-8 mm lik ağız tabanı mesafesinin yeterli olmadığı durumlarda kullanılır. İyi bir indirekt tutucu etkinliği vardır. Singulumlar üzerinde yer alır. Dişetlerine değmez. Barın dişlerle temas eden yüzeyi dişlerin şeklini yansıtır. Dişlerin olduğu kısmın ölçüsü çok net alınmalıdır ve hassas çalışmalıdır. Dişlerin linguale aşırı devrik olduğu durumlarda, uygun giriş yolu olmadığı için yapılamaz. Daha çok lingual frenulumların yüksek, alveol kret rezorbsiyonunun fazla olduğu serbest sonlu olgularda kullanılır.(10) Resim 12:Singulum Bar Sublingual Bar Alt ön lingual bölgede lingual bar için yeterli yer yoksa ve lingual plak yapmak istemiyorsak sublingual bar yapabiliriz. Sublingual bar lingual sulkusta seyreder. Daha aşağıda konumlanması dışında, yapısal olarak lingual bara benzer. Armut şeklinde bir kesiti vardır. Dili ve özellikle de lingual Frenilumu rahatsız etme olasılığı nedeniyle kullanımı pek tercih edilemez, Ancak yuvarlak şekilli lingual sulkusa sahip hastalarda tolere edilebilir. 11

Resim 13: Sublingual Bar 2.1.2.Küçük (Minör) Bağlayıcılar Minör Bağlayıcılar, kroşeler, indirekt tutucular ve protez kaidesini major bağlayıcıyla birleştirir. Aynı zamanda, kuvvetlerin protez elemanları arasında dağıtılmasını sağlayarak, stresin tek bir noktada birikmesini önlerler.(2) Uygulanacağı yere göre dört tip minör bağlayıcı mevcuttur: - Kroşeleri major bağlayıcıyla birleştirenler, - İndirekt tutucular veya yardımcı tırnakları major bağlayıcıyla birleştirenler, - Protez kaidesini major bağlayıcıyla birleştirenler, - Bar ve dişeti kroşelerinin yaklaşan kolu şeklinde görev yapanlar. Minör bağlayıcıların 2 önemli fonksiyonu vardır: 1.Proteze gelen basınçları destek dişe iletmek. Serbest sonlu olgularda proteze gelen kuvvetler esas olarak dokular yoluyla çene kemiğine iletilir. Ancak destek dişe yakın bölgelerde proteze gelen kuvvetler oklüzal tırnaklar ve destek dişlerle çene kemiğine iletilir. 2.Destek dişe gelen basınçları proteze iletmek. Minör baglayıcıların ikinci fonksiyonu, oklüzal tırnaklar ve diğer stabilize edici komponentlerle destek dişe gelen kuvvetlerin bir kısmını proteze iletmektir. 12

2.1.3.Destek Dişlere Uygulanan Tutucular A.Direkt Tutucular a.kron Dışı Tutucular: Hassas Tutucular Kroşeler b.kron İçi Tutucular(Hassas Tutucular) B.İndirkt Tutucular 2.1.3.1.Direkt Tutucular Destek dişleri sararak hareketli bölümlü protezlere gelen zararlı kuvvetlere direnç gösteren, tutuculuk ve stabilite sağlayan protez bileşenine direkt tutucu denir. Bunlar, kron içi ve kron dışı direkt tutucular olarak iki ana gruba ayrılırlar. Kroşeler Destek dişi kavrayan ve bu şekilde bölümlü protezin üzerine isabet eden çiğneme kuvvetinin bir kısmını destek diş aracılığıyla dişin periodonsiyumuna, oradan da çene kemiğine iletecek şekilde çalışarak protezi taşıyan, stabilizasyonu sağlayan işlevsel bölümlerdir. Kroşenin sahip olması gereken özellikler: 1.Dişin çevresini 180 dereceden fazla sarmalıdır. 2.Retantif kol mutlaka karşılayıcı kolla karşılanmalıdır. 3.Olanaklar ölçüsünde estetik olmalıdır. 4.Kroşe yeterli tutuculuk sağlamalı, destek dişteki en uygun bir ekvatoraltı bölgesine yerleştirilmelidir. 5.Destek dişler üzerine minimum basınç uygulamalıdır. 13

6.İşlev dışında pasif olmalıdır. İşlev sırasında fonksiyonel kol aktif hale geçer ve karşılayıcı kol devreye girer. 7.kroşeler dişin boyutlarını büyütmemelidir. 8.Retantif kol dişin 1/3 alt bölgesine, resiprokal kol dişin 1/3 orta bölgesine yerleştirilir. 9.Retantif kroşe kolları, kavsin her iki tarafında da dişlerin aynı yüzeylerinden tutuculuk sağlamalıdır. 10.Serbest sonlanan olgularda destek dişlerde eğilme ve tork kuvvetlerine sebep olmayacak şekilde planlanmalıdır.(1) Kroşelerin Sınıflandırılması (3) a. Kroşenin Destek Dişe Yaklaşımına Göre 1. Kroşe dişe okluzal yönden yaklaşıyorsa Çevresel Kroşe adını alır. 2. Kroşe dişe kole bölgesinden yaklaşıyorsa Dişeti Kroşesi adını alır. b. Kroşenin yapım şekline göre 1.Döküm Kroşeler 2.Büküm kroşeler 3.Kombine Kroşeler Çevresel Kroşeler Akers Kroşe (Basit Çevresel Kroşe-Üç Kollu Kroşe) Kroşeler içinde en sık kullanılandır. Bu kroşe üç ana kısımdan oluşur: 1)Retantif kol, 2)Resiprokal kol, 3)Okluzal tırnak 14

Resim 14: Resiprokal Kol Resim 15: Retantif Kol 1) Retantif kol:3 bölümden oluşur: X.Sert Kısım: Destek dişin ekvatorunun üzerinde yer alır. Dik yöndeki gömülmeyi ve yan kuvvetlerin zararlı etkilerini engeller. Y.Yarı Sert Kısım: Destek dişin ekvatorunun üstünde yer alır. Her iki bölümün fonksiyonlarını kısmen paylaşır. Z.Esnek Kısım: Ekvatorun altında yer alır. Protezin mukozadan uzaklaşmasını önler. Resim 16: Fonksiyonel Kolun Bölümleri 2) Resiprokal kol: Karşılayıcılık görevi görür. Fonksiyonel kolun oluşturduğu basıncı nötralize eder. 15

3) Oklüzal tırnak: Dik kuvvetleri dişe ve kroşelere dağıtır, gingival yöndeki çökmelerini engeller. Kroşe kollarının birbirinden ayrılmasına engel olur.(2,4) Ring Kroşe (Halka Kroşe) Genelde yüksek ekvator çizgisine ve diagonal ekvator çizgisine sahip eğilmiş dişlere uygulanır. Oklüzal tırnak 1 veya 2 tane olabilir. Bu kroşe mutlaka bir kuvvetlendirici kol içermelidir. Kuvvetlendirici kol kroşeye desteklik sağlar ve yatay stabilizasyona katkıda bulunur yumuşak dokunun deformasyonunu önler.(3,11) Bu kroşe çoğunlukla arkada tek başına kalmış devrik bir molar dişte kullanılır. Resim 17: Halka kroşe Resim 18: Kuvvetlendirici kolu olan halka kroşe Geri Etkili Kroşe (Back Action Kroşe) Bu kroşe ring kroşenin bir modifikasyonudur. Bukkale devrik kaide plağının önündeki küçük azı dişlerine yapılır. Genelde üst küçük azılar bukkale devriktir. Kroşeyi ana bağlayıcıya birleştiren parça lingualde veya palatinalde ise bu geri etkili 16

kroşedir. Az miktarda andırkata sahip veya aşırı derecede bukkale eğimli olan dişlerde kullanılmak üzere planlanmıştır. Resim 19: Geri Etkili Kroşe Ters Geri Etkili Kroşe (Reverse Back Action Kroşe) Kaide plağının önündeki küçük azı dişi linguale devrikse lingualde ekvator çok yüksektedir. Bukkalde ise ekvator kolededir. Bu durumda akers kroşe yapmak mümkün olamaz. Bu durumda ters geri etkili kroşe uygundur. Destek dişteki andırkat kısım lingualde ise retantif kolu da lingualdedir, alt premolarlar böyledir. Buna ters geri etkili kroşe denir. Oklüzal tırnak distalde yer alır. 17

Resim 20: Ters Geri Etkilli Kroşr Geri dönen Kroşe (Saç Tokası Kroşe) Böyle bir kroşe daha çok klinik kron boyu yüksek dişlerde veya diagonal ekvator hattına sahip dişlerde en uygun ekvatoraltı distobukkal bölgede yer alıyorsa kullanılır. Üst premolarlar için estetik değildir. Alt premolar ve molar dişlerde kullanılabilir. Dönen kısım ekvator altı bölgeye yerleştirilir. Resim 21: Geri Dönen Kroşe Sırt Sırta Akers Kroşe (Bonwill Kroşe-Emraşür Kroşe) İki çevresel kroşenin gövdelerinden birleşmelerinden meydana gelen bu kroşe sistemi iki oklüzal tırnağa sahiptir. Omuz iki destek dişin kontaktına yerleştirilir. 18

Destek dişler üzerinde bir ağız hazırlığı yapılmalıdır, aksi halde kapanışı engeller. Modifikasyon boşluğu olmayan kennedy II ve III de kullanılır. Resim 22: Sırt Sırta Akers Kroşe Çok Parçalı Kroşe (Multipl kroşe) Yüz yüze bakan ve arkada resiprokal kolları birleşmiş olan iki tane Akers kroşe olarak düşünülebilir. İki oklüzal tırnak ve iki retantif kol içerir. Resiprokal kollar ise birleşmiştir. Modifikasiyonsuz KII ve KIII olgularında dişli bölgede kullanılır.(1) Resim 23: Multipl Kroşr Yarım yarım Kroşe Bu kroşenin çevresel kolu bir yönden retantif kolu ise bir yönden yükselir. Bu kroşenin planlamasında ikili retansiyon düşünülmüştür. 19

Tek taraflı sonsuzluk olgularda kullanılır.(1,3) Resim 24: Yarım -Yarım Kroşe Meziodistal Kroşe Tek başına kalmış ön dişlerde veya kanin dişlerde kullanılır. Kroşenin kavrayıcılık özelliğinden yararlanılır. Distal uzantılılı bir protezde kullanıyorsa destek dişe aşırı yük gelmesine neden olur.(3) Resim 25: A-B,Meziodistal Kroşe Dişeti Kroşeleri (Bar Kroşeler) Bu tip kroşeler, protez iskeletinden veya plağından çıkarak destek dişteki retantif bölgeye gingival yönden yaklaşırlar. Retansiyonları kavrayarak değil, destek dişe uzanan kollarının deformasyona direnciyle ilgilidir. Bu nedenle diş üzerindeki çok küçük bir retantif bölgede bile dişeti kroşesi ile tutuculuk sağlanabilir.(11) 20

Genellikle tutucu kısmın şekline göre isim alırlar. L-bar, T-bar, I -bar kroşe gibi. Resim 26: I Bar Kroşe Resim 27: Y bar Kroşe Resim 28: Modifiye T Bar kroşe RPI Kroşe Sistemi: Mezyal tırnak, aproksimal plak ve I bar kroşeden oluşan RPI kroşe sistemi arka sonsuz hareketli bölümlü protezler için oldukça kullanışlı bir kroşe sistemidir. Bu kroşe birçok kroşeden daha estetik bir planlama sağlar. Aynı zamanda dental karies riskini azaltmakta ve bu suretle yemek esasında doğal gingival stimuluslara izin vermektedir. RPI kroşe dayanak dişteki Tork kuvvetlerini azalmaktadır.(14,15) Arka sonsuz kısma gelen kuvvetler dayanak dişteki mezyal tırnak üzerinde dönme ekseni oluşturmakta; aproksimal plak Gingival yönde hareket ederken, I-bar kroşe mezyogingival yönde dişten uzaklaşarak hareket etmektedir.(12) I barlar en iyi seçenek olarak düşünülür çünkü çevresel kroşelere oranla aynı Andırkatda daha retantiftirler ve minimal diş yüzeyini kaplarlar. Ancak çevresel Kroşeler vestibular derinliğin az olduğu durumlarda, underkat, ekzostos ve labiale devrilmiş dayanakların varlığında I barlara tercih edilir(9) 21

Resim 29: PRI Kroşe Sistemi De Van Kroşes (İnfrabulge) Metal veya akrilik kaidenin periferinden çıkan bir bar kroşesidir. Kavrayıcı etkisi azdır. Döküm veya büküm olarak yapılabilir. Serbest sonlu olgularda ekvatoraltı bölgesi destek dişin distalinde yer alıyorsa kullanılabilen bir bar kroşesidir.(13) Resim 30: De Van Kroşe Kombine Kroşe (Bileşik Kroşe-Kombinasyon Kroşesi) Tam yuvarlak bükme telden yapılan bir tutucu kroşe kolu ile döküm Resiprokal kol ve tırnaktan oluşur. Resiprokal kol bar kroşe formunda olabilmesine rağmen genelde çevresel kol tercih edilir. Bükme teller adeta bir kuvvet kırıcı olarak görev yaparlar ve destek dişe uygulanan tork ve rotasyonel kuvvetleri minimuma indirirler. 22

Resim 31: Kombine Kroşe 2.1.3.1.İndirekt Tutucular Hareketli protezin rotansyonel kuvvetlere karşı direnç gösteren bileşenlerine indirekt tutucular denir. Özellikle serbest sonlu olgularda destek ekseni etrafında, protezin rotasyon hareketini engelleyen elemanlardır.(3,5) İndirekt Tutuculuğu Etkileyen Faktörler 1.Ana bağlayıcı tipi 2.İndirekt tutuculuğu etkin olarak sağlamak için, indirekt tutucuları kroşelerin retantif uçlarından daha yüksek seviyede oklüzal düzleme yakın olarak yerleştirilir. 3.Destek eksenine olan uzaklık: İndirekt tutucular destek ekseninden ne kadar uzak olursa o kadar etkin olurlar. 4.Serbest kaide plağının uzunluğu: Sonu serbest olan kısım ne kadar kısa olursa indirekt tutucu etkinlik o oranda artar. İndirekt Tutucuların Görevleri 1.Retansiyon ekseni etrafında protezin rotasyon hareketini engellerler. 2.Daha fazla sayıda destek dişe oklüzal kuvvetlerin dağılımını sağlarlar. 23

3.Ana bağlayıcının oklüzal kuvvetler karşısında yumuşak dokulara gömülmesine engel olurlar. Oklüzal tırnak görevi görürler. 4.Rebazaj ve besleme işlemi için ölçü alma sırasında indirekt tutucular rehberlik yaparlar. 5.Ana destek dişler üzerinde anterio-posterior eğilmeyi azaltırlar. İndirekt Tutucu Şekilleri: Oklüzal tırnak: Kroşenin oklüzal tırnakları eğer destek ekseninden uzakta yer alıyorsa indirekt tutuculuk etkinliği gösterir. Serbest sonlu olgularda mezial tırnak içeren modifiye geri etkili kroşesi uygulanınca kroşelerin mezialdeki oklüzal tırnakları aynı zamanda indirekt tutucu işlevi görür. Yardımcı Oklüzal Tırnak: En ideal indirekt tutucu, serbest sonlu kaideden mümkün olduğu kadar uzak bir oklüzal yüz üzerinde yer alan yardımcı oklüzal tırnak örneğin birinci premolarların mezialine uzatılır. Yanlız Kanin Dişe Konan İndirekt Tutucu: Küçük azının mezial kenarı destek eksenine çok yakınsa veya bu noktaya konulamıyorsa kanin dişe veya kesici dişlere bir indirekt tutucu yerleştirilebilir. Bu kanin dişinde singulum tırnağı kesici dişte ise insizal tırnak şeklindedir. Oklüzal Tırnaktan Çıkan Uzantı: Birinci premolar dişe bir kroşe uygulanır. Buradan kanine bir tırnak uzatılır. İlave bir tutuculuk sağlanır. Kennedy Barı: Lingual bara kennedy barı eklenmesi indirekt tutucu etkinliğini artırır. Çünkü daha fazla sayıda diş üzerine kuvvet dağılır. İlave bir indirekt tutucu katkı sağlanır. Alveoler kretlerin çok rezorbe olduğu ve yan boşlukların çok yüksek olduğu, kanin dişlerin boylarının kısa olduğu serbest sonlu olgularda lingual bara kennedy barı eklenir. 24

Ruga Desteği:Özellikle palatinal plak uygulandığında plağın Rugalara uzatılması ile direkt ve indirekt tutuculuk sağlanır. Ancak uzatılması konuşmayı bozar. Cummer Kolu: Üst çenede ana bağlayıcıdan uzantılarla çıkan kanin dişlere uzanan indirekt tutuculardır. İlave bir indiret tutuculuk sağlar. Dezavantajı kaninlere aşırı düzeyde kuvvet getirmesidir ve kaninlerin öne doğru eğilmesine neden olabilir.(3) 2.1.4.Eyerler ve Kaide Plakları Protez kaidesi, rezidüel krete uyumlanan ve üzerinde suni dişleri taşıyan metal ve/veya akrilikten yapılan protez bölümüdür. Üzerindeki yapay dişleri taşır ve okluzal kuvvetlerin destek dokulara iletilmesini sağlar. Protez kaidesinin esas işlevi yapay dişlere desteklik sağlamak olsa da, uygun şekilde planlanan protezin, stabilizasyon ve tutuculuğuna da yardımcı olur.(13) Protez kaidesinin diğer bir fonksiyonu da rezidüel kretlerin üzerindeki dokularda oluşturacağı uyarım etkisiyle stimülasyon sağlamaktır. Protezin fonksiyonel hareketleri sırasında, kaidenin dikey yöndeki hareketi destek dokularda stres oluşturur. Ağız dokularının fizyolojik tolerans limitleri içindeki stresler altında şekillerini-bütünlüklerini daha iyi korurlar ve uyarıcı kuvvet gelmeyen benzer dokulardan daha iyi durumda olurlar. Aşırı kuvvetler ise çene kemiğinde rezobsiyona yol açar.. 25

2.2.PLANLAMA PRENSİPLERİ Hekim ve teknisyenin işbirliği ile metal kaideli bölümlü protezleri elde etmek ve metal alt yapının hazırlanabilmesi için tanı modeli üzerinde protez parçalarının şekillerinin belirlenmesine, planlama denir. Planlamada, proteze çiğneme yükünün destek dişler aracılığı ile nerde olacağı, hangileri olacağı ve nasıl yerleştirileceği belirlenir; ayrıca Fonasyon,estetik profilaksi fonksiyonları göz önünde bulundurulmalıdır.(16) İskelet protezlerde bilimsel planlama yapılması çok önemlidir; çünkü iskelet protez, retantif kroşe kolları dışında her tarafı rijit olan bir bütündür. Modelin paralelometre ile analiz edilerek planlanması en doğru yöntemdir. Paralelometre yardımı ile yapılmayan protezler iyi bir giriş yolu oluşturulmadığı için yerine oturmayabilir veya yeterli tutuculuk sağlamayabilir. Planlama yapılırken ağızdaki dişsiz bölgeler ve modifikasyonlar da göz önünde bulundurularak yapılmalıdır. 2.2.1.Kennedy I Sınıfında Temel Planlama Kuralları Çiğneme yükünün azaltması için mümkün olduğunca okluzal yüzü dar dişler kullanılmalı ve diş sayısı azaltılmalıdır. Çiğneme yükünün dişler ve alveoler kretler arasında eşit olarak dağıtılmasına çalışılmalıdır. Bu da kaide plağını mümkün olduğu kadar geniş tutmak ve çok sayıda tırnak kullanmakla gerçekleşir. Üst çenede Palatinal Plak seçilip mukoza ve kemik desteğinden azami ölçüde yararlanılmalıdır. Kroşe seçerken boşluğun büyüklüğü, alveoler kret rezorpsiyonu ve mukozanın durumu göz önünde bulundurulur. Oklüzal uyumu çok iyi bir şekilde ayarlanması ve karşılıklı karşı çenelerin ilişkilerinin de göz önünde bulundurulması gerekir.(3,17) 26

Alveoler kretler, iç bükeylik gösteriyorsa ve dokular aşırı deplase olama özelliğinde ise döküm kroşe yerine kuvvet kırıcı özellikte olan kombine kroşeler seçilmelidir. Alveoler kretlerin durumu iyi değilse doku desteğinden daha fazla yararlanarak, dişlere daha az bir kuvvet gelmesi istenirse palatinal plak uygulanabilir. Sadece üst kennedy I olgularında boşluk mesafesi fazla ise palatinal plak seçimi yapılır. Eğer ara boşluklar var ise o zaman antero-posterior palatinal bar tercih edilir. 2.2.2.Kennedy II Sınıflamasında Temel Planlama Kuralları Tek taraf serbest olduğu için kennedy I deki kurallarına ek olarak, dişli tarafdaki dişlerden tutuculuk için kuvvetli destek alınmalıdır. Böylece, protezin kullanılması daha kolay olur. Alveoler kretler rezorbe ise dişlerin destekliği iyi değilse çok sayıda diş eksikliği var ise fonksiyonel ölçü alınmalı ve birleşik kroşeler ilk tercih edilen kroşeler olmalıdır. Alveoler kretler sağlam ise boşluk mesafesi, kısa ise döküm kroşe kullanılabilir. Oklüzal tırnağı mezialde olan kroşeler yeğlenmelidir. Dişli bölgeye, birden fazla destek dişi kaplayacak şekilde sırt sırta akers kroşe uygulanır. Protez sadece kennedy II ise bilateral pılanlanmalıdır. Ana bağlayıcı diğer taraftaki dişli bölgeye uzatıp o bölgedeki dişler kroşelenmelidir.(3,17) Kennedy II; modifikasyonlu olgularda en arkadaki diş destek açısından zayıf değilse ve ekvatoraltı bölgelere başka bir kroşe ile girilemiyorsa ilk tercih edilen halka kroşe olmalıdır. Dişsiz sahanın hemen önündeki dişte kullanılacak kroşe de kombinasyon kroşe olmalıdır. 27

2.2.3.Kennedy III Sınıflamalarında Temel Planlama Kuralları Kennedy III dişsiz kret bölgesinin kısa-uzun, tek-çift taraflı boşluk içermesine göre bir planlama yapılmalıdır. Tek taraflı bir iskelet planlaması yapılabilir. Dişsiz alanın genişlemesi ve modifikasyon durumlarında iki taraflı planlama yapılır.(3) Alt çenede ilk tercih edilecek ana bağlayıcı, lingual bar olmalıdır. Üst çenede palatal bandıdır. Orta bölgede torus varsa çift damak barı planlanmalıdır. Destek dişlerin ekvatoralt özelliklerine göre tüm kroşe çeşitleri kullanılabilir. Dişsiz alanın her iki tarafındaki dişler üzerinde yuvalar planlanarak tırnak yerleştirilebilir. 2.2.4.Kennedy IV Sınıflamarında Temel Planlama Kuralları Bu sınıfta protezler, en çok dikey yöndeki kuvvetlerden etkilendiklerinden tırnakların ve indirekt tutucuların önemi çok artar. Dişsiz bölgenin genişliği planlamayı yönlendirir.(16) Ön bölgede estetik nedenlerle kroşe planlanması büyük önem kazanır. Ancak kroşe ön bölgeye yapılırsa bu uygulama şekli dişler üzerine aşırı yük getirir. Bu nedenle estetiğin sağlanması için arka dişlerin kroşelenmesi yeğlenir.arka dişlerin kroşelenmesi, önden basınca ön bölgede bir mukozaya aşırı baskı olabilir. Bunu önlemek için ön dişlere de oklüzal tırnak yerleştirilir. Böylece hem estetik düzeltilir hem de protezin hareketliliği engellenir. Üst çenede diş eksikliği az ise ilk tercih edilecek ana bağlayıcı at nalı plak (U plak) olmalıdır. Boşluk büyükse palatinal plak uygulanır. Alt çenede, dişsiz alanda dil altıbarı yine kullanılır. Biçimlendirilmiş: Türkçe 28

Tercih edilen direkt tutucu, birleşik veya çok parçalı kuvvetli kroşelerdir. Kennedy IV de indirekt tutucular kesinlikle kullanılmalı, aksı halde ön bölge devamlı kaldıraç kuvvetlerinin etkisinde kalır ve yerinden oynar.(7) Tırnakların dişsiz sahanın hemen yanındakı dişlerin üzerine yuvalar Biçimlendirilmiş: Türkçe Biçimlendirilmiş: Türkçe Biçimlendirilmiş: Türkçe Biçimlendirilmiş: Türkçe Biçimlendirilmiş: Türkçe hazırlanarak konması gerekir. Arka dişler bonwil ve multipl kroşeler kullanılır; ön dişlerde ise diş eti kroşeleri uygulanır. 29

3.SONUÇ Bir çok hareketli bölümlü protez dizayn prensipleri bilimsel verilerden çok klinik deneyimlere dayanır. Bu koşullar altında hekime tavsiye edilecek; hareketli bölümlü protez pılanlaması yaparken bir veya bir kaç görüşe güvenmek yerine en geniş olasılık aralığını dikkate alınmalıdır. Hareketli bölümlü protezi pılanlarken hastanın beklentileri de önemlidir, hastaya yapılacak protez ile ilgili beklenen olumsuzlukları önceden söylemek gerekir, olumsuzlukları söylemenin yanında hastayı proteze ısındırmaya çalışmalıyız. Protezi kullandıkça alışacağını, protezin yararlarını gördükçe çıkardığında eksiklik hissedeceğini zamanla kendi parçası gibi göreceğini söylemeliyiz. Bir hareketli bölümlü protezin başarısı öncelikle hastanın protezini benimsemesine, protezine sahip olmaktan memnun olmasına bağlıdır. Hareketli bölümlü protez planlamasında, protezin tutuculuk ve stabilizasyonuna etki eden kuvvetlerin, protez bileşenleri ile ağız hijyenin devamlılığına engel olmayacak şekilde dengelenmesi sayesinde, geriye kalan dokularında korunması amaçlanır. desteklerini farklı dokulardan alan ve dolayısıyla ağız içinde etkili olan kuvvetlere karşı farklı şekillerde oluşturdukları desteklere cevap veren diş ve diş-doku destekli protezlerde, uygulanması gereken planlama prensipleri de farklı olacaktır. 30

4.ÖZET Hareketli bölümlü protezlerde planlama protezin başarısında önem taşıyan unsurlardandır. Bu çalışmada: hareketli bölümlü protezler hakkında genel bilgiler verilmiş, protezin yapısal unsurları detaylandırılarak anlatılmış, planlamada uyulacak genel prensiplerden bahsedilmiştir. Ayrıca seçilen bir olgu farklı laboratuarlarda planlatılarak planlama seçenekleri görülmüş ve değerlendirilmiş. Son olarak: hareketli bölümlü protezlerde planlama yaparken tek bir seçeneğe veya kurala bağlı kalmak yerine tüm olasılıkları gözden geçirerek olguya en uygun olanı seçmek daha doğru olacaktır. 31

5.KAYNAKLAR 1. Ulusoy M, Aydın A. K: Bölümlü Protezler, Ankara, 1991, 3, S: 20-28 2. Çalıkkocaoğlu Senih: Bölümlü Protezler, İstanbul, 1996, 2, S: 20-26 3. Toksavul S, Yılmaz G: Bölümlü protezler, İzmir, 2006, 2, S: 29-30 4. Tolsavul S: 4. Sınıf Protez Notları, E.Ü. Diş Hek. Fak., İzmir. 1998, 2, 20-26 5. Korkut L, Kennedy I ve Kennedy II Arka Sonsuz Vakalarda Alınacak Önlemler, Bitirme Tezi, E.Ü. Diş Hek. Fak., İzmir 2000, 70, 30-31 6. Stratton Russel J./ Wievbelt Fauk J.: An Atlas of Removable Partial Denture Design, Quintessence Pub. Co. Inc., Chicago London, Berlin, Sao Paolo, Tokyo and Hon Kong, 1988, 33, 42 7. Ben-Ur Zeev, Mijinitsk Eitan,Gorfil Glik, Brosh Tamor: Stiffness of Different Designs and Cross Sections of Maxillary and Mandibular Major Connectors of Removable Partial Dentures, The Journal of Prosthetic Dentistry, Nuvmer, 1999, 5, 126-23 8. Wissen Meeu, Keltjens, Battistuzzi: Cingalum Bar as a Major Connector for Mandibular Removable Partial Dentures, The Journal of Prosthetic Dentistry, Number, Agust 1991, 2, 221-23 9. Kartochvil FJ. Partial Removable Prosthodontics.In Dentistry. Philadelphia: Sounders CoreTextbook, 1998, S: 58-66 10. Daher T, Hall D, Goodacre C. J., Designing Succesful Removable Partial Denturs, Compendium, March 2006, 27, 3-18 11. Davenport J.C., Ralph J.P., Glantz P-O, Hammond P.; Clasp Design, Biritish Dental Journal, 2001, 80, 50-61 32

12. Watt M., David, Macgregor A.Roy; Designing Partial Dentures, Mosby Company St Louis 1986, 82-86 13. Baucher LouisJ.: The Mesial Rest I-Bar Clasp, The Journal of Prosthetic Dentistry, Number 1992, 5, 66-67 14. Benson D, Spolsky VW, A clinical evaluation of removable partial denturs with I bar retainers, Part 1, J Prosthetic Dent 1979, S: 70-83 15. Stone E., Tripping action of bar clasps, J AM Dent Assoc, 1936, S: 83-97 16. Can G, Akaltan F., Hareketli Bölümlü Protezler-Planlama, Ankara, 2002, S: 134-138 17. Brudvik J.S., DDS, FACP, Advanced Removable Partial Dentures, USA, 1999, 71, 33-48 33

6. ÖZGEÇMİŞ 28 Mayıs 1984 te İran da doğdum. İlk ve orta öğrenimimi İran da tamamladım. 2006 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 34