Fonksiyonel Parametrelerin Tan mlar

Fonksiyonel Parametrelerin Tan mlar Prof. Dr. Sevgi BARTU SARYAL Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, ANKARA e-mail: saryal@medicine.ankara.edu.tr Solunum fonksiyon testleri özellikle son 30 y lda fizyoloji çal flmalar nda kullan lan araçlar olmaktan ç k p solunum hastal klar n n klinik de erlendirmelerinde yayg n olarak kullan lan bir laboratuvar yöntemi haline gelmifltir. Spirometri bireyin inhale veya ekshale etti i hava volümünün zaman n bir fonksiyonu olarak tan mland fizyolojik bir testtir. Spirometri ile ölçülen primer sinyal volüm veya ak m olabilir. Solunum fonkiyon testleri bir tarama testi olarak toplumda genel sa l k durumunun de erlendirilmesinde çok kullan fll bir testtir. Ancak etyolojik bir tan n n konulmas n sa lamaz (1). Solunum fonksiyon testlerinin endikasyonlar çok çeflitlidir (Tablo 1) (1,2). PARAMETRELER N TANIMI Akci er volümleri statik ve dinamik akci er volümleri olarak ikiye ayr lmaktad r. Statik volümlerin ölçümünde zamana ba ml l k yokken dinamik volümler zorlu solunum s ras nda ölçülmektedir. STAT K AKC ER VOLÜMLER Akci erler ve intratorasik hava yollar nda bulunan hava volümü; akci er parankimi ve çevreleyen organ ve dokular, yüzey gerilimi, solunum kaslar n n oluflturdu u güç, akci er refleksleri, hava yollar na ait özellikler taraf ndan belirlenmektedir (3). Akci er volümleri pozisyon, yafl, boy, cins, vücut kütlesi, etnik özellikler, günlük aktivitelerden etkilenir. Vo- Tablo 1. Solunum fonksiyon testlerinin endikasyonlar. 1. Tan a. Semptom (dispne, öksürük, balgam, gö üs a r s ), bulgu (solunum seslerinde azalma, hava hapsi, uzam fl ekspirasyon, siyanoz, gö üs deformitesi, raller) ve laboratuvar sonuçlar n n (hipoksemi, hiperkapni, polisitemi, radyoloji) de erlendirilmesi b.hastal n akci er fonksiyonlar üzerine etkisinin araflt r lmas c. Akci er hastal geliflme olas l olan bireylerin taranmas (sigara içenler, mesleki ekspozisyon d.preoperatif riskin saptanmas e. Prognozun belirlenmesi f. Zorlay c egzersiz programlar ndan önce genel sa l k durumunun belirlenmesi 2. Monitörizasyon a. Tedavi yaklafl mlar n n belirlenmesi (bronkodilatör tedavi, steroid tedavisi, konjestif kalp yetmezli i tedavisi) b.hastal n gidiflinin belirlenmesi (pulmoner hastal klar-obstrüktif hava yolu hastal klar, interstisyel akci er hastal klar, kardiyak hastal klar, nöromusküler hastal klar) c. Mesleki ekspozisyonun monitörizasyonu d.pulmoner toksisitesi olan ilaçlar n yan etkilerinin takibi 3. fl göremezlik derecesinin saptanmas a. Rehabilitasyon amac yla hasta de erlendirilmesi b.sigortalama yönünden risklerin belirlenmesi c. Tazminat için de erlendirme 4. Toplum sa l a. Epidemiyolojik çal flmalar: b.farkl çevrelerde yaflayan toplumlar n sa l k durumlar n n karfl laflt r lmas c. Mesleki veya çevresel etkenlerle ortaya ç kan sübjektif yak nmalar n de erlendirilmesi 5. Referans denklemlerinin oluflturulmas 33

lümler yaflla ters, boyla do ru orant l d r. Kad nlarda erkeklerden küçüktür. Etnik olarak beyaz rkta sar veya siyah rktan fazlad r. Akci er volümü terimi akci erlerde bulunan ve vücut pletismografisi ya da gaz dilüsyon yöntemleriyle ölçülen gaz volümünü yans t r. Akci er grafisinden hesaplanan volümler ise toraks kafesinin s n rlar içinde yer alan tüm dokular n hacmini kapsar. Bilgisayarl tomografi kesitlerinden hesaplanan akci er volümleri ise normal doku volümleri ve akci erlerde bulunan gaz volümünün yan s ra patolojik dokular n volümlerini de kapsar (4). Vital Kapasite (VC) Derin bir inspirasyondan sonra yavafl ve derin ekspirasyonla at lan hava volümü olarak tan mlan r, ml veya L cinsinden ifade edilir (fiekil 1). Yavafl vital kapasite veya manevra yukar da tan mlanan flekilde yap ld nda ekspiratuar vital kapasite (EVC) de denir. Derin ekspirasyondan sonra derin inspirasyonla al nan havan n ölçümüne ise inspiratuar vital kapasite (IVC) denir. ki ayr aflamada IC ve ERV ölçümlerinin toplam elde edilerek ölçülebilirse de rutinde uygulanmaz (5-7). nspiratuar Kapasite (IC) Normal ekspirasyondan sonra derin inspirasyonla al nan maksimum volümdür. VC nin %75 ini oluflturur. Obstrüktif hastal klarda IC deki azalma FRC nin ölçülemedi i durumda pulmoner hiperinflasyon için iyi bir göstergedir. Oturur ve yatar pozisyonlarda fark göstermez (3). nspiratuar Rezerv Volüm (IRV) Normal inspirasyondan sonra derin inspirasyonla al nan hava volümüdür. Pratikte anlaml bir parametre de ildir. Ekspiratuar Rezerv Volüm (ERV) Normal ekspirasyondan sonra derin ekspirasyonla at lan hava volümüdür. VC nin %25 ini oluflturur. Yatar pozisyonda oturur pozisyona gore daha düflüktür, obezitede de azal r. Ba ms z bir indeks olarak kullan lmaz (3). fiekil 1. Akci er volümleri. Tidal Volüm (VT, TV) Her bir normal solukla al nan ya da verilen hava volümüdür. Sa l kl bireyde ortalama 500 ml dir. Fiziksel aktivitenin düzeyiyle de iflkenlik gösterir; istirahat, egzersiz ve postürden etkilenir. Total Akci er Kapasitesi (TLC) Derin inspirasyonun bitiminde akci erlerde bulunan hava volümüdür. TLC FRC ve IC nin toplam ndan oluflur. Derin inspirasyonun bitti i düzeyde respiratuar sistemin kapanmaya yönelik recoil gücü ile inspiratuar kaslar n d fla geniflletmeye yönelik güçleri aras nda bir denge söz konusudur. Kas fibrilleri k sald kça inspiratuar kas n kontraksiyon etkinli i azal r. Akci er volümü artt kça kas fibrilleri de k sal r. Dolay s yla inspirastuar kas kontraksiyonunun oluflturdu u bas nç akci er volümü artt kça azal r, TLC düzeyinde ise respiratuar systemin recoil gücü ile dengeye ulafl r ve daha fazla inspirasyon mümkün olamaz (5,8). Rezidüel Volüm (RV) Derin ekspirasyondan sonra akci erlerde kalan hava volümü olarak tan mlan r. RV spirometrede direkt olarak ölçülemez, FRC ve ERV aras ndaki matematik fark olarak hesaplan r (9). Genç eriflkinde RV respiratuar sistemin d flar genifllemeye yönelik elastic recoil gücü ile baflta abdominal kaslar olmak üzere ekspiratuar kaslar n gücü aras ndaki denge ile belirlenir. Yafll larda ise zorlu ekspirasyon s ras nda dinamik hava yollar darl ve kapanma belirginleflir. Bu durumda akci erler tamamen boflalamaz, RV yaflla birlikte progresif olarak artar. Bu etki ast m, KOAH gibi difüz hava yollar obstrüksiyonu bulunan hastalarda daha da belirgindir (5). Fonksiyonel Rezidüel Kapasite (FRC) Normal ekspirasyonun bitiminde akci erlerde bulunan hava volümüdür, ekspirasyon sonu akci er volümü (EELV) olarak da isimlendirilir. Sa l kl bireylerde istirahat s ras nda FRC respiratuar sistemin mekanik anlamda dengede olmas anlam n tafl r. Bu düzeyde akci erlerin içe kapanmaya yönelik pozitif recoil bas nc ile gö- üs duvar n n d flar genifllemeye yönelik recoil bas nc birbirine eflittir ve solunum kas aktivitesi yoktur. Sa l kl genç eriflkinde FRC total akci er kapasitesinin yaklafl k 50 sini oluflturur (4,8). Ast m, KOAH gibi hava yolu obstrüksiyonu bulunan hastalarda FRC belirgin olarak artar. Bunun nedeni akci erler ve gö üs duvar n n bas nç-volüm e rilerinin pozisyonundaki de iflme olup denge normal bireylere göre daha yüksek seviyede oluflur (5,10). FRC nin %120 nin üzerine ç kmas pulmoner hiperinflasyon olarak tan mlan r. Hiperinflasyon solunum iflinde artma ve gaz al flveriflinde bozulmaya neden olur (8). 34

FRC, gaz dilüsyon metodlar (Kapal devre Helyum Dilüsyon, Aç k devre Nitrogen Washout), vücut pletismografisi, radyolojik metod (elipsoid, planimetrik) ile ölçülebilmektedir. RV ise indirekt olarak ölçülmüfl olur. Kapal devre helyum dilüsyon yöntemi belirli konsantrasyon ve volümdeki helyumun belirli bir süre (7-10 dakika) inhalasyonu ve her iki akci ere homojen olarak yay lmas esas na dayan r. Testin sonunda helyum konsantrasyonu tekrar ölçülerek aradaki farktan volümler hesaplan r. Aç k devre nitrojen washout yönteminde ise hastaya birkaç dakika %100 O 2 solutularak at lan N 2 bir analizör ile ölçülür ve volümler hesaplan r. Pletismografta volüm ölçümü ise Boyle kanununa dayan r. Bu kanuna göre sabit s da gaz volümü bas nçla ters orant l olarak de iflir. (P1.V1= P2.V2) Volüm ölçümlerinde pletismograf n kap s kapal olmal d r, böylece içerideki bas nç ve volüm saptan r, s sabitlenir. Burun bir mandalla kapal olarak önce normal solunum ve arkas ndan shutter kapat ld anda yanaklar n elleriyle sabitlefltirerek k sa-kesik solumalar (panting) yapar. Shutter ad verilen valv devreyi kapatt anda içeride hava hapsolur, buna torasik gaz volümü denir. Panting hareketi ile bu hava komprese ve dekomprese olur. Hava ak m bulunmad için bas nç ve volüm de iflikliklerinden hapsedilen volüm hesaplan r. Burada alveol bas nc ndaki de iflmeler a z bas nc ölçülerek saptan r. Normal kiflilerde üç metod da benzer sonuç verir. Ölçümler aras ndaki varyasyon %10 dan azd r. Ancak hava yolu obstrüksiyonu bulunan olgularda distribüsyonun nonhomojen olmas nedeniyle gaz dilüsyon yöntemi gerçekten düflük sonuç verir. Pletismografik ölçümde ise ventilasyonun düzenli oldu u alanlarla birlikte nonventile alanlar da ölçüme kat ld ndan gerçe e daha yak n sonuç elde edilir. Ancak pletismografla da belirgin obstrüksiyonu bulunan baz olgularda gerçek de erinden yüksek sonuç elde edilebilece i bildirilmifltir. Pletismografi ve gaz dilüsyon yöntemiyle elde edilen FRC de erleri aras ndaki fark hava hapsini göstermektedir (4-6). Torasik Gaz Volümü (VTG) Toraksta bulunan gaz volümü olup hava yollar ile ba lant l olan ve olmayan tüm gaz volümünü kapsar. VTG vücut pletismograf nda ölçülen bir parametredir.vtg pratikte ekspirasyon sonu düzeyinde ölçülür ve bu koflulda FRC ye eflit olur. Hava yollar obstrüksiyonu bulunan hastalarda çok daha kesin sonuçlar verir, bu hastalarda gaz dilüsyon yöntemleriyle ölçülen FRC gerçek de erinden daha düflük olabilir (9,11). D NAM K AKC ER VOLÜMLER VE AKIM HIZLARI Bu ölçümler hava yollar obstrüksiyonunun belirlenmesinde kullan l rlar. Ak m h zlar zorlu ekspirasyon ve inspirasyon s ras nda de erlendirilebilir. Dinamik spirometrinin sonuçlar volüm-zaman ya da ak m-volüm e rileriyle ifade edilir (fiekil 2,3). fiekil 2. Volüm-zaman e risi- FVC manevras ndan elde edilen volüm-zaman e risinde volüm vertikal, zaman horizontal eksende yer al r. E ri çeflitli bileflenlere bölünür. fiekil 3. Ak m-volüm e risi. 35

Zorlu Vital Kapasite (FVC) Zorlu vital kapasite (FVC) manevras dinamik fonksiyonlar de erlendirmede en yayg n kullan lan metoddur. Derin inspirasyondan sonra zorlu, h zl ve derin ekspirasyonla at lan hava volümüdür (2,9). Yavafl vital kapasiteden farkl olarak ekspirasyon zorlu ve çok h zl yapt r l r ve zaman ile iliflkilendirilir. Normal kiflide FVC VC ye eflittir. Buna karfl l k, hava yolu obstrüksiyonu bulunan hastalarda zorlu ekspirasyonun yaratt bronfliyoler kollaps nedeniyle FVC VC den daha düflüktür. Amfizemde küçük hava yollar n n doku deste inin azalmas, kronik bronflit, ast m, bronflektazi ve kistik fibroziste mukus t kaçlar ve bronfliyoler konstrüksiyon buna neden olur (9,12). Zorlu ekspirasyonun birinci saniyesinde at lan hava volümü olarak tan mlan r. Sa l kl bir birey volümlerinin %80 ini birinci saniyede, %97 sini ise üçüncü saniyede atabilir. Bu parametre genellikle büyük hava yollar ndan gelen volümü yans t r. Mukus sekresyonu, bronkospasm, inflamasyon veya elastik doku kayb gibi çeflitli faktörlere ba l olarak ortaya ç kan hava yolu obstrüksiyonu de azalmaya neden olur (9). Ancak erken dönemde küçük hava yollar ndaki obstrüksiyonu yans tmaz. Restriktif patolojilerde ise FVC deki azalmaya ba l olarak azal r. kooperasyon ve hasta eforuna ba ml bir parametredir. Tekrarlanabilirlik özelli i yüksek oldu- undan yayg n olarak kullan lan bir parametredir. Sa l kl bireylerde yap lan çal flmalarda standart deviasyonu 60-270 ml (ortalama 183 ml) bulunmufltur (3,12). /FVC Oran (Tiffeneau Oran ) in volüme (FVC) oranlanarak bir yüzde de er fleklinde ifadesidir. Bu oran genç eriflkinde %75 in üzerindedir, yafl ilerledikçe azal r. Bunun nedeni yafl ilerledikçe in FVC ye oranla daha fazla azalmas d r (9). /FVC oran obstrüktif ve restriktif patolojilerin ay - r m nda kullan l r. Hava yollar obstrüksiyonu varl nda oran < %70 in alt ndad r. Hafif-orta dereceli obstrüksiyonun de erlendirilmesinde yararl olmakla birlikte obstrüksiyon fliddetinin derecelendirilmesinde hassas de ildir. Restriktif patolojilerde ise oran normal veya yüksektir. Son y llarda sabit bir yüzde de erin tüm hastalar yans tmayaca konusunda görüfller ortaya konulmufltur. Yaklafl k 18.000 kiflini de erlendirildi i bir çal flmada /FVC için sabit oran ve güvenlik aral (confidence interval) karfl laflt r ld nda kad nlar n tümünde ve erkeklerin de k sa boylu olanlar nda sabit oran n gerçe i yans tmad gözlenmifltir (13). Son ATS/ERS spirometri standardizasyon raporunda da bu konu vurgulanm fl ve /FVC nin de erlendirilmesinde befl persentilin kullan lmas önerilmifltir (14). FEF 200-1200 Zorlu ekspirasyonla ilk 200-1200 ml nin at ld perioddaki ak m h z d r. Ekspirasyon havas n n ilk 200 ml lik k sm dikkate al nmaz. Bunun nedeni denek ve spirometrik sistemdeki inertia etkisiyle bafllang ç volümünün yavafl olarak d flar at lmas d r (6). Zorlu ekspirasyonun erken bölümünü yans t r, dolay s yla büyük hava yollar hakk nda bilgi veren iyi bir indekstir, ancak bu parametre de ekspirasyon manevras n n erken döneminde yer ald ndan efora ba ml d r. PEF (Zirve Ak m H z ) Akci er volümlerinin maksimum oldu u total akci er kapasitesi düzeyinden itibaren maksimal güçle yap lan ekspirasyon s ras nda elde edilen en yüksek ak m h z d r (15). Normal bireylerde PEF akci erlerin volümü, akci- er elastisitesi, santral intratorasik hava yollar n n çap ve kompliyans ile baflta kar n kaslar olmak üzere ekspiratuar kaslar n gücü ve kontraksiyon h z ile belirlenir. Ölçüme baflland s radaki akci er volümünden do rudan etkilendi i için en yüksek de erleri elde edebilmek için TLC düzeyinden itibaren en yüksek güçle ekspirasyon yap lmal d r (15). Maksimal Ekspirasyon Ortas Ak m H z (MMFR, FEF 25-75% ) Zorlu ekspirasyon ile volümlerin %25 ila %75 inin at ld - perioddaki ak m h z d r. Orta ve küçük hava yollar ndan gelen ak m yans t r. Obstrüktif hastal klar n erken dönemlerinde bu parametre azal r. Bazan restriktif hastal klarda da azalma gösterebilir. Bu ak m h z ve FVC toplam n n en yüksek oldu u e riden elde edilir. Zorlu ekspirasyon manevras n n etkinli i ve ekspiratuar eforun gücünden etkilenir (9). MAKS MAL AKIM-VOLÜM E R S Maksimum ak m-volüm e rileri spirometriye destek olarak s kl kla kullan l r. Ak m-volüm e risi FVC ve F VC manevralar s ras nda ortaya ç kan ak m n volüm de iflikli i ile iliflkilendirilmesiyle elde edilir. Ak m L/ sa n i y e, volüm ise lt cinsinden ifade edilir. Maksimal ekspiratuar ak m volüm e risi TLC den RV ye do ru ekspiratuar bölümden, maksimal inspiratuar ak m volüm e risi ise RV den TLC ye do ru inspiratuar bölümden oluflur (fiekil 4). Zorlu Ekspirasyon Zorlu ekspirasyonun bafllang ç bölümünde kiflinin ulaflabilece i en yüksek ak m h z olan PEF elde edilir. Bu bölümden sonra alveollerden a za do ru intratorasik hava yolu bas nc çevresindeki plevral bas nçtan düflük olaca için hava yollar dinamik olarak kompresyona u rar ve lineer olarak azal r. FVC nin %75 inden sonraki ak m h zlar efordan ba ms zd r. Ak m akci erlerin elastik recoili ve küçük hava yollar n n direncine ba l d r. 36

fiekil 4. Maksimal ak m -volüm e risinin çeflitli patolojilerde görünümü. Periferik hava yollar obstrüksiyonunda e ri kürvilineer flekil al r; FEF 50, FEF 75 MMFR ile orant l olarak azal r. Büyük hava yollar obstrüksiyonunda ekspiratuar ya da inspiratuar kollarda veya her ikisinde azalma olur. Astma ve amfizem gibi intratorasik obstrüksiyonda ekspiratuar e rinin son k sm giderek uzar, amfizemde bu durum daha belirgindir. TLC ve RV noktalar da daha yüksek volümlere kaym flt r (hiperinflasyon veya hava hapsi). Restriktif patolojilerde e rinin flekli korunmufl, ama FVC azalm flt r, TLC ve RV düflük volümlere kaym flt r (9,15). Zorlu nspirasyon Ekstratorasik hava yollar obstrüksiyonunun gösterilmesinde, ekspiratuar ak m h z azalmas n n hava yolu obstrüksiyonu ya da elastik recoil azalmas yla iliflkisinin incelenmesinde, ekstratorasik ve intratorasik hava yolu obstrüksiyonunun ay r m nda maksimal inspiratuar e ri kullan l r. Rezidüel volümden bafllayan zorlu inspiratuar ak m h zlar dinamik intratorasik bas nca ba ml d r. Zirve inspiratuar ak m h z (PIF) vital kapasitenin orta üçte birlik bölümünde oluflur. FIF 50 volümlerin %50 si inspire edildi- inde oluflan ak m h z d r ve FEF 50 ile karfl laflt r labilir. Zorlu inspirasyon e risinde belirli saniyelerde at lan volümler (FIV 1 gibi) çok de iflken olmalar nedeniyle fazla bilgi vermezler. Bu parametreler iyi standardize edilmemifl olup, referans de erleri de bulunmamaktad r (12). Maksimal ak m-volüm e risinin grafiksel analizi patolojinin yeri hakk nda önemli ipuçlar vermektedir. nspiratuar e ri santral veya yukar hava yollar obstrüksiyonlar nda etkilenir. Yukar hava yollar obstrüksiyonu faranks, larenks, trakean n ekstratorasik bölümü gibi ekstratorasik veya trakean n intratorasik bölümü, ana bronfllar gibi intratorasik hava yollar nda gözlenebilir. Yukar hava yollar obstrüksiyonunda ve VC etkilenmezken PEF belirgin olarak azal r, bu durumda mutlaka grafiksel analiz yap lmal d r. Çeflitli standardizasyon raporlar nda FEF 50 /FIF 50 > 1, /PEFR > 10 ve / FEV 0.5 1.5 oldu unda yukar hava yollar obstrüksiyonu bulundu u bildirilmifltir (3). De iflken ekstratorasik obstrüksiyonda inspiratuar ak m azal rken ekspiratuar ak m etkilenmeden devam eder. Fiks hava yolu obstrüksiyonunda ise hem inspiratuar hem de ekspiratuar ak m h zlar nda paralel flekilde azalma olur. Trakeal stenoz ve larengeal paralizi gibi durumlar fiks obstrüksiyona neden olur. Dinamik (de iflken) obstrüksiyon ise obstrüktif uyku apnesinde gibi hastal klarda supralarengeal hava yolunun çevresindeki kaslarda güçsüzülk, larenks polip ve tümörleri, trakea duvar n n primer olarak veya cerrahi ya da entübasyon sonras zay flamas gibi durumlarda gözlenir (15,16). Maksimal stemli Ventilasyon (MVV) Amplitüdü ve frekans yüksek solunumla bir dakikada at lan volüm olarak tan mlan r. Tüm solunum sisteminin de erlendirildi i bir testttir. Onbefl saniye VT den fazla, VC den düflük solunum yapt r l r ve ekspire edilen volüm ölçülür. Solunum kaslar, akci er-toraks sisteminin komplians, solunum kontrol sistemi, hava yolu ve doku rezistans ndan etkilenir. Orta-ileri hava yolu obstrüksiyonunda hava yolu rezistans nda (Raw) artma ve hiperinflasyon nedeniyle azal r. Solunum kaslar n n disfonksiyonunda di er SFT parametreleri normalken MVV nin azalmas solunum kas güçsüzlü ünü düflündürmelidir. Restriktif hastal klarda normal olabilir (9). Maksimum istemli ventilasyon direkt olarak spirometre ile ölçülebilir veya 35 (veya 40) x formülünden hesaplanabilir (15). HAVA YOLU REZ STANSI (Raw) Raw her bir ünite ak m için oluflan bas nç fark olrak tan mlan r. A z (atmosferik bas nç) ve alveol bas nçlar aras ndaki fark n gaz ak m na oranlanmas yla elde edilir. Gaw ise hava yolundaki her bir ünite bas nç azalmas yla oluflan ak md r, Raw n resiprokudur. 37

sgaw her 1 L akci er volümüne düflen iletim, sraw ise her 1 L akci er volümüne düflen rezistanst r. Raw bir vücut pletismograf nda ölçülür. Hastaya panting yapt r larak shutter aç k ve kapal iken volüm ve bas nç de iflmeleri kaydedilir. Normal yetiflkinde rezistans flu flekilde da l m gösterir: Burun, a z, yukar hava yollar : %50, trakea, bronfllar: %30, küçük hava yollar : %20. Küçük hava yollar ndaki rezistans totalin, ancak beflte birini oluflturdu u için erken dönemde küçük hava yollar obstrüksiyonunu yans tmayabilir (9). Büyük hava yolu obstrüksiyonunda ise belirgin Raw art fl olur, bu art fl genellikle solunum iflinde artma ve efor dispnesiyle birliktedir. Ast ml larda atak s ras nda normalin üç kat kadar artabilir. Amfizemin ileri evrelerinde büyük ve küçük hava yollar nda daralma ve kollaps nedeniyle artar. Genellikle rutin incelemelerde kullan lmaz, çünkü ölçüm için pahal bir sistem olan pletismograf gereklidir ve uygulamas da zordur. Genellikle ak m h zlar ölçümü rutinde yeterli olmaktad r. Endikasyonlar flunlard r: 1. Obstrüktif akci er hastal tan s veya tan n n kesinlefltirilmesi: Obstrüktif hastal klar n erken evresinde ak m h zlar normal oldu u halde Raw artm fl olabilir. Akut bafllayan hafif dereceli bronkospasmda santral hava yollar nda daralma varsa bunu ortaya koyabilir. 2. Hiperreaktivitenin de erlendirilmesi: Özellikle sgaw bronkodilatör etkisinin veya egzersiz ya da kimyasal ajanlarla yap lan bronkoprovokasyonun de erlendirilmesinde kullan lm flt r. Ancak spesifikli i fazla de ildir. 3. Obstrüktif hastal klar n ay r c tan s : Baz araflt r - c lar Raw ölçümünü amfizem (normal inspiratuar rezistans, azalm fl akci er elastik recoili) ve kronik bronfliti (yüksek inspiratuar rezistans, normal elastik recoil) birbirinden ay rmak için kullanm fllard r. Yüksek ekspiratuar rezsitans- düflük inspiratuar rezistans ilerlemifl amfizem için tipiktir. 4. Ak m k s tlanmas n n lokalizasyonunun saptanmas : Rezistans n önemli bölümü büyük hava yollar ndan kaynakland ndan ast m gibi büyük hava yollar n n tutan ya da yukar hava yollar nda daralmaya neden olan durumlarda Raw art fl n n periferik hava yolu hastal klar ndan daha belirgin olaca ileri sürülmüfltür. Ancak büyük ve küçük hava yolu obstrüksiyonunu ay rmada yeterince hassas bir parametre de ildir. 5. Lokalize obstrüksiyonun de erlendirilmesi: Yukar hava yollar obstrüksiyonunda yap lan çal flmalar inspiratuar ve ekspiratuar Raw n artt n göstermifltir. Karina hizas n n alt ndaki lokalize daralmalarda hassasiyeti azalmaktad r. Yukar hava yolu obstrüksiyonunun de erlendirilmesinde ak m volüm e rilerinden daha hassas olabilir (15,17). KAYNAKLAR 1. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005; 26: 319-38. 2. American Thoracic Society. Standardization of spirometry. 1994 Update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1107-36. 3. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, et al. Lung volumes and forced ventilatory flows. Eur Respir J 1993; 6 (Suppl 16): 5-40. 4. Wanger J, Clausen JL, Coates A, et al. Standardisation of the measurement of lung volumes. Eur Respir J 2005; 26: 511-22. 5. Gibson GJ. Lung volumes and elasticity. In: Hughes JMB, Pri - de NB (eds). Lung Function Tests. Physiological Principles and Clinical Applications. London: WB Saunders, 1999: 45-56. 6. Madama VC. Pulmonary Function Testing and Cardiopulmonary Stres Testing. 2 nd ed. Albany: Delmar Publishers, 1998. 7. Wanger J. Pulmonary Function Testing. A Practical Approach. Baltimore: Williams and Wilkins, 1992. 8. Leff Ar, Schumacker PT. Respiratory physiology. Basics and Applications. Philadelphia: WB Saunders Company, 1993. 9. Ruppel G. Manual of Pulmonary Function Testing. 5 th ed. St Louis: Mosby Year Book, 1991. 10. Gibson GJ. Pulmonary hyperinflation a clinical overview. Eur Respir J 1996; 9: 2640-9. 11. Tisi G. Pulmonary Physiology in Clinical Medicine. 2 nd ed. Wil - liams and Wilkins, Baltimore, 1983. 12. Saryal S. Spirometrik testler. Akci er Aktüel 2007; 1: 9-20. 13. Aggarwal AN, Gupta D, Behera D, Jindal SK. Comparison of fixed percentage method and lower confidence limits of nor - mality for interpretation of spirometry. Respir Care 2006; 51: 737-43. 14. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative stra - tegies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: 948-68. 15. Pride NB. Tests of forced expiration and inspiration. In: In: Hughes JMB, Pride NB (eds). Lung Function Tests. Physiologi - cal Principles and Clinical Applications. London: WB Saunders, 1999: 3-25. 16. Pierce R. Spirometry: An essential clinical measurement. Aust Family Physician 2005; 34: 535-9. 17. Goldman MD, Smith HJ, Ulmer WT. Whole-body plethysmog - raphy. Eur respir Mon 2005; 31: 15-43. 38