PEDİATRİK REHABİLİTASYON Sorumlu öğretim üyesi: Prof. Dr. Resa Aydın Dersin amacı: Pediatrik rehabilitasyon kapsam ve içeriği hakkında bilgi edinmek Yüksek riskli bebekler için takip, gelişimsel gerilik olan bebeklerde erken tanı ve erken girişim hakkında bilgi sahibi olmak Serebral palsi ve serebral palsi de yaklaşım hakkında bilgi edinmek ve önemini kavramak Dersin öğrenim hedefleri: Bu dersin sonunda öğrenciler: Habilitasyon/rehabilitasyon tanımını bilecek, Çocuklarda engelliliğe neden olan durumları sayabilecek, Yüksek riskli bebek, gelişimsel gerilik tanımlarını yapabilecek, Gelişimsel gerilik olan bebeklerin prognozunu bilecek, Erken tanı ve erken müdahalenin içeriğini sayabilecek, Global gelişim geriliği olan çocuklar için koruyucu yaklaşımı listeyelebilecek, Kaba motor gelişim basamaklarını bilecek, Serebral palsi(sp) tanımını, epidemiyolojisini, önemini bilecek, SP klinik tiplerini, tutulum bölgesine göre etkilenen bölgeleri sayabilecek, SP e yaklaşımda yaşlara göre fonksiyonel tedavi hedeflerini sayabilecek, SP de tadavide konservatif ve cerrahi tedavi seçeneklerini listeleyebilecek SP de aile eğitiminin önemini kavrayacaktır. Pediatrik Rehabilitasyon Çocuklar küçük erişkinler değildir Çocukların erişkinlerin küçük minyatürleri olmadığı gerçeği tıpta son 50-60 yıldır farkedilmiştir. Dinamik büyüme fizyolojisi, çevre koşullarına hassasiyetleri, yaşam beklentilerinin uzun olması ve savunmasızlıkları çocukları erişkinlerden farklı kılar. Rehabilitasyon tıbbında da bu gerçeğin fark edilmesi ile, özellikle doğumdan itibaren engeli olan çocuklar için farklı bir yaklaşımı gerekli kılmıştır. Rehabilitasyon terimi yeniden yapabilir hale gelme (re-habilitas anlamındadır. Yani kaybedilen yeteneklerin kazandırılması veya yeniden eğitilmesi anlamındadır. Doğduğu andan itibaren farklı özellikle dünyaya gelen çocuklar için ise mevcut yeteneklerin en iyi biçimde kullanılması ile fonksiyonel bir yaşam kazandırılması anlamında gelen habilitasyon terimi daha uygundur. Bu iki farklı kavramın güncel TC yasalarında da ele alınması sevindiricidir. İki kavram arasındaki farkı bir örnekle açıklamak gerekirse, ellerini kullanma yetisi eksik olan bir çocuğa, kalem tutmayı uzun çabalarla öğretmeye çalışmak yerine örneğin tek parmağını dahi oynatabiliyorsa, bir tablet bilgisayar yardımıyla okuma yazma eğitimi vermek olabilir. Çocuklarda engellilik nedeni olan durumlar: Gelişme gerilikleri Serebral Palsi 1
Doğumsal Brakiyal Pleksus Yaralanması Müsküler Distrofi-Duchenne, Becker.. Spina Bifida ve diğer nöral tüp defektleri Genetik Sendromlar Metabolik Bozukluklar Konjenital ve Edinsel Myopatiler Kas ve iskelet yaralanmaları Doğumsal Ortopedik Hastalıklar Çocukluk çağı kollagen doku hastalıkları Konjenital ve Edinsel Periferik Nöropatiler Konjenital ve Edinsel Amputeler Omurilik yaralanması Travmatik Beyin Hasarı Diğer olarak sıralanabilir. Perinatal asfiksili, preterm veya düşük/çok düşük doğum tartılı, çoğul gebelik öyküsü olan, anne yaşı 18 den küçük veya 35 den büyük, yüksek riskli gebelik, intrauterine enfeksiyon geçiren annesi olan, akraba evliliğinden doğan çocuklar YÜKSEK RİSKLİ BEBEK olarak kabul edilir. Bu bebeklerde gelişimsel gerilik olma olasılığı vardır. Dünyada ve ülkemizde gelişimsel gerilikle doğan bebek sayısı yıllar içinde artmaktadır. Bunun en önemli nedeni gelişen teknolojik olanaklar ve yenidoğan bakım ünitelerinin yaygınlaşmasıyla birlikte sağ kalım oranlarının artmasıdır. Global gelişme geriliği kaba motor, ince motor, sosyal, konuşma ve dil gelişim alanlarından en az birinde 2 standart deviasyonun altında gelişme gösteren bebeklerde konulan bir tanıdır. Bu bebekler önlemler alınırsa belirli süre sonra yaşıtlarını yakalayabilir veya büyüme ve gelişme geriliği devam edebilir. Çocukluk çağında en sık görülen engellilik nedeni öğrenme güçlüğü(zihinsel yetersizliktir). Bunu gelişimsel dil geriliği, otizm ve benzeri bozukluklar izler. Global gelişme geriliği ile doğan bebeklerin takibinde ortalama %20 sinin ileri yıllarda serebral palsi tanısı aldığı veya genetik ya da metabolik hastalık tanıları ile yaşamlarında devam ettikleri görülmektedir. Yüksek Riskli /Preterm Bebeklerde Erken Müdahale Programları Yenidoğan bakım ünitelerinde başlayan fizyoterapi ve rehabilitasyon ile yüksek riskli bebeklerin daha sonraki yıllarda daha fonksiyonel bir yaşam sürdükleri gösterilmiştir. Dünyada ve ülkemizde pek çok farklı isimde program geliştirilmiştir. Erken müdahale programı adı verilen bu programların ortak içeriği şöyledir: Aile eğitimi- bebekle yakın temas, ihtiyaçlarına yönelik özel ilgi zihinsel ve sosyal gelişimi olumlu etkiler Fizyoterapi-motor gelişmeyi uyaran, Nörodevelopmetal terapi (NDT) prensiplerine göre aktif ve/veya pasif tekniklerle sensoryel inputu ve/veya normal hareket paternini geliştirmek amaçlanır Bebeğin gelişimine odaklı erken uyarı programı- işitsel, görsel, vestibüler, taktil uyarıların verildiği multisensoryel uyarılar- terapistler ve/veya terapistlerin rehberliğinde aileler tarafından yaptırılır. Bu programlar yenidoğan bakım ünitesinde, genellikle küvöz bakımında tutulan bebekler için uygulanan özel programlardır. Bebekler hastaneden taburcu edilirken 2
mutlaka yakın takibe alınmalı, çocuk nöroloji veya gelişimsel pediatric hekimleri tarafından düzenli kontrola tabi tutulmalıdır. Pediatrik rehabilitasyon hekimleri ise bu bebekleri düzenli aralıklarla görmelidir. Bu bebekler için koruyucu rehabilitasyon yaklaşımının aileye öğretilmesi sağlanmalıdır: Global gelişme geriliği olan çocuklarda koruyucu rehabilitasyon yaklaşımı 1. Aile eğitimi a. Fonksiyonel pozisyonlama i. Motor gelişme çağına göre, baş tutma, oturma, ayakta durma b. Bebek masajı c. Pasif ROM 2. Sekonder problemlerin önlenmesi a. Ayak bileği-pafo b. Diz-immobilizer c. Kalça-nötralde olacak şekilde pozisyonlama 3. Duyu, algı, motor gelişimini sağlayacak zenginleştirilmiş ortam sağlanması Bebekler erişkinden farklı olarak büyüme ve gelişme süreci yaşar. Doğumda henüz gelişmesini tamamlamamış olan beyin iki yaşa kadar hızla gelişir. Doğumda bebek beyninde var olan 100 milyar nörona ait akson ve dendritler, ilk iki yaşta bebeğin motor gelişimine paralel olarak birbirleri ile sinapslar oluştururlar. Çocuk iki yaşına geldiğinde beynindeki sinaps sayısı erişkin yaşın %98 ine ulaşır. Motor gelişme geriliği olan bebeklerde sinapsların geliştirilmesi için kaba motor basamaklara uygun biçimde pozisyonlanması hayati önem taşır. Motor gelişme geriliği olan bebeklerde altın yıllar olarak tanımlanan bu iki yılın kaybedilmesi daha sonra telafisi imkansız sonuçlara yol açar. Pozisyonlama bebeğin kaba motor gelişim basamaklarına göre yapılmalıdır: 0-3 ay..başını tutar 4-5 ay yanına döner 6 ay destekle oturur 8 ay desteksiz oturur 9-11 ay.emekler 11-12 ay tay tay durur 12-13 ay yürür 18 ay..koşar 24 ay.merdiven inip çıkar 2.5 yaş.sıçrama yapar Çocukluk çağının en sık ve en ciddi engellilik yapan rahatsızlığı serebral palsi dir. Dersin bundan sonraki bölümünde serebral palsi üzerinde durulacaktır. Serebral Palsi nasıl bir hastalıktır? Serebral palsi (SP) hızlı beyin gelişimi sırasında ortaya çıkan bozukluklara bağlı gelişen, ilerleyici olmayan ve ağırlıklı olarak motor işlevlerde kısıtlanma yaratan bir grup bozukluğu tanımlar. Gelişmekte olan bebeğin sinir sisteminin farklı bölgelerinde meydana gelen hasar, çok farklı tipte klinik bulgularla kendini gösterir. Serebral palsi 3
rehabilitasyonu; aile terapisi ve eğitimi, duyu ve algı geliştirme, fizyoterapi, iş uğraşı terapisi, konuşma terapisi, işlevsel görme tedavisi, ateller, ilaç tedavileri, ortopedik ve beyin cerrahi girişimleri gibi farklı öğelerden oluşur ve geniş bir uzman grupla birlikte uygulanır. Bunların içinde en önemli öğe ise ailenin eğitimi ve rehabilitasyonudur. Serebral palside rehabilitasyonun amacı, bireyin yaşamında maksimum bağımsızlık kazanması ve üretken bir biçimde toplum yaşamına katılmasıdır. Serebral Palsi tanımı ve sınıflandırılması İlk kez 1861 yılında Little tarafından serebral parezi (beyin felci) terimi ile tarif edilen serebral palsi(sp), yıllar içinde pek çok defa tanımlanmıştır. Ancak son yıllarda, nörobiyoloji alanındaki buluşlar, beyin patolojilerinin yüksek kalitede görüntülenmesiyle elde edilen yeni bilgiler ve yeni doğan servislerinin gelişmesiyle birlikte, serebral palsi ile ilgili motor gelişme gerilikleri ve diğer sorunlar daha iyi anlaşılmaya başlamıştır. Serebral palsi li bir kişi beden hareketlerini istediği gibi kumanda edemez. Beyinde oluşan hasarın yeri ve derecesine göre farklı tablolar oluşur. Tutulan vücut bölümlerine göre sınıflama: 1. Tek vücut yarısının tutulumu(hemipleji) : Sağ veya sol kol ve bacak etkilenmiştir. Ancak diğer tarafta da bir miktar etkilenme olabilir. 2. Bacakların tutulumu(diparezi): Her iki bacak tutulmuştur. Diplejik çocuklarda bacaklardan daha az biçimde kollar da etkilenir. 3. Tüm vücut tutulumu(tetraparezi): Tüm vücut etkilenmiştir. Kol ve bacaklarda istemli kontol bozuktur. Kas tonusunda göre sınıflama: Kaslarımız dinlenme halinde bile belirli bir gerilim halindedir. Buna tıp dilinde kas tonusu denir. İskelet kasları iç organlarımızdaki kaslardan(örneğin kalp kası, mesane kası) farklı olarak bizim kontrolumuzda kasılıp gevşerler. Serebral palsi li kişilerin çocuğunluğunda kaslarda aşırı gergin bir tonus hakimdir. Buna spastisite denir. 1. Spastik tutulum: Yukarıda belirtilen vücut bölümlerindeki kaslarda spastisite vardır. Olguların % 85 i böyledir. 2. Diskinetik tutulum: Vücut bölümlerinde istemli hareket bozuktur. Kas tonusu değişkendir. 3. Ataksik tutulum: Kaslar olması gerekenden daha gevşektir, denge bozukluğu tabloya hakimdir. Son yıllarda hareket bozukluklarının bölgelere göre sınıflandırılmasında tetraplejik, hemiplejik, diplejik tanımlarını kullanmak yerine iki veya dört uzuv tutulumu şeklinde daha basit bir bölgesel sınıflama kullanmanın nesnelliği arttıracağı bildirilmektedir. SP de bu hareket bozukluklarının yanı sıra ortaya çıkan birçok gelişimsel bozukluğa anatomik yapıdan kaynaklanan görsel, işitsel, iletişimsel, zihinsel, algısal ve davranışsal işlev bozukluğuna sonradan bebeklik ve erken çocukluk dönemlerindeki yetersiz uyarıların yarattığı gelişim gerilikleri de eklenir. Sıklığı Serebral pals nin toplumda görülme sıklığı % 2 civarında seyreder; Avrupa da 1,51-2,2/1000, A.B.D de 1,7-2,0/1000, Çin de 1,28-1,92/1000, Türkiye de 2-4.4 /1000 olarak bildirilmiştir. Serebral Palsi nin Nedenleri 4
Serebral palsi doğum öncesi, doğum sırasında veya doğum sonrası dönemde, olgunlaşmamış beynin hasarına bağlı olarak ortaya çıkar. SP için bilinen en önemli risk faktörleri erken doğum (< 32 haftadan) ve düşük doğum tartısıdır(<1500gr). Yeni doğan bakımı ve tedavisi konusundaki gelişmelerle birlikte, doğum tartısı ve erken doğumla ilişkili görülen SP sıklığının düştüğü bildirilmektedir. Doğum öncesi ve doğum sırasında SP riskini arttıran nedenler: Gebelik yaşı 32 haftadan küçük olan düşük bebekler için: o Plasentanın erken ayrılması o Gebelikte şeker hastalığı o Gebelik zehirlenmesi (Pre-eklampsi) o Çoğul gebelik o İleri yaşta anne gebeliği o İlk doğum o Sigara içmek Gebelik yaşı normal bebekler için: o Düşük Apgar skoru o Makat doğum o Acil girişimli sezeryan ameliyatları Doğum sonrasında SP nedenleri: Şiddetli yeni doğan sarılığı (kernikterus) İltihabi hastalıklar Beyin kanamaları Kafa travmaları Klinik Durum Serebral palside en sık görülen semptom motor fonksiyon bozukluğudur. Avrupa da yapılan 16 yıllık kohort çalışmasında 9128 SP li olgunun ; %53.9 u bilateral spastik, % 31 i unilateral spastik, % 6.6 diskinetik ve % 4.1 ataksik tipte SP olduğu tespit edilmiştir (15). Bu geniş çalışmada da gösterildiği gibi, SP li olguların büyük bir çoğunluğunda kas tonus bozukluğu, sıklıkla da spastisite mevcuttur. Spastisite ekstremitenin pasif harekete karşı gösterdiği fizyolojik direncin artmasıdır. Artmış kas tonusu, stereotipik ve kısıtlı hareket paternleri, aktif ve pasif eklem hareket açıklığında azalma, kontraktür ve deformite gelişimine eğilim, ilkel ve tonik reflekslerin kalıcılığı ve postüral refleks mekanizmalarda gelişme geriliği ile karakterizedir. Spastik SP nin en yaygın tipi spastik hemiplejik tiptir. Üst ekstremitede tutulum alta göre daha ağırdır. Klinik tabloya strabismus, oromotor disfonksiyon, somatosensoryal bozukluklar, algısal bozukluklar ve öğrenme zorluğu eşlik eder. Spastik olguların diğer bir önemli tipi de spastik diplejidir. Little hastalığı diye de bilinen, en sık prematür bebeklerde görülen SP tipidir. Gövde ve alt ekstremiteler, üst ekstremitelerden daha fazla etkilenmiştir. Spastik adduktorlar, gastroknemius ve kalça fleksörlerinin ortaya çıkardığı diplejik yürüme paterni, strabismusun sık olduğu göz bulguları (%50), görme bozuklukları (%63), nöbetler (%20-25), zihinsel gerilik (%30) tabloya eşlik eder. Manyetik Rezonans Görüntülemede(MRG) periventrikül lökomalazi (PVL) tipiktir. Spastik SP li olgularda daha az sıklıkla monoparezi, quadriparezi veya triparezi gibi tablolar gözlenir. Serebral palside farklı tipte ekstrapiramidal hareket paternleri de görülebilir. Atetoz ; yavaş, kıvrımlı, istemsiz hareketler şeklindedir, özellikle ekstremitelerin distalinde görülür. Hem agonist hem antagonist kaslar aktiftir. Korea; ani, düzensiz, sıçrayıcı hareketlerdir. Genelde baş, boyun ve ekstremitelerde olur. Kore-atetoid: atetozla koreiform hareketlerin bileşimidir. Genelde büyük amplitüdlü, istemsiz hareketlerdir. 5
Distoni: yavaş, ritmik tonus değişkenliği ile seyreden hareketlerdir. Serebral palsili olguda gelişim defekti serebellumda olduğunda klinik olarak ataksik tipte SP görülür. Denge bozukluğu ve kokontraksiyonla sonuçlanan düşük postural tonus ve belirgin postural fonksiyon defekti, yerçekimine karşı devamlı kontrolü güçleştirir. Eşlik eden problemler nistagmus, zayıf göz takibi, gecikmiş ve zayıf artikülasyonlu konuşmadır. Serebral palsili olgularda, spastik veya atetoid SP gelişimi sırasında erken dönemde hipotonisite görülebilir. İstirahatte azalmış kas tonusu, azalmış germe refleksleri, ilkel refleks paternlerinde azalma ile kendini gösterir. Daha nadir görülen SP tipi ise, hem spastik hem diskinetik tipin bir arada görüldüğü mikst tiptir. Motor fonksiyon bozukluğu dışında SP li olguların %25-80 inde ilave bozukluklar görülür(15). SP li çocukların %30-50 sinde zeka geriliği mevcuttur(17). Zihinsel gerilik olan serebral palsili çocukların yaklaşık 1/3 ü hafif derecede olup, atetoik tiptekilerin zihinsel durumu diğer tiplerden daha iyidir. Özellikle rijit, atonik ve ciddi tutulumun olduğu spastik kuadriplejik çocuklarda ise önemli derecede zeka geriliği görülür. Avrupa kohortunda SP li olguların % 29.5 unda zeka geriliği (IQ< 50) saptanmıştır (15). Epilepsi bulunan SP li olgularda zeka geriliğinin daha fazla görülmektedir. SP de epilepsi görülme oranı %20-40 arasındadır ve hemi- ve tetraplejiklerde daha sıktır(15). Bir başka sık görülen bozukluk da konuşma bozukluğudur. Konuşma bozukluğu SP de %80 e varan oranlarda bildirilmektedir(16). Serebral palsili olguların %12.5 unda ileri derecede görme bozukluğu saptanmıştır (15). SP li çocukların yarısında gastrointestinal bozukluklar ve beslenme problemleri vardır(16).olguların %30.3 ünün destekle veya cihaz bile kullansa yürüyemedikleri bildirilmiştir (15). Rehabilitasyon Serebral palsili hastanın temel sorunları, nöromotor gelişim geriliği, kas tonus değişikleri ve motor kontrol bozukluklarıdır. Bunlara eşlik eden sensoriyel bozukluklar, algı ve zeka geriliği, oromotor fonksiyon bozuklukları hastanın günlük yaşama uyumunu daha da zorlaştırır. SP li hastanın rehabilitasyonu çok çeşitli uzmanlık dallarını ilgilendiren, karmaşık bir süreçtir. Farklı disiplinlerden gelen bu uzmanların birlikte bir ekip olarak çalışması rehabilitasyonun başarısını arttırır. Rehabilitasyon ekibinin en önemli öğesi kuşkusuz, SP li çocuğun kendisi ve ailesidir. Tedavinin her aşamasında hastanın ve ailenin tedaviye katılımı sağlanmalı, seçenekler kendilerine ayrıntılı biçimde aktarılarak, seçim yapmaları istenmelidir. Rehabilitasyon ekibinde çocuk hekimi, çocuk nöroloğu, fiziksel tıp ve rehabilitasyon(ftr) uzmanı, ortopedist, beyin cerrahı gibi uzman hekimler dışında, fizyoterapist, iş uğraşı terapisti, konuşma terapisti, ortez terapisti, rehabilitasyon hemşiresi, pedagog, çocuk gelişim uzmanı, eğitimci ve sosyal hizmet uzmanı bulunmalıdır. Serebral palsi tanısı çocuk nöroloğu tarafından konulmalıdır. Daha sonra FTR uzmanının takibinde rehabilitasyon programı oluşturulur. Rehabilitasyon amacı : bireyin maksimum bağımsızlık düzeyine ulaştırılmasıdır. Rehabilitasyon hedefleri: büyüme ve gelişmenin sağlanması, işlevsel algının geliştirilmesi, fonksiyonel hareket ve ambulasyon düzeyine ulaştırılması ve sekonder sakatlıkların önlenmesidir. Serebral palsili bireyin rehabilitasyonunda yaşamın her aşamasında farklı hedefler mevcuttur. Büyüme süreci içinde çocukluk dönemlerine göre rehabilitasyon hedefleri ve yaklaşımı ve ilgili uzmanlık alanları tablo 2 de gösterilmiştir. 6
Tablo 2 Serebral palside büyüme sürecinde rehabilitasyon hedefleri ve yaklaşımı ve ilgili uzmanlar Büyüme Rehabilitasyon hedefi İlgili uzman Dönemi Erken Ayırıcı tanı Çocuk Nöroloğu çocukluk Aile eğitimi FTR uzmanı, Fizyoterapist (0-3 yaş) Postür sağlama İş uğraşı terapisti İşlevsel duyusal-motor Konuşma terapisti Okul öncesi (4-5 yaş) Okul çocukluğu (6-12 yaş) Ergenlik (12-18) yetenekleri geliştirme Kendine bakım işlevlerini öğrenme Bağımsız ambulasyon Zihinsel ve iletişim yeteneklerin geliştirilmesi Sekonder önlemek Çevre ile iletişim Kaynaştırmalı/özel eğitim sakatlıkları Motor yeteneklerin geliştirilmesi Cinsel eğitim Mesleki eğitim Sporla rehabilitasyon Sekonder önleme sakatlıkları Çocuk Psikiyatristi/psikolog FTR uzmanı, Fizyoterapist, Ortotist Ortopedist, Beyin Cerrahı, Konuşma terapisti Özel eğitimci Çocuk Psikiyatristi/psikolog FTR uzmanı Konuşma terapisti, psikolog Özel eğitim uzmanı Ortopedist,fizyoterapist Spor terapisti FTR uzmanı Psikolog Özel eğitimci, çocuk gelişim uzmanı Fizyoterapist, iş uğraşı terapisti Ortopedist, beyin cerrahi uzmanı Spor terapisti Erken Çocukluk Döneminde Rehabilitasyon Erken çocukluk döneminde başı iyi tutamama, irritabilite, zayıf emme, salya akıtma, tiz sesle ağlama, gelişim basamaklarına geç ulaşma, gelişimsel reflekslerin alınamaması, asimetrik alınması veya zamanında kaybolmaması durumunda SP den şüphe edilir. Özellikle riskli bebeklerin(düşük doğum tartılı ve prematür) çocuk nöroloğu tarafından yakın takibi ile serebral palsi erken teşhis edilebilir. Tanı konulduktan sonra SP li hasta, FTR departmanına sevk edilmelidir. Bebekler hareket ederek öğrenirler ve çevreleri ile iletişim kurarlar. Motor işlevler, sosyal işlevlerle yakından ilgilidir. SP li bebeklerde kaba motor fonksiyonlardaki gerilik, onların çevre ile iletişimlerini geciktirir, inceleyerek ve araştırarak öğrenme süreçlerini yavaşlatır. Erken çocukluk döneminde rehabilitasyonun amacı: ailenin eğitimi, bakım ve beslenmenin kolaylaştırılması, işlevsel duyusal-motor yeteneklerin gelişmesini sağlamaktır(18). Aile eğitimi SP li hastalar için her yaşta rehabilitasyonun en önemli amaçlarından biridir. Ancak, SP tanısı alan bebeğin bakımı, mevcut sorunların tedavisi ve gelecek için gerçekçi planlama yapılması gibi önemli konularda ailenin tüm ekibin destek ve ilgisine 7
ihtiyacı olacaktır. Tedaviyi üstlenen uzmanlarla ailenin ortak hedefler üzerinde anlaşması ve birlikte hareket etmeleri çocuğun gelişimini olumlu etkiler. Erken çocukluk döneminde nöro-gelişimsel işlev bozuklukları sonucu oluşan anormal postürler ve hareketler, bebeği tutmayı ve pozisyonlamayı zorlaştırır. Bu zorluklar, bebeğin çevresiyle etkileşimini, bakım aktivitelerine karşılık vermesini ve kaba motor becerilerinin gelişmesini olumsuz etkiler. Bunun için aileye bebeğin pozisyonlanması, taşınması, beslenmesi, giyinmesi ile ilgili eğitim verilir. Bebeğin günlük bakımı sırasında ortaya çıkan anormal postür ve hareketlerin uygun tekniklerle düzeltilmesi veya sınırlandırılması, simetrik hareketin teşvik edilmesi, fonksiyonel motor işlevlerin gelişimine yardımcı olur (Resim 1). Resim 1: Postür bozukluğunun taşıma pozisyonlarıyla düzeltilmesi (19) Pozisyonlarda dikkat edilecek prensipler: (18) 1. Duyusal algı çeşitliliğine yardımcı olacak farklı hareketler ve postürler kullanın 2. Spastik kasların tam olarak uzamasını destekleyen pozisyonları dahil edin 3. Kol ve bacaktaki istemli fonksiyonel hareketleri teşvik edecek pozisyonlardan yararlanın Çocuğun gelişim basamaklarının her birinde; başını tutma, dönme, uzanma, oturma, emekleme dönemlerinde motor becerilerin geliştirilmesi ve istenmeyen pozisyonların önlenmesine odaklanılır. Bu becerilerin geliştirilmesi; uzaysal algı gelişimi, bedensel farkındalık ve mobiliteye yardımcı olarak bebeğin oyun oynamasını, sosyal etkileşimini ve çevreyi araştırmasını kolaylaştıracaktır. Gövde rotasyonu, ekstremitelerin ve vücut segmentlerinin simetrik kullanımı, ağırlık aktarma, ağırlık yükleme ve izole hareketler günlük egzersiz programına ve aktivitelere dahil edilmelidir(18). Bu aktivite ve pozisyonlar, kişiye özel programlar şeklinde düzenlenerek, kitap, broşür vb. gibi basılı materyallerle veya bilgisayar veya video yardımıyla aileye öğretilmelidir. SP li çocuğun motor gelişimi, büyüme gelişme temel basamaklarını geriden takip eder. Ancak duyu-algı işlevlerinin gelişmesi için bazı basamakların izlenmesi şarttır. SP nedeniyle geciken gelişim basamağındaki aktivitelere yardımcı olmak amacıyla cihazlar kullanılabilir. Örneğin oturma pozisyonu; görsel dikkat, üst ekstremite kullanımı ve sosyal etkileşimini teşvik eder. Bağımsız oturamayan veya oturma dengesi bozuk SP li çocukların kendilerine özel olarak yaptırılmış sandalyelerde oturtulmaları gelişimlerini arttırır(resim 2). 8
Resim 2- Serebral palsili çocuk ve bağımsız oturma (19) Erken çocukluk döneminde, iş uğraşı terapisti üst ekstremite kullanımını arttırarak ve oyun aktivitelerini çalıştırarak; konuşma terapisti ise konuşma ve oromotor bozukluğu olan çocuklarda erken dil gelişimi ve beslenmeye yardımcı olarak SP li çocuğun rehabilitasyonuna katkı sağlarlar. Okul Öncesi Dönemde Rehabilitasyon Okul öncesi dönemde çocuklar, hareket, zeka ve algı, iletişim, ince motor, kendine bakım ve sosyal becerilerinin gelişmesiyle fonksiyonel bağımsızlık kazanırlar. Oku öncesi dönemi dinamik bir süreç izler ve bu alanların tümü birbirleriyle sürekli etkileşim halindedir. Çocuğun çevresinde ebeveynleri, ailesi ve evi vardır, ancak zaman zaman dış dünya ile de tanışır. Okul öncesi dönemde rehabilitasyonun amacı; çocuğa bağımsız ambulasyon kazandırmaktır. Buna ilave olarak, kaba motor işlevlerin fizyoterapi yaklaşımlarıyla geliştirilmesi; oyun, iletişim, kendine bakım aktiviteleri, sosyal beceriler ve problem çözme becerilerini de olumlu etkiler. Serebral palside kas gruplarında istemli hareketin kontrol edilememesi ve spastisite görülür. Çocuğun yaşının küçüklüğü, spastisite varlığı ve istemli kontrolun olmayışı nedeniyle kasın kuvvetini ölçmek zordur. Son yıllarda, kas kuvvetinin SP li olgularda oldukça azaldığı ve sanıldığının aksine spastik kasla kas kuvveti arasında bir korelasyon olmadığı, spastik kasın antagonist kasta zaaf oluşturmadığı ve kas kuvvetlendirmenin spastisiteyi arttırmadığı belirlenmiştir. (20). Bu dönemdeki fizyoterapi yaklaşımı primer bozukluğun azaltılması ve sekonder bozukluğun engellenmesidir. Kas kuvvetini arttırmaya ve atrofiyi azaltmaya yönelik olarak kasın hem konsantrik, hem de eksantrik kasılmasını gerektirecek aktivitelere ağırlık verilir. Bu aktiviteler; yer çekimine karşı yapılan hareketler, tredmil kullanımı, top jimnastiği, oyunlar, merdiven inip çıkma gibi fonksiyonel hareketlerdir (18). Spastisite tedavisi Spastisite tedavisinde kullanılan pek çok yöntem vardır. Konservatif tedavi yöntemleri; fizyoterapi, ilaçlar (oral, intratekal,nöromusküler bloklar) elektro-stimulasyon, ortezlerdir. Cerrahi tedavi ise kas tendon uzatma ameliyatları ve selektif dorsal rizotomi şeklinde olabilir. Öncelikle, spastisitenin yaratacağı sekonder sakatlığın önlenmesi gerekir. Oral baklofen: Ortopedik cerrahi sonrası erken dönemde, diplejik ve tüm vücut tutulumlu olgularda, 10-30 mg/gün bölünmüş dozlarda kullanılır. Yüksek dozlarda kas güçsüzlüğü ve sedasyon yapar. 9
İntratekal baklofen: Oral baklofenin yan etkilerinden kurtulmak ve istenen etkiyi oral dozun 1/100 ile sağlamak için kullanılır. 3 yaş üzeri, abdomeni yeterince büyük, tüm vücut tutulumlu veya diplejik, hidrosefalisi kontrol altında, belirgin spastisitesi olan spastisitenin azalması ile fonksiyonel kazanım veya bakım kolaylığı beklenen olgularda endikedir. Pompa dolumu 1-3 ayda bir yapılır. Pahalı olması ve yalnızca donanımlı merkezler tarafından uygulanması dezavantajdır. Lokal enjeksiyonlar: Kimyasal denervasyon yaratır. Fenol ve alkol: Protein denatürasyonu yapar, sinirde koagulasyon ve kasta nekroz yaratır. Belirli bir zaman sonra aksonlar yeniden iyileşir.çok ucuz olması avantajdır. Botulinum toksin enjeksyonlarıyla kombine edilerek, çok seviyeli tedavi olanağı sağlar. Botulinium toksin tip A(BtA): Sinir terminalinden asetilkolin salgılanmasını azaltarak presinaptik etki yaratır. Eski sinapslar yeniden oluştuğu için kas tonusu ve spazmlar tekrarlar. Bu nedenle 3-6 ayda bir tekrarlanması gerekir. Çocuk zayıf, terapi süresi uzun, çok kasa enjeksiyon yapılacak ve kas kütlesi azsa doz azaltılır. Öncesinde sedasyon yapılmalıdır. Enjeksiyon sonrası fizyoterapi uygulanır. Alt ekstremitede 1-5 yaş, üst ekstremitede 4 yaştan sonra kullanılmalıdır. Enjeksiyon bölgesinde zayıflık geçici postür değişiklikleri ve ağrı, genel halsizlik ve zayıflık yan etki olarak görülebilir. Önerilen doz: 10-20 ünite/kg/kas, total doz 400 üniteyi, tek nokta 50 üniteyi aşmayacak şekilde olmalıdır. 2006 yılında yapılan bir sistematik derlemede, Botulinum toksin enjeksiyonlarının üst ve alt ekstremitelerde kullanımına ilişkin 24 çalışmaya incelemeye değer bulunmuş ve bunların sadece bir tanesinde etkili olduğu kanıtlanmıştır. Diğer çalışmaların iki tanesinde 2. Düzey, beş tanesinde 4. Düzeyde, 14 tanesinde de beşinci düzeyde kanıt bulunmuştur(21). Selektif dorsal rizotomi: Bağımsız yürüyebilen, kontraktürü olmayan, gövde dengesi, motor kontrolü, kas gücü, motivasyon ve zekası yeterli olan olgularda uygulanır. L2-S2 posterior sinir köklerinden seçilen dalların kesilmesidir. Kontrendikasyonlar; atetoz-distoni, fiks deformitedir. Komplikasyonlar; belirgin güçsüzlük, lomber hiperlordoz-skolyoz, kalça subluksasyonu, parapleji, duyu kaybı, idrar gaita inkontinansı ve enfeksiyondur. Alçılama ve Cihazlama Kas kısalmalarını önlemek için kullanılan bir yöntem de seri alçılamadır. Seri alçılama genellikle BtA tedavisiyle kombine edilerek kullanılır. Cihazlama ise kas kısalmalarını önlemek amacıyla, statik atelleme şeklinde kullanılabileceği gibi, yürümeye yardımcı dinamik cihazlar şeklinde de verilebilir. SP li çocuk için en sık önerilen cihaz AFO(anklefoot ortez) kullanımıdır. Çocukların biyomekanik ve fonksiyonel ihtiyaçlarına göre çeşitli AFO tipleri önerilebilir(22). Solid/rijid AFO (Ankle foot ortez): Ayak bileğinde harekete izin vermeyen, bacağın arka kısmına tamamen oturan, fibula başının distalinden metatars başlarına kadar uzanan plastik ortezlerdir. Yürüyemeyen çocuklarda kontraktür oluşumunu önlemek, ayakta durma bacasında ayak/ayakbileği stabilitesini sağlamak için kullanılır. Eklemli AFO: Rijid AFO ya benzer, ek olarak ayak bileği seviyesinde mekanik eklemi vardır. Basma fazında dorsifleksiyona izin vermesi sayesinde normale yakın bir yürüme sağlar, düzgün olmayan zeminlerde yürümeyi ve merdiven çıkmayı kolaylaştırır. Yer reaksiyonlu ayak-ayakbileği ortezi (GRAFO): Bacağın ön kısmında desteği olan sert ortezdir. Bükük diz yürüyüşüne sebep olan tüm durumlarda kullanılır. Basma fazında dizin sagital plan stabilitesini sağlar. Dizde ekstansiyon momenti oluşturur. Kullanılmaması gereken durumlar; dizde 10 den fazla sabit fleksiyon kontraktürü, 10
rekurvatum, dizde yapısal instabilitedir. Dezavantajları ayak bileği ve diz fleksiyonunu kısıtlaması, denge reaksiyonları üzerine negatif etkili olmasıdır. Ayak Ortezleri Topuk yastığı (heel cup): Kalkeneusu ve çevresindeki yumuşak dokuları tutar. Kenarları malleolün altında kalır. Subtalar eklemin hafif instabilitesinde kullanılır. UCBL: Medial kısmı lateral kısmından daha yüksektir, kalkeneusu daha sıkı tutar.longitidunal arkı tutar ve metatarsların hemen üstünde uzanır. Arka ve orta ayak eklemleri instabilitesinde kullanılır. Supramalleolar ortez (SMO): Ayak bileği proksimalinde yandan malleolar üzerine kadar ve önde parmaklara kadar uzanır. Hafif dinamik ekinde kullanılabilir. Pozisyonlama SP li çocuğun pozisyonlanması okul öncesi dönemde de günün her saatinde dikkatle ele alınması gereken bir husustur. Uyurken, oyun oynarken, seyahat ederken, vb. vücudunun aldığı uygun olmayan postürle sonucunda kontraktürler ve deformiteler gelişebilir, hatta bası yaraları oluşabilir (18). Özellikle uykuda alınan kötü pozisyonlarda solunum problemleri ortaya çıkabilir. Çocuğun güvenli, rahat ve biyomekanik olarak en uygun uyku pozisyonunda uyuduğundan emin olunmalıdır. Uygun oturma sandalyelerinden erken çocukluk döneminde bahsedilmişti. Bu dönemde de çocuğun değişen ihtiyacına göre uygun bir oturma sandalyesi ve ev içinde dolaşımını kolaylaştıracak üç tekerlekli araçlar yaptırılmalıdır. Ayrıca bu dönemde ev dışında da zaman geçirecek olan SP li hastanın arabada özel bir koltuğa ve sokakta kendine özel bir ulaşım aracına da ihtiyacı olacaktır. Çocuk yürüyemese de bu dönemde kendine özel bir ayakta durma sehpası yaptırılarak, günün belirli saatlerinde ayakta durması sağlanmalıdır. Böylece alt ekstremite kaslarının kısalması önlenir, kemik yoğunluğu artar ve kas iskelet gelişimi teşvik edilir. Kendine bakım becerilerinin kazandırılması Okul öncesi dönem rehabilitasyonun en önemli komponentlerinden birisi de çocuğa öz bakım becerilerinin kazandırılmasıdır. Okula hazırlanan SP li çocuğun yemek yeme, giyinme ve tuvalet aktivitelerinde bağımsız olması, onun yaşıtlarıyla birlikte eğitim almasını kolaylaştıracaktır. Bu becerilerin öğretilmesi aşamasında, çocuğa da anlamlı gelen kısa hedefler tayin edilerek, çevre adaptasyonu ve tekrarlanan aktivitelerle başarılı sonuçların alındığı bildirilmiştir. Özellikle herhangi bir aktiviteyi normal çocukların yaptığı şekilde değil de, kendine özgü biçimde yapmaya çalışan çocukların öz bakım becerileri kazanmakta daha başarılı olduğu bildirilmiştir (23). Kendine bakım becerilerinin öğretilmesi: tuvalet eğitimi, giyinme ve oyun aktivitelerinde iş uğraşı terapisti ve psikolog, ailenin de katılımıyla sabırla çalışır. Konuşma ve dil fonksiyonları geliştikçe, zihinsel becerileri ve algısı da artan çocuğun çevreye uyumu ve motivasyonu artar. Okul Çocukluğu Dönemi ve Ergenlikte Rehabilitasyon Okul çocukluğu dönemindeki sorunlar, çoğunlukla okul öncesi sorunların aynısıdır. Ancak bu sorunlara eklenen, mimari çevrenin yeterince ulaşılabilir veya sosyal çevrenin yeterince kabullenici olmamasından kaynaklanan engeller ortaya çıkabilir. Bu durum çocuğun ve ailesinin sosyoekonomik durumu ile de yakından ilişkilidir. Okul çocukluğu ve ergenlikte rehabilitasyonun amacı; çocuğun kendine özgü bir yaşam stili edinmesi ve toplum yaşamına katılım sağlamasıdır(18). 11
Bu dönemde çocuğun çevre ile iletişimi, okula adaptasyonu ve mimari çevreden kaynaklanan mobilite sorunları rehabilitasyon ekibi dışında psikolog, okul öğretmenleri veya gerekiyorsa çocuk gelişim uzmanları ve özel eğitimcilerle işbirliği gerekebilir.ilave olarak ergenlik döneminde cinsellikle ilgili problemler ortaya çıkar. Çocuğa ve aileye danışmanlık hizmeti verilir. Bu dönemde çocuğun ince ve kaba motor gelişimi için fizyoterapi ve iş uğraşı terapisi kısmen devam eder. Ancak yoğun fizyoterapi seanslarının yerini spor aktiviteleri almalıdır. SP li çocuklara önerilen sporların başında yüzme gelir(24). Hippoterapi (atla terapi) de oldukça yararlı olduğu bildirilen bir spor türüdür (25). Ortopedik girişimler Okul çocukluğu ve ergenlik dönemlerinde de primer bozuklukların yanı sıra, spastisite ve istemsiz motor fonksiyonların da sebep olduğu sekonder sakatlıklar, eklem kontraktürleri, şekil bozuklukları ortaya çıkabilir. Bu durumda ortopedik cerrahi girişimler kalıcı bir çözüm sunabilir. SP li çocuklar düzenli olarak ortopedik yönden değerlendirilmelidir. Bu muayenelerde kas iskelet sistemi muayenesi yapıldığında ; özellikle kalça subluksasyonu, skolyozun değerlendirilmesi ve kontraktürlerin tespiti ve yürüme analizi değerlendirilir. Kalça fleksor, kalça adduktor, hamstring, aşil tendonlarına uzatma ve el cerrahisi yapılabilir. Cerrahi operasyonlar en fazla spastik tipte yararlı olmaktadır. Yürüyen çocuklarda 5-7 yaşlarında nöromotor gelişimin tamamlanması ile yürüme paterni yerleşir. Postürü ve yürümeyi düzeltmeye yönelik girişimler bu dönemde yapılması ve mümkünse tek seansta bitirilmesi gereklidir. Üst ekstremite cerrahisi ise fonksiyonel bozukluğun gerçekçi bir şekilde değerlendirilip amaçların belirleneceği yaşa bırakılmalıdır, çocuğun ameliyat sonrası terapiye daha kolay uyum sağlayacağı 6-12 yaşlar arasında yapılırsa belirgin fonksiyonel kazanım sağlanabilir. Kalça instabilitesi önlemek için yapılması gereken adduktor-fleksor gevşetme ve osteotomilerde yaş sınırı yoktur (26). Sonuç Serebral palsili çocuk hayatının her aşamasında farklı sorunlarla karşılaşacaktır. Bu sorunları aşmanın öncelikli yolu, tedavi ekibinin çocuğun yaşamını bir bütün olarak algılamasıdır. Çocuk ailesi içinde ele alınmalıdır. Erişkin rehabilitasyonundan farklı olarak, aile SP li çocuk rehabilitasyonunda tüm tedavi ekibi ile yakın ilişkiler kurmalı, öncelikle serebral palsili çocuk olgusuyla yaşamayı benimsemelidir. Çocuğunu mevcut potansiyeliyle benimseyen aile bireylerine, çocuğu yaşamlarında bir aile bireyi olarak algılamaları ve yaşamın tüm süreçlerini doğal biçimde yaşamaları öğretilmelidir. Tedavi çocuğun yaşamının odağı olmamalıdır. Tedavi ekibine düşen en önemli görev, ailenin de görüşlerini alarak, her çocuğa özel çözümler aramak ve bulmaktır. SP li her olgunun motor gelişimi farklı ve kendine özeldir. Bu çocuğun büyüme ve gelişmesinde asla normal olması beklenmemeli, yaşamı standart kurallarla yönlendirmemelidir. SP li bir çocuğun eğer zeka gelişimi normal veya normalin üzerindeyse, mutlaka yüksek öğrenim görmesi ve yetişmiş eleman olarak çalışacağı bir mesleğe yönlendirilmelidir. Okul öncesi dönemlerden itibaren, kendi sağlığı ve yaşamı ile ilgili kararlarda bağımsız düşünebilmesi ve yaratıcılığını kullanarak, problem çözme becerisini kazanması sağlanmalıdır. KAYNAKLAR 1. Rosenbaum P, Dan B, Fabiola R, et al. Proposed definition and classification of cerebral palsy. Dev Med & Child Neurol 2005, 47: 571 576 571 12
2. Kuban KC, Allred EN, O'Shea M, Paneth N, Pagano M, Leviton A; ELGAN Study Cerebral Palsy-Algorithm Group. An algorithm for identifying and classifying cerebral palsy in young children J Pediatr. 2008; 153(4): 466 472 3. Pharoah POD, Cooke T, Johnson MA. Epidemiology of Cerebral Palsy in England and Scotland, 1984-1989; Arch. Dis. Child.; 1998; 79; F21-F25. 4. Nordmark E, Hagglund G. Cerebral Palsy in Southern Sweeden I. Prevelance and Clinical Features; Acta Paediatr.; 2001; 90 (11); 1271-6. 5. Wichers MJ, Van Der Schouw YT. Prevelance of Cerebral Palsy in The Netherlands (1977-1988); Eur. J. Epidemiol.; 2001; 17 (6); 527-32. 6. Winter S, Autry A, Boyle C. Trends in the prevalance of Cerebral Palsy in a Population-Based Study; Pediatrics; 2002; 110 (6); 1220-5 7. Li S, Lin Q, Liu J. Prevalence of Chilhood Cerebral Palsy in Six Provinces in China. Zhonghua Yi Xue Za Zhi; 2001; 81 (20); 1220-3. 8. Liang Y, Guo X, Yang G. Prevalence of Cerebral Palsy in Children Aged 1-6 in Guangxi, China; Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi; 2002; 36 (3); 164-6. 9. Yöneyman F, Gürvit G, Yusuf M. Ro-CODEC Çocuklarda Kronik Hastalıkların Sıklığı Tarama Çalışması; 1997; 83-4. 10. Serdaroglu A, Cansu A, Ozkan S, Tezcan S. Prevalence of cerebral palsy in Turkish children between the ages of 2 and 16 years. Dev Med Child Neurol. 2006 ;48(6):413-6. 11. Platt MJ, Cans C, Johnson A, et al. Trends in cerebral palsy among infants of very low birth weight (<1500gr) or born prematurely (<32weeks) in 16 European centers; a database study. Lancet 2007 Jan 6;369(9555):43-50 12. Wilson-Costello D, Friedman H, Minich N, et al. Improved neurodevelopmental outcomes for extremely low birth weight infants in 2000-2002.Pediatrics. 2007 Jan;119(1):37-45. 13. Thorngren-Jerneck K, Herbst A. Perinatal factors associated with cerebral palsy in children born in Sweden. Obstet Gynecol 2006; 108(6):1499-505 14. Cans C, McManus V, Crowley M, et al. SCPE Collaborative Group: Cerebral palsy of post-neonatal origin: characteristics and risk factors. Paediatr Perinat Epidemiol. 2004;18(3):214-20. 15. McManus V, Guillem P, Surman G, Cans C. SCPE work, standardization and definition--an overview of the activities of SCPE: a collaboration of European CP registers. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2006; 8(4):261-5 16. Odding E, Roebroeck ME, Stam HJ. The epidemiology of cerebral palsy: incidence, impairments and risk factors. Disabil Rehabil. 2006 Feb 28;28(4):183-91 17. Kuban KC, Leviton A. Cerebral Palsy.N Engl J Med 1994; 330:188 18. Olney SJ, Wright MJ. Cerabral Palsy. In Campbell SK, Vander Linden DW, Palisano RJ(Eds). Physical Therapy for Children. St. Louise: Saunders Elsevier, 2006, pp.625-664. 19. Werner D. Cerebral Palsy. In Werner D(ed): Disabled Village Children. Berkeley: Hesperian Foundation, 1999, pp. 87-108. 20. Ross SA, Engsberg JR. Relation between spasticity and strength in individuals with spastic diplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2002; 44(3):148-57. 21. Lannin N, Scheinberg A, Clark K. AACPDM systematic review of the effectiveness of therapy for children with cerebral palsy after botulinum toxin A injections. Dev Med Child Neurol. 2006 Jun;48(6):533-9. 13
22. Morris C. A review of the efficacy of lower-limb orthoses used for cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2002;44(3):205-11 23. Ketelaar M, Vermeer A, Hart H, van Petegem-van Beek E, Helders PJ. Effects of a functional therapy program on motor abilities of children with cerebral palsy. Phys Ther. 2001; 81(9):1534-45. 24. Hutzler Y, Chacham A, Bergman U, Szeinberg A. Effects of a movement and swimming program on vital capacity and water orientation skills of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1998; 40(3):176-81. 25. Meregillano G. Hippotherapy. Phys Med Rehabil Clin Am. 2004; 15(4): 843-54, vii. 26. Yalçın S., Özaras N. Dormans J. Serebral Palsi Tedavi ve Rehabilitasyon; Mas Matbaacılık; 2000; 13-31, 51-56. 14