İdiyopatik Pulmoner Fibrozis Tanısında Bronkoalveoler Lavajın Önemi Shinichiro Ohshimo 1, Francesco Bonella 1, Ai Cui1, Martin Beume 2, Nobuoki Kohno 3, Josune Guzman 4, and Ulrich Costabel 1 1 Medical Faculty, University of Duisburg-Essen, and Department of Pneumology/Allergy, Ruhrlandklinik, Essen, Germany; 2 Radiology Unit, Klinikum Niederberg, Velbert, Germany; 3 Department of Molecular and Internal Medicine, Graduate School of Biomedical Sciences, Hiroshima University, Hiroshima, Japan; and 4 General and Experimental Pathology, Ruhr-University, Bochum, Germany Gerekçe: 2002 ATS/ERS Konsensus Sınıflandırmasına göre, cerrahi biyopsi yapılmadan güvenilir bir şekilde idiyopatik pulmoner fibrozisin (İPF) tanısı, uyumlu klinik/fizyolojik bulgular ve yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografideki (HRCT) tipik özellikler ile konulmaktadır. 2000 yılındaki ATS/ERS İPF Bildirisinde dört majör kriterden biri olan bronkoalveoler lavaj (BAL) ve/veya transbronşiyal biyopsi, 2002 yılı ATS/ERS Konsensus Sınıflandırmasındaki tanı algoritmasında artık gerekli değildi. Amaçlar: İPF tanısında BAL kullanımının ek yararını değerlendirmek. Yöntemler: HRCT de İPF şüphesi olan toplam 101 hasta üzerinde çalışıldı. Fonksiyonel bozukluk olmaması (n=20), fibrozise neden olan altta yatan bir durumun olması (n=5) veya İPF ile uyumlu olmayan klinik öykünün olması (n=2) nedeniyle 27 hasta çalışma dışında tutuldu. Geri kalan 74 hasta, 2002 ATS/ERS Konsensus Sınıflandırmasında cerrahi biyopsi olmadan tanı koyma kriterlerinin tümünü karşıladı. BAL da İPF açısından uyumsuz bulgular gösteren hastalarda son tanı patolojik analizi içeren daha ileri incelemeler ile belirlendi. Ölçümler ve Bulgular: İPF tanısı açısından BAL daki lenfositler için %30 kesme değeri uygun bir ayrım gücü gösterdi. Yetmiş dört hastadan 6 sı (%8) BAL da %30 veya üstünde lenfositoz gösterdi. Bu hastaların kesin tanıları idiyopatik nonspesifik interstisyel pnömoni (n=3) ve ektrensek alerjik alveolit (n=3) oldu. Tanı algısındaki değişiklik iki olguda cerrahi biyopsi ile ve dört olguda sonuç ile doğrulandı. Sonuçlar: BAL daki lenfositoz, 74 hastadan 6 hastada tanı algısını değiştirdi. Bu hastalar BAL yapılmasaydı İPF şeklinde yanlış tanı alacaklardı. Anahtar kelimeler: Lenfositoz; ekstrensek alerjik alveolit; nonspesifik interstisyel pnömoni İdiyopatik pulmoner fibrozis (İPF) etiyolojisi bilinmeyen kronik ve progresif bir interstisyel akciğer hastalığıdır (İAH) (1). Histolojik olarak olağan interstisyel pnömoni (UİP) paterni ile karakterizedir. Prognozunun kötü olması ve kabul edilmiş etkin bir tedavisinin olmaması nedeniyle, İPF in diğer İAH dan ayırt edilmesi önemlidir (2-5). Yapılan önceki çalışmalar İAH nın histopatolojik yorumlanmasında gözlemciler arasında (6) ve loblar arasında (7) büyük oranda varyasyon olduğunu göstermiştir. Bu nedenle İAH nda temel tanısal prosedür olarak sadece histopatolojik inceleme kullanılması daha az güvenilirdir. Ayrıca önceki çalışmalar yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografinin (HRCT) yorumlanmasında gözlemciler arası varyasyon olduğunu (8-11), ve patoloji ve HRCT bulguları arasında uyumsuzluk olduğunu göstermiştir (3). Bronkoalveoler lavaj (BAL) İAH nda iyi tolere edilen bir tanısal prosedürdür. BAL hücre diferansiyeline ek olarak morfolojik özellikler, ekstrensek alerjik alveolit (EAA), sarkoidoz, Pneumocystis carinii pnömonisi ve malignite tanısında faydalıdır. Amerikan Toraks Derneği (ATS)/Avrupa Solunum Derneğinin (ERS) 2000 yılındaki İPF Bildirisine göre, klinik İPF tanısı koymak için cerrahi akciğer biyopsisi uygulanmayan İPF li bir hastada diğer hastalıkların dışlanması için Significance of Bronchoalveolar Lavage for the Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis Am J Respir Crit Care Med Vol 179. pp 1043-1047, 2009 Originally Published in Press as DOI: 10.1164/rccm.200808-1313OC on March 12, 2009 dan Türkçe ye çevrilmiştir. internet adress: www.atsjournals.org Copyright ATS. These articles are published by arrangement with ATS KISA YORUM Konu Hakkında Bilimsel Bilgi 2002 ATS/ERS Konsensus Sınıflandırmasına göre, 2000 yılındaki ATS/ERS IPF Bildirisinde zorunlu olan (dört majör kriterden biri) bronkoalveoler lavaj sıvısının analizi artık idiyopatik pulmoner fibrozisin tanı algoritmasında zorunlu değildir. Bu Çalışmanın Alanına Ekledikleri Bronkoalveoler lavajdaki lenfositoz, idiyopatik pulmoner fibrozis şüphesi olan 74 olgunun 6 sında tanı algısını değiştirdi. Bu klinik durumda bronkoalveoler lavaj hücre diferansiyeli tanıda faydalı olabilir. dört majör kriterden biri olarak BAL ve/veya transbronşiyal biyopsi yapılmasının gereklilik olduğu kabul edilmiştir (12). 2002 yılındaki ATS/ERS idiyopatik interstisyel pnömonilerin (İİP) uluslararası konsensus sınıflandırmasında (1), İPF için yapılan tanı çalışmalarında BAL analizinin önemli olmadığı belirlendi. Bu bildiride cerrahi biyopsi yapılmaksızın doğru şekilde İPF tanısı koymak için güvenilir BT tanısı ve uyumlu klinik özelliklerin yeterli olduğu kabul edildi. Bu çalışmanın amacı, klinik ve radyolojik olarak İPF şüphesi olan hastalarda BAL hücre diferansiyelinin tanıya olan katkısını değerlendirmekti. Bu çalışmanın bazı bulguları daha önce özet halinde bildirilmiştir (13). Gereç ve Yöntem Olgular 2003 ile 2007 arasında Ruhrlandklinik e (Essen, Almanya) başvuran, ilk tanı aşamasında BAL uygulanan ve BT ile güvenilir olarak İPF tanısı alan tüm hastaları retrospektif olarak topladık. BAL, hastanemizde tanı konmamış interstisyel akciğer hastalığı olan her hastaya uygulanan rutin bir prosedürdür. Veritabanımıza göre hastaların sadece %3 üne kontrendikasyon veya hastanın reddetmesi nedeniyle BAL uygulanmamaktadır. Toplam 101 hasta mevcuttu. Tüm hastaların HRCT sinde bilateral, subplevral ve bazal dağılımlı retiküler ve bal-peteği paterni görüldü ve belirgin buzlu cam opasiteleri veya nodüler değişiklikler yoktu. BAL bulgularına ve diğer klinik verilere karşı kör tutulan iki gözlemci (U.C. ve M.B.) bağımsız olarak HRCT bulgularını değerlendirdi ve ortak bir görüşe vardılar. Ardından hastalar 2000 yılı ATS/ERS Konsensus Sınıflandırmasının (12) majör ve minör kriterlerini (BAL/ transbronşiyal biyopsi kriteri haricinde) karşılayıp karşılamadıkları açısından değerlendirildi. Restriksiyon bulgusunun olmaması nedeniyle on yedi hasta (VC >beklenenin %80 ve TLC >beklenenin %80, gaz değişim bozukluğu olmaması nedeniyle üç hasta [tek soluk DLco > beklenenin %80 ve P(A-a) O2 >25 mm Hg], kollajen vasküler hastalık ile ilişkili interstisyel pnömoni veya ilacın neden olduğu pnömoni bulgusu nedeniyle beş hasta ve klinik İPF öyküsünün olmaması nedeniyle iki hasta çalışmanın dışında tutuldu (Şekil 1). Çalışmaya toplam 74 hasta dahil edildi. Hastaların tümü aşağıdaki üç majör kriteri karşıladı: (1) İAH için bilinen diğer nedenlerin dışlanması, (2) restriksiyon ve gaz değişim bozukluğu dahil anormal akciğer fonksiyonu, ve (3) HRCT taramalarında bibaziler
İdiyopatik Pulmoner Fibrozis Tanısında Bronkoalveoler Lavajın Önemi 79 fiekil 1. Hastaların seçimi ve bronkoalveoler lavaj bulgularına göre kategorilere ayrılması retiküler anormallikler; ve aşağıdaki dört minör kriterden en az üçü: (1) 50 nin üstünde yaş, (2) başka şekilde açıklanamayan sinsi başlangıçlı efor dispnesi, (3) hastalığın 3 aydan daha uzun sürmesi ve (4) ATS/ERS nin önerdiği gibi bibaziler, inspiratuvar raller (1, 12). Solunum Fonksiyon Testleri Spirometri kullanılarak (ZAN 400 Sniff; ZAN Messgeraete GmbH, Ober-thulba, Almanya) vital kapasite ve FEV 1 ölçüldü. Vücut pletismografisi kullanılarak (Slativ ZAN 500; ZAN Messgeraete GmbH) TLC ve DLCo ölçüldü. ABL 800 Flex (Radiometer GmbH, Danimarka) kullanılarak arteriyel kan gazı analiz edildi. Değerler beklenen normal değerlerin yüzdesi şeklinde ifade edildi. BAL BAL daha önce tarif edildiği şekilde uygulandı (14). Kısaca, orta lobun veya lingulanın segmental bronşuna fleksibl bir bronkoskop ile wedge yapıldı. Toplam hacim 100-200 ml olacak şekilde, 5-10 sefer 20 ml lik steril izotonik salin verildi ve her seferinde hafif sakşın ile hemen aspire edildi. Toplanan BAL sıvısı hemen laboratuvarda işleme alındı. Alınan sıvı biriktirildi, iki tabaka gazlı bezden filtre edildi ve oda ısısında 500xg ile 10 dakika boyunca santrifüj edildi. Hemositometrede hücre sayımı yapıldı. Lamlar May-Grünwald- Giemsa (Merck, Darmstadt, Almanya) boyası ile boyandı ve hücre diferansiyeli için toplam 600 hücre sayıldı. Hücre canlılığını değerlendirmek için trypan blue dışlama testi uygulandı. İstatistiksel Analiz Veriler ortalama ± SS olarak ifade edildi. İki grup arasında normal dağılım göstermeyen değişkenlerin karşılaştırması Mann-Whitney U testi ile yapıldı. İki grup arasında kategorik değişkenlerin karşılaştırması Fisher s exact olasılık testi ve χ 2 testi ile yapıldı. Tüm istatistiksel analizler SPSS 13.0 Windows sürümü (SPSS Inc., Chicago, IL) kullanılarak yapıldı. P<0,05 olduğunda farklılığın istatistiksel olarak anlamlı olduğu kabul edildi. Bulgular Dahil Edilen Hastaların Özellikleri 2002 ATS/ERS Konsensus Sınıflandırmasına (1) göre klinik İPF tanısı olan ve çalışmaya uygun bulunan 74 hasta arasında, 60 erkek, 14 kadın hasta mevcut olup yaş ortalaması 69 ± 8 yıldı (Tablo 1).
80 İdiyopatik Pulmoner Fibrozis Tanısında Bronkoalveoler Lavajın Önemi Cinsiyet, yaş, sigara içme durumu ve tanı öncesi semptomların süresi açısından İPF i olan ve olmayan gruplar arasında anlamlı bir farklılık gözlenmedi. Kortikosteroid, immünsüpresan ilaç ve/veya oksijen kullanan hastaların sayısı iki grup arasında belirgin farklılık göstermedi. P(A-a) O2 hariç (P=0,04) VC, FEV 1, DLco ve TLC yi içeren akciğer fonksiyon testleri açısından iki grup arasında anlamlı farklılık görülmedi. 74 Hastanın Nihai Tanıları Şekil 1 de, 74 hastanın nihai tanıları gösterilmektedir. Altmış sekiz hastaya İPF, üç hastaya idiyopatik nonspesifik interstisyel pnömoni (NSİP) ve üç hastaya EAA teşhisi koyuldu. Tanısı İPF olmayan altı hastanın klinik özellikleri Tablo 2 de gösterilmektedir. BAL Bulguları İPF si olan ve olmayan grupların diferansiyel hücre sayıları Tablo 3 te gösterilmektedir. Lenfositlerin mutlak sayısı ve yüzdesi İPF grubuna göre İPF si olmayan grupta anlamlı şekilde daha yüksekti (sırasıyla P=0,0001 ve P=0,0007). Buna göre makrofajların yüzdesi İPF grubuna göre (P=0,0001) İPF si olmayan grupta anlamlı şekilde daha düşüktü. Granülosit, nötrofil ve eozinofillerin sayısı bakımından iki grup arasında anlamlı farklılık bulunmadı. BAL ın Tanısal Önemi Lenfositoz için %30 ve granülositoz için %3 değeri kesme değeri olarak kabul edildiğinde, 68 hastanın (%92) BAL ında lenfositoz yoktu (Şekil 1). Bunlardan 63 ü (%85) BAL da granülositoz gösterdi. BAL da granülositoz olmasına veya olmamasına rağmen, bu 68 hastanın hepsine İPF tanısı koyuldu. Geriye kalan ve BAL da lenfositozu olan altı hastadan (%8) dördünde (%5) granülositoz görüldü (NSİP si olan üç hasta [%4] ve EAA i olan bir hasta [%1]. Granülositozu olmayıp lenfositozu olan iki hastaya (%3) EAA teşhisi koyuldu. NSİP tanısı, iki hastada patolojik inceleme ile ve bir hastada kortikosteroid uygulamasının ardından tanı ile uyumlu klinik süreç olması ile doğrulandı. EAA tanısı ilişkili çevresel antijenlere maruziyet öyküsünün olması, serumda presipitinlerin pozitif olması ve antijenlerden sakınılması ve kortikosteroid uygulanması ile klinik süreçte iyileşme olması ile doğrulandı. Böylece BAL, 74 olgunun 6 sında önemli yeni tanısal bilgiler sağladı (prevalans için %95 güven aralığı, 0,03-0,17). Tartışma Bu çalışmada, İPF tanısında BAL ın klinik yararlılığını değerlendirdik. 2002 ATS/ERS Konsensus Sınıflandırmasına göre (1) serimizdeki 74 hastaya uyumlu HRCT, akciğer fonksiyonu ve klinik bulgular ile İPF teşhisi koyuldu. Bunların arasında altı hastanın (%8) BAL hücre diferansiyelinde %30 veya üstünde lenfositoz görüldü. Yapılan ileri incelemeler nihai tanıyı üç hastada NSİP ve diğer üç hastada EAA olarak belirledi. EAA hastalarında kuşlar ve küf, nemlendirici suyu ve küflü saman maruziyeti mevcut olup, sadece BAL bulguları klinisyen tarafından öğrenildikten sonra belirgin hale geldi ve ardından olası maruziyet kaynaklarına yönelik sorular ile öykü tekrar alındı. Böylece BAL daki lenfositoz 74 olgunun 6 sında tanı algısını değiştirdi ve algıdaki değişiklik iki olguda cerrahi biyopsi ile diğer dört olguda daha sonra alınan klinik sonuç ile doğrulandı. Klinik açıdan bakıldığında çalışmamız önemlidir. İİP tanısında klinik-radyolojik-patolojik incelemenin altın standart olarak kabul edilmesine rağmen, yaşlı İPF li hastalarda şiddetli akciğer fonksiyon bozukluğu, akut alevlenme riski ve önemli komorbidite potansiyeli gibi cerrahi biyopsinin uygulanması açısından belirli kısıtlılıklar TABLO 2. TANISI İPF OLMAYAN ALTI HASTANIN KLİNİK ÖZELLİKLERİ Hasta No. 1 2 3 4 5 6 Nihai tanı NSİP NSİP NSİP EAA EAA EAA Yaş 60 65 82 84 67 71 Cinsiyet E E E E E E Sigara öyküsü Eski Eski Eski Eski Eski Eski Antijen maruziyet Hayır Hayır Hayır Evet Evet Evet öyküsü Maruziyet tipi Yok Yok Yok Kuşlar ve Nemlendirici Küflü küf suyu saman Presipitin pozitif Hayır ND Hayır Evet Hayır Evet Biyopsi tipi CAB CAB ND TBB TBB TBB Biyopsi sonucu NSİP NSİP Yok EAA NSİP Tanı koydurucu değil BALS analizi THC, x10 6 hücre/ml 0,03 0,15 0,11 0,53 0,43 0,32 Lenfosit, % 30 67 41 63 68 70 Granülosit, % 30 21 8 15 1 12 Nötrofil, % 27 10 5 1 1 1 Kısaltmaların tanımı: BALS=bronkoalveoler lavaj sıvısı; EAA=ekstrensek alerjik alveolit; Eski=eski içici; İPF=idiyopatik pulmoner fibrozis; E=erkek; ND=yapılmadı; NSİP=nonspesifik interstisyel pnömoni; CAB=cerrahi akciğer biyopsisi; TBB=transbronşiyal biyopsi; THC=toplam hücre sayısı. TABLO 1. DAHİL EDİLEN HASTALARIN ÖZELLİKLERİ Değişkenler Toplam İPF Non-İPF P Değeri n 74 68 6 Cinsiyet, erkek/kadın 60/14 54/14 6/0 0,49 Yaş, yıl, ortalama ± SS 69 ± 8 69 ± 8 72 ± 10 0,58 Yaş aralığı, yıl 52-84 52-83 60-84 Sigara içme durumu, aktif/eski/içmemiş, n 5/40/29 5/34/29 0/6/0 0,06 Tanı öncesinde semptomların süresi, yıl, ortalama ± SS 3,2 ± 4,5 3,4 ± 4,7 1,3 ± 1,1 0,18 İlişkili ilaç kullanımı, n (%) Kortikosteroidler ve/veya immunsüpresör ilaçlar 17 (23) 17 (25) 0 (0) 0,37 Oksijen kullanımı 7 (9) 7 (10) 0 (0) 0,92 Solunum fonksiyon testleri, ortalama ± SS VC, % beklenen 71 ± 17 70 ± 18 77 ± 9 0,20 FEV1, % beklenen 72 ± 18 71 ± 18 78 ± 17 0,38 DL CO, % beklenen 47 ± 17* 47 ± 17 48 ± 13 0,68 TLC, % beklenen 64 ± 12 63 ± 2 72 ± 7 0,08 P(A-a) O2, mm Hg, ortalama ± SS 31 ± 10 30 ± 9 40 ± 10 0,04 Kısaltmaların tanımı: İPF=idiyopatik pulmoner fibrozis. *n=67. n=72.
İdiyopatik Pulmoner Fibrozis Tanısında Bronkoalveoler Lavajın Önemi 81 TABLO 3. İDİYOPATİK PULMONER FİBROZİSİ OLAN VE OLMAYAN GRUPLARDA BRONKOALVEOLER LAVAJ SIVISI ANALİZLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI (N=74) İPF Non-İPF (n=68) (n=6) P Değeri* Toplam hücre sayısı, x10 5 /ml BALS 1,58 ± 1,62 2,61 ± 1,98 0,17 Makrofajlar, x10 5 /ml BALS 1,21 ± 1,34 0,61 ± 0,53 0,28 Yüzde 75 ± 17 27 ± 15 0,0001 Lenfositler, x10 5 /ml BALS 0,13 ± 0,16 1,67 ± 1,36 0,0007 Yüzde 8 ± 6 57 ± 17 <0,0001 Granülositler, x10 5 /ml BALS 0,23 ± 0,31 0,26 ± 0,24 0,32 Yüzde 16 ± 15 14 ± 10 0,90 Nötrofiller, x10 5 /ml BALS 0,17 ± 0,25 0,07 ± 0,04 0,80 Yüzde 12 ± 13 8 ± 10 0,17 Eozinofiller, x10 5 /ml BALS 0,06 ± 0,13 0,18 ± 0,23 0,27 Yüzde 4 ± 5 6 ± 5 0,20 Kısaltmaların tanımı: BALS=bronkoalveoler lavaj sıvısı; İPF=idiyopatik pulmoner fibrozis. Değerler ortalama ± SS veya P değerleri şeklindedir. * Mann-Whitney U testi. mevcuttur. Klinik uygulamada hastaların %30 undan daha azına cerrahi akciğer biyopsisi uygulandığı tahmin edilmektedir (15). Ayrıca yapılan önceki çalışmalar interlobar değişkenlik ve/veya gözlemciler arası varyasyon olduğunu göstermiştir, bu da sadece patolojik değerlendirme yapılmasının yanlış tanıya neden olabileceğini düşündürmektedir (3, 6, 7,16). İİP hastalarında HRCT ayırıcı tanı ve prognozun değerlendirilmesi açısından önemlidir (10, 17). Ancak önceki çalışmalar İPF tanısında HRCT nin sensitivite ve spesifitesinin sırasıyla yaklaşık %43-78% ve %90-97 olduğunu göstermiştir (8, 18-21). HRCT bulgularının yorumlanmasında gözlemciler arasında önemli derecede varyasyon olduğu bildirilmiştir (8-11). Flaherty ve arkadaşları İPF ile uyumlu HRCT paterninin, UİP in patolojik olarak doğrulandığı hastaların ancak yarısında bulunabileceğini, orta-ileri evre hastalık ile ve özellikle kötü prognoz ile ilişkili olduğunu göstermiştir (3). HRCT de ve histopatolojide UİP-benzeri bir patern, ilaç maruziyeti, çevresel faktörler ve kollajen vasküler hastalıklar ile ilişkili olarak da görülebilir (22). Bulgularımız BAL analizinin İPF tanısına ilave fayda sağladığını ve BAL ı içeren kombine tanısal prosedürlerin tanı kesinliğini arttırdığını göstermektedir. Önceki çalışmalar BAL da lenfositoz olmamasının İPF tanısı açısından önemli olduğunu göstermiştir (22, 23). Bizim bulgularımız bu çalışmalar ile uyumludur. Bilgimize göre, BAL daki lenfositoz açısından kesin bir kesme değeri belirlenmemiştir. 2002 ATS/ERS Konsensus Sınıflandırması normalin üst sınırı olan %15 in üstündeki lenfosit sayılarının NSİP, kriptojenik organize pnömoni, EAA veya sarkoidoz gibi alternatif tanılar açısından bir gösterge olabileceğini ileri sürdü (1). Bizim çalışmamız BAL da lenfositoz için %30 kesme değerinin İPF i olanları İPF i olmayanlardan ayırt etme gücünün yüksek olduğunu gösterdi. Önceki çalışmalar BAL da granülositoz veya nötrofilinin İPF açısından önemli bir tanısal ve prognostik faktör olduğunu göstermiştir (24, 25). Ancak bizim çalışmamızda İPF tanısı için BAL da en büyük etkiye sahip gösterge, lenfositozun olmamasıydı. Veeraraghavan ve arkadaşları, İPF in klinik özellikleri ile başvuran hastalarda BAL bulgularının UİP ve NSİP i ayırt etmediğini gösterdi (26). Bu yazarlar patolojik olarak doğrulanmış 54 İPF ve fibrotik NSİP hastasını analiz etti. Hücresel NSİP veya EAA gibi diğer fibrotik hastalıklar dışlandı. Veeraraghavan ve arkadaşları (26) hastalarını histopatolojik tanıya dayanarak seçmişti. Ancak en son yapılan ATS/ ERS Konsensus Sınıflandırması güvenilir İPF tanısının cerrahi biyopsi olmaması durumunda uyumlu klinik bulgular ve HRCT de UİP in tipik özellikleri ile koyulabileceğini belirtmektedir. Bizim çalışmamız en son yapılan ATS/ERS Konsensus Sınıflandırmasında önerilen tanısal prosedürleri takip etti ve bu nedenle pratik açıdan önemlidir. Çalışmamızın potansiyel bir kısıtlılığı, İPF si olan hastalarımızın büyük kısmına cerrahi akciğer biyopsisi uygulanmamış olmasıdır. Bu nedenle klinik-radyolojik-patolojik konsensus gibi bir altın standarda karşı, bağımsız bir test olarak BAL hücre diferansiyelinin ayırt etme gücünü değerlendirmedik. Bu çalışma ortamında böyle bir değerlendirme majör bir doğrulama yanlılığının yapılmasına neden olurdu. Hatta çalışmamız İPF li toplam hasta spekturumunu kapsamlı şekilde değerlendirmemiştir, çünkü biz çalışmamızın tasarımına göre cerrahi biyopside UİP i olan ancak HRCT de İPF in tipik özellikleri olmayan hastaları çalışmanın dışında tuttuk. Ancak bu çalışma, 2002 ATS/ERS Konsensus Sınıflandırmasına dayanarak BAL analizinin tanı üzerindeki ilave faydasını değerlendirdi. Bizim bulgularımız BAL analizini içeren çoklu tanı prosedürlerinin uygulanması lehinedir. Sonuç olarak, bu çalışma cerrahi biyopsi yapılmadığı durumda BT tanısı ve uyumlu klinik özellikleri olan İPF şüpheli hastalarda tanısal prosedürlere BAL ın eklenmesinin faydalı olduğunu göstermektedir. Bu klinik konumda BAL hücre diferansiyelinin tanıya ilave faydası vardır. Yazarların endüstri ilişkilerine dair beyanları orijinal makalede yer almaktadır. Kaynaklar 1. American Thoracic Society/European Respiratory Society. International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304. 2. Bjoraker JA, Ryu JH, Edwin MK, Myers JL, Tazelaar HD, Schroeder DR, Offord KP. Prognostic significance of histopathologic subsets in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1998;157: 199-203. 3. Flaherty KR, Thwaite EL, Kazerooni EA, Gross BH, Toews GB, Colby TV, Travis WD, Mumford JA, Murray S, Flint A, et al. Radiological versus histological diagnosis in UIP and NSIP: survival implications. Thorax 2003;58:143-148. 4. Flaherty KR, Toews GB, Travis WD, Colby TV, Kazerooni EA, Gross BH, Jain A, Strawderman RL III, Paine R, Flint A, et al. Clinical significance of histological classification of idiopathic interstitial pneumonia. Eur Respir J 2002;19:275-283. 5. Selman M, King TE, Pardo A. Idiopathic pulmonary fibrosis: prevailing and evolving hypotheses about its pathogenesis and implications for therapy. Ann Intern Med 2001;134:136-151. 6. Nicholson AG, Addis BJ, Bharucha H, Clelland CA, Corrin B, Gibbs AR, Hasleton PS, Kerr KM, Ibrahim NB, Stewart S, et al. Interobserver variation between pathologists in diffuse parenchymal lung disease. Thorax 2004;59:500-505. 7. Flaherty KR, Travis WD, Colby TV, Toews GB, Kazerooni EA, Gross BH, Jain A, Strawderman RL, Flint A, Lynch JP, et al. Histopathologic variability in usual and nonspecific interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1722-1727. 8. Hunninghake GW, Zimmerman MB, Schwartz DA, King TE Jr, Lynch J, Hegele R, Waldron J, Colby T, Muller N, Lynch D, et al. Utility of a lung biopsy for the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:193-196. 9. Collins CD, Wells AU, Hansell DM, Morgan RA, MacSweeney JE, du Bois RM, Rubens MB. Observer variation in pattern type and extent of disease in fibrosing alveolitis on thin section computed tomography and chest radiography. Clin Radiol 1994;49:236-240. 10. MacDonald SL, Rubens MB, Hansell DM, Copley SJ, Desai SR, du Bois RM, Nicholson AG, Colby TV, Wells AU. Nonspecific interstitial pneu monia and usual interstitial pneumonia: comparative appearances at and diagnostic accuracy of thin-section CT. Radiology 2001;221:600-605. 11. Aziz ZA, Wells AU, Hansell DM, Bain GA, Copley SJ, Desai SR, Ellis SM, Gleeson FV, Grubnic S, Nicholson AG, et al. HRCT diagnosis of diffuse parenchymal lung disease: inter-observer variation. Thorax 2004;59:506-511. 12. American Thoracic Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement. American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS). Am J Respir Crit Care Med 2000;161:646-664. 13. Ohshimo S, Bonella F, Cui A, Kohno N, Guzman J, Costabel U. Significance of bronchoalveolar lavage for the diagnosis of idiopathic
82 İdiyopatik Pulmoner Fibrozis Tanısında Bronkoalveoler Lavajın Önemi pulmonary fibrosis [abstract]. Presented at the World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Diseases Congress, Athens, Greece; June 19-22, 2008. 14. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL). Report of the European Society of Pneumology Task Group. Eur Respir J 1989;2:561-585. 15. Peikert T, Daniels CE, Beebe TJ, Meyer KC, Ryu JH. Assessment of current practice in the diagnosis and therapy of idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Med 2008;102:1342-1348. 16. Monaghan H, Wells AU, Colby TV, du Bois RM, Hansell DM, Nicholson AG. Prognostic implications of histologic patterns in multiple surgical lung biopsies from patients with idiopathic interstitial pneumonias. Chest 2004;125:522-526. 17. Nishimura K, Kitaichi M, Izumi T, Nagai S, Kanaoka M, Itoh H. Usual interstitial pneumonia: histologic correlation with high-resolution CT. Radiology 1992;182:337-342. 18. Flaherty KR, King TE Jr, Raghu G, Lynch JP III, Colby TV, Travis WD, Gross BH, Kazerooni EA, Toews GB, Long Q, et al. Idiopathic interstitial pneumonia: what is the effect of a multidisciplinary approach to diagnosis? Am J Respir Crit Care Med 2004;170:904-910. 19. Johkoh T, Muller NL, Cartier Y, Kavanagh PV, Hartman TE, Akira M, Ichikado K, Ando M, Nakamura H. Idiopathic interstitial pneumonias: diagnostic accuracy of thin-section CT in 129 patients. Radiology 1999;211:555-560. 20. Raghu G, Mageto YN, Lockhart D, Schmidt RA, Wood DE, Godwin JD. The accuracy of the clinical diagnosis of new-onset idiopathic pulmonary fibrosis and other interstitial lung disease: a prospective study. Chest 1999;116:1168-1174. 21. Swensen SJ, Aughenbaugh GL, Myers JL. Diffuse lung disease: diagnostic accuracy of CT in patients undergoing surgical biopsy of the lung. Radiology 1997;205:229-234. 22. Nagai S, Handa T, Ito Y, Takeuchi M, Izumi T. Bronchoalveolar lavage in idiopathic interstitial lung diseases. Semin Respir Crit Care Med 2007;28:496-503. 23. Nagao T, Nagai S, Kitaichi M, Hayashi M, Shigematsu M, Tsutsumi T, Satake N, Izumi T. Usual interstitial pneumonia: idiopathic pulmo nary fibrosis versus collagen vascular diseases. Respiration 2001;68:151-159. 24. Kinder BW, Brown KK, Schwarz MI, Ix JH, Kervitsky A, King TE Jr. Baseline BAL neutrophilia predicts early mortality in idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2008;133:226-232. 25. Tabuena RP, Nagai S, Tsutsumi T, Handa T, Minoru T, Mikuniya T, Shigematsu M, Hamada K, Izumi T, Mishima M. Cell profiles of bronchoalveolar lavage fluid as prognosticators of idiopathic pulmonary fibrosis/usual interstitial pneumonia among Japanese patients. Respiration 2005;72:490-498. 26. Veeraraghavan S, Latsi PI, Wells AU, Pantelidis P, Nicholson AG, Colby TV, Haslam PL, Renzoni EA, du Bois RM. BAL findings in idiopathic nonspecific interstitial pneumonia and usual interstitial pneumonia. Eur Respir J 2003;22:239-244.