İdiyopatik İnterstisyel Pnömonilere Tanısal Yaklaşım

Transkript

1 İdiyopatik İnterstisyel Pnömonilere Tanısal Yaklaşım Atike DEMİR, Serir AKTOĞU İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İZMİR ÖZET İdiyopatik interstisyel pnömoniler, bilinmeyen bir nedenle başta interstisyum olmak üzere akciğer parankiminin inflamasyon ve fibrozisle hasarlanmasıdır. Farklı özelliklerine göre yedi alt gruba ayrılırlar ve tanı koymak çok zordur. Spesifik bir laboratuvar bulgusu yoktur. Tanı, ancak göğüs hekimi, radyolog ve patolog arasında sıkı bir işbirliği kurulması ile konabilir. Çünkü klinik ve radyolojik bulgular önemli olmakla birlikte, kesin tanı ancak cerrahi akciğer biyopsisi ile konulabilir. Cerrahi biyopsi, kesin tanı ve tedaviye karar vermeyi sağladığı gibi, çok az bilgimiz olan interstisyel akciğer hastalıklarının patogenezi hakkında da yeni bilgiler sağlayacaktır. Ancak cerrahi biyopsiye engel durumu olan veya cerrahi biyopsiye rağmen kesin tanı konamayan hastalarda, tanı hala sorundur. ANAHTAR KELİMELER: İdiyopatik interstisyel pnömoniler, interstisyel akciğer hastalıkları, idiyopatik pulmoner fibrozis, tanısal yaklaşım SUMMARY THE DIAGNOSTIC APPROACH TO IDIOPATHIC INTERSTITIAL PNEUMONIAS Idiopathic interstitial pneumonias are due to the injury of pulmonary parenchyma, especially interstitium, by inflammation and fibrosis owing to unknown causes. They are subdivided into seven different groups and difficult to diagnose. There are no specific laboratory findings. Diagnosis can only be made definitely with a good cooperation of the pulmonogist, radiologist and pathologist. Because the diagnosis can be established definitely only by surgical lung biopsy although clinical and radiological findings are important. Besides providing the definite diagnosis and directing management, surgical biopsy will provide new information on the pathogenesis of interstitial lung disease that we know very little on. However diagnosis is still a problem the patients not amenable for, or who cannot be diagnosed definitely despite surgical biopsy. KEY WORDS: Idiopathic interstitial pneumonias, interstitial lung disease, idiopathic pulmonary fibrosis, diagnostic approach Uzun yıllar, ilk kez tanımlayan kişilerin adıyla (Hamman-Rich sendromu) anılan ve daha sonra idiyopatik pulmoner fibrozis (IPF) olarak adlandırılan hasta grubunun sonraki yıllarda farklı klinik, radyolojik, tedaviye yanıt ve histopatolojik özellikler gösterebildiği saptanmıştır. İlk kez 1975 yılında Leibow, histopatolojik özelliklerine göre yaptığı sınıflamada bu olguları beş alt gruba ayırmıştır. Ülkeler arasında terminolojik farklılık gösteren bu antite, son yıllarda idiyopatik interstisyel pnömoniler (IIP) olarak adlandırılmakta olup 2002 yılında yayınlanan American Thoracic Society (ATS) ve European Respiratory Society (ERS) nin ortak konsensusunda yedi gruba ayrılmıştır (1). Histopatolojik bulgular temel alınarak yapılan bu sınıflamada IIP ler IPF ve IPF dışındakiler [nonspesifik interstisyel pnömoni (NSIP), 294

2 İdiyopatik İnterstisyel Pnömonilere Tanısal Yaklaşım kriptojenik organize pnömoni (COP), akut interstisyel pnömoni (AIP), respiratuar bronşiyolitle ilişkili interstisyel akciğer hastalığı (RB-ILD), deskuamatif interstisyel pnömoni (DIP) ve lenfositik interstisyel pnömoni (LIP)] olarak adlandırılmıştır (2). IIP ler, interstisyel akciğer hastalıkları (İAH) olarak da bilinen difüz parankimal akciğer hastalıkları (DPAH) nın bir grubudur. İdiyopatik interstisyel pnömoni, akciğer parankiminin inflamasyon ve fibrozisin değişik kombinasyonları ile hasarlanmasını tanımlamaktadır. Epitelyal ve endotelyal bazal membranlar arasındaki alanı kapsayan interstisyum, IIP lerde primer hasar bölgesidir. Ancak bu hastalıklar sadece interstisyumu değil sıklıkla alveolleri, periferik hava yollarını, endotelyal ve epitelyal alandaki damarları da etkiler (2). IIP ler, çocuklarda nadirdir ancak yaşla birlikte artmaktadır. IPF nin sıklığı net olarak bilinmemekle birlikte prevalansı farklı serilerde / arasında bildirilmektedir, ancak 75 yaş üzerinde prevalans 175/ i aşmaktadır (3,4). Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde nadir ölüm nedenleri arasında bildirilse de, bunun muhtemelen ölüm belgelerinin IPF tanısını tam göstermemesine bağlı olduğu bildirilmiştir (5). IPF tanısı konduktan sonraki beş yılda mortalite %50-70 arasındadır (6-9). IIP lerin tanısı oldukça zordur. Spesifik bir laboratuvar bulgusu yoktur. IPF de sedimentasyon yüksekliği, hipergamaglobulinemi, %10-20 olguda ANA ve RF pozitifliği, kriyoglobulinler, %50-67 olguda dolaşan immün kompleksler saptanmakta ve sadece bu immün komplekslerin hastalığın evresi ve prognozu ile ilişkili olduğu bildirilmektedir (10,11). Sintigrafik incelemelerin (galyum sintigrafisi, ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi) IIP lerde tanısal değeri araştırılmıştır. Radyoaktif 67 Ga ile yapılan galyum sintigrafisi, interstisyel akciğer hastalıklarında alveolitisi ve derecesini saptamak için kullanılan noninvaziv bir yöntemdir. IPF de tanısal değeri araştırılmış ancak inflamatuvar değişikliklerle 67 Ga akümülasyonu arasında tam bir ilişki gösterilememiştir. Yorumunun zor olması, spesifik olmaması ve negatif sonucun hastalığı dışlamaması nedeniyle rutinde kullanımı önerilmemektedir. IPF de perfüzyon sintigrafisinde iki tip değişiklik izlenmektedir: 1. Muhtemelen kapiller yataktaki lokalize kayıp nedeniyle özellikle alt loblarda nonsegmental perfüzyon defekti, 2. Pulmoner hipertansiyona bağlı olarak üst zonlarda perfüzyon artışı. Ventilasyon sintigrafisinde alveoler destrüksiyon veya hava yolu obstrüksiyonuna bağlı olarak yama tarzında, nonsegmental ventilasyon defekti izlenir. Ventilasyon/perfüzyon dengesizliğine yol açan ve pek çok parankimal akciğer hastalığında izlenen bu bulguların nonspesifik olması nedeniyle IIP lerde rutin tetkik olarak önerilmemektedir (10). Ayrıntılı klinik ve radyolojik değerlendirme en önemli tanısal yöntemler olmakla birlikte kesin tanı, altın standart olarak kabul edilen akciğer biyopsisi ile konmaktadır (Tablo 1) (2,10,12). IIP li bir hastada tanı için, göğüs hekimi-radyolog ve patolog arasında sıkı bir bağlantı yani dinamik bir değerlendirme gerekmektedir. KLİNİK DEĞERLENDİRME Uygun bir tedavi yaklaşımı için doğru tanı koymak esastır. İAH nin tanısal değerlendirmesinde anahtar yöntem klinik değerlendirmedir (9). Bu hastalara yaklaşım, dikkatli bir anamnezi takiben fizik bakı, akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleri (SFT) ile başlar (13). Anamnez Hastanın yaşı, önemli bir ipucu olabilir. Örneğin; IPF, hemen daima erişkinlerde ve tipik olarak 50 yaş civarında görülür, 40 yaş altında oldukça nadirdir. İlk semptomların niteliği, progresyonu ve klinik se- Tablo 1. İdiyopatik interstisyel pnömonilerde tanı yöntemleri. 1. Klinik değerlendirme a. Anamnez b. Fizik bakı c. Akciğer grafisi d. Solunum fonksiyon testleri 2. Radyolojik değerlendirme Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) 3. Bronkoskopi a. Bronkoalveoler lavaj (BAL) b. Transbronşiyal akciğer biyopsisi (TBAB) 4. Cerrahi akciğer biyopsisi* * Altın standart 295

3 Demir A, Aktoğu S. yir ayırt edici özellikler gösterebilir. AIP de genellikle miyalji, artralji, ateş, halsizlik gibi genel semptomlarla birlikte viral bir üst solunum yolu infeksiyonu (ÜSYİ) nu düşündüren dönemi takiben, birkaç günde hızla gelişen şiddetli dispne ile hastalık kendini gösterirken; IPF de sinsi başlangıçlı (genellikle ay) öksürük ve egzersiz dispnesi tipiktir. Özellikle ek hastalıkların bulunup bulunmadığı [örneğin; kollajen vasküler hastalıklar, insan immünyetmezlik sendromu (HIV) infeksiyonu gibi immün yetmezlik hastalıkları] mutlaka değerlendirilmelidir. Sigara (örneğin; RB-ILD, her yaşta ve yoğun sigara içenlerde görülür) ve ilaç kullanımı dahil çevresel maruziyetler, detaylı mesleksel maruziyetler ve süresinin araştırılması çok önemlidir. Daha önceki bir malignite ve buna ait tedavi veya ailede akciğer hastalığı öyküsü de değerlendirilmelidir (2,9,10). Fizik Bakı Oskültasyonda raller ve çomak parmak (IPF de %40-75), değişik formlarında farklı oranlarda bulunmakla birlikte IIP lerin varlığını gösteren önemli bir ipucudur. Raller, genellikle akciğer bazallerinde ve inspiryum sonunda kuru, Velcro tipindedir (10). IIP lerde siyanöz, kor pulmonale bulguları, pulmoner odakta ikinci kalp sesinde şiddetlenme, periferik ödem bulguları saptanabilir. Kollajen vasküler hastalıkları düşündüren eklem ağrısı ve şişliği, iskelet-kas ağrısı, halsizlik, ateş, Raynaud s fenomeni, cilt ve mukozalarda kuruluk araştırılmalıdır (9). Akciğer Grafisi Kolay uygulanabilmesi ve ucuz olması nedeniyle İAH nin tanı ve izleminde önemli rol oynamaktadır (14). IIP lerin hemen tümünde akciğerde patolojik görünümler izlenir. IPF de akciğer grafisi olguların %95 inde, NSIP de %94 ünde anormal bulunmuştur. Retrospektif değerlendirmeler, IPF li olgularda semptomlardan birkaç yıl önce bazal retiküler opasitelerin izlenebildiğini göstermektedir (2,9,11). Ancak biyopsi ile tanı konan IPF li olguların %10 unda), RB-ILD li olguların %14 ünde ve DIP li olguların %3-22 sinde akciğer grafisinin normal olabildiği bildirilmektedir (2,12,15). Bu nedenle normal akciğer grafisi interstisyel akciğer hastalığını dışlamaz. Alveolit ve fibrozis ayrımının yapılamaması nedeniyle akciğer grafisi, prognozu ve tedaviye yanıtı belirlemede kullanılamamaktadır (11). Solunum Fonksiyon Testleri Spirometrik testler ve gaz değişimini gösteren bulgular tanısal amaçla kullanılmaktadır. a. Spirometrik testler: IPF de tipik olarak restriktif değişiklikler saptanması nedeniyle akciğer volümlerinin [total akciğer kapasitesi (TLC), fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC), rezidüel volüm (RV)] ölçülmesi tanıya yardımcıdır ancak hastalığın erken dönemlerinde ve özellikle KOAH la birlikte olduğunda akciğer volümlerinde değişiklik saptanmayabilir. Ekspiratuar akım oranları [birinci saniye zorlu ekspiratuar volüm (FEV 1 ) ve zorlu vital kapasite (FVC)] akciğer volümlerindeki azalma ile ilişkili olarak düşebilir ancak FEV 1 /FVC oranı değişmez. Tek soluk karbonmonoksit difüzyon kapasitesi (DLCO), solunum fonksiyonlarını belirlemede en duyarlı test olup henüz akciğer volümleri normal iken düşmektedir. Bununla birlikte DLCO ile hastalığın histolojik evresi arasında korelasyon saptanmamıştır. Spirometrik testler, akciğer parankimindeki inflamasyon için ne sensitif ne de spesifiktir ancak hastalığın yaygınlığını değerlendirmede ve tedavinin etkinliğini izlemede bazal değer olarak kullanılabilir (9-11). COP de en sık restriktif bozukluk olmasına rağmen olguların yaklaşık yarısında obstrüktif defekt saptanmaktadır (10). b. Gaz değişim bozuklukları: IPF de istirahatte hipoksemi (PaO 2 ), solunumsal alkaloz saptanır, egzersizle bu bulgular belirginleşir, bunun yanında alveolo-arteriyel oksijen gradienti [P(A-a)O 2 ] artar, oksijen satürasyonu (SO 2 ) düşer (9-11). RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME İAH nin tanı ve izleminde radyografik yöntemler özellikle toraksın yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografisi (YRBT) vazgeçilmez bir teknik olup, son yıllarda IIP li hastaların değerlendirilmesinin önemli bir parçası haline gelmiştir (2,14). YRBT; 1-2 mm lik kalınlıklarda kesitlerle akciğer parankiminin ayrıntılı değerlendirilmesini sağlar (9). Standart akciğer grafisi ile kuvvetle spesifik bir tanı düşünülen çok küçük bir hasta grubu hariç, tüm IIP lerde YRBT endikasyonu vardır. Bu tekniğin tanısal doğruluğuna güvenmek için iki önemli özelliğe sahip olması gerekir: Görüntülerin, kanıtlanmış kılavuzlarla uyumlu olması ve difüz akciğer hastalıkları konusunda deneyimli radyologlar tarafından yorumlanması (2,16,17). 296

4 İdiyopatik İnterstisyel Pnömonilere Tanısal Yaklaşım YRBT yi yorumlarken radyolog ilk olarak IPF için tipik olan Usual Interstitial Pneumonia (UIP) paterninin bulunup bulunmadığını saptamalıdır. Deneyimli klinisyen ve radyoloğun değerlendirmesi halinde IPF şüphesi olan olguların %50 den fazlasında saptanan tipik klinik ve radyolojik UIP bulguları, kesin tanı için yeterli olmakta ve cerrahi akciğer biyopsisi gerekmemektedir (13,18). YRBT, IIP dışı hastalıklar için de ipucu verebilir ve bu hastalıkların dışlanmasını sağlar (örneğin; sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi, lenfanjiyoleiyomiyomatozis, Langerhans hücreli histiyositozis, pulmoner alveoler proteinozis), ayrıca cerrahi akciğer biyopsisi öncesi bronkoskopi seçimini yönlendirebilir. Bu yüzden YRBT nin primer rolü, UIP li hastaları UIP olmayan lezyonlardan veya IPF dışındaki IIP lerin daha az spesifik bulgularından ayırmaktır (2). YRBT de UIP nin tanısal bulguları, bazallerde daha belirgin, bilateral, özellikle subplevral retiküler değişiklikler, subplevral kistler (bal peteği) ve/veya traksiyon bronşektazileridir (13,18). Bu bulgular temelinde konan radyolojik tanı, olguların %90 ından fazlasında doğrudur (13,19,20). Bununla birlikte bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları atipikse (bulgular üst lob veya peribronkovasküler bölgede belirgin, daha çok buzlu cam veya mikronodül varlığı gibi) veya bir ya da daha fazla atipik klinik bulgu varsa (örneğin; genç yaş, yetersiz maruziyet öyküsü, dispnenin olmaması, SFT de restriktif paternin olmaması, BAL da belirgin lenfositoz gibi) biyopsi endikasyonu vardır (2). YRBT, biyopsi bölgesinin ve büyüklüğünün saptanması, biyopsinin alınma yöntemi ve yorumlanmasında da en iyi yol göstericidir (12). IPF nin YRBT bulguları hastalığın histopatolojisi ile ilişkilidir. Örneğin; buzlu cam görünümü aktif alveolit alanlarını; retiküler görünüm fibrozisi, küçük bal peteği kistlerini veya alveol boşlukları ve septalardaki inflamasyonu gösterir (11). YRBT nin IPF de aktiviteyi ve tedaviye yanıtı gösteren en iyi teknik olduğu bildirilmektedir (21,22). Yoğun buzlu cam, az miktarda bal peteği görünümü tedaviye iyi yanıtı gösterirken, bal peteğinin belirgin olması yetersiz yanıtı veya yanıtsızlığı gösterir. Yani YRBT, hastalığın prognozunu belirlemede de önemlidir (23). Erken veya hafif infiltratif akciğer hastalığının saptanmasında YRBT, akciğer grafisinden belirgin olarak daha sensitiftir (24). Bununla birlikte, IPF dahil herhangi bir akciğer hastalığının erken dönemlerinde parankimal infiltrasyon, BT de herhangi bir anormallik göstermeyecek kadar hafif olabilir. Bu yüzden çok nadir de olsa normal bir YRBT, infiltratif akciğer hastalığını ekarte edemeyebilir (9,25). BRONKOSKOPİ (BRONKOALVEOLER LAVAJ, TRANSBRONŞİYAL AKCİĞER BİYOPSİSİ) Bronkoalveoler Lavaj (BAL) Hücre içeriğinin, akciğerdeki inflamatuvar yanıtı yansıtacağı düşüncesine dayanan BAL genellikle IIP lerin değerlendirilmesinde gerekmemektedir (2,10). Ancak, sıklıkla DPAH nin tanısal çalışmaları sırasında infeksiyon ve tümörü ekarte etmek için kullanılmakta, böylece cerrahi biyopsi yapılıp yapılmayacağına ve IIP nin farklı formlarının saptanmasına yardımcı olabilmektedir. IIP lerde tanısal olmamakla birlikte tipik BAL hücre dağılımı klinik tanıyı kuvvetlendirebilir ve zor vakalarda klinik-radyolojikpatolojik değerlendirmeye katkıda bulunabilir (2). IPF de tanısal amaçlı ve prognoz belirleyici olarak kullanılması konusunda değişik görüşler vardır. Spesifik olmamakla birlikte, BAL da lenfosit ağırlıklı hücre popülasyonu tedaviye iyi yanıtın bir göstergesi iken, nötrofil ve eozinofillerdeki artış, kötü yanıt dolayısıyla kötü prognozun bir göstergesi olarak bildirilmektedir (10,12). Transbronşiyal Akciğer Biyopsisi (TBAB) Tanısal verimliliği, alveoler dokunun bulunmasına bağlıdır. Nondiagnostik ya da uygunsuz olarak yorumlanmadan önce örneğin yeterli olup olmadığı araştırılmalıdır. Bununla birlikte yeterli materyal alınmış olsa bile alveoler doku örnekleri akciğer parankiminin sadece küçük parçacıklarıdır ve uygun yerden alınmamış yani örnekleme hatası olabilir (12). IIP lerin tanısında TBAB nin rolü, sadece tekrarlanan biyopsilerde granüloma (sarkoidoz/hipersensitivite pnömonisi), bazı infeksiyonlar ve malignite saptanması durumunda bu tanıların ekarte edilebilmesidir (2,12). Yalnızca COP veya AIP nin klasik klinik ve radyolojik bulgularının olduğu bazı olgularda TBAB örneklerinde organize pnömoni (OP) veya difüz alveoler hasar (DAD) saptanması, bu tanıları doğrulayabilir (2). BAL ve TBAB örneklerinde negatif veya normal bulguların, hastalığı ekarte ettirememesi ve TBAB de interstisyel pnömoni, fibrozis ve alveolitisin, nonspesifik olması nedeniyle en kesin tanısal yöntem cerrahi akciğer biyopsisi ile daha büyük akciğer örnekleri almaktır (12). 297

5 Demir A, Aktoğu S. Cerrahi Akciğer Biyopsisi Cerrahi akciğer biyopsisi, interstisyel akciğer hastalıklarının tanısında altın standart olarak kabul edilmesine rağmen sık yapılmamaktadır (2,26). İngiltere de Johnston ve arkadaşları, kriptojenik fibrozan alveolit (CFA) li 200 hastanın tanısının klinik temel üzerine konduğunu, olguların %33 ünde TBB, sadece %7.5 inde açık akciğer biyopsisi uygulandığını bildirmişlerdir (27). Düşük biyopsi oranı, bu yöntemin invaziv karakterde olmasına, ayrıca pek çok hastanın cerrahi müdahaleyi kaldıramayacak kadar yaşlı ve zayıf olmasına bağlanmaktadır (2). Yaşlı (> 70 yaş), ciddi kardiyovasküler sistem hastalığı, solunum fonksiyon bozukluğu, yaygın bal peteği akciğeri olan veya başka majör operasyon riski bulunan hastalarda cerrahi biyopsi yapılamamaktadır (10). Ayrıca IPF tanısı ile karşı karşıya gelen hem klinisyenlerin hem de hastaların akciğer biyopsisi için çok istekli davranmamasına yol açan faktörler; tam tedavisi olmayan fatal bir hastalık olması, oldukça değişken bir klinik seyrinin bulunması, spesifik bir marker olmaması, subjektif ve objektif bulgular arasında oldukça fazla uyumsuzluk görülmesi, tedavilere bağlı yan etkiler ve elde bulunan tedavi yaklaşımlarına cevabın önceden tam bilinememesidir (12). Ayrıca klinisyenlerde var olan patolojinin tanısal değeri konusundaki güvensizlik ve patolojik bulguların tedavi yaklaşımını değiştirmeyeceği düşüncesi, akciğer biyopsisi yapılma oranlarını düşürmektedir (2). Tanı, daha çok klinik değerlendirme ile konmaktadır. Ancak klinik tanı, her zaman kesin tanı ile uyumlu olmamaktadır. İAH nin ilk tanımlandığı yıllarda akciğer biyopsisi yapılan 106 hastanın 56 sında ilk klinik tanının yanlış konulduğu ve bunların 36 sında gerçek tanıdan başlangıçta kuşku bile duyulmadığı saptanmıştır (28). Aynı şekilde biyopsi ile IPF tanısı konulan 27 hastanın %88 inde klinik bulgularla IPF düşünülmüştür (12). Cerrahi akciğer biyopsisi, kesin tanının elde edilmesi yanında, tedavinin yönlendirilmesini de sağlamaktadır (2,12) (Tablo 2). Açık akciğer biyopsisi (AAB) tekniği, uzun yıllar akciğer biyopsisi için altın standart olarak kabul edilmiştir ve patologların biyopsi materyalini klinik bulgularla birlikte yorumlaması halinde tanı doğruluğunun %90 lar düzeyinde bulunduğu bildirilmiştir (12). Son zamanlarda, AAB ye eşit doğrulukta sonuç veren akciğer örneği alınabildiğinin ve hastanede kalış süresi, plevral drenaj süresi ile perioperatif morbiditeyi anlamlı oranda azalttığının bildirilmesi nedeniyle pek çok merkez, Video-Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) eşliğinde biyopsi alınmasını tercih etmektedir (29,30). Bu olumlu yönleri nedeniyle VATS, cerrahi akciğer biyopsisi alınma oranlarında artış sağlamıştır (2). Hangi teknikle alınırsa alınsın biyopsinin alınmasında (biyopsi alanı, büyüklüğü, alma yöntemi ve yorumlaması) en iyi yol gösterici YRBT dir. Akciğerin birden fazla lobundan biyopsi almak yararlı olabilir. Pek çok klinisyen radyolojik olarak en fazla tutulan bölgelerden en iyi tanının elde edileceğini sanmak- Tablo 2. Cerrahi akciğer biyopsisinin yararları. Tanısal açıdan yararları 1. IIP lerin kesin histopatolojik sınıflamasını sağlar. 2. Diğer tanıların doğrulanmasını ve dışlanmasını sağlar (örneğin; sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi, ağır metal hastalığı, lenfanjiyoleiyomiyomatozis, lenfanjitis karsinomatoza) 3. İnfeksiyon ajanları için özel boyamalar yapılabilir. 4. Spesifik ajanlarla ilişkili fibrotik bulgular (örneğin; asbestoz) a. Hastanın maruziyetinin saptanmasını sağlar. b. Toplum sağlığı sorunlarının saptanmasına yardımcı olur. 5. İAH patogenezine ait yeni bilgiler elde edilir. Tedavi açısından yararları 1. Tedavi kararı ve uygulanmasını kolaylaştırır. 2. Tedaviye yanıtın ve prognozun belirlenmesine yardımcı olur. 3. Akciğer transplantasyonu kararını ve planlanmasını kolaylaştırır. 298

6 İdiyopatik İnterstisyel Pnömonilere Tanısal Yaklaşım tadır. Ancak sıklıkla bu bölgeler tanısal değeri olmayan nonspesifik pulmoner fibrozisi göstermektedir. Bununla birlikte şiddetli fibrozis, UIP nin bir kriteri olduğu için ideal olan, biyopsinin bal peteği dahil tüm görüntü spektrumundan alınmasıdır. Radyolojik olarak patolojik alanlara komşu ya da uzak normal bölgeler etyolojik açıdan yararlı bilgiler sağlayabilir (2,12). Lezyonlar uniform veya difüz ise farklı bölgelerden (sağ veya soldan) iki-dört örnek almak yeterlidir (12). İnfiltratif lezyonlar orta lob ve lingulaya lokalize değilse, bu alanlardan biyopsi almaktan kaçınılmalıdır. Çünkü difüz hastalıkla ilişkisi olmayan inflamatuvar değişiklikler, skar dokusu ve pasif konjesyon en çok bu bölgeleri tutmakta ve bu patolojiler histolojik görünümü karmaşık hale getirmektedir (10,12). Atelektazi, histolojik bulgularda değişikliklere yol açtığı için cerrah, alınan biyopsi örneğini klempe ederek söndürmekten kaçınmalıdır. Alınan örneğin atelektazisi formalinle şişirilerek (şırınga edilerek veya formalin içinde parçaları hafifçe sallayarak) engellenebilir (2,12). Histolojik bulgular deneyimli ve İAH konusunda bilgi sahibi patologlar tarafından değerlendirilmelidir. Patoloji uzmanı, akciğer biyopsisini hastanın klinik (meslek, sigara, ek hastalıklar, ilaç veya toksik ajanlara maruziyet gibi) ve radyolojik bulguları ile birlikte yorumlamalıdır. Göğüs hekimi, cerrah ve patolog arasında çok sıkı bir koordinasyon kurulması, akciğer biyopsisinin optimal tanısal verimliliği için esastır (2,12). Cerrahi akciğer biyopsisi IIP lerin tanısında altın standart olmasına rağmen IPF düşünülen tüm olgularda biyopsi yapmak gerekip gerekmediği tartışma konusudur (26). Hunninghake ve arkadaşları, sekiz farklı merkezde 91 IPF şüphesi olan olgunun kinik ve radyolojik tanılarını biyopsi sonuçlarına göre değerlendirmişler ve klinik tanının doğruluğunu %77, radyolojik tanının doğruluğunu %75 bulmuşlardır. Olgular sadece IPF-IPF değil olarak yorumlandığında ise doğruluk oranı, klinik tanıda %86 ya, radyolojik tanıda %90 a yükselmiştir. Araştırıcılar, kesin klinik tanısı olmayan veya muhtemelen IPF olmadığı düşünülen hastalarda cerrahi akciğer biyopsi endikasyonunun olduğu, IPF düşünülen olgularda ise yapılmayabileceği sonucuna varmışlardır (18). Raghu ve arkadaşları, IPF için klinik ve radyolojik tanının sensitivitesinin rölatif olarak düşük (sırasıyla %62, %78.5), spesifisitesinin yüksek (sırasıyla %97 ve %90) olduğunu saptamışlardır. Sonuçta IPF nin tipik klinik ve radyolojik bulguları olan hastalarda biyopsinin gerekmediğini belirtmişler, bu bulgularla kesin tanı konamayan hastalarda yapılmasını önermişlerdir (13). ATS-ERS nin ortak konsensusunda IPF ve diğer IIP formlarının kesin tanısının sadece cerrahi akciğer biyopsisi ile konabilmesine rağmen, IPF tanısının akciğer biyopsisi yapılmadan yüksek olasılıkla konabileceği belirtilmektedir (Şekil 1). Dört majör kriterle birlikte en az üç minör kriterin olması tanı doğruluğunu arttırmaktadır (Tablo 3) (2). Yoğun klinik, radyolojik ve/veya patolojik incelemelere rağmen interstisyel pnömonili hastaların küçük bir bölümü sınıflandırılamamaktadır. Sınıflandırılamayan IIP ler standardize olarak henüz tam tanımlanmamış olmakla birlikte pek çok örneği vardır: Uyumsuz klinik, uyumsuz radyoloji, uyumsuz veya nondiagnostik biyopsi (örneğin; parçanın küçük olması veya örneklemenin kötü olması), klinik-radyolojik ve patolojik bulgular arasında majör uyumsuzluk, önceki tedavilerin radyolojik veya histolojik bulgularda değişikliklere neden olması, farklı loblardaki histolojik bulgular arasında uyumsuzluk (örneğin; bir lobda NSIP-diğer lobda UIP olması, bir lobda UIP veya NSIP-diğer alanlarda eozinofilik pnömoni, OP bulunması gibi). Bu durumlarda klinisyen, patolog ve radyologla ayrıntılı olarak klinik-radyolojik-patolojik verileri tartıştıktan sonra en olası tanıya göre tedaviyi düzenler (2). IPF nin patogenezinde temel olarak immünolojik ve inflamatuvar değişiklikler rol oynamakla birlikte son yıllarda fibrogenezisin moleküler mekanizmalarla ilişkili olduğu bildirilmektedir. Bu nedenle gelecekteki tanısal yaklaşımların hedefi moleküler tekniklerin geliştirilmesi olacaktır (31). Çoğunlukla kesin tanı yöntemi olan akciğer biyopsisi uygulanamayan veya tüm gayretlere rağmen tanısı konamayan IIP li hastalar için bu yöntem umut vericidir. Sonuç olarak idiyopatik interstisyel pnömonilerin yeni klasifikasyonu histolojik patern üzerine kurulmuş olmakla birlikte, bu hastaların büyük kısmı yaşlı ve zayıf olduğu için cerrahi akciğer biyopsisi çoğunlukla yapılamamakta, klinik ve radyolojik bulgularla tanı konmaya çalışılmaktadır. Bununla birlikte daha az invaziv olan VATS ile akciğer biyopsisi yapılma oranlarının artması, hem hastalarda doğru tanı ve tedaviye karar vermeyi hem de patogenezi hakkında çok az bilgiye sahip olduğumuz bu grup hastalıkların daha iyi tanınmasını sağlayacaktır. Ta- 299

7 Demir A, Aktoğu S. KLİNİK DEĞERLENDİRME (Öykü, fizik bakı, akciğer grafisi, SFT) IIP değil (örneğin; kollajen vasküler hastalık, ilaç, çevresel) Olasılıkla IIP YRBT Uyumlu klinik + IPF nin BT tanısı IPF nin atipik klinik/bt bulguları Diğer DPAH tanısal bulguları Şüpheli diğer DPAH TBAB/BAL Tanı: Yok TBAB, BAL/ diğer testler CERRAHİ AKCİĞER BİYOPSİSİ UIP NSIP RB DIP DAD OP LIP IIP-dışındaki DPAH Şekil 1. Difüz parankimal akciğer hastalıklarında tanısal algoritm. Tablo 3. Akciğer biyopsisi yokluğunda IPF tanısı için ATS/ERS kriterleri. Majör kriterler 1. İAH nin bilinen diğer nedenlerinin dışlanması (örneğin; ilaç, çevresel maruziyetler, kollajen doku hastalıkları) 2. Akciğer fonksiyon bozuklukları Restriktif değişiklikler (VC, sıklıkla FEV 1 /FVC oranı ) Gaz değişim bozuklukları [P(A-a), PaO 2, DLCO ] 3. YRBT de minimal buzlu cam görünümü ve bibaziller retiküler değişiklikler 4. TBAB veya BAL da diğer tanıları destekleyen bulguların olmaması Minör kriterler 1. Yaş > Başka şekilde açıklanamayan sinsi başlangıçlı egzersiz dispnesi 3. Hastalık süresi > 3 ay 4. Her iki bazalde inspiratuar raller (kuru veya Velcro tipte) 300

8 İdiyopatik İnterstisyel Pnömonilere Tanısal Yaklaşım nısı oldukça zor olan bu olgularda kesin tanı ancak; göğüs hekimi, radyolog ve patolog arasında sıkı bir işbirliği kurulması ve tüm klinik, radyolojik, patolojik verilerin değerlendirilmesinden sonra konulabilir. Ancak çeşitli nedenlerle cerrahi biyopsi yapılamayan ya da biyopsiye rağmen tanı konamayan olgular, çözümlenmeyi bekleyen sorunlardan biridir. Bunun için daha az invaziv, daha kolay ve tanısal değeri yüksek yeni teknikler araştırılmaktadır. KAYNAKLAR 1. Tabak L. İdyopatik pulmoner fibroz. In: Arseven O, ed. Akciğer hastalıkları. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2002; American Thoracic Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2002;165: Scott J, Johntson I, Britton J. What causes cryptogenic fibrosing alveolitis? A case-control study of environmental exposure to dust. Br Med J 1990;301: Coultas DB, Zumwalt RE, Black WC, et al. The epidemiology of interstitial lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 1994;150: Coultas DB, Hughes MP. Accuracy of mortality data for interstitial lung diseases in New Mexico, USA. Thorax 1996;51: Bjoraker JA, Ryu JH, Edwin MK, et al. Prognostic significance of histopathologic subsets in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1998;157: Nicholson AG, Colby TV, Dubois RM, et al. The prognostic significance of the histologic pattern of interstitial pneumonia in patients presenting with the clinical entity of cryptogenic fibrosing alveolitis. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: Douglas WW, Ryu JH, Schroeder DR. Idiopathic pulmonary fibrosis: Impact of oxygen and colchicine, prednisone, or no therapy on survival. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: American Thoracic Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: Diagnosis and treatment. International consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: King Jr TE, Schwartz MI. Idiopathic interstitial pneumonias. In: Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of respiratory medicine. 3 th ed. Philadelphia: Pennsylvania: WB Saunders Company, 2000; Ediger D. İdiopatik pulmoner fibrozis. In: Özyardımcı N, ed. Nonspesifik akciğer hastalıkları. Bursa: Uludağ Üniversitesi Merkez Kütüphane, 1999; Raghu G. Interstitial lung disease: A diagnostic approach. Are CT scan and lung biopsy indicated in every patient? Am J Respir Crit Care Med 1995;151: Raghu G, Mageto YN, Lockhart D, et al. The accuracy of the clinical diagnosis of new-onset idiopathic pulmonary fibrosis and other interstitial lung disease: A prospective study. Chest 1999;116: Erdoğan Y, Turay ÜY, Aydoğdu M. Görüntüleme yöntemleri. In: Erdoğan Y, Samurkaşoğlu B, eds. İnterstisyel akciğer hastalıkları. Ankara: Öncü Basımevi, 2002; Reynolds HY. Diagnostic and management strategies for diffuse lung disease. Chest 1998;113: Austin JH, Muller NL, Friedman PJ, et al. Glossary of terms for CT of the lungs: Recommendations of the nomenclature committee of the Fleischner Society. Radiology 1996;200: Grenier P, Valeyre D, Cluzel P, et al. Chronic diffuse interstitial lung disease: Diagnostic value of chest radiography and high-resolution CT. Radiology 1991;179: Hunninghake GW, Zimmerman MB, Schwartz DA, et al. Utility of a lung biopsy for the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164: Swensen SJ, Aughenbaugh GL, Myers JL. Diffuse lung disease: Diagnostic accuracy of CT in patients undergoing surgical biopsy of the lung. Radiology 1997;205: Tung KT, Wells AU, Rubens MB, et al. Accuracy of the typical computed tomographic appearances of fibrosing alveolitis. Thorax 1993;48: Muller N, Staples C, Miller R, et al. Disease activity in idiopathic pulmonary fibrosis: CT and pathologic correlation. Radiology 1987;165: Gay SE, Kazerooni EA, Toews GB, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis. Predicting response to therapy and survival. Am J Respir Crit Care Med 1998;157: Lynch JP, Toews GB. Idiopathic pulmonary fibrosis. In: Fishman AP, ed. Pulmonary diseases and disorders. New York: McGraw-Hill Company, 1998; Lynch DA, Rose C, Way DE, et al. Hypersensitivity pneumonitis: Sensitivity of high resolution CT in a population-based study. Am J Roentgenol 1992;152: Orens JB, Kazerooni EA, Martinez FJ. The sensitivity of high-resolution CT in detecting idiopathic pulmonary fibrosis proved by open lung biopsy: A prospective study. Chest 1995;108: Katzenstein ALA, Myers JL. Idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164: Johnston ID, Gomm SA, Kalra S, et al. The management of cryptogenic fibrosing alveolitis in three regions of the United Kingdom. Eur Respir J 1993;6: Gaensler EA, Ball-Moister MV, Hamm J. Open lung biopsy in diffuse pulmonary disease. N Engl J Med 1964;270: Hartman DL, Mylet D, Gaither JG, et al. Comparison of thoracoscopic lung biopsy with open lung biopsy in diffuse interstitial lung disorders. Am Rev Respir Dis 1992;145:

9 Demir A, Aktoğu S. 30. Bensard DD, McIntyre RC, Waring BJ, et al. Comparison of video thoracoscopic lung biopsy to open lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. Chest 1993;103: Crystal RG, Bitterman PB, Mossman B, et al. Future research directions in idiopathic pulmonary fibrosis. Summary of a National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group. Am J Respir Crit Care Med 2002;166: Yazışma Adresi Atike DEMİR İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenişehir/İZMİR 302