ATA REHBERİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER VE PAPİLLER MİKROKARSİNOM TEDAVİSİ Dr. Güleser SAYLAM SBÜ Dışkapı Yıldırım Beyazıt SAUM Nisan 2017
TİROİDEKTOMİ ENDİKASYONLARI Malignite Diffüz tiroid hiperplazisi Toksik guatr Multinodüler guatr AMAÇ Toksisiteyi tedavi etmek Non-diagnostik veya şüpheli (indeterminant) sitolojide tanı konulması Tiroid kanserinin tam rezeksiyonu Evreleme Radyoaktif ablasyon için hazırlık Biyokimyasal tetkikler, İİAS ve USG bulguları ile desteklenir.
TİROİDEKTOMİ Tiroid bezin bir kısmının veya tümünün cerrahi olarak çıkarılması. Nodulektomi, Lumpektomi LOBEKTOMİ+İSTMUSEKTOMİ Subtotal tiroidektomi NEAR TOTAL TİROİDEKTOMİ TOTAL TİROİDEKTOMİ TAMAMLAYICI TİROİDEKTOMİ REVİZYON/NÜKS TİROİDEKTOMİ
Ne değişti? Küçük insizyon (4-5 cm lik) Endoskopi yardımlı Robotik tiroidektomi Sinir monitörizasyonu Hemostatik cerrahi Anatomik bilgi Kadavra İnternet USG Dren kullanılmıyor Tiroid replasmanı erken başlanıyor.
TİROİDEKTOMİ NEDEN ÖNEMLİ? Komplikasyonlar Laringeal sinirler Süperior İnferior Paratiroid bezler Kadınlarda ikinci sırada 2012 kanser istatistiklerine göre 7500 vaka/yıl Tiroid ve paratiroid cerrahisi
KOMPLİKASYONLAR Tiroid cerrahisi için ilk şart iyi anatomi bilgisidir. Cerrahın deneyimi ile ters Yapılan cerrahinin tipi Hastalığın yaygınlığı Laringeal sinirlerin varyasyonları Paratiroid glandların lokalizasyonları Boyun diseksiyonu uygulanıp uygulanmaması ile doğru orantılı olarak artmaktadır Tiroid cerrahisinde geliştirilen yöntemler ve yaklaşımlar komplikasyonları azaltmak içindir.
Tiroid cerrahisi Dahiliye TFT TG Otoantikorlar Kalsiyum Metabolizması Nükleer tıp RAI Radyoloji USG Patoloji İİAS Bethesda Frozen Hasta takibi Usg Tg Sintigrafi Hastalık takibi Rezidü Nüks Boyun metastaz Komplikasyonların tanı ve tedavisi Kord paralizisi Hipokalsemi RAİ komplikasyonları Multidisipliner çalışma Endokrin konseyi Cerrahi (KBB, Genel cerrahi) Endokrinoloji Nükleer Tıp Sitoloji // Patoloji Radyoloji Tiroid cerrahisi Nüks tiroid Boyun metastazları değil Tüm tiroid vakaları Paratiroid cerrahisi Adenom Kanser Hiperplazi
Hedef kitle hekimler, hastalar, araştırmacılar sigorta şirketleri Klinik bir hüküm olarak yorumlanmaktan ziyade hekimler için tamamlayıcı bilgi olarak görülmesi gerekir. Ulusal kılavuzlar yargı için bağlayıcı değildir. Kanıta dayalı tıp verilerini incelemenin birincil hedef olduğunu ve ekonomik olanaklara odaklanılmaması gerektiği akılda tutulmalıdır. Kılavuzlar ATA ETA BTA KTA NCCN NCI
133 sayfa 101 öneri 1078 kaynak 8 yeni soru 21 yeni öneri 21 öneride anlamlı değişiklik 48 sayfa 80 öneri 437 kaynak
Ne değişti? Kime ve hangi nodüle İİAB Preop ve postop larinks muayenesi Moleküler testler Düşük doz RAİ ablasyonu Cerrahi seçenekler Daha az İİAB Daha doğru sonuçlarla cerrahi tedavinin azaltılması Komplikasyonların azalması RAİ toksisitesinde azalma
Sonografik özellikler Folliküler kanser intranodüler damar artışı ve daha düzenli sınır Papiller kanser Mikrokalsifikasyon Düzensiz sınır Transvers çap Hipoekojenite
<1 cm nodüle takip algoritma
Prognostik faktörler Age Grade Extension Size (Mayo) Age Metastasis Extension Size (Lahey) Metastasis Age Completeness of resection İnvasion Size DNA +AMES (Kanada) Bağımsız prognostik faktörler Yaş Ekstratiroidal invazyon Primer tümör çapı Uzak metastaz İnkomplet tümör rezeksiyonu Diğer Prognostik Kriterler Cinsiyet Lenf nodu metastazı Tümörün multisentrik olması Vasküler invazyon PTK nın morfolojik varyantı (kolumnar, uzun, difüz sklerozan)
RECOMMENDATION 35 A) For patients with thyroid cancer >4 cm, or with gross extrathyroidal extension (clinical T4), or clinically apparent metastatic disease to nodes (clinical N1) or distant sites (clinical M1), the initial surgical procedure should include a near-total or total thyroidectomy and gross removal of all primary tumor unless there are contraindications to this procedure. B) For patients with thyroid cancer >1 cm and <4 cm without extrathyroidal extension, and without clinical evidence of any lymph node metastases (cn0), the initial surgical procedure can be either a bilateral procedure (near-total or total thyroidectomy) or a unilateral procedure (lobectomy). Thyroid lobectomy alone may be sufficient initial treatment for low risk papillary and follicular carcinomas; however, the treatment team may choose total thyroidectomy to enable RAI therapy or to enhance follow-up based upon disease features and/or patient preferences. C) If surgery is chosen for patients with thyroid cancer <1 cm without extrathyroidal extension and cn0, the initial surgical procedure should be a thyroid lobectomy unless there are clear indications to remove the contralateral lobe. Thyroid lobectomy alone is sufficient treatment for small, unifocal, intrathyroidal carcinomas in the absence of prior head and neck irradiation, familial thyroid carcinoma, or clinically detectable cervical nodal metastases.
Tiroid Kanserlerinde Tedavi Hedefleri Genel ve hastalık bağımlı sağ kalımı arttırmak Persistan veya rekürren hastalık riskini ve bununla ilişkili morbiditeyi azaltmak Doğru evreleme yapmak Risk durumunu belirlemek Postoperatif RAİ tedavisini kolaylaştırmak. Tedavi ile ilişkili morbiditeyi azaltmak Maliyeti uygun tedavileri tercih etmek
TİROİD KANSERİNDE TEDAVİ o Cerrahi ± RAİ tedavisi Total tiroidektomi Tiroid Lobektomi-İstmektomi o Benign ve sonuçsuz frozen durumunda Occult, insidental 1cm altında tek odak Düşük risk grubu Lap yok Evre 2, 3, 4 Multifokal Nodal metastaz Extratiroidal veya vasküler invazyon Agresif histolojik tipler +/-Boyun diseksiyonu
Mikropapiller Kanser Kanser Takip edilmeli. Tg takipte önemli USG boyun ve orta hat Cerrahi Risk grubu Evre Multifokalite İnsidantel olmayanlar Göz ardı edilemeyecek santral metastaz oranı Kanser değil Takibe gerek yok. Tg gereksiz İnsidantel/tesadüfen Kadavra çalışmalrında yüksek Lobektomi yeterli
Neden total tiroidektomi yapılmasın? Komplikasyon oranı yüksek Low volume cerrah Low risk hastalar? Sağ kalıma etkisi tartışmalı Tek taraflı veya bilateral subtotal yapılmamalı. TSH stimülasyonu ile tiroid dokusunda büyüme nedeniyle nüks cerrahilerin komplikasyonları fazla olur.
The relationship between surgeon volume and patient outcomes has been studied extensively over the last 20 years. Institutional studies examining outcomes following thyroidectomy by high-volume surgeons have been published demonstrating overall safety. In one of the first studies examining the relationship between surgeon volume and thyroidectomy outcomes at a state level, Sosa et al. found a strong association between higher surgeon volume and favorable patient outcomes, especially with regard to recurrent laryngeal nerve injury and wound complications. This was especially pronounced for patients undergoing total thyroidectomy for thyroid cancer. Others have made similar observations. In a recent study of patients undergoing thyroidectomy in the Health Care Utilization Project Nationwide Inpatient Sample (HCUP-NIS), surgeons were divided into low- (<10 cases/yr; encompassing 6072 surgeons), intermediate- (10-100 cases/yr; 11,544 surgeons), and high volume (>100 cases/yr; 4009 surgeons) categories (331). Over 80% of thyroid resections were performed by low- and intermediate-volume surgeons. On average, high-volume surgeons had the lowest complication rates for patients who underwent total thyroidectomy for cancer at 7.5%; intermediate-volume surgeons had a rate of 13.4%, and low-volume surgeons 18.9%, (p<0.001).
Her ikisi de yanlış değil
Papiller tiroid kanser insidansı %49 artmış. Çoğunluğu mikropapiller <1cm biyopsi standart olmamasına rağmen bu artış neden? Mikrokanser normal bir bulgu olabilir mi tartışması olmasına ve ATA önerilerine rağmen daha agresif tedavi uygulanmakta Hatta düşük riskli genç hastalarda RAI kullanımı mevcut Mikrokanser hastalarında %1 mortalite, %5 lenf nodu rekürrens, %2,5 uzak metastaz. Lenf nodu metastazı %47-64,1
Her ne kadar mikrokanser olarak adlandırılsa da agresif davranışlar sergileyebilir. Multifokalite, ekstratiroidal uzanım ve lenf nodu metastazı subgrup analizlerinde bu davranış için önemli belirteçlerdir. <45 yaş, erkek hasta, multifokalite lenf nodu metastazı ve rekürrens için önemli belirteçlerdir. Rekürrens TT grubunda %4,4 iken TL grubunda %8,3 Multifokal ise %11, unifokal %4 Lenf nodu metastazı varsa %16, yoksa %0,8 Mortalite az da olsa TT grubunda %0,3 iken TL grubunda %1,1
İnsidental olmayan mikropapiller kanserlerin davranışları farklı. İİA ile malign tanısı varsa TT düşünmek gerekir. Multifokalite %29,7 versus %18,7 Rekürrens %7,9 versus %0,5 Mortalite %0,6 versus %0
82 tek odak papiller 2mm kesitler 66 yeni odak %92,5 <3mm %25 kontralateral
ATA 2015 Therefore, we conclude that in properly selected low to intermediate risk patients (patients with unifocal tumors < 4 cm, and no evidence of extrathyroidal extension or lymph node metastases by examination or imaging), the extent of initial thyroid surgery probably has little impact on disease specific survival. While recurrence rates can be quite low in these patients, it is likely that the lowest rates of recurrence during long-term follow-up would be associated with a total thyroidectomy. But since salvage therapy is quite effective in the few patients that recur after thyroid lobectomy, a conservative management approach to completion surgery, accepting a slightly higher risk of locoregional recurrence, is an acceptable management strategy. Finally, a more selective use Rekürrens of RAI coupled <4 cm with olan a hastalarda greater reliance az olsa on neck da uzun US and serial serum Tg measurements for detection of recurrent disease is likely to significantly dönem decrease takipte the en mandate düşük for rekürrens total thyroidectomies oranları TT ile in low and intermediate elde risk edilmektedir patients done solely to facilitate RAI remnant ablation and follow-up.
active surveillance A treatment plan that involves closely watching a patient s condition but not giving any treatment unless there are changes in test results that show the condition is getting worse. Hemen cerrahi yapmak yerine (1) klinik ve patolojik düşük riskli (2) cerrahi yüksek riskli (3) kısa yaşam beklentisi 1990 yıllarında başlayan iki çalışma
active surveillance Nodal rekürrens Küçük metastazların takibi Lenf nodu metastazlarının indolent olması Cerrahi geçiktirilebilir. Ne zaman İİAB >8 mm Ne zaman cerrahi USG takibi zor
AJCC 2017 İyi diferansiye <55 yaş İyi diferansiye >55 yaş Evre I Tüm T, Tüm N, M0 T1/T2, N0, M0 Evre II Tüm T, Tüm N, M1 T3, N0, M0 T1/2/3, N1, M0 Evre III T4a, tüm N,M0 Evre IVA Evre IVB T4b,tüm N, M0 Tüm T, Tüm N,M1 T3a T3b Tiroid içinde > 4 cm Ekstratiroidal invazyon olan tüm tümörler
TT TT+SLND T1a T1b N % N % unifokal 49 60,5 11 36,7 multifokal 32 39,5 19 63,3 unifokal 54 62,1 30 51,7 multifokal 33 37,9 28 48,3 Toplam 168 88 Santral Metastaz var %24,1 versus %25,9 unifokal 10 47,6 7 46,7 multifokal 11 52,4 8 53,3 Santral Metastaz yok unifokal 44 66,7 23 53,5 multifokal 22 33,3 20 46,5 Toplam 87 58
videolar
Teşekkürler.