APGAR ve Fetal Kan ph sı ile Serebral Palsi Arasında Bir İlişki Var mı? Prof.Dr.Esin Koç Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Yenidoğan Bilim Dalı

APGAR ve Fetal Kan ph sı ile Serebral Palsi Arasında Bir İlişki Var mı? Prof.Dr.Esin Koç Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Yenidoğan Bilim Dalı

Bebek B 38 haftalık gebelik süresini takiben dış merkezde NSVY ile 3850 gr ağırlığında doğmuş Antenatal ; Son trimesterde idrar yolu enfeksiyonu ve izleyen hekimin haberi olduğu söylenen birkaç günlük vajinal akıntı?? Doğumda nefes almaması ve ağlamaması nedeniyle derhal Pediatrist çağrılmış ve o gelene dek ebe tarafından sıvazlayarak uyarma ve burnuna oksijen kaynağından %100 O2 tutulması şeklinde müdahale edilmiş Ebe tarafından not edilen; 1.,5.ve 10. dk APGAR değerleri sırasıyla : 1 / 3/ 5

Bebek B Daha sonra ulaşan pediatri uzmanınca pozitif basınçlı ventilasyon ve kalp masajı yapılması da gereken hasta yenidoğan servisine alınıyor Hipotonik olması ve emme refleksinin olmaması nedeniyle damar yolu açılarak sıvı tedavisi veriliyor ve serviste izlenmeye başlanıyor Serviste 12.saatinde konvulziyon geçiren hastaya antiepileptik başlanıyor ancak nöbetlerinin takipte durmaması üzerine hastanemize sevk ediliyor

Bebek B ( GUTF deki izlemi) Hasta 28 saatlikken ünitemize alındı CPK, LDH, AST çok yüksek CFM de yaygın burst supresyonlar, ağır etkilenmiş patern Diffüzyon MRI:, Yaygın beyin ödemi, dorsolateral putamen ve ventrolateral talamusta T2 de artmış sinyal, belirgin diffüzyon kısıtlanması

Ve Kasım 2016; Bebek B bugün 4 yaşında Serebral palsi ve epilepsi tanıları ile takipte Yutma disfonksiyonu nedeniyle beslenme tüpü ile beslenmekte Özel eğitim ve fizyoterapi almakta Ailenin yürüttüğü hukuki süreç devam etmekte Dosya bilirkişilerde dolaşıyor Ancak o döneme ait GUTF deki kayıtlar ve aşağıdakiler dışında bilgi yok ; Doğum sırasındaki anneye ait birkaç vital bulgu ; Elle yazılmış sevk notu

KİM SUÇLU? Ya da belki de daha doğru olan soru ; 4 yıl önceye dönebilsek; İzlem ve doğum ile ilgili bu süreç daha farklı yönetilebilir miydi? Antenatal izleme ait kayıtlar? Korioamnionit?? Doğum odası yönetimi?? (Bunlar başka bir toplantının konusu) TIBBİ VERİLER NE ÖLÇÜDE ÖNEMLİDİR ve NASIL YORUMLANABİLİR?

Tanımlar Perinatal asfiksi Neonatal ensefalopati Hipoksik iskemik ensefalopati Serebral palsi

Perinatal asfiksi Perinatal asfiksi; hipoksi ve iskeminin bir arada görüldüğü bir süreç Anne, fetus ve plasentadan oluşan biyolojik ünitenin fonksiyonlarının veya postpartum pulmoner gaz değişiminin bozukluğuna bağlı Fetus veya yenidoğanda hipoksemi, hiperkapni ve asidoz ile birlikteki klinik depresyon tablosu

Perinatal asfiksi için riskler Normal yolla zorlu doğum Forseps veya vakumla doğum Sezeryan doğum <30 hf lık preterm, IUGR Makat, ekstremite gelişi Kordon sarkması Diyabetik anne bebeği Mekonyumlu doğum Doğum sırasında soğuğa maruziyet 2. ikiz olma Fetal monitorizasyonda patoloji

Patogenez

Nekroz Apopitoz Tedavi penceresi ilk 6 saat

PERİNATAL ASFİSKİ BÜYÜK BİR SORUN!!! Yenidoğan ölümleri, CP ve zeka geriliğinin ana nedenlerinden biri olan HİE, perinatal asfiksinin sonucudur Yılda; 130 milyon doğum 4 milyon asfiksi 1 milyon neonatal ölüm 1 milyon ağır nörolojik sekel Perinatal asfiksi: %1-10, HİE: % 0.1-0.6 Türkiye de yenidoğan ölümlerinde en sık 4. neden (%0.6)

Neonatal ensefalopati Klinik olarak tanımlanan bir sendrom Gebelik haftası 35 bebeklerde hayatın ilk günlerinden itibaren kendini gösterebilen bilinç bozukluğu, konvulziyon, solunum problemleri ve/veya tonus ve reflekslerde azalma 3/1000 canlı term doğum Nöro gelişimsel bozukluğun önemli göstergesi Non-hipoksik nedenlere de bağlı olabilir

Hipoksik iskemik ensefalopati Hipoksi/asidoz sonucu hayatın ilk 48 saatinde oluşan kısa dönem nörolojik disfonksiyon 1.5/1000 canlı doğum Tanı için Umbilikal kord kanında metabolik asidoz APGAR Erken nöroradyolojik bulgular Multisistem organ tutulumu

Serebral palsi Nonprogressif beyin lezyonu sonrası gelişen nöromotor kontrol bozukluğudur Statik ensefalopatidir Prevalans 1000 canlı doğumda 2-5 arasında bildirilmektedir 1 yaşında prevalans 5.2/1000 7 yaşında prevalans 2/1000 Spastik quadripleji ve diskinetik tipleri intrapartum hipoksi asidozla ilişkilidir Sadece perinatal asfiksi değil doğum ağırlığı ve gestasyonel yaş gibi birçok faktörle de arasında korelasyon vardır

CP için Riskler Beyin hasarı prenatal, perinatal ve postnatal gelişebilmektedir Son yıllarda yapılan çalışmalar prenatal faktörlerin hipoksi-iskemi ve dolayısıyla CP gelişiminde daha etkili olduğunu göstermiştir İntrapartum hipoksi/asidoz CP vakalarının sadece %10-20 sinden sorumlu Hastaların % 50 sinde belirgin bir etiyolojik neden bulunmamaktadır

SONUÇTA; Perinatal asfiksi sonucu gelişen HIE ve CP BÜYÜK BİR SORUN!!! Bireyi, aileyi ve toplumu ağır etkiler Yüksek sağlık harcamaları ve iş gücü kaybı ile önemli bir halk sağlığı sorunu Hukuki problemler

Nasıl belirleyeceğiz? Konsepsiyondan serebral palsi tanısına kadar ki zaman aralığında asfiksi değerlendirmesi

Perinatal Asfiksi Neonatalog gözüyle tanı??? Klinik Laboratuvar

Tanı kriteri (ACOG kriterleri) Metabolik asidozun varlığı; umblikal arter ph sının < 7 altında ve baz açığının 12 mmol/l nin üzerinde olması 34. gestasyon haftasından büyük bebeklerde erken başlangıçlı ciddi veya orta neonatal ensefalopati olması Spastik quadriplejik veya diskinetik tip serebral palsi olması Tanımlanabilen travma, koagulasyon bozuklukları, enfeksiyon ve genetik hastalıklar gibi diğer etiyolojilerin dışlanması

FIGO (2016) (Federation Internationale de Gynecologie et d Obstetrique) Term bebeklerde intrapartum hipoksi/asidozun CP ile ilişkisini destekleyen kriterler ; Erken neonatal dönemde metabolik asidoz tespit edilmesi (Umbilikal arter kanı veya yenidoğan dolaşımında ph <7.00 ve baz açığının 12 mmol/l veya laktat 10 mmol/l olması) Düşük 1. ve 5.dakika Apgar skorları Erken başlangıçlı evre 2-3 HİE Akut veya jeneralize serebral anomali düşündürecek erken görüntüleme bulguları Spastik quadriplejik veya diskinetik tipte CP CP etyolojisinde yer alan diğer nedenlerin dışlanmış olması

APGAR 1953 yılında Dr. Virginia Apgar tarafından tanımlanmış olup doğumdan sonra 1., 5. (ve nadiren 10. ve 20.) dakikalarda değerlendirilir Doğum salonunda kullanılan hızlı bir değerlendirme yöntemi Ancak düşük APGAR skoru asfiksi için spesifik değildir.

APGAR SKORU : GÜÇLÜ VE ZAYIF YANLARI APGAR skoru bebeğin sadece o anki durumunu yansıtır Yanlış pozitif ve negatiflikler

APGAR SKORU : GÜÇLÜ VE ZAYIF YANLARI APGAR skorunun diagnostik değerinin umblikal arter ph veya baz defisiti gibi biyokimyasal indekslerle karşılaştırıldığında düşüktür Doğumda belirgin asidozu olan infantların %25-75 inin APGAR ı normal İntrapartum asfiksinin uzun süreli ve kalıcı nörolojik disfonksiyonu hakkında yeterli bilgi vermez Sonuçta tek başına prognozla ilişkisi zayıf Buna karşın düşük APGAR skorunun süresinin uzaması, mortalite ve yaşayanlarda nörolojik morbidite olasılığında artış ile ilişkilidir American Academy of Pediatrics. "Neonatal Encephalopathy and Neurologic Outcome, Second EditionReport of the American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Neonatal Encephalopathy." Pediatrics 133.5 (2014) Committee on Obstetric Practice, ACOG; American Academy of Pediatrics; Committee on Fetus and Newborn, ACOG. ACOG Committee Opinion. Number 333, May 2006 (replaces No. 174, July 1996): The Apgar score. Obstet Gynecol. 2006 May;107(5):1209-12.

APGAR 1 dk? 5dk? 10? 20? 1.ve 5. dk APGAR skorlarının ilerleyen dakikalardakiyle karşılaştırıldığında nörogelişim ile ilişkisi zayıf CP li çocukların; %55 inin 1. dk APGAR skoru 7 CP li olmayan çocukların %5 inin 1.dk APGAR skoru 3 dır Rei, M., D. Ayres-de-Campos, and J. Bernardes. "Neurological damage arising from intrapartum hypoxia/acidosis." Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 30 (2016): 79-86. Nelson, Karin B., and Jonas H. Ellenberg. "Apgar scores as predictors of chronic neurologic disability." Pediatrics 68.1 (1981): 36-44.

CP li grupta; 5. dk APGAR skoru %15 oranında 3 %73 oranında 7 10.dk APGAR skoru; %17 oranında 3 15 dk APGAR %36 oranında 3 20 dk APGAR %53 oranında 3

Umblikal ph Kord ph < 7,20 olan 3506 term bebeğin incelendiği bir çalışmada; ph < 7,00 ve 1. ve 5. dk apgar skoru 3 olan bebeklerde mortalite anlamlı derecede yüksek Kord kan gazında ph<7,20 olan 358 term infantın alındığı bir çalışmada ph<7,00 ve 1. ve 5. dk apgar skoru 3 olan bebeklerde nörolojik disfonksiyon ve organ hasarı anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmış Rainaldi, Matthew A., and Jeffrey M. Perlman. "Pathophysiology of Birth Asphyxia." Clinics in Perinatology 43.3 (2016): 409-422. Goodwin TM, Belai I, Hernandez P, et ah Asphyxial complications in the term newborn with severe umbilical acidemia, Am J Obstet Gynecol 162:1506-1512, 1992 Goldaber KG, Gilstrap LC, Leveno KJ, et ah Pathologic fetal academia. Obstet Gynecol 78:1103-1107, 1991 Winkler CL, Hauth JC, Tucker JM, Owen J, Brumfield CG. Neonatal complications at term as related to the degree of umbilical artery acidemia. Am J Obstet Gynecol 164:637-641, 1991

Serebral palsi tanısı almış olan 988 olgu (1.8/ 1000) Toplamda 11% Apgar skoru 3 ün altında Sadece 0.1% Apgar skoru 10 OR 53 (95% CI)

APGAR ve CP ilişkisi normal ve normale yakın doğum ağırlıklılarda düşük doğum ağırlıklılara göre daha güçlü bir korelasyon gösterir

Gösterilen bu anlamlı korelasyona rağmen unutulmamalıdır ki APGAR skoru 4 ün altında olan çocukların %90 ında CP gelişmemiştir

Kord doğum sonrası ilk 15 dakikada iki taraflı klemplenerek heparinize enjektöre kan alınmıştır Kord doğum sonrası ilk 15 dakikada iki taraftan klemplenerek heparinize enjektörle kan alınmış ve sonuçların kötü nörolojik outcome açısından korelasyonu yorumlanmaya çalışılmış

SONUÇLARIN DAĞILIMI

Arteriel ph özellikle 7,1 in altına indiğinde risk

Genellikle 7.00 ın altı riskin en yüksek olduğu bölgedir ancak diğer faktörler de önemlidir Örneğin ; İntrapartum ateş ve koriyoamniyonit CP için çok önemli risk faktörleridir

Kötü nörolojik outcome açısından eşik ph 7,1 ideal kord ph 7.26 7.30 Nörolojik morbiditeye sahip yenidoğanların çoğu, normal kord ph değerlerine sahiptir. Diğer değişkenler daha etkin

APGAR ve ph birlikte değerlendirildiğinde;

Neonatal İleri Tanısal Yaklaşım: Klinik değerlendirme: HİE tanı kriterlerinin belirlenmesi Sarnat, Thompson evrelendirmesi Görüntüleme yöntemleri: TFUSG BT MRG Difüzyon ağırlıklı MR Nörofizyolojik yöntemler: EEG aeeg MR Spektroskopi NIRS VER/BAER

Özet olarak; APGAR skoru, umblikal ph nörolojik prognozu belirlemede dikkatli yorumlanmalıdır Asıl önemli olan; Antenatal yakın izlem Riskli gebeliklerin yakın takibe alınması, Riskli doğumların doğru yerde yaptırılması Riskli yenidoğanların yakın takibi ve erken tedavisi APGAR, umblikal ph ve diğer tüm parametrelerin kayıt altına alınmasıdır

teşekkürler