AKUT BEYİN HASARLI HASTANIN SEDASYONU Travmatik ya da nontravmatik beyin hasarı ve intraserebral basınç artışı olan hastanın acil serviste yönetimi sırasında birkaç sorunla karşılaşırsınız? Hastayı entübe ederken hangi ilaçları kullanacaksınız özellikle hasta hipotansif ise Mekanik ventilasyonunda nelere dikkat edersiniz? Hastanın idame sedasyonunu hangi ilaçlarla sağlarsınız? Özellikle ülkemizde Etomidat kıtlığı yaşanırken elimizde kalan tek ilaç Ketamin i kullanır mısınız? Hatta tercih edilmesi gereken bir ilaç olabilir mi? Sebebi ne olursa olsun acil servislerimizde her gün gördüğümüz akut beyin hasarı (kafa travması sonrasında koma, iskemik/hemorajik inme, kardiyak arrest, status epileptikus) kısa ve uzun dönemde önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. ABD de her yıl 52.000 kişinin kafa travmasına bağlı öldüğü ve 5.3 milyon kişinin travmatik beyin yaralanmasına bağlı sakatlığı olduğu tahmin edilmektedir. Keza inme ölümlerin ikinci en sık nedenidir ve küresel bir sorundur. Subaraknoid kanamalar veya kardiyak arrest sonrası iskemi-reperfüzyon gibi diğer iskemik ve hemorajik beyin lezyonları da yüksek mortalite ve ciddi sekellere yol açmaktadır. Akut beyin hasarı olan hastaların yönetimi sırasında sedasyon hastanın ajitasyonu, ağrı yönetimi, endotrakeal entübasyon ya da mekanik ventilasyon takibi sırasında gerekebilmektedir. Hatta intraserebral basıncın (ICP) kontrol edilmesi için uzun dönem sedasyon gereksinimi olabilmektedir. Critical Care dergisinde birkaç gün önce yayınlanan yoğun bakımlarda akut beyin hasarlı hastaların sedasyonuna dair bir derlemenin de desteğiyle 1 bu sorulara yanıt bulmaya çalıştım. Bu yazıda yazarlar akut beyin hasarlı hastaların nöroloji yoğun bakım ünitesinde sedasyonuna dair bir derleme yapmış ancak bu bilgilerin acil servis hekimleri için de yol gösterici olacağını düşünüyorum (klasik kitaplarda intraserebral basıncı azaltıcı tedavilerin acil servis değil yoğun bakımların işi olduğu bildirilmekle beraber, ülkemizde birçok acil serviste bu hastalar kırmızı alanda bir müddet izlenmek zorunda kalıyor). Ama öncesinde acil serviste ABH lı hastanın yönetimi ile ilgili birkaç ayrıntıya dikkat çekmek istiyorum. İskemik ya da hemorajik inme hastalarında ya da subaraknoid kanamalarda öncelik havayolu ve solunumun kontrolü ve hemodinamik stabilizasyonun sağlanmasına yöneliktir. Sonrasında sebebe yönelik tedaviler başlar. İskemik inmede damar açıcı tedaviler, tüm hastalarda nöbetlerin önlenmesi ve metabolik sorunların düzeltilmesine yönelik tedaviler başlanmalıdır. Ağır kafa travmalı hastanın acil serviste ilk tedavisinde ATLS protokolleri çerçevesinde hayat kurtarıcı müdahaleler önceliklidir. Sonrasında ikincil hasarların önlenmesi için gerekli müdahaleler ve tedaviler başlar Yeterli oksijenizasyon (PaO 2 >60 mmhg) ve kan basıncının (sistolik kan basıncı >90mmHg) sağlanması ve idamesi en önemli müdahaledir.
Hasta diğer travma odakları için değerlendirilir Vital bulgular ve nörolojik durum devamlı takip edilir Hastaların ICP artışı engellenmelidir. Ağır hastalarda (GKS<8) başın elevasyonu ve herniasyon bulgusu varlığında antiödem tedavi önceliklidir. Serebral perfüzyon basıncı (CPP) ortalama arter basıncı (OAP) ile intraserebral basınç arasında ki farktır (CPP= OAB- ICP). Normalde CPP geniş kan basıncı aralığında sabit tutulur (otoregülasyonla). Ancak bazı hastalarda otoregülasyon bozulur ve intraserebral kan akımı CPP ile korelerdir. Hastada ICP artışının engellenmesi yanında kan basıncının regülasyonu önemlidir. Hastaya uygun sıvı/kan resüsitasyonu ve gerekliyse inotrop tedavi başlanmalıdır. Bununla beraber akut resüsitasyonda hipervolemi değil övolemi hedeflenmelidir. NOT: Sıvı seçiminde her zaman kristaloidler önceliklidir -ama hangisi derseniz- yakın zamanda yapılan bir çalışmada hastane öncesinde ringer laktat kullanılan hastalarda serum fizyolojik kullanılan hastalara göre mortalitenin arttığı bildirildi. 2 Her durumda kolloidler ve hipotonik sıvılardan kaçınılmalıdır. Hiperventilasyon intraserebral basıncın azaltılması için kullanılan yöntemlerden biridir. Ancak hiperventilasyona bağlı serebral vazokonstrüksiyon ile sekonder beyin hasarı artar. Güncel klavuzlar travmanın erken döneminde (ilk 24-48h) hiperventilasyondan kaçınılmasını önermektedir. Hafif-orta düzeyde hiperventilasyon geç denemde düşünülebilir ancak 30mmHg nın altındaki düzeylerden kaçınılmalıdır. Acil serviste normal düzeyler olan 35-45 mmhg aralığı tercih edilmelidir. Sedece akut nörolojik bozukluk gelişen hastalarda geçici kısa süre için-diğer tedaviler verilinceye kadar- hiperventilasyon (PaCO2 30-35 mmhg) gerekli olabilir.. 3 ENTÜBASYON (Hızlı Ardışık Entübasyon için) Kısaca entübasyon uygulamasından da bahsetmek istedim. Yazının bu bölümünde güncel acil tıp kitaplarını kaynak olarak kullandım. İlerleyen bölümde yoğun bakımcılara göre ne kadar çekingen davrandığımızı yazının ilerleyen bölümünde görebilirisiniz. Acil serviste entübasyon sırasında ortaya çıkan hemodinamik değişiklikleri değerlendiren az sayıda çalışma bulunmaktadır. Buna karşılık entübasyon sırasında parasempatik ve sempatik uyarıya sekonder kan basıncı ve intrakraniyal basınçta artış olduğu bilinmektedir. Bu nedenle yıllarca bu entübasyonlar sırasında - günümüzde kullanımları tartışmalı olsa da- ön ilaçlar uygulanmıştır (Lidokain, fentanil ve defasikülan dozda paralizan ilaç). Lidokain in kafa içi basıncın artmasının engellenmesi için kullanımını değerlendiren son çalışmalarda kanıtların yetersiz olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle günümüzde rutin uygulama değildir. Entübasyon sırasında ICP ya da kan basıncı artışı olabilecek hastaların entübasyonunda kısa etkili opiatlar öncelikle düşünülmelidir (ör. fentanil).
NOT: Yakın zamanda entübasyon sırasında Bispektral İndex (BIS) ölçümü ile yaptığımız bir çalışmada laringoskopi sırasında BIS değerlerinde anlamlı yükselme olduğunu saptadık. Hatta hastaların sedasyon sırasında en uyanık oldukları dönem laringoskopi aşamasıydı. Bu hastalarda laringoskopinin en önemli periyot olduğu ve hastanın entübasyon öncesi yeterli sedasyon/paralizi sağlandıktan sonra girişim yapılması gerektiğini hatırlamak gerekiyor. Kafa travmalı hastaların (geleneksel) entübasyon protokolü 1. %100 oksijenle 2-3 dakika preoksijenizasyon uygulayın 2. Lidokain 1.5-2 mg/kg IV* 3. Süksinil kolin kullanılacaksa defasikülan dozda paralizan verilebilir 0.01mg/kg vekuronyum ya da pankuronyum (1mg)* 4. Fentanil 3-5µg/kg 5. Sedasyon** Tercihen etomidat 0.3 mg/kg Status epileptikusta midazolam ve barbitüratlar öncelikli seçenek olabilir 6. Paralizan ilaç verilmesi Süksinil kolin 1.5 mg/kg ya da Rokuronyum 0.6-1.2 mg/kg (günümüzde öncelikli seçenek olabilir) 7. Postentübasyon sedasyon ve analjezi *Bu endikasyonda ön ilaç olarak lidokain ve defasikülan ilaç kullanımının kanıtları yetersizdir. Buna karşılık geleneksel acil tıp kaynaklarının önerisidir.
**Ketamin hipotansif hastalarda seçilebilecek indüksiyon ajanıdır. Ancak hipertansiyonu olan ve ICP artışı düşünülen hastalarda kullanılmamalıdır. SEDASYON Beyin hasarı sonrasında sedasyon farklı amaçlar için kullanılır; Serebral oksijen tüketiminin azaltılması İntraserebral basıncın kontrolü Nöbetlerin tedavisi ve engellenmesi Mekanik ventilasyonun sürdürülmesi Sedasyon ilacı seçilirken kullanılma endikasyonu ve ilaçların etki mekanizmaları/yan etkileri göz önünde bulundurulmalıdır. Güncel klavuzlarda beyin hasarında sedasyon önerilerinin kanıt değerlerinin düşük olduğu bilinmelidir. ABH lı hastalar sedasyon çalışmalarında sıklıkla dışlanır. Bu nedenle doğru ilaç seçimlerinde ilaçların farmakolojik etkileri ve az sayıda ki klinik çalışma ile karar vermek gerekmektedir. İlaçların etki mekanizmaları, avantaj ve dezavantajları aşağıdaki tabloda verilmiştir. İLAÇ Etki mekanizması SSS etkisi Avantajlar Dezavantajlar GABA-R agonist ICP Serebral metabolik hız ve serebral kan akımını azaltır (CO 2 reaktivitesi ve serebral otoregülasyon korunur) Serebral elektriksel aktivite (Yüksek dozlarda EEG de burst depresyon) Hızlı etki başlangıcı ve sonlanımı Karaciğer/böbrek fonksiyonlarından etkilenmez Ciddi ilaç etkileşimi yok Özellikle düşük dozlarında amnezi yapmaz Analjezik etki yok Tolerans ve taşiflaksi MAP, CPP (özellikle hipovolemik hastalarda) infüzyon sendromu ( KH, ph, laktat, CPK, myokardial yetmezlik) Midazolam GABA-R agonist Serebral metabolik hız ve serebral kan Amnezi Tolerans ve taşiflaksi
akımını azaltır Hafifçe ICP CO 2 reaktivitesi ve serebral otoregülasyon korunur Antiepileptik aktivite Ajite hastalarda hızlı etki başlangıcı a göre daha az hemodinamik bozukluk Karaciğerde aktif metabolite döner Böbrek yetmezliğinde eliminasyonu yavaşlar Mekanik ventilasyon süresini uzatabilir Yoğun bakımda deliryumda artış Serebral kan akımı Barbitüratlar GABA-R agonist CBF ; Serebral metabolik hız ile orantılı (%60 a kadar) ICP ICP da belirgin azalma Endikasyonu dirençli ICP ve status epileptikus ile kısıtlıdır EEG barbitürat tedavisinin titrasyonunda kullanılabilir Hipotansiyon ( ortalama arter basıncı) İmmunsüpresyon Artmış enfeksiyon riski (pnömoni) μ-reseptör agonisti ICP Ortalama arter basıncı/serebral perfüzyon basıncı-bolus sonrası geçici- Ucuz ICP kontrol etmede kısıtlı etki Histamin salınımı Hepatik/renal yetmezlikte eliminasyon yavaşlar Fentanil /Sulfentanil μ-reseptör agonisti ICP Ortalama arter basıncı/serebral perfüzyon basıncı-bolus sonrası geçici- Endotrakeal aspirasyonda ICP yi stabilize eder e göre daha potent Hepatik yetmezlikte eliminasyon yavaşlar Mekanik ventilasyon süresini uzatabilir μ-reseptör agonisti İnfüzyon ırasında ICP ve serebral kan akımı değişmez e göre daha potent (X500) İnfüzyonun kesilmesi sırasında hiperaljezi Yüksek ücreti Ketamin NMDA-R ICP veya değişmez Kısa etki, hızlı başlangıç Halüsinasyon ve emergence
antagonist Serebral perfüzyon basıncı veya değişmez Sedasyon, analjezi ve anestezi sağlar fenomeni Solunumu deprese etmez Yoksunluk semptomu olmaz Dirençli nöbetlerde yardımcı olarak kullanılabilir Dexmedetomidine α 2 -agonist ICP veya değişmez Serebral perfüzyon basıncı veya değişmez Sedatif, analjezik ve anksiyolitik Kısa etki, birikim olmaz Hafif solunum depresyonu Deliryum insidans ve ciddiyetini azaltabilir Kafa travmasında daha az tecrübe edildi Hipotansiyon/bradikardi Aritmiler (AF vs.) Hiperglisemi Yüksek doz uygulanması gerekebilir Yüksek ücreti Sedatif ajanların Seçimi Yoğun bakımlarda bu endikasyonda en sık kullanılan ilaçlardan birisi dür. Hemodinamik sorunu olmayan hastalar için tüm etki spektrumu ile gerçekten de iyi bir tercih. Aynı şeyi acil servisler için söylemek zordur. Özellikle hipovolemik hastalarda hipotansif etkisi belirginleşir. Etkisi doz bağımlıdır. <4 mg/kg/h dozlarında serebral metabolik hız ve serebral kan akımını azaltır (CO 2 reaktivitesi ve serebral otoregülasyon korunur). Yüksek dozlarda (>5 mg/kg/h) EEG de burst supresyona yol açar ki bu nedenle bu dozlarda status epileptikus tedavisinde etkin şeklide kullanılabilir. Mekanik ventilasyondan ayrılma süresi midazolamdan daha kısadır. Midazolamın yarı ömrü nisbeten daha kısadır (1h). Buna karşılık yüksek lipid çözünürlüğü dolayısıyla dokularda birikir ve bu nedenle etkisi uzar. Uzun süren infüzyonlardan sonra hastaların uyanma süreleri değişkenlik gösterir. Yeterli etkiyi sağlamak için yüksek dozları gerekebilir (taşiflaksi) ve bu nedenle kesilmesi
sırasında yoksunluk semptomları ortaya çıkabilir. Tüm bunlara karşın hemodinamik bozukluğu olan hastalarda propofol a alternatif olabilir. Diğer benzodiazepinler (ör. Lorazepam) uzun etki süresi nedeniyle akut beyin hasarlı hastalarda kullanışlı değildir. Mevcut çalışmalar propofol ve midazolamın ICP ı kontrol etmek, serebral perfüzyon basıncı ve mortalite açısından benzer etki gösterdiğini bildirmektedir. 5 Ağır ve dirençli ICP durumunda beyin metabolizmasına olan etkisi nedeniyle propofol daha iyi bir seçenektir (kanıtlar yeterli olmasa da) Her iki ilaç da hipotansiyona yol açabilir. Bu etki propofolda daha belirgindir. ICP ı kontrol etmek için midazolam için doz artımı gerekebilir ve mekanik ventilasyon ve yoğun bakımda kalış süresini uzatabilir ün yüksek doz uygulamalarında (4 mg/kg/h) propofol infüzyon sendromu gelişebilir ve ICP ı kontrol etmede yetersiz olabilir. Yurt dışında belirgin olan fiyat farkı ülkemizde önemli değildir. Hatta farklı olarak midazolam daha ucuzdur. Alternatif ilaç seçimleri Alternatif sedatif ilaç denince Ketamin in üzerinde durmak gerekiyor. İlk çalışmalarda ICP ı artırdığı belirlenen bu ilacın sonraki çalışmalarında bu sonuç desteklenmedi. Bu nedenle günümüzün en iyi alternatif ilacı olarak dikkat çekiyor. Üstelik sadece bir sedatif ilaç olarak değil bir analjezik olarak da önemli bir seçenek. NOT: Ketaminin subdisosiyatif dozda (0.3 mg/kg) analjezik olarak kullanımı günümüzün popüler uygulamalarından birisi. Yakın zamanda yapılan iki randomize kontrollü çalışma ile bu durum netleştir. 6,7 Üstelik intranazal kullanımı da mümkün. İlk çalışmaların tersine sonraki çalışmalar Ketamin in ICP ı artırmadığını bildirdi. 10 Hatta hemodinamik bozukluğa yol açmadığı için seçilebilecek ilaçlar arasında ön plana çıktığı yazılmaya başlandı. 11 Yakın zamanda Jabre ve arkadaşlarının etomidat la ketamini karşılaştırdıkları çalışmada ketaminin sonuçlarının daha iyi olduğu bildirildi. 10 (bu çalışmada hastaların 4 de birinin travma hastası olduğuna dikkat çekmek istiyorum). Kritik hastalarda ketamin in ICP, serebral perfüzyon basıncı ve mortaliteye etkisini değerlendiren bir sitematik derlemede hasta sonlanımına olumsuz etkisi olmadığı bildirildi. 12 Günümüzde tüm bu nedenlerle ketamin kafa travmalı hastalarda entübasyon için tercih edilen sedatif ajanlardan biridir. Günümüzde buna yeni bir endikasyon daha eklemek gerekiyor. Eldeki kanıtlar ışığında ketamin ABH lı hastaların idame sedasyonunun sağlanmasında da seçilebilecek bir ilaçtır. 1 Ketamin infüzyonu (1 5 mg/kg/h) diğer sedatiflerin etkisini güçlendirici ve ek ilaç ihtiyacını azaltıcı olarak kullanılabilir. NOT: Bu endikasyonda midazolam ile birlikte kullanımı daha etkin olabilir Dexmedetomidin (Precedex ) selektif α2-adrenerjik agonisttir. Hızlı dağılımı ve eliminasyonu nedeniyle nörolojik muayenesi değerlendirilecek hastalar için iyi bir ilaç olabilir. kadar yeterli sedasyon sağladığına dair çalışmalar olmakla beraber bu ilacın ABH olan hastalarda kullanımına dair kanıtlar henüz
yeterli değildir. Geleneksel sedatif ilaçlara göre ekonomik dezavantajının da etkisiyle ABH lı hastaların sedasyonunda günümüzde önerilmemektedir. Buna karşılık daha uzun etkili ve daha ucuz bir α2-adrenerjik agonist olan klonidin ve dexmedetomidin yoğun bakımlarda sedasyonun kesilme aşamasında kullanılmaktadır. Bu endikasyonda ülkemizde bazı yoğun bakımlarda sık kullanıldığını gördüğüm barbitüratlar (tiopental ve pentobarbital) dolaşımsal olumsuz etkileri ve immunsupresyon yapmaları nedeniyle günümüzde ABH lı hastaların sedasyonunda önerilmemektedir. Buna karşılık barbitüratlar dirençli intrakraniyal hipertansiyonu ve status epileptikus u olan seçilmiş hastalarda kullanılabilir. Kısaca acil serviste izlem boyunca bu ilaçları kullanmamız artık önerilmiyor. Analjezik ilaçlar ICP ı kontrol etmek için derin sedayon ve analjezi gerekliliğinde ya da ağrılı işlemler yapılacak hastalara sedasyon ilaçları ile birlikte kullanılabilir. Hastanın uyanıklık ya da nörolojik durumunun tekrar değerlendirilmesi gerekiyorsa kısa etkili ilaçlar (ör. ) fentanil ve morfine göre daha avantajlı olabilir. Günümüzde yoğun bakım hastalarına opiyat uygulamasının azaltılması önerildiğinden yazarlar parasetamol ve gabapentin gibi opiyat olmayan analjeziklerin kullanımını önermişler. Akut beyin hasarı sonrasında özel durumlarda sedasyon ve analjezik seçimleri ve bunların alternatifleri ile ilgili öneri tablosu aşağıda verilmiştir. 1 Akut beyin hasarı sonrasında klinik senaryo ve organ yetmezliğine göre sedasyon-analjezi seçimi Endikasyon İlk seçenek sedatif İlk seçenek analjezik Alternatifler Standart sedasyon/icp artışı olmaksızın Midazolam Sufentanil Sufentanil Artmış ICP Midazolam Sufentanil Status Epileptikus Midazolam
Karaciğer bozukluğu Sufentanil Böbrek bozukluğu Hemodinamik bozukluk Midazolam Ketamin Ajitasyon, deliryum α 2 -agonistler Antipsikotikler Hedef vücut ısısı yönetimi Sufentanil (Hipotermi protokolü) Midazolam Bu yazının sedasyon bölümünün acil hekimleri için abartılı olduğunu düşünenleriniz vardır. Elbette bu hastaların tanı aldıktan hemen sonra yoğun bakıma yatırılmasını hedefliyoruz. Keza burada referans aldığım makale akut beyin hasarlı hastaların nörolojik yoğun bakımda takipleri için yazılmıştı. Bu yazı Uzun süreli bakım değil ama üst katlarda ki bakımı alt katta başlatmak bizim işimiz olduğundan yazıldı. Acil serviste kaldıkları sürece yoğun bakımlar kadar etkin beyin dokusunu koruyucu yaklaşımlar hastaların prognozlarını iyileştirecektir. Son olarak bahsi geçen ilaçların mekanik ventilasyonda kullanılacak dozlarına dair bir tabloyu (Clinical Procedures in Emergency Medicine dan) vermek istiyorum. Mekanik Ventilasyonda Sık Kullanılan Sedatif ve Analjezik İlaçlar 4
SEDATİF İLAÇLAR, 5-80 µg/kg/dk Midazolam, 1-6 mg IV (LH) ya da Dexmedetomidin, 0.2-1.5 µg/kg/h infüzyonu 0.025-0.2 µg/kg/h (Bolus doz kullanmadan. Sedasyon ve analjezi sağlar) Haloperidol, 2-10 mg IV, stabil olana kadar her 10-30dk da. Sonrasında ilk dozun %25 i 6h te bir (LH de) ANALJEZİK İLAÇLAR Fentanil, 25-100 µg IV, 15-30 dakikada (LH de) 2-5 mg IV (LH de) Fentanil infüzyon, 50-200 µg/kg/h LH: Lüzumu halinde http://www.acilci.net/akut-beyin-hasarli-hastanin-sedasyonu/