Derleme / Review Article

Derleme / Review Article Alt Gastrointestinal Sistem Kanamalar nda Endoskopik Tan ve Tedavi Yöntemleri Adem AKÇAKAYA 1, Orhan Veli ÖZKAN 2 1 Okmeydan E itim ve Araflt rma Hastanesi, stanbul. 2 Mustafa Kemal Üniversitesi, Tayfun Ata Sökmen T p Fakültesi Genel Cerrahi AD, Hatay Özet Alt gastrointestinal kanama, gastrointestinal sistemde Treitz ligamentinin distalinde herhangi bir odaktan kaynaklanan akut ve kronik kanama olarak ifade edilebilir. Alt gastrointestinal kanama çok s k görülür ve ciddi klinik problemlerin habercisi olabilir. Kolon ve rektumdan kaynaklanan kanamalar n ço u spesifik bir tedavi yap lmasa da kendili inden durur. Divertiküller, vasküler hastal klar, maligniteler, kolitler (inflamatuar barsak hastal klar, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, infeksiyöz kolitler), iskemiler, anorektal hastal klar, polipektomiden kaynaklanan kanamalar, HIV le ilgili problemler en s k alt gastrointestinal kanama nedenleridir. Tekrar kanama özellikle divertiküler kanamalarda yüksektir. Kolon kaynakl kanamalar n yönetiminde resüsitasyon ve hemodinamik stabilizasyondan sonra ilk yap lmas gereken ifllem kolonoskopidir. Günümüzdeki modern endoskopik tekniklerle kanama oda saptanarak tan konurken ayn zamanda tedaviye yönelik olarak enjeksiyonla, termokoagülasyonla veya mekanik araçlarla hemostaz yapma olana vard r. Bu yaz da günümüzde, ülkemizde ve dünyada alt gastrointestinal kanamalara yönelik endoskopik olarak yap lan tan ve tedavi yöntemleri gözden geçirilirken gelecekte bu alanda önümüze aç lan yeni kap larla bizleri bekleyen yenilikler ele al nacakt r. Anahtar Kelimler: Alt gastrointestinal kanama, endoskopik tan, endoskopik tedavi yöntemleri Yaz flma Adresi: Orhan Veli ÖZKAN Mustafa Kemal Üniversitesi, Tayfur Ata Sökmen T p Fakültesi E itim ve Araflt rma Hastanesi Genel Cerrahi AD 31100 Antakya/Hatay Tlf: 0326 214 86 61- Fax: 0326 214 49 77 GSM: 0532 341 74 40 e-mail: veliorhan@hotmail.com

Adem Akçakaya, Orhan Veli Özkan Abstract Diagnosis and Treatment in Lower Gastrointestinal Bleeding Via Endoscopy Lower gastrointestinal bleeding is described as acute and chronic bleeding from any foci distal to Treitz ligament in gastrointestinal system. Lower gastrointestinal bleeding is common and could be a symptom of a serious clinical problem. Bleeding from colon and rectum generally stops spontaneously without specific treatment. Diverticuli, vascular diseases, malignancies, colites (inflammatory bowel diseases, infectious colitis, nonsteroid anti inflammatory drug induced colitis) ischemia, anorectal disorders, postpolypectomy bleeding and HIV related problems are the most frequent lower gastrointestinal bleeding causes. The risk of rebleeding is high in diverticulosis. Colonoscopy is the first procedure in management of colonic bleeding after resusitation and hemodynamic stabilization. Today, bleeding focus is detected with modern endoscopic methods. Meanwhile, treatments with injection, thermocoagulation and hemostasis with mechanic equipment could be performed. In the present study, we will both overview the endoscopic methods of diagnosis and treatment in lower gastrointestinal bleeding currently performed in our country and the world. Besides future applications in endoscopy will be mentioned. Key words: Lower gastrointestinal bleeding, endoscopic diagnosis, endoscopic treatment methods 30 Tan mlar Tüm gastrointestinal kanamalar n %20 sini oluflturan alt gastrointestinal sistem kanamalar (AGISK) Trietz ligaman ile anorektal çizgi aras nda herhangi bir odaktan kaynaklanabilir. Gastrointestinal sistem kanamalar akut ve kronik olarak iki gruba ayr labilir. Akut kanama hematokezya veya melena fleklinde belirti veren kanamalard r. Kronik kanama ise gizli kanama fleklinde olan ve anemi ve/veya gizli kanama tarama testleri ile saptanan kanamalard r. Hematokezya, parlak k rm z veya maun renginde kendini gösteren kanamad r. Sadece kan veya kanla kar fl k d flk fleklinde de kendini gösterebilir[1]. Melena ise parlak siyah, kötü kokulu katrana benzeyen görünümü olan d flk ya verilen isimdir. Siyah renk hidroklorik asidin, hem molekülü içindeki demir üzerine etkisiyle asit hematin oluflmas yla ortaya ç kar[2]. K sa sürede meydana gelen akut kanama, vücudun adaptasyonunu da aflt için kronik kanamadan daha fliddetli ve hayat tehdit eder hale gelebilmektedir. Bu noktada kanaman n oda n bulmak çok önemlidir. AGISK n n %80 i kendili inden durmas na ra men %25 inde tekrar kanama meydana gelmektedir[3]. AGISK nedeniyle hastaneye baflvuran hastalarda mortalite oran %2.4 ve hastanede oldu u süre içinde kanama olan hastalarda bu oran dramatik olarak %23.1 e yükselmektedir[4]. AGISK hastan n de erlendirilmesi Hasta muayene edilir, hastan n ne kadar zamanda ne miktarda kanad anlafl lmaya çal fl l r. Kan bas nc, nab z h z, senkop olup olmamas, rektal yoldan aktif kanaman n görülmesi ve bunun miktar ve devam edip etmemesi, hastan n yandafl hastal klar, aspirin gibi antiinflamatuar ilaç kullan p kullanmad araflt r l r. Velayos [5] ve arkadafllar, medikal

Alt Gastrointestinal Sistem Kanamalar nda Endoskopik Tan ve Tedavi Yöntemleri tedavi baflland ktan sonra bir saatte hemodinamik instabilite (Kan bas nc n n <100mmHg ve nab z say s n n >100/dakika), rektumdan masif kanaman n devam ve bafllang ç hematokrit de erinin %35 den az olmas n a r AGISK için risk faktörü olarak belirtmifllerdir. Hastan n hikâyesi, fizik muayenesi ve laboratuar de erlerinden elde edilen verilerle kanama nedeni, kanama oda ve kanama miktar hakk nda bilgi edinilmeye çal fl l r. Bu kanamalar n teflhis ve tedavisinde endoskopi giderek artan bir oranda rol oynamaktad r. AGISK nedenini ve nereden kaynakland n belirlemek için ilk yap lacak incelemeye hasta stabil hale getirildikten hemen sonra bafllanmal d r. Nazogastrik tüp üst G S kaynakl bir kanamay elimine etmek için yerlefltirilir ve gerekirse özofagogastroduodenoskopi yap l r. Masif rektal kanama flikâyeti ile baflvuran hastada hemoglobin ve kan üre azotu de erleri ilk aflamada elde edilmelidir. Ayr ca koagulasyon bozukluklar na yönelik araflt rmada yap lmal d r. Endoskopik ifllemin güvenli yap labilmesi ve olas komplikasyonlar önlemek amac yla iyi bir anamnez ve fizik muayene unutulmamal d r. Kanaman n etiyolojisine yönelik sorgulama, kanaman n bafllang c ve flekli, daha önce yap lan müdahale ve ameliyatlar, hastan n al flkanl klar ve kulland ilaçlar da sorgulanmal d r. Rektal k rm z renkli kanamalar n %10-15 inin Treitz ligamentinin üzerinden oldu u ve fazla miktarda kanamaya ba l olabilece i unutulmamal d r[6]. Alt G S Kanaması Durdurulmufl veya Aralıklı Kanama Oda ının Arafltırılması (Rektoskopi, Rektosigmoidoskopi, Kolonoskopi) Masif Kanama Üst G S Oda ının Arafltırılması (NG Tüp Takılması ve Özefagogastrodoudenoskopi) + Tedavi Et (Band Ligastonu, Heater Prop, Skleroterapi, Polipektomi Snare i ve Elektrosurgecal Unit, Hot Biopsi Forsepsi, Bipolar Elektrokoagülasyon, Argon Plazma Koagülasyon, Laser Fotokoagülasyonu, (Nd: YAG), Endoloop Rubber Band vs. - ncebarsak Kanama Oda ı Arafltırması (Push Enteroskopi, Çift Balonlu Entereskopi, Kapsül Endoskopi + - Tedavi Et (Lazer Bipolar Koter/Polipektomi) - + Kanama Tekrarı Tekrar Edilen Tetkiklerin De erlendirilmesi Tedavi Et Tablo: Alt gastrointestinal sistem kanamalarında endoskopik tanı ve tedavi yaklaflımınında kullanılabilecek algoritma 31

Adem Akçakaya, Orhan Veli Özkan Endoskopinin kanama yerini direkt görmeyi sa lamas n n yan nda tedavi olana n n olmas di er teflhis yöntemlerine göre üstünlük sa lamaktad r. Rektal kanamas olan hastalar n büyük bir ço unlu unda akut ya da masif olsa da kanama spontan durur ve hastaya elektif flartlarda de erlendirilme olana sa lar. Baz hastalarda kanama durmaz ve %3 ile 5 aras nda de iflen mortalite nedeniyle bu hastalar n acil olarak kanama yerlerinin belirlenmesi ve müdahale edilmesi gerekir[6,7]. Acil endoskopi teriminin hangi zaman içerdi- i konusunda farkl görüfller olsa da 8 ile 24 saat içinde yap lan incelemeyi kapsar[8]. Masif kanamas olan hastalarda kolonoskopi uygulanmas konusu tart flmal d r. 2-3 ünite kan transfüzyonu ve gerekli s v replasman ile stabil hale gelen orta derecede riskli hastalarda kolonoskopi özellikle tecrübeli endoskopist yok ise 24 saat ertelenebilir. E er 4 ünite ve üzerinde transfüzyona ra men hemodinami stabil de ilse ciddi kanama oldu u düflünülerek 4-6 saat içerisinde acil kolonoskopi yap lmal d r[9,10]. Acil kolonoskopide olgular n %10-15 ine endoskopik tedavi uygulan r[8]. Alt gastrointestinal sistem kanamalar n n etyolojisi yafla göre de iflmektedir. Çocuklarda ve gençlerde en s k sebepler hemoroidler, Meckel divertikülü, inflamatuar barsak hastal klar, soliter rektal ülser ve polipler iken eriflkinlerde divertiküller, vasküler hastal klar, ve neoplaziler yer almaktad r[11]. Alt gastrointestinal sistem kanamalar na yönelik endoskopik incelemeleri lokalizasyonuna göre rektum ve anal kanala, kolona ve ince barsaklara yönelik incelemeler olarak 3 grupta inceleyebiliriz. AGISK yönelik hemostaz yöntemlerini de 3 gruba ay rabiliriz: 1-Termokoagulasyon 2-Çeflitli ajanlarla yap lan injeksiyonlar 3-Mekanik yöntemler[12]. 32 Hastan n endoskopiye haz rlanmas Masif kanamas olan hastalarda kolonoskopiye hastan n haz rlanmas nda farkl görüfller mevcuttur. Chaudhry ve arkadafllar haz rl k yapmadan olgular n n %97 sinde kanama oda- n bulabildiklerini söylemektedir[13]. Kan n barsaklar için iyi bir purgatif oldu unu savunan görüfllere ra men k smi de olsa barsak temizli i yap lmas ifllemin baflar s için gereklidir. deal olan hastalara tam bir oral barsak temizli i yap lmas d r. Aktif kanamas olan hastalarda polyethylene glycol (Golytely) ile temizlik idealdir[2,8,9,14]. Minör ya da orta fliddetli kanamalarda hasta bu solüsyonu içebilir, kanama fliddetli ise daha h zl haz rl k yap labilmesi için nazogastrik sonda ile saatte 2 litre verilerek 6-8 litrelik l k mayi verilerek temizlik yap labilir[14]. Aktif koliti olan ve fazla miktarda ishali olanlarda daha az haz rl k yap labilir. Barsak haz rl n n kanamay art rd ya da kolitin alevlenmesini sa lad konular tart flmal d r. nce barsaktan kaynaklanan ileus ya da neoplasm, divertiküler hastal k ve Crohn a ba l darl k gibi yukar seviye kolon t kanmas düflünülen hastalarda oral purgatifler kullan lmamal d r. Distal kolondan kaynakland düflünülen kanamalarda musluk suyu ile lavman yap labilir ya da phosphate enema tercih edilebilir[15]. Rektum ve Anal Kanal Endoskopisi Alt gastrointestinal kanamadan flüphelenilen her hastaya öncelikle rektal muayene yap lmal, anal bölge ve rektum de erlendirilmelidir. Kanayan bir hemoroid, anal fissür, rektal ülser, radyasyon proktiti ve rektal kanser araflt r l r[14]. Rektal kanaman n nedeni 30 yafl alt nda en s k hemoroid ve anal fissür gibi anal bölge patolojilerinden kaynaklanmaktad r[16]. ncelemeler anoskop, rijit rektoskop

Alt Gastrointestinal Sistem Kanamalar nda Endoskopik Tan ve Tedavi Yöntemleri veya fleksibl endoskoplar ile yap labilir. Hemoroidleri tespit etmede anoskopi di er yöntemlerden üstündür. ncelemelerde kanama etkeni bulunur ve kanama durdurulursa bu ifllemler yeterli olur. Ancak tekrarlayan kanamalarda ve senkron patolojilerin düflünüldü- ü durumlarda kolonoskopi ile tüm kolon de- erlendirilmelidir. Anorektal kanamalar n tedavisi endoskopik yöntemlerle yap labilir. nternal hemoroidlere ba l kanamalarda band ligasyonu, heater prob, bipolar elektrokoagulasyon uygulanabilir. Kolonun Endoskopik ncelenmesi Kolonoskopi Alt gastrointestinal sistem kanamalar nda kullan lacak kolonoskoplar n maksimal aspirasyon kapasitesine sahip olmas için genifl kanall (3.2 ve daha genifl) olmas tercih edilir. Bir irrigasyon pompas n n haz r bulundurulmas ifllem esnas nda t kanmalar için gereklidir, temin edilemezse 50 ml lik bir enjektör bulundurulmal d r. Lokal kirlilik nedeniyle irrigasyon ve aspirasyon tam sa lanamazsa hastan n pozisyonu de ifltirilerek görüfl alan sa lanabilir. Hastan n durumuna göre farkl metod ve pozisyonlar gelifltirmek mümkündür. Örne in Yamamoto ve arkadafllar ekternal drenaj tüpü bulunan ve sürekli kanayan bölgeye musluk suyu ile 240 ml/dk olacak flekilde y kayarak yapt klar kolonoskopi ile kanama oda n daha iyi gördüklerini belirtmifllerdir[17]. Literatürde alt gastrointestinal sistem kanamal hastalarda do ru tan oran %53 ile %97 aras nda de iflmektedir. Bir çal flmada 85 kanamal hastan n hepsine kolonoskopi yap lm fl ve 82 sinde kanama oda tespit edilmifltir[13]. Komplikasyon oran düflüktür ve %0.5 lerdedir[6]. Zuckerman ve Prakash n farkl çal flmalar de erlendirdi i çal flmalar nda gerek kolon haz rl nda ve gerekse kolonoskopinin yap lma zaman nda farkl l klar oldu u, tan oran n n %48 ile %90 aras nda de iflti i, toplam komplikasyon oran n n %1.3 oldu u ve acil kolonoskopi yap lan olgular n %12 sine endoskopik tedavi uyguland n belirtmektedirler[18]. Ohyama ve arkadafllar n n çal flmas nda akut hematokezyas olan 345 hastaya 24 saat içinde kolonoskopi yap lm fl %89 unda tan, %67 sinde endoskopik tedavi uygulanm flt r[19]. Kanama oda tespit edildikten sonra hemostaz sa lamak için farkl metodlar kullan - labilir[9,11]. Skleroterapi Ucuz ve oldukça etkin bir yöntemdir. Genellikle 1/10.000-1/20.000 lik epinefrin solusyonu uygulan r. Kanayan bölgeye direkt olarak ya da kanama oda n n çevresine yap l r. Genellikle 10 ml yeterli olur ve gerekirse daha fazla miktarda uygulanabilir. Ethanolamine %3.3 lük solusyon halinde tercih edilen di er bir maddedir ve 2-8 ml uygulanabilir. Daha az kullan lan etkin maddeler aras nda sodium tetradecyl sulphate, cyanoacrylate glue, polidocanol ve absolu alkol say labilir. Kanayan alanda submukozaya serum sale enjeksiyonu di er termal yöntemlerden daha güvenli kullan l r. Polipektomi snare i ve elektrosurgical unit Polipektomide kullan lan cihaz polip, kanser ya da polipektomi yerinden 12-14 saat sonra oluflan kanamalarda, kanama yeri snare ile yakalanarak yada bu alan koagulasyon amaçl s t larak kanama durdurulur. Koagulasyonda 10 W l k koagulasyon ayar kullan lmal ve perforasyon riski için dikkatli olunmal d r. 33

Adem Akçakaya, Orhan Veli Özkan Hot biyopsi forsepsi Polipektomi snare ine benzer kullan m vard r. Proksimal kolon gibi duvar n ince oldu u yerlerde perforasyon riski fazlad r. Kanayan yer mukozadan kald r l r ise oluflturulan tümse in tepesi güvenle koagüle edilebilir. Bipolar elektrokoagulasyon Monopolar koterin çevre dokuya verdi i hasardan korunmak için gelifltirilmifltir ve sadece dokuya temas eden yere ak m gönderir. Düflük güçte ve k sa süreli uygulamalarda güvenle kullan labilir. Argon plazma koagulasyon Doku yüzeyine monopolar ak m ile özel yap lm fl kateterle argon gaz gönderilerek dokuya temas etmeden 2-3 mm derinlikte özellikle yüzeysel kanamalarda güvenli bir hemostaz sa lar. Hemorajik radyasyon proktiti, angiodisplazi ve tümör kanamalar nda tercih edilir. Aletinin ucuz olmas, dokunun ve koagulumun ifllem esnas nda proba yap flmamas di er avantajlar vard r. Buna ra men hasta hareketi ile mukozal temas olma ihtimali, kavitasyon etkisinin olmas ve perforasyon riski nedeniyle özellikle çekumda dikkatli olunmal d r[9,11,20]. Lazer fotokoagulasyon(nd:yag) Derin doku hasar oluflturma riski nedeniyle proksimal kolon ve ülsere alanlarda dikkatli kullan lmal d r. Yüksek maliyet, tafl ma güçlü ü ve komplikasyon oranlar n n fazla olmas dezavantajlar d r. Argon plazma koagulatör bu amaçla daha çok tercih edilmektedir[21]. Heater probe Uç k sm teflon kapl küçük doku parçalar n s tabilen, bipolar eloktroda benzeyen 34 dokuya temas ile kullan lan bir alettir. Uç k sm n n teflon olmas doku ve koagulumun proba yap flmas n önler. Endoklip (Hemoklip) Uç k sm kolonoskobun kanal ndan geçirildikten sonra aç lan ve kanayan damar ya da alana uygulanabilecek klips tafl yan bir sistemdir. Birden fazla klips uygulanabilen ve rotasyon yapt r labilen tipleri gelifltirilmifltir. Damar lümenini tam olarak t kamas, kullan m n n kolay olmas, etkinli inin hemen görülmesi üstünlükleridir[22]. njeksiyon tedavileri ile karfl - laflt rmal çal flmalarda daha etkin ve tekrarlama oran daha düflük olarak bulunmufltur[11]. Endoloop Naylon bir loop bulunur ve endoklip gibi uygulan r. Özellikle polip sap ndan olan postpolipektomi kanamalar nda tercih edilir. Rubber band: Özofagus varislerinde yap lan uygulamaya benzer. Hemoroid kanamalar nda fleksible endoskopla retroversiyonu takiben uygulan r. Kolonda arteriovenöz malformasyonlarda, Dieulafoy lezyonunda, divertikül ya da postpolipektomi kanamalar nda tercih edilebilir[9,11,23]. Formaldehid solusyonu ve fibrin glue uygulamalar mevcut di er tedavi yöntemleridir, fakat etkinlikleri tart flmal d r. Divertiküler kanamalar alt gastrointestinal kanamalar n önemli bir k sm n oluflturmas na ra men rutin kolonoskopide %20 sine tan konulamaz. Tan konulan vakalarda endoskopik tedavi baflar l sonuçlar verir. Kolonun mukozas n n ince olmas ndan dolay perforasyon riski nedeniyle termal müdahalelerde daha dikkatli olmak gerekir. Endoskopik tedavinin baflar l oldu u di er bir kanama grubu anjiodisplaziler-

Alt Gastrointestinal Sistem Kanamalar nda Endoskopik Tan ve Tedavi Yöntemleri dir. Bunlar yüzeysel lezyonlard r ve ço unlukla ç kan kolon ve çekum da görülürler. Tüm tedavi modaliteleri uygulanabilse de termal yöntemler tercih edilir. Tümör kanamalar nda argon plazma koagulasyonu tercih edilen yöntemdir. Tümör içine ethanol enjeksiyonu uygulanabilecek di er bir seçenektir. Radyasyon, multipl telenjiektazi ve buna ba l kanamalara sebep olur. Radyasyon koliti radyasyona maruz kalan her yerde oluflabilirse de en çok distal kolorektumda görülür. Termal yöntemler, tercihen argon plazma koagulasyonu ya da laser ile tedavi edilebilir. Postpolipektomi kanamalar nda da injeksiyon tedavisi, termal yöntemler, yeniden snare uygulama, loop veya band ligasyonu, hemoklips, argon plazma koagulasyon etkili bir flekilde kullan lm flt r. Kolonik varisler portal hipertansiyonlu hastalarda oluflur ve en s k çekum ve rektumda görülür. Endoskopik tedavinin yeri s n rl olmakla birlikte varis ligasyonu, skleroterapi kullan labilir[8,11]. nce Barsaklar n Endoskopik ncelenmesi nce barsaklardan kaynaklanan alt AG SK oldukça nadirdir ve kanamalar n %2-15 ini oluflturur. Klasik endoskopik yöntemler duodenum ve proksimal jejum ile terminal ileumdan olan kanamalarda s n rlar biraz zorlanarak faydal olurlar, kanama sebebi bulunamaz ise di er ince barsak k s mlar n n da incelenmesi gerekir. Gastrointestinal kanamal olgular n %1 ile %10 unda kanama yeri ve nedeni bulunamaz[2,24]. nce barsaklardan olan kanamalar detayl bir flekilde de erlendirmek ancak enteroskopik yöntemlerle mümkündür. nce barsaklardan kanama damar patolojileri(%70-80), benign ve malign tümörler, Meckel divertikülü, inflamatuar barsak hastal klar ve farkl sebeplerden kaynaklanan ülserlere ba l olabilir[25]. nce barsaklar n incelenmesi için kullan lan sonda enteroskopinin yan nda teknolojinin geliflmesi ile push, çift balonlu enteroskopi ve kapsül endoskopi gibi yeni cihazlar üretilmifltir. Sonda enteroskopi daha çok tan amaçl kullan l r, biyopsi kanal yoktur. Burundan gönderilen ve videoendoskopik tipleri gelifltirilmifltir. Ayr ca ince barsaklar n intraoperatif enteroskopi ile de erlendirilmesi de mümkündür. Teknolojideki yeni geliflmeler sonda enteroskopi gibi intraoperatif enteroskopinin de endikasyonunu s n rland rm flt r. A z, anüs veya enterostomi yerinden ifllem uygulanabilir. Bu yöntemde terapötik ifllemlere olanak verdi inden push enteroskop tercih edilmektedir[26]. Push enteroskopi A z yolundan sevkedilen endoskopun Treitz ligaman ndan öteye geçirilmesi ile yap - l r. Hastan n 8 saat aç olmas istenir. Derin sedasyon veya genel anestezi alt nda yap l r. Jejunuma ait baz patolojiler enteroskopun ilerletilmesi esnas nda de erlendirilse de as l de- erlendirme enteroskopun ç kart lmas esnas nda yap l r. En çok sebebi belirlenemeyen sindirim sistemi kanamalar n n tan s nda kullan l r. Olgular n %40-65 inde tan sa lad bildirilmektedir[27]. Sonda enteroskopide olmayan biyopsi alma, kanamalar tedavi olana- ve hastaya daha az rahats zl k verme gibi avantajlar mevcuttur. Kanamalar laser veya bipolar koter proplar ile tedavi edilir. Kanayan polip varsa polipektomi yap labilir. Çift balonlu enteroskopi Yamamoto ve arkadafllar taraf ndan gelifltirilen çift balonlu enteroskopi sisteminde 230 cm toplam, 200cm çal flma uzunlu u olan bir enteroskop ve bunun üzerine geçirilen 145 cm lik over tüp bulunur. Hem enteroskopun 35

Adem Akçakaya, Orhan Veli Özkan hemde over tüpün ucuna balon tak l r ve bu balonlar aletin istenilen yerde sabitlenmesini ve geri çekme ile barsaklar n tüp üzerinde y - lmas n ve ilerlemeyi sa lar. fllem a z veya anüs yolu ile kullan labilir. Lezyon yeri tahmin edilirse öncelikle biri tercih edilebilir. Enteroskop uçtan görüfllüdür[28,29]. Kanama sebebi bulunamayan olgular n %72-80 inde tan konulmas n sa lar[30]. Gastroskopi ve kolonoskopide uygulanan heater probe veya lazer fotokoagulasyonu, kanamay durdurucu madde injeksiyonu, kanayan polibe polipektomi gibi tan ve tedavi ifllemleri uygulanabilir. Çift balonlu enteroskopi ile yap lan incelemelerde angiodisplazi en s k kanama nedeni olarak bulunmufltur, bunu tümör ve ülserler izlemektedir. Endoskopik tedavi yap lan olgular n %19-53 ünde tekrar kanamalar n oldu u bildirilmektedir. Push enteroskopi proksimal ince barsakla s n rl iken çift balonlu enteroskopi tüm ince barsak segmentlerini inceleme olana sa lar[24,27,29]. 36 Kapsül Endoskopi Kapsül endoskopi ile ince barsa n tamam incelenebilir. çinde küçük buton batarya fleklinde güç kayna, mikro kamera, video iflleyici ve verici olan, büyükçe bir ilaç kapsülü fleklindeki prob hastaya yutturulur ve vücudun de iflik yerlerine yap flt r lan elektrodlarla hem 3 boyutlu konum bilgisi hem de görüntü kaydedilir. Bu ifllemin öncelikli kullan m yeri di er tan yöntemleri ile yeri tespit edilemeyen gastrointestinal sistem kanamalar d r. Bu amaçla literatürde olgular n %30-92 inde tan sa lad bildirilmektedir[2,24,29]. Noninvaziv bir tekniktir ve tüm ince barsa n de erlendirilmesini yüksek bir oranda sa lar. Mukozal lezyonlar daha iyi de erlendirmesi ve a r s z olmas avantaj iken hava üfleyememesi, biyopsi ve endoskopik müdahale imkânlar n n olmamas dezavantaj d r[27,31]. Yaln z bu ifllem gastrointesinal sistemde darl k, t kan kl k ve fistül olan hastalarda yap lmaz[26]. Endoskopik ncelemenin Gelece i XX. yüzy l n ikinci yar s elektronik ve bilgi ifllem teknolojileri için birçok geliflme dönüm noktas oldu. fiüphesiz bu geliflmeler gastrointestinal endoskopi için de öykünün devam edece inin göstergesiydi. 1969 y l nda gelifltirilen CCD (Charge Coupled Decice) teknolojisi yaklafl k 10 y l sonra endoskoplara uygulanmaya baflland. Bu teknoloji ile görüntünün bir mikroçip taraf ndan okunup dijital olarak monitöre aktar lmas mümkün olmufltur. Fiberoptik sistem önemini kaybetmeye bafllam flt r. Bugün CCD teknolojisinin geliflimi ile videoendoskoplar art k ünitelerimizin rutin donan m haline gelip, konvansiyonel skoplar müzelerdeki yerlerini alma sürecine girmifltir.[32] fiüpheli mukozal lezyonlar n daha iyi görüntülenmesi için kromoendoskopi ve büyütücü (magnifying) endoskopi, submukozal ve intraabdominal yap lar n görüntülenmesi için endoskopik ultrasonografi, ince barsak görüntülenmesi için enteresokopi, kapsül endoskopi ve çift-balonlu (double-balon) enteroskopi son y llarda endoskopik görüntülemede yaflanan önemli geliflmelerdir ve birçok endoskopi klini inde pratik uygulamaya girmifltir[33]. Ayr ca endoskopik görüntülerin eflzamanl, video format nda dijital olarak kolay bir flekilde kaydedilebilmesi ve arflivlenebilmesi bu görüntülerin her türlü e itim ve akademik çal flmalarda kullan labilmesini sa lam flt r. Tüm bu geliflmelerle birlikte mukozal lezyonlar n daha iyi tan mlanmas, premalign lezyonlar n erken tan s ve özellikle endosko-

Alt Gastrointestinal Sistem Kanamalar nda Endoskopik Tan ve Tedavi Yöntemleri pi esnas nda histolojik tan için geliflme aflamas nda olan ümit verici yöntemler vard r. Bunlar aras nda konfokal lazer endomikroskopi[34], dar-bant aral nda görüntüleme(narrow-band imaging)[35], otofloresan endoskopi, optik-koheranse tomografi[36][37], optik spektroskopik görüntüleme ve bunlar n çeflitli kombinasyonlar say labilir. Kaynaklar 1. Dent OF, Goulston KJ, Zubrzycki J, Chapuis PH: Bowel symptoms in an apparently well population. Dis Colon Rectum 1986;29:243-247. 2. Edelman DA, Sugawa C: Lower gastrointestinal bleeding: A review. Surg Endosc 2007;21:514-520. 3. Imdahl A: Genesis and pathophysiology of lower gastrointestinal bleeding. Langenbecks Arch Surg 2001;386:1-7. 4. Longstreth GF: Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: A population-based study. Am J Gastroenterol 1997;92:419-424. 5. Velayos FS, Williamson A, Sousa KH, Lung E, Bostrom A, Weber EJ, Ostroff JW, Terdiman JP: Early predictors of severe lower gastrointestinal bleeding and adverse outcomes: A prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:485-490. 6. Jensen DM, Machicado GA: Diagnosis and treatment of severe hematochezia. The role of urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology 1988;95:1569-1574. 7. Kovacs TO, Jensen DM: Recent advances in the endoscopic diagnosis and therapy of upper gastrointestinal, small intestinal, and colonic bleeding. Med Clin North Am 2002;86:1319-1356. 8. Green BT, Rockey DC: Lower gastrointestinal bleeding--management. Gastroenterol Clin North Am 2005;34:665-678. 9. Williams C: Endoscopic treatment of lower intestinal bleeding.in practice of therapeutic endoscopy. Spain, WB Saunders pres, 2000. 10. Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, Goldstein JL, Kalloo AN, Petersen BT, Raddawi HM, Ryan ME, Vargo JJ, 3rd, Young HS, Fanelli RD, Hyman NH, Wheeler-Harbaugh J: An annotated algorithmic approach to acute lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 2001;53:859-863. 11. Umar B NM: Endoscopic treatment of lower gastrointestinal bleeding. Curr Opin Gastroenterol 2002;18:87-93. 12. Barnert J, Messmann H: Management of lower gastrointestinal tract bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008;22:295-312. 13. Chaudhry V, Hyser MJ, Gracias VH, Gau FC: Colonoscopy: The initial test for acute lower gastrointestinal bleeding. Am Surg 1998;64:723-728. 14. Jensen DM, Machicado GA: Colonoscopy for diagnosis and treatment of severe lower gastrointestinal bleeding. Routine outcomes and cost analysis. Gastrointest Endosc Clin N Am 1997;7:477-498. 15. Baillie J (ed Colonoscopy. In gastrointestinal endoscopy basic principles and practice. ed. 1. Avon, The Bath Pres, 1992, pp 63-92 16. Lewis JD, Brown A, Localio AR, Schwartz JS: Initial evaluation of rectal bleeding in young persons: A cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med 2002;136:99-110. 17. Yamamoto H, Koiwai H, Sekine Y, Sunada F, Iino S, Ido K, Sugano K: Colonoscopy in flowing water for lower gi bleeding: A reliable method for confirmation of bleeding points for endoscopic treatment. Gastrointest Endosc 2000;52:678-681. 18. Zuckerman GR, Prakash C: Acute lower intestinal bleeding: Part i: Clinical presentation and diagnosis. Gastrointest Endosc 1998;48:606-617. 19. Ohyama T, Sakurai Y, Ito M, Daito K, Sezai S, Sato Y: Analysis of urgent colonoscopy for lower gastrointestinal tract bleeding. Digestion 2000;61:189-192. 20. Grund KE, Straub T, Farin G: New haemostatic techniques: Argon plasma coagulation. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 1999;13:67-84. 21. Canard JM, Vedrenne B: Clinical application of argon plasma coagulation in gastrointestinal endoscopy: Has the time come to replace the laser? Endoscopy 2001;33:353-357. 22. Soehendra N, Sriram PV, Ponchon T, Chung SC: Hemostatic clip in gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2001;33:172-180. 23. Witte JT: Band ligation for colonic bleeding: Modification of multiband ligating devices for use with a colonoscope. Gastrointest Endosc 2000;52:762-765. 24. Hsu CM, Chiu CT, Su MY, Lin WP, Chen PC, Chen CH: The outcome assessment of double-balloon enteroscopy for diagnosing and managing patients with obscure gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci 2007;52:162-166. 37

Adem Akçakaya, Orhan Veli Özkan 25. MJ Rosen JP: In acs surgery:principles and practice; in Ponsky J (ed Lower gastrointestina bleeding, WebMD, 2006, pp 1-12. 26. Ö Karahan CV: Enteroskopi. Sindirim sistemi endoskopisi, ed 1.bask. stanbul, Nobel Kitabevi, 2006. 27. Manabe N, Tanaka S, Fukumoto A, Nakao M, Kamino D, Chayama K: Double-balloon enteroscopy in patients with gi bleeding of obscure origin. Gastrointest Endosc 2006;64:135-140. 28. Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y, Higashizawa T, Miyata T, Iino S, Ido K, Sugano K: Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method. Gastrointest Endosc 2001;53:216-220. 29. Yamamoto H, Kita H: Enteroscopy. J Gastroenterol 2005;40:555-562. 30. Sun B, Rajan E, Cheng S, Shen R, Zhang C, Zhang S, Wu Y, Zhong J: Diagnostic yield and therapeutic impact of double-balloon enteroscopy in a large cohort of patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2006;101:2011-2015. 31. Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, Abbiati C, Beccari G, Rossini FP, De Franchis R: Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: Report of 100 consecutive cases. Gastroenterology 2004;126:643-653. 32. Kaday fc A: Gastrointestinal endoskopi:dün, bugün ve yar n. Güncel Gastroenteroloji 2007;11:123-127. 33. Kiesslich R, Neurath MF: Chromoendoscopy and other novel imaging techniques. Gastroenterol Clin North Am 2006;35:605-619. 34. Polglase AL, McLaren WJ, Delaney PM: Pentax confocal endomicroscope: A novel imaging device for in vivo histology of the upper and lower gastrointestinal tract. Expert Rev Med Devices 2006;3:549-556. 35. Gross SA, Wallace MB: Hold on picasso, narrow band imaging is here. Am J Gastroenterol 2006;101:2717-2718. 36. Wallace MB: Detecting dysplasia with optical coherence tomography. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:36-37. 37. Pan Y, Wang Z, Wu Z, Jain A, Xie H: Diagnosis of biological tissue morphology and function with endoscopic optical coherence tomography. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2005;7:7217-7220. 38