Özofagus Yaralanmaları

Primer Fokal Hiperhidroz Nazif Zeybek, Ramazan Yıldız Giriş Özofagus yaralanmalarında travmatik nedenler, eskiden 3. sırada yer almaktayken günümüzde tanı ve tedavi amaçlı endoskopik uygulamaların daha sık yapılması nedeniyle iatrojenik yaralanmalar ilk sırayı almıştır[1,2]. Sıklık sırasına göre görülen diğer sebebleri yabancı cisim perforasyonları, trauma, tümör ve diğer nedenler oluşturmaktadır[3,4]. Travmatik özofagus yaralanmalarına en sık servikal kısımda(%56,5) Killian üçgeninde rastlanmakta, bunu sırasıyla torasik(%30), abdominal(%17) kısımlar izlemekte, %2 oranında da kombine şekilde rastlanmaktadır. Özofagusun penetran yaralanmaları nadirdir fakat travmatik perforasyonları daha da nadir görülmektedir[4,5,6]. Literatürde ilk özofagus rüptürü, M.Ö 1800 de Smith papirüsünde travmaya bağlı özofagus rüptürünün dikilerek tamirinden bahsedilmiştir[7]. Boerhaave, 1724 yılında post emetik özefagus rüptürünün klinik seyri ve otopsi bulgularından bahsetmiştir[8]. Cram ve arkadaşları 1954 yılında, 2 olguya özofagus spontan perforasyonu nedeniyle cerrahi işlem uygulamışlar ve olguların perforasyonu başlatıcı faktörünün kusma olduğunu belirtmişlerdir[9]. Barretin 1946 yılında özofagus rüptürünü cerrahi onarımla tedavi ettiğini bildirmesiyle, ilk defa özofagus cerrahisi tekniklerine ışık tutulmuş ve aynı yıl, Olsen, Clagett ve Barrettin spontan rüptürlerde başarılı tamir yaptıkları bildirilmiştir. Daha sonra 1954 yılında Moynihanın 200 vakalık basınca dayalı spontan perforasyon serisinden bahsedilmiştir[10,11]. Fakat özofagus cerrahisinde yeni teknik uygulama ve deneyim kazanma konusunda beklenen hızlı ilerleme olmamıştır. Özofagus cerrahisi konusunda deneyimler gelişinceye kadar, özefagus perforasyonu ölümcül seyretmekte idi. Ancak, literatüre bakıldığında özellikle son 20 yıldaki cerrahi teknik ve postoperatif bakım konusundaki ilerlemelerden dolayı mortalite ve morbidite oranlarında ciddi azalmalar olmuştur. Özofagus perforasyonlarında tanı için geçen süre çok önemlidir. Zamanında ve hızlı tanı konulamadığında çok üzücü ve mortal seyretmektedir. Tedavi edilen vakalarda 741

ise geç dönemde, perforasyon yerinde striktür gelişebilmektedir[12]. Özofagustaki yaralanmalar anatomik yerleşimine göre servikal, torasik ve intraperitoneal alanda gerçekleşebilir. Perforasyon olduğunda kural dışı seyir gösterir. Çünkü özofagus perforasyonu mediastende kirlenme ve enfeksiyona sebep olduğundan oldukça mortal seyretmektedir. Etiyoloji Literatürde özofagus yaralanmalarının insidensi %3.4 e kadar ulaşmaktadır. Özofagus perforasyonlarının sebebleri, 559 olgudan oluşan bir seride en sık olarak sırasıyla iatrojenik(%59), spontan(%15), fleksibl endoskopi(%0.03), rijit endoskopi(%0.11), operatif injuri ve dilatasyonlarda dilatatörün tipine göre %0.09-22 arasında değişmektedir[3,13,14]. Özofagus yaralanmaları çeşitli şekillerde sınıflandırılabilir. Bunlardan biriside Younes ve arkadaşlarının yaptığı sınıflamadır. Bu sınıflama yaralanmaların tedavi farklılıkları dikkate alınarak yapılmıştır.[11]. Bu sınıflama güncel pratik kullanım kolaylığı için girişimsel olan ve olmayan nedenlere görede modifiye edilebilir[tablo:1]. Tablo 1. Özofagus Perforasyon nedenleri I. Lümen dışı nedenler 1. Travmaya sekonder 1. Peneran Sivri uçlu-kesici aletle Ateşli silahla 2. Künt CPR Travmatik ezilme Heimlich manevrası 3. Barotravma Postemetik Blast etki Basınçlı gazın direkt etkisi 4. Yabancı cisim 5. Spinal kord hasarı 6. Servikal/Torakal implantlar 2. Ameliyata sekoder Tiroid cerrahisi Ant. SVC*** Vagotomi Anastomozlar Torakotomi Fundoplikasyon 3. Radyasyona sekonder Brakiterapi Radyoterapi II. Lümen içi nedenler 1. Mekanik-Spontan 1. Terapötik/diagnostik ilaça sekonder Tablet/Kapsüller Sıvılar 2. Kusma, öğürme 3. Striktür, web, ring 4. Erozif/Ülseratif 5. Barret s özofajiti 6. Kanserler 2. Şimik yanıklara sekonder 1. Alkali-Asit(kazaen/suicid) 2. Temizlik maddeleri 3. Ticari kimyasallar 4. Nötral PH lı maddeler II. İatrojeik nedenler 1. Tanı amaçlı girişimler 1. Özofagogastroduodenoskopi 2. Endosonografi 3. Transözofageal EKG* 4. ERCP* 5. Biopsi 11. Tedavi/palyatif amaçlı girişimler 1. Endoskopik reflü çalışmaları 2. Nazo/oragastrik tüp 3. Endotrakeal tüp 4. Stent uygulanması 5. Bujinaj 6. Skleroterapi *EKG, ekokardiografi **ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography *** Anterior servikal cerrahi Yaralanma; künt darbelerle, penetran cisimlerle, kimyasal madde içilmesiyle yada barotravmaya bağlı olarak özofagusun herhangibir yerinde hasar oluşturabilir[5,7,14]. Yabancı cisim yutulması ile ilgili yaralanmalar, faringo-özofagial alan, aortik arkın çaprazlandığı bölüm ve kardioözofagial alan gibi fizyolojik darlık bölgelerinde oluşur. Yabancı cisim daha uzun süre özofagusta kalırsa bası yarası görülebilir. Tanı ve teda- 75 2

vi amaçlı yapılan endoskopik girişimler özofagusta yaralanmaya sebep olabilir[14]. Koroziv madde alımı sonrası erken dönemde uygulanan bujinaj sıklıkla özofagusta perforasyonla sonuçlanır. Ayrıca, Starck cihazı ile kardiyada yapılan dilatasyonda, laserasyon ve perforasyona neden olabilir[15]. Zorlu kusmalar sonucu spontan rüptür (Boerrhaeve Sendromu) ile boyun, toraks ve abdomene yönelik künt travmalarda özofagusta yaralanmaya neden olabilmektedir[8]. Mediastende bulunan tümörlere yönelik uygulanan radyoterapinin neden olduğu radyasyon injurisi özofagus fistülü gelişimi ile sonuçlanabilir[16]. Asit yada bazik(kül) madde yutulmasıda özofagusta ciddi nekroz ve perforasyonla sonuçlanan yaralanmaya sebep olabilmektedir. Hasarın derecesi yutulan maddenin miktarı ve içeriğine bağlı olarak değişir. Asit yutulması özofagusun süperfisyal tabakasında büyük çoğunlukla koagülasyon nekrozuna sebeb olur. Bazik madde yutulmasını takibende aşırı derecede nekroz özofagusun tüm tabakalarında oluşur ve sonuçta perforasyon oluşabilir[12,17]. Özofagusta koroziv yaralanmanın en korkulan komplikasyonu mediastinittir[16,17,18]. Aşırı miktarda korozif madde yutulmasından iki hafta sonra perforasyon, daha geç dönemde ise komplikasyon olarak skatrisiyel kontraktüre bağlı özofagusta kısalma ve ülserasyon olmaktadır[18,19]. Özofagusta iatrojenik yaralanma daha çok pnömonektomi ile radikal lenfadenektomi gibi torasik ameliyatlar sırasında görülür. Bu vakalarda devaskülarizasyon ve ilerleyen nekroz gelişimi sonucunda 1-2 hafta sonra özofagusta perforasyon görülür[19]. Özofagus yada komşu organları için yapılan ameliyatlar esnasında diseksiyon yaparken yaralanmaya sebeb olunabilir. Ayrıca, komşu organ yada yapılar uygulanan protez malzemelerinin migrasyonu görülebilir[20]. Toraks içinde yapılan diseksiyon da özofagus yaralanmasına neden olmaktadır. Torasik bölümde ise bronşial arter embolektomi, pnömonektomi, pulmoner transplantasyon sonrasında perforasyonla karşılaşılabilir[21]. Alt 1/3 torakal bölümde ise akalazya, gastro-özofageal reflü için yapılan ameliyatlar sonrasında %7 oranında görülebilir. Antireflü işlemlerinde, abdominal trunkal vagotomi de gerginliğe bağlı yaralanma nedenlerindendir[22] İatrojenik özofagus perforasyonları sıklıkla endoskopiye, dilatasyona, takılan stentlere, yutulan yabancı cisimlere nadirende skleroterapiye bağlı olarak gelişebilir. Eskiden yabancı cisimler çıkarılırken özellikle rijid endoskopi kulanıldığı için perforasyon daha sık görüldüğü bildirilmektedir. Günümüzede dilatatörün tipi ve işlemi yapanın deneyimine bağlı olarak oranlar değişmekle birlikte, perforasyon oranının %51 e düştüğü, bunlarında %43 ünün özofagoskopi, balon dilatasyonu ve buji girişmleriyle olduğu bildirilmiştir[23]. Bu nedenle uygulamayı yapan hekimin perforasyonu düşündüren semptom ve bulguları titizlikle takip etmesi gerekmektedir. Özofagustaki penetran bıçak yaralanmalarının çoğunluğu servikal bölgededir, çünkü torasik özofagusa ulaşmak zordur. Mediyasteni geçen ateşli silah veya şarapnel yaralanmaları özofagusla birlikte genellikle diğer hayati organlarda da hasar oluşturabilir[23,24]. Karın yaralanmalarına sıklıkla toraks yaralanmalarıda eşlik etmektedir. Torakoabdominal yaralanmalar içinde özofagus yaralanmalarına %1.9 oranında rastlanmaktadır[25]. Özofagus yaralanması olduğunda erken tanı ve torakotomi zorunluluğu vardır. Zira, tanıdaki geçikme morbidite ve mortaliteyi oldukça arttırmakta, erken tanı ise hayat kurtarıcı olmaktadır[26,27]. Yutulan yabancı cisimler içinde en çok %59.4 oranıyla(..ki bunlar; madeni para(%17.1), 76 3

77 4 plastik oyuncak ve materyal(%10.9), iğne(14.9), misket, yüzük, düğme, çivi, pil, küpe, diş protezi gibi) inorganik maddelerdir. Organik maddeler %33.7 oranında, kemikkıkırdak(%24), özofagoskopi(%6.85), et parçası(%6.3) ve kuru yemiş(%3.4) gibi maddeler tespit edilmiştir[27]. Bu maddeler özofagusu birkaç yolla yaralayabilir metal para veya stent gibi uzun süre özofagusta kaldıklarında duvarı erode edebilirler[28,29,30]. Yutulan obje keskin veya düzensiz kenarlı ise kolayca penetre olabilir. İğne, çengelli iğne, metal diş köprüsü veya balık kılçığı gibi objeler trakea, aorta ve sol atrium gibi komşu yapılara penetre olabilir. Anestezi esnasında takılan kombi tüpe yada üst gastrointestinal kanamaların tedavisi için uygulanan skleroterapiler sonrasında perforasyon görülebilir[31,32,33].. Servikal yerleştirilen metal implantlara bağlı, özofagusun komşu organlarına intratorasik diseksiyon yapılırken, açık yada laparoskopik hiyatal herni tamirlerinde veya abdominal trunkal vagotomi yapılırken gerginliğe bağlı özfagus yaralanmaları meydana gelebilir[13,34,35]. Kazaen çocukların otomobil iç lastiği supabı açıp solumaları, bilateral spontan pnömotoraks durumları, Heimlich manevrası yapılması baro travmayla perforasyona neden olabilir[35,36]. Literatürdeki özofagus perforasyonu ile ilgili serilerde, uygulanan farklı tedavi modaliteleri olsada mortilite %16-25 arasında değişmektedir. Bildirilen serilerde morbidite ve mortalite oranları; yaralanmanın lokalizasyonuna, tipine, süresi ile tedavi arasında geçen zamana bağlı olarak değişmektedir. Lokalizasyonuna göre mortalite oranları ise servikal perforasyonlarda %6, torasik perforasyonlarında %34 ve abdominal perforasyonlarında %29, enstrümantasyona bağlı mortalite %19, barojenik rüptürlerde %39, travmada %9 olduğu tespit edilmiştir[23]. Yaralanmalar; hekimin deneyimli olmadığı, entübasyonda yeterli önlemlerin alınmadığı, aşırı sekresyon, travma, kan veya diğer nedenlerle görüş alanı bozulduğu durumlarda daha fazla olmaktadır. Oysa, iatrojenik perforayonlarda sebeb olmayı önlemek daima tedavi etmekten her zaman üstündür. Özofagoskopi ve gastroskopinin yabancı cisim çıkarılması veya striktür durumunda dilatasyon uygulanması eğitim almış ve deneyim kazanmış kişilerce yapılmalıdır. Zira, iatrojenik özofagus yaralanma insidensinin eğitimle ilişkili olduğu tartışmasız kabul edilmektedir. İşlemi yaparken bir kısım komplikasyondan kaçılamasada, ısrarcı davranarak kör bujinaj işleminden kaçınılmalıdır. Bunun için klavuz teli geçirdikten sonra dilatatör kullanılması iyi tercih olur. Striktürü dilate ederken, her bir işlemde sadece üç ardışık dilatatör kullanmanın iyi prensib olduğu, hızlı dilatasyon işlemi yapmamak gerektiğini prensib edinmek gerekir. Çünkü, endoskopist kronik striktürleri hissederek öğrenmelidir. Bu nedenle, mükerrer dilatasyonları, aynı endoskopistin floroskopi ve klavuz tel eşliğinde fleksbl fiberoptik alet kullanarak yapması daha güvenlidir. Kısacası, özofagoskop daima 12-14F Jackson bujisi üzerinden takılmalı, lümen görülmeden buji asla ilerletilmemeli ve kanama yada perforasyona neden olmamak için gerekmedikçe sapsız lezyonların biopsisi yapılmamalıdır. Yüzeyel biyopsilerde penetrasyon yapabilen 3-4 mm lik forsepslerden ziyade fiberoptik sistemin 1mm lik biopsi forsepsleri kullanılmalıdır[37]. Klinik görünüm Özofagus yaralanmasından sonra gelişen enfeksiyon sepsis ve şoka kadar değişen klinik tablo oluşturur. Semptom ve bulgular sebebe, lokalizasyona ve perforasyonun oluş zamanına göre değişir. Ağrı, ateş, yutma güçlüğü ve dispne en sık görülen semp-

tomlardır. Barojenik perforasyonlarda kusma, alt torasik ağrı ve cilt altı amfizemden oluşan Mackler triadı olarak isimlendirilen semptomlar görülür[4,24]. Özofagusun servikal, intratorasik ve intra-abdominal lokalizasyonunun olmasının yanısıra hasarın büyüklüğüne, ekstravazasyonun yaygınlığına ve yaralanmadan tedaviye kadar geçen zamana bağlı olarak hastanın kliniği değişmektedir. Ancak, ağrı, ateş, yutma güçlüğü ve dispne en sık görülen semptomlardır. İnjurinin lokalizasyonu, nedeni, teşhis ve tedavi arasında geçen süreç, perforasyon olgularına yaklaşım tarzını belirler. Servikal perforasyonlarda disfajiye eşlik eden ciltaltı amfizemi ve boyunda lokal enflamasyon görülürken, torasik olanlarda göğüs ağrısı, sırt ağrısı, yutma güçlüğü ile birlikte pnömotoraks bulguları ön planda olabilir[37,38,39,40]. Abdominal kısım perforasyonlarında ise hastalar sıklıkla akut karın tablosu ile gelebilir[23]. Özofagus yabancı cisim yaralanmalarında ise en yaygın görülen belirti ve bulgular; hipersalivasyon, takılma ve batma hissi, disfaji, trakeal aspirasyon ve odinofajidir[11,27]. Yutulan yabancı cismin özofagustaki lokalizasyonu uygulanacak tedavi alternatifini seçmede önemlidir. Çünkü, yabancı cisimler genellikle özofagusun anatomik darlık bölgelerine takılmaktadır. Yabancı cisimlerin en sık birinci darlık düzeyinde takıldıkları bildirilmektedir[32]. Özofagusa takılan yabancı cisimler daha alt seviyedeki gastrointestinal sisteme takılan yabancı cisimlerden farklıdır. Takılan cisimler; özofagusun spontan pasajı küçülttüğü, oluşan ödem nedeniyle yabancı cismi sarıp girişimsel işlemi zorlaştırdığı ve perforasyonunun diğer mide, duodenum, jejunum ve kolon gibi diğer gastrointestinal sistem organ perforasyonundan daha fatal seyirli olduğu için tanısı konar konmaz çıkarılmalıdır. Özofagus yabancı cisminin çıkarılma süreci uzadıkça klinik semptom ve bulgular daha karmaşık hale gelir. Tanıda gecikme, apseli veya apsesiz mediastinit, trakeo-özofageal fistül, özofago-vasküler fistüller, yabancı cisim migrasyonu ve psödo divertiküllere neden olabilir. Çoğu merkezde özofagus yabancı cisimleri için kullanılan standart tedavi yöntemi rijid özofagoskopidir. Günümüzde, özellikle erişkin hastalarda, genel anestezi gerekmeden birçok olguda fleksibl endoskopi ile yabancı cisimler çıkarılabilmektedir[11,32]. Endoskopik işlem esnasında oluşan perforasyon, endoskopist tarafından fark edilirse büyük olasılıkla yaygın kontaminasyon önlenebilir. Perforasyon şüphesi olduğunda derhal geniş spekturumlu antibiyoterapiye başlanmalıdır. Endoskopiye bağlı iatrojenik perforasyonun semptom ve bulguları sıklıkla servikal bölgede ağrı, yutkunmakla ağrı olması(odinofaji) ve yutma güçlüğü(disfaji) şeklindedir. Genellikle hastanın hemoptizi şikayeti vardır. Fizik muayenede, boyunda şişlik, ciltaltı anfizemi ve derin palpasyonda ağrı tesbit edilir. Başlangıçta asemptomatik olabilir fakat, ağrı birkaç saat içinde boynun fleksiyon veya ekstansiyonunda ense sertliği ile ortaya çıkabilir[7,23]. Özofagusun süperfisiyal yaralanmalarında belirgin üst gastrointestinal sistem kanaması görülür. Diğer yandan açık yada penetran yaralanmalar semptomatik boyun amfizemi, mediastinit, plevral ampiyem yada peritonite neden olur[17,19,23]. Özofagus perforasyonunda akut mediastinit ciddi mortal seyreden bir komplikasyondur. Servikal veya üst torasik özofagusun perforasyonu, genellikle oronazal ve yutulan gıdaların mediasteni kontamine etmesiyle birliktelik gösterir. İlk bakteriyel kontaminasyondan sonra birkaç saat içinde ödem, bol pürülan ve kötü kokulu eksüda ile aşikar nekroz gelişir ve doku nekrozu sürecin major bir komponentini oluşturur. 78 5

79 6 Tanısal yaklaşım Multipl organ sistem yaralanması olan travma hastalarıyla karşılaşıldığında anamnez kısa fakat özet alınır. Potansiyel özofagus yaralanmasını değerlendirirken, değerlendirmeyi yapan cerrah yaralanma mekanizmalarından ve özofagusta hasar yapacak potansiyel nedenlerden haberdar olmalıdır. Penetran travma, patlama ve yüksek basınçlı gaz yaralanmasına maruz kalan her hasta özofagus problemlerinin potansiyel adayı olduğu hatırlanmalıdır. İatrojenik yaralanma sonucu gelişen semptomlar varsa perforasyondan şüphelenilmelidir. İşlemden hemen sonra çekilen göğüs grafiğinin tanı değeri %90 oranlarındadır. Ancak, %10 negatif sonuç verebileceği unutulmamalıdır. Toraks grafisindeki patogonomik bulgular; pnömotoraks, ciltaltı amfizemi, hidrotoraks, mediastinal genişlemedir. Diğer tanı yöntemleri suda eriyen opak madde ile özofagus pasaj grafisi, metilen mavisi içirilmesi, tomografi ve özofagoskopidir[23,24]. Özofagus yaralanmaları cerrah ve radyoloğun multidisipliner yaklaşımını gerektiren yaralanmalardır. Göğüs cerrahisi ve Gastroenteroloji klinikleri aşağıda belirtilen soruların yanıtını bulmalıdır[41]. Perforasyon transmural mıdır- intramural mıdır? Özofagustaki lokalizasyonu( 1/3 alt, orta yada üst) nerededir? Defektin büyüklüğü nedir? Kontrast madde ekstarvasyonu varmı? Diffüzmü? iyi tanımlanabilmektemidir? Kontrast madde özofagustan çıktıktan sonra dağılmakta mıdır? özofagus lümenine geri geliyor mu? Plevral tutulum bulgusu varmıdır? varsa hangi bölgede tutulum vadır? Abdominal tutulum varmıdır? Hastanın aynı zamanda herhangi bir özofageal hastalığı varmıdır? Perforan özofagus yaralanması varsa, fizik muayenede spesifik bulgular değerlendirilmelidir. Özofagus içeriğinin ekstravazasyonu olduğunda eşlik eden inflamasyon ve ateş sıklıkla taşipne yapar. Ciltaltı anfizem genellikle servikal bölgede ve supraklavikular fossada bulunur. Torasik özofagus perforasyonları hava hızla freno-özofagiyal membranlardan kafa tabanına yayıldığından erken dönemde bu bölgelerde cilt altı amfizemine neden olurlar. Bu iki anatomik yapı arasında hava geçişini engelleyecek anatomik bariyer yoktur[37,38,39,40]. Perforan özofagus yaralanması birkaç laboratuvar testinde değişikliğe neden olabilir. Özofagus içeriğinin provoke ettiği yoğun inflamasyon reaksiyonu lökosit sayısında hızlı bir artış ve sola kaymaya neden olur. Özofagus içeriği bir veya her iki plevra boşluğuna ekstravaze olarak solunum fonksiyonlarının kısıtlanmasına neden olabilir. Oluşan solunum kısıtlanması rölatif hipoksi ve asidozu yansıtan arter kan gazları değişikliklerine neden olur. Plevral mayide yüksek amilaz değerlerinin tespiti tanı için önem taşır. Bu durumda idrar amilazı ölçümü özellikle gereklidir. Benzer şekilde hemogram değerleri inflamasyondan dolayı sıvı kaybıyla oluşan hemokonsantrasyonu yansıttığı hatırlanmalıdır. Kırk yaş üstü tüm hastalarda perikard çevresindeki inflamatuar sıvının yapabildiği EKG değişikliklerini ve miyokard bozukluklarını değerlendirmek için EKG istenmelidir. Kalp çevresindeki özofagus içeriğinin, EKG de perikarditi düşündüren değişiklikler yaptığı bilinmektedir[37,41]. Yaralanmayı takiben ilk 24 saat içinde veya daha sonra saptanan olgular tamamen farklı klinik tablo gösterebilir. Yaralanmaya uygulanan primer onarımda %25 mortalite, %39 fistül oluşumu ve desteklenmiş primer onarımda %13 fistül gelişimi bildi-

rilmiştir. Oral olarak beslenen ve antibiyotik tedavisi başlananlar mediastinit tablosu ilerledikten sonra müracaat edebilir. Özofagus perforasyonu ciddi bir klinik durum olup primer onarımda dahi %25 mortalite ve %39 fistül oluşumu, desteklenmiş primer onarımda %13 fistül gelişimi bildirilmektedir (20). Bu nedenle erken tanı ve ilk 24 saat içinde tedavi modalitesi seçilmelidir. Göğüs, batın ve boynun düz grafileri, özofagus yaralanmasını saptamada oldukça yararlıdır. Toraksın posteroanterior ve lateral grafilerinde sıklıkla mediastinal anfizem görülür. Amfizem perikard gibi mediasten yapılarının etrafına ve boyuna yayılır. Pnömotoraks, plevral effüzyon ve cilt altı amfizemde bu grafilerde görülebilir. Boynun lateral yumuşak doku grafileri özofagus ve trakea etrafındaki havayı, özofagus içeriğini, veya her ikisini birlikte gösterebilir. Hava ve özofagus içeriği ile trakea hava sütununun yer değiştirmesi diagnostik olabilir. Lateral servikal vertebra grafilerinde retrotrakeal mesafenin genişlemesi önemlidir. Bu mesafe normalde 1-1.5 cm dir ve özofagusu içermektedir. Ödem veya ekstravazasyon bu mesafenin genişlemesine neden olur. Göğsün dekübis pozisyonda çekilen grafileri, özofagus içeriğinin plevra boşluklarına ekstravazasyonunu gösterebilir. Düz ve ayakta çekilen abdominal grafilerde peritoneal özofagus perforasyonuyla birlikte periton kavitesinde serbest hava görülebilir. Tanıda altın standart suda çözünen kontrast maddenin ekstravazasyonu ve bilgisayarlı tomografidir. Penetran özofagus perforasyonu sıklıkla kontrast özofagografi ile ortaya konulur. Bu tetkik erken dönemde yapılmalıdır. Kontrast maddenin seçimi önemlidir. En sıklıkla kullanılan maddeler metil glutamin (meglümin), diatrizoat (gastrografin), baryum, hypaqua gibi suda çözünür maddeler ile lipiodol gibi iyotlu yağlardır. Baryum tanıda kesin etkili, yüksek kontraslı bir maddedir. Fakat, steril olmayan yabancı madde olarak mediastenden asla tamamen uzaklaştırılamaz. Olguların çoğunda, öncelikle gastrografin gibi suda çözünür bir kontrast madde kullanılır [41]. Çünkü, baryuma göre vücut dokularına daha az reaktiftir. Gastrografin streril, visköz ve rölatif olarak kontrastça yüksektir. Lipiodol %40 oranında iyotludur ve bunun için yüksek kontrastlı ajandır, oldukça viskozdur ve dokuya iritan değildir. Eğer, 20 ml den fazla kullanılırsa iyot absorbsiyonu akut iodizme neden olabilir. Kontrastlı inceleme en iyi görünümleri değerlendirebilen deneyimli bir radyolog tarafından floroskopi ile yapılır. İyi bir inceleme hastaların %90 ında doğru tanı koydurur. Eğer, suda çözünür kontrastla perforasyon bulunmazsa daha iyi rezolüsyon için baryum kullanılabilir[36] Kontrast maddenin trakeobronşial ağaca kaçmaması için çok dikkat edilmelidir. Çünkü yoğun pnömoniye neden olabilir. Eğer, perforasyon baryum özofagogramla saptanamamışsa toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) istenebilir. Bazı durumlarda BT, standart grafilerde görülmeyen kontrast maddenin çok küçük ekstravasyonlarını saptayabilir. BT, standart kontraslı grafide saptanamayan küçük metal ve yabancı cisimleri lokalize etmek içinde kullanılabilir. BT amfizemli doku planlarını ve gelişen mediastinal abseyi net olarak gösterir. Ayrıca, BT mediastendeki infeksiyöz procesin vertikal yayılımını tesbit etmeye yardımcı olur. Tanıda endoskopinin yeri hava verilerek küçük perforasyonları belirgin hale getirmesi ve ekstravazasyonu arttırma olasılığından dolayı tartışmalıdır. Fakat, özofagoskop ilk 2 gün içinde, tercihen 12 saat içinde ve perforasyon olasılığı dikkate alınarak fleksibl endoskopla yapılmalıdır. Endoskopi maksimum titizlikle ilk lezyon fark edilene kadar ilerletilmelidir. Rijit endoskopi sadece özofagusa takılı kalmış maddelere bağlı yaralanmalarda endikedir. Piller yüksek konsantrasyonda güçlü alkali madde- 80 7

81 8 ler içermesi nedeniyle dış kapsülünün hasarlanması durumunda özofaguta uzun süreli hasar nedeni olabilir. Bu tip olgularda pilin acil çıkarılma zarureti vardır. Mediastinit veya perforasyonu düşündürecek semptom ve bulgular yoksa oral sıvı gıdalar alabilir[37,41] Yaralanmanın ilk değerlendirilmesininden sonra 3-4 hafta içinde endoskopi ile tekrar değerlendirme yerine kontrastlı tetkiklerle değerlendirilebilir. Bujinaj işlemlerine skatris formasyonunun erken fazında (üçüncü- dördüncü hafta) başlanması önerilmektedir[37] Özofagus perforasyonları deneyimli endoskopistlerin ellerinde bile kolayca gözden kaçabilir. Eğer, yaralanma krikofarengeus bölgesindeyse endoskopun laserasyon sahasına girmesi, onu daha fazla büyütmesi veya ilave kontaminasyon yaratması oldukça olasıdır. Hem rijid hemde fleksbl endoskopi özogfagus yaralanmalarını değerlendirmede kullanılmaktadır. Kontraslı incelemelerde tanı konulamayan kimi olgularda özofagus yaralanmalarını lokalize etmede endoskopi yararlı olmaktadır. Çoğunlukla fiberoptik endoskop kullanılır. Klinik ve radyografik bulgular şüpheli ve kontraslı incelemeler negatif olduğu zaman özofagusun yaralandığını kabul etmek muhtemelen daha güvenlidir. Birçok merkezde diğer bulgulara bakılmaksızın yaralanmanın platismayı geçtiği durumlarda tüm yaralanmalar eksplore edilmektedir. Özofagus yaralanmalarında tedavi Özofagus yaralanmalarında uygun tedavinin seçimi yaralanmanın anatomik yerine, hastanın durumuna ve travmadan sonra geçen zamana göre yapılır. Özofagus hasarı olan hastaya en pratik tedavi yaklaşım, medikal(konservatif) veya cerrahi(onarım, diversiyon, drenaj,yada rezeksiyon) şeklinde sınıflandırılabilir(tablo:ii). Ancak, perforasyonun lokalizasyonuna göre yaklaşımın değişebileceğide aşikardır. En iyi sonuçların tanısı erken konulmuş primer onarım yada geç dönemde özofajektomi ve gastrik rekonstrüksiyonun uygun olduğu olgularda sağlandığı bildirilmektedir. İatrojenik perforasyonlarda erken tanı konulan ve konservatif kalınan olgularda hiç mortalite olmadığı bildirilmektedir[24]. Tedavi yaklaşımlarının sonuçlarını etkileyecek olan prognostik faktörler ise; hastanın yaşı, genel performansı, sebep olan neden, yaralanmanın büyüklüğü, lokalzisayonu ve en önemlisi yaralanmadan sonra geçen süre ve tedaviye erken tedaviye başlanıp başlanmadığıdır. İyi seçilmiş vakalarda medikal tedavi denenebilir. Konservatif cerrahi uygulanacak hastalara özellikle drenaj, T-tüp, endoskopik stent, daha ileri durumlarda özofagusta diversiyon yada eksklüzyon uygulanabilir. Rekonstrüktif özofagus cerrahisinde plevra, perikard, mide fundusu, pediküllü omental, interkostal kas, diyafragmatik flep tekniklerinden yararlanılabilir[39]. Tablo II. Özofagus yaralanmasında tedavi alternatifleri A. Konservatif Yaklaşım B. Cerrahi Yaklaşımlar I. Minör Cerrahi yaklaşımlar a. Sadece Drenaj b. İrrigasyon ve perforasyonun drenajı c. T-tüp ile drenaj II. Major Cerrahi Yaklaşımlar 1. Primer onarım 2. Diversiyon ile cilde ağızlaştırma 3. Özofageal replasman 4. Fleb ile takviye

A. Konservatif yaklaşım Özofagus perforasyonuna yaklaşım yöntemlerinin seçiminde hala tartışmalar devam etmektedir. Olgu serileri genellikle tek bir tedavi yöntemini içerdiği için konservatif ve cerrahi tedavinin karşılaştırıldığı geniş seriler yeterli değildir. Perforasyonun olmadığı özofagus yaralanmalarında etiyolojiye göre tedavi planlanır ve gerektiğnde cerrahi girişim yapılır. Hastanın mediasten içine sınırlanmış perforasyonun olması, özofagus arkasındaki alanın iyi drene olması, minimal semptomlarının olması veya minimal sepsisinin olması, kontrast maddenin ektravasyonunun iyi değerlendirildiği, özofagus lümenine geri dönüşün gözlendiği olgularda, perforasyon sebebi malignite yada obstrüksiyon olmayan abdominal kavitenin tutulmadığı çok özenle seçilmiş hastalarda konservatif yaklaşım düşünülür. Yapılan son çalışmaların birinde 47 spontan yada iatrojenik perforasyonu olan hastayı klinik ve radyolojik kontrollerle ve çok sayıda perkütan drenajla agresif ameliyatsız tedavi etmişlerdir. Bu hastaların %68 inde cerrahi tedavi gerektirmemiş ve mortalite oranını %6 elde etmişlerdir. Ayrıca hiçbir hastada özofagokütan fistül gözlenmemiştir[4] Son yıllarda yeni bir tedavi alternatifide endoskopik girişimsel yöntemdir. Bu teknikte, septik kontaminasyonun engellenmesi amaçlanmaktadır. Septik koleksiyonların cerrahi ve perkütan drenajı ile birlikte uygulanmalıdır. Deneyim arttıkça açık cerrahiye bir alternatif olabilir[42,43,44]. Bir diğer alternatifte perforasyondan kaynaklanan kontaminasyonun önlenmesi için endoprotez uygulamadır. Bu işlemde maçlanan, mukozanın yeniden epitelize oluncaya kadar protezi yerinde bırakarak epitelizasyona ve hastanın beslenmesine katkı sağlamaktır. Üzeri kaplanmış ve genişleyebilen çeşitli protezler üretilmiştir. Protez uygulandıktan sonra en az 1,5 ay kadar yerinde bırakılmalıdır. Bu süreçte yada çıkarılırken kanama yada özofagusa migrasyonu olabilir. Son yıllarda özellikle küçük ve erken dönem olgularda endoprotez kullanımı yaygınlaşmıştır. Fakat abdominal kısım yaralanmalarında endoprotez kullanımı yüksek migrasyon ihtimali nedeniyle önerilmemektedir. Başarı oranları değişik serilerde %92-100 arasında, perforasyonun iyileşmesi %69, mortalitesi %0-33, migrasyon oranıda %6-35 olarak bildirilmiş[45,46,47,48] Az sayıda olmakla birlikte mukozal açıklığın 11 mmden daha az olan özofagus perforasyonlarında kullanılması mümkün olmuştur. Bu teknik küçük ve mediasten kontaminasyonun olmadığı seçilmiş vakalarda kullanılabilir. Bu seçenek için ideal olan endoskopik iatrojenik perforasyon vakalarıdır. Son çalışmaların birinde, seçilmiş 17 hastada ortalama 9 mm perforasyon deliği olan ( 6-12 mm) tanısı 48 saatti geçmeyen olgulara endoklip uygulaması yapılmış ve başarılı sonuç elde edildiği bildirilmiştir[43,47] Son yıllardaki gelişmeler paralelinde seçeneklerden biride fibrin glue ile tedavi önerilmiştir. Literatürde nadiren olgu sunumu tarzında yapıştırmaya rastlanmaktadır. Rabaga 2 mm lik bir perforasyonda başarılı uygulamasını bildirmiştir[45]. Konservatif yaklaşımda hasta yatırılır ve 7-14 gün parenteral geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine başlanır. Plevral efüzyon varsa drene edilir, eş zamanda total parenteral nutrisyon sağlanır. Takılabilirse nazogastrik sonda takılır. Tüm bunlara rağmen şayet ilk 24 saat içinde düzelme gözlenmez ise yine cerrahi düşünülmelidir[23]. Bunun için başlıca; her an hazır bir multidisipliner ekibin bulunduğu merkezde konservatif yaklaşım düşünülebilir. Konservatif tedavinin çok özel seçim kriterleri vardır[49]. 82 9

83 10 Bu kriterler; Plevral yada mediatinal minimal kontaminasyon olması, Yaralanma anında fark edilen yada geç tanı ama yaralanmayı iyi tolere ettiği gösterilen stabil hasta olması, Oral beslenmemiş hasta olması, İntra yada transmural perforasyonun tespit edilmesi, Özofagus lümeninin içine drene olan (kapalı) perforasyon olması, Eşlik eden tümör yada abdominal özofagus perforasyonun olmaması, Perforasyonun distalinde obstrüksiyon olmaması, Göğüs cerrahisi tarafından değerlendirilmiş olmasıdır. Konservatif tedavi yaralanmadan sonraki 48 saatte hastanın stabil olmasını, total parenteral nutrisyonu (TPN) ve en az 7 gün geniş spektrumlu antibiyotik tedavisini içerir[20]. Nazogastrik (NG) takılması konusunda tartışma mevcuttur. Tartışma nedeni, körleme takılmaya çalışılan nazogastrik tüpün perforasyonu büyütme olasılığı ve özofagus lümenine gastrik reflü olmasına yol açma endişesidir. İatrojenik olmayan perforan özofagus yaralanmalarında konservatif tedavi çok fazla uygulanmaz. Bu tür yaralanmalarda yapılan değerlendirme ve tetkiklerle cerrahi gerekenlerin bir bölümü kolaylıkla saptanır. Bunlar özellikle özofagus dışında ki yapıların yaralanmaları nedeniyle eksplorasyon gereken olgulardır. Şayet, özofagus dışı yaralanma nedeniyle bir hastaya cerrahi girişim gerekirse ve özofagus yaralanması olasılığı varsa hasta genel anestezi almışken özofagus da değerlendirilir. Değerlendirmede özofagus perforasyonu saptanırsa konservatif tedavi kriterlerine uygun olsa bile cerrahi onarım yapılır. Özelikle iğne gibi delici özellikteki yabancı cisimlerin 4 günden fazla lümenli organda kalması, mukozayı perfore edeceği için hasta asemptomatik bile olsa cerrahi girişim gerekir [26]. Kostik madde yaralanmalarında alkali ile olanlar primer olarak özofagusu etkiler. Çünkü, mideye ulaştığında kısmen midenin asit ortamı tarafından nötralize edilir. Bu nedenle, alkali madde ile oluşan hasar özofagusa göre midede daha az hasar yapmaktadır. Özofagusun alkali yanıklarında yaralanmanın şiddetine bağlı olarak bazı olgularda yaşam boyu yakın takibi gerektirir. Acil yoğun bakım gerekliliği genellikle yapılan ilk değerlendirme ile saptanabilir. Eğer hastada solunum güçlüğü varsa, laringoskopi ile değerlendirme yapımalı, gerekirsede kalıcı hava yolu sağlanmalıdır. Bu tip olgularda mukozadaki yanık ve ödem entübasyona izin vermeyebilir ve hava yolu sağlanması için trakeostomi gerekebilir. Kostik yanıklarda perforasyon bulgusu yoksa komplike olmamış özofagus perforasyonu gibi tedavi edilir. Medikal tedaviyi uygulayan hekim, tedavisinde başarısız olursa, hastayı kurtarmak için cerrahinin tek seçenek olduğunun bilincinde olmalıdır. Medikal tedavi ancak stabil perforasyonda uygulanabilir. Tedavi, enfeksiyonu kontrol etmek için geniş spektrumlu İ.V antibiyotikleri, yeteri kadar İV sıvı desteği ve vital bulguların yakın takibini kapsamaktadır. Kostik yanıkların medikal tedavisinde kortikosteroid kullanmak gerektiği, ilk 48 saat içinde kullanmanın fibrozisi azalttığı deneysel ve klinik çalışmalarla ortaya konulmuştur (50) Başarısız tedavi durumunda hastaya derhal santral venöz katater takılmalı ve total parenteral nütrisyonel destek sağlanmalıdır. Eğer, hastada TPN ye rağmen progresif genel durum bozukluğu ve sepsis bulguları ortaya çıkarsa medikal tedavi başarı-

sız kabul edilmeli ve hastanın durumu ne kadar kötü olursa olsun cerrahi tedavi düşünülmelidir. Kostik yanıklarda kontrendike olan durumlar vardır. Bunlar; Özofagus mukozasının ikinci kez kostik madde ile temas etme olasılığından dolayı kusturulmamalı yada nazogastrik sonda takmaya çalışarak kusma provoke edilmemeli Nötralizan ajanlar, içildikten hemen sonra değilse verilmemeli Aktif kömür hem etkisiz hemde olası bir endoskopik değerlendirmeyi engelleyeceğinden uygun değildir. B. Cerrahi tedavi Perforasyonun cerrahi tedavisi deliğin, dikilmesi, enfekte yada nekrotik dokuların debritmanı, yeterli drenaj ve parenteral yada yaralanma distalinden enteral beslenmesini içerir. Uzun süre oral beslenemeyecek hastalara beslenme amaçlı jejunostomi önerilir. Ayrıca büyük özofagus cerrahisinde, analjezi ile motor ve solunum fizyoterapisi uygulanır. Ameliyat kesisi yaralanma bölgesine göre seçilir. Servikal bölge yaralanmasında sol servikotomi, abdomal kısımda median laparotomi, torakal yaralanmalarda ise aynı taraf torakotomi yapılır. Servikal yada üst-orta 1/3 torakal yaralanmada sağ torakotomi, alt 1/3 de ise sol torakotomi uygulanır[43, 50]. Kostik yanıklardan yada diğer yaralanmalarından sonraki süreçte replasman cerrahisine karar verme zamanı mortalite ve morbidite açısından oldukça önemlidir. Yapılan deneysel ve klinik çalışmalarda koroziv injuriden sonraki iki haftada kolajen depolanmasının pik yaptığı ifade edilmiştir. Aynı çalışmada, skar retraksiyonun 2. hafta sonunda başladığı, injuriden sonraki 6-12 hafta arasında fibrozis oluşumunun durdurulduğu bildrilmektedir. Zira, skar tamamlanmadan çok erken cerrahi müdahale yapılırsa anastomoz darlığına neden olunabileceği bildirilmiştir. Bu durumdan dolayı koroziv yaralanmalarda, yaralanmadan sonraki 6.cı aydan önce cerrahi müdahalenin yapılmaması kabul gören görüştür.[51] Özofagus yaralanmalarından sonra günümüze kadar gastrointestinal devamlılık için özofagus yerine mide, jejunun ve kolon replasmanları yapılmıştır. Mide interpozisyonu, progresiv disfonksiyonel propulsiyon, anastomoz yerinde darlık, ülser oluşumu ve uzun dönem gastroözofageal reflü dezavantajlarına sahiptir. Ayrıca, hastalar parsiyel gastrektomi geçirmişse ve özofagusun gözden kaçan injurileri varsa mideyi boyuna kadar çekmek mümkün olmayabilir. Bu nedenle kısmi özofajektomilerde mideyi çekmek uygun olabilir. Jejunal interpozisyon, anastomozdan sonra, jejunumun kan damarları aşırı derecede etkilenmesi kolay ve ince olduğu için, sadece, ameliyatın son alternatifi olarak kullanılır. Ayrıca, jejunum frajil ve aside dayanıksız olduğu için ilk seçenek olmaması gerekir. Kolon interpozisyonu, replasman için yeterli uzunluktadır. Ayrıca, asite drencinden dolayı özofajitis ve striktürün daha az ve geç komplikasyonuna neden olur. Bu nedenle kolon diğer organlardan daha fazla potansiyel avantajları sunar ve ideal bir organ olduğu düşünülür[52,53]. Keza, kolon segmentinin seçimi özofagus rekonstrüksiyonu için anahtar noktadır. Birçok nedenden dolayı tercih edilebilir olduğu, çoğu cerrah tarafından sol kolon tercih edilmektedir. Fakat sol kolon interpozisyonu daima iyileşme sürecini etkiler ve anastomozun inflamasyonuna neden olabilen antiperistaltik bir durumda kullanılabilir. 1. Sadece Drenaj Yara dudakları görülemiyorsa yada canlılığı yoksa ve ek olarak dikiş uygun değilse 84 11

85 12 hasar bölgesinin irrigasyonu ve aspirasyonu alternatif bir tekniktir. Bu şekilde perforasyon deliğinden bulaşın yayılması önlenmiş olur. Ancak bu işlem, servikal bölge yaralanmalarında kullanılabilirken torakal ve abdominal bölge yaralanmalarında enfeksiyon yayılmasını arttırması nedeniyle önerilmez[54]. Torasik kısımda lokalize özofagus perforasyonlarında sürekli bir mediastinal kirlenme söz konusu olduğundan sadece drenaj yapmak yeterli olmadığı yapılan çalışmlarda bildirilmektedir. Ancak, servikal kısımda lokalize küçük perforasyon varsa yeterli olabilmektedir. Hemitoraks, boyun gibi etkin bir şekilde drene edilememektedir. Bu durumda abse drenajına ek olarak geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ağır tabloların tedavi başarısını arttırmaktadır. Eğer drenajla birlikte debridman gerekirse geniş debridman sonrası Jackson-Pratt tipi drenler kullanılarak drenaj yapılmayan alan bırakılmamak için multiple göğüs tüpleri bilateral olarak konulmalıdır. İyi bir drenajın daha invaziv girişimin önüne geçerek morbidite ve mortaliteyi azaltacağı unutulmamalıdır[55]. 2. İrrigasyon ve perforasyon lojunun drenajı Tanısı geçiken ve primer onarımı yapılamayan özofagus perforasyonlarında irrigasyon ve drenaj işleminin literatürde ilk olarak Santos ve Freter tarafından 1986 yılında uygulandığı Yenigün ve ark. Tarafından ifade edilmektedir[56]. Bu işlemde debritmanı takiben perforasyon çevresi geniş göğüs tüpü ile drene edilir. Opere edilemeyecek durumda olan olgularda dren perkütan olarak skopi eşliğinde yerleştirilebilir[5]. Güncel konseptte kullanılmamakla birlikte perforasyonun sürekli nazogastrik tüp ile yada oral yoldan sık sık serum fizyolojik ile yıkanmasını öneren çalışmalar mevcuttur. Göğüs tüpü drenajı takibinde, günlük dren debisinin azaldığı ve sonunda kesildiği gözlenirse, dren delikleri tıkanabileceğinden drenlerin pozisyonu değiştirilerek yeniden drenaj sağlanmalıdır. 3. T-Tüp ile drenaj Özofagus perforasyonlarında hangi yaklaşımın seçileceği ile ilgili karar, lokal ve sistemik enflamasyonun olup olmadığına göre verilir. Lokal ve sistemik enflamasyonun yoğun olduğu hastalarda, agresif bir tedavi yaklaşımı olmasına rağmen, primer onarım genellikle başarısız olduğundan hala diversiyon ve cilde ağızlaştırma alternatif bir tedavi seçeneğidir. Özellikle tanısı geç konulmuş özofagus perforasyonlarında T-tüp ile diversiyon sağlanması gerekir. Tanı ilk 24 saatten daha fazla geçikmişse, onarım güç veya yapılamıyorsa T-Tüp ile diversiyon seçilecek tedavidir[6]. Ancak, cerrahi yaklaşım için altın saat henüz belirlenmiş değildir. Literatürdeki çalışmalardan bir kısmı 13 saate kadar tanı konulanları eşik değer kabul ederken, diğer bir kısmı ise 72 saat altı ve üstünü erken ve geç tanı sınıfında değerlendirmiştir. Yapılan çalışmalarda, erken tanı (<24 saat) ve agresif cerrahi müdahale yapılan hastalarda mortalite %7 iken, geç tanı (>24 saat) konulanlarda %30 oranında tespit edilmiştir. Ayrıca, geç gelen olgulara erken cerrahi müdahale uygulandığında mortalitenin azalabileceği bildirilmektedir[6,57]. Genellikle tedavi alternatiflerinin yeterli olmadığı özofagus yaralanmalarında T- tüp uygulanması önerilir. Bunun nedeni perforasyonu kontrollü fistül haline getirmektir. Bu işlemde perforasyon alanına geniş lümenli bir T tüp yerleştirilir. Ve tüp yaklaşık 4-6 hafta sonra çekilir. Bu tip uygulama ile Linden ve arkadaşları, %30 reoperasyon gerektiğini, %9 oranında da mortalite bildirmiştir[38]. T-Tüp diversiyonla esasen kontrollü özofagokütanöz fistül oluşturulması amaçlan-

maktadır. Bu teknikle özofagusun T-tüp üzerinde iyileşmesi sağlanırken, içeriğin drenajı da gerçekleştirilmiş olur. Prosedürle yara drenajı, göğüs tüpünün distal deliğine dikilen bir penros drenle, dik açılı toraks tüpünden oluşan kompozit dren kullanılarak sağlanabilir. Servikal özofagostomi yada nazogastrik tüpten ibaret olan proksimal diversiyon oral sekresyonları drene etmek için zorunludur. Bu işlem açık yada laparoskopik teknikle gerçekleştirilebilir. Kullanılacak tüpün çapı 1cm, T-tüpün proksimal bacağı 0.5, distal kısmı ise 3-4 cm uzunlukta olmalıdır[6,38,58]. Günümüzde erken tanı ve tedavi alanındaki gelişmelere paralel olarak, iatrojenik yaralanmalarla daha sık karşılaşılması nedeniyle daha az agresif yöntemler tercih edilmektedir. Güncel konseptte kabul gören görüş, erken tanı ve tedavinin morbidite ve mortaliteyi azalttığıdır[6]. Perforasyondan distal gastrointestinal sistemin kontrolü, gastrostomi tüpünün yerleştirilmesiyle sağlanabilir. Bu süreçte hastanın beslenmesi jejunostomi yada parenteral nütrisyon ile yapılabilir. İ.V antibiyotikler ve İ.V sıvı replasmanıda bu hastalar için gereklidir. Ekskülüzyon ilk olarak Urschell ve arkadaşları tarafından majör bir cerrahi genel durumu kaldıramaycak kadar kötü olan hastalarda önerilmiştir. Drenaj ve debridamanla birlikte servikal özofagus ya özofagostomi ile yada sütüre edilerek kapatılır. Kardiyanın dikilmesi yada gastrostomiyle iki taraflı ekskülüzyon tamamlanır. Bu yöntemin riski kapatılan bölgede striktür gelişebilmesidir[59] Girişimsel yaralanmalar özofagusun tanısal veya terapötik işlemleri esnasında ortaya çıkabilir. Dilatasyona bağlı komplikasyonlar perforasyon, pulmoner aspirasyon ve kanamadır. Yaşlı hastalarda daha fazla olmakla birlikte perforasyon oranı %2.6 mortalite ise %1 dir. Bening stritürlerde %1.1, akalazyada %0-7 oranlarındadır[60] Band ligasyonuna bağlı perforasyon 284 hastalık seride %0.7 bulunmuştur. Özofagus kanamalarını durdurmak için yapılan sklerotrapi, yada termal elektrokoter uygulamalarında %2-5 oranında rapor edilmiştir[61]. Perforasyon ve geçen zamanı dikkate almaksızın öncelikli tedavi sütürasyon( takviyeli veye takviyesiz),debritman ve drenajla birlikte plevral dekortikayon uygulanır. Özofagial eksklüzyon ve T tüp tehlikeli ve etkili değildir. Endopotezler cerrahi başarı şansını azalttığı için önerilmemektedir [38,62] Torasik özofagus kısmında lokalize olan bir perforasyonda temel yaklaşım; a. Perforasyon alanının değerlendirilmesi, b. Yeterli ve zamanında drenajın sağlanması, c. Geniş spektrumlu antibiyotiklerle hastanın enfeksiyonlara karşı desteklenmesi, d. Uygun yol ile hastanın beslenmesinin sağlanması temeline dayanmalıdır. Erken tanısı konulan yaralanmada özofagusun sağlıklıklı ise, ideal olan yaklaşım, levin sonda ile aspirasyonun sağlanması, geniş sprektrumlu antibiyotikler verilmesi ve torakotomi ile onarımıdır. Ayrıca, mediasten ve plevranın drenajı yapılmalıdır. Genel kural olarak yaralanmadan sonraki ilk 6-12 saat içinde yapılan direkt cerrahi onarım, mediastinal debridman ve plevral drenaj en az morbidite ve mortaliteye neden olan tedavi şeklidir.[ 34,36,42,63]. Perforasyonun sık olarak ortaya çıktığı yerler, özofagusun anatomik olarak dar olan giriş bölgesi ve diyafragmadan mideye ulaştığı distal özofagus bölgesidir. Patolojik proses varlığında biyopsi alma veya terapötik dilatasyon tutlumun olduğu bölgede rüptüre neden olabilir. II. Major cerrahi yaklaşımlar 1. Primer onarım 86 13

87 14 Perforasyonun yerini saptamak her zaman kolay değildir. Bu işlemi yaparken duvardaki defekti büyütülmemeli ve bulaş önlenmelidir. Zor vakalarda metilen mavisi ile kaçak yeri tespit edilebilir. Spontan perforasyonda longitudinal myotomi yapılır, perfore olan yara dudakları düzeltildikten sonra iki kat üzerinden tek tek dikilir[48,64]. Fakat iki tabakanın biri mukoza diğeri müsküler tabaka olmak üzere ayrı tabakalar halinde dikilmesi gerekir[65]. Torasik ve abdominal perforasyonlarda endoluminal yerleştirlen bir drenaj tüpü ve sütür hattının drenajı için dren yerleştirilmelidir. Sütürün açılması değişik literatürlerde %25-50 gibi geniş bir aralıkta verilmektedir. Oluşan fistül morbiditeyi artırırken mortaliteyi etkilememektedir[66] Lokalize özofagus yaralanmasının cerrahi tedavisi; agresif İ.V antibiyorik tedavisi ve sıvı replasmanı ile birlikte yaralanma bölgesinin onarımını kapsamaktadır. Onarıma ne kadar erken başlanırsa başarılı olma şansı o kadar fazladır. Drenaj; proksimal diversiyonu (nazogastrik tüp veya özofagostomi), onarım alanının drenajını(toraks tüpü, kompozit dren) ve tamir bölgesini gastrik içerikle kontaminasyondan korumak için gastrostomiyi kapsamaktadır. Multipl fonksiyonlu gastrostomi tüpü takılması (distal portu ince bağırsağa uzanan) veya jejunostomi enteral nütrisyon için yardımcı olabilir. Hastanın metabolik gereksinimlerini karşılamak üzere enteral beslenmeyi desteklemek amacıyla İ.V hiperalimentasyonda yapılabilir. 2. Diversiyon ile cilde ostomi Eksklüzyon ilk olarak Urschell ve arkadaşları tarafından önerilmiştir. Drenaj ve debridmanla birlikte servikal özofagus defekti ya özofagostomi ile yada dikilerek kapatılır. Kardianın dikilmesi yada gastrostomiyle iki taraflı ekskülüzyon tamamlanır. Bu tekniğin dezavantajı kapatılan bölgede 1-2 ay sonra striktür gelişebilmesidir[59]. Eksklüzyon onarımın güç veya imkansız olduğu, genel durumu majör bir cerrahiyi kaldıramayacak kadar kötü olan, özofagus duvarı hasarının 24 saatin üstünde tanısının konulduğu durumlarda seçilecek tedavi tekniğidir. Bu teknikte yara drenajı, göğüs tüpünün distal deliğine dikilen bir penros drenle yapılan dik açılı toraks tüpünden oluşan drenaj sistemiyle sağlanmaktadır. Servikal özofagostomi yada nazogastrik tüpten ibaret olan proksimal diversiyon, oral sekresyonları drene etmek için zorunludur. Perforasyondan distal gastrointestinal sistemin kontrolü, gastrostomi tüpünün yerleştirilmesiyle sağlanabilir. Bu hastalar beslenme amaçlı jejunostomi, parenteral nütrisyon, İ.V geniş spektrumlu antibiyotikler ve sıvı replasmanı gereklidir[67]. 3. Özofageal replasman Özofagus yaralanmasına bağlı hasarın çok ileri derecede olduğu bazı durumlarda rezeksiyon zorunludur. Özofagusun büyük kısmını harab eden, ciddi kanama yapan kimyasal yaralanma ve multipl perforasyonlar mevcutsa hastanın hayatını kurtarmak için rezeksiyon gerekir. İ.V antibiyotikler, İ.V sıvı replasmanı ve standart preoperatif hazırlıklar sonrasında özofagus rezeke edilir. Gastrostomi açılırken, daha sonra gastrointestinal sistemi rekonstrükte etmek niyetiyle servikal uç özofagostomi yapılır. Bu tip teknik uygulamaların mortalite oranları yüksektir. Kolonik interpozisyon, özofago-gastrostomi, jejunal interpozisyon teknikleri diğer cerrahi alternatiflerdir. Ancak bu teknikler, akut dönemi atlatan ve mükerrer dilatasyon ve kortikosteroidlerden yarar görmeyen hastalara uygulanmalıdır. Ayrıca, Kostik madde ile yanan özefagusun cerrahi tedavisinde modalitenin seçimi, hastanın genel durumuna, erken teşhis sürecine, klinik belirtilerin kompleksliğine, nekrozun yaygınlığı ve derinliğine, cerrahın deneyimine ve hastanenin donanımına bağlı olarak de-

ğişmektedir. Bu nedenle tedavi yaklaşımı konusunda tam bir görüş birliği yoktur[68]. Özofageal replasman için mide, kolon ve jejunum kullanılır. Kolon kullanımı yaygındır. Ancak, anastomoz sayısının az ve daha fizyolojik olması nedeniyle öncelikle midenin transpoze edilmesi gerektiği yönünde genel görüş birliği vardır. Kolonu replase etmek için sol ve midle kolik arterlerin uygun olup olmadığı tespit edildikten sonra serbestleştirilir. Seçilen damarların kökü buldog barsak klempiyle 15 dk kadar klemplenir ve izlenir. Özellikle her iki kolon ucu ile replase edilecek ve bırakılan kolon kısmında dolaşım normal rengini koruyorsa, transekte edilebileceği kanaatine varılır. Uygun vakalarda sağ yada sol kolon kullanılabilir. Peristaltik oryantasyon izoperistaltik olmalıdır. Ek olarak duruma göre Roux-Y uygulanabilir[51]. Transhiatal ve transtorasik özofajektomi yapılan birçok karşılaştırmalı çalışmada iki prosedür arasında mortalite ve morbidite oranları arasında fark tespit edilmemiştir[69,70,71] Kostik darlıklar uzun segmenti etkilediği zaman dilate edilmeleri zordur. Dilatasyon için ısrarcı olunması durumunda, az olguda da olsa tam katı etkileyen perforasyonlar görülebilir. Bu nedenle daralan kısmın konvansiyonel balon kataterler kullanılarak başarılı bir şekilde dilate edilebileceği bildirilmektedir. Yapılan bir çalışmada; konvansiyonel balonlara göre cutting balonla daha başarılı sonuçlar elde edildiği için dilatasyon önerilmektedir. Ancak, bazı olgularda, transmural fibrotik değişikliklerden dolayı dilatasyona direnç tespit ettiklerini bildirmişlerdir[72] 4. Flep ile takviye Dikişlerin güvenliğini sağlamak için çeşitli teknikler tanımlanmıştır. Bu teknikler yaralanan kısma göre değişebilmektedir. Servikal bölge: En sık sternokleidomastoid kas flebi kullanılmaktadır. Myokutanöz pektoralis major flebi ise nadiren kullanılır. Hem trakea hem özofagusta olan yaralanmalarda her iki perforasyonda sütüre edildikten sonra interpozisyon flebi ile desteklenir. Weiman ve arkadaşları 12 hastada başarı elde etmişleridir. Mortalite olmamış ve rezdiuel fistül %8 olarak bildirilmiştir[58] Torasik ve abdominal bölümde: Plevral yada mediastinal flepler kolaylıkla kullanılır. Perforasyon seviyesinde plevra U şeklinde kesilerek ( azigos venin sağında, aortun önünde ve solda) flep hazırlanır. Gouge bu şekilde tedavide başarıyı %100 olarak bildirmiştir. Fistülizasyon %14 ve 14 hastanın 8 inde cerrahi öncesi perforasyon üzerinden 24 saatten daha fazla süre geçmiştir. İnterkostal kas flebi diğer seçenektir. İşlem öncesi interkostal alana retraktör yerleştirilir, kas damar sinir paketi korunarak periosttan boyluboyunca ayrılarak hazırlanır. Alt torasik alanda omental flep yada mide fundusu flep olarak kullanılabilir. Diyafragmatik flep ve ekstratorasik kas flebi diğer alternatif yöntemlerdir[73]. Özofagus rezeksiyonları Özofagus yaralanmasına bağlı hasarın çok ileri derecede olduğu yada konservatif tedavi yöntemlerinde yetersiz kalındığı veya komplikasyonların geliştiği durumlarda rezeksiyon zorunludur. Özofagus kanseri gibi konkomitan bir hastalık mevcutsa, özofagusun büyük kısmını harab eden, ciddi kanama yapan kimyasal yaralanma söz konusuysa ve multipl perforasyonlarda hastanın hayatını kurtarmak için rezeksiyon gerekebilir. İ.V antibiyotikler, İ.V sıvı replasmanı ve standart preoperatif hazırlıklar sonrasında özofagus rezeke edilir; gastrostomi açılırken, daha sonra gastrointestinal sistemi rekonstrükte etmek amacıyla servikal uç özofagostomi yapılır. Bu tip girişimler- 88 15

89 16 de mortalite oranları yüksektir[51,74]. Özofagus yaralanmalarına yaklaşımda hangi tamir tekniği kullanılırsa kullanılsın eğer, enfekte, nektorik doku varsa debride edilmesi gereklidir. Pürülan plörezi oluşmuşsa plevral dekortikasyon endikasyonu vardır. Bölgesel enfeksiyon ve sızıntılar önlenerek akciğerin yeterince ekspansiyonu sağlanmalıdır. Sonuç olarak replasman cerrahisi gerektiğinde cerrah deneyimini ve merkezin olanaklarını göz önünde bulundurmalı, deneyimli merkezlerde replasman cerrahisi uygulandığında etkin ve güvenilir bir yöntem olduğunu bilmelidir. Lokalizasyonuna göre özofagus yaralanmalarına yaklaşımlar A. Servikal özofagus yaralanmalarına yaklaşım Servikal özofagusta sadece mukozal yırtığa yol açan yaralanmalar sıklıkla oluşur. Fakat nadiren fark edilirler. Ancak, tabloya intramural abse eklenirse klinik tablo ciddi olabilir. Özogasusun tüm tabakalarını tutan perforasyonlarda mukozal yırtıklara göre daha sık tanı konulmaktadır. Genellikle endoskopist işlem esnasında olağan dışı bir zorlanmayla veya kanamayla karşılaştığı zaman yaralanmadan şüphelenebilir. Tam kat perforasyonda orofarengial sekresyonla birlikte olan aerobik veya anaerobik mikroorganizmalar boynun visseral kompartmanını kontamine ederler. Fizik muayenede hastanın ateşi, değişen derecelerde disfonisi ve servikal hassasiyeti ile palpasyonda palpasyonunda ciltaltı amfizeme bağlı krepitasyon hissedilebilir[3]. Boynun radyolojik incelemesi; fasyal planlarda amfizemi, retroözofagial mesafenin genişlemesini ve normal servikal vertebral kurvaturdaki düzleşmeyi gösterir. Tanıda gecikilmiş bazı hastalarda hava-sıvı seviyesi içeren retroözofagiyal abse mevcut olabilir. Servikal özofagusta enstrümental perforasyon gelişen hastaların çoğunda özofagusun kontraslı tetkiki veya özofagoskopi endike değildir. Çünkü bu tetkikler sıklıkla yaralanma yerini lokalize edemedikleri için yanlış değerlendirilmeye neden olabilir[4]. Sevikal özofagus perforasyonuna yaklaşımla ilgili son yıllarda iki önemli tartışma konusu vardır. Bunlardan biri tanı konur konmaz onarılması gerektiğine inananlar. Diğeri ise kötüleşen mediastinit bulgusu olmadıkça antibiyoterapi ve konservatif kalınmasını önerenlerdir[3]. Ancak, konservatif tedavi uygulamanın gerekli koşulları vadır. Koşullardan birincisi tanıdaki şüphedir. Ancak, endoskopiden sonra biraz kanama, ağrı ve hafif ateşin olması, ciltaltı amfizemin görülmemesi ve kontrastlı tetkikin negatif bulgu vermesi durumunda tanıdan şüphelenilir. Tüm cerrahlar bu olguların bir kısmının perforasyonu gösterdiğini kabul etselerde, konservatif kalmayı tercih etmektedirler. İkinci koşul, işlem esnasında yaralanmanın fark edildiği minör travma veya tüm özofagus katmanlarının etkilenmediği durumdur. Bu durumda tedavi; oral beslemenin kesilmesi, orofarengeal sekresyonların aspirasyonu, istirahat ve antibiyotikleri kapsar. Bu tedavi ile başarılı sonuç alınabilir. Ancak, akut servikal mediastinal süpürasyon ortaya çıkma tehlikesi olduğu için yakın gözlem gereklidir. Üçüncü koşul, perforasyonun küçük olduğu ve diğer yaralanmaların hayati tehlike taşıdığı durumlarda cerrahi yaklaşım akıllıca olmaz. Kardiyak veya pulmoner açıdan, genel anestezi ile cerrahi girişimin oldukça riskli olduğu olgular vardır. Bu olgularda karar vermek oldukça güçtür. Gelişebilecek mediastinitin durumu daha da kötüleştirebileceği düşünülerek karar verilmelidir. Zira mortalite ve morbidite oranlarının yaralanmadan ameliyata kadar geçen süre ile direkt ilişkisi vardır. Çünkü konservatif tedavi ile hastalar ağır risk altında bırakılmış olur Servikal kısımda perforasyonu olan bir grup hastanın konservatif kalınarak düzel-

mesine rağmen, düzelmeyen önemli sayıda hasta grubuda vardır. Yapılan çalışmalarda, konservatif tedavi uygulanan olguların yarıdan fazlasında yüksek morbidite ve uzamış hospitalizasyon süresi saptandığını bildirmişlerdir[4,75]. Yine konservatif tedavi edilen hastaların üçte ikisinde daha sonra drenaj gerektiğini bildiren çalışmalar mevcuttur. Başlangıçta, hangi perforasyonun sınırlı kalacağını ve özofagusa serbestçe geri drene olup olamayacağını tayin etmek olanaksızdır. Keza, yoğun antibiyotik tedavisi majör abse veya yaygın mediastinit bile semptomları maskeleyebilir. Ameliyat gerektiren kriterler ise; pnömotoraks, mediastinal amfizem, sepsisin klinik bulguları, mediastende hava-sıvı seviyesi, büyük perforasyon ve yabancı cismin hala mevcut olması durumudur. Bu tip yaralanmalarda cerrahi tedavinin esası boynun visseral kompartmanlarının yeterli drenajı ve devam eden kontaminasyonun önlenmesidir. Bu hedeflere anterior servikal mediastinotomi, laserasyonun onarılması ve o bölgenin drenajıyla ulaşılır. Perforasyonun onarımı tek tek, nonabsorbabl veya absorbabl ince sütürlerle yapılır. Bazen inflamasyonun derecesi ve yaralanma ile tanı arasında geçen süre (>12 saat) nedeniyle laserasyonun direkt onarımı uygun olmayabilir. Böyle bir durumda tedavi yaklaşımı; yeterli drenaj, yutmanın önlenmesi ve orofaringeal sekresyonların aspirasyonu olmalıdır. Tüm hastalarda orofarengial sekresyonlardaki mikroorganizmalara uygun antibiyotikler verilmelidir. Onarım geciktiği veya başarısız olduğu durumlarda servikal T-tüp özofagostomi ile parsiyel özofagus eksklüzyon iyi bir cerrahi seçenek olabilir [3,4] Servikal özofagusun enstrümental yaralanmasının morbiditesi erken tanı konduğu ve uygun tedavi yapıldığı zaman minimaldir. Mortalite nadir olup sıklıkla enfeksiyonun mediastene yayılmasına ve erken tanı konulmamasına bağlıdır. B. Özogagusun intratorasik yaralanmalarına yaklaşım Torasik özofagustaki yaralanmaların çoğu distal 1/3 kısımda lokalizedir ve genellikle endoskopik manevralar veya dilatasyon girişimlerine bağlı olarak gelişir. Nadiren benign ülser veya neoplazm perforasyona neden olabilir. Orta 1/3 özofagus yaralanmaları daha sıklıkla penetran injuri sonucu, yabancı cisimlerin uzun süre kalması, veya yabancı cismi çıkarma manüplasyonlarına bağlı olarak görülmektedir. Tümörlerde bu seviyede perfore olabilirler. Penetran yaralanmalar sıklıkla trakeaozefageal fistüle neden olurken yabancı cisimler nadiren sebeb olurlar[3]. Özofagusun torasik seviyede perforasyonu başlangıçta sadece mediastenin visseral kompartmanını kontamine etmesine rağmen, plevral perforasyonun eşlik etmesiyle, ilişki halindeki olduğu boşlukta kontamine olmaktadır. Özofagusun distal kısmı yaralandığı zaman sol plevral boşluk, proksimal kısmı perfore olduğu zaman da sağ plevral boşluk kontamine olmaktadır. Bu yaralanmalara nekrotizan inflamatuar süreç eşlik ettiği için enfeksiyon yayılabilir ve mediastenin diğer yapılarını da etkileyebilir. Mide suyunun reflüsü sıktır ve inflamatuvar sürecin ağırlığını artırır[5]. Erken semptom ve bulgular, substernal ve interskapular ağrı, ateş ve disfajidir. Ağrı torasik, prekordiyal veya epigastrik bölgelerdedir. İnterskapular bölgeye yayılabilir. Plevra boşluğu kontamine olursa tek tarflı şiddetli yan ağrı olabilir. Ateş sıklıkla vardır ve taşikardi ateş yükselmesiyle orantılı değildir. Disfaji, hasta tarafından perforasyona yakın yerde ifade edilebilir. Solunum güçlüğünün ve plevral kontaminasyonun derecesi, hidropnömotoraksın miktarı ve bazen hava yolu kompresyonunun varlığıyla değişir. Üst abdominal hassasiyet mevcut olabilir. Oskültasyon ile mediastende havanın krepitasyonu duyulabilir. Sıklıkla kalp sesleri ile senkronizedir. Dispne, ta- 90 17

91 18 şikardi, ortopne ve siyanoz ileri boyutlara ulaşabilir[3]. Radyolojik bulgular meadiastinal genişlemeyi, mediastinal amfizemi, tek veya çift taraflı plevral effüzyonu, hidropnömotoraksı, tansiyon pnömotoraksı, nadiren pnömoperitonyumu veya pnömoperikardiyumu kapsar. Kontraslı tetkikler genellikle yaralanma noktasında ekstravazasyonu gösterir. Ayrıca, sıklıkla plevra boşluğuyla, nadiren de perikardiyuma bir ilişkiyi gösterir. İlişkiyi göstermek için suda çözünen kontrast madde kullanılabilir en iyi sonuçta baryum sülfat ile elde edilebilir. Eğer bu çalışmalar negatif çıkarsa BT tanıda yardımcı olabilir[4]. İdeal olarak, yaralanma tanısı konulur konulmaz, özofagusun sağlıklı olduğu durumlarda, orofaringeal sekresyonların devamlı aspirasyonu için levin sonda takılır, uygun antibiyotikler verilir ve derhal torakotomi yapılarak perforasyon onarılır. Mediasten ve plevranın drenajı yapılır. Postoperatif olarak orofarengial ve gastrik sekresyonlar devamlı aspire edilir. Normal oral beslenmeye geçinceye kadar beslenme genellikle 5-7 gün IV olarak sağlanır[4,6]. Onarım esnasında, bir kronik striktürde özofagus dilatasyonu yapmaya girişip girişmeme kararı tartışmalıdır. Perforasyon, onarımdan sonra yapılacak dilatasyon işlemlerini daha riskli kılar ve hatta girişimleri tamamen engelleyebilir. Eğer, 48 saatten, hatta 24 saatten sonra direkt cerrahi onarım sıklıkla ilerlemiş enfeksiyon ve nekroz yüzünden hastanın genel durumunun kötü olması nedeniyle imkansızdır. Yaralanma, tıkayıcı bir lezyonun içinde veya üzerinde olduğu ve tedavinin başlaması geciktiği zaman özofagusun direk onarımı kontrendikedir. Ancak, literatürde geçen süreye bakılmaksızın pek çok araştırmacı onarım hattını desteklemek suretiyle primer kapatmayı savunmaktadırlar. Araştırmacılar onarımı desteklemek için farklı tekniklerde geliştirmişlerdir. Eğer primer onarım denenmeyecekse, kontaminasyonu önlemek için farklı yöntemlere başvurmak mümkündür. Bu durumda mediasten ve plevranın yeterli drenajı ile birlikte yaralanma bölgesini orofaringeal ve gastrik seksreyonlardan korumak gerekir[75,76,77]. Önerilen çeşitli yöntemler basit nazogastrik tüple ve/veya gastrostomiyle dekompresyon yaparak torasik özofagusu izole etmekten acil rezeksiyona kadar değişen cerrahi işlemleri kapsamaktadır[3,4,5,19,23,27,28,38] Bu işlemler şunlardır; a. Drenaj ve debridman: Özofagus yaralanmalarında sadece plevral drenajın yeterli olması mümkün değildir. Genellikle torakotomi ile eksplorasyonu gerektirir. Torakotomi işleminde yeterli ekplorasyon için mediasten geniş olarak açılmalı ve abse kaviteleri drene edilmelidir. Mümkün olduğunca çok nekrotik yabancı materyaller debride edilmeli, Jackson- Pratt tipi drenler kullanılarak ölü boşluk bırakmayacak şekilde drenaj yapılmalı, gerekirse multipl göğüs tüpleri bilateral olarak konulmalıdır. Perforasyon kapanmadığı, sepsis bulgularıyla ampiyem ve medistinitin devam ettiği durumlarda, drenajın yetersiz olduğu düşünülerek daha efektif drenaj işlemleri uygulanmalıdır. Perforasyonun kapatılmasının olanaksız olduğu durumlarda özofagus eksklüzyonu ve diversiyon yapılmalıdır. Önerilen çeşitli teknikler içinde en uygun olanı modifiye özofagus eksklüzyonudur. Bu teknikte faringoözofagogastrik devamlılık majör cerrahi girişim gerekmeden sağlanabilmektedir. Ancak, son yıllarda bu tekniğin yerini metal veya absorbabl cerrahi stapler kullanımı almıştır. Yapılan bir çalışmada, servikal özofagusa T-tüp koyarak özofagus diversiyonunu yaptıktan sonra perforasyon yerinin proksimal ve distaline absorbabl stapler koymuşlardır. Postoperatif takipte T-tüpü dört hafta sonra almışlar ve hastaların hızla normal beslenmeye geçtiğini bildirmişlerdir. Başka bir çalışmada benzer şekilde özofagusu boyunda ve abdomende absorbabl sütürlerle eksklüze etmişler, perforasyon yerine göre boyun veya

batından drenaj uygulamışlardır. Sadece plevral drenaj uygulanacaksa beslenme jejunostomisi açılmalı ve üst servikal özofagus yumuşak nazogastrik tüple dekomprese edilmelidir. Bir diğer çalışmada araştırmacılar eksklüzyon için nonabsorbabl stapler kullanmışlar ve 2 hafta içinde perforasyon yerinden kaçak olmaksızın özofagusta spontan rekanalizasyon olduğunu bildirmişlerdir Eğer, kardiyanın zımbalanması veya transseksiyonu yapılırsa rekonstriksiyon güçleşir. Zira, ligatürün özofagusu erode etmesi olasıdır. b. Kapatılması güç perforasyonu olan hastaların tedavisinde diğer bir teknik perforasyonun drenajı için kontrollü fistül oluşturmak amacıyla T-tüp kullanımıdır. Bu yöntem rutin kullanım için önerilmemesine rağmen riskli hastalar için uygun bir altenatif olarak düşünülebilir. c. Önerilen yaklaşımlardan bir diğeri servikal özofagusu diverte etmek, distal segmenti stapler veya sütür ile gastrik reflüden korumak, proksimal segmenin ucunu cilde ağızlaştırmak ve total diversion oluşturmaktır. Bu yaklaşım kontaminasyonu engelleyerek mortalite olasılığı yüksek hastalarda mediastinitin kontrolünü sağlayabilir. Devamlılığı sağlamak için gastrik, jejunal veya kolonik transplantla birlikte rezeksiyon ve özofagusun rekonstrüksiyonu gerekir. Bazı araştırmacılar özofagusu tamamen eksklüze etmekten kaçınmayarak laringogastrik devamlılığın bağırsak veya mide ile sağlanmasını sonraki bir döneme ertelemektedirler. Eğer özofagus eksklüzyonu yapılması düşünülüyorsa üst segment mümkün olduğu kadar uzun bırakılmalıdır. Nedeni yeterli uzunluktaki proksimal özofagus daha sonraki rekonstrüksiyn için korunmuş olur. d. Önerilen bir başka teknikte, perforasyon yerinin altındaki özofagusun çevresinegenelikle abdominal kısmına-silastik, artifisyel dura veya perikard parçası sarılır ve bunun üzerinden kalın prolen dikiş konulur. Sonra dikiş polietilen Rumell turnikesi geçirilerek gastrostomi yapılan yerin yanına, batın duvarından dışarıya sol üst kadrana çıkarılır. Dikiş özofagusu oklüde edecek şekilde sıkılır ve Rumell turnikesinin ucuna klemp konulur. Plevral ve mediastinal boşluklar drene edilir. Proksimal özofagus lateral servikal özofagostomiyle dışarı alınır( eksklüze edilir). 3-6 hafta sonra kontraslı incelemelerle iyileşme saptanır. Eğer, kaçak yoksa turnikeden klemp alınır ve polietilen tüp ve prolen dikiş batından çekilerek çıkarılır. Oklüzyon yerinde striktür gelişirsede dilatasyonla tedavi edilir. e. Malign lezyon, yaygın striktür veya onarımı imkansız diğer ciddi özofagus lezyolarına bağlı perforasyon varlığında özofagus rezeksiyonu kabul edilebilir bir seçenektir. Orringer ve arkadaşları 24 ten fazla hastayı bu tarz yaklaşımla başarıyla ameliyat etmişlerdir. Transtorasik ve transhiyatal yolla rezeksiyonu yapıp onarımı eş zamanlı veya daha geç bir tarihte yapmak mümkündür. Altorjay ve arkadaşlarının 27 olgunun 25 inde primer onarımla tedavi gerçekleştirmişler ve hastaların çoğunda tatminkar sonuçlar almışlardır. f. Bazen rezeke edilemeyen radyasyon tedavisi görmüş hastalarda peroral dilatasyon esnasında kronik, sınırlı bir perforasyon olabilir. Perforasyon mediasten içinde sınırlı ve özofagusa geri drene olan tipteyse semptomlar minimaldir ve sepsisin klinik bulguları tespit edilmez. Bu hastalar antibiyotikler, oral alımın kesilmesi ve nazogastrikaspirasyonla tedavi edilebilir. Total parenteral beslenme desteği gerekebilir. Bu tip tedavi işlemi için şu kriterleri kullanılmıştır; 1. Son 24 saat içinde gerçekleşmiş olması, 2. Perforasyon epizodundan oral alımın olmaması, 3. Peforasyonun önemli bir stenozun proksimalinde olmaması, 92 19

4. Sadece minör semptomlar olmaması, 5. Mediasten içinde sınırlı pereforasyon olması, 6. kontraslı tetkilerde özofagus limenine derhal geri drenajın sağlanması. g. Yapılan bir çalışmada, bol miktarda sıvıyı peroral alarak özoagus ve plevral boşluğun irrigasyonunu sadece drenaj yaparak başarılı sonuçlar aldıklarını bildirmişlerdir. h. Son yıllarda ulusal ve uluslar arası alandaki araştırıcılar primer onarım yerini destelemek için fibrin yapıştırıcı kullanmayı önermişlerdir. Özofagus enstrümental yaralanmalarının morbidite ve mortalite oranları değişmektedir. Yapılan bir çalışmada iyatrojenik perforasyondan sonra %80 sürvi başarısını bildirmişlerdir. Ancak, yaralanan özofagusun ilk durumu prognozda önemli rol oynamaktadır. Persistan kaçak ve enfeksiyon ortaya çıktıktan sonra tatminkar sonuç beklentisi azalır ve mortalite olasılığı artar. Küçük ve ileri yaşta olmak kötü prognostik faktörlerdir. Resim 1. Özofagus perforasyonuna ait mukozal ve submukozal tabakasının transvers, kas tabakasının ise longitudinal olarak dikilmesinin şematik görünüşü C. Abdominal özofagus yaralanmalarına yaklaşım Özofagusun abdominal kısmının enstrümental yaralanması sık değildir. Bu bölge yaralanmasında kontaminasyon periton boşluğuna olacağı için akut batın tablosu gelişir. Ancak, distal torasik özofagus perfrasyonunun böyle bir tabloyu taklit edebileceği unutulmamalıdır. Bazen retroperitona sınırlı perforasyon daha hafif bir klinik seyir izleyebilir. Tanı, toraks ve batının kontraslı tetkikleriyle konulur. Bu durumlarda cerrahi onarım ve drenaj için transabdominal yaklaşım tercih edilmelidir. Bazı araştırmacılar abdominal özofagus yaralanması ile ilgili çalışmalarında, mukozal ve submukozal tabakayı transvers olarak, kas tabakasını ise longitudinal olarak dikmişler ve dikiş materyali olarak 4/0 vicryl kulanmışlardır(resim 1). Postoperatif nazogastrik tüpü 10 gün süreyle tuttukları ve başarı elde ettikleri ifade edilen bu teknikte, özofagusun şişkinliği durumunda basıncın; dikiş ve kas liflerinin gerginliği daha iyi tolere edeceğini bildirilmektedir(76). Yabancı cisim yaralanmalarında yaklaşım Çocuklar, mental durumu bozuk hastalar veya diş problemi olan yaşlılar çok çeşitli yabancı cisimleri yutabilirler. Bu cisimlerin çoğu mideye inmesine rağmen bir kısmı özofagusa takılıp kalabilir. Bazı cisimler uzun süre özofagusta kalırlarsa özofagus duvarını erode edebilirler. Keskin veya irregüler kenarlı cisimler ise kolayca penetre olabilirler. İğne, çengelli iğne veya balık kılçığı gibi bazı yabancı cisimler hemen özofagus duvarına penetre olarak trakea, aorta veya sol atrium gibi komşu yapılara da girebilirler. Yabancı cisim nedenli yaralanmalar en sık servikal özofagusta olur. Ayrıca, torasik özofagusun konjenital darlıklarında veya hastalıklı özofagusta da perforasyon gelişebilir. En sık yaralanmaya neden olan yabanı cisimler; kemikler, balık kılçıkları, de- 93 20