Özofagus Yaralanmaları

Primer Fokal Hiperhidroz Nazif Zeybek, Ramazan Yıldız Giriş Özofagus yaralanmalarında travmatik nedenler, eskiden 3. sırada yer almaktayken günümüzde tanı ve tedavi amaçlı endoskopik uygulamaların daha sık yapılması nedeniyle iatrojenik yaralanmalar ilk sırayı almıştır[1,2]. Sıklık sırasına göre görülen diğer sebebleri yabancı cisim perforasyonları, trauma, tümör ve diğer nedenler oluşturmaktadır[3,4]. Travmatik özofagus yaralanmalarına en sık servikal kısımda(%56,5) Killian üçgeninde rastlanmakta, bunu sırasıyla torasik(%30), abdominal(%17) kısımlar izlemekte, %2 oranında da kombine şekilde rastlanmaktadır. Özofagusun penetran yaralanmaları nadirdir fakat travmatik perforasyonları daha da nadir görülmektedir[4,5,6]. Literatürde ilk özofagus rüptürü, M.Ö 1800 de Smith papirüsünde travmaya bağlı özofagus rüptürünün dikilerek tamirinden bahsedilmiştir[7]. Boerhaave, 1724 yılında post emetik özefagus rüptürünün klinik seyri ve otopsi bulgularından bahsetmiştir[8]. Cram ve arkadaşları 1954 yılında, 2 olguya özofagus spontan perforasyonu nedeniyle cerrahi işlem uygulamışlar ve olguların perforasyonu başlatıcı faktörünün kusma olduğunu belirtmişlerdir[9]. Barretin 1946 yılında özofagus rüptürünü cerrahi onarımla tedavi ettiğini bildirmesiyle, ilk defa özofagus cerrahisi tekniklerine ışık tutulmuş ve aynı yıl, Olsen, Clagett ve Barrettin spontan rüptürlerde başarılı tamir yaptıkları bildirilmiştir. Daha sonra 1954 yılında Moynihanın 200 vakalık basınca dayalı spontan perforasyon serisinden bahsedilmiştir[10,11]. Fakat özofagus cerrahisinde yeni teknik uygulama ve deneyim kazanma konusunda beklenen hızlı ilerleme olmamıştır. Özofagus cerrahisi konusunda deneyimler gelişinceye kadar, özefagus perforasyonu ölümcül seyretmekte idi. Ancak, literatüre bakıldığında özellikle son 20 yıldaki cerrahi teknik ve postoperatif bakım konusundaki ilerlemelerden dolayı mortalite ve morbidite oranlarında ciddi azalmalar olmuştur. Özofagus perforasyonlarında tanı için geçen süre çok önemlidir. Zamanında ve hızlı tanı konulamadığında çok üzücü ve mortal seyretmektedir. Tedavi edilen vakalarda 741

ise geç dönemde, perforasyon yerinde striktür gelişebilmektedir[12]. Özofagustaki yaralanmalar anatomik yerleşimine göre servikal, torasik ve intraperitoneal alanda gerçekleşebilir. Perforasyon olduğunda kural dışı seyir gösterir. Çünkü özofagus perforasyonu mediastende kirlenme ve enfeksiyona sebep olduğundan oldukça mortal seyretmektedir. Etiyoloji Literatürde özofagus yaralanmalarının insidensi %3.4 e kadar ulaşmaktadır. Özofagus perforasyonlarının sebebleri, 559 olgudan oluşan bir seride en sık olarak sırasıyla iatrojenik(%59), spontan(%15), fleksibl endoskopi(%0.03), rijit endoskopi(%0.11), operatif injuri ve dilatasyonlarda dilatatörün tipine göre %0.09-22 arasında değişmektedir[3,13,14]. Özofagus yaralanmaları çeşitli şekillerde sınıflandırılabilir. Bunlardan biriside Younes ve arkadaşlarının yaptığı sınıflamadır. Bu sınıflama yaralanmaların tedavi farklılıkları dikkate alınarak yapılmıştır.[11]. Bu sınıflama güncel pratik kullanım kolaylığı için girişimsel olan ve olmayan nedenlere görede modifiye edilebilir[tablo:1]. Tablo 1. Özofagus Perforasyon nedenleri I. Lümen dışı nedenler 1. Travmaya sekonder 1. Peneran Sivri uçlu-kesici aletle Ateşli silahla 2. Künt CPR Travmatik ezilme Heimlich manevrası 3. Barotravma Postemetik Blast etki Basınçlı gazın direkt etkisi 4. Yabancı cisim 5. Spinal kord hasarı 6. Servikal/Torakal implantlar 2. Ameliyata sekoder Tiroid cerrahisi Ant. SVC*** Vagotomi Anastomozlar Torakotomi Fundoplikasyon 3. Radyasyona sekonder Brakiterapi Radyoterapi II. Lümen içi nedenler 1. Mekanik-Spontan 1. Terapötik/diagnostik ilaça sekonder Tablet/Kapsüller Sıvılar 2. Kusma, öğürme 3. Striktür, web, ring 4. Erozif/Ülseratif 5. Barret s özofajiti 6. Kanserler 2. Şimik yanıklara sekonder 1. Alkali-Asit(kazaen/suicid) 2. Temizlik maddeleri 3. Ticari kimyasallar 4. Nötral PH lı maddeler II. İatrojeik nedenler 1. Tanı amaçlı girişimler 1. Özofagogastroduodenoskopi 2. Endosonografi 3. Transözofageal EKG* 4. ERCP* 5. Biopsi 11. Tedavi/palyatif amaçlı girişimler 1. Endoskopik reflü çalışmaları 2. Nazo/oragastrik tüp 3. Endotrakeal tüp 4. Stent uygulanması 5. Bujinaj 6. Skleroterapi *EKG, ekokardiografi **ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography *** Anterior servikal cerrahi Yaralanma; künt darbelerle, penetran cisimlerle, kimyasal madde içilmesiyle yada barotravmaya bağlı olarak özofagusun herhangibir yerinde hasar oluşturabilir[5,7,14]. Yabancı cisim yutulması ile ilgili yaralanmalar, faringo-özofagial alan, aortik arkın çaprazlandığı bölüm ve kardioözofagial alan gibi fizyolojik darlık bölgelerinde oluşur. Yabancı cisim daha uzun süre özofagusta kalırsa bası yarası görülebilir. Tanı ve teda- 75 2

vi amaçlı yapılan endoskopik girişimler özofagusta yaralanmaya sebep olabilir[14]. Koroziv madde alımı sonrası erken dönemde uygulanan bujinaj sıklıkla özofagusta perforasyonla sonuçlanır. Ayrıca, Starck cihazı ile kardiyada yapılan dilatasyonda, laserasyon ve perforasyona neden olabilir[15]. Zorlu kusmalar sonucu spontan rüptür (Boerrhaeve Sendromu) ile boyun, toraks ve abdomene yönelik künt travmalarda özofagusta yaralanmaya neden olabilmektedir[8]. Mediastende bulunan tümörlere yönelik uygulanan radyoterapinin neden olduğu radyasyon injurisi özofagus fistülü gelişimi ile sonuçlanabilir[16]. Asit yada bazik(kül) madde yutulmasıda özofagusta ciddi nekroz ve perforasyonla sonuçlanan yaralanmaya sebep olabilmektedir. Hasarın derecesi yutulan maddenin miktarı ve içeriğine bağlı olarak değişir. Asit yutulması özofagusun süperfisyal tabakasında büyük çoğunlukla koagülasyon nekrozuna sebeb olur. Bazik madde yutulmasını takibende aşırı derecede nekroz özofagusun tüm tabakalarında oluşur ve sonuçta perforasyon oluşabilir[12,17]. Özofagusta koroziv yaralanmanın en korkulan komplikasyonu mediastinittir[16,17,18]. Aşırı miktarda korozif madde yutulmasından iki hafta sonra perforasyon, daha geç dönemde ise komplikasyon olarak skatrisiyel kontraktüre bağlı özofagusta kısalma ve ülserasyon olmaktadır[18,19]. Özofagusta iatrojenik yaralanma daha çok pnömonektomi ile radikal lenfadenektomi gibi torasik ameliyatlar sırasında görülür. Bu vakalarda devaskülarizasyon ve ilerleyen nekroz gelişimi sonucunda 1-2 hafta sonra özofagusta perforasyon görülür[19]. Özofagus yada komşu organları için yapılan ameliyatlar esnasında diseksiyon yaparken yaralanmaya sebeb olunabilir. Ayrıca, komşu organ yada yapılar uygulanan protez malzemelerinin migrasyonu görülebilir[20]. Toraks içinde yapılan diseksiyon da özofagus yaralanmasına neden olmaktadır. Torasik bölümde ise bronşial arter embolektomi, pnömonektomi, pulmoner transplantasyon sonrasında perforasyonla karşılaşılabilir[21]. Alt 1/3 torakal bölümde ise akalazya, gastro-özofageal reflü için yapılan ameliyatlar sonrasında %7 oranında görülebilir. Antireflü işlemlerinde, abdominal trunkal vagotomi de gerginliğe bağlı yaralanma nedenlerindendir[22] İatrojenik özofagus perforasyonları sıklıkla endoskopiye, dilatasyona, takılan stentlere, yutulan yabancı cisimlere nadirende skleroterapiye bağlı olarak gelişebilir. Eskiden yabancı cisimler çıkarılırken özellikle rijid endoskopi kulanıldığı için perforasyon daha sık görüldüğü bildirilmektedir. Günümüzede dilatatörün tipi ve işlemi yapanın deneyimine bağlı olarak oranlar değişmekle birlikte, perforasyon oranının %51 e düştüğü, bunlarında %43 ünün özofagoskopi, balon dilatasyonu ve buji girişmleriyle olduğu bildirilmiştir[23]. Bu nedenle uygulamayı yapan hekimin perforasyonu düşündüren semptom ve bulguları titizlikle takip etmesi gerekmektedir. Özofagustaki penetran bıçak yaralanmalarının çoğunluğu servikal bölgededir, çünkü torasik özofagusa ulaşmak zordur. Mediyasteni geçen ateşli silah veya şarapnel yaralanmaları özofagusla birlikte genellikle diğer hayati organlarda da hasar oluşturabilir[23,24]. Karın yaralanmalarına sıklıkla toraks yaralanmalarıda eşlik etmektedir. Torakoabdominal yaralanmalar içinde özofagus yaralanmalarına %1.9 oranında rastlanmaktadır[25]. Özofagus yaralanması olduğunda erken tanı ve torakotomi zorunluluğu vardır. Zira, tanıdaki geçikme morbidite ve mortaliteyi oldukça arttırmakta, erken tanı ise hayat kurtarıcı olmaktadır[26,27]. Yutulan yabancı cisimler içinde en çok %59.4 oranıyla(..ki bunlar; madeni para(%17.1), 76 3

77 4 plastik oyuncak ve materyal(%10.9), iğne(14.9), misket, yüzük, düğme, çivi, pil, küpe, diş protezi gibi) inorganik maddelerdir. Organik maddeler %33.7 oranında, kemikkıkırdak(%24), özofagoskopi(%6.85), et parçası(%6.3) ve kuru yemiş(%3.4) gibi maddeler tespit edilmiştir[27]. Bu maddeler özofagusu birkaç yolla yaralayabilir metal para veya stent gibi uzun süre özofagusta kaldıklarında duvarı erode edebilirler[28,29,30]. Yutulan obje keskin veya düzensiz kenarlı ise kolayca penetre olabilir. İğne, çengelli iğne, metal diş köprüsü veya balık kılçığı gibi objeler trakea, aorta ve sol atrium gibi komşu yapılara penetre olabilir. Anestezi esnasında takılan kombi tüpe yada üst gastrointestinal kanamaların tedavisi için uygulanan skleroterapiler sonrasında perforasyon görülebilir[31,32,33].. Servikal yerleştirilen metal implantlara bağlı, özofagusun komşu organlarına intratorasik diseksiyon yapılırken, açık yada laparoskopik hiyatal herni tamirlerinde veya abdominal trunkal vagotomi yapılırken gerginliğe bağlı özfagus yaralanmaları meydana gelebilir[13,34,35]. Kazaen çocukların otomobil iç lastiği supabı açıp solumaları, bilateral spontan pnömotoraks durumları, Heimlich manevrası yapılması baro travmayla perforasyona neden olabilir[35,36]. Literatürdeki özofagus perforasyonu ile ilgili serilerde, uygulanan farklı tedavi modaliteleri olsada mortilite %16-25 arasında değişmektedir. Bildirilen serilerde morbidite ve mortalite oranları; yaralanmanın lokalizasyonuna, tipine, süresi ile tedavi arasında geçen zamana bağlı olarak değişmektedir. Lokalizasyonuna göre mortalite oranları ise servikal perforasyonlarda %6, torasik perforasyonlarında %34 ve abdominal perforasyonlarında %29, enstrümantasyona bağlı mortalite %19, barojenik rüptürlerde %39, travmada %9 olduğu tespit edilmiştir[23]. Yaralanmalar; hekimin deneyimli olmadığı, entübasyonda yeterli önlemlerin alınmadığı, aşırı sekresyon, travma, kan veya diğer nedenlerle görüş alanı bozulduğu durumlarda daha fazla olmaktadır. Oysa, iatrojenik perforayonlarda sebeb olmayı önlemek daima tedavi etmekten her zaman üstündür. Özofagoskopi ve gastroskopinin yabancı cisim çıkarılması veya striktür durumunda dilatasyon uygulanması eğitim almış ve deneyim kazanmış kişilerce yapılmalıdır. Zira, iatrojenik özofagus yaralanma insidensinin eğitimle ilişkili olduğu tartışmasız kabul edilmektedir. İşlemi yaparken bir kısım komplikasyondan kaçılamasada, ısrarcı davranarak kör bujinaj işleminden kaçınılmalıdır. Bunun için klavuz teli geçirdikten sonra dilatatör kullanılması iyi tercih olur. Striktürü dilate ederken, her bir işlemde sadece üç ardışık dilatatör kullanmanın iyi prensib olduğu, hızlı dilatasyon işlemi yapmamak gerektiğini prensib edinmek gerekir. Çünkü, endoskopist kronik striktürleri hissederek öğrenmelidir. Bu nedenle, mükerrer dilatasyonları, aynı endoskopistin floroskopi ve klavuz tel eşliğinde fleksbl fiberoptik alet kullanarak yapması daha güvenlidir. Kısacası, özofagoskop daima 12-14F Jackson bujisi üzerinden takılmalı, lümen görülmeden buji asla ilerletilmemeli ve kanama yada perforasyona neden olmamak için gerekmedikçe sapsız lezyonların biopsisi yapılmamalıdır. Yüzeyel biyopsilerde penetrasyon yapabilen 3-4 mm lik forsepslerden ziyade fiberoptik sistemin 1mm lik biopsi forsepsleri kullanılmalıdır[37]. Klinik görünüm Özofagus yaralanmasından sonra gelişen enfeksiyon sepsis ve şoka kadar değişen klinik tablo oluşturur. Semptom ve bulgular sebebe, lokalizasyona ve perforasyonun oluş zamanına göre değişir. Ağrı, ateş, yutma güçlüğü ve dispne en sık görülen semp-

tomlardır. Barojenik perforasyonlarda kusma, alt torasik ağrı ve cilt altı amfizemden oluşan Mackler triadı olarak isimlendirilen semptomlar görülür[4,24]. Özofagusun servikal, intratorasik ve intra-abdominal lokalizasyonunun olmasının yanısıra hasarın büyüklüğüne, ekstravazasyonun yaygınlığına ve yaralanmadan tedaviye kadar geçen zamana bağlı olarak hastanın kliniği değişmektedir. Ancak, ağrı, ateş, yutma güçlüğü ve dispne en sık görülen semptomlardır. İnjurinin lokalizasyonu, nedeni, teşhis ve tedavi arasında geçen süreç, perforasyon olgularına yaklaşım tarzını belirler. Servikal perforasyonlarda disfajiye eşlik eden ciltaltı amfizemi ve boyunda lokal enflamasyon görülürken, torasik olanlarda göğüs ağrısı, sırt ağrısı, yutma güçlüğü ile birlikte pnömotoraks bulguları ön planda olabilir[37,38,39,40]. Abdominal kısım perforasyonlarında ise hastalar sıklıkla akut karın tablosu ile gelebilir[23]. Özofagus yabancı cisim yaralanmalarında ise en yaygın görülen belirti ve bulgular; hipersalivasyon, takılma ve batma hissi, disfaji, trakeal aspirasyon ve odinofajidir[11,27]. Yutulan yabancı cismin özofagustaki lokalizasyonu uygulanacak tedavi alternatifini seçmede önemlidir. Çünkü, yabancı cisimler genellikle özofagusun anatomik darlık bölgelerine takılmaktadır. Yabancı cisimlerin en sık birinci darlık düzeyinde takıldıkları bildirilmektedir[32]. Özofagusa takılan yabancı cisimler daha alt seviyedeki gastrointestinal sisteme takılan yabancı cisimlerden farklıdır. Takılan cisimler; özofagusun spontan pasajı küçülttüğü, oluşan ödem nedeniyle yabancı cismi sarıp girişimsel işlemi zorlaştırdığı ve perforasyonunun diğer mide, duodenum, jejunum ve kolon gibi diğer gastrointestinal sistem organ perforasyonundan daha fatal seyirli olduğu için tanısı konar konmaz çıkarılmalıdır. Özofagus yabancı cisminin çıkarılma süreci uzadıkça klinik semptom ve bulgular daha karmaşık hale gelir. Tanıda gecikme, apseli veya apsesiz mediastinit, trakeo-özofageal fistül, özofago-vasküler fistüller, yabancı cisim migrasyonu ve psödo divertiküllere neden olabilir. Çoğu merkezde özofagus yabancı cisimleri için kullanılan standart tedavi yöntemi rijid özofagoskopidir. Günümüzde, özellikle erişkin hastalarda, genel anestezi gerekmeden birçok olguda fleksibl endoskopi ile yabancı cisimler çıkarılabilmektedir[11,32]. Endoskopik işlem esnasında oluşan perforasyon, endoskopist tarafından fark edilirse büyük olasılıkla yaygın kontaminasyon önlenebilir. Perforasyon şüphesi olduğunda derhal geniş spekturumlu antibiyoterapiye başlanmalıdır. Endoskopiye bağlı iatrojenik perforasyonun semptom ve bulguları sıklıkla servikal bölgede ağrı, yutkunmakla ağrı olması(odinofaji) ve yutma güçlüğü(disfaji) şeklindedir. Genellikle hastanın hemoptizi şikayeti vardır. Fizik muayenede, boyunda şişlik, ciltaltı anfizemi ve derin palpasyonda ağrı tesbit edilir. Başlangıçta asemptomatik olabilir fakat, ağrı birkaç saat içinde boynun fleksiyon veya ekstansiyonunda ense sertliği ile ortaya çıkabilir[7,23]. Özofagusun süperfisiyal yaralanmalarında belirgin üst gastrointestinal sistem kanaması görülür. Diğer yandan açık yada penetran yaralanmalar semptomatik boyun amfizemi, mediastinit, plevral ampiyem yada peritonite neden olur[17,19,23]. Özofagus perforasyonunda akut mediastinit ciddi mortal seyreden bir komplikasyondur. Servikal veya üst torasik özofagusun perforasyonu, genellikle oronazal ve yutulan gıdaların mediasteni kontamine etmesiyle birliktelik gösterir. İlk bakteriyel kontaminasyondan sonra birkaç saat içinde ödem, bol pürülan ve kötü kokulu eksüda ile aşikar nekroz gelişir ve doku nekrozu sürecin major bir komponentini oluşturur. 78 5

79 6 Tanısal yaklaşım Multipl organ sistem yaralanması olan travma hastalarıyla karşılaşıldığında anamnez kısa fakat özet alınır. Potansiyel özofagus yaralanmasını değerlendirirken, değerlendirmeyi yapan cerrah yaralanma mekanizmalarından ve özofagusta hasar yapacak potansiyel nedenlerden haberdar olmalıdır. Penetran travma, patlama ve yüksek basınçlı gaz yaralanmasına maruz kalan her hasta özofagus problemlerinin potansiyel adayı olduğu hatırlanmalıdır. İatrojenik yaralanma sonucu gelişen semptomlar varsa perforasyondan şüphelenilmelidir. İşlemden hemen sonra çekilen göğüs grafiğinin tanı değeri %90 oranlarındadır. Ancak, %10 negatif sonuç verebileceği unutulmamalıdır. Toraks grafisindeki patogonomik bulgular; pnömotoraks, ciltaltı amfizemi, hidrotoraks, mediastinal genişlemedir. Diğer tanı yöntemleri suda eriyen opak madde ile özofagus pasaj grafisi, metilen mavisi içirilmesi, tomografi ve özofagoskopidir[23,24]. Özofagus yaralanmaları cerrah ve radyoloğun multidisipliner yaklaşımını gerektiren yaralanmalardır. Göğüs cerrahisi ve Gastroenteroloji klinikleri aşağıda belirtilen soruların yanıtını bulmalıdır[41]. Perforasyon transmural mıdır- intramural mıdır? Özofagustaki lokalizasyonu( 1/3 alt, orta yada üst) nerededir? Defektin büyüklüğü nedir? Kontrast madde ekstarvasyonu varmı? Diffüzmü? iyi tanımlanabilmektemidir? Kontrast madde özofagustan çıktıktan sonra dağılmakta mıdır? özofagus lümenine geri geliyor mu? Plevral tutulum bulgusu varmıdır? varsa hangi bölgede tutulum vadır? Abdominal tutulum varmıdır? Hastanın aynı zamanda herhangi bir özofageal hastalığı varmıdır? Perforan özofagus yaralanması varsa, fizik muayenede spesifik bulgular değerlendirilmelidir. Özofagus içeriğinin ekstravazasyonu olduğunda eşlik eden inflamasyon ve ateş sıklıkla taşipne yapar. Ciltaltı anfizem genellikle servikal bölgede ve supraklavikular fossada bulunur. Torasik özofagus perforasyonları hava hızla freno-özofagiyal membranlardan kafa tabanına yayıldığından erken dönemde bu bölgelerde cilt altı amfizemine neden olurlar. Bu iki anatomik yapı arasında hava geçişini engelleyecek anatomik bariyer yoktur[37,38,39,40]. Perforan özofagus yaralanması birkaç laboratuvar testinde değişikliğe neden olabilir. Özofagus içeriğinin provoke ettiği yoğun inflamasyon reaksiyonu lökosit sayısında hızlı bir artış ve sola kaymaya neden olur. Özofagus içeriği bir veya her iki plevra boşluğuna ekstravaze olarak solunum fonksiyonlarının kısıtlanmasına neden olabilir. Oluşan solunum kısıtlanması rölatif hipoksi ve asidozu yansıtan arter kan gazları değişikliklerine neden olur. Plevral mayide yüksek amilaz değerlerinin tespiti tanı için önem taşır. Bu durumda idrar amilazı ölçümü özellikle gereklidir. Benzer şekilde hemogram değerleri inflamasyondan dolayı sıvı kaybıyla oluşan hemokonsantrasyonu yansıttığı hatırlanmalıdır. Kırk yaş üstü tüm hastalarda perikard çevresindeki inflamatuar sıvının yapabildiği EKG değişikliklerini ve miyokard bozukluklarını değerlendirmek için EKG istenmelidir. Kalp çevresindeki özofagus içeriğinin, EKG de perikarditi düşündüren değişiklikler yaptığı bilinmektedir[37,41]. Yaralanmayı takiben ilk 24 saat içinde veya daha sonra saptanan olgular tamamen farklı klinik tablo gösterebilir. Yaralanmaya uygulanan primer onarımda %25 mortalite, %39 fistül oluşumu ve desteklenmiş primer onarımda %13 fistül gelişimi bildi-

rilmiştir. Oral olarak beslenen ve antibiyotik tedavisi başlananlar mediastinit tablosu ilerledikten sonra müracaat edebilir. Özofagus perforasyonu ciddi bir klinik durum olup primer onarımda dahi %25 mortalite ve %39 fistül oluşumu, desteklenmiş primer onarımda %13 fistül gelişimi bildirilmektedir (20). Bu nedenle erken tanı ve ilk 24 saat içinde tedavi modalitesi seçilmelidir. Göğüs, batın ve boynun düz grafileri, özofagus yaralanmasını saptamada oldukça yararlıdır. Toraksın posteroanterior ve lateral grafilerinde sıklıkla mediastinal anfizem görülür. Amfizem perikard gibi mediasten yapılarının etrafına ve boyuna yayılır. Pnömotoraks, plevral effüzyon ve cilt altı amfizemde bu grafilerde görülebilir. Boynun lateral yumuşak doku grafileri özofagus ve trakea etrafındaki havayı, özofagus içeriğini, veya her ikisini birlikte gösterebilir. Hava ve özofagus içeriği ile trakea hava sütununun yer değiştirmesi diagnostik olabilir. Lateral servikal vertebra grafilerinde retrotrakeal mesafenin genişlemesi önemlidir. Bu mesafe normalde 1-1.5 cm dir ve özofagusu içermektedir. Ödem veya ekstravazasyon bu mesafenin genişlemesine neden olur. Göğsün dekübis pozisyonda çekilen grafileri, özofagus içeriğinin plevra boşluklarına ekstravazasyonunu gösterebilir. Düz ve ayakta çekilen abdominal grafilerde peritoneal özofagus perforasyonuyla birlikte periton kavitesinde serbest hava görülebilir. Tanıda altın standart suda çözünen kontrast maddenin ekstravazasyonu ve bilgisayarlı tomografidir. Penetran özofagus perforasyonu sıklıkla kontrast özofagografi ile ortaya konulur. Bu tetkik erken dönemde yapılmalıdır. Kontrast maddenin seçimi önemlidir. En sıklıkla kullanılan maddeler metil glutamin (meglümin), diatrizoat (gastrografin), baryum, hypaqua gibi suda çözünür maddeler ile lipiodol gibi iyotlu yağlardır. Baryum tanıda kesin etkili, yüksek kontraslı bir maddedir. Fakat, steril olmayan yabancı madde olarak mediastenden asla tamamen uzaklaştırılamaz. Olguların çoğunda, öncelikle gastrografin gibi suda çözünür bir kontrast madde kullanılır [41]. Çünkü, baryuma göre vücut dokularına daha az reaktiftir. Gastrografin streril, visköz ve rölatif olarak kontrastça yüksektir. Lipiodol %40 oranında iyotludur ve bunun için yüksek kontrastlı ajandır, oldukça viskozdur ve dokuya iritan değildir. Eğer, 20 ml den fazla kullanılırsa iyot absorbsiyonu akut iodizme neden olabilir. Kontrastlı inceleme en iyi görünümleri değerlendirebilen deneyimli bir radyolog tarafından floroskopi ile yapılır. İyi bir inceleme hastaların %90 ında doğru tanı koydurur. Eğer, suda çözünür kontrastla perforasyon bulunmazsa daha iyi rezolüsyon için baryum kullanılabilir[36] Kontrast maddenin trakeobronşial ağaca kaçmaması için çok dikkat edilmelidir. Çünkü yoğun pnömoniye neden olabilir. Eğer, perforasyon baryum özofagogramla saptanamamışsa toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) istenebilir. Bazı durumlarda BT, standart grafilerde görülmeyen kontrast maddenin çok küçük ekstravasyonlarını saptayabilir. BT, standart kontraslı grafide saptanamayan küçük metal ve yabancı cisimleri lokalize etmek içinde kullanılabilir. BT amfizemli doku planlarını ve gelişen mediastinal abseyi net olarak gösterir. Ayrıca, BT mediastendeki infeksiyöz procesin vertikal yayılımını tesbit etmeye yardımcı olur. Tanıda endoskopinin yeri hava verilerek küçük perforasyonları belirgin hale getirmesi ve ekstravazasyonu arttırma olasılığından dolayı tartışmalıdır. Fakat, özofagoskop ilk 2 gün içinde, tercihen 12 saat içinde ve perforasyon olasılığı dikkate alınarak fleksibl endoskopla yapılmalıdır. Endoskopi maksimum titizlikle ilk lezyon fark edilene kadar ilerletilmelidir. Rijit endoskopi sadece özofagusa takılı kalmış maddelere bağlı yaralanmalarda endikedir. Piller yüksek konsantrasyonda güçlü alkali madde- 80 7

81 8 ler içermesi nedeniyle dış kapsülünün hasarlanması durumunda özofaguta uzun süreli hasar nedeni olabilir. Bu tip olgularda pilin acil çıkarılma zarureti vardır. Mediastinit veya perforasyonu düşündürecek semptom ve bulgular yoksa oral sıvı gıdalar alabilir[37,41] Yaralanmanın ilk değerlendirilmesininden sonra 3-4 hafta içinde endoskopi ile tekrar değerlendirme yerine kontrastlı tetkiklerle değerlendirilebilir. Bujinaj işlemlerine skatris formasyonunun erken fazında (üçüncü- dördüncü hafta) başlanması önerilmektedir[37] Özofagus perforasyonları deneyimli endoskopistlerin ellerinde bile kolayca gözden kaçabilir. Eğer, yaralanma krikofarengeus bölgesindeyse endoskopun laserasyon sahasına girmesi, onu daha fazla büyütmesi veya ilave kontaminasyon yaratması oldukça olasıdır. Hem rijid hemde fleksbl endoskopi özogfagus yaralanmalarını değerlendirmede kullanılmaktadır. Kontraslı incelemelerde tanı konulamayan kimi olgularda özofagus yaralanmalarını lokalize etmede endoskopi yararlı olmaktadır. Çoğunlukla fiberoptik endoskop kullanılır. Klinik ve radyografik bulgular şüpheli ve kontraslı incelemeler negatif olduğu zaman özofagusun yaralandığını kabul etmek muhtemelen daha güvenlidir. Birçok merkezde diğer bulgulara bakılmaksızın yaralanmanın platismayı geçtiği durumlarda tüm yaralanmalar eksplore edilmektedir. Özofagus yaralanmalarında tedavi Özofagus yaralanmalarında uygun tedavinin seçimi yaralanmanın anatomik yerine, hastanın durumuna ve travmadan sonra geçen zamana göre yapılır. Özofagus hasarı olan hastaya en pratik tedavi yaklaşım, medikal(konservatif) veya cerrahi(onarım, diversiyon, drenaj,yada rezeksiyon) şeklinde sınıflandırılabilir(tablo:ii). Ancak, perforasyonun lokalizasyonuna göre yaklaşımın değişebileceğide aşikardır. En iyi sonuçların tanısı erken konulmuş primer onarım yada geç dönemde özofajektomi ve gastrik rekonstrüksiyonun uygun olduğu olgularda sağlandığı bildirilmektedir. İatrojenik perforasyonlarda erken tanı konulan ve konservatif kalınan olgularda hiç mortalite olmadığı bildirilmektedir[24]. Tedavi yaklaşımlarının sonuçlarını etkileyecek olan prognostik faktörler ise; hastanın yaşı, genel performansı, sebep olan neden, yaralanmanın büyüklüğü, lokalzisayonu ve en önemlisi yaralanmadan sonra geçen süre ve tedaviye erken tedaviye başlanıp başlanmadığıdır. İyi seçilmiş vakalarda medikal tedavi denenebilir. Konservatif cerrahi uygulanacak hastalara özellikle drenaj, T-tüp, endoskopik stent, daha ileri durumlarda özofagusta diversiyon yada eksklüzyon uygulanabilir. Rekonstrüktif özofagus cerrahisinde plevra, perikard, mide fundusu, pediküllü omental, interkostal kas, diyafragmatik flep tekniklerinden yararlanılabilir[39]. Tablo II. Özofagus yaralanmasında tedavi alternatifleri A. Konservatif Yaklaşım B. Cerrahi Yaklaşımlar I. Minör Cerrahi yaklaşımlar a. Sadece Drenaj b. İrrigasyon ve perforasyonun drenajı c. T-tüp ile drenaj II. Major Cerrahi Yaklaşımlar 1. Primer onarım 2. Diversiyon ile cilde ağızlaştırma 3. Özofageal replasman 4. Fleb ile takviye

A. Konservatif yaklaşım Özofagus perforasyonuna yaklaşım yöntemlerinin seçiminde hala tartışmalar devam etmektedir. Olgu serileri genellikle tek bir tedavi yöntemini içerdiği için konservatif ve cerrahi tedavinin karşılaştırıldığı geniş seriler yeterli değildir. Perforasyonun olmadığı özofagus yaralanmalarında etiyolojiye göre tedavi planlanır ve gerektiğnde cerrahi girişim yapılır. Hastanın mediasten içine sınırlanmış perforasyonun olması, özofagus arkasındaki alanın iyi drene olması, minimal semptomlarının olması veya minimal sepsisinin olması, kontrast maddenin ektravasyonunun iyi değerlendirildiği, özofagus lümenine geri dönüşün gözlendiği olgularda, perforasyon sebebi malignite yada obstrüksiyon olmayan abdominal kavitenin tutulmadığı çok özenle seçilmiş hastalarda konservatif yaklaşım düşünülür. Yapılan son çalışmaların birinde 47 spontan yada iatrojenik perforasyonu olan hastayı klinik ve radyolojik kontrollerle ve çok sayıda perkütan drenajla agresif ameliyatsız tedavi etmişlerdir. Bu hastaların %68 inde cerrahi tedavi gerektirmemiş ve mortalite oranını %6 elde etmişlerdir. Ayrıca hiçbir hastada özofagokütan fistül gözlenmemiştir[4] Son yıllarda yeni bir tedavi alternatifide endoskopik girişimsel yöntemdir. Bu teknikte, septik kontaminasyonun engellenmesi amaçlanmaktadır. Septik koleksiyonların cerrahi ve perkütan drenajı ile birlikte uygulanmalıdır. Deneyim arttıkça açık cerrahiye bir alternatif olabilir[42,43,44]. Bir diğer alternatifte perforasyondan kaynaklanan kontaminasyonun önlenmesi için endoprotez uygulamadır. Bu işlemde maçlanan, mukozanın yeniden epitelize oluncaya kadar protezi yerinde bırakarak epitelizasyona ve hastanın beslenmesine katkı sağlamaktır. Üzeri kaplanmış ve genişleyebilen çeşitli protezler üretilmiştir. Protez uygulandıktan sonra en az 1,5 ay kadar yerinde bırakılmalıdır. Bu süreçte yada çıkarılırken kanama yada özofagusa migrasyonu olabilir. Son yıllarda özellikle küçük ve erken dönem olgularda endoprotez kullanımı yaygınlaşmıştır. Fakat abdominal kısım yaralanmalarında endoprotez kullanımı yüksek migrasyon ihtimali nedeniyle önerilmemektedir. Başarı oranları değişik serilerde %92-100 arasında, perforasyonun iyileşmesi %69, mortalitesi %0-33, migrasyon oranıda %6-35 olarak bildirilmiş[45,46,47,48] Az sayıda olmakla birlikte mukozal açıklığın 11 mmden daha az olan özofagus perforasyonlarında kullanılması mümkün olmuştur. Bu teknik küçük ve mediasten kontaminasyonun olmadığı seçilmiş vakalarda kullanılabilir. Bu seçenek için ideal olan endoskopik iatrojenik perforasyon vakalarıdır. Son çalışmaların birinde, seçilmiş 17 hastada ortalama 9 mm perforasyon deliği olan ( 6-12 mm) tanısı 48 saatti geçmeyen olgulara endoklip uygulaması yapılmış ve başarılı sonuç elde edildiği bildirilmiştir[43,47] Son yıllardaki gelişmeler paralelinde seçeneklerden biride fibrin glue ile tedavi önerilmiştir. Literatürde nadiren olgu sunumu tarzında yapıştırmaya rastlanmaktadır. Rabaga 2 mm lik bir perforasyonda başarılı uygulamasını bildirmiştir[45]. Konservatif yaklaşımda hasta yatırılır ve 7-14 gün parenteral geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine başlanır. Plevral efüzyon varsa drene edilir, eş zamanda total parenteral nutrisyon sağlanır. Takılabilirse nazogastrik sonda takılır. Tüm bunlara rağmen şayet ilk 24 saat içinde düzelme gözlenmez ise yine cerrahi düşünülmelidir[23]. Bunun için başlıca; her an hazır bir multidisipliner ekibin bulunduğu merkezde konservatif yaklaşım düşünülebilir. Konservatif tedavinin çok özel seçim kriterleri vardır[49]. 82 9

83 10 Bu kriterler; Plevral yada mediatinal minimal kontaminasyon olması, Yaralanma anında fark edilen yada geç tanı ama yaralanmayı iyi tolere ettiği gösterilen stabil hasta olması, Oral beslenmemiş hasta olması, İntra yada transmural perforasyonun tespit edilmesi, Özofagus lümeninin içine drene olan (kapalı) perforasyon olması, Eşlik eden tümör yada abdominal özofagus perforasyonun olmaması, Perforasyonun distalinde obstrüksiyon olmaması, Göğüs cerrahisi tarafından değerlendirilmiş olmasıdır. Konservatif tedavi yaralanmadan sonraki 48 saatte hastanın stabil olmasını, total parenteral nutrisyonu (TPN) ve en az 7 gün geniş spektrumlu antibiyotik tedavisini içerir[20]. Nazogastrik (NG) takılması konusunda tartışma mevcuttur. Tartışma nedeni, körleme takılmaya çalışılan nazogastrik tüpün perforasyonu büyütme olasılığı ve özofagus lümenine gastrik reflü olmasına yol açma endişesidir. İatrojenik olmayan perforan özofagus yaralanmalarında konservatif tedavi çok fazla uygulanmaz. Bu tür yaralanmalarda yapılan değerlendirme ve tetkiklerle cerrahi gerekenlerin bir bölümü kolaylıkla saptanır. Bunlar özellikle özofagus dışında ki yapıların yaralanmaları nedeniyle eksplorasyon gereken olgulardır. Şayet, özofagus dışı yaralanma nedeniyle bir hastaya cerrahi girişim gerekirse ve özofagus yaralanması olasılığı varsa hasta genel anestezi almışken özofagus da değerlendirilir. Değerlendirmede özofagus perforasyonu saptanırsa konservatif tedavi kriterlerine uygun olsa bile cerrahi onarım yapılır. Özelikle iğne gibi delici özellikteki yabancı cisimlerin 4 günden fazla lümenli organda kalması, mukozayı perfore edeceği için hasta asemptomatik bile olsa cerrahi girişim gerekir [26]. Kostik madde yaralanmalarında alkali ile olanlar primer olarak özofagusu etkiler. Çünkü, mideye ulaştığında kısmen midenin asit ortamı tarafından nötralize edilir. Bu nedenle, alkali madde ile oluşan hasar özofagusa göre midede daha az hasar yapmaktadır. Özofagusun alkali yanıklarında yaralanmanın şiddetine bağlı olarak bazı olgularda yaşam boyu yakın takibi gerektirir. Acil yoğun bakım gerekliliği genellikle yapılan ilk değerlendirme ile saptanabilir. Eğer hastada solunum güçlüğü varsa, laringoskopi ile değerlendirme yapımalı, gerekirsede kalıcı hava yolu sağlanmalıdır. Bu tip olgularda mukozadaki yanık ve ödem entübasyona izin vermeyebilir ve hava yolu sağlanması için trakeostomi gerekebilir. Kostik yanıklarda perforasyon bulgusu yoksa komplike olmamış özofagus perforasyonu gibi tedavi edilir. Medikal tedaviyi uygulayan hekim, tedavisinde başarısız olursa, hastayı kurtarmak için cerrahinin tek seçenek olduğunun bilincinde olmalıdır. Medikal tedavi ancak stabil perforasyonda uygulanabilir. Tedavi, enfeksiyonu kontrol etmek için geniş spektrumlu İ.V antibiyotikleri, yeteri kadar İV sıvı desteği ve vital bulguların yakın takibini kapsamaktadır. Kostik yanıkların medikal tedavisinde kortikosteroid kullanmak gerektiği, ilk 48 saat içinde kullanmanın fibrozisi azalttığı deneysel ve klinik çalışmalarla ortaya konulmuştur (50) Başarısız tedavi durumunda hastaya derhal santral venöz katater takılmalı ve total parenteral nütrisyonel destek sağlanmalıdır. Eğer, hastada TPN ye rağmen progresif genel durum bozukluğu ve sepsis bulguları ortaya çıkarsa medikal tedavi başarı-

sız kabul edilmeli ve hastanın durumu ne kadar kötü olursa olsun cerrahi tedavi düşünülmelidir. Kostik yanıklarda kontrendike olan durumlar vardır. Bunlar; Özofagus mukozasının ikinci kez kostik madde ile temas etme olasılığından dolayı kusturulmamalı yada nazogastrik sonda takmaya çalışarak kusma provoke edilmemeli Nötralizan ajanlar, içildikten hemen sonra değilse verilmemeli Aktif kömür hem etkisiz hemde olası bir endoskopik değerlendirmeyi engelleyeceğinden uygun değildir. B. Cerrahi tedavi Perforasyonun cerrahi tedavisi deliğin, dikilmesi, enfekte yada nekrotik dokuların debritmanı, yeterli drenaj ve parenteral yada yaralanma distalinden enteral beslenmesini içerir. Uzun süre oral beslenemeyecek hastalara beslenme amaçlı jejunostomi önerilir. Ayrıca büyük özofagus cerrahisinde, analjezi ile motor ve solunum fizyoterapisi uygulanır. Ameliyat kesisi yaralanma bölgesine göre seçilir. Servikal bölge yaralanmasında sol servikotomi, abdomal kısımda median laparotomi, torakal yaralanmalarda ise aynı taraf torakotomi yapılır. Servikal yada üst-orta 1/3 torakal yaralanmada sağ torakotomi, alt 1/3 de ise sol torakotomi uygulanır[43, 50]. Kostik yanıklardan yada diğer yaralanmalarından sonraki süreçte replasman cerrahisine karar verme zamanı mortalite ve morbidite açısından oldukça önemlidir. Yapılan deneysel ve klinik çalışmalarda koroziv injuriden sonraki iki haftada kolajen depolanmasının pik yaptığı ifade edilmiştir. Aynı çalışmada, skar retraksiyonun 2. hafta sonunda başladığı, injuriden sonraki 6-12 hafta arasında fibrozis oluşumunun durdurulduğu bildrilmektedir. Zira, skar tamamlanmadan çok erken cerrahi müdahale yapılırsa anastomoz darlığına neden olunabileceği bildirilmiştir. Bu durumdan dolayı koroziv yaralanmalarda, yaralanmadan sonraki 6.cı aydan önce cerrahi müdahalenin yapılmaması kabul gören görüştür.[51] Özofagus yaralanmalarından sonra günümüze kadar gastrointestinal devamlılık için özofagus yerine mide, jejunun ve kolon replasmanları yapılmıştır. Mide interpozisyonu, progresiv disfonksiyonel propulsiyon, anastomoz yerinde darlık, ülser oluşumu ve uzun dönem gastroözofageal reflü dezavantajlarına sahiptir. Ayrıca, hastalar parsiyel gastrektomi geçirmişse ve özofagusun gözden kaçan injurileri varsa mideyi boyuna kadar çekmek mümkün olmayabilir. Bu nedenle kısmi özofajektomilerde mideyi çekmek uygun olabilir. Jejunal interpozisyon, anastomozdan sonra, jejunumun kan damarları aşırı derecede etkilenmesi kolay ve ince olduğu için, sadece, ameliyatın son alternatifi olarak kullanılır. Ayrıca, jejunum frajil ve aside dayanıksız olduğu için ilk seçenek olmaması gerekir. Kolon interpozisyonu, replasman için yeterli uzunluktadır. Ayrıca, asite drencinden dolayı özofajitis ve striktürün daha az ve geç komplikasyonuna neden olur. Bu nedenle kolon diğer organlardan daha fazla potansiyel avantajları sunar ve ideal bir organ olduğu düşünülür[52,53]. Keza, kolon segmentinin seçimi özofagus rekonstrüksiyonu için anahtar noktadır. Birçok nedenden dolayı tercih edilebilir olduğu, çoğu cerrah tarafından sol kolon tercih edilmektedir. Fakat sol kolon interpozisyonu daima iyileşme sürecini etkiler ve anastomozun inflamasyonuna neden olabilen antiperistaltik bir durumda kullanılabilir. 1. Sadece Drenaj Yara dudakları görülemiyorsa yada canlılığı yoksa ve ek olarak dikiş uygun değilse 84 11

85 12 hasar bölgesinin irrigasyonu ve aspirasyonu alternatif bir tekniktir. Bu şekilde perforasyon deliğinden bulaşın yayılması önlenmiş olur. Ancak bu işlem, servikal bölge yaralanmalarında kullanılabilirken torakal ve abdominal bölge yaralanmalarında enfeksiyon yayılmasını arttırması nedeniyle önerilmez[54]. Torasik kısımda lokalize özofagus perforasyonlarında sürekli bir mediastinal kirlenme söz konusu olduğundan sadece drenaj yapmak yeterli olmadığı yapılan çalışmlarda bildirilmektedir. Ancak, servikal kısımda lokalize küçük perforasyon varsa yeterli olabilmektedir. Hemitoraks, boyun gibi etkin bir şekilde drene edilememektedir. Bu durumda abse drenajına ek olarak geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ağır tabloların tedavi başarısını arttırmaktadır. Eğer drenajla birlikte debridman gerekirse geniş debridman sonrası Jackson-Pratt tipi drenler kullanılarak drenaj yapılmayan alan bırakılmamak için multiple göğüs tüpleri bilateral olarak konulmalıdır. İyi bir drenajın daha invaziv girişimin önüne geçerek morbidite ve mortaliteyi azaltacağı unutulmamalıdır[55]. 2. İrrigasyon ve perforasyon lojunun drenajı Tanısı geçiken ve primer onarımı yapılamayan özofagus perforasyonlarında irrigasyon ve drenaj işleminin literatürde ilk olarak Santos ve Freter tarafından 1986 yılında uygulandığı Yenigün ve ark. Tarafından ifade edilmektedir[56]. Bu işlemde debritmanı takiben perforasyon çevresi geniş göğüs tüpü ile drene edilir. Opere edilemeyecek durumda olan olgularda dren perkütan olarak skopi eşliğinde yerleştirilebilir[5]. Güncel konseptte kullanılmamakla birlikte perforasyonun sürekli nazogastrik tüp ile yada oral yoldan sık sık serum fizyolojik ile yıkanmasını öneren çalışmalar mevcuttur. Göğüs tüpü drenajı takibinde, günlük dren debisinin azaldığı ve sonunda kesildiği gözlenirse, dren delikleri tıkanabileceğinden drenlerin pozisyonu değiştirilerek yeniden drenaj sağlanmalıdır. 3. T-Tüp ile drenaj Özofagus perforasyonlarında hangi yaklaşımın seçileceği ile ilgili karar, lokal ve sistemik enflamasyonun olup olmadığına göre verilir. Lokal ve sistemik enflamasyonun yoğun olduğu hastalarda, agresif bir tedavi yaklaşımı olmasına rağmen, primer onarım genellikle başarısız olduğundan hala diversiyon ve cilde ağızlaştırma alternatif bir tedavi seçeneğidir. Özellikle tanısı geç konulmuş özofagus perforasyonlarında T-tüp ile diversiyon sağlanması gerekir. Tanı ilk 24 saatten daha fazla geçikmişse, onarım güç veya yapılamıyorsa T-Tüp ile diversiyon seçilecek tedavidir[6]. Ancak, cerrahi yaklaşım için altın saat henüz belirlenmiş değildir. Literatürdeki çalışmalardan bir kısmı 13 saate kadar tanı konulanları eşik değer kabul ederken, diğer bir kısmı ise 72 saat altı ve üstünü erken ve geç tanı sınıfında değerlendirmiştir. Yapılan çalışmalarda, erken tanı (<24 saat) ve agresif cerrahi müdahale yapılan hastalarda mortalite %7 iken, geç tanı (>24 saat) konulanlarda %30 oranında tespit edilmiştir. Ayrıca, geç gelen olgulara erken cerrahi müdahale uygulandığında mortalitenin azalabileceği bildirilmektedir[6,57]. Genellikle tedavi alternatiflerinin yeterli olmadığı özofagus yaralanmalarında T- tüp uygulanması önerilir. Bunun nedeni perforasyonu kontrollü fistül haline getirmektir. Bu işlemde perforasyon alanına geniş lümenli bir T tüp yerleştirilir. Ve tüp yaklaşık 4-6 hafta sonra çekilir. Bu tip uygulama ile Linden ve arkadaşları, %30 reoperasyon gerektiğini, %9 oranında da mortalite bildirmiştir[38]. T-Tüp diversiyonla esasen kontrollü özofagokütanöz fistül oluşturulması amaçlan-

maktadır. Bu teknikle özofagusun T-tüp üzerinde iyileşmesi sağlanırken, içeriğin drenajı da gerçekleştirilmiş olur. Prosedürle yara drenajı, göğüs tüpünün distal deliğine dikilen bir penros drenle, dik açılı toraks tüpünden oluşan kompozit dren kullanılarak sağlanabilir. Servikal özofagostomi yada nazogastrik tüpten ibaret olan proksimal diversiyon oral sekresyonları drene etmek için zorunludur. Bu işlem açık yada laparoskopik teknikle gerçekleştirilebilir. Kullanılacak tüpün çapı 1cm, T-tüpün proksimal bacağı 0.5, distal kısmı ise 3-4 cm uzunlukta olmalıdır[6,38,58]. Günümüzde erken tanı ve tedavi alanındaki gelişmelere paralel olarak, iatrojenik yaralanmalarla daha sık karşılaşılması nedeniyle daha az agresif yöntemler tercih edilmektedir. Güncel konseptte kabul gören görüş, erken tanı ve tedavinin morbidite ve mortaliteyi azalttığıdır[6]. Perforasyondan distal gastrointestinal sistemin kontrolü, gastrostomi tüpünün yerleştirilmesiyle sağlanabilir. Bu süreçte hastanın beslenmesi jejunostomi yada parenteral nütrisyon ile yapılabilir. İ.V antibiyotikler ve İ.V sıvı replasmanıda bu hastalar için gereklidir. Ekskülüzyon ilk olarak Urschell ve arkadaşları tarafından majör bir cerrahi genel durumu kaldıramaycak kadar kötü olan hastalarda önerilmiştir. Drenaj ve debridamanla birlikte servikal özofagus ya özofagostomi ile yada sütüre edilerek kapatılır. Kardiyanın dikilmesi yada gastrostomiyle iki taraflı ekskülüzyon tamamlanır. Bu yöntemin riski kapatılan bölgede striktür gelişebilmesidir[59] Girişimsel yaralanmalar özofagusun tanısal veya terapötik işlemleri esnasında ortaya çıkabilir. Dilatasyona bağlı komplikasyonlar perforasyon, pulmoner aspirasyon ve kanamadır. Yaşlı hastalarda daha fazla olmakla birlikte perforasyon oranı %2.6 mortalite ise %1 dir. Bening stritürlerde %1.1, akalazyada %0-7 oranlarındadır[60] Band ligasyonuna bağlı perforasyon 284 hastalık seride %0.7 bulunmuştur. Özofagus kanamalarını durdurmak için yapılan sklerotrapi, yada termal elektrokoter uygulamalarında %2-5 oranında rapor edilmiştir[61]. Perforasyon ve geçen zamanı dikkate almaksızın öncelikli tedavi sütürasyon( takviyeli veye takviyesiz),debritman ve drenajla birlikte plevral dekortikayon uygulanır. Özofagial eksklüzyon ve T tüp tehlikeli ve etkili değildir. Endopotezler cerrahi başarı şansını azalttığı için önerilmemektedir [38,62] Torasik özofagus kısmında lokalize olan bir perforasyonda temel yaklaşım; a. Perforasyon alanının değerlendirilmesi, b. Yeterli ve zamanında drenajın sağlanması, c. Geniş spektrumlu antibiyotiklerle hastanın enfeksiyonlara karşı desteklenmesi, d. Uygun yol ile hastanın beslenmesinin sağlanması temeline dayanmalıdır. Erken tanısı konulan yaralanmada özofagusun sağlıklıklı ise, ideal olan yaklaşım, levin sonda ile aspirasyonun sağlanması, geniş sprektrumlu antibiyotikler verilmesi ve torakotomi ile onarımıdır. Ayrıca, mediasten ve plevranın drenajı yapılmalıdır. Genel kural olarak yaralanmadan sonraki ilk 6-12 saat içinde yapılan direkt cerrahi onarım, mediastinal debridman ve plevral drenaj en az morbidite ve mortaliteye neden olan tedavi şeklidir.[ 34,36,42,63]. Perforasyonun sık olarak ortaya çıktığı yerler, özofagusun anatomik olarak dar olan giriş bölgesi ve diyafragmadan mideye ulaştığı distal özofagus bölgesidir. Patolojik proses varlığında biyopsi alma veya terapötik dilatasyon tutlumun olduğu bölgede rüptüre neden olabilir. II. Major cerrahi yaklaşımlar 1. Primer onarım 86 13

87 14 Perforasyonun yerini saptamak her zaman kolay değildir. Bu işlemi yaparken duvardaki defekti büyütülmemeli ve bulaş önlenmelidir. Zor vakalarda metilen mavisi ile kaçak yeri tespit edilebilir. Spontan perforasyonda longitudinal myotomi yapılır, perfore olan yara dudakları düzeltildikten sonra iki kat üzerinden tek tek dikilir[48,64]. Fakat iki tabakanın biri mukoza diğeri müsküler tabaka olmak üzere ayrı tabakalar halinde dikilmesi gerekir[65]. Torasik ve abdominal perforasyonlarda endoluminal yerleştirlen bir drenaj tüpü ve sütür hattının drenajı için dren yerleştirilmelidir. Sütürün açılması değişik literatürlerde %25-50 gibi geniş bir aralıkta verilmektedir. Oluşan fistül morbiditeyi artırırken mortaliteyi etkilememektedir[66] Lokalize özofagus yaralanmasının cerrahi tedavisi; agresif İ.V antibiyorik tedavisi ve sıvı replasmanı ile birlikte yaralanma bölgesinin onarımını kapsamaktadır. Onarıma ne kadar erken başlanırsa başarılı olma şansı o kadar fazladır. Drenaj; proksimal diversiyonu (nazogastrik tüp veya özofagostomi), onarım alanının drenajını(toraks tüpü, kompozit dren) ve tamir bölgesini gastrik içerikle kontaminasyondan korumak için gastrostomiyi kapsamaktadır. Multipl fonksiyonlu gastrostomi tüpü takılması (distal portu ince bağırsağa uzanan) veya jejunostomi enteral nütrisyon için yardımcı olabilir. Hastanın metabolik gereksinimlerini karşılamak üzere enteral beslenmeyi desteklemek amacıyla İ.V hiperalimentasyonda yapılabilir. 2. Diversiyon ile cilde ostomi Eksklüzyon ilk olarak Urschell ve arkadaşları tarafından önerilmiştir. Drenaj ve debridmanla birlikte servikal özofagus defekti ya özofagostomi ile yada dikilerek kapatılır. Kardianın dikilmesi yada gastrostomiyle iki taraflı ekskülüzyon tamamlanır. Bu tekniğin dezavantajı kapatılan bölgede 1-2 ay sonra striktür gelişebilmesidir[59]. Eksklüzyon onarımın güç veya imkansız olduğu, genel durumu majör bir cerrahiyi kaldıramayacak kadar kötü olan, özofagus duvarı hasarının 24 saatin üstünde tanısının konulduğu durumlarda seçilecek tedavi tekniğidir. Bu teknikte yara drenajı, göğüs tüpünün distal deliğine dikilen bir penros drenle yapılan dik açılı toraks tüpünden oluşan drenaj sistemiyle sağlanmaktadır. Servikal özofagostomi yada nazogastrik tüpten ibaret olan proksimal diversiyon, oral sekresyonları drene etmek için zorunludur. Perforasyondan distal gastrointestinal sistemin kontrolü, gastrostomi tüpünün yerleştirilmesiyle sağlanabilir. Bu hastalar beslenme amaçlı jejunostomi, parenteral nütrisyon, İ.V geniş spektrumlu antibiyotikler ve sıvı replasmanı gereklidir[67]. 3. Özofageal replasman Özofagus yaralanmasına bağlı hasarın çok ileri derecede olduğu bazı durumlarda rezeksiyon zorunludur. Özofagusun büyük kısmını harab eden, ciddi kanama yapan kimyasal yaralanma ve multipl perforasyonlar mevcutsa hastanın hayatını kurtarmak için rezeksiyon gerekir. İ.V antibiyotikler, İ.V sıvı replasmanı ve standart preoperatif hazırlıklar sonrasında özofagus rezeke edilir. Gastrostomi açılırken, daha sonra gastrointestinal sistemi rekonstrükte etmek niyetiyle servikal uç özofagostomi yapılır. Bu tip teknik uygulamaların mortalite oranları yüksektir. Kolonik interpozisyon, özofago-gastrostomi, jejunal interpozisyon teknikleri diğer cerrahi alternatiflerdir. Ancak bu teknikler, akut dönemi atlatan ve mükerrer dilatasyon ve kortikosteroidlerden yarar görmeyen hastalara uygulanmalıdır. Ayrıca, Kostik madde ile yanan özefagusun cerrahi tedavisinde modalitenin seçimi, hastanın genel durumuna, erken teşhis sürecine, klinik belirtilerin kompleksliğine, nekrozun yaygınlığı ve derinliğine, cerrahın deneyimine ve hastanenin donanımına bağlı olarak de-

ğişmektedir. Bu nedenle tedavi yaklaşımı konusunda tam bir görüş birliği yoktur[68]. Özofageal replasman için mide, kolon ve jejunum kullanılır. Kolon kullanımı yaygındır. Ancak, anastomoz sayısının az ve daha fizyolojik olması nedeniyle öncelikle midenin transpoze edilmesi gerektiği yönünde genel görüş birliği vardır. Kolonu replase etmek için sol ve midle kolik arterlerin uygun olup olmadığı tespit edildikten sonra serbestleştirilir. Seçilen damarların kökü buldog barsak klempiyle 15 dk kadar klemplenir ve izlenir. Özellikle her iki kolon ucu ile replase edilecek ve bırakılan kolon kısmında dolaşım normal rengini koruyorsa, transekte edilebileceği kanaatine varılır. Uygun vakalarda sağ yada sol kolon kullanılabilir. Peristaltik oryantasyon izoperistaltik olmalıdır. Ek olarak duruma göre Roux-Y uygulanabilir[51]. Transhiatal ve transtorasik özofajektomi yapılan birçok karşılaştırmalı çalışmada iki prosedür arasında mortalite ve morbidite oranları arasında fark tespit edilmemiştir[69,70,71] Kostik darlıklar uzun segmenti etkilediği zaman dilate edilmeleri zordur. Dilatasyon için ısrarcı olunması durumunda, az olguda da olsa tam katı etkileyen perforasyonlar görülebilir. Bu nedenle daralan kısmın konvansiyonel balon kataterler kullanılarak başarılı bir şekilde dilate edilebileceği bildirilmektedir. Yapılan bir çalışmada; konvansiyonel balonlara göre cutting balonla daha başarılı sonuçlar elde edildiği için dilatasyon önerilmektedir. Ancak, bazı olgularda, transmural fibrotik değişikliklerden dolayı dilatasyona direnç tespit ettiklerini bildirmişlerdir[72] 4. Flep ile takviye Dikişlerin güvenliğini sağlamak için çeşitli teknikler tanımlanmıştır. Bu teknikler yaralanan kısma göre değişebilmektedir. Servikal bölge: En sık sternokleidomastoid kas flebi kullanılmaktadır. Myokutanöz pektoralis major flebi ise nadiren kullanılır. Hem trakea hem özofagusta olan yaralanmalarda her iki perforasyonda sütüre edildikten sonra interpozisyon flebi ile desteklenir. Weiman ve arkadaşları 12 hastada başarı elde etmişleridir. Mortalite olmamış ve rezdiuel fistül %8 olarak bildirilmiştir[58] Torasik ve abdominal bölümde: Plevral yada mediastinal flepler kolaylıkla kullanılır. Perforasyon seviyesinde plevra U şeklinde kesilerek ( azigos venin sağında, aortun önünde ve solda) flep hazırlanır. Gouge bu şekilde tedavide başarıyı %100 olarak bildirmiştir. Fistülizasyon %14 ve 14 hastanın 8 inde cerrahi öncesi perforasyon üzerinden 24 saatten daha fazla süre geçmiştir. İnterkostal kas flebi diğer seçenektir. İşlem öncesi interkostal alana retraktör yerleştirilir, kas damar sinir paketi korunarak periosttan boyluboyunca ayrılarak hazırlanır. Alt torasik alanda omental flep yada mide fundusu flep olarak kullanılabilir. Diyafragmatik flep ve ekstratorasik kas flebi diğer alternatif yöntemlerdir[73]. Özofagus rezeksiyonları Özofagus yaralanmasına bağlı hasarın çok ileri derecede olduğu yada konservatif tedavi yöntemlerinde yetersiz kalındığı veya komplikasyonların geliştiği durumlarda rezeksiyon zorunludur. Özofagus kanseri gibi konkomitan bir hastalık mevcutsa, özofagusun büyük kısmını harab eden, ciddi kanama yapan kimyasal yaralanma söz konusuysa ve multipl perforasyonlarda hastanın hayatını kurtarmak için rezeksiyon gerekebilir. İ.V antibiyotikler, İ.V sıvı replasmanı ve standart preoperatif hazırlıklar sonrasında özofagus rezeke edilir; gastrostomi açılırken, daha sonra gastrointestinal sistemi rekonstrükte etmek amacıyla servikal uç özofagostomi yapılır. Bu tip girişimler- 88 15

89 16 de mortalite oranları yüksektir[51,74]. Özofagus yaralanmalarına yaklaşımda hangi tamir tekniği kullanılırsa kullanılsın eğer, enfekte, nektorik doku varsa debride edilmesi gereklidir. Pürülan plörezi oluşmuşsa plevral dekortikasyon endikasyonu vardır. Bölgesel enfeksiyon ve sızıntılar önlenerek akciğerin yeterince ekspansiyonu sağlanmalıdır. Sonuç olarak replasman cerrahisi gerektiğinde cerrah deneyimini ve merkezin olanaklarını göz önünde bulundurmalı, deneyimli merkezlerde replasman cerrahisi uygulandığında etkin ve güvenilir bir yöntem olduğunu bilmelidir. Lokalizasyonuna göre özofagus yaralanmalarına yaklaşımlar A. Servikal özofagus yaralanmalarına yaklaşım Servikal özofagusta sadece mukozal yırtığa yol açan yaralanmalar sıklıkla oluşur. Fakat nadiren fark edilirler. Ancak, tabloya intramural abse eklenirse klinik tablo ciddi olabilir. Özogasusun tüm tabakalarını tutan perforasyonlarda mukozal yırtıklara göre daha sık tanı konulmaktadır. Genellikle endoskopist işlem esnasında olağan dışı bir zorlanmayla veya kanamayla karşılaştığı zaman yaralanmadan şüphelenebilir. Tam kat perforasyonda orofarengial sekresyonla birlikte olan aerobik veya anaerobik mikroorganizmalar boynun visseral kompartmanını kontamine ederler. Fizik muayenede hastanın ateşi, değişen derecelerde disfonisi ve servikal hassasiyeti ile palpasyonda palpasyonunda ciltaltı amfizeme bağlı krepitasyon hissedilebilir[3]. Boynun radyolojik incelemesi; fasyal planlarda amfizemi, retroözofagial mesafenin genişlemesini ve normal servikal vertebral kurvaturdaki düzleşmeyi gösterir. Tanıda gecikilmiş bazı hastalarda hava-sıvı seviyesi içeren retroözofagiyal abse mevcut olabilir. Servikal özofagusta enstrümental perforasyon gelişen hastaların çoğunda özofagusun kontraslı tetkiki veya özofagoskopi endike değildir. Çünkü bu tetkikler sıklıkla yaralanma yerini lokalize edemedikleri için yanlış değerlendirilmeye neden olabilir[4]. Sevikal özofagus perforasyonuna yaklaşımla ilgili son yıllarda iki önemli tartışma konusu vardır. Bunlardan biri tanı konur konmaz onarılması gerektiğine inananlar. Diğeri ise kötüleşen mediastinit bulgusu olmadıkça antibiyoterapi ve konservatif kalınmasını önerenlerdir[3]. Ancak, konservatif tedavi uygulamanın gerekli koşulları vadır. Koşullardan birincisi tanıdaki şüphedir. Ancak, endoskopiden sonra biraz kanama, ağrı ve hafif ateşin olması, ciltaltı amfizemin görülmemesi ve kontrastlı tetkikin negatif bulgu vermesi durumunda tanıdan şüphelenilir. Tüm cerrahlar bu olguların bir kısmının perforasyonu gösterdiğini kabul etselerde, konservatif kalmayı tercih etmektedirler. İkinci koşul, işlem esnasında yaralanmanın fark edildiği minör travma veya tüm özofagus katmanlarının etkilenmediği durumdur. Bu durumda tedavi; oral beslemenin kesilmesi, orofarengeal sekresyonların aspirasyonu, istirahat ve antibiyotikleri kapsar. Bu tedavi ile başarılı sonuç alınabilir. Ancak, akut servikal mediastinal süpürasyon ortaya çıkma tehlikesi olduğu için yakın gözlem gereklidir. Üçüncü koşul, perforasyonun küçük olduğu ve diğer yaralanmaların hayati tehlike taşıdığı durumlarda cerrahi yaklaşım akıllıca olmaz. Kardiyak veya pulmoner açıdan, genel anestezi ile cerrahi girişimin oldukça riskli olduğu olgular vardır. Bu olgularda karar vermek oldukça güçtür. Gelişebilecek mediastinitin durumu daha da kötüleştirebileceği düşünülerek karar verilmelidir. Zira mortalite ve morbidite oranlarının yaralanmadan ameliyata kadar geçen süre ile direkt ilişkisi vardır. Çünkü konservatif tedavi ile hastalar ağır risk altında bırakılmış olur Servikal kısımda perforasyonu olan bir grup hastanın konservatif kalınarak düzel-

mesine rağmen, düzelmeyen önemli sayıda hasta grubuda vardır. Yapılan çalışmalarda, konservatif tedavi uygulanan olguların yarıdan fazlasında yüksek morbidite ve uzamış hospitalizasyon süresi saptandığını bildirmişlerdir[4,75]. Yine konservatif tedavi edilen hastaların üçte ikisinde daha sonra drenaj gerektiğini bildiren çalışmalar mevcuttur. Başlangıçta, hangi perforasyonun sınırlı kalacağını ve özofagusa serbestçe geri drene olup olamayacağını tayin etmek olanaksızdır. Keza, yoğun antibiyotik tedavisi majör abse veya yaygın mediastinit bile semptomları maskeleyebilir. Ameliyat gerektiren kriterler ise; pnömotoraks, mediastinal amfizem, sepsisin klinik bulguları, mediastende hava-sıvı seviyesi, büyük perforasyon ve yabancı cismin hala mevcut olması durumudur. Bu tip yaralanmalarda cerrahi tedavinin esası boynun visseral kompartmanlarının yeterli drenajı ve devam eden kontaminasyonun önlenmesidir. Bu hedeflere anterior servikal mediastinotomi, laserasyonun onarılması ve o bölgenin drenajıyla ulaşılır. Perforasyonun onarımı tek tek, nonabsorbabl veya absorbabl ince sütürlerle yapılır. Bazen inflamasyonun derecesi ve yaralanma ile tanı arasında geçen süre (>12 saat) nedeniyle laserasyonun direkt onarımı uygun olmayabilir. Böyle bir durumda tedavi yaklaşımı; yeterli drenaj, yutmanın önlenmesi ve orofaringeal sekresyonların aspirasyonu olmalıdır. Tüm hastalarda orofarengial sekresyonlardaki mikroorganizmalara uygun antibiyotikler verilmelidir. Onarım geciktiği veya başarısız olduğu durumlarda servikal T-tüp özofagostomi ile parsiyel özofagus eksklüzyon iyi bir cerrahi seçenek olabilir [3,4] Servikal özofagusun enstrümental yaralanmasının morbiditesi erken tanı konduğu ve uygun tedavi yapıldığı zaman minimaldir. Mortalite nadir olup sıklıkla enfeksiyonun mediastene yayılmasına ve erken tanı konulmamasına bağlıdır. B. Özogagusun intratorasik yaralanmalarına yaklaşım Torasik özofagustaki yaralanmaların çoğu distal 1/3 kısımda lokalizedir ve genellikle endoskopik manevralar veya dilatasyon girişimlerine bağlı olarak gelişir. Nadiren benign ülser veya neoplazm perforasyona neden olabilir. Orta 1/3 özofagus yaralanmaları daha sıklıkla penetran injuri sonucu, yabancı cisimlerin uzun süre kalması, veya yabancı cismi çıkarma manüplasyonlarına bağlı olarak görülmektedir. Tümörlerde bu seviyede perfore olabilirler. Penetran yaralanmalar sıklıkla trakeaozefageal fistüle neden olurken yabancı cisimler nadiren sebeb olurlar[3]. Özofagusun torasik seviyede perforasyonu başlangıçta sadece mediastenin visseral kompartmanını kontamine etmesine rağmen, plevral perforasyonun eşlik etmesiyle, ilişki halindeki olduğu boşlukta kontamine olmaktadır. Özofagusun distal kısmı yaralandığı zaman sol plevral boşluk, proksimal kısmı perfore olduğu zaman da sağ plevral boşluk kontamine olmaktadır. Bu yaralanmalara nekrotizan inflamatuar süreç eşlik ettiği için enfeksiyon yayılabilir ve mediastenin diğer yapılarını da etkileyebilir. Mide suyunun reflüsü sıktır ve inflamatuvar sürecin ağırlığını artırır[5]. Erken semptom ve bulgular, substernal ve interskapular ağrı, ateş ve disfajidir. Ağrı torasik, prekordiyal veya epigastrik bölgelerdedir. İnterskapular bölgeye yayılabilir. Plevra boşluğu kontamine olursa tek tarflı şiddetli yan ağrı olabilir. Ateş sıklıkla vardır ve taşikardi ateş yükselmesiyle orantılı değildir. Disfaji, hasta tarafından perforasyona yakın yerde ifade edilebilir. Solunum güçlüğünün ve plevral kontaminasyonun derecesi, hidropnömotoraksın miktarı ve bazen hava yolu kompresyonunun varlığıyla değişir. Üst abdominal hassasiyet mevcut olabilir. Oskültasyon ile mediastende havanın krepitasyonu duyulabilir. Sıklıkla kalp sesleri ile senkronizedir. Dispne, ta- 90 17

91 18 şikardi, ortopne ve siyanoz ileri boyutlara ulaşabilir[3]. Radyolojik bulgular meadiastinal genişlemeyi, mediastinal amfizemi, tek veya çift taraflı plevral effüzyonu, hidropnömotoraksı, tansiyon pnömotoraksı, nadiren pnömoperitonyumu veya pnömoperikardiyumu kapsar. Kontraslı tetkikler genellikle yaralanma noktasında ekstravazasyonu gösterir. Ayrıca, sıklıkla plevra boşluğuyla, nadiren de perikardiyuma bir ilişkiyi gösterir. İlişkiyi göstermek için suda çözünen kontrast madde kullanılabilir en iyi sonuçta baryum sülfat ile elde edilebilir. Eğer bu çalışmalar negatif çıkarsa BT tanıda yardımcı olabilir[4]. İdeal olarak, yaralanma tanısı konulur konulmaz, özofagusun sağlıklı olduğu durumlarda, orofaringeal sekresyonların devamlı aspirasyonu için levin sonda takılır, uygun antibiyotikler verilir ve derhal torakotomi yapılarak perforasyon onarılır. Mediasten ve plevranın drenajı yapılır. Postoperatif olarak orofarengial ve gastrik sekresyonlar devamlı aspire edilir. Normal oral beslenmeye geçinceye kadar beslenme genellikle 5-7 gün IV olarak sağlanır[4,6]. Onarım esnasında, bir kronik striktürde özofagus dilatasyonu yapmaya girişip girişmeme kararı tartışmalıdır. Perforasyon, onarımdan sonra yapılacak dilatasyon işlemlerini daha riskli kılar ve hatta girişimleri tamamen engelleyebilir. Eğer, 48 saatten, hatta 24 saatten sonra direkt cerrahi onarım sıklıkla ilerlemiş enfeksiyon ve nekroz yüzünden hastanın genel durumunun kötü olması nedeniyle imkansızdır. Yaralanma, tıkayıcı bir lezyonun içinde veya üzerinde olduğu ve tedavinin başlaması geciktiği zaman özofagusun direk onarımı kontrendikedir. Ancak, literatürde geçen süreye bakılmaksızın pek çok araştırmacı onarım hattını desteklemek suretiyle primer kapatmayı savunmaktadırlar. Araştırmacılar onarımı desteklemek için farklı tekniklerde geliştirmişlerdir. Eğer primer onarım denenmeyecekse, kontaminasyonu önlemek için farklı yöntemlere başvurmak mümkündür. Bu durumda mediasten ve plevranın yeterli drenajı ile birlikte yaralanma bölgesini orofaringeal ve gastrik seksreyonlardan korumak gerekir[75,76,77]. Önerilen çeşitli yöntemler basit nazogastrik tüple ve/veya gastrostomiyle dekompresyon yaparak torasik özofagusu izole etmekten acil rezeksiyona kadar değişen cerrahi işlemleri kapsamaktadır[3,4,5,19,23,27,28,38] Bu işlemler şunlardır; a. Drenaj ve debridman: Özofagus yaralanmalarında sadece plevral drenajın yeterli olması mümkün değildir. Genellikle torakotomi ile eksplorasyonu gerektirir. Torakotomi işleminde yeterli ekplorasyon için mediasten geniş olarak açılmalı ve abse kaviteleri drene edilmelidir. Mümkün olduğunca çok nekrotik yabancı materyaller debride edilmeli, Jackson- Pratt tipi drenler kullanılarak ölü boşluk bırakmayacak şekilde drenaj yapılmalı, gerekirse multipl göğüs tüpleri bilateral olarak konulmalıdır. Perforasyon kapanmadığı, sepsis bulgularıyla ampiyem ve medistinitin devam ettiği durumlarda, drenajın yetersiz olduğu düşünülerek daha efektif drenaj işlemleri uygulanmalıdır. Perforasyonun kapatılmasının olanaksız olduğu durumlarda özofagus eksklüzyonu ve diversiyon yapılmalıdır. Önerilen çeşitli teknikler içinde en uygun olanı modifiye özofagus eksklüzyonudur. Bu teknikte faringoözofagogastrik devamlılık majör cerrahi girişim gerekmeden sağlanabilmektedir. Ancak, son yıllarda bu tekniğin yerini metal veya absorbabl cerrahi stapler kullanımı almıştır. Yapılan bir çalışmada, servikal özofagusa T-tüp koyarak özofagus diversiyonunu yaptıktan sonra perforasyon yerinin proksimal ve distaline absorbabl stapler koymuşlardır. Postoperatif takipte T-tüpü dört hafta sonra almışlar ve hastaların hızla normal beslenmeye geçtiğini bildirmişlerdir. Başka bir çalışmada benzer şekilde özofagusu boyunda ve abdomende absorbabl sütürlerle eksklüze etmişler, perforasyon yerine göre boyun veya

batından drenaj uygulamışlardır. Sadece plevral drenaj uygulanacaksa beslenme jejunostomisi açılmalı ve üst servikal özofagus yumuşak nazogastrik tüple dekomprese edilmelidir. Bir diğer çalışmada araştırmacılar eksklüzyon için nonabsorbabl stapler kullanmışlar ve 2 hafta içinde perforasyon yerinden kaçak olmaksızın özofagusta spontan rekanalizasyon olduğunu bildirmişlerdir Eğer, kardiyanın zımbalanması veya transseksiyonu yapılırsa rekonstriksiyon güçleşir. Zira, ligatürün özofagusu erode etmesi olasıdır. b. Kapatılması güç perforasyonu olan hastaların tedavisinde diğer bir teknik perforasyonun drenajı için kontrollü fistül oluşturmak amacıyla T-tüp kullanımıdır. Bu yöntem rutin kullanım için önerilmemesine rağmen riskli hastalar için uygun bir altenatif olarak düşünülebilir. c. Önerilen yaklaşımlardan bir diğeri servikal özofagusu diverte etmek, distal segmenti stapler veya sütür ile gastrik reflüden korumak, proksimal segmenin ucunu cilde ağızlaştırmak ve total diversion oluşturmaktır. Bu yaklaşım kontaminasyonu engelleyerek mortalite olasılığı yüksek hastalarda mediastinitin kontrolünü sağlayabilir. Devamlılığı sağlamak için gastrik, jejunal veya kolonik transplantla birlikte rezeksiyon ve özofagusun rekonstrüksiyonu gerekir. Bazı araştırmacılar özofagusu tamamen eksklüze etmekten kaçınmayarak laringogastrik devamlılığın bağırsak veya mide ile sağlanmasını sonraki bir döneme ertelemektedirler. Eğer özofagus eksklüzyonu yapılması düşünülüyorsa üst segment mümkün olduğu kadar uzun bırakılmalıdır. Nedeni yeterli uzunluktaki proksimal özofagus daha sonraki rekonstrüksiyn için korunmuş olur. d. Önerilen bir başka teknikte, perforasyon yerinin altındaki özofagusun çevresinegenelikle abdominal kısmına-silastik, artifisyel dura veya perikard parçası sarılır ve bunun üzerinden kalın prolen dikiş konulur. Sonra dikiş polietilen Rumell turnikesi geçirilerek gastrostomi yapılan yerin yanına, batın duvarından dışarıya sol üst kadrana çıkarılır. Dikiş özofagusu oklüde edecek şekilde sıkılır ve Rumell turnikesinin ucuna klemp konulur. Plevral ve mediastinal boşluklar drene edilir. Proksimal özofagus lateral servikal özofagostomiyle dışarı alınır( eksklüze edilir). 3-6 hafta sonra kontraslı incelemelerle iyileşme saptanır. Eğer, kaçak yoksa turnikeden klemp alınır ve polietilen tüp ve prolen dikiş batından çekilerek çıkarılır. Oklüzyon yerinde striktür gelişirsede dilatasyonla tedavi edilir. e. Malign lezyon, yaygın striktür veya onarımı imkansız diğer ciddi özofagus lezyolarına bağlı perforasyon varlığında özofagus rezeksiyonu kabul edilebilir bir seçenektir. Orringer ve arkadaşları 24 ten fazla hastayı bu tarz yaklaşımla başarıyla ameliyat etmişlerdir. Transtorasik ve transhiyatal yolla rezeksiyonu yapıp onarımı eş zamanlı veya daha geç bir tarihte yapmak mümkündür. Altorjay ve arkadaşlarının 27 olgunun 25 inde primer onarımla tedavi gerçekleştirmişler ve hastaların çoğunda tatminkar sonuçlar almışlardır. f. Bazen rezeke edilemeyen radyasyon tedavisi görmüş hastalarda peroral dilatasyon esnasında kronik, sınırlı bir perforasyon olabilir. Perforasyon mediasten içinde sınırlı ve özofagusa geri drene olan tipteyse semptomlar minimaldir ve sepsisin klinik bulguları tespit edilmez. Bu hastalar antibiyotikler, oral alımın kesilmesi ve nazogastrikaspirasyonla tedavi edilebilir. Total parenteral beslenme desteği gerekebilir. Bu tip tedavi işlemi için şu kriterleri kullanılmıştır; 1. Son 24 saat içinde gerçekleşmiş olması, 2. Perforasyon epizodundan oral alımın olmaması, 3. Peforasyonun önemli bir stenozun proksimalinde olmaması, 92 19

4. Sadece minör semptomlar olmaması, 5. Mediasten içinde sınırlı pereforasyon olması, 6. kontraslı tetkilerde özofagus limenine derhal geri drenajın sağlanması. g. Yapılan bir çalışmada, bol miktarda sıvıyı peroral alarak özoagus ve plevral boşluğun irrigasyonunu sadece drenaj yaparak başarılı sonuçlar aldıklarını bildirmişlerdir. h. Son yıllarda ulusal ve uluslar arası alandaki araştırıcılar primer onarım yerini destelemek için fibrin yapıştırıcı kullanmayı önermişlerdir. Özofagus enstrümental yaralanmalarının morbidite ve mortalite oranları değişmektedir. Yapılan bir çalışmada iyatrojenik perforasyondan sonra %80 sürvi başarısını bildirmişlerdir. Ancak, yaralanan özofagusun ilk durumu prognozda önemli rol oynamaktadır. Persistan kaçak ve enfeksiyon ortaya çıktıktan sonra tatminkar sonuç beklentisi azalır ve mortalite olasılığı artar. Küçük ve ileri yaşta olmak kötü prognostik faktörlerdir. Resim 1. Özofagus perforasyonuna ait mukozal ve submukozal tabakasının transvers, kas tabakasının ise longitudinal olarak dikilmesinin şematik görünüşü C. Abdominal özofagus yaralanmalarına yaklaşım Özofagusun abdominal kısmının enstrümental yaralanması sık değildir. Bu bölge yaralanmasında kontaminasyon periton boşluğuna olacağı için akut batın tablosu gelişir. Ancak, distal torasik özofagus perfrasyonunun böyle bir tabloyu taklit edebileceği unutulmamalıdır. Bazen retroperitona sınırlı perforasyon daha hafif bir klinik seyir izleyebilir. Tanı, toraks ve batının kontraslı tetkikleriyle konulur. Bu durumlarda cerrahi onarım ve drenaj için transabdominal yaklaşım tercih edilmelidir. Bazı araştırmacılar abdominal özofagus yaralanması ile ilgili çalışmalarında, mukozal ve submukozal tabakayı transvers olarak, kas tabakasını ise longitudinal olarak dikmişler ve dikiş materyali olarak 4/0 vicryl kulanmışlardır(resim 1). Postoperatif nazogastrik tüpü 10 gün süreyle tuttukları ve başarı elde ettikleri ifade edilen bu teknikte, özofagusun şişkinliği durumunda basıncın; dikiş ve kas liflerinin gerginliği daha iyi tolere edeceğini bildirilmektedir(76). Yabancı cisim yaralanmalarında yaklaşım Çocuklar, mental durumu bozuk hastalar veya diş problemi olan yaşlılar çok çeşitli yabancı cisimleri yutabilirler. Bu cisimlerin çoğu mideye inmesine rağmen bir kısmı özofagusa takılıp kalabilir. Bazı cisimler uzun süre özofagusta kalırlarsa özofagus duvarını erode edebilirler. Keskin veya irregüler kenarlı cisimler ise kolayca penetre olabilirler. İğne, çengelli iğne veya balık kılçığı gibi bazı yabancı cisimler hemen özofagus duvarına penetre olarak trakea, aorta veya sol atrium gibi komşu yapılara da girebilirler. Yabancı cisim nedenli yaralanmalar en sık servikal özofagusta olur. Ayrıca, torasik özofagusun konjenital darlıklarında veya hastalıklı özofagusta da perforasyon gelişebilir. En sık yaralanmaya neden olan yabanı cisimler; kemikler, balık kılçıkları, de- 93 20

niz hayvanlarının kabuk parçaları, parsiyel takma dişlerdir. Mental retarde olanlarda plastik cisimler, açık çengelli iğneler veya metal meşrubat kutusu açacakları gibi metal cisimlerdir. Özofagus perforasyonu spontan olarak yada yabancı cismin çıkarılması esnasında gelişebilir. Perforasyona bağlı klinik seyir akut olabildiği gibi geç abse oluşumunu veya piyopnömotoraksla birlikte olabilir[77] Yabancı cisim perfoasyonunun tanısı anamnez, fizik muayene ve şüpheci yaklaşımla konabilir. Radyografik incelemelerde yabancı cisimlerin çoğunun dansitesi düşük olduğu için grafilerde görülmeyebilirler. Ancak, yumuşak doku tekniklerinin kullanımı ile yutulan kemiklerin ¾ ü görülebilir. Yabancı cisim endoskopiyle çıkarılabilir, şayet çıkarılamazsa özofagotomi gerekir Özofagusun basınçlı gazlarla (baro travma) yaralanmasına yaklaşım Bu tip yaralanmalar Baro Travma olarakta bilinir. Özofagusa basınçlı hava internal veya eksternal olarak girebilir. Özofagus içinde lümen basıncının ani artışı özofagus duvarının kısmen veya tamamen rüptürüne neden olabilir. Bu rüptür genellike kusmaya bağlı gelişen basınçtaki internal değişikliklerin sonucudur. Defekasyon, konvulsiyon, ağır kaldırma ve hatta doğum esnasında ortaya çıkabilir. Künt abdominal travmaya bağlı oluşabileceği gibi nadirende sıkıştırılmış basınçlı havaya maruz kalmakta sebeb olabilir. Yüksek basınçlı gazların özofagus veya nazofarinkse eksternal olarak direkt girişi özofagus perforasyonu yapabilir. Bu tip yaralanmalar Boerhaave sendromunda olduğu gibi distal torasik özofagusun sol lateral duvarında perforasyon yapma eğilimindedir. Fakat daha az oranda fariks, servikal özofagus veya her ikisinin birlikte perforasyonu da görülebilir. Bu nedenle başınçlı gaza maruz kalındığı zaman tüm özofagus değerlendirilmelidir. Nedenler arasında; yüksek basınçlı gaz hatlarının kesilmesi, yangın söndürücülerin püskürtülmesi, gazlı içecek kutularının patlaması, çocuklar tarafından ısırılan can simitlerinden gaz kaçaklarını saymak mümkündür. Basınçlı gazın farinks veya özofagusla temasının olduğu her durumda perforasyondan şüphelenilmeli ve gerekli tetkikler yapılmalıdır[78] İnfilak yaralanmaları çeşitli mekanizmalarla özofagus perforasyonu yapabilir. Primer balistik yaralanma ( infilak dalgasının hastaya direkt yayılması) insan vücudundaki herhangi içi boş organın perforasyonuna neden olabilir. Vücutta, infilakla yayılan enerji dalgasının iletilmesi dansiteleri farklı dokular arasında enerjinin dağılımına neden olur. Bu enerjinin en büyük tahrip edici etkisi içi boş organların cidarlarında ortaya çıkmaktadır. Özofagusta böyle bir organ olduğu için infilak dalgasıyla birlikte ortaya çıkan enerji transveriyle bütünlüğü bozulabilir. İnfilakla oluşan sekonder ve tersiyer dalgalarda özofagusu yaralayabilir. Hasta patlamanın sekonder etkisiyle hızla fırlarsa künt travmada özofagus yaralanmasına yol açabilir. Patlamaya bağlı oluşan dalga keskin kenarlı objelerin fırlamasına neden olarak tersiyer etkiler yaratabilir. Bunun sonucunda penetran özofagus yaralanmaları ortaya çıkabilir [79]. Özofagusun postemetik rüptürü (Boerhaave sendromu) Spontan perforasyon veya Boerhaave sendromu kuvvetli öğürme ve kusma olarak tanımlanır. Genellikle aşırı yemek yemekle birlikte alkol alan kişilerde görüldüğünden mediastenin ve plevral boşluğun aşırı kirlenmesi söz konusudur. Rüptürün nedeni, kusma esnasında, gevşeyen kardiyadan, özofagus lümenine ani ve şiddetli mide havası ile birlikte içeriğin geçmesiyle krikofaringeus kas kontrakte olursa özofagus 94 21

95 22 içinde sıkışan lümen içeriği rüptüre neden olabilmektedir. Normal özofagusu rüptüre etmek için 0,5 kg ile 1,5 kg basınç gerekirken, hastalık varlığında daha az bir güç rüptür yapabilmektadir. En sıklıkla yaralanma longitüdinal düz kasların anatomik olarak inceldiği özofagusun distal kısmında meydana gelir. Bazen yırtık parsiyel oluşabilir. Nadiren de özofagusun duvarı içinde havanın yaygın diseksiyonu gelişebilir. Duvarın parsiyel laserasyonu proksimal mideye yayılabilir ve aşırı üst gastrointestinal kanamaya neden olabilir. Bu duruma ise Mallory-Weiss sendromu denmektedir. Mallory Weiss sendromunda problem kanamanın kontrolüdür. Eğer kanama destek tedavisi ile durmazsa cerrahi girişim gerekir. Bu girişim abdominal yolla yapılır ve kanama noktasının dikişle bağlanması iyi sonuç verir. Özofagus duvarının tam kat rüptürü ile birlikte olan aşırı kanama nadirdir[3,11,80]. Boerhaave sendromunda yaralanmanın mekanizması hala tam olarak anlaşılamamıştır. Genellikle obez olan hastada yaralanma; gıda, alkollü içkiler veya her ikisinin birlikte aşırı alınmasıyla birlikte olmaktadır. Rüptür kusma esnasında olmaktadır. Mallory-Weiss ta hasar sadece mukoza seviyesinde, postemetik rüptürde ise tam kat yırtık söz konusudur. Yaralanya plevral yırtık da eşlik edebilir yada daha sonra gelişebilir. Etiyolojide daha önceden mevcut bir hastalık olup olmadığı belli değildir. Literatürde hem intraabdominal özofagusun hemde intraabdominal ve torasik özofagusun birlikte olduğu rüptür durumları bildirilmiştir. Sol plevral boşluk sağ plevral boşluğa kıyasla daha az oranda etkilenmektedir. Postemetik rüptürden sonra mediastinal ve plevral kontaminasyon diğer nedenlerle olan perforasyonda görülenden çok daha yaygındır. Bunun nedeninin muhtemelen gerilmiş midenin ve kusmanın güçlü ejeksiyonundan dolayı olduğu görüşü vardır[81]. Boerhaave sendromunda klinik görünüm Özofagusun spontan rüptürü, kusma epizodundan sonra şiddetli dispne, göğüs ağrısı, bulantı, hematemez, üşüme ve terlemeyle birlikte kendini göstermektedir. Ağrı lokalizasyonu substernal, epigastrik, sol lateral veya interskapular yerleşimli olabilir. İlk klinik izlenim sıklıkla miyokard infaktüsü, dissekan anevrizma veya perfore olmuş peptik ülseri düşündürür. Ağrı her iki omuza yayılabilir, bu durum frenik sinir irritasyonunu yansıtır. Kusmayla beraber yada kusmadan hemen sonra başlaması tanı için önemlidir. Postemetik rüptürün nadir görülmesi ve bu konuda tecrübeli hekim sayısının az olması nedeniyle tanıda gecikme olasılığı sıktır. Birçok hasta devam eden bulantıdan yakınır. Dispne hastaların yarısından fazlasında ortaya çıkar ve sıklıkla hidropnömotoraksa bağlı gelişir. Bazanda süreç mediastende sınırlı olur ve şiddetli dispne görülebilir. Klinik bulgular, rüptürden inceleme anına kadar geçen süreye bağlı olarak ciddi şekilde değişkenlik gösterebilir. Bazı hastalarda taşikardi, dispne, ateş veya hipotansiyon gibi vital işaretler muayene esnasında ortaya çıkmamış olabilir. Bazen bu belirsizlik 12 saate kadar sürebilir. Lökositoz genellikle bulunur fakat hastaların 1/3 ünde 10000/mm3 in altındadır. Cilt altı amfizemi başlangıçta sık değildir ve kolayca gözden kaçabilir. Bazan hastaların 2/3 inde anfizem hiç gelişmez. Epigastrik hassasiyet ve defans genellikle vardır ve rebound alınabilir. Boerhaave sendromunda, özofagus içi basıncın ani artışıyla distal özofagusun spontan transmural rüptürüne işaret eden triad bulguları vardır. Kusma, alt toraksta ağrı ve subkutan amfizemden oluşan bu bulgulara Mackler s triadı denir [8,82]. Sıklıkla septik şok tablosu gelişsede, şok tablosu 12 saatten önce nadiren ortaya çı-

kar. Vazomotor kollaps tablosu görüldüğü zaman hasta acilen sıvı, antibiyotikler ve vazopressör ajanlarla desteklenir. Hastaların çoğunda mevcut olan plevral sıvı sürecin plevraya direkt rüptürünü veya inflamatuvar sürece sekonder efüzyonu gösterebilir. Erken dönemde sıvı serohemorajiktir. İkinci 24 saatten sonra veya daha sonra seröz hale gelir. Oskültasyonda posterior bazal sahada raller duyulur. Mediastinal amfizeme bağlı krepitasyon duyulabilir. Boerhaave sendromunda radyolojik bulgular Boerhaave sendromunun radyolojik görünümünde bir kaç değişmez bulgu vardır. Kalp gölgesinin arkasında her zaman belirgin olmayan mediastinal genişleme daima mevcuttur. İlk kez Naclerio nun tanımladığı V işareti ise sıklıkla mevcut olup, bu bulgu sol kardiyak siluetin arkasında görülen yamalı, irregüler dansiteyi ifade eder. Bulgu mediastene komşu alt lobdaki inflamatuar değişikliklerden dolayı meydana gelir[83,84] Mediastinumda bulunan hava genellikle yukarıya doğru yayılır ve boyna ulaşır. Süreç mediastinal plevradan plevral boşluğa rüptüre olmuşsa hidropnömotoraks görülür. Pnömoperitonyumu ve gastrik distansiyonu araştırmak için abdominal grafiler çekilmeli, kontraslı tetkiklerin diyafram altındaki organlarıda içermesi istenmelidir. Yukarıda bahsedilen bulguların tümü BT incelemesinde daha iyi görülebilir. Direkt grafilerde görülmeyen plevral sıvı BT ile kolayca tespit edilip miktarıda hesaplanabilir. Ayrıca, kontrast maddenin ekstravazasyonu, mediastinitin yaygınlığı ve abse formasyonu daha iyi görülür. Kontrastlı tetkikler doğru tanı için gereklidir. İlk çalışmalar Gastrografin veya Lipiodol ile yapılmalıdır. Eğer, ekstravazasyon görülmezse yüksek dansiteli kontrast vermek için baryum kullanılabilir. İlk incelemede sonuç negatifse, kontraslı inceleme 1-2 saat içinde tekrarlanmalıdır[3,5,83]. Boerhaave sendromunda tedavi yaklaşımı Barrett in ilk defa postemetik rüptürün tedavisini cerrahi olarak onardığı 1946 yılına kadar özofagus rüptürlerine yaklaşımın daima fatal seyirli olduğu düşünülürdü. Onarım tekniklerinin geliştirilmesi ve kritik hastaların bakımındaki ilerlemelerle mortalite oranları hala yüksek olsada önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Pratikte postemetik rüptürün tanısında gecikmelerle karşılaşılmaktadır. Ayrıca bazı hekimlerin cerrahinin çok riskli olduğu ve hatta kontrendike olduğu görüşü tedavide gecikmeye, hatta ölüme neden olabilmektedir. Genel kural olarak yaralanmadan sonraki ilk 6-12 saat içinde yapılan direkt cerrahi onarım, mediastinal debridman ve plevral drenaj en az morbidite ve mortaliteye neden olan tedavi şeklidir. Günümüz konseptine göre, bu süre biraz daha genişletilerek ilk 24 saat içinde olması gerektiği vurgulanmakta, 24 saatten sonraki müdahalelerin ise mortaliteyi %3-10 dan %30-40 a kadar arttıracağı yönündedir. Zira, tanı gecikirse primer onarım başarılı olmaz. Birçok yazar distal 1/3 özofagus yırtıklarının onarımı için çeşitli teknikler önermektedirler. Ancak, Grillo ve Wilkins in plevral flep kullanma tekniği halen alternatiflerin en iyisi olarak görülmektedir. Yaralanma sahasını kapatmak için diyafragma kas flebinin kullanıldığı teknikten vazgeçilmelidir. Bu yaklaşım gereksiz şekilde mediastinitin ve ampiyemin periton kavitesine yayılmasına neden olabilir[85]. Gerekli hazırlıklar yapılmadan uygulanan bir cerrahi girişimin mortalitesi oldukça 96 23

97 24 yüksektir. Operasyon öncesi hastanın durumunu stabilize etmek için hızlı sıvı(ringer) infüzyonu (3000-7000 ml), yoğun antibiyoterapi ve kan transfüzyonu yapılmalı ilerlemiş mediastinit ve jeneralize sepsis bulguları olan hastalarda entübasyon ve solunum desteğinden kaçınmamalıdır. 2-3 saatlik bu hazırlık periyodundan sonra yapılacak bir cerrahi müdahale hayat kurtarıcı olabilir. Ekskülizyon ve disversiyon diğer teknikler başarılı olmadığı zaman hayat kurtarıcıdır. Tanının geciktiği hastalarda efektif onarım güçlüğü ve yüksek mortalite oranları nedeniyle nonoperatif tedavi düşünülebilir. Mediastende sınırlı kalan ve hızla yayılmayan abseden özofagusa geri serbest drenajın olduğu rüptürlü bir hasta konservatif yaklaşımla iyileşebilir. Ancak, erken tanı konan bir hastada cerrahi yerine medikal tedavi yaklaşımını seçmek son derece risklidir[3,86]. Teknik olarak, kas veya pediküllü plevrayla desteklenmiş primer kapatma erken tanı konmuş tüm olgularda seçilecek onarım şekli olmalıdır. Yaygın, kontrolsüz mediastinit ve plevral enfeksiyon görülen geç tanı konmuş hastalara yaklaşım, geniş mediastinal ve pevral drenajın sağlanması, rüptüründe Grillo tekniğiyle kapatılması olmalıdır[87]. Beslenme jejunostomiside açılmalıdır. Bu yaklaşımın başarısızlığı halinde kardiyanın kapatılmasıyla oluşturulan eksklüzyon ve proksimal özofagostomi gerçekleştirilir. Tanının geciktiği ve sınırlı kaçağı ağır sepsisle birlikte olmayan hastalar nonoperatif olarak tedavi edilebilir. Enteral veya İV hiperalimentasyon bu hastaların tümünde zorunludur. Özofagus kostik yaralanmalarına yaklaşım Kostik madde yutulmasına bağlı özofagusun yaralanmaları, endüstriyel kimyasal maddelerle, temizlik ürünleriyle ve ilaçlarla olabilir. Genellikle hastalar ya psikiyatrik bozukluğu olup suicid girişiminde bulunan erişkinlerden yada sıklıkla kostik maddeyi kaza ile alan çocuklardan oluşmaktadır. Kostik maddelerin kazaen yutulması çoğu kez 5 yaş altındaki çocuklarda görülmektedir. Erişkin popülasyondaki hastalar genellikle koopere değildir, birkaç ajanı birlikte ve fazla miktarda almıştır. Yuttukları ajanın adını ve miktarını söylemeye isteksizdirler. Pediatrik guruplar kostik ajanı, kötü tat alana, ağrı veya aşırı salivasyon olana kadar almaya devam ederler[3,5]. Alınan kimyasallar klinik özelliklerine göre üç kategoriye ayrılırlar. Bunlar; asidik, alkalik ve nötral ph lı korozif ajanlardır. Alkali ajanlar özellikle zararlıdırlar, çünkü koagülasyon nekrozuyla perforasyona yol açarlar. Asidik kimyasallarda lezyonlar özofagustan çok mide ve ince bağırsakları tutma, multipl lezyonlar yapma eğilimindedir. Bu lezyonlar transmural ve ciddi hemorajiye sebep olabilirler. Nötral ph lı birçok ürün çeşitli mekanizmalarla özofagus hasarı yapabilir[3]. Evlerde kullanılan temizlik ürünlerinin çoğu %25 den %100 e kadar yoğun oranlarda sodyum ve potasyum hidroksit içerirler. Diğer kostik ajanlar sodyum hipoklorid, sülfirik asit, hidroklorik asit, nitrik asit, amonyak, fenol ve iyotlu solüsyonlardır. Oral ilaçların bir kısmıda akut özofagus yaralanması oluşturmaktadır. Emepronyum bromid, potasyum klorit, ferröz sülfat, kinidin, steroidler, bazı antienflamatuar ajanlar, asetilsalisilik asit, torazin, promazin HCl ve propoksifen HCl kostik yaralanmaya yol açabilen diğer ajanlardır. Küçük alkali pillerin yutulması da özellikle çocuklarda korozif yanıklara yol açar[5]. Patolojik olarak kostik yaralanma yeri özofagusun herhangi bir yerinde veya özofagus boyunca yaygın olabilir. Normal olarak distal özofagusta temas süresi daha fazla olduğu için en yaygın yaralanma genellikle bu bölgede ortaya çıkmaktadır. Özofagusun kimyasal yaralanması üç faza ayrılmaktadır: Yaralanmadan sonraki ilk birkaç

günde inflamasyon, ödem ve yüzeyel nekroz ortaya çıkar. Termal yanıklardaki gibi, başlangıçta yaralanmanın derinliğini ve ağırlığını değerlendirmek neredeyse imkansızdır. Bakteriyel invazyonu takiben progresf nekroz ve ülserasyon gelişir. Özofagus ve mide perfore olabilir. İntravasküler trombüs gelişimi, ilave nekroz ve doku dökülmesini kolaylaştırır. Yaklaşık bir hafta sonra, yanık hasarı stabilize olur, granülasyon ve fibroblastik süreç başlar. Özofagus duvarının en zayıf olduğu bu ikinci faz 3-4 hafta sürebilmektedir. Takip eden üçüncü fazda, harab olmuş, özofagus submukoza ve kas tabakaları nedbe doksuyla yer değiştirir. Ülserasyon, granülasyon, fibröz striktür oluşum süreci aylarca devam eder. Özofagusun komplet nekrozunun gelişmesi mümkündür. Güçlü asitlerle olan yaralanma sayısında son yıllarda artma görülmektedir. Patolojik görünüm alkali ajanın yaptığından farklıdır. Özofagusta genellikle sadece yüzeyel mukozal yanık görülür. Asıl büyük hasar mide ve proksimal ince barsaklarda ortaya çıkar. Ödem, ülserasyon ve skar nedeniyle oluşan mide çıkış obstrüksiyonu sıktır[3]. Özofagus kostik yaralanmalarında klinik bulgular Semptomlar yaşla ve yutulan ajanın konsantrasyonu ve miktarıyla değişir. Dudaklar ve ağızda görülen yanık yaralanma sonrası ilk belirti olabilir. Erişkin hastalarda korozif madde sıklıkla fazla miktar ve intihar amaçlı alındığı için iletişim kurmak çok güç olabilir. Bazı hastaların bilinci alkole veya ilaçların etkisine bağlı olarak klinik bulgular maskelenmiş olabilir[16,17]. Hasta genellikle ağız ve farinksin şiddetli ağrısından yakınır. Bunu substernal veya interskapular dayanılmaz ağrı şikayeti izleyebilir. Çoğunlukla üst batında ağrı tespit edilir. Artmış salivasyon, odinofaji, disfaji, ve kusma genellikle mevcuttur. Epiglotik ve laringeal yanıklar ortaya çıkabilir ve ödeme bağlı trakeostomi gerektiren hava yolu obstrüksiyonu gelişebilir. Kostik ajan aspire edilirse trakeit, bronşit ve şimik pnömoni oluşturabilir. Yanık ciddi derecede oluşmuşsa transmural nekroz veya lokalize bir alanda perforasyon direkt olarak periözofageal dokunun içine yayılabilir. Bu hastalarda artan ağrı, ateş, yayılan mediastinal sepsis bulguları, ampiyem ve şok tablosu görülebilir. Bu tür ağır yanık olgularında şok ve hayatı tehdit eden solunum güçlüğü yaralanmanın ilk saat içinde ortaya çıkabilir. Bu boyuttaki nekroza bağlı olarak trakeo-özofagial fistül gelişebilir. Hafif yanıklı hastalarda akut dönemde daha hafif semptomlar görülür ve birçok hastada bu semptomlar birkaç gün sonra kaybolur. Bu akut tabloyu 3-6 haftalık bir asemptomatik interval izler ve takiben striktür gelişimine bağlı olarak disfaji tekrar ortaya çıkar. Radyografik incelemelerde spazm bulguları veya negatif sonuç saptanabilir. Bazende ilerleyen süreçte ülserasyon, ve striktür gelişebilir. Lokalizasyon, etki uzunluğu ve şiddetine göre gelişen striktürü tanımak için tekrarlanan incelemeler gereklidir[3,5]. Özofagus kostik yaralanmalarında tedavi yaklaşımı Bu tip yaralanmalarla karşılaşan hekimin ilk değerlendireceği ajanı saptama ve özofagus hasarının yaygınlığını belirlemek olmalıdır. Çünkü, hastanın prognozu için perforasyon ve majör kanama gelişip gelişmediğini saptamak çok önemlidir. Hastanın dudakları, ağız ve farinksi yanık bakımından iyi değerlendirilmeli, eğer yanık varsa, hastanın oral beslenmesi kesilmelidir. Yaralanmanın akut fazında striktür oluşumunu azaltmak için 3-6 hafta kortikosteroid ve antibiyotik tedavisi uygulanma- 98 25

99 26 lıdır. Fakat, striktürü önlemek ve sistemik verilen steroidlerin etkinliğini ortaya koymak için yapılan randomize bir çalışmada hastalar özofagus yaralanması ve steroid tedavisine göre kategorize edildiğinde, derin mukozal (grade II) ve sirkumferansiyal derin mukozal (grade III) özofagus yaralanması olan hastalarda sistemik seroid verilmesinin striktür oluşumunu azaltmadığı görülmüştür. Özofagus kostik yanığının, tıbbın her alanındaki gelişmelere rağmen geçmişten günümüze sorun olmaya devam etmesi yeni çalışmalar için araştırmacıların dikkatini çekmektedir. Son çalışmalardan birinde Zeybek ve ark.ı, özofagusta kostik yanık oluşturarak klasik tedavi ile medikal balın konservatif yaklaşıma katkısının olup olamayacağını araştırmışlardır. Çalışmanın sonucunda, medikal balın özofagus yanıklarında ciddi sorun olan darlığı önlemediğini, fakat, hasar şiddetini ve özofajitin iyileşmeye katkı sağladığını tespit etmişlerdir. Araştımacılar bu tedavi modalitesinin, özellikle bujinaj gibi diğer tedavi modeliteleriyle kombine kullanılmasının striktür açısından yarar sağlayabileceğini, ancak klinik uygulanabilirliği için ileri çalışmalara gereksinim olduğuna dikkat çekmişlerdir[12]. Özofagus kostik yanığı ile karşılaşıldığında özofagoskopi ilk 2 gün içinde, tercihen 12 saat içinde yapılmalıdır. Endoskopi hem tanısal hemde terapotik olabilir. Fleksibl fiberoptik alet kullanılmalıdır. Zira, rijit özofagoskoptan perforasyon yapma olasılığı daha azdır. Endoskopi özofagusta sadece ilk lezyon fark edilene kadar ilerletilmelidir. Çünkü, daha fazla ilerletme perforasyon insidansını çok fazla artırır. Rijit endoskopi özofagusa güçlü kimyasal kaçağın devam ettiği ve travmanın sürdüğü takılı kalmış maddelere bağlı yaralanmalarda endikedir. Elektronik oyuncak ve küçük hesap makinelerinde kullanılan piller özellikle tehlikelidir. Zira, matrikslerindeki güçlü alkali madde(potasyum hidroklorit) yüksek konsantrasyondadır. Eğer, pilin dış kapsülü hasarlanmışsa alkali özofagusa kaçabilir ve devam eden yaralanmaya neden olur. Böyle olgularda, piller derhal rijit endoskopla çıkarılmalıdır. Eğer, hasta mediastiniti veya perforasyonu düşündüren bulgular göstermiyorsa oral sıvı beslenme önerilir[3,51] İlk özofagoskopik değerlendirmeden sonra 3-4 hafta içinde özofagusu tekrar değerlendrimeye gerek yoktur. Yapılacak değerlendirmeler kontrastlı tetkikler şeklinde olabilir. Bujinaj işlemlerine skatris formasyonunun erken fazında başlanması önerilmektedir. Bu süre yaralanmadan sonraki üçüncü-dördüncü hafta civarındadır. Ancak, enstrümental perforasyon olasılığı nedeniyle bir tel klavuz kullanmak yararlıdır. Rekürren veya artan disfaji ilave mekanik dilatasyon gereğini göstermektedir. Bu hastaların bir kısmı Hurst-Maloney veya Plummer dilatatörleri ile seri dilatayonlarla tedavi edilebilirler. Seri dilatayonlarla tedavi edilemeyen hastalarda ise kalıcı bir lümen sağlamak için rezeksiyon ve mide veya kolonla rekonstrüksiyon önerilmektedir. Çocuklarda genellikle kolon tercih edilir. Küçük çocuklarda retrograd Tucker dilatatörleri kullanılarak tedavi sağlanabilir. Bu uygulamada gastrostomi yapılması gerekmektedir[86]. Özofagusun kostik yaralanmasının akut fazında cerrahi girişim nadiren gerekmektedir. Yapılan çalışmalarda, antibiyotik, steroid ve dilatasyonlardan oluşan standart tedavinin aksine ikinci ve üçüncü derece özofagus yanıkları için agresif bir yaklaşım önerilmiştir. Bu yaklaşıma göre, ikinci derece yanıklarda müsküler tabaka tutulsun yada tutulmasın transmukozal tabakanın tutulduğu durumlarda, intra-özofageal stent yerleştirilir. Stent enaz 21 gün yerinde bırakılır. Bu süreçte antibiyotik ve steroid tedavisi eş zamanda ek olarak verilir. Tam kat nekroz gelişen hastalarda ise acil radikal total özofajektomi ile birlikte servikal özofagostomi ve jejunostomi yapılır. Rekonstriksiyon daha sonraki bir döneme bırakılır. Yapılan bir çalışmada kostik yaralanmalı hastaların yaklaşık % 28.9 unda ülseratif

özofajit, bunlarında %18 inde striktür geliştiği bildirilmiştir. Ortaya çıkan komplikasyonlar genellikle %20 sinde mediastinit, %6 oranında larinks ödemi, %14 ünde pnömoni ve %20 oranında da trakeaya veya aortaya fistül geliştiği bildirilmektedir. Serilerde mortalite oranları %2.8 den %36.9 a kadar farklıklık göstermektedir. Mortalite oranları birçok faktöre bağlı olarak değişim göstermekle birlikte genel olarak yıllar içinde düşüş göstermektedir. [3,5,87] Penetran özofagus yaralanmalarına yaklaşım Özofagusun eksternal penetran yaralanmalarına daha nadir olarak rastlanmaktadır. Penetran intratorasik yaralanmaların %1 inden azını, penetran boyun yaralanmalarının da %0.5 ini özofagus yaralanması oluşturmaktadır.. Servikal özofagus nisbeten daha korunaklı bir bölgede olmasına rağmen torasik özofagusa göre eksternal penetran yaralanmalara daha fazla maruz kalmaktadır. Yaralanmanın en sık nedeni ateşli silahlar olmasına rağmen, kesici-delici alet aletlerde servikal özofagusu yaralayabilmektedirler. Penetran bir yaralanma olduğu zaman özofagusa yakın komşulukta uzanan trakea, larinks, büyük damarlar ve spinal kolon dikkatle tetkik edilmelidir. Penetran olmayan yaralanmalarda hemodinami stabilse, tetkikler normal bulunsada sık klinik gözlem ve ısrarcı arayış mortalite ve morbiditeyi düşürebilir. Özofagusun travmatik yaralanmalarına yüksek oranda başka organ yaralanmalarıda eşlik ettiğinden yaklaşım önceliği hayatı en tehdit eden durumlara göre belirlenmelidir. Ateşli silah yaralanmasında kurşunlar ve saçmalar özofagusun her bölgesini yaralayabilir. Tedavi yapacak hekim yüksek hızlı ateşli silah yaralanmaları konusunda deneyimli olmalıdır. Çünkü, kurşunun özofagusu yaralaması için onu penetre etmesi gerekmez. Yüksek hızlı kurşunun yaydığı blast enerji özofagusa hasar verebilir. Bu hasarın belirtisi mural nekrozdan dolayı geç perforasyona neden olabilir. Böyle yaralanmalara maruz kalan birçok hasta hekime ulaşamadan kaybedilirler[4,26]. Penetran özofagus yaralanmalarında iki yaklaşımdan biri tercih edilebilir. Bunlardan ilki; boynun platismayı geçen tüm penetran yaralanmalarının eksplorasyonu ve mediastende kurşun yaralanmalı tüm hastalarda torakotomi gereksinimidir. Genel olarak bu yaklaşım stabil hastalarda arteriyografi, özofagusun kontraslı tetkikleri, bronkoskopi ve özofagoskopiyi içeren diagnostik çalışmaları izleyebilir. Mediyastende hava varlığı, kan tükürme, pnömotoraks ve mediastinal hematom açıklanması gereken bulgulardır. Diğer yaklaşım şekli ise; sadece pozitif olarak yaralanma saptananları opere etmek ve diğerlerine konservatif yaklaşmaktır. Bu yaklaşım şekli trakeal, özofagel, kardiyak veya vasküler yaralanmayı ekarte etmek için ayrıntılı, sistematik takip gerektirir. Torasik özofagusu ateşli silahla yaralanan hastanın tanısı gözden kaçtığında, yaşam şansı, özofagusun diğer tip travma yaralanmalarına göre çok daha azdır. Servikal özofagus yaralanmalarında; disfaji ve kan tükürme sık olarak görülürken ciltaltı amfizemi olguların 1/3 ünde mevcuttur. Palpasyonda krepitasyon hissedilirse, trakea ve özofagusun kombine yaralanması akla getirilmelidir. Boyun grafilerinde retrofaringeal veya subkutan alanda hava görülürse daima birlikte hava yolu yaralanmasını hatırlatmalıdır. Servikal özofagus yaralanması şüphesinde, özofagogram yapılabilirken, özofagoskopi genellikle endike değildir. Ayrıca, her iki tetkikte acil koşullar altında yapılmak zorunda olduğundan yaralanmayı tam gösteremeyebilir. Servikal yaralanmalar için cerrahi ekspojur özofagusun diğer cerrahi yaklaşımlarından farksızdır. Ancak, diğer anatomik yapıların yaralanmaması için kesi modifiye edi- 100 27

101 28 lebilir. Genellikle kesi, sternokleidomastoid kasın ön kenar izdüşümü boyunca yada boynun her iki tarafı için ayrı kesi şeklindede yapılabilir. Özofagus yaralanması tek tek vicryl dikiş kullanılarak iki tabaka halinde onarılmalıdır. Boynun drenajı yanında, enfekte olması durumunda üst mediastenin de drenajı gerekir. Drenler oral beslemenin başlamasına kadar, 5-7 gün süreyle çekilmez. Özofagokutanöz fistül bulgusu olduğu sürece oral alıma başlanmaz ve drenler geri çekilmez. Bu yaralanmaların tümünde uygun antibiyotiklerin kullanımı kadar orofaringeal sekresyonların etkin aspirasyonuda gerekmektedir. Konkomitan arter veya trakea yaralanması varsa, özofagustan kontaminasyona bağlı enfeksiyon olasılığı nedeniyle arter veya trakeanın onarılması ciddi risk taşır. Bu nedenle, Sternokleidomastoid kasının bir parçasını veya anterior servikal kasların birini arteriyel onarımın etrafına sarmak veya özofagus ve trakea arasına bu canlı kas fleplerini geciktirerek kontaminasyonu engellemek en akıllıca yaklaşımdır[3,26]. Sivil çatışmalardaki kurşun yaraları düşük hızlı 22 kalibre el silahlarınından atılan kurşunlara bağlı olarak gelişir. Blast etki hasarıyla büyük yara oluştuğu zaman primer onarımı, özofagusu daraltmadan yapmak çok güç olabilir. Bu durumda yeterli drenaj ile birlikte yaranın açık bırakılması daha uygun olur. Torasik özofagus yaralanmaları; daima ateşli silahlara bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Tanı güç olup sıklıkla toraks duvarı ve akciğer yaralanmasıyla birliktedir. Kalp ve büyük damarlar gibi çevreleyen vital yapıların eş zamanlı yaralanması hayatı ciddi olarak tehdit eder. Semptomlar içinde sadece disfajinin varlığı özofagus yaralanmasını kuvvetle düşündürmelidir. Kurşunun giriş-çıkış deliği trase için bir ipucu olmasına rağmen, kurşun vücut içinde zik zak çizebileceği için değerlendirme dikkatli yapılmalıdır. Radyografik incelemeler kurşunun vücut içinde izlediği yol hakkında ilgi verir. Özofagus yaralanması olasılığında eksplorasyon düşünülmelidir. Tanıyı doğrulamak için yapılan özofagogram yaralanmanın yerini gösterebildiği gibi, normal olarakta değerlendirilebilir. Özofagoskopinin tanıdaki yeri daha da sınırlıdır[25]. Bu hastaların çoğunda diğer vital organların yaralanması nedeniyle erken eksplorasyon yapılmaktadır. Özofagus yaralanması genellikle kurşun izinin sistematik eksplorasyonuyla saptanmaktadır. Yaralanmadan şüphelenilmediği için eksplorasyonun geciktiği veya özofagus duvar hasarının yaygın olduğu durumlarda ciddi komplikasyonlar bekleneceği için primer onarımdan kaçınılır. Eğer, tatminkar bir onarım yapılmazsa geniş drenaj sağlamak koşuluyla servikal özofagostomiyle eksklüzyon, kardiyanın ligasyonu veya staplingi yapılır. Bu işlemden sonra, iyileşme sonrası ikinci bir ameliyatla rekonstrüksiyon yapılır. Özofagus ateşli silah yaralanmalarının sonuçları değişkendir. Ancak, erken primer onarım uygulanan hastaların hiçbirinin ölmemesi ve dikiş hattının bozulmaması önemlidir. Bu nedenle, agresif cerrahi yaklaşım için tanımlanan kriterler haklı gözükmektedir. Özofagus künt yaralanmalarına yaklaşım Nadir görülen künt özofagus yaralanmaları yeterli güç uygulandığı takdirde şişirilmiş objelerde özofagus perforasyonu yapabilir. Servikal özofagus kısmı en sık yaralanmasına rağmen, torasik ve peritoneal özofagusda künt zorlanmayla perfore olabilir.. Servikal kısımdaki yaralanma genellikle boynun hiperekstansiyon pozisyonundayken yaralanması ile olmakta, beraberinde yaralanmaya vertebral fraktür veya dislokas-

yonda eşlik etmektedir. Yüksek hızla çarpışma olduğunda özofagus duvarı komşu trakeanın membranöz duvarıyla eş zamanda rüptüre olabilir. Beslenmenin bozulmasına bağlı olarakta nekroz gelişip sonrasında trakeo-özofageal fistül gelişebilir[88,89]. Bu tip bir yaralanma özofagusun, trakea, sternum ve torasik vertebra korpusları arasında sıkışmasıylada ortaya çıkabilir. Daha az sıklıkta lümen içi basıncın ani artışı özofagus rüptürü yapabilmektedir. Bir başka durumda şiddetli künt travmaya bağlı olarak özofagusu besleyen damarların kopması halinde özofagus duvarının beslenme bozukluğuna bağlı nekrotizan yaralanmaları ortaya çıkmaktadır[3,5,26]. Torasik özofagus kısmı yaralandığında üst gastrointestinal sistemin tümü ve trakeobronşial ağaç titizlikle değerlendirilmelidir. Ayrıca, acil mekanik manevralar bile torasik özofagus perforasyonuna sebep olabilirler. Hem manuel kardiyopulmoner resüsitasyon hemde özofagusa takılan gıdayı uzaklaştırmak için yapılan Heimlich manevrasıda torasik özofagusun perforasyonuna yol açtığı bildirilmiştir. Yapılan otopsilerde, kardiyopulmoner resüsitasyonun başarısız olduğu olgularda, gastroözofagial perforasyon insidansı %12 olarak tespit edilmiştir. Özofagus ve trakeanın kompresif yaralanmalarında cilt altı amfizemi gelişmiş olsada, sıklıkla diğer organ yaralanmaları eşlik ettiğinden özofagotrakeal yaralanmanın tanısı gecikmektedir. Genellikle oral beslenmeye başladıktan sonra öksürük nöbetlerinin olması fistülü düşündürmelidir. Tanının ilk 24 saat içinde konması nadir bir durumdur. Fistül varlığında, gecikmiş tanıya rağmen mediastinit görülmesi majör problem değildir. Hastanın durumu stabilize olduğu zaman fistülün direkt onarımı endikedir. Yapılan çalışmalarda mümkün olduğu kadar erken ve tercihan sağ torakotomi ile primer onarımın yapılması önerilmektedir[3,26,88] Teknik olarak azigos veni kesildikten sonra, trakea ve özofagusun lümenini daraltmadan fistülün diseksiyon, izolasyon ve divizyonu yapılmaktadır. Her bir organdaki fistül ağzı tek tek, ince nonabsorbabl dikişlerle kapatılır. Özofagus iki tabaka, trakea tek tabaka halinde onarıldıktan sonra plevra gibi bazı vaskülarize yapılar veya tercihen interkostal kas iki yapı arasıra interpoze edilir. Trakeal dikiş hattını korumak için trakeostomi önerilmektedir. Özofagusun yaygın nekrozu gelişirse özofajektomi veya özofagusun cerrahi eksklüzyonu ile birlikte mediastinal plevral drenaj yaşam kurtarıcı olabilir. Gastrointestinal devamlılığın sağlanması daha sonra mide veya kolon interpozisyonuyla sağlanabilir. İntraoperatif özofagus yaralanmalarına yaklaşım Tiroidektomi, larenjektomi veya servikal vertebraya anterior yaklaşım esnasında nadiren intra operatif olarak özofagus laserasyonu olabilmektedir. Torasik özofagus ise mediastinoskopi, vagotomi, hiyatal herni onarımı, mediatinal kist veya tümörlerin çıkarılması, dekortikasyon ve pnömonektomi esnasında yaralanabilmektedir. Torasik özofagusun intraoperatif yaralanmalarından kaçınmak için entübasyondan hemen sonra nazogastrik tüp takılması yararlı bir önlemdir. Özofagus yaralanması intraoperatif olarak fark edilirse primer onarım daima başarılı olmaktadır. Tanıda gecikilirse diğer özofagus yaralanmalrında görülen tüm komplikasyonlar bu durum içide söz konusudur. Yenidoğanda özofagus yaralanması Neonatoloji dalının gelişimiyle gittikçe prematüre bebeklere trakeal aspirasyon, entübasyon, gastrik beslenme tüplerinin takılması gibi solunum ve beslenme problemleriyle uğraşırken girişimlerinde artması neticesinde özofagus perforasyonu insiden- 102 29

103 30 sindede artış olmuştur. Erişkinlerde olduğu gibi, yenidoğanlarda da özofagus perforasyonu yüksek mortalite ile seyretmektedir. Prematürelerde özofagus yaralanmasını önlemek için trakeal entübasyon bu konuda deneyim kazanmış kişilerce yapılmalı, aspirasyon sondası veya gastrik beslenme tüpü kullanırken son derece dikkatli olunmalıdır[1,5]. Yaralanmaların çoğu genellikle hipofarenkste ve krikofaringeus düzeyinde olmaktadır. Çok sayıdaki olgunun tanısında gecikme olur, yaralandığının farkına ancak beslenme güçlüğü ve pnömotoraksa bağlı dispne ortaya çıktığı zaman fark edilir. Olguların bir kısmı, prematür yaşta olması nedeniyle semptomları yüzünden yanlış olarak özofagus atrezisi veya trakeaözofagial fistül tanısı da alırlar. Kesin tanı ancak kontraslı tetkikler yapıldığında konulabilmektedir. Eğer, yenidoğan sekresyonlarını yutamıyorsa ve nazogastrik tüp takmakta zorlanılıyorsa özofagus perforasyonundan şüphelenilmelidir. Pnömotoraks nedeniyle takılan göğüs tüpünden gastrik içerik ve mama gelmesi tanı koydurucu bulgudur. Radyografilerde, mideye gittiği düşünülen gastrik tüpün toraksta özofagus dışında gözlenmesi perforasyon delilidir. Tanıya yardımcı olması için tercihen lipiodol (1ml) veya Gastrografinin (1-2ml) posterior farenkse damlatılması ile yapılacak kontraslı incelemeler genellikle yeterli bilgi verecek görüntüyü sağlamaktadır. Tanıda gecikilmişse incelemede mediastinal absenin veya ampiyemin bulguları da saptanabilir[1,3,5]. Çoğu olguda ilk müdahale özofagus yaralanmasına ilaveten mediastinal plevra delinmeside eşlik ettiği için pnömotoraks, hatta tansiyon pnömotoraks ve erken dönemde de ampiyem gelişir. Bu tip olgularda mediastinit ve mediatinal abse sıkgörülürken, nadiren de pnömoperitoneumda gelişebilmektedir. Tedavi Akut dönemi geçiren yaralanmalara yaklaşım Akut dönem geçtikten sonra özofagusu yaralanan hastada yaralanma nedeni ve hasar derecesine göre fistül yada darlık gelişebilmektedir. Bu durumda yaralanmanın lokalizasyonuna göre yaklaşım modaliteside değişmektedir. Perforasyonun yaygın intraluminal olduğu yaralanmalarda tek yada iki etaplı gastroplastiyle transhiyatal subtotal özofajektomi ve servikal anastomoz uygulanabilir. Bu tip girişimin morbiditesi %40, mortalitesi ise % 5 olarak bildirilmiştir. Hastaya girişimsel işlemler uygulanırken, ARDS, Pnömoni gibi pulmoner komplikasyonlar yüzünden uzun süre yoğun bakımda monitorize edilebileceği, tek yada çift taraflı n.rekürrens felci, plöral ampiyem, gastrik tüp nekrozu, peritonitis, n.frenikus injurisine bağlı diyafragmatik paralizi, acil kolon interpozisyonu esnasında gastrik tüpün mezenter ven-arterleri yaralanabileceği, servikal sütür açılması olabileceği, mediastinitis, pankreatitis, Horner s senromu, intraoperatif acil torakotomi gerekebileceği, trakeobronşiyal fistül gibi komplikasyonların gelişebileceği hakkında bilgilerin verilmesi gerekir. Ayrıca, cerrahi girişimden önce hastadan; gereğinde kardiak inceleme, ekokardiografi, kan gazı ve akciğer fonksiyon testleri, özofagial endosonografi, abdominal USG, Torakoabdominal CT ve uygun zaman diliminde özofagogastroskopi istenmelidir[3,4,6]. Transhiyatal subtotal özofajektomi+servikal anastomoz ameliyatı yapılması düşünülen hastaya ameliyat masasındada verilecek pozisyon; torasik omurga hafif aşağıya eğik, hiperlordoz olacak şekilde, sevikal anastomozu rahat gerçekleştirmek içinde sağ kol abduksiyonda, sol kol adduksiyonda, baş hafif sağa dönük, hafif ekstensiyonda ve sırtüstü pozisyonunda olmalıdır. Ayrıca, batın kesisi üst abdomende özellikle hiyatusun ve epigastriumun en iyi ekspojurunu sağlayan ters-t( ) şeklinde yapılmalı-

dır. Alternatif olarak sol periumbilikal üst orta hat kesisi de uygulanabilir[92]*(resim 2-3). Resim 2. Transhiyatal özofajektomi yapılacak hastaya ait masada yatış pozisyonunun şematik görünüşü Resim 3. Özofajektomi kesisine ait ters T kesinin şematik görünüşü Özofagusun alt uzun striktürlerinde distal özofajektomili proksimal gastrektomi uygulanabilir. Bu ameliyat prosedüründe abdominal özofagus mobilize edilir. Sagittal diyafragmotomi işlemini takiben trunkal vagotomi gerçekleştirilir. Sağ gastrik omental ven ve arterin korunmasıyla mide mobilize edilir. İntra torasik özofagogastrostomi stapler ile yada manuel olarak gerçekleştirilir. Alt 1/3 kısımın distalinde kalan özofagus darlıklarında gastrostomi gastrik tüp oluşturarak özofagus replasmanıda bir diğer seçenektir[90]. Alkali içilmesine yada özofagusun geniş kaybına bağlı mide uzunluğunun yetmediği veya nekrozunun olduğu durumlarda jejunal interpozisyon gerekebilir. Ameliyat esnasında jejunal iskemi oluştuğunda alternatif olarak kolon transpozisyonu düşünülebilir. Kolon interpozisyonu için sigmoid kolon çekuma kadar mobilize edilir. Kolonun vasküler akımının mutlak korunması sağlanır. Bunun için vasküler yapı intermittent klemplenerek yeterli uzunluğa karar verilir. Vasküler akım desteğinin uygun olduğu yerde kolon segmenti hazırlanır. Daha sonra kolonun substernal tüneli yada posterior mediastinal geçiş yeri hazırlanrak servical özofagus pozisyonu gözden geçirilir. Kolo-gastrostomi (alternatif olarak duodenuma veya jejunuma) anastomozu gerçekleştirilir. Alt gastrointestinal traktın rekonstrüksiyonu için kolonik anastomoz uygulandıktan sonra abdomen, toraks ve boyun drenajı sağlanır. Özofagusun 1/3 nün yada orta kısmının etkilendiği durumlarda kolon interpozisyonuyla özofagoplasti tekniğide güncel uygulamalardandır. Bu teknikte, 45 derece sağa yükseltilmiş veya sol tarafa dönük vaziyetten intraoperatif tekrar sağa pozisyonlandırma şeklinde uygulanabilir. Teknik olarak, batının eksplorasyonu ile başlanır. Mideyle kolonu interpoze etmek için kolon segmenti hazırlanır. Mezo kan akımı mutlak korunmalıdır. Diyafragma krusu kolon ve mezosu kan akımını engellemeyecek ölçüde insize veya rezeke edilerek lateral hiyatotomi gerçekleşir. Müteakiben torakotomi ve özofagus hazırlanır. Abdomen kapatılır ve özofago-kolostomi bypası ile özofajektomi gerçekleşir. Toraks drenajını takiben toraks kesisi kapatılır(resim 4 ab). Özofagusun totalinin etkilendiği kostik yanıklarda yaralanmadan 3-6 ay sonra termino terminal yada termino-lateral jejunum interpozisyonu teknikleride alternatifler arasındadır. (Resim 5a,b). Özofagus fistüllerine yaklaşım Transtorasik ve transhiyatal özofajektomilerin karşılaştırıldığı 17,395 hasta grubundan oluşan prospektif bir cohort çalışmada özofagus perforasyonlarında karşılaşılan 104 31

A B Resim 4. Kolon interpozisyon varyasyonlarına ait şematik görünüşü (A, B) A B Resim 5. Özofajektomiye ait termino-terminal yada termino-lateral jejunum interpozisyon durumlarının şematik görünüşü (A, B) başlıca komplikasyonlar Tablo:III de gösterilmiştir[71] Özofagus fistülleri internal ve eksternal olarak gelişebilirler. Medisten, plöral kavite ve trakeobranşiyal yapılarla ilişkili olabilir. Fistüller, özofagus ülserlerine, tümörlerine, yabancı cisimlere, şimik injurilere, ateşli silah yaralanmalarına, delici ve kesici elet yaralanmalarına, baro travmalara ve divertikül perforasyonlarına bağlı olabilir. Ancak, fistüller nadiren konservatif yaklaşıma cevap verirler. Onlar için palyatif özofagostomi ve gastrostomi gibi palyatif ameliyatlar gerekebilir. Fistüllerin oklüzyonu ve rezeksiyonu gibi radikal bir ameliyat ekseriya özofajektomi, akciğerin parsiyel rezeksiyonu ve dekortikasyonu gerektirir. Bu nedenle, yüksek postoperatif morbidite ile birliktelik gösterir. Özofagus fistül cerrahisinin ana prensibi çevre dokuların izolasyonu ve özofagus duvar defektinin oklüzyonudur. Servikal özofagus perforasyonlarında sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca servikal özofagusa sol-lateral yaklaşım 105 32

Tablo III. Özofajektomilerde görülen komplikasyonlar Yara problemleri Akciğer problemleri Hematom/seroma Atelektazi/pnömoni Yara problemi ARDS* Fistül Pnömothoraks İnfeksiyon problemleri Pulmoner ödem Cilt/yara enfeksiyonu Akciğer yetmezliği Sistemik enfeksiyon Gastrointestinal problemler Abseler Ileus/barsak tıkanıklığı Kardiyovasküler Bulantı-Kusma Kardiyak problemler Pankreatitis DVT*/PE* Anastomoz komplikasyonlar Felç Sistemik problemler Flebitis/tromboflebitik Ateş Ameliyata bağlı Problemler Şok Kanama SIRS* Kazaen delinme/yırtılma Mediastinitis Hava embolisi * DVT, derin ven trombozu; PE, pulmoner emboli, SIRS, sistemik inflamatuar cevap sendromu, ARDS, akut respiratory distres sendromu önerilmektedir. Bu yaklaşım tekniğinde sternokleidomastoid kas flebi kapatılan fistül ağzına fiske edilir(resim 6-7a,b). A B Resim 6. Servikal fistüle ait özofago-trakeal bağlantının eksize edilmiş halinin şematik görünüşü Resim 7. İntratorasik fistüle ait traktın eksize edilerek kas flebiyle kapatılışının şematik görünüşü (A, B) Özofagusta lümen genişliğinde nazo gastrik prob varken iki sıra 4-0 vicril, trakea ise 5-0 vicril ile boyuna sütürlerle ve 2-3 mm lik aralıklarla kapatılır. Fistüle en yakın yerdeki plevradan alınan dikdörtgen fleb, lateralde kalan üç kenarından avive edilerek hazırlanır ve özofagus üzerine kapatılır[71,90](resim 8 a,b). 106 33

A B Resim 8. İntratorasik fistüllerde fistülün özofago-trakeal delikleri arası eksize edilmesinin şematik görünüşü (A). Özofagus ve trakeanın boyuna sütürlerle ve fistüle en yakın yerdeki plevradan alınan dikdörtgen flebin özofagus üzerine kapatılmasının şematik görünüşü (B) İntratorasik fistüllerde bir diğer alternatifte azigos ven grefti ile kapatılmasıdır (Resim 9). Ancak, bu tip greft tamirinden sonra intra luminal dekompresyon ve plevral kavite drenajı zorunludur. Aynı şekilde bu teknik abdominal özofagus perforasyolarınada uygulanabilmektedir. Sütürler 5mm aralıkla ve çift kat olmalıdır. İçte ve dıştaki sütürlerin yara kenarından 3 mm uzaktan olmasına dikkat edilmelidir. Daha alt seviyeli olanlarda fundoplikasyonda alternatiflerden biridir(resim 10a,b). Fundaplikasyonda mide anteriordaki fistül kapatıldıktan sonra 270 derece çevrilir. Kapatılan fistül ağzı kenarına özofagusa mide fundusundan dikilir(resim 10a). Sonra özofagus arkasından çevrilen mide dikilen kenarın 1.5 cm daha medialine karşı karşıya gelecek tarzda dikilir(resim 10b). Abdominal ve distal toraks yerleşimli fistüllerde başka bir alternatifte özofagusun çift kat kapatılması, mediastinal plevra defektinin ise diyafragma krusundan alınan diyafragmatik pediküllü fleple kapatılmasıdır. A B Resim 9. Azigos ven grefti ile fistülün kapatılmasına ait şematik görünüş Resim 10. Kapatılan fistül ağzı kenarına özofagusa mide fundusunun dikilmesinin şematik görünüşü (A), özofagus arkasından çevrilen midenin dikilen kenarın 1.5 cm daha medialinden karşı karşıya gelecek tarzda dikilmesinin şematik görünüşü (B) 107 34

Özofagusun orta 1/3 ünde lokalize olan fistüllerde yaklaşım fistülün transhiyatal kapatılmasıdır. Bu teknikte özofagus sağ lateral duvar boyunca künt diseksiyonla mobilize edildikten sonra fistül eksize edilir(resim 11). Daha sonra omentum majustan hazırlanan fleb defektin çevresine fiske edilir(resim 12). Özofagustaki darlık alanı maksimum 1.5 cm kadar ise uç uça anastomoz tekniği kullanılır. Şayet, özofagusta 1 cm kadar darlık oluşturmuşsa Heineke Mikulicz striktüroplasti tekniği uygulanır[4]. Bu teknikte 5 mm aralıkla ve yara kenarından 5mm uzaklıkta 4-0 vicril sütürler uygulanmalıdır(resim 13). Resim 11. Özofagusun orta 1/3 ünde lokalize olan fistülün sağ lateral duvar boyunca künt diseksiyonla mobilize edilmesinin şematik görünüşü Resim 12. Omentum majustan hazırlanan flebin defektin çevresine fiske edilmesinin şematik görünüşü A B C Resim 13. (a, b ve c) Heineke Mikulicz striktüroplasti tekniğinde özofagusun longitudinal kesilip vertikal dikilmesinin şematik görünüşü Yaralanmalı hastaya yaklaşımda özet ipuçları ve algoritmalar[92,93] Teşhisi zordur. Olguların %25 i asemptomatik olabilir. 108 35

Tanıda geçikme mobidite ve/veya mortalitenin ana kaynağıdır. Gözden kaçmış injuri, mortalite ve morbiditeyi arttıran gecikmenin ana kaynağıdır. Hava verilmesi eksplorasyonda ayırt etmek için yardımcı olabilir. Devitalize dokuları debride et. Yarayı absorbabl dikişlerle iki kat ile kapat Canlı kas flebi ile mevcut kaçak deliğini kapat Kapalı emici drenle drene et. Oral alıma başlamadan önce postop 7. günde baryum yuttur. Dreni çekmeden önce oral alıma geç Geniş alanı etkileyen injuriler lateral servikal özofajektomi gerektirebilir. Servikal özofajektomi gerilimli kapatmaya tercih edilir. Vasküler yada havayla kombine olan tüm özofageal injurilerde sağlıklı dokuyu ayırmak gerekir. Strap kasları bu işlem için idealdir, fakat, strap kasları devitalize ise sternokleido mastoid kas flebi kullanmak gerekebilir. Özofagus fistül insidansı %10-30 dur. Yetersiz debritman yüzünden özofagus duvarının kalanının devaskülarizasyonu infeksiyon yada gerilimli kapanır. İzole torasik özofagus yaralanmalarına oldukça nadir rastlanır. Genellikle rastlantısal olarak diğer torasik injürilere eşlik eder. Tanı ipuçları ağrı, ateş, lökositoz, servikal anfizem, Hamman s bulgusu (Hamman belirtisi kalp atımı ile değişen bir çıtırtının duyulması, perikard içinde hava olduğunun belirtisidir), pnömotoraksın göğüs filmi bulgusu, mediastinal hava ve plevral effüzyon. Kontrast yutulmasında ekstra luminal dağılım teşhisi doğrulayabilir. Teşhis oluncaya kadar perforasyon şüphesi varsa IV kuşak antibiyotiklere ve lökosit ve ateş gerileyinceye kadar postop devam edilir. Bu sadece ek bir önlemdir. Cerrahi definitif tedavidir. Durumu daha ciddi hastalar için, injuri seviyesinin üstüne yerleştirilen nazogastrik bir tüp ve göğüs tüpü drenajı geçici bir önlemdir. İdeal olarak, primer tamirin injurinin ilk 6-12 saati içinde yapılmasıdır. On iki saatten daha geç olursa hasarlanan segmentin izolasyonu zorunlu olabilir. Şekil 1. Özofagus perforasyonlarına yaklaşım algoritması[3] Şekil 2. Özofagus yaralanmalarına yaklaşım algoritmasısı[3] 109 36

İntratorasik özofagus injurilerine tercih edilen yaklaşım üst özofagus yaralanması için sağ, alt seviyeli özofagus yaralanması içinde sol posterolateral torakotomidir. Özofagusu mobilize ederek injuriyi tespit et. Primer olarak absobable 3-0 tek kat sütürle tamir et ve plevra ile yada interkostal kas flebi ile kapat Bir apikal, bir posteriora olmak üzere göğüs tüpüyle drenaj önerilir. Geniş bir segment kaybı, yoğun kontaminasyon yada geçikmiş injuri nedeniyle primer tamir mümkün değilse; injurinin alt ve üstüne stapler, üst poşa bir nazogastrik tüp, mideyede bir gastrostomi tüpü yerleştir. Kompleks eksklüzyon prosedürleri ileri bir ameliyat için endike değildir. Özofagus injurisinin primer tamiri çok geçiktiği zaman kontrollü bir fistüle injuriyi dönüştüren geniş bir T-tüp üzerine injüriyi kapatmak bir alternatiftir. Mediastinum daha sonra göğüs tüpleri kullanılarak geniş bir şekilde drene edilir. Yada injuri yanına yerleştirilen emici drenlerle kapatılır. Fistül matür trakt haline geldikten sonra yavaş bir şekilde önce T-tüp daha sonraki günlerde göğüs tüpleri kontrollü olarak geri çekilir. Kaynaklar 1. Boylu Ş, Taçyıldız İH. Penetran mide ve özofagus yaralanmaları. Ulusal Travma Dergisi. 1997;3(3):181-184 2. Eisen G M et al. Complicasions of upper GI endoscopy Gastrointestinal Endoscopy 2002;55: 784-93. PubMed 3. Brinster CJ, Singhal S, Lee L, Marshall MB, Kaiser LR, Kucharczuk JC. Evolving options in the management of esophageal perforation. Ann Thorac Surg. 2004;77(4):1475-83. 4. Vallböhmer D, Hölscher AH, Hölscher M, Bludau M, Gutschow C, Stippel D, Bollschweiler E, Schröder W. Options in the management of esophageal perforation: analysis over a 12-year period. Dis Esophagus. 2010;23(3):185-90 5. Yenigun B, Çelik A, Cangır AK. TTD Toraks Cerrahisi Bulteni. 2010; 1(1):60-74 6. Fonseca AZ, Ribeiro Jr MAF, Frazão M, Costas MC, Spinelli L, Contrucci O. Esophagectomy for a traumatic esophageal perforation with delayed diagnosis. World J Gastrointest Surg. 2009; 1(1): 65-67 7. Randolph H, Melick DW, Grant AR. Perforation of the esophagus from external trauma or blast injuries. Dis Chest. 1967;51(2):121-4 8. Curci JJ, Horman MJ. Boerhaave s syndrome: The importance of early diagnosis and treatment. Ann Surg. 1976;183(4):401-8 9. Cram RW, Brant DJ, Preston FT. Two cases of spontaneous rupture of oesophagus. Can Med Assoc J. 1954 Sep;71(3):250-3 10. Yazkan R. Göğüs cerrahisinde Travmatik olmayan aciller. Journal of Clinical and Analytical Medicine. 2010 http://www. katd.org/files/katd-345. 11. Younes Z, Johnson DA. The Spectrum of spontaneous and iatrogenic esophageal injury: Perforations, mallory-weis tears, and hematomas. J Clin Gastroenterol. 1999; 29:306-17. PubMed 12. Zeybek N, Yıldız F, Günal A, Kenar L, Aydın A, Peker Y, Kilciler G, Çoban S, İde T. Deneysel Kostik Özefagus Yanığında Medikal Balın Etkisi. Erciyes Üniv. Vet. Fak Derg. 2009;6(1):13-19 13. Yılmaz C, Kabataş S, Gülsen S, Coven İ, Caner H. Esophageal perforation due to revisıon of anterior cervical spine surgery Eur J Gen Med. 2010;7(2):210-212 14. Luc M, Grillo HC, Malt RA. Esophageal perforation. Ann Thorac Surg1982;32:203-10. 15. Mearin F, Armengol JR, Chicharro L, Papo M, Balboa A, Malagelada JR. Forceful dilatation under endoscopic control in the treatment of achalasia: a randomised trial of pneumatic versus metallic dilator. Gut. 1994;35(10):1360-2 16. Dumoceau J, Cremer M, Lalmand B. Esophageal fistula sealing Current management of esophageal perforation: 20 years experience Journal of Clinical and Analytical Medicine. 2010. http://www.katd.org/files/katd-474. 17. Cohn D, Chang JHT. Experience with esophageal stenting for caustic burns in children.j Pediatr Surg 1986;21:588-591 18. Özgüner İ F, Çağrı Savaş, Yavuz M S, Kaya S A, Büyükyavuz B İ. Çocuklarda kazara oluşan özofagus yanıkları Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2002;9(3): 7-9 19. Skinner DB, Little AG, DeMeester TR. Management of esophageal perforation. Am J Surg 1980; 139: 760-764 20. Vogel SB, Rout WR, Martin TD, Abbitt PL. Esophageal perforation in adults: aggressive, conservative treatment lowers morbidity and mortality. Ann Surg 2005;241(6):1016 23 21. Bladergroen MR, Lowe JE, Posthlethwait RW. Diagnosis and recommended management of esophageal perforation and rupture. Ann Thorac Surg 1986;42:235-239 22. Hermansson M, Johansson J, Gudbjartsson T, Hambreus G, Jönsson P, Lillo-Gil R, Smedh U, Zilling T. Esophageal perforation in South of Sweden: Results of surgical treatment in 125 consecutive patients. BMC Surg. 2010 Oct 28;10:31 23. Liguori G, Cortale M, Cimino F, Sozzi M. Circumferential mucosal dissection and esophageal perforation in a patient with eosinophilic esophagitis. World J Gastroenterol. 2008 Feb 7;14(5):803-4 24. Mamede RCM, FV de Mello-Filho. Ingestion of caustic substances and its complications Sao Paulo Med J/Rev Paul 110 37

Med 2001; 119(1):10-5 25. Çiftçi F, Girgin S, Gedik E, Onat S, Taçyildiz IH, Keleş C. The evaluation of 250 patients with thoracoabdominal injuries. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2008;14(3):231-8 26. Tisherman SA, Bokhari F, Collier B, Ebert J, Holevar M, Cumming J, Kurek S, Leon S, Rhee P. Clinical practice guidelines: penetrating neck trauma. Chicago (IL): Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST); 2008. p: 1-52 www. east.org/tpg/peneneck 27. Bastos RBN, Graeber GM. Esophageal injuries. Chest surg Clin North Am 1997 ;7(2):357-371 28. Freeman RK, Van Woerkom JM, Ascioti AJ. Esophageal stent placement for the treatment of iatrogenic intrathoracic esophageal perforation. Ann Thorac Surg.2007 Jun;83(6):2003-8 29. Tang SJ, Singh S, Wait MA, Mullican MA, Scott DJ. Endotherapy for a 5-cm mid-esophageal perforation with tandem stenting above the lower esophageal sphincter (with videos). Surg Endosc. 2009 May 19. 30. Bagheri S C, Stockmaster N, Delgado G, Kademani,and et al. Esophageal Rupture With the Use of the Combitube: Report of a Case and Review of the Literature. J Oral Maxillofac Surg. 66:1041-1044, 2008 31. Elfant AB, Peikin SR, Alexander KW, et al. Conservative management of endoscopic sclerotherapy-induced esophageal perforation. Am Surg 1994;60:985-987 32. Lee JB, Ahmad S, Gale CP. Detection of coins ingested by children using a handheld metal detector: a systematic review. Emerg Med J. 2005;22(12):839-44 33. Chen CY, Lee SC, Chen CW, Chen JC. Denture mis-swallowing in the sliding esophageal hiatal hernia mimics esophageal perforation. J Formos Med Assoc. 2008;107(8):663-6 34. Cagli S, Isik HS, Zileli M. Cervical screw missing secondary to delayed esophageal fistula: case report. Turk Neurosurg. 2009;19(4):437-40 35. Yüksel M, Yildizeli B, Evman S, Kodalli N. Postpneumonectomy esophageal compression: an unusual complication. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;28(1):180-1 36. Haynes DE, Haynes BE, Young YV. Esophageal rupture complicating the Heimlich maneuver. Am J Emerg Med 1984;2:507-509 37. Moghissi K, Pender D. Instrumental perforations of the esophagus and their management.thorax 1998;43:642-646 38. Linden PA, Bueno R, Mentzer SJ, Zellos L, Lebenthal A, Colson YL, et al. Modified T-tube repair of delayed esophageal perforation results in a low mortality rate similar to that seen with acute perforations. Ann Thorac Surg 2007;83(3):1129 33. 39. Mark D. Iannetoni, Mark B Orringer. Shackelford s surgery of the alimentary tract_5th edition USA.volume 1. Chapter 27 pp:475-497 40. M. Chirica, A. Champault, X. Dray,et all. Esophageal perforations. Journal of Visceral Surgery (2010) 147, e117-e128 41. Beal SL, Pottmeyer EW, Spisso JM.Esophageal perforation fallowing external blunt trauma.j Trauma 1988;28:1425-1432 42. de Lutio di Castelguidone E, Merola S, Pinto A, Raissaki M, Gagliardi N, Romano L. Esophageal injuries: spectrum of multidetector row CT findings. Eur J Radiol 2006;59(3): 344 8. 43. Eroglu A, Turkyilmaz A, Aydin Y, Yekeler E, Karaoglanoglu N. Current management of esophageal perforation: 20 years experience. Dis Esophagus 2009;22(4):374 80 44. Siersema PD, Homs MY, Haringsma J, Tilanus HW, Kuipers EJ. Use of large-diameter metallic stents to seal traumatic nonmalignant perforations of the esophagus. Gastrointest Endosc 2003;58(3):356-61] 45. Rabago LR, Castro JL, Joya D, Herrera N, Gea F, Mora P, et al. [Esophageal perforation and postoperative fistulae of the upper digestive tract treated endoscopically with the application of Tissucol]. Gastroenterol Hepatol. 2000;23(2):82-641,44,46 46. Schmidt SC, Strauch S, Rösch T, Veltzke-Schlieker W, Jonas S, Pratschke J, Weidemann H, Neuhaus P, Schumacher G. Management of esophageal perforations. Surg Endosc. 2010 Nov;24(11):2809-13 47. Orloff MJ, Isenberg JI, Wheeler HO, Haynes KS, Jinich-Brook H, Rapier R, et al. Randomized trial of emergency endoscopic sclerotherapy versus emergency portacaval shunt for acutely bleeding esophageal varices in cirrhosis. J Am Coll Surg 2009;209(1):25-40 48. Altorjay A, Kiss J,Varos A, et al. The role of esophagectomy in the management of esophageal perforations. Ann Thorac Surg 1998;65:1433-1436 49. Kirsh M M, Peterson A, Brown J W, Orringer M B, and et al. Treatment of Caustic Injuries of the Esophagus: A Ten Year Experience. Ann. Surg. 1978; 10:675-678 50. Di Carlo I, Toro A, Burrafato G, Gayet B. Repair of esophageal perforation: a new technique. Can J Surg. 2008 Jun;51(3):E71-2 51. Han Y, Cheng Q-S, Li X-F, Wang X-P. Surgical management of esophageal strictures after caustic burns: A 30 years of experience. World J Gastroenterol 2004;10(19):2846-2849 52. Helardot P. Caustic burns of the esophagus, esophagectomy and replacement with gastric tube: comparative study with other procedures. Saudi Med J 2003;24:39; 1(1): 60-74 53. Deschamps C. History of esophageal surgery for benign disease. Chest Surg Clin N Am 2000; 10: 135-144 54. Bladergroen MR, Lowe JE, Posthlethwait RW. Diagnosis and recommended management of esophageal perforation and rupture. Ann Thorac Surg 1986;42:235-239 55. Mansour KA, Sharma J. Delayed intrathoracic rupture of herniated Nissen fundoplication: report of two cases. Ann Thorac Surg. 2003 Jun;75(6):1957-9 56. Santos GH, Frater RWM: Transesophageal irrigation for the treatment of mediastinitis produced by esophageal 111 38

rupture.j.thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 57-62 57. Kiernan P D et al. Thoracic esophageal perforations. Southern Med J 2003; 96: 158-63 58. McMahon MA, O Kelly F, Lim KT, Ravi N, Reynolds JV. Endoscopic T-tube placement in the management of lye-induced esophageal perforation: Case report of a safe treatment strategy. Patient Saf Surg. 2009 Aug 14;3(1):19 59. Urschel HC Jr, Razzuk MA, Wood RE, Galbraith N, Pockey M, Paulson DL. Improved management of esophageal perforation: exclusion and diversion in continuity. Ann Surg. 1974 May;179(5):587-91 60. Riley S A, Attwood S E A. Guidelines on the use of oesophageal dilatation in clinical practice. Gut 2004;53(Suppl I):i1 i6 61. American Society For Gastrointestinal Endoscopy. Complications of upper GI endoscopy 2002;55(7):784-793 www. asge.org 62. Griffiths EA, Yap N, Poulter J, Hendrickse MT, Khurshid M. Thirty-four cases of esophageal perforation: the experience of a district general hospital in the UK. Dis Esophagus 2009;22(7):616-25 63. Sanchez- Pernaute A, Aguirre EP, Talavera P, Valladares LD, de la Serna JP, Mantilla CS, et al. Laparoscopic approach to esophageal perforation secondary to pneumatic dilation for achalasia. Surg Endosc 2009;23(5): 1106-9 64. Kavic SM, Basson MD. Complications of endoscopy. Am J Surg 2001;181(4):319-32 65. Wang Y, Zhang R, Zhou Y, Li X, Cheng Q, Liu K, et al. Our experience on management of Boerhaave s syndrome with late presentation. Dis Esophagus 2009;22(1):62-7 66. Aaron W. Bernard, MD, Kfir Ben-David, MD,1 and Timothy Pritts, MD, PhD.Delayed presentation of thoracic esophageal perforation after blunt trauma:the Journal of Emergency Medicine, Vol. 34, No. 1, pp. 49 53, 2008 67. Yeginsu A, Ergin M, Erkorkmaz U. Strength of esophageal closure techniques with and without tissue reinforcement. World J Surg 2007;31(7):1445 8 68. Ramasamy K, Gumaste VV. Corrosive ingestion in adults. J Clin Gastroenterol. 2003 ;37(2):119-24 69. Tilanus HW, Hop WC, Langenhorst BL, van Lanschot JJB. Esophagectomy with or without thoracotomy: is there any difference? J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;105: 898 903. 70. C Rentz J, Bull D, Harpole D, et al. Transthoracic versus transhiatal esophagectomy: a prospective study of 945 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 125: 1114 20. 71. Connors RC, Reuben BC, Neumayer LA, Bull DA. Comparating outcomes after transthoracic and transthiatalesophagectomy: A 5 Year prospective cohort of 17.395 patients. J Am Coll Surg. 2007;205:735-740 72. ul-haq A, Tareen F, Bader I, Burki T, Khan NU. Oesophageal replacement in children with indolent stricture of the oesophagus Asian J Surg. 2006;29(1):17-21 73. Kotzampassakis N, Christodoulou M, Krueger T, Demartines N, Vuillemier H, Cheng C, et al. Esophageal leaks repaired by a muscle onlay approach in the presence of mediastinal sepsis. Ann Thorac Surg 2009;88(3):966-72 74. Abbott DA, Marssauir KA,Logan WDJr,et all.atraumatic so-called spontaneous rupture of teh esopgagus: Arewiev of 47 personal cases with comments an new method of therapy.j Thorac Cardiovasc. Surg 1970;59;67-83 75. Sarr MG, Pemberton JH, Payne WS. Management of instrumental perforations of the esophagus. J Thorac Cardiovasc Surg 1982;84:211 8 76. Di Carlo I, Toro A, Burrafato G, Gayet B. Repair of esophageal perforation: a new technique. Can J Surg. 2008 Jun;51(3):E71-2 77. Çobanoğlu U, Yalçınkaya İ, Esophageal foreign bodies: analysis of 175 patients. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2008;16(4):244-249 78. Glenny RW, Fulkerson WJ, Ravin CE. Occult spontaneous esophageal perforation. Unusual clinical and radiographic presentation. Chest. 1987 Sep;92(3):562-5 79. Kadian YS, Agarwal S, Rattan KN, Nityasha. Esophageal perforation following bite of inner tube of automobile tyre: An unusual cause of barotrauma. J Indian Assoc Pediatr Surg 2010;15:34-5 80. Curci JJ, Horman MJ. Boerhaave s syndrome: The importance of early diagnosis and treatment. Ann Surg. 1976 Apr;183(4):401-8 81. Hill AG, Tiu AT, Martin IG. Boerhaave s syndrome: 10 years experience and review of the literature. ANZ J Surg. 2003 Dec;73(12):1008-10 82. Chiu YH, Chen JD, Hsu CY, and et al. Spontaneous Esophageal Injury: Esophageal: Intramural Hematoma. J Chin Med Assoc. 2009; 72(9):498 500 83. Naclerio E: The V sign in the diagnosis of spontaneous rupture of the esophagus. Am Y Surg 93. 291-298, 1957. 84. Gouge TH, Depan HJ, Spencer FC. Experience with the Grillo pleural wrap procedure in 18 patients with perforation of the thoracic esophagus. Ann Surg. 1989 May;209(5):612-7 85. Rosiere A, Mulier S, Khoury A, Michel LA. Management of oesophageal perforation after delayed diagnosis: the merit of tissue flap reinforcement. Acta Chir Belg. 2003 Oct;103(5):497-501 86. Di Pierro FV, Rice TW, DeCamp MM, Rybicki LA, Blackstone EH. Esophagectomy and staged reconstruction. Eur J Cardiothorac Surg. 2000 Jun;17(6):702-9 87. Earlam R, Cunha-Melo JR. Benign oesophageal strictures: historical and technical aspects of dilatation. Br J Surg. 1981 Dec;68(12):829-36. 88. Strauss DC, Tandon R, Mason RC. Distal thoracic oesophageal perforation secondary to blunt trauma: case report. World J Emerg Surg. 2007 Mar 21;2:8]. 89. Tanaka K, Kurobe M, Kanai M, Yoshizawa J, Yamazaki Y. Esophageal replacement using a reversed gastric tube for lye stricture in a child: report of a case. Surg Today. 2004;34(10):868-70 90. Gouge TH, Depan HJ, Spencer FC. Experience with the Grillo pleural wrap procedure in 18 patients with perforation 112 39

of the thoracic esophagus. Ann Surg. 1989;209(5):612-7. 91. Pineau BC, Ott DJ. Isolated proximal esophageal injury from blunt trauma: endoscopic stricture dilatation. Dysphagia. 2003 Fall;18(4):263-6 92. Chernousov AF, Roch N, Bogopoldki PM, Broering DC, Schreiber. Surgery of the esophagus. Tetbook and atlas of surgical practice. Ed. Izbıckı JR, Broering DC, Yekebas EF, Kutup A, Chernousov AF, Gallinger YI, Bogopoldki PM, Soehendra N.Chp:27. Page283-296, Steinkopff Verlag 2009. Printed in Germany 93. DeBakey M E, Emergency War Surgery, 2004. Chapter 16, page. 16.14-16.15. Thoracic Injuries thırd unıted states revısıon, Prınted ın the unıted states of amerıca www.bordeninstitute.army.mil. 113 40