48 KOLOREKTAL KANSERLİ HASTAYA PSİKİYATRİK VE PSİKOSOSYAL DESTEK Dr. Sedat ÖZKAN Günümüz çağdaş tıbbının ve insanının en önemli ve güncel sorunlarından olan kanser; korku, umutsuzluk, suçluluk, çaresizlik, dayanılmaz ağrılar, terk edilme ve ölüm duygularını, düşüncelerini çağrıştırır. Çok ileri tıbbi araştırmaların yapıldığı bu alanda birçok gelişmeler kaydedilmiştir. Ancak kanser olgusu, tıbbi-fiziksel bir hastalık olduğu gibi, ruhsal ve psikososyal bileşkeleri yoğun olan bir sorundur. İnsan varlığına ve var oluşuna ilişkin sorunları gündeme getirir. Bu haliyle kanser bir yıkım gibi algılanır ve en dramatik anlamıyla kişinin psişik dengesinde krize neden olur. Kriz; sağlıklı yaşamdan, hastalık ve ölüm tehdidine uyuma uzanan bir süreçtir. Kişi gerçeği kabul edip başarılı baş etme yöntemleri geliştirmeye zorlandığı bir dönem yaşar. Baş etme, gerçeğin kabulü ve mümkün olan en az acı ile en iyi kaliteli yaşamı sürdürebilmeye dönük tam psikolojik ve davranışsal çabalardır. Onkolojide yaşanan gelişmeler, hastalara psikiyatrik-psikososyal hizmetleri sunmak için konsültasyon liyezon psikiyatrisi servislerinin genel hastanelerde daha yaygın yapılanmasını, psikiyatrik tıp şemsiyesi içinde psiko-onkoloji disiplininin şekillenmesini sağlamıştır. Psiko-onkoloji ya da psikiyatrik onkoloji Kanserin hasta, aile ve tedavi ekibi üzerindeki psikolojik etkilerini inceleyen, Psikolojik ve davranışsal faktörlerin kanser risk ve seyrindeki etkilerini araştıran ve kanser hastalarına psikolojik tıp hizmetlerini sunan bir disiplindir. Tıptaki gelişmeler, toplumun hastalıklara ilişkin tutumları, hastalık, sağlık ve ölümle ilgili yaklaşımlar, psikiyatri bilimindeki gelişmeler birbirlerini karşılıklı etkilemiştir. 1960 lı yıllarda kanser tanı ve tedavi yöntemlerinde hızlı gelişmelerle birlikte, psikiyatrinin kanser hastalarına yönelik araştırmalarının hızlandığını görmekteyiz. Tanatoloji çok yönlü tartışılmaya başlanmıştır. Kübler Ross un (1969) kanser ve 787
788 Kolorektal Kanserli Hastaya Psikiyatrik ve Psikososyal Destek ölümcül hastalıklardaki psikolojik savunma ve süreçlere ilişkin bulgu ve görüşleri, kanser hastasına psikolojik yaklaşım ve destek çabalarını hızlandırmıştır. 1980 li yıllarda kanser, gittikçe daha geniş ölçüde tedavi edilebilir bir hastalık olarak algılanmaya başlanmıştır. Kanser hastasının yaşam sürecinin uzaması, yaşam kalitesi beklentilerini artırmaktadır. Gerek kanserin, gerekse tedavi yöntemlerinin psikiyatrik komplikasyonları daha iyi tanımlanmış, etik konular ve ötenazi geniş ölçüde tartışılmaya başlanmıştır. Onkoloji bilim dallarında, tanı ve tedavide sağlanan ileri gelişmelere paralel olarak, son 15-20 yılda kanserde psikiyatrik ve psikososyal araştırmalar da hızlanmıştır. Bir bilim dalı olarak psiko-onkoloji ya da psikiyatrik onkolojideki araştırmaların hızlanmasında, hastalığın ve hastanın tedavisinde genel olarak tüm tıpta olduğu gibi biyopsikososyal bütüncül yaklaşımın esas olduğu anlayışı vardır. Kanser hastalarında birçok psikiyatrik-psikososyal sorunların olduğu ve bunların hastalığın seyri ve hastanın yaşam kalitesine etki ettiği olgusu araştırmaları hızlandırmıştır. Bu tarihsel gelişim içinde, özellikle, son 10-15 yılda psiko-onkoloji alanındaki araştırmaları hızlandıran gelişmeleri şöyle özetleyebiliriz: Onkolojide sağlanan gelişmelere paralel olarak yaşam süresinin uzaması. Örneğin, 20 yıl önce çok kötü prognozu olan çocuklarda akut lenfositik lösemi, Hodgkin hastalığı, Ewing ve osteojenik sarkoma, Wilms tümörü ve testiküler kanser tedavi edilebilmektedir. Böylece yaşam kalitesi konusu ve psikososyal uyum sorunları daha geniş tartışılabilir olmuştur. Kanser hastasının kendi hastalıkları ve olası tedavi seçenekleri konusunda bilgilendirme ve aydınlatılmaları yönünde taleplerinin artması. Özellikle çağdaş batı ülkelerinde hastaların kendi tedavilerinde ve kendilerine ilişkin girişimlerde karara katılma yönündeki eğilimleri ve tıbbi, tıbbi-hukuki sorunlara ortak olma yönelimleri bu gelişmeleri hızlandırmıştır. Hastanın psikolojik sorunlarının yanında, hasta ailelerinin ve hastaların tedavi ve bakımından sorumlu tedavi ekibinin güçlüklerinin ortaya çıkması. Psikiyatrinin tıp ile bütünleşmeye yönelik kavramsal ve klinik yaklaşımlarının, psikiyatrik tıp alanındaki araştırmaların artması. Genelde tıbbi hastalardaki ve özelde kanser hastalarındaki psikolojik ve davranışsal hastalık ve sorunları araştırmaya yönelmesi. Kanser tedavisi, cerrahi girişim, kemoterapi, radyoterapi gibi çoğul tedavileri gündeme getirir. Tanı ve tedavide geliştirilen ileri yöntem ve tekniklerin başlı başına psikolojik yan etkileri vardır. Bu alanda kullanılan ilaçların birçoğunun ciddi nöropsikiyatrik yan etkileri gözlenmektedir. Kemik iliği nakli gibi bazı ileri girişimlerin kendine özgü sorunları olduğu da bilinmektedir. Bu da kanser tanı, tedavi, hastane ortamı, hasta rolü, yeniden topluma girme ve yeni yaşam biçimlerine uyum güçlüğü gibi sorunları gündeme getirir. Kanser hastasının uyumunda rol oynayan bir dizi tıbbi, psikolojik ve psikososyal faktör vardır. Uyumda rol oynayan faktörleri şöyle sıralayabiliriz: Hastalığı, kendisi, hastalığın tuttuğu organ, tipi, belirti ve bulguları, seyri, tıbbi hastalıklara ilişkin deneyim ve düşünceleri. Hastanın hangi yaş döneminde bu hastalığa yakalandığı, yaşına uygun amaç ve projeleri için oluşturduğu tehdit düzeyi (iş, aile, yaş dönemi). Hastanın çevre destek sistemleri.
Kolorektal Kanserli Hastaya Psikiyatrik ve Psikososyal Destek 789 Hastalığa ilişkin kültürel ve sosyal tutumlar. Hastanın genel fiziksel ve psikolojik potansiyeli, kişilik yapısı ve baş edebilme süreçleri. Hastanın duygusal, davranışsal tepkileri, beklenen ya da normal kabul edilebilecek sınırları aşınca psikiyatrik ve psikososyal sorunlar baş gösterir. KANSERLİ HASTADA PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Özel olarak, kolorektal kanser konusuna başlamadan önce genel olarak kanserin psikiyatrik etkisini anlamak önemlidir. Kanser hastalarının hepsinde psikiyatrik bozukluk ortaya çıktığı düşüncesi de, tüm tepkilerin normal olarak kabul edilmesi gerektiği düşünceleri de yanlıştır. Derogatis ve ark. DSM-III kriterlerini uygulayarak yaptıkları çok merkezli ve 215 hastayı içeren PSYCOG ( Psychosocial Collaborative Oncology Group ) çalışmasında, kanser hastalarının %47 sinde tanı konacak düzeyde ruhsal bozukluk bildirmişlerdir. Tıbbi hastalar genelinde bildirilen %20-40 oranına göre bu oldukça yüksek bir orandır. Bu kapsamlı klinik araştırma sonuçlarına göre psikiyatrik tanı Alan olguların dağılımı şöyledir: %68 uyum bozukluğu, %13 majör affektif bozukluk (depresyon), %8 organik ruhsal bozukluk, %7 kişilik bozukluğu, %4 anksiyete bozukluğu. Kanser hastasında ortaya çıkan psikiyatrik bozuklukları şu şekilde sınıflandırabiliriz: Uyum bozuklukları, Anksiyete bozuklukları, Depresif sendromlar, Organik beyin sendromları (delirium, demans ve diğer organik psikiyatrik sendromlar, kemoterapötik ajanların nöropsikiyatrik yan etkileri), Kişilik bozuklukları, Ağrılı sendromlara eşlik eden psikiyatrik sendromlar, İştahsızlık, bulantı-kusma (kemoterapiye bağlı) ve Psikiyatrik boyutu olan diğer sendromlar. (Şekil 1) Kanser hastalarında, ruhsal bozuklukların sıklığı ve yaygınlığı ve bu durumun gerek hastalığın seyri, gerekse tedaviye uyumu dikkate alınınca, bu hastalarda rutin psikiyatrik değerlendirmenin önemi anlaşılır. Bu alanda yapılan kapsamlı araştırmalar %25-55 oranında depresyon ve %40-60 oranında organik beyin sendromu olduğunu ortaya koymaktadır. Depresyon ve organik beyin sendromu, kanser hastalarında en yaygın psikiyatrik morbidite olmaktadır. Kanserde ortaya çıkan psikiyatrik bozukluklarla ilgili yapılan yaygınlık çalışmalarından en önemlisi New York ta bulunan üç merkez- 0% 50% %80 100% Kansere Normal Yanıtlar Günlük Krizler Stresler Depresif / Anksiyöz Belirtili Uyum Bozuklukları Depresyon Delirium Anksiyete Bozuklukları Kişilik Bozuklukları Majör Mental Hastalıklar Şekil Kanserde Psikiyatrik Bozukluklar Dağılımı (PSYCCOG Yaygınlık Çalışması)
790 Kolorektal Kanserli Hastaya Psikiyatrik ve Psikososyal Destek den alınan 215 hastada yapılmıştır. Hastaların %53 ünde hiçbir tanı kategorisine girmeyen hastalığa normal tepki davranışı saptanmıştır. Hastaların %47 sinde psikiyatrik nozoloji içinde yer alan bozukluk saptanmıştır (DSM-3). Psikiyatrik bozukluk saptanan hastaların %10 unun psikiyatrik öyküsü mevcuttur. Bütün bunlar kanserde psikiyatrik bozukluk sıklık ve yaygınlığının normal popülasyonun çok üstünde ve diğer fiziksel hastalıklar arasında en yüksek olduğunu ortaya koymaktadır. Psikiyatrik bozukluk saptanan bu grubun %68 inde anksiyeteli veya depresif uyum bozukluğu söz konusudur. %13 ünde majör depresyon, %8 inde organik mental bozukluk, %4 ünde de anksiyete bozukluğu saptanmıştır. Görüldüğü gibi kanserde depresif yelpazedeki hastalık en yüksek orandadır. KANSERLİ HASTALARDA RUHSAL REAKSİYONLAR Kanser hastaları tanı, tedavi ve palyatif dönemlerde çeşitli ve değişik duygusal, ruhsal, davranışsal reaksiyonlar geliştirirler. Bu tepkilerin bir kısmı normal ve hatta uyuma dönüktür. Bu tür tepkiler tedavi ekibince anlayışla karşılanmalı ve hatta destek görmelidir. Bozuk veya uyumsuz tepkiler ise genellikle psikiyatrik değerlendirme ve tedavi gerektirir. Hastalığın değişik evrelerine göre bu tepkileri tanı, tedavi, tedavi sonrası nüks, terminal-palyatif dönemlere göre ele almak doğru olacaktır. (Tablo 1) Tanı aşaması Bazı insanlar, vücut işlevlerindeki en küçük bir değişikliği kanser olarak yorumlarlar ve ikna olmak için sürekli hekim ve hastanelere başvururlar. Bu yelpazenin diğer ucunda ise tıbbi yardımı reddeden ve hatta kansere ilişkin belirti ve bulguları gizleyenler vardır. Hekim, hastasında kanser olasılığını düşününce, gerekli muayene ve tetkikleri yapar, bu olasılık dış- lanır veya kesinleşir. Bazı hastalar tüm testler negatif çıksa da, kanser oldukları inancını sürdürürler ve hatta bazen atipik belirti ve bulgular geliştirirler. Bu belirtiler veya hastalık davranışı tutumu, günlük işlerliği bozduğu zaman, ilgili hekim açıklayıcı tutumla psikiyatrik değerlendirme talep etmelidir. İnsanlar, kanser tanısı karşısında birçok tepkiler gösterirler. İlk aşamada en yaygın tepki, şoke olma ve inanmamadır. Gerçeğin hemen inkarı, çoğu kez, katlanılması çok güç, bazıları için imkansız, gerçeğin yarattığı kaygı, panik ve çaresizlik duygularına karşı bir savunmadır. Bir anlamda, gerçeği reddederek, olmamış kabul ederek hasta, kendini dayanılmaz kaygıdan korur; bu nedenle, çoğu hastanın, psikolojik açıdan önceden hazırlanması ve çevre, sosyal, duygusal desteklerin sağlanarak yavaş yavaş bunun söylenmesi daha doğru olabilir. Ardından, kızgınlık ve depresyon gelişir. Hastanın kızgınlık ve isyanını ifade edememesi, depresyon gelişim riskini artırır. Onkoloji servislerinde çalışan uzmanlar, bu hastaların kaygı, tepki ve kızgınlıklarını ailelerine ve bazen de tedavi ekibine yansıtabileceklerinin bilincinde olmalıdırlar. Bu dönemde kaygı, yemeden-içmeden kesilme, dikkat dağınıklığı, huzursuzluk gibi durumlar normaldir. Niye ben türü hiddetlenmeler ve isyan duyguları görülür. Bolund, kanserdeki krizi dört aşamalı bir süreç olarak tanımlamıştır: 1-Şok hali, 2-Tepki aşaması, 3-Direnme, 4-Uyum. (Özkan,1993). Elisabeth Kübler Ross, kanserde psikolojik aşamaları hastanın kanser tanısını nasıl karşıladığı aşamadan, izleyen tepkilerin sürecine dek beş aşamada tanımlamıştır: 1-İnkar, 2-Öfke, 3-Pazarlık, 4-Depresyon, 5-Kabullenme. (Özkan,1993). Green ve ark. kansere uyum ölçeği (MACmental adjustment to cancer) tanımlamışlar ve uyum mekanizmalarını şöyle sıralamışlardır: 1-Savaşma ruhu, 2-Çaresizlik ve umutsuzluk, 3-Bunaltılı aşırı uğraş, 4-Kaderci kabulleniş, 5-Kaçınma ve inkar. (Özkan,1993).
Kolorektal Kanserli Hastaya Psikiyatrik ve Psikososyal Destek 791 Tablo Kanserde Psikolojik Tepkiler Aşamalar Normal (uyuma yönelik) Uyumu bozan Tanı öncesi Kanser olasılığı ile ilgili kaygılı bekleyiş Kanser tanısı konmadan hastalık belirtileri geliştirme Hastalık olasılığının inkar edilmesi ve tedavide gecikme Tanı aşaması 3. 4. 5. 6. Şoke olma İnanamama Başlangıçta kısmi inkar Kaygı Kızgınlık, isyan, suçlayıcı duygular Depresif mizaçlı uyum güçlüğü Kesin inkar, tedaviyi reddetme Ölümün kaçınılmaz olacağı düşüncesi ile tedaviyi reddetme Tedavi aşaması Cerrahi tedavi Cerrahi girişimin geciktirilmesi Radyoterapi Işın tedavisinin yan etkilerinden korkma Terk edilme korkusu Ameliyat sonrası reaktif depresyon Vücut imajı değişikliklerine uzamış ciddi elem reaksiyonu Kemoterapi Yan etkilerden korkma Vücut imajı değişiklikleri 3. Kaygı, izolasyon eğilimi, hafif depresif duygu durumu 4. Altruistik duygular (organları bağışlama) Tedavi sonrası Normal baş etme düzeneklerine ve hastalık-tedavi sınırları içinde yaşama dönüş Nüks korkusu 3. 4. 5. 6. Şoke olma İnanamama Kısmi inkar Kaygı Kızgınlık Depresif duygu durumu Hastalığın seyir ve ilerlemesi Yeni bilgi araştırma ve çeşitli tedavi olanaklarına dönük arayış ve konsültasyonlar (majör) Depresyon Terminal-palyatif dönem Terk edilme korkusu, ağrı, bilinmezlik korkusu, var oluşçu endişeler Ölüm düşüncesine bağlı kişisel elem duygusu ve (umut korkusu) kabulleniş Depresyon (akut) Delirium Kanser tanısı, felaketçi çağrışımları ile ilk aşamada şok tepkisine neden olur. Kişi, kendi bedenine yabancılaşır, gelecek yatırımları tehdit altındadır. Yaşam krizi içindedir. Bu aşamada en yaygın uyum stili, inkardır. İnkar katlanılması mümkün olmayan gerçeğin bilinç dışında tutulması, benlik bütünlüğünün korunması çabasıdır. Sıklıkla, ayrıştırma, yansıtma gibi psikolojik savunma tepkileri gelişir. Kişi söylene- ni işitmiyor, gerçeği kavramıyor gibidir. Kişiye göre birkaç saatten, birkaç gün ve hatta haftaya kadar uzayabilir. Bu aşamada hastaya zaman tanımalı, umut yaratabilecek olumlu mesajlar verilmeli, tedavi olasılık ve seçenekleri anlatılmalı, duygusal ve ailevi desteği sağlanmalıdır. İkinci aşamada tepki fazladır. Kişi gerçeği kabule yönelmiş ve ona duygusal tepki göstermektedir. Temel tepki biçimi kaygıdır. Yok
792 Kolorektal Kanserli Hastaya Psikiyatrik ve Psikososyal Destek olma tehdidi, kayıp algısı, ayrılık ve ölüm düşünceleri ve bedene yabancılaşma duygusu, bu anksiyetede temel unsurlardır. Kaygı hali değişik belirtilerle kendini ifade eder. Bolund, kaygının ifade ediliş şekillerini şöyle tanımlamaktadır (Psikodinamik formülasyon). Üçüncü aşama, hastanın gerçeği kabul edip, enerjisini ve ruhsal gücünü yeni yaşamına yönelttiği uyum dönemidir. Hastalığı ile birlikte yaşamayı öğrendiği dönemdir. Tedavi seçeneklerinin belirtilmesi ve bir tedavi programının sunulması kabullenişi kolaylaştırır. Bu aşama ile birlikte, kişi yaşamını, geçmişini, geleceğini, var oluşunu yeniden yorumlamaya başlar. Kimliğini, yaşamın amacını, kendi narsistik amaçlarını, yaşam tercihlerini sorgular. Güven ve denge arayışı içindedir. Tanıyı takiben uyumu bozan tepkiler de gelişebilir. Hasta tanıyı ve olasılığı tümünden inkar edip, tedaviyi reddedebilir. Tedavinin reddi, ölümün kaçınılmaz olduğu hissinden de kaynaklanabilir. Diğer yaygın bir tutum, daha az tehlikeli diğer tıbbi olasılıklara yönelmek ve zaman zaman tıp dışı tedavilere başvurmaktır. Uyumu bozan tepkiler süreklilik kazanmış ve hastanın tedavisini aksatıyorsa psikiyatrik müdahale gerektirir. Burada en çok tartışılan konu, tanıyı söylemeli mi söylememeli mi olduğu konusudur. Hasta ve ailesi ile hastanın durumunu konuşmak, değerlendirmek temel kuraldır. Öte yandan kendisi hakkındaki gerçeği öğrenmek, her insanın doğal ve temel hakkıdır. Günümüzde özellikle doğu ülkelerinde ve kısmen Avrupa da bu konuda sessiz tutum halen yaygındır. ABD de ise hekimlerin çok büyük çoğunluğu (%97) hastaya kanser tanısının söylenmesi taraftarıdır. Amerika da 1960 yılında ise hekimlerin %90 ı kanser tanısını hastaya söylememekteydiler. Öte yandan hastanın hakları konusundaki yasal ve tıbbi düzenlemeler de söylenmesi yönündedir. Aslında burada temel soru, söyleyip söylememek değil, söylenmesi gerektiği olmalıdır. Gerçeğin söylenmesi tıbbi uygulamada ve her insanın doğal hakkı anlayışı içinde esas alınmalı ve bunun nasıl olması gerektiği üzerinde düşünülmelidir. Bu nasılın da kanımca temel cevabı, umudu yok etmeden gerçeğin kabullenilişini sağlamak yönünde olmalıdır. Aslında zaten psikolojik olarak gerçeği inkar etme ihtiyacını yaşayan hastalar, tanı söylense de söylenmese de inkar edeceklerdir. Öte yandan söylenmese de zaten birçok hasta sözsüz iletişim ve ortama ilişkin unsurlardan bu sinyali almaktadır (Özkan,1993). Tanının nasıl söyleneceğinde esas, empati, ilgi, anlayış ve destek vererek söylemektir. Hasta umudunu kaybetmeyecek, tedavisini kabul etme ve sürdürmesine fırsat verecek biçim ve çerçevede bilgilendirilmelidir. Kişinin kaldırabileceği şekilde, sürede ve süreçte söylenmelidir. Bu bir kez de değil, birkaç görüşmede yapılabilir. Bu alanda bir diğer nokta da, tanıyı doğrudan tedaviyi sürdüren, sorumlu ve yetkiye sahip olan onkolog veya ilgili uzmanın söylemesidir. Birçok hasta ilginç bir şekilde, seçici inkar geliştirir. Yani tolere edebilecekleri ölçüde gerçeği kabul edip, tedaviyi gereksiz görerek, reddedecek biçimde bir reaksiyona başvurmadan adapte olurlar. Tedavi seçenekleri, klinik ve sosyal destek yardım imkanları sunulduktan sonra söylenmesi en uygundur. Tanı kesinleştikten sonra ilgi, açıklık, gerçekçi umutlandırma ile söylenmelidir. Hastanın anlayabileceği biçimde gerçeği inkar etmeden, tedavi ve bakım seçeneklerini içerecek şekilde söylenmesi uygundur. Tanıyı takiben şok hali, inanamama, inkar, kızgınlık, depresif duygulanım ve uyku, iştah ve günlük faaliyetlerde bozulma gelişir. Aslında benzer reaksiyonlar yaşamı tehdit eden tüm hastalıklarda görülür. Burada sevilen bir kişinin, objenin kaybedilmesi ya da kaybedebileceği endişesine benzer kaygı yaşanır. Benzer reaksiyonlar şu ya da bu ölçüde amputasyonda, ciddi yanıklarda da görülür.
Kolorektal Kanserli Hastaya Psikiyatrik ve Psikososyal Destek 793 Tedavi aşaması Tanıyı takiben bir yığın ileri tetkikler ve çeşitli tedavi yöntemleri gündeme gelir. Birçok hasta özellikle ilk tedaviye büyük umut besler ve her türden rahatsızlık ve uğraşıyı göze alır. Tedavi öncesi muhtemel kayıplar ve yan etkilerin açıklanması işbirliği açısından önemlidir. Cerrahi girişimler hastalarda kaygı ve özürlülük duygusu yaratır; ancak birçok hastada, hastalıklarının yaşamı tehdit edici boyutuna ilişkin endişeleri ön planda olduğu için, vücut imajı ve görünüme ilişkin endişeler ikincil sırada kalır. Bu endişelerin çok öncelikli olduğu hastalar ise cerrahi girişimi erteleme ve cerrahi dışı yöntemler aramaya yönelirler. Bu hastalarda cerrahi girişim uygulanınca, post-operatif depresyon gelişme riski yüksektir. Bazen elem ve kayıp reaksiyonları gelişir. Bu reaksiyonun şiddeti, hastanın vücut bölgelerine ilişkin yaşadığı duygusal ve sembolik anlamlarla ilişkilidir. Radyoterapi uygulaması yeni kaygı ve korkular yaratır. Uygulama öncesi bilgilendirme ve yanlış kanı ve endişelerin düzeltilmesi, amaçların belirtilmesi önemlidir. Hastanın hekim ve ailesi ile tedavinin her aşamasında bağlantısının sürdürülmesi, yalnızlık ve terk edilmişlik duygularının gelişmemesi için önemlidir. Kemik iliği supresyonu ve enfeksiyon riskinden dolayı gereken zorunlu izolasyon, psikolojik durumu daha da kötüleştirir. Hastalarda mümkün olan her aşamada fiziksel yakınlık, ilgi, ruhsal açıdan önemli destek sağlar. Tedavi sonrası aşamada, nüks endişesi ve uyum güçlükleri ön plandadır. Yeni bir nüksün ortaya çıkması ile kanser tanısı aldığı dönemdeki kadar, hatta daha şiddetli reaksiyonlar ve en sıklıkla uykusuzluk, anoreksi, yerinde duramama, kaygı, umutsuzluk ile belirgin depresyon ortaya çıkar. Hastanın her aşamada bilgilendirilmesi, her türden soru, endişe ve kaygılarını ifade etmesinin cesaretlendirilmesi gerekir. Kanser Hastalarında Depresyon Değerlendirme ve Tedavisi Kanser hastalarında en sık ortaya çıkan psikiyatrik bozukluk depresif sendromdur. Kanser tanısı, tedavi yöntemleri ve bunların anlamı, hastada şiddetli kaygı ve çaresizlik düşünce ve duygularını yaratır. Hastanın bu ileri zorlanma ile baş edebilmesi, yaşına, yaşam deneyimlerine, daha önceki duygusal uyum yeteneğine, kanserin yaşam amaçlarını (kariyer, aile) tehdit etme potansiyeline, psikososyal ve çevresel desteklerine ve doğrudan hastalığın kendi değişkenlerine (fiziksel hasarlar, organ kaybı, tedavi seyri, ağrının şiddeti, prognoz...) ve diğer birçok faktöre bağlıdır. Kansere uyum güçlüğü ve çaresizlik algısı depresyon gelişiminde en önemli potansiyel unsurlardır. Ölüm korkusu, çaresizlik, yaşam ideallerinin tehdit altında olması, otonomisini kaybedeceği, çevreye bağımlı olacağı, fiziksel yıkım olacağı gibi düşünce ve kaygılar depresyon gelişiminde önemli rol oynayan düşünce ve duygulardır. Kanser hastalarında ortaya çıkan psikiyatrik morbiditeye ilişkin araştırmalar, bu hastaların %50 sinde tanı, tedavi ve seyrin bir aşamasında, tedavi gerektirecek düzeyde psikiyatrik sendrom ortaya çıktığını göstermektedir. Psikiyatrik açıdan bu tabloların sıklığı şöyle bir sıra izlemektedir: Depresif mizaçlı uyum bozukluğu, majör depresyon, organik beyin sendromu, kişilik bozuklukları, anksiyete bozukluğu. Görüldüğü gibi depresif yelpazedeki hastalıklar en sıktır. Kuşkusuz üzüntü ve elem reaksiyonu normal olabilir ve tek başına depresyon tanısını ifade etmez. Ancak bu hastalarda depresyonun beklenir olması, klinisyeni yanlış yönlendirmemelidir. Bu tutum majör depresif sendromu tespit edebilmeyi ve tedaviyi güçleştirir. Üzüntü reaksiyonu ile depresif sendrom farklı antitelerdir. Ayrıca bazı reaksiyonların normal ya da beklenir olması, tedavi gereksinimini reddettirmez. Yapılan araştırmalar, kanser has-
794 Kolorektal Kanserli Hastaya Psikiyatrik ve Psikososyal Destek talarının %25 inde, klinik müdahale ve tedavi gerektiren depresif sendrom (üzüntü hali değil) olduğunu ortaya koymaktadır. Hastaya uygulanan tıbbi girişimler ve alınan ilaçlar gözden geçirilmelidir. Birçok metabolik, endokrin, nörolojik, besin alınımı, sıvı ve elektrolit dengesine ilişkin bozukluk depresyona benzeyen belirtilere yol açar. Depresif kanser hastaları, tiroidizm, hiperparatiroidizm ve adrenal yetersizlik yönünden öncelikle değerlendirilmeli; potasyum, sodyum, kalsiyum düzeyi araştırılmalı, vitamin yetersizliği (özellikle B12), febrik durumlar, anemi dikkate alınmalıdır. Ağrı, beyin ödemi, spinal tümör ödemlerinde sıklıkla kullanılan kortikosteroidler, farmakojenik depresyon yaparlar. Birçok kemoterapötik ajan (vinblastin, prokarbazkin, L-asparaginaz, amfoterisin B, interferon...) depresojenik etki oluşturur. Metildopa, reserpin, barbitürat, östrojen, diazepam gibi tıbbipsikiyatrik diğer birçok ilaç da, hastada depresyon gelişimini başlatıcı ya da artırıcı, bazen de maskeleyici (trankilizanlar) yönde etki gösterir. Özetle, kanser hastalarında depresyon değerlendirilmesi, tıbbi-psikiyatrik duruma ilişkin etkileşim etkenleri dikkate alınarak, psikiyatrik muayene ile mümkündür. Kanser Hastalarında Depresyon Gelişimindeki Faktörler Tıbbi süreçler ve MSS ye etkiler, kanser tanı ve tedavisinin kaygı, elem ve felaketçi etkisi, alınan ilaçların (steroid, interferon, kemoterapi) farmakojenik depresyon yapıcı etkisi, premorbid kişilik yapısı, zeminde bipolar affektif hastalık, fiziksel hastalığın şiddeti, fonksiyon kayıpları ve bu kayıpların algılanış şekli, hasta için öznel anlam ve önemi, terminal dönem, prognozun kötü olması, impuls kontrolünün azaldığı delirium durumları, ağrının kontrol edilememesi, alkol ve madde kötüye kullanımı, sosyal izolasyon. Anksiyete Bozuklukları Kanser hastalarında, başlangıçta tanı ve kriz dönemlerinde anksiyete atakları sıklıkla görülür. Bu hastalarda akut anksiyete yaratan kriz durumlarını şöyle tanımlayabiliriz: Tanı aşaması, tetkik sonuçlarını beklerken, yeni bir tedavi öncesi, tedavi değişimi, belirti-bulgu ortaya çıkması, relaps görülmesi, hastalık çağrıştıran değişikliklerin hissedilmesi. Tıbbi-psikiyatrik durum değerlendirilmesinde, anksiyeteye ilişkin semptomlar, hastalığa ilişkin semptomlardan ayırt edilmelidir. Hastalığa ilişkin fizyolojik bulgular ile anksiyetenin (psiko) fizyolojik belirti ve bulguları, tıbbipsikiyatrik etkileşim eksenleri belirlenerek ayırt edilmelidir. Bu hastalardaki kaygı şiddetini etkileyen faktörleri, kişilerarası farklılıkları üç ana grupta düşünebiliriz: Tıbbi faktörler: Kanserin tipi, evresi, seyri, ağrı, bulantı gibi yan etkileri. Psikolojik faktörler: Daha önceki uyum, baş etme yetenekleri, yöntemleri gelişimsel olgunluk düzeyi, narsisistik amaçlar, yaşla ilişkili ego idealleri, yaşam programı, amaç ve beklentilerini geliştirebilme potansiyeli. 3. Sosyal faktörler: Aileden, çevreden, arkadaşlarından, tıbbi ekipten duygusal, psiko-sosyal destek görebilme derecesi. Aile ve tedavi ekibinin empatik ve koruyucu yaklaşımları, kaygının azaltılmasında en önemli faktörlerdir. Kanser hastalarında anksiyetenin etyolojisi üç grupta tanımlanabilir. Her hastada bu majör üç grup, sebep ve bunlar arasındaki etkileşim araştırılmalıdır. Tıbbi duruma veya ilaçlara ikincil gelişen anksiyete. (Organik anksiyete bozukluğu) Bir diğer psikiyatrik sendromun semptomu olan anksiyete. 3. Psikolojik tepki olarak anksiyete.
Kolorektal Kanserli Hastaya Psikiyatrik ve Psikososyal Destek 795 Kanser hastalarındaki anksiyete bozukluklarının tedavisinde psikofarmakolojik psikoterapötik ve davranışçı yöntemler vardır. Ancak her aşamada destekleyici yaklaşım, tedavi ve yan etkiler konusunda hastanın bilgilendirilmesi, felaketçi tepkilerin düzeltilmesi, güvence verilmesi, umudu yok etmeden yönlendirme esastır. Hastanın tedavi programında, olabildiğince etkin rol alması yararlıdır. Kanser hastalarında anksiyete bozukluğunun farmakolojik tedavisinde en sıklıkla benzodiazepinler kullanılır. Akut ve kronik anksiyetenin tedavisinde, benzodiazepin ile yeterli sonuç alınamazsa, antipsikotikler düşük dozda (thioridazine 10-50 mg) kullanılabilirler. Solunum güçlüğü olan hastalarda, benzodiazepinler değil, antihistaminik ilaçlar tercih edilmelidir. Beta-blokerler (propranolol), trisiklik antidepresan (imipramin) tıbbi kontrendikasyon yok ise panik ve fobik tablolarda kullanılabilir. CO2 retansiyonu olan hastalarda düşük doz nöroleptikler tercih edilmelidir. Kanser Hastalarında Tıbbi-Psikiyatrik Acil Bir Durum Olarak Delirium Kanser hastalarında deliriumun görülme sıklığı yüksektir. Delirium acil müdahale ve tedavi gerektiren bir durumdur. Demans gelişimine ya da ölüme neden olma potansiyeli yüksektir. Bu nedenle erken tanısı ve hızlı, etkili tedavisi çok önemlidir. Delirium, beyin metabolizmasında yaygın bozukluğa bağlı gelişen akut serebral yetmezliktir. Kanserli hastalarda delirium gelişimi şu şekilde şematize edilebilir: Doğrudan MSS ne etki ile: a) Primer tümör, b) Metastatik lezyonlar MSS ne dolaylı etki ile: a) Enfeksiyonlar, b) Vasküler komplikasyonlar, c) Metabolik sorunlar d) Tedavi (yan) etkileri, e) Beslenme yetersizliği ve vitamin eksiklikleri Klinik Özellikler Beyin yaygın metabolik lezyonu olan bu tabloda, nörokimyasal ve toksik duruma bağlı bizar davranışlar ve belirti-bulgular ortaya çıkar. Burada bilinç bozukluğu temeldir. Davranış, duygu bozuklukları ve zihinsel işlevlerdeki yaygın karışık bir temel bozukluğa sekonder gelişen olgulardır. Yaşlılarda ve birçok sistemlerde işlev bozukluğu ve organ yetmezliği olanlarda genellikle progressif seyreder. Uygun nöroleptik tedavisi ve alttaki tıbbi durumun düzelebilmesine göre iyileşme görülür. Bu hastalarda görülen karakteristik belirti ve bulgular şunlardır: Bilinç bozukluğu, huzursuzluk, ajitasyon, letarji, belirtilerde flüktüasyonlar, yönelim, dikkat ve bilişsel işlevlerde bozukluklar, insomni ve hipersomni karışımı, gece-gündüz ayırt etme zorluğu. Tablonun gece kötüleşmesi tipiktir. Agresif davranışlar, ürkütücü görsel hallüsinasyonlar, düşmanca tutumlar, paranoid algılar sık ve özellikle geceleri ortaya çıkar. Anlamsız hareketler, taşkınlık, multifokal anjokloniler sıktır. Hasta sanki bir kâbus yaşıyor gibidir. Uyaranların algılanması, değerlendirilmesi ve bilgi akışı bozuk olduğundan tam bir zihinsel kaos yaşanır. Hasta korku, tehdit edilme hissi içindedir. Nörokimyasal anarjiye paralel olarak; gerçeği değerlendirme bozulmuş, bir bilinç-bilinç dışı, gerçek-rüya sınırları kaybolmuş gibidir. Tedavi Ajitasyon ve delirium tablolarında tedavi iki alt basamaktan oluşur: 1- Etyolojik etkenin giderilmesi ve 2- Klinik psikiyatrik tedavi Psikofarmakolojik tedavide seçenek nöroleptiklerdir. Haloperidol, gerek antipsikotik potansiyeli, gerekse kardiyovasküler ve antikolinerjik yan etkilerinin az oluşu nedeniyle tercih edilir. Tedavide hızlı ve yoğun müdahale önemlidir. Tedavide ilk amaç sedasyondur. Akut ajite deliriumlu hastada, diürinal ritm ve uyku düzeni bozulmuş olup, hem bitkinlik, hem aşırı uyarıl-
796 Kolorektal Kanserli Hastaya Psikiyatrik ve Psikososyal Destek mışlık hali vardır ki, bu beyin metabolizmasını daha da bozar. Ayrıca hastaların kendilerine ve çevreye zarar vermelerinin tıbbi tedavilerini sürdürmelerini engelleyici bir durum yaratması, kardiyorespiratuvar sorunların çıkabilmesi, sedasyonun acil sağlanmasındaki diğer zorunluluklardır. Etyolojik faktörler araştırılırken, acil durumun tedavisinde, hastanın genel tıbbi durumun tedavisi ve bakımın yanında ajitasyonun kontrolü için nöroleptikler kullanılır. KOLOREKTAL KANSERLERİNİN PSİKOLOJİK YÖNÜ Sindirim sisteminin parçaları olan kolon ve rektum besinlerin işlenmesini tamamlayarak artık besinlerin depolanması ve dışa atılmasını sağlar. Bazı kanser verileri kanserin bu türünü kolorektal, bazıları ise kolon ve rektum olarak adlandırmaktadırlar. Kolorektal kanserlerin en temel anlamda belirtileri dışkılama alışkanlıklarında değişim, alışık olmadık karın ağrıları vs. ile kendini gösterir. Cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi gibi tedavi yöntemler uygulanır (Baysal ve Criss, 2004). Kolorektal kanser, kanser türleri arasında en kolay yayılanlardan biridir. Fiziksel ve psikososyal sorunlar açısından görülme sıklığı konusunda önemli bir yere sahiptir. Bu sebepten ötürü kolorektal kanser hastalarının ve ailelerinin yaşam kalitesi konusuda oldukça önemlidir (Dunn ve ark.2006) Kolorektal kanserlerinin psikolojik etkileri hem kanserin kendisinden hem de sosyal ve cinsel yaşama etkisinden kaynaklanır. Özellikle cerrahi tedavilerin neden olabildiği sonuç ve zorlanmalar hem fiziksel olarak hem de psikolojik olarak kişileri etkilemekte ve çeşitli psikososyal sorunlara yol açmaktadır. Rektal kanserlerle yapılan çalışmalar bu hastaların kendilerini stigmatize edilmiş ve farklı hissettiklerini özellikle daha genç yaşın ve kolostominin yaşam kalitesini olumsuz etkilediğini göstermektedir. Stoma açılması, bireyin yasam tarzını ve bas etme yeteneğini önemli ölçüde etkilemektedir. Bireyin beden imajında oluşan ani değişimi kabullenmesi gerekmektedir. Ostomi, beden imajının değişmesine yol açarak kişinin kendisini normal birisi olarak kabul etmemesine, işe yaramadığını, artık normal bir yaşam sürdüremeyeceğini düşünmesine ve yetersizlik duygusuna neden olabilir. Beden imajında değişiklik; suçluluk, utanma ya da nefret gibi duygulara yol açabilmektedir. Geçici ya da kalıcı ostomi açılan hastalarda beden algısının değiştiği benlik saygısının azaldığı bulunmuş ve cinsel işlevlerde bozulma, eş uyumunda sorunların ortaya çıkması ve başta depresyon olmak üzere çeşitli psikiyatrik bozuklukların yer aldığını göstermiştir (Szczepkowski, 2002). Ülkemizde yapılan bir çalışmada hastanın, ostomisinin sızıntı ve kokuya neden olacağı korkusuyla insanlardan uzak durup, içe kapanıp, yalnız kalmak isteyebileceğini, zamanla, sosyal olarak kendini güvende hissedememe ve güven eksikliğinin tam bir sosyal yalıtım ile sonuçlanabileceğini bildirilmiştir (Karadağ ve ark, 2003). Çavdar (1999) ostominin cinsellik üzerinde oluşturduğu fiziksel etkilerden bahsettiği çalışmasında; erkekte rektum veya mesanenin çıkarılmasından sonra empotans, orgazm bozukluğu, ejekülasyon yetersizliği ve sterilite görüldüğünü bildirmiştir. Perssons ve Hellstroms (2002), ostomi sonrasında hastaların tümünün cinsel çekiciliklerinin azaldığına inandıklarını saptamıştır. Bu bulguyu destekleyen bir başka araştırmada Salter (1992) ostomi hastalarının kendilerini cinsel olarak daha az çekici hissettiklerini, oysa eşlerinin cinsel çekiciliklerini kaybettiği fikrini paylaşmadıklarını tespit etmiştir. Kılıç (2007) yaptığı çalışmada ostomi uygulanan hastalarda kontrol grubu ile karşılaştırıldığında benlik saygısı, beden algısı, eş uyumu ve cinsel işlevlerde (empotans ve erken boşalma
Kolorektal Kanserli Hastaya Psikiyatrik ve Psikososyal Destek 797 gili güvence sunmak, önceki yaşantılar ve o anki durumla bağlantıları keşfederek yanıtı etkileyen faktörleri ortaya koymak, duyguları, davranışları ve savunmaları psikodinamik yöntemlerle aydınlatmak, gelecek ve varoluşla ilgili bilinmezlikle baş etme yollarını incelemek, hastalık dışı sıkıntı kaynaklarını araştırmak gerekir. Hastalığın aile bireyleri üzerindeki etkisini araştırmak, hasta ve aileyi bir araya getirecek hastalık hakkında duyguların paylaşılmasını cesaretlendirmek sayılabilir. (Tablo 2) Bu alanda uğraşan terapist her şeyden önce hastanın tıbbi durumunu bilmeli, seyrini değerlendirmeli, tıbbi hastalık ve tedavisine ilişkin komplikasyon ve yan etkileri anlamalıdır. Psikoterapi hastalığının anlaşılması, hastanın kendi durumunu ve hastalığın nasıl algılandığının kavranması ile başlar. Bilgilendirme, umudu yok etmeden ve gerçekçi kabullenme, tedavi olanaklarının ve seçeneklerinin anlatılması, yanlış tutum ve bilgilerin düzeltilmesi ve rahatlatma esastır. Hastadaki olası felaketçi yorumlar düzeltilmelidir. Hastanın psikolojik dinamiklerini irdeleyerek, savunma düzeneklerinin yorumunu yapar, daha etkili olumlu savunma düzeneklerinin gelişimine yardımcı olur. Hastanın normal psikolojik ve duygusal tepkilerini ifade etmesini cesaretlendirir. Kaygı ve çaresizlik duygularının en yoğun olduğu dönemlerde kriz müdahale tedavisi uygular. Hastanın mevcut güncel sorunları tartışılır. Aile, iş, sosyal çevreye ilişkin kaygı odakları değerlendirilir. Terdışında) bozulma olduğunu ve özellikle kadınlarda cinsel işlevlerde bozulmanın daha fazla olduğunu bildirmiş tir. Perssons ve Hellstroms (2002), ostomi sonrasında hastaların tümünün cinsel çekiciliklerinin azaldığına inandıklarını saptamışlardır. KANSER HASTASINDA MEDİKAL PSİKOTERAPİ İLKELERİ Kanserde psikolojik tedavi girişimleri danışmanlık, eğitim veya psikoterapötik yollarla kanserde baş etme davranışını geliştirmek için uygulanan sistematik çabalardır. Genel amacı; morali, kendine güveni ve baş etme yetisini arttırırken, sıkıntıyı ve ruhsal sorunları azaltmaktır. Bireyin hastalıkla savaşırken kontrol duygusunu geliştirmek ve karşılaştığı sorunları çözmede pratik çözümler gösterebilmek, kızgınlık, öfke, suçluluk gibi duygu ve tepkilerin serbestçe ifade edilmesini ve hastalıkla ilgili düşüncelerin anlatılmasını cesaretlendirmek, psikolojik ve sosyal uyumu sağlayarak yaşam kalitesini arttırmak, hasta ile aile ve sosyal etkileşim alanları arasındaki etkileşimi güçlendirmek amaçları arasında sayılabilir. Kanser Hastaları ve Aileleriyle Psikoterapide Genel Yaklaşımlar Hastalıkla ilgili duygularını ifadeye cesaretlendirmek, destek vermek ve hastalıkla il- Tablo Kanser hastalarında psikoterapötik yöntemler Güdümlü (direktif) yöntemler Bireysel: Davranış tedavisi, Bilişsel-davranışçı psikoterapi, gevşeme eğitimi, biyofeedback, sistematik duyarsızlaştırma Grup: Davranış tedavisi, gevşeme teknikleri, Bilişsel-davranışçı psikoterapi Güdümsüz (dolaylı) yöntemler Bireysel: Bilgilendirme, danışmanlık, psikoterapi (destekleyici, psikodinamik, bilişsel) Grup: Destekleyici, kendi kendine yardım Aile: Destekleyici aile psikoterapisi
798 Kolorektal Kanserli Hastaya Psikiyatrik ve Psikososyal Destek minal dönem hastalarında psikoterapide esas subjektif deneyimlerini tartışmalı, yaşam odak noktalarını ele almalıdır. Benzer hastalık ve sorunları olan hastaların birlikte olması kuşkusuz empati geliştirir. Grup olgusu yalnızlık duygusunu azaltır, dışa vuruma fırsat verir, olumlu savunma düzeneklerinin gelişimini kolaylaştırır. Kanserde Psikolojik Tedavi Hasta değerlendirildikten sonra aşağıdaki amaçlar doğrultusunda girişimler planlanır ve uygulanır. Psikolojik tedavinin amaçları şöyle özetlenebilir: Psikolojik bozuklukların tedavisine katkıda bulunmak Psikolojik acıyı azaltmak Psikolojik ve sosyal uyumu sağlayarak yaşam kalitesini arttırmak Kaygı, depresyon, felaketçi tepkiler ve diğer psikiyatrik semptomları düzeltmek Mücadele ve yaşama güç ve dürtüsünü arttırıcı kansere ruhsal-davranışsal uyumu güçlendirmek Hastalıkta ve yaşamlarında kendi denetimlerinin olduğu duygusunu geliştirip, arttırmak, aynı zamanda kanser tedavilerinde etkin katılımı sağlamak Kanserle ilişkili fiziksel ve psikolojik sorunlarla baş edebilmek, etkin yöntemleri ve tutumları geliştirmek Öfke, kızgınlık, suçluluk vs... gibi duygu ve tepkilerin serbestçe ifade edilmesini ve hastalıkla ilgili düşüncelerin anlatılmasını cesaretlendirmek Hasta, aile ve sosyal etkileşim alanları arasındaki iletişimi güçlendirmek Gelecekte ve varoluşla ilgili bilinmezlikte baş etme yollarını incelemek. Hastanın bir birey olarak hastalığına ilişkin yorum, algı ve değerlendirmeleri, ortaya koyduğu duygusal ve davranışsal tepkilerde en önemli unsurlardır. Hastalığın nesnel belirti ve bulgularından çok, hastanın bu değişiklikle- re ve anlamlarına ilişkin yorumları ve algıları, tepkilerini belirlemektedir. Kanser, fiziksel güç, rol, beklentiler ve geleceğe ilişkin bir kayıp olarak algılanınca, hasta depresif bir tepki göstermektedir. Kanser, sağlığın, yaşamın kendisinin bağımsızlığının, otonomisinin tehdit edilmesi olarak algılanınca, kaygı ve panik bozukluğu öncelikle olacaktır. Hasta, hastalığını haksızlığa uğrama, başkalarından dolayı bu duruma düşme olarak algılayınca, öfke ve kızgınlık ön planda olacaktır. Tıbbi açıdan hastalık, biyomedikal ve fizyopatolojik bir olgudur; ancak hasta için bunun ötesinde özel anlamı olan ruhsal, ailesel, sosyal, psikoseksüel anlam ve önemi olan (biyo)psikososyal bir olgudur. Terapist bu alanda hastanın tıbbi tedavisini sürdüren uzman ile yakın bilgi alışverişi ve işbirliği içinde olmalıdır. Bu tedavi sürecinin yapı taşları ile ilgili yöntemlerini şöyle özetleyebiliriz: Biyopsikososyal formülasyon Semptomların azaltılması ve tedavisi Duyguların serbestçe ifade edilmesi Sorun alanlarının belirlenmesi Algısal çerçevenin irdelenmesi Algısal çerçevedeki yanlış, olumsuz, otomatik düşünme, tutum, görüş ve yorumların irdelenmesi Bilgilendirme Uyum bozukluğuna, duygusal tepkiye yol açan bilişsel stilin düzeltilmesi Yaşamın doğal ve günlük sürdürülmesi Otomatik düşüncelerin, bilişsel baş etme yöntemlerinin irdelenmesi ve algısal stilin yeniden yapılandırılması Uygun ve konuya yönelik olan davranış tekniklerinin yürütülmesi Aile iletişimin sağlanması Yeni yaşam ilgi ve yatırım alanlarının cesaretlendirilmesi Yaşam kalitesinin arttırılması
Kolorektal Kanserli Hastaya Psikiyatrik ve Psikososyal Destek 799 KAYNAKLAR Adams, F. Neuropsychiatric evaluation and treatment of delirium in cancer patients. Basel, Karger, Adv. Psychosom Med 1988; 18:26-36. Baysal, A. ve Criss, W. (2004). Kanseri Tanıyalım. Ankara: Hatiboğlu Yayınları. Çavdar, İ. (1999) Kolostomili hastaların kolostomilerine uyumlarında hemşirelik eğitiminin etkinliği. İ. Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Anabilim Dalı Doktora Tezi, İstanbul. Destounis, N. (1989). The contributions of psychosomatic (ecological) consultation-liaison service. An historical development. Dünya Psikiyatri Kongresi, Atina, Liyezon psikiyatrisi Paneli, Rapor. Dunn J, Lynch B, Rınaldıs M, Pakenham K, Mcpherson L, Owen N, Leggett B, Newman B, Aitken J. Dimensions of Quality of Life and Psychosocial Variables Most Salient to Colorectal Cancer Patients. Psycho-Oncology, 2006;15; 20-30. Endicott J. Measurement of depression in patients with cancer. Cancer Supplement 1984. Fawzy FI, Pasnau RO, Wolcott DL, ve Ellsworth RG. Psychosocial management of cancer,. Psychiatric Medicine,1983; 1: 165-180. Feigenberg J. 1985. Psychosocial aspect of cancer and care. The Swedish Cancer Society, Stockholm. Kubler-Ross E. (1969). On death and dying. New York: Macmillan Press. Goldberg RJ, Cullen LO (1986). Use of psychotrophic in cancer patient. Psychosomatics, 27. Holland J, Rowland J, Lebovits A. Reactions to cancer treatment. Psychiatr Clin North America; 1979;2:347-358 Karadağ A, Menteş BB, Üner A. Impact of stomatherapy on quality of life in patients with permanent colostomies or ileostomies. Int J Colorectal Dis 2003;18:234-238. Kılıç E, Taycan O, Belli AK, Özmen M. Kalıcı Ostomi Ameliyatının Beden Algısı, Benlik Saygısı, Eş Uyumu ve Cinsel İşlevler Üzerine Etkisi, Türk Psikiyatri Dergisi, 2007;18:302-310. Massie MS, Holland JC. Assesment and management of the cancer patients with depression. Basel, Karger, Adv. Psychosom Med 1988;18:1-1 Massie MS, Holland JC. Depression and the cancer patient. J Clin Psychiatry 1990;51:12-17. Moorey S, Green S. Psychological therapy for patients with cancer. Heinemann Medical Books 1989. Özkan S. Psikiyatrik Tıp, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi, Roche, İstanbul 1993. Özkan S. İstanbul Tıp Fakültesi kliniklerinde psikiyatrik tıp hizmetlerinin gelişimi ve liyezon psikiyatrisi modelinin uygulanması. İ.Ü. İ.T.F. Psikiyatri ABD Profesörlük taktim tezi, İstanbul 1993. Persson E, Hellstrom AL. Experiences of Swedish men and women 6 to 12 weeks after ostomy surgery. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2002;26:298-305. Szczepkowski M.Do we still need a permanent colostomy in XXI-st century? Acta Chir Iugosl, 2002; 49:45-55.