MERSĠN MERKEZ LABORATUVARI Mersin Sağlık Müdürlüğü Merkez Laboratuvarı Mersin Devlet Hastanesi bahçesinde hizmet vermekte olup; Mersin Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi, Mersin Devlet Hastanesi ve Toros Devlet Hastanesi laboratuar tahlil işlemlerini yürütmektedir. Merkez Laboratuvarı Çalışma Prensipleri: Test Girişleri Test girişleri için hastane otomasyon sisteminde (HOS) hasta sayfasında yer alan tetkik menüsü seçilerek tetkik giriş sayfası açılır. Burada hangi test/testler istenmişse adı, kısaltması veya kodu girilerek istek yapılabilir. Tüm testler açılarak tek tek işaretleme de yapılabilir. Test seçimi tamamlandıktan sonra hastalar poliklinikten laboratuvar kayıt ve kan alma birimine yönlendirilir. Test onayları laboratuvar kayıt biriminde yapılır. Acil biriminde ve Servislerde test girişleri için aynı işlemler yapılır ve hastalardan alınan test materyalleri laboratuvara gönderilir. Tetkik girişleri onaylandıktan sonra test eklenmemelidir. Çünkü onay sonrası işaretlenen testler Laboratuvar İnformasyon Sistemi (LİS) tarafından görülmeyecektir. Onay sonrası her yeni test isteği için yeni bir HOS girişi ve LİS kaydı yapılması gerekir. Numunelerin alınması ve laboratuvara transferi Polikliniklerden yapılan test isteklerinin LİS e kaydı yapıldıktan sonra, kayıt/kan alma
biriminde kan örnekleri alınır. Kan örneği için testlere göre uygun örnek tüpü seçimi yapılır, seçilen tüplere barkod yapıştırılır ve kan alma işlemi gerçekleştirilir. Kan alma işlemi tamamlanan hastalara sonuç teslim süreleri ile ilgili bilgi verilir. Servisler ve Acil de hastaların örnekleri kendi birimlerinde alınır. Test istekleri HOS a girildikten sonra testlere göre örnek tüpü seçimi yapılır, örnek tüplerine barkod yapıştırılır. Damar yolu açık hastalarda kan alma için hastanın diğer kolu kullanılır. Kan alma işlemi hemşireler tarafından gerçekleştirilir. Alınan örnekler bekletilmeden personelle kayıt/kan alma birimine gönderilir. Kan Alma biriminde toplanan örnekler kuryeler vasıtası ile her yarım saatte bir Merkez laboratuvara transfer edilir.. Hem kan alma biriminde hem de acil ve servislerde biyolojik numune alma ve numunelerin transferi işlemleri; numune alma ve transferi talimatı, numune kabul ve red kriterleri talimatı doğrultusunda gerçekleştirilmelidir. Kayıt/kan alma birimine kabul edilen örneklerden serum veya plazmada çalışılacak testler için olanlar santrifüj edilir. Vakumlu jelli veya jelsiz boş tüpler 5-10 kez ters düz edildikten sonra minimum 1500 g de 10 dakika, vakumlu plasma tüpleri 8-10 kez ters düz edildikten sonra 2000-3000 g de 15 dakika santrifüj edilir. Oysaki vakumlu sitratlı tüpler ve vakumlu EDTA lı tüpler 8-10 kez ters düz edilir, fakat sonrasında santrifüj edilmemelidir. Santrifüj sonrası hemoliz görülen serumlar çalışılmaz. Hastadan tekrar kan alınması için kan alma birimi, acil veya servisler bilgilendirilir. Ayrıca LİS ortamında hasta sonuç sayfasına numune red sebebi belirtilir.
Numunelerin Merkez laboratuvara transferi Merkezi kan alma birimlerinde biriktirilen numuneler, kuryeler tarafından her yarım saatte bir toplanarak Merkez laboratuvara oda ısısında taşınmaktadır. Numuneler üçlü taşıma sistemi ile dik olarak çalkalanmadan taşınmaktadır. Analiz Cihazları kullanarak yapılan analizlerden önce cihazların kontrolü ve internal kalite kontrol çalışmaları gerçekleştirilir. Sonuçlar kabul edilebilir değerlerde ise hasta örnekleri çalışılmaya başlanır. Sonuçlar geçersiz olarak değerlendirilirse çalışma başlatılmaz ve cihaz ile ilgili prosedürler gerçekleştirilir. Cihazlar tamamladığı analizlerin sonuçlarını otomatik olarak LİS e gönderir. LİS de hastaların tüm sonuçları toplanır, bu sonuçlar değerlendirilir, uygun bulunan sonuçlar onaylanır. Uygun olmayan testler, sebebi araştırılarak (numunenin göz ile değerlendirilmesi, vb) yeniden çalışılır. Acil örnekler rutinden ayrı olarak hemen çalışılır ve analiz sonuçları bekletilmeden onaylanır. Panik Değer Listesine ait bir test sonucu bulunursa, analiz süreci gözden geçirilerek test tekrarlanır. Tekrar sonuçları da panik değer listesinde ise, testi isteyen klinisyene bilgi verilir. Bu kayıtlar otomasyon üzerinde de tutulur. Test sonucu hastanın kliniği ile örtüşmüyorsa hastadan yeni örnek alınarak analiz tekrarlanır. Üyesi olduğumuz eksternal kalite kontrol programının belirlediği takvim günlerinde program dahilinde olan testler için eksternal kalite kontrol serumları hasta testleriyle birlikte çalışılır. Laboratuvarımızda çalışılan testlerin tamamı eksternal kalite kontrol programı içindedir. Sonuç Gönderme ( Raporlama) Test sonuçları LİS de onaylandığı zaman poliklinik, acil ve servislerdeki bilgisayarlarda hasta sayfasında görülebilir. Test sonuçlarının yazıcı çıktıları da hastanın muayene olduğu polikliniklerden hastaya verilir. Laboratuvar Testleri Sonuç Teslim Süreleri Her gün saat 11:30 a kadar Merkez laboratuvara gelen numunelerin sonuçları saat 14:00 de, 11:30 dan sonra laboratuara ulaşan numunelerin sonuçları ise 3 (üç) saat içerisinde verilmektedir. Dış laboratuvar olarak çalışılan testlerin sonuçları ise İstanbul Ahenk Laboratuvarları nda çalışılmakta olup test sonuç süreleri broşürlerle polikliniklere dağıtılmış olup diğer taraftan kan alma birimlerinden ve Merkez laboratuvardan öğrenilebilir.
ANALĠZ SONUCUNU ETKĠLEYEN FAKTÖRLER Güvenilir ve tıbbi açıdan değerlendirilebilir sonuç elde edebilmek için sadece doğru transport ve doğru analiz yeterli değildir. Analiz sonuçlarını etkileyen faktörler Tablo 1 de verilmiştir. Tablo1: Analiz sonuçlarını etkileyen faktörler Değişmeyen Faktörler Değişen Faktörler Endojen Faktörler Eksojen Faktörler Cinsiyet Beslenme Hemoglobinemi Farmakoterapi Irk Alkol Bilirübinemi Antikoagülanlar Kalıtım Vücut Ağırlığı Hiperlipemi Bakteriyel Kas Dokusu Aktivite Pozisyon İlaçlar Kontaminasyon Gebelik
REFERANS ARALIĞI Testler için belirtilen referans aralığı sağlıklı bireylerden elde edilen değerlerin %95 ini içeren grubu temsil eder ve test sonucunu değerlendirmek için genel bir baz oluşturur. Çeşitli faktörlere bağlı olarak bu değerler hastadan hastaya varyasyonlar gösterebilir. Analiz yönteminin değiştiği durumlarda metoda bağlı olarak referans aralığı da değişebilir. KALĠTE GÜVENLĠĞĠ Laboratuvarımız kalite güvenliği için, RIQAS ve EQAS gibi uluslararası düzeyde çok sayıda laboratuvarın katıldığı dış kalite kontrol programlarına katılmaktadır. Ġç kalite kontrol programı uygulaması ile her gün iki seviyeli kontrol örnekleri çalışılarak günlük ve günler arası performans denetlenmektedir. Bu veriler otomasyon sistemi üzerinde de saklanmaktadır. Dış kalite kontrol programı uygulamasında ise, analizi yapılan dış kalite kontrol örnekleri dünyanın her yerinden bu programa katılmış çok sayıda laboratuvarın sonuçları ile karşılaştırılır ve gerçek değere uygunluk denetlenir. Sonuçların Klinik Uyumluluğu Klinik tablo ile uyumsuz olduğu düşünülen sonuçlarda laboratuvar ile mutlaka temasa geçilmelidir. Hasta örnekleri laboratuvarımızda 48 saat saklandığı için gerektiğinde testler aynı örnekte tekrarlanarak sonuç ile yeniden değerlendirme yapmak mümkündür.
NUMUNELERĠN ALINMASI VE HAZIRLANMASI Kan Numunelerinin Alınması Venöz Kan Alımı Açlık gerektiren testler için 8-12 saat açlık gerekir. İlaç tedavisinin sürdüğü durumlarda örneğin alınması sabah ilaç alımından önce yapılmalıdır. Kan alımı esnasında hasta yatar veya oturur pozisyonda olmalıdır. Prognoz izlenmesi için istenen testlerle ilgili kan örnekleri hastadan her zaman aynı pozisyonda alınmalıdır. İğne ucu mümkün olduğu kadar geniş seçilmelidir. Turnike kolda 30 saniyeden fazla sıkılı kalmamalıdır. Turnike iğnenin başarılı bir şekilde damara yerleştirilmesinden sonra çözülmelidir. Enjektör ile kan alımı esnasında kanın tüpe kuvvetli aspirasyonundan kaçınılmalıdır. Tüplere kan alımı şu sıra ile yapılmalıdır: Kan Kültürü, Koagülasyon, Jelli/Jelsiz Serum, Jelli/Jelsiz Heparin, EDTA ve Diğerleri Antikoagülan içeren vakumlu tüplere kan alımı sırasında kanın işaretli çizgiye kadar dolmasına özellikle dikkat edilmelidir. Antikoagülan içeren tüplere kan alındıktan sonra tüp yavaşça alt üst edilerek özenle karıştırılmalıdır. Kesinlikle çalkalama yapılmamalıdır. Serum Tüp: Vakumlu Jelli tüp Tüpler içinde bulunan jel, santrifüj sonrasında serum ve kan hücreleri arasında fiziksel bir engel oluşturmakta, tüp çeperinde bulunan silika partikülleri sayesinde serum pıhtılaşmasını hızlandırmaktadır. Aynı örnekten birden fazla test istenmesi halinde 4-5 ml serum yeterlidir. (Bu miktar yaklaşık 10 ml kan örneğinden sağlanabilir). Jelli tüpler 5 ml kan örneği ile tamamen doldurulmalıdır. Daha az kan örneği ile yeterli serum elde edilemez. Kanın tüpün çeperindeki silika partikülleri ile iyice temas etmesi için 5-6 kez yavaşça altüst edilmelidir; tüp kesinlikle çalkalanmamalıdır! Hemolizli veya bulanık serumlar bir çok tetkik için uygun değildir. Yeniden örnek alınmalıdır!! EDTA'lı tam kan Tüp: Mor kapaklı cam K3EDTA tüp 2 ml tam kan mor kapaklı EDTA'lı tüplere alınır. Tüplerin içerisinde pıhtı oluşmaması
için kan alınır alınmaz tüp 5-6 kez yavaşca alt üst edilerek karıştırılır. Çalkalama işleminden kesinlikle kaçınılmalıdır. Kan alımı esnasında kanın işaretli çizgiye kadar doldurulmasına özellikle dikkat edilmelidir. Kan tam olarak tüp üzerindeki işaretli çizgiye kadar alınmamış veya tüpün içerisinde pıhtı oluşmuş ise yeniden örnek alınmalıdır! Sitratlı tam kan Tüp: Mavi kapaklı sitratlı tüp Kan örneği 9:1 oranında sodyum sitrat içeren mavi kapaklı tüplere alınır. Venöz kan alımı esnasında damara ilk seferde zorlamadan girilmeli, turnike çok sıkı olmamalıdır. Eğer kan yavaş ve zorlama ile geliyor ise diğer koldan tekrar doğru kan örneği alınmalıdır. Kan örneğinin sodyum sitrat ile karışabilmesi için tüpler işaretli çizgiye kadar tam olarak doldurulmalı ve 5-6 kez çok yavaşça altüst edilerek kanın antikoagülan ile tam olarak doldurulmalı ve 5-6 kez çok yavaşça altüst edilerek kanın antikoagülan ile tam Alınan kan örneği 1500 x g'de 15 dakika oda ısısında santrifüj edilerek trombositten fakir plazma elde edilmelidir. Daha düşük santrifüj hızı ve zamanında trombositler plazmada kalarak F IV'ü plazmaya verirler ve pıhtılaşma analizinin yanlış çıkmasına yol açabilirler. Numune tüpü test çalışılana kadar buzlu kap içerisinde saklanmalıdır. Koagülasyon testleri için alınan sitrat plazma örneği en geç 2 saat içerisinde test edilmelidir. Bu nedenle etiket üzerine örnek alınış saati not edilmelidir. 24 Saatlik Ġdrar Örneklerinin Toplanması Analizi yapılacak parametrelerin stabilizasyonu için gerekli koruyucu maddeler (6N Hidroklorik asit ) idrar toplamaya başlamadan önce toplama kabına konulmalıdır. Koruyucu maddeler laboratuardan alınmalıdır. 24 saatlik idrar toplarken, Sabah ilk idrar atılarak mesane boşaltılır. 24 saat süresince idrarın tamamı idrar toplama kabı içine boşaltılır. Bu süre içinde toplama kabı serin bir yerde saklanır. Ertesi sabah ilk idrarda toplama kabına alınarak en kısa zamanda laboratuvara ulaştırılır. 24 saatlik idrarda VMA, HVA, 5-HIAA, katekolaminler ve metanefrinler çalışılacaksa, 3 gün boyunca vanilyasız diyet uygulanır. Ağır egzersizden kaçınılmalıdır. İdrar laboratuvarından alınan koruyucu madde asit (6N HCl) 5 litrelik pet şişeye boşaltılır. 4. gün sabahı (ilk idrar dışarı atılır) idrar biriktirilmeye başlanır.
5. günkü ilk idrar da dahil olmak üzere idrarın tamamı biriktirilir. VMA, HIAA ve katekolaminler için vanilyasız diyet (4 günlük yasaklar) Çay, kahve, kakao, muz, greyfurt, domates, portakal, ananas, mandalina, dondurma dondurma külahı Vanilyalı soslar, vanilyanın girdiği her türlü yiyecek ve içecekler, pastalar, bisküviler, salep, meşrubatlar vb) Hazır gıdalar hazır çorbalar, kuruyemişler, kurutulmuş meyveler, alkollü içecek NOT: Test sonuçlarının güvenilir olması için yukarıdaki hususlara dikkat etmek gerekmektedir. Biriktirilen idrar serin ve karanlık bir ortamda saklanılmalıdır. Sürekli kullanılan ilaçlar laboratuvara bildirilmelidir. PANĠK DEĞERLER Panik değerler listesi, laboratuvarda çalışılan testlerden belirlenen referans aralığı dışında ve kişi için riskli olabilecek değerlerinin belirlenmesi sonucu oluşturulan listedir. Bu listenin amacı hasta güvenliğini tehlikeye atabilecek sonuçlar elde edildiğinde ilgili hekime bildirilmesi sürecinin işletilmesinin sağlanmasıdır. Biyokimya, hematoloji ve mikrobiyoloji laboratuvarlarına ait panik değerler aşağıdaki tablolarda görülmektedir:
Tablo 2: Biyokimya Laboratuvarı Panik Değerler Listesi TEST ADI DÜŞÜK YÜKSEK GLUKOZ 40 mg/dl 450 mg/dl ÜRE 4.3 mg/dl 171 mg/dl KREATİNİN -- 7.5 mg/dl AMİLAZ -- 200 U/L KREATİN KİNAZ -- 855 U/L TOTAL BİLİRÜBİN -- 15 mg/dl KALSİYUM 6 mg/dl 13 mg/dl FOSFOR 1 mg/dl -- SODYUM 120 mmol/l 160 mmol/l POTASYUM 2.8 mmol/l 6.2 mmol/l KLOR 80 mmol/l 115 mmol/l TROMBOSİT 40 k/ul 1000 k/ul LABORATUVAR NUMUNE RED KRĠTERLERĠ Hasta adı ve soyadının bulunmadığı, örnek tanımının yapılmadığı, hatalı yapıldığı veya istem formu ile örnek kabındaki bilgilerin uyumsuz olduğu durumlarda numune kabulü yapılmaz. Ayrıca barkodu olmayan numuneler laboratuvara kabul edilmez. Sistem arızası olduğunda, servis sorumlusunun laboratuvarı bilgilendirmesi dahilinde acil testler çalışılır. Uygun tüplere alınmayan numuneler laboratuvara kabul edilmez; servis ve polikliniklerden yeni numune istenir. Hemolizli numuneler laboratuara kabul edilmez (Tablo 6). Lipemik numuneler geldiğinde LİS in açıklama kısmında belirtilir. Barkod tüp üzerine uygun şekilde yapıştırılmamışsa, altında isim olup olmadığı kontrol edilir ve yeni barkod basarak kabul yapılır. Tüp içindeki numune miktarı yeterli değilse numune kabul edilmez. Pıhtılı numuneler kabul edilmez. Test istem formlarına hasta ile ilgili klinik bilgi mutlaka yazılmalıdır. Laboratuvara uygun transfer koşullarında gelmeyen örnekler kabul edilmez. Özellikle ilaç düzeyi ve diurnal varyasyonu olan hormon analizlerinde, gereken bekleme süresine uyulmamışsa, numune kabul edilmez. Önerilen sürelerin dışında bekletilmiş örnekler laboratuvara kabul edilmez. Kan, BOS ve idrar dışında kalan steril vücut sıvılarına ait aynı tarihli örnekler kabul edilmez.
Kırık veya steril olmayan kaplar ile gönderilen örnekler kabul edilmez. Bir başka materyalle kontamine örnekler (idrarın dışkı ile karışmış olması gibi) reddedilir. Tablo 6: Laboratuvarımızda çalışılan testlerin hemoliz, lipemi ve bilirubinemiden etkilenme dereceleri TEST ADI HEMOLİZ LİPEMİ BİLİRÜBİNEMİ ALBUMİN ++ ALKALEN + ++ FOSFATAZ (ALP) ALT ++ AST ++ BİLİRÜBİN ++ ++ BUN ++ DEMİR ++ FERRİTİN + FİBRİNOJEN + FOLİK ASİT ++ FOSFOR ++ KLOR ++ KOLESTEROL + + + KORTİZOL ++ KREATİNİN + ++ LDH ++ POTASYUM ++ ++ PROTROMBİN + + ZAMANI PTH + SERBEST T3 + SERBEST T4 + TSH + TRİGLİSERİD ++ ÜRİK ASİT ++