Domuz Gribi Aşısının Etki ve Yan Etkileri Neslihan Öztürk, Burçe Ayvazoğlu, Elif Kübra Öztürk, Halil Orkan Orman Danışman: Müge Demirbilek ÖZET Tüm dünyada sonbahar-kış aylarında domuz gribi salgını baş göstermiş ve aşı uygulamaları, büyük tartışmalara neden olmuştur. Bu çalışmadaki amacımız; domuz gribi aşısı uygulanan kişilerde görülen yan etkileri araştırmak ve aşının etkinliğini saptamaktır. Bu amaçla rastgele örnekleme yöntemi kullanılarak anket formları oluşturulmuştur. Bu formları evet-hayır formunda kapalı uçlu soruları içermektedir. Elde edilen sonuçlar SPSS 17.0 ile araştırılıp, istatistiksel anlamlar Pearson, Ki-Kare ve olabilirlik oran testi ile değerlendirilmiştir. Anket 294 kişiye uygulanmış olup, katılımcıların 170 i kadın, 124 ü erkektir. 6-17 yaş grubu 56, 18-65 yaş grubu 192, 65 yaş üstü ise 46 kişiden oluşmaktadır. Aşı yerindeki lokal belirtilerden herhangi biri anket uygulananların %70 inde, erken sistemik belirtiler %59.5 inde geç belirtiler %8.8 inde saptanmış (p<0.01). Lokal bulguların içinde acı (%48.6), erken sistemik bulguların içinde halsizlik (%43.9) geç sistemik bulguların içinde ise kol veya bacaklarda güç ve duyu kaybı görülmesi (%4.7) en sık görülmüştür. Acı, yanma, titreme, kırgınlık, baş dönmesi, bulantı, baş ağrısı, nefes darlığı, boğaz ağrısı, öksürük, nezle, kalp sıkışması, çarpıntı ve göğüs ağrısı bulguları kadınlarda erkeklere göre istatistiksel anlamlı olarak yüksek çıkmıştır. Ağrı, şişme, terleme, titreme, kırgınlık, kas ağrısı, boğaz ağrısı ve nezle bulguları 18-65 yaş arasında sık görülürken; sertlik, ateş, halsizlik, eklem ağrısı bulguları ise 6-17 yaş grubunda istatistiksel anlamlı olarak daha sık görülmüştür. 65 yaş üstü bulguların en az görüldüğü grubu oluşturmuştur. Aşı uygulanan kişilerin %78 inde aşıdan sonra grip geçirmemiştir. Sonuç olarak, aşının koruyuculuğunun olduğu ve aşı sonrası en sık lokal belirtilerin görüldüğü tespit edilmiştir. Ayrıca aşıya bağlı geç belirtilerin çok az oranlarda bulunduğu görülmüştür. GİRİŞ Influenza virüsü segmentli negatif-iplikli, helikal simetrili bir kapsidden oluşan zarflı bir RNA virüsüdür. Zarfında bir hemaglütinin ile bir nöraminidaz olmak üzere iki farklı tipte çıkıntı bulunur. Her ikisi de antijeniktir ve bunlara göre tiplendirilir. Influenza A virüsü bütün dünyayı tutan grip epidemilerine (pandemi) neden olur; Influenza B virüsü büyük grip salgınları yapar; Influenza C virüsü orta şiddette solunum yolu enfeksiyonları yaparsa da salgınlara neden olmaz. Influenza virüsleri ve özellikle Influenza A virüsü hemaglütinin ve nöraminidaz proteinlerinin antijenliğinde değişiklik gösterir; bu nitelik virüsün dünya ölçeğinde yıkıcı salgınlar yapma gücüne katkıda bulunur(1). Influenza A virüsü 1931 de Robert Shope tarafından enfekte domuzlardan izole edilmiş ve bu virüsün kuş kaynaklı olduğu tespit edilmiştir. 1957 yılına kadar bu virüsün sporadik vakaları izlenmiştir. 1957-1977 yılları arasında kuş gribi virüsü ve domuz gribi virüsünün yarattığı H2N2 suşunun oluşmasıyla ortadan kaybolmuştur. 1976 yılında Fort Dix ve New Jersey deki askerlerde görülen solunum yolu rahatsızlıkları oluşturan virüsün H1N1 olduğu saptanmıştır. Domuz gribi olarak bilinen domuz kaynaklı Influenza A (H1N1) insan popülasyonuna adaptasyonuyla 1981 de bir pandemi yaratmıştır. İspanya da başlayan salgın 40-50 milyon hastanın ölümüne sebep olmuştur. H1N1 virüsünün oluşturduğu epidemiye karşı 40 milyon 1
kişiyi kapsayan bir aşı programı uygulanmıştır. Bu aşı programı 532 kişide periferik sinir sistemi bozukluklarıyla seyreden (felçle) Guillain-Barre Sendromu (GBS) görülmesine ve 31 kişinin ölümüne neden olmuştur. Bu nedenle aşı kullanımına son verilmiştir. 1998 yılında ise 5 segmentini klasik H1N1 virüsünden polimeraz gen segmentini ise kuşlardan alan domuz gribi virüsü, 17 yaşındaki bir kıza domuzlarla teması sonucunda geçmiş ve kızın ölümüne yol açmıştır. 2005 ten 2008 yılına kadar ise bilinen 11 domuz gribi vakası görülmüştür. 2009 yılının nisan başlarında Meksika da birçok insanın virüsle enfekte olmasıyla Influenza A virüsünün yarattığı pandemi başlamıştır. Bu virüsün beklenenden hızlı bir yayılım göstermesi nedeniyle DSÖ 11 Haziranda bu pandemiyi dünyaya duyurmuştur. Bu virüsün alt tiplerinde kaymalar olması nedeniyle genç popülasyonlarda yüksek mortalite meydana getirme, güçlü pandemik salgınlar oluşturma ve mevsimsel gripten daha kolay yayılabilme özelliğine sahiptir. Bu özellik mevcut H1N1 virüsünde de bulunmaktadır. Belirtilen 642 vaka incelendiğinde bu virüsün genç populasyonlar için daha tehlikeli olduğu saptanmıştır. Mevsimsel grip virüsü ve domuz gribi virüsünün oluşturduğu ortak semptomlar; ateş ( %97 ), öksürük ( %94 ), boğaz ağrısı ( %66 ) ve ishaldir ( %25 ) (2). 2009 yılında Meksika'da başlayıp dünyaya yayılan virüs,191 ülkede yaklaşık 735.927 kişide görülmüş, 6.179 kişi H1N1 virüsü nedeniyle yaşamını yitirmiştir. Türkiye de 4 Kasım 2009 tarihine kadar 979 vaka görülmüştür(3). Bunun üzerine tüm ülkelerde hızla aşılama çalışmaları başlamış ve öncelikle mevsimsel grip aşısı temeline dayalı ölüaşı geliştirilmiştir. Adjuvan içeren ve içermeyen çeşitli aşılara bulunmaktadır. Daha sonra intra nazal uygulanan canlı aşı geliştirilmiştir. Ülkemizde ölü tavuk embriyonu yumurtasında hazırlanan adjuvanlı domuz gribi aşısı (Novartis) 2009 Kasım ayından itibaren uygulanmaya başlanmıştır. Ülkemizde uygulanan diğer aşılar tablo 1 de verilmiştir. Tablo1: Ülkemize gelen aşılar ve özellikleri Focetria (Novartis): 7,5 μg antijen/doz Üretim yeri Adjuvan Koruyucu Yumurta kökenli MF59, Skualen, polisorbat, dsorbitan treoleate Tiyomersal Pandemrix (GSK): 3,75 μg antijen/doz Üretim yeri Adjuvan Koruyucu Yumurta kökenli AS03, Skualen, alfa-tokoferol, polisorbat Tiyomersal Panenza(Sanofi Pasteur): 15 μg antijen/doz Üretim yeri Adjuvan Koruyucu Yumurta kökenli Adjuvansız Tiyomersal 2
Aşıyla ilgili çok sayıda farklı görüşler bildirilmiş ancak bu spekülasyonların bilmsel kaynaklara araştırmalara dayanmadığı görülmüştür(4). Bu çalışma grubunun amacı yaş grupları, cinsiyet, birlikte mevsimsel grip aşısı olma, gibi faktörler esas alınarak aşının etki ve yan etkilerini araştırmaktır. GEREÇ VE YÖNTEM Aşının yan etkilerini görmek amacıyla rastgele örnekleme yöntemi kullanılarak anket formları oluşturulmuştur. Bu anket formları ile farklı yaş gruplarına (6 17, 18 65, 65+ yaş gruplarına) ve cinsiyetlere ulaşmak hedeflenmiştir. Anketimiz kişinin hangi ayda domuz gribi aşısı olduğu, aşıdan önce ve sonra grip geçirip geçirmediği, mevsimsel grip aşısı olup olmadığı, olduysa zamanını, herhangi bir şeye karşı alerjisinin ve immün supresif durumunun olup olmadığını, bundan sonra yan etki araştıran ilk 8 soru ise lokal, 25 soru erken sistemik ve 11 soru da geç sistemik bulguları içermiştir. Anket formları evet-hayır şeklinde kapalı uçlu sorulardan oluşturulmuştur. İki farklı formda hazırlanan anketle domuz gribi aşısı olma oranını görmek amaçlanmasına rağmen uygulama zorluğundan dolayı tek anket formu uygulanmasına karar verilmiştir. Bu yüzden domuz gribi aşısı olma oranı tespit edilememiştir. Domuz gribi aşısı olan kişilerde görülen aşının etki ve yan etkilerinin oranlarını saptamak amacıyla anket formları kullanılmıştır. Ayrıca yapılacak anketteki sorulardan aşı olunan tarihten itibaren dört gün içinde ortaya çıkanlar(erken dönem) ve beş günden sonra ortaya çıkanlar(geç dönem) diye ayrı iki grup da içermiştir. Anketler, hem karşılıklı görüşme, hem de gönderme yöntemiyle cevaplanacak şekilde düzenlenmiştir. Hazırlanan ankete uygulanacak istatistiksel testlerin gücünün %80 veya üzerinde olabilmesi için gerekli örnek genişliği 300 olarak belirlenmiştir. Ancak eksik doldurulmuş anketlerin değerlendirmeye alınmamasından dolayı örneklem genişliğimiz 294 e düşmüştür. Elde edilen veriler bu üç farklı yaş grubunun her birine göre erken ve geç dönem yan etkileri olarak ayrılmıştır. Verilerin değerlendirilmesi amacıyla güvenilirlik analizi, ki-kare testleri, Kappa testi kullanılmıştır. Sonuçlar mevsimsel grip aşısına ait anket bulguları ile karşılaştırılmıştır. Veri setinin değerlendirilmesinde Pearson, ki-kare testi, Fischer Exact testi ve frekansları düşük olan hücrelerin yer aldığı çapraz tablolar için Olabilirlik Oran Testi kullanılmış; sonuçlar gözlem sayısı (n) ve oran % olarak ifade edilmiş, p<0.05 düzeyi istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. İstatistiksel analizler SPSS 17.0 istatistiksel paket programıyla gerçekleştirilmiştir(5). BULGULAR Anketin uygulanma zamanı ile aşı olma zamanı arasında en az bir ay olanlar ve tam doldurulan anketler değerlendirildiği zaman, 170 i(%58) kadın, 124 ü(%42) erkek olmak üzere 294 kişi değerlendirmeye alınmıştır. Bu kişilerin 56 sı 6-17 yaş(%19), 46 sı(%16) 65 yaş üstü ve 192 si (%65) 18-65 yaş arasında dağılım göstermiştir. Bu kişlerin 175 i kasım, 109 u aralık, 8 i ocak, ikisi şubat ayında aşılanmıştır. Katılımcıların 109 u (%37) mevsimsel grip aşısı da olmuş, 102 (%35) kişi ise aşı olmadan önce grip geçirmiştir. Ankete katılanların 67 sinde(%23) herhangi bir şeye karşı alerji, 21 inde(%7) immün süpresyon; yani organ nakli geçirme öyküsü, kortizon gibi immün süpresif ilaç kullanma öyküsü veya kanser hastası olma durumu saptanmıştır. Ankete katılan kişilerde tüm yan etkilerin görülme yüzdesinin farklı olduğu tespit edilmiştir(tablo 2). 3
Tablo 2. Aşıdan sonra görülen yan etkiler ve yüzdeleri Yan etki Görülme Sayısı (%) Erken Lokal Belirtiler (İlk 4 gün içinde) Herhangi biri 206 (70) Aşı yerinde acı 143 (48,60) Aşı yerinde ağrı 137 (46,60) Aşı yerinde sertlik 90 (30,60) Aşı yerinde kızarıklık 63 (21,40) Aşı yerinde yanma 57 (19,40) Aşı yerinde şişme 45 (15,30) Aşı yerinde kaşıntı 35 (11,90) Aşı yerinde morarma 16 (5,40 ) Yan etki Görülme Sayısı (%) Erken Sistemik Belirtiler (İlk 4 gün içinde) Herhangi biri 178 (59,5) Aşıdan sonra halsizlik 129 (43,90) Aşıdan sonra kırgınlık 105 (35,70) Aşıdan sonra eklem ağrısı 77 (26,20) Aşıdan sonra kas ağrısı 72 (24,50) Aşıdan sonra üşüme 42 (14,30) Aşıdan sonra ateş 39 (13,30) Aşıdan sonra baş ağrısı 37 (12,60) Aşıdan sonra nezle 34 (11,60) Aşıdan sonra baş dönmesi 32 (10,90) Aşıdan sonra titreme 23 (7,80 ) Aşıdan sonra bulantı 21 (7,10) Aşıdan sonra terleme 20 (6,80 ) Aşıdan sonra iştahsızlık 19 (6,50 ) Aşıdan sonra boğaz ağrısı 17 (5,80 ) Aşıdan sonra öksürük 17 (5,80 ) Aşıdan sonra karın ağrısı 11 (3,70 ) Aşıdan sonra nefes darlığı 7 (2,40 ) Aşıdan sonra ishal 6 (2 ) Aşıdan sonra kaşıntı 6 (2 ) Aşıdan sonra bayılma 5 (1,70 ) Aşıdan sonra göğüs ağrısı 5 (1,70 ) Aşıdan sonra kusma 3 (1 ) Aşıdan sonra deride döküntü 2 (0,70 ) Aşıdan sonra bilinç bulanıklığı 1 (0,30 ) Aşıdan sonra alerjik şok 0 (0 ) 4
Yan etki Görülme Sayısı (%) Geç Belirtiler (Aşıdan 5 gün sonra) Herhangi biri 26 (8,8) Kol veya bacaklarda güç veya duyu kaybı 12 (4,10) Kalp sıkışması, çarpıntı ve göğüs ağrısı gibi şikayetler 10 (3,40 ) Aşırı kilo alma / verme veya iştah değişikliği 8 (2,70 ) Herhangi bir bölgedeki lenf bezlerinde şişlik 5 (1,70 ) Sarılık veya diğer karaciğer bozuklukları 2 (0,70 ) Nöbet geçirme 2 (0,70 ) Kansızlık ve/veya kanama problemi 2 (0,70) Damar iltihabı 1 (0,30 ) Deride yaygın döküntüler 1 (0,30) Felç 0 (0) Organ nakli olduysanız aşıdan sonra sorun 0 (0) Aşıdan sonra görülen belirtilerin %70 i lokal belirti, %59,5 i erken sistemik belirti, %8,8 i ise geç belirti olarak görülmüştür(p<0.001). Erken lokal belirtilerde en sık görülen bulgular sırasıyla acı, ağrı ve sertliktir. Erken sistemik belirtilerde ise en sık görülen bulgular sırasıyla halsizlik, kırgınlık ve eklem ağrısıdır. Geç belirtilerde ise en çok kol ve bacaklarda güç ve duyu kaybı görülmüştür. 6 17 yaş grubunda halsizlik ve sertlik diğer yaş gruplarına göre istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.18 65 yaş grubunda ise en sık görülen lokal bulgu ağrıdır. Erken sistemik bulgulardan baş ağrısı, titreme, terleme ve boğaz ağrısı diğer yaş gruplarına göre istatistiksel olarak anlamlı ve fazla görülmüştür. 70% 60% 6-17 18-65 65+ 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ağrı Halsizlik Kırgınlık Sertlik Kas ağrısı Eklem ağrısı Şişme Baş ağrısı Ateş Nezle Titreme Terleme Boğaz ağrısı Grafik 1. Aşıdan sonra görülen, yaş gruplarına göre istatistiksel anlamlı fark gösteren yan etkilerin dağılımı 5
Acı 60% 50% 40% erkek kadın 30% 20% 10% 0% Titreme Kırgınlık Bulantı Baş dönmesi Öksürük Baş ağrısı Boğaz ağrısı Nefes darlığı Nezle Yanma Çarpıntı Grafik 2. Aşıdan sonra görülen, cinsiyete göre istatistiksel anlamlı fark gösteren yan etkilerin dağılımı 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ateş Yanma Kaşıntı Sertlik Halsizlik Kırgınlık Nezle Morarma Eklem ağrısı Nörolojik bulgu Grafik 3. Aşıdan sonra görülen, alerjisi olanlarda göre istatistiksel anlamlı fark gösteren yan etkilerin dağılımı Cinsiyete göre fark gösteren lokal bulgulardan acı ve yanma; erken sistemik bulgulardan titreme, kırgınlık, baş dönmesi, bulantı, baş ağrısı, nefes darlığı, boğaz ağrısı, öksürük, nezle; geç belirtilerden ise kalpte sıkışma, çarpıntı ve göğüs ağrısı gibi şikayetler anlamlı olarak kadınlarda (%12) erkeklere (%5) göre istatistiksel anlamlı olarak daha fazla görülmüştür (grafik 2). Alerjik olan hastalarda beklenildiği gibi erken lokal belirtiler diğerlerine göre daha yüksektir. Bu belirtiler sertlik, yanma, kaşıntı ve morarmadır. Bunun yanı sıra anlamlı erken sistemik belirtiler sırasıyla halsizlik, kırgınlık ve eklem ağrısı olarak bulunmuştur. Geç sistemik belirtilerden ise sadece nörolojik bulgular anlamlı görülmüştür (grafik 3). 6
Domuz gribi aşısının yanı sıra mevsimsel grip aşısı da olanlarda aşı yerinde şişme, nezle terleme, kol ve bacaklarda duyu kaybı ve bayılma bulguları olmayanlara göre daha yüksek oranda görülmüştür. Aşının etkinliğini araştırmak için aşıdan sonra grip geçirip geçirmeme oranına bakıldı. Buna göre çalışmaya katılan 294 kişinin 229 unda(%78) aşı etkin bulundu. Bu kişilerin 28 i ayrıca mevsimsel grip aşısı da olmuş, 27 si aşıdan önce grip geçirmiş, 21 ise hem mevsimsel grip aşısı olmuş hem de aşıdan sora grip geçirmiştir. Mevsimsel grip aşısı olmayanlar ve aşıdan önce grip geçirmeyen 120 kişinin aşıdan sonra grip geçirme oranına bakıldığında 109 kişide yani %90 oranında etkinlik olduğu görülmüştür. Aşıdan sonra grip geçirme oranları cinsiyete göre fark göstermemiş ancak yaş gruplarına göre farklılık görülmüştür (grafik4). İmmün süprese olanlarda aşıdan sonra grip olanların oranı %24 bulunmuştur. Kasım ayında aşı olan 175 kişinin 49 u, aralık ayında aşı olan 109 kişinin 13 ü, ocak ayında aşı olan 8 kişinin üçü aşıdan sonar grip geçirmiştir. %72 %84 %94 Grafik 4. Yaş gruplarına göre grip aşısının etkinliği TARTIŞMA 2009 yılında pandemi yaratan H1N1 virüsüne karşı koruma ve grip kaynaklı ölümleri azaltma amacıyla aşılanmanın en etkili yollardan biri olduğu düşünülmektedir. H1N1 virüsüne karşı üretilen aşı, A/California/07/2009 suşunun zayıflatılmış ve inaktive edilmiş formundan oluşmaktadır(7). Aşının etkisini artırmak amacıyla kullanılan adjuvanların yapılan deneyler sonucunda aşı yerinde oluşan lokal etkiyi arttırdığı tespit edilmiştir (8). Bunun yanında adjuvanlı aşıların, adjuvansız aşılar kadar güvenli ve adjuvansız aşılara göre daha etkili olduğu da meta analiz çalışmalarıyla gösterilmiştir (9). Adjuvanlı H1N1 aşılarının spesifik olmayan immün mekanizmalarla ateroskleroz, enflamatuar barsak hastalığı, demiyelinizon hastalıkları ve nonenfeksiyoz artrit oluşturabileceği konusundaki tartışmalar halen devam etmektedir. Ancak adjuvan tartışmalarının abartıldığı düşünülmektedir(10). Bununla birlikte gebelerde pandemik aşılarda bulunan adjuvanların güvenilirliği konusunda çok az bilgi vardır. Adjuvanlı ve adjuvansız grip aşılarının gebelik sonuçlarına benzer etki oluşturduğu yayınlanmıştır. Gebelikte kullanılması için önerilen lisanslı bir grip aşısı yoktur. 2009 pandemisinde de görüldüğü gibi aynı yaşta ki gebe olmayan kadınlarla karşılaştırıldığında gebe kadınlarda 7
ölüm oranı 4 kat daha fazla olmuştur. Buda öncelikle Influenza A virüsü için gebelerin aşılama programına alınması gerektiğini göstermektedir. Adjuvanlı H1N1 aşılarının gebelikte kullanımı ile ilgili bilgiler çok sınırlıdır(11). Tedbir amaçlı ülkemizde gebelere adjuvansız aşı uygulanmıştır. Ancak bizim çalışmamızda gebeler yer almamıştır. Bu nedenle çalışmamızda adjuvanın aşının yan etkilerini ne kadar değiştirdiği tespit edilememiştir. Yapılan bir çalışmada aşıdan hemen sonra lokal bulgular %8 oranında görülmüş, sistemik etki görülmemiştir. Aşıdan sonra lokal bulgular 1.gün %15.8, 2.gün %10.8, 3.gün %9.2 oranında; sistemik bulgular ise 1.gün %1,7, 2. gün %0,8 oranında görülmüştür. Canlı ve inaktif aşılarda ise istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Ancak bizim çalışmamızda gün gün ayrım yapmadığımız ve Türkiye de tek tip aşı uygulandığı için benzer bulgular elde edilememiştir (12). Aşı yerinde acı %48,6 oranıyla anket uyguladığımız kişilerde en sık görülen, ağrı ise en sık görülen ikinci lokal bulgu olarak saptanmıştır. Acının değerlendirilmediği bir çalışmada da ağrının (%4,5) en sık görülen lokal bulgu olduğu gösterilmiştir. Lokal bulgular içinde ağrıdan sonra aşı yerinde kızarıklık, şişlik ve sertlik sık karşılaşılan yan etkilerdir. Yapılan diğer çalışmalarda bu veriyi desteklemektedir. Aşı yerinde kaşıntı ise çalışmamızda %11,9, bir diğer çalışmada %0,9 olarak görülmüştür. Çalışmalar arasındaki yüzde farkı ise çalışmaların sübjektif oluşuyla ilişkilendirilebilir (12, 13, 14). Sistemik bulgulardan halsizlik (%43,9) en sık karşılaşılan bulgu olmuştur. Yapılan başka bir çalışmada da halsizlik (%1,7) sık karşılaşılan sistemik bulgu olarak tespit edilmiştir. Başka bir çalışmada bu veriyi destekler nitelikte halsizlik (%1,4) en sık görülen sistemik bulgu olarak değerlendirilmiştir(13). Sistemik etkilerden kas ağrısı (% 24,5) anketimizde sık rastlanmasına rağmen diğer çalışmalarda kas ağrısı (%0) tespit edilmemiştir. Eklem ağrısı, baş ağrısı, kırgınlık, terleme ise ortak bulunan sistemik bulgulardandır. Baş ağrısı anketimizde %12,6 olarak görülmüşken başka bir çalışmada %1,7 ile en sık görülen sistemik bulgu olarak değerlendirilmiştir(14). Ciddi yan etkilerin aşıya bağlı ortaya çıkabildiği düşünülmektedir. Fakat bununla ilgili kesin bir kanıt bulunmamaktadır. GBS nun da bunlardan biri olduğu düşünülmektedir. GBS periferal sinir sistemini etkileyen akut bir hastalıktır. Bu hastalık artan felç ve derin tendon refleksinde kayıp ortaya çıkarmaktadır. Ayrıca süratle artan güç kaybı ve farklı atipik klinik özellik vermektedir. GBS yi tanımak zor olmaktadır. Öncelikle solunum ve gastrointestinal enfeksiyonlarla görülmektedir(campylobacter jejuni tarafından). Dünya genelinde GBS çocukları ve yetişkinleri etkilemektedir. Her yıl %1,1-1,8 arasında görülmektedir.15 yaş altı çocuklarda %0,34-1,34 arasında görülmektedir(15). Bizim çalışmamızda klinik olarak ispatlanmış Guillan Barre Sendromlu hasta olmamasına rağmen; geç sistemik bulgulardan en çok kol ve bacaklarda güç ve duyu kaybı görülmüştür. Yanlış yorumlanan aşıya bağlı yan etkiler sadece H1N1 aşı programını tehdit etmekle kalmayıp, yeni aşıların gelişimini de etkilemektedir. Toplumun aşı hakkındaki fikirlerini etkileyeceğini düşünerek aşının güvenirliğini iyi araştırmak ve gerçek etkilerini bulmak çok önemlidir (16). İnaktif Trivalan grip aşısının kullanıldığı bir aşılama programında yan etkiler 1 milyon aşıdan% 24,4 vakada görülmüş ve bu vakaların %14 ü ciddi olarak değerlendirilmiştir. GBS en sık görülen ciddi yan etki olarak rapor edilmiştir. Parestezi (0.04/1000000) ise en sık rapor edilen nörolojik bulgu olmuştur. Ataksi (0,16/1000000), optik nörit (0,04/1000000)olarak rapor edilmiştir. Yine nadir olarak akut anaflaktik reaksiyonlar görülmüştür(17). Bizim ülkemizde inaktif monovalan aşı uygulaması yapılmıştır. 8
Yaş gruplarına göre lokal bulguları incelediğimizde anketimizde herhangi bir bulgunun görülme oranı 6-17 yaş grubunda %75; 18-65 de %70,8; 65+ da ise %60,9 olarak saptanmıştır. Yaş gruplarının 3-9, 18-64, 65+ olarak gruplandırıldığı başka bir çalışmada lokal bulgular %50,%37,%12 olarak görülmüştür. Her iki çalışmada da lokal bulgular en fazla küçük yaş grubunda, en az 65+ grubunda görülmüştür. Aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmemiştir. Yaş gruplarına göre sistemik bulguları incelediğimizde sistemik bulgular anketimizde 6 17 yaş grubunda %79, 18 65 de %74, 65+ da ise %33 oranında görülmüştür. Diğer çalışmada 3 9 yaş grubunda %29, 18 65 de %49, 65+ da %16 olarak tespit edilmiştir. Çalışmamızda sistemik bulgular, 18 65 yaş grubunda da bizim çalışmamıza benzer şekilde 65+ ya göre daha fazla görülmüştür. Bizim çalışmamızda 6 17 yaş grubu, diğer çalışmada 3 9 yaş grubu olduğu için karşılaştırma yapılmamıştır. Ülkemizde 9 yaş altına iki doz aşı uygulanmasına rağmen ankete katılan hiçbir kişi iki doz aşı yaptırmamıştır. Bu yüzden dozlara göre bulgu inceleme olanağı bulamadık. Yapılan bir çalışmada yaş gruplarına göre değişiklik göstermekle beraber aşı dozunun yan etkilere kesin bir etkisi saptanamamıştır. Bir doz aşılanma 18 65 yaş grubunda etkili olurken, çocuklarda iki doz aşı etki göstermektedir(18). Cinsiyete göre lokal bulgular değerlendirildiğinde herhangi bir lokal bulgunun %67 si erkeklerde, %72 si kadınlarda görülmüştür ve istatistiksel anlam elde edilmemiştir. Herhangi bir erken sistemik bulgunun %55 i erkeklerde, %62 si kadınlarda görülmüş ve istatistiksel olarak anlamlı görülmemiştir. Herhangi bir geç sistemik bulgunun %5 i erkeklerde, %12 si kadınlarda görülmüş ve istatistiksel anlamlı olarak geç sistemik bulguların kadınlarda fazla ortaya çıktığı tespit edilmiştir. Buna benzer başka bir çalışma bulunmamaktadır. Aşının etkinliğini bulmak için aşıdan sonra grip geçirme oranları incelenmiştir. Anketimize katılan 294 kişiden 229 u aşıdan sonra grip geçirmemiş ve aşının etkinliği %78 olarak tespit edilmiştir. Bu 229 kişiden 49 u mevsimsel grip aşısı olmuş, 48 i aşı öncesi grip geçirmiş, 21 i ise hem mevsimsel grip aşısı olmuş hem de aşı öncesi grip geçirmiştir. Bu verilere bakarak aşı öncesi grip geçirmemiş ve mevsimsel grip aşısı olmayan kişilerin %90 u aşının sonrasında grip geçirmemiştir. Bu bize sadece domuz gribi aşısının koruyuculuğunu göstermektedir. Mevsimsel grip aşısı olmuş ve daha önce grip geçirmiş kişilerdeki koruyuculuğun düşük çıkması ise çalışmamızın sübjektif olması dolayısıyla katılımcıların nezle ve grip ayrımını tam olarak yapamamasından kaynaklandığı düşündürmektedir. Lancette yer alan başka bir çalışmada hemaglütinin inhibitör antikor cevap testi ile domuz gribi aşısının etkinliği objektif olarak yaş gruplarına göre incelenmiştir. Aşı uygulamasından 21 gün sonra 18 64 yaş grubunda %95; 65+ yaş grubunda %94 oranında seropozitiflik görülmüştür(18). Bizim çalışmamızda ise 6 17 yaş grubunda %83,9; 18 65 yaş grubunda %72,4; 65+ yaş grubunda ise %93,5 oranında aşı koruyuculuğu tespit edilmiştir. KAYNAKLAR 1. Levinson Warren: Review of Microbiology and Immunology, International Edition, Ninth Edition, 2004:266-271 2. Chang L, Shih S, Shao P, et al. Novel Swine-origin Influenza Virus A (H1N1): The First Pandemic of the 21st Century. J Formos Med Assoc. 2009; Vol 108: No 7 3. http:// www.cdc.gov 9
4. http:// www.saglik.gov.tr 5. SPSS Programming and Data Management: A Guide for SPSS and SAS Users, Fourth Edition 6. www.novartis.com 7. Sullivan SJ, Jacobson RM, Dowdle WR, et al. 2009 H1N1 Influenza. Mayo Clin Proc. 2010; 85(1):64-76 8. Zhu F, Wang H,Yang JG, et al. A Novel Influenza A (H1N1) Vaccine in Various Age Groups. N Engl J Med. 2009; 361:2414-23. 9. Vesikari T, Vaccine 2009; 27(45): 6291-5 10. Bhakdi S, Lackner K, Doerr H, Possible hidden hazards of mass vaccination against new influenza A/H1N1: have the cardiovascular risks been adequately weighed? Med Microbiol Immunol. 2009; 198:205 209 11. Tsai T, Kyaw M, Novicki D, Nacci P, et al. Exposure to MF59-adjuvanted influenza vaccines during pregnancy A retrospective analysis. Vaccine 28. 2010; 1877 1880 12. Clark A, Potter C,JENNINGS R, et al. A comparison of live and inactivated influenza A (HlNl) virus vaccines. J. Hyg., Camb.1983; 90: 351-359 13. Vajo Z, Tamas F, Sinka L, et al. Safety and immunogenicity of a 2009 pandemic influenza A H1N1 vaccine when administered alone or simultaneously with the seasonal influenza vaccine for the 2009 10 influenza season: a multicentre, randomized controlled trial. Lancet. 2010; 375: 49 55 14. Liang X, Wang H, Wang J, et al. Safety and immunogenicity of 2009 pandemic influenza A H1N1 vaccines in China: a multicentre, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Lancet. 2010; 375: 56 66 15. Landaverde J,Trumbo S, Ruiz-Matus C. Guillain-Barré Syndrome in Children Aged!15 Years in Latin America and the Caribbean: Baseline Rates in the Context of the Influenza A (H1N1) Pandemic. The Journal of Infectious Diseases. 2010; 201:746 750 16. Black S, Eskola J, Halsey N, et al. Importance of background rates of disease in assessment of vaccine safety during mass immunization with pandemic H1N1 influenza vaccines. Lancet. 2009; 374: 2115 22 17. Evans D, Cauchemez S, HaydenG, Prepandemic Immunization for Novel Influenza Viruses, Swine Flu Vaccine, Guillain-Barré Syndrome, and the Detection of Rare Severe Adverse Events. J Infect Dis. 2009; 200(3): 321 328 18. Plennevaux E, Sheldon E, Blatter M, et al. Immune response after a single vaccination against 2009 influenza A H1N1 in USA: a preliminary report of two randomized controlled phase 2 trials. Lancet. 2010; 375: 41 48 10