KALP HASTALIKLARINDA ANAMNEZ Prof. Dr. M. Taner GÖREN
Hastalık: Çok çeşitli etkenlere bağlı olarak, vücudun yapı ve işleyişinde meydana gelen bozukluk durumu Anatomik bozukluk: Ör. Kalp kapak bozukluğu Biyokimyasal bozukluk: Ör. Diyabet Fizyolojik bozukluk: Ör. Kalp yetersizliği
Yakınma(şikâyet) - Belirti - Semptom Bulgu - Fizik muayene bulgusu - Laboratuvar bulgusu Tanı (teşhis, diyagnoz)
KALP HASTALIKLARINDA BELİRTİ VE BULGULAR EN SIK HANGİ MEKANİZMALARLA OLUŞUR? Kalp hastalıklarına bağlı belirtilerin çoğu üç mekanizma ile oluşur: 1. Kalp kasının kansız kalması: Miyokard iskemisi 2. Kalp kasının yeterli kasılamaması ve/veya gevşeyememesi: Sistolik ve diyastolik kalp yetersizliği 3. Kalbin anormal çalışması: Ritim bozuklukları (aritmi, disritmi)
KALBİN ÖNDEN GÖRÜNÜMÜ Aort Ana pulmoner arter Sağ koroner arter Sol koroner arter Sağ ventrikül Sol ventrikül Normal bir kalp günde ortalama 100.000 atım yapar. Sol ventrikül 24 saatte aortaya yaklaşık 7.5 ton kan fırlatır(kalp debisi: 5 L/dak).
İnterventriküler septum Mitral kapak Aort kapağı Sol ventrikül Aort Sol atriyum DİYASTOL (Mitral kapak açık, aort kapalı) SİSTOL (Mitral kapak kapalı, aort açık) NORMAL ÇALIŞAN KALP Sol ventrikül diyastolde kanı alıyor. Sistolde aldığı kanın % 50 den fazlasını aortaya fırlatıyor. (Diyastol sonu ve sistol sonu çaplarını gösteren beyaz okları karşılaştırın)
Normal sol koroner arter Normal sağ koroner arter Koroner arterler 3-4 mm çapında boru şeklinde yapılardır. Normal koroner arterlerin lumeni burada olduğu gibi, düzgün ve pürüzsüzdür. Kalp kasının(miyokardın) kanlanmasını sağlarlar. Kalp 1 dakikada aortaya fırlattığı kanın yaklaşık % 5 kadarını kendisine alır.
Kalbin kendiliğinden çalışmasını sağlayan elektrik sistemi Sinoatriyal düğüm: Ana jeneratör Atriyoventriküler düğüm: Kalbin trafo merkezi His bundle(his demeti): Ventriküllerin ana kablosu Left bundle(sol dal), right bundle(sağ dal): Ventrikül kabloları Bu sistemde oluşan bozukluklar: Ritim bozuklukları
Normal EKG Kalbin elektriksel ana vektörünün yönü: Arkadan öne, sağdan sola, yukarıdan aşağıya. 12 derivasyon: Kalbin ana vektörüne farklı açılardan bakan 12 göz. Bu nedenle QRS ler her derivasyonda farklı görünümde; örneğin V1 derivasyonu daima negatif ağırlıklı (küçük R, derin S dalgası) olmak zorunda. Her P dalgasını sabit aralıkla QRS izliyor; QRS ler eşit aralıklı; avr de P dalgası negatif(sinüs ritminde şart); P ve QRS sayısı eşit.
Sol ventrikül yetersizliği: Diyastol Sol ventrikül yetersizliği: Sistol Sol ventrikülün ciddi sistolik fonksiyon bozukluğu Sol ventrikül diyastolde aldığı kanın çok azını aortaya fırlatabilmektedir(sol ventrikülün diyastol sonu ve sistol sonu çaplarını gösteren okları kıyaslayın). Böyle bir hastanın tipik semptomu: Küçük eforlarda bile oluşan nefes darlığı(efor dispnesi).
Koroner arterde (sol ön inen arter) ciddi darlık Bu anjiyografi 56 yaşında bir erkek hastaya ait; yaklaşık 1 aydan beri, 150-200 m yürümekle ortaya çıkan, sternum arkasında (retrosternal) hissettiği ağrı yakınması varmış. Ağrı sol omuza ve sol kola vuruyor ve kendisini durmak zorunda bırakıyormuş. Durup dinlenince ağrısı 3-5 dakikada geçiyormuş. Burada tanımlanan ağrı, angina pektoris dediğimiz tipik koroner ağrısıdır. Koroner anjiyografide sol ön inen arterde % 95 ciddi darlık saptandı(kırmızı ok). Darlığa yol açan olay: Koroner ateroskleroz Bu olay sonucu oluşan ve damarı daraltan tümsek şeklindeki yapı: Aterom plağı. Darlık bölgesine balon anjiyoplasti uygulandı ve stent yerleştirildi; hastanın efor anginası kayboldu
Patolojik bir EKG: QRS genişliği normal(ritmin supraventriküler kaynaklı olduğunu gösterir). Ancak, QRS ler arası mesafe tamamen düzensiz; QRS lerin önünde P dalgası yok; QRS sayısı 112/dakika(taşikardi). Tanı: Atriyal fibrilasyon; insanlarda en sık rastlanan ritim bozukluğu. Atiyumda multipl odaklardan dakikada 400-600 uyarı çıkıyor. AV düğüm bunların en çok 200 tanesini ventriküle geçiriyor. Bu hastada 112 tane geçirmiş. Semptom: Çarpıntı
36 yaşında kadın hasta; 1 saat kadar sürebilen ani çarpıntı ataklarından yakınıyor. EKGde dar QRS li hızlı bir ritim(taşikardi) var; QRS sayısı 158/dakika QRS ler arası mesafeler eşit, P dalgası görünmüyor. Tanı: Paroksismal supraventriküler taşikardi(p-svt) Semptom: çarpıntı
Dakikada yaklaşık 150 hızda taşikardi; QRS araları eşit; QRS lerden önce P dalgası yok En dikkat çekici ve tanı kodurucu özelliği: QRS nin geniş olması Tanı: Ventriküler taşikardi Semptom: Çarpıntı, bayılacakmış hissi (presenkop) En sık neden: Koroner arter hastalığı
Bayılma (senkop) nedeniyle başvuran bir hastanın 24 saatlik EKG incelemesi Uzun duraklamaları var. Tanı: Sinüs düğümü hastalığı (Hasta sinüs sendromu)
Yarım saati aşkın süreden beri şiddetli göğüs ağrısı ve soğuk terleme yakınması olan hasta. EKG de II, III ve avf derivasyonlarında ST segment yükselmesi var. Tanı: Hiperakut inferior miyokard infarktüsü (sağ koroner arterde % 100 tıkanma). EKG çekilirken ani şuur kaybı oldu(senkop); nabız ve tansiyon alınamadı. O sırada EKG de çok hızlı ve düzensiz kaba dalgalar izlendi. Tanı: Ani kalp durması(kardiyak arrest); EKG tanısı: Ventriküler fibrilasyon. Hastanın kalbine doğru akım şoku verilerek ritim normale döndürüldü(defibrilasyon); Aksi halde hasta kaybedilir.
Deri ve eklentilerinin hastalıkları Göz hastalıkları Kulak, burun ve boğaz hastalıkları Akciğer hastalıkları Kalp hastalıkları Kan hastalıkları Sindirim sistemi hastalıkları Karaciğer ve safra yolları hastalıkları Böbrek hastalıkları Üreme sistemi hastalıkları İç salgı bezi hastalıkları Bağ dokusu ve eklem hastalıkları Kas hastalıkları Kemik hastalıkları Sinir sistemi hastalıkları Ruh hastalıkları
İnsan vücudunun tüm sistemlerinin çok çeşitli hastalıkları vardır. Her sistemin hastalıklarının en sık başvuru nedeni olan semptomlarına kardinal semptom adı verilir. Herhangi bir sistemle ilgili bir yakınma ile gelen hasta, bir bütün olarak ele alınmalı ve diğer sistemleri de mutlaka sorgulanmalıdır.
KALP HASTALIKLARINDA KARDİNAL SEMPTOMLAR 1. Göğüs ağrısı 2. Nefes darlığı 3. Çarpıntı 4. Senkop 5. Ödem 6. Öksürük 7. Siyanoz 8. Hemoptizi
Göğüs ağrısı (angina pektoris) Miyokard iskemisinin semptomu Diğer ağrılardan kalite olarak farklıdır. Hastalar, göğüste yanma, baskı hissi, ağırlık hissi şeklinde tanımlayabilirler. Eforla ilişkili olması tipiktir. Tipik angina pektoris, 20 sn den daha kısa süreli olamaz. İğne batar gibi, 1-2 sn süren göğüs ağrıları angina pektoris olamaz.
Koroner arterde % 70 ve daha fazla daralma: Yokuş, merdiven çıkarken göğüs ağrısı (efor anginası) Koroner arterin aniden tam tıkanması: - Tanı: Akut miyokard infarktüsü - Semptom: 20 dakikayı aşan bir süreden beri devam eden şiddetli retrosternal göğüs ağrısı
Angina pektoris semptomu ile başvuran hastalar farklı klinik tablolara sahip olabilirler. Bunlar ancak iyi bir anamnezle ayırt edilebilirler: 1. Kararlı ( stable ) angina - Koroner arterdeki darlık stabildir; aniden tam tıkanma olasılığı düşüktür. 2. Kararsız ( unstable ) angina - Koroner arter, çatlamış bir aterom plağı tarafından daraltılmıştır. - Her an tam tıkanma olasılığı vardır. - Bu hastalar koroner bakım ünitesine yatırılmalıdır. 3. Varyant angina - İstirahatte gelen tipik angina mevcuttur. - Bir koroner arterde ani gelişen spazm söz konusudur. - Hastaneye yatmayı gerektirir. 4. Angina eşdeğeri (ekivalanı) - Hasta tipik göğüs ağrısı yerine, mide bölgesinde gaz hissi, hazımsızlık, geğirme veya sternum ortasında tıkanıklık şeklinde tanımladığı nefes darlığından yakınır. - Bu yakınmaların eforla ilişkisi varsa koroner arter darlığından şüphe etmek gerekir.
Göğüs ağrısı başka nedenlere bağlı olabilir ve koroner arter hastalığı ile karışabilir. Ayırıcı tanı iyi bir anamnezle yapılabilir. Ayırt etmek gereken önemli durumlar: - Pulmoner emboli - Perikardit - Aort disseksiyonu - Özofajiyal reflü
Nefes darlığı (dispne): Esas olarak sol kalp yetersizliğinin belirtisidir. Ancak, solunum sistemi hastalıkları, anemi, kas hastalıkları da buna neden olabilir. Ayırıcı tanı: İyi bir anamnez ve fizik muayene ile olur. Yetersizliğin derecesine göre farklı şekillerde olabilir: - Efor dispnesi - Paroksismal noktürnal dispne - Yatarken hasta rahattır; yattıktan 2-4 saat sonra nefes darlığı ile uyanır, oturmak zorunda kalır. - Dekübitüs("decubitus") dispnesi - Hasta otururken rahattır; sırtüstü uzanınca nefesi daralır ve oturmak zorunda kalır. - Bu durum bir çok hekim tarafından ortopne olarak da kabul edilir. - Ortopne - Hastanın rahat soluyabilmek için zorunlu olarak oturur durumda bulunması halidir. - Hasta sırtüstü yatamaz; rahat solumak için yardımcı solunum kaslarını kullanmaya çalışır. Platipne - Hasta yatar pozisyonda rahattır; oturunca nefesi daralır. - Olası nedenler: Sol atriyal miksoma, cor pulmonale Trepopne - Sağ ya da sol yana yatınca nefes darlığı olması - Sol kalp yetersizliğinde hasta sol yanına yatınca nefes darlığı hissedebilir.
Çarpıntı - Kalp atışlarının hissedilmesi - Tamamen normal kişilerde olabileceği gibi ciddi kalp hastalığına bağlı da olabilir. - Sıklıkla ritim bozukluklarında görülür. - Dikkatli bir anamnezle ayrım yapılabilir Senkop - Kendiliğinden düzelen geçici şuur kaybı - Refleks yolla veya kalp hastalığına(ritim bozukluğu veya yapısal kalp hastalığı) bağlı olabilir. - Ayrım: Dikkatli bir anamnezle yapılabilir.
Ödem - Hem semptom hem bulgudur. - Esas olarak sağ kalp yetersizliği sonucu oluşur. - Ancak, böbrek hastalığı ve karaciğer hastalığı sonucunda da oluşur. - Ayrım: Dikkatli bir anamnez ve fizik muayene ile yapılabilir. Öksürük - Sol kalp yetersizliğinin sık görülen semptomu - Solunum sistemi hastalıklarının da sık görülen semptomu - Dikkatli bir anamnez ve fizik muayene ile ayrım yapılabilir.
Siyanoz - Hem semptom hem bulgudur. - Özellikle doğumsal kalp hastalıklarında, ağır kalp yetersizliğinde, arteriyel yetersizliklerde görülür. - Ağır solunum yetersizliğinde de görülür. - Ayrım: Dikkatli anamnez ve fizik muayene ile Hemoptizi - En çok ciddi mitral kapak darlığında, akut sol kalp yetersizliğinde görülür. - Akciğer tüberkülozu, akciğer kanseri ve bronşektazide de sık görülen semptomdur. - Ayrım: Dikkatli bir anamnez ve fizik muayene ile yapılabilir.
BİR SEMPTOMUN 7 ÖZELLİĞİ 1. İlk ortaya çıkış zamanı 2. Yeri ve yayılması 3. Şiddeti 4. Kalitesi 5. Zamansal özellikleri: Süresi, sıklığı, başlangıçtan bu zamana kadar gösterdiği değişim 6. Ortaya çıkışını kolaylaştıran ve yatışmasını sağlayan faktörler 7. Eşlik eden semptomlar
BELİRTİLERİN ÇEŞİTLERİ VAR MIDIR? Sübjektif (öznel) belirti: symptom, semptom - Hastanın belirttiği, bizim görmediğimiz belirtiler - Örneğin çarpıntı Objektif (nesnel) belirti: sign, işaret - Hastanın belirttiği, bizim bulgu olarak saptadığımız semptomlar - Örneğin ödem, siyanoz
ANAMNESIS (Yunanca): Hatırlama
Kalp Hastalıklarında Anamnez: Sıralama Kimlik Bilgileri - Adı-Soyadı - Cinsiyeti, cinsel kimliği - Doğum tarihi ve yeri - Yaşadığı adres Anamnezin alındığı kişi Şikâyetler Mevcut hastalığın hikâyesi Öz geçmiş - Medikal hastalıklar - Operasyonlar ve yaralanmalar - Kadın ise doğumlar - Allerjiler Soy geçmiş Alışkanlıkları Kullandığı ilaçlar Sosyal durumu Beden fonksiyonları Sistemlerin sorgulanması
Kalp Hastalıklarında Anamnez İyi bir anamnez için - Bilgili olmak - Çok hasta ve hastalık görmüş olmak Anamnez almada temel ilkeler - Etkili dinleme - Hastanın sözünü kesmeme - Açık uçlu sorular sorma - Sabırlı olma
SİSTEMLERİN SORGULANMASI NEDİR? Anamnezde, hekimin hastasını bir bütün olarak ele almasını sağlayan bölüm Anamnez alırken, hastanın birden çok yakınması olduğunda, onu en çok rahatsız eden 2-3 yakınma şikayet bölümüne yazılır. Diğer yakınmaları ise, sistemlerin sorgulanması kısmında, ilgili sistemin hanesine yazılır.
SİSTEMLERİN SORGULANMASI Sistemlerin sorgulamasında tüm sistemlerin kardinal semptomları sorgulanır. Sistem sorgulamasının sırası: 1. Deri 2. Baş-boyun 3. Solunum sistemi 4. Dolaşım sistemi 5. Sindirim sistemi 6. Genitoüriner sistem 7. Ekstremiteler 8. Endokrin sistem 9. Hematopoetik sistem 10. Sinir sistemi 11. Ruhsal durum
ANAMNEZDE SORU SORMA TEKNİĞİ ÖNEMLİ MİDİR? AÇIK UÇLU SORU KAPALI UÇLU SORU Hastanın eforla gelen göğüs ağrısının olup olmadığını öğrenmek için iki şekilde soru sorulabilir: 1. "Yokuş, merdiven çıkarken, sizi durmak zorunda bırakan bir göğüs ağrınız oluyor mu? " (kapalı uçlu soru) 2. " Yokuş, merdiven çıkarken nasılsınız?" (açık uçlu soru) İlk soruya " evet " cevabı alınmışsa angina pektoris var demektir. Ancak hasta aranan cevabı öğrendiği için hekimi yanıltabilir. İkinci soruya: " Yokuş, merdiven çıkarken göğsümde ağrı oluyor ve beni durduruyor " cevabı alınmışsa, bu bilgi çok daha güvenilirdir. Anamnezde önce açık uçlu sorular sorup sonra hastayı iyice bilgilendirerek kapalı uçlu sorularla devam etmek uygun yoldur. Hekimin hastaya ne aradığını belli etmemeye çalışması; hastanın verdiği bilgilerin güvenilir olup olmadığı kaygısını taşıması esastır.
ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENENİN KARDİYOLOJİK TANIDAKİ ÖNEMİ NEDİR? İyi bir anamnez ve fizik muayene ile hastaların % 80 inde tanı konulabilmektedir
Kalp hastalıkları, özellikle koroner arter hastalığı ve kalp yetersizliği, zamanla hastanın hareket kabiliyetini kısıtlar. Bu duruma fonksiyonel kapasite kısıtlanması denir. Bunu derecelendirmek için New York Heart Association(NYHA) nın yaptığı sınıflandırma en çok kullanılan sınıflandırmadır. Ayrıca, kısıtlanma tipik anginaya bağlı ise, Kanada Angina Sınıflaması kullanılmaktadır.
Functional Capacity Objective Assessment Class I. Patients with cardiac disease but without resulting limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, dyspnea, or anginal pain. Class II. Patients with cardiac disease resulting in slight limitation of physical activity. They are comfortable at rest. Ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, dyspnea, or anginal pain. Class III. Patients with cardiac disease resulting in marked limitation of physical activity. They are comfortable at rest. Less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, dyspnea, or anginal pain. Class IV. Patients with cardiac disease resulting in inability to carry on any physical activity without discomfort. Symptoms of heart failure or the anginal syndrome may be present even at rest. If any physical activity is undertaken, discomfort is increased. A. No objective evidence of cardiovascular disease. B. Objective evidence of minimal cardiovascular disease. C. Objective evidence of moderately severe cardiovascular disease. D. Objective evidence of severe cardiovascular disease. The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9th ed. Boston, Mass: Little, Brown & Co; 1994:253-256.
New York Heart Association (NYHA, New York Kalp Birliği) tarafından yapılmış olan fonksiyonel kapasite sınıflaması: Sınıf I Fizik aktivite kısıtlanması bulunmayan kalp hastaları. Sıradan( ordinary ) fizik aktivite aşırı yorgunluk, çarpıntı, dispne veya anginal ağrıya neden olmaz. Sınıf II Hafif fizik aktivite kısıtlanması bulunan kalp hastaları. Dinlenme sırasında rahattırlar. Sıradan fizik aktivite yorgunluk, çarpıntı, dispne veya anginal ağrıya yol açar. Sınıf III Belirgin fizik aktivite kısıtlanması bulunan kalp hastaları. Dinlenme sırasında rahattırlar. Sıradan fizik aktiviteden daha düşük eforlar yorgunluk, çarpıntı, dispne veya anginal ağrıya yol açar. Sınıf IV Hiçbir fizik aktiviteyi rahatsızlık duymadan yapamayan kalp hastaları. Dinlenme sırasında bile nefes darlığı veya göğüs ağrısı bulunabilir; en küçük eforla semptomları şiddetlenir.
Kanada Angina Sınıflaması [ Canadian Cardiovascular Society (CCS) ] Sınıf I: Sıradan fizik aktivite, örneğin yürüme veya merdiven çıkma, anginaya neden olmaz; şiddetli ve/veya hızlı çalışma veya eğlence anginaya neden olur. Sınıf II: Sıradan aktivitelerde hafif kısıtlanma. Hızlı yürüme veya hızlı merdiven, yokuş çıkma; yemekten sonra, soğukta, rüzgarda, emosyonel stres altında veya uyandıktan sonraki 1-2 saat içinde yürüme veya merdiven çıkma. Normal şartlar altında düz yolda 2 bloktan fazla yürüme; sıradan basamaklarla ve normal adımlarla 1 kattan fazla çıkma. Sınıf III: Sıradan fizik aktivitelerde bariz kısıtlanma. Normal şartlar altında düz yolda 1-2 blok yürüme veya 1 kat merdiven çıkma. Sınıf IV: Rahatsız olmadan ve anginal ağrı hissetmeden herhangi bir fizik aktivite yapamama; istirahatte bile angina olabilir. Circulation 1976, 54:522; JAMA, 1999; 281:1258-1260
ANAMNEZ HASTA İLE KONUŞMA HASTAYI DİNLEME HASTANIN ŞİKAYETLERİNİ ÖĞRENME HASTANIN DERDİNİ ANLAMA HASTAYI TANIMA HASTA İLE İLETİŞİM KURMA
The Doctor, 1891; Sir Samuel Luke Fildes (1843-1927)
Science and Charity, 1897; Pablo Picasso(1881-1973)
HEKİMLİK BİR SANATTIR HEKİMLİK SANATI NEDİR? HEKİMLİK, HASTA İLE İLETİŞİM KURMA SANATIDIR.
HASTA İLE DOĞRU İLETİŞİM NASIL KURULUR? Hasta ile doğru iletişim kurmada iki önemli kavram: EMPATİ VE ETİK
EMPATİ NEDİR? Kişinin kendisini karşısındaki bireyin yerine koyup, onun duygu ve düşüncelerini anlama yeteneği
ETİK NEDİR? Sıfat olarak: Ahlaka uygun İsim olarak: Ahlak bilimi Ethos (Yunanca): Gelenek Ethikos (Yunanca): Gelenekten gelen
BELLİ BAŞLI ETİK KURALLAR NELERDİR? 1. Saygı göstermek 2. Zarar vermemek primum non nocere 3. Yarar sağlamak 4. Bilgilendirmek 5. Sır saklamak 6. Dürüstlük 7. Adalet