KARACİĞER TESTLERİ Prof.Dr. Ümit Türkoğlu 1
Karaciğer organizmanın en büyük ve en kompleks organıdır, yaklaşık olarak 1,200 1, 500 g. Bu kompleks organ, vücuttaki birçok kimyasal maddenin düzenlenmesinden pıhtılaşma faktörlerinin sentezine kadar birçok yaşamsal işlevi üstlenmiştir. 2
başlıca 4 sistemden oluşur Hepatosit (karaciğer hücresi): başlıca metabolik süreçlerden sorumlu birim Safra kanalları sistemi; Bilirubin ve safra tuzları metabolizması Retikülo-endotelial sistem Kan dolaşım sistemi; Bu kan akımının ¾ ü portal kaynaklı, ¼ ise hepatik arter (sistemik dolaşım) kaynaklıdır 3
Karaciğer testleri (Karaciğer fonksiyon testleri) testler ; a) Hepatosellüler zedelenme ve nekroz b) Karaciğerin sentez işlevi c) Hastalık etyolojisine yönelik testler d) İntra veya ekstrahepatik bilier obstruksiyon veya e) Karaciğerin infiltratif hastalıklarının, tanısında ve tedaviye yanıtın takibinde kullanılır. 4
Laboratuvar Testleri ile eleri Değerlendirebiliriz? Kolestatik-Parankimal ayrımı KC hasarının derecesi (prognoz) Hastalığın seyri Tedaviye yanıt
I- Karaciğer de bir hasarın varlığını gösteren testler 1-Aktif KC hasarı AST, ALT, GGT, ALP, Bilb, LDH 2-Kolestaz Bilb, GGT, ALP, 5 -ükleotidaz 3-Fibrozis PIIIP (prokollagen tip-iii -terminal peptid), Tip-IV Kollagen, TGF-b1 (fibrojenik sitokin) 6
Transaminazlar-I Amino asitlerle keto asitlerin birbirine dönüşümünü katalizleyen enzimlerdir. Klinik önemi olan transaminazlar; aspartat transaminaz (AST) alanin transaminazdır (ALT). Etyoloji ne olursa olsun, KC hücrelerinin hasarlanması sonucu serum transaminazları yükselir Hepatositlerde yer alan bu enzimler, hepatosit hasarı sonucu ortama salınacaktır 7
Aspartat Aminotransferaz Aspartat ve a-ketoasit arasındaki -H2 grubu transferini sağlar. Serum glutamik-oksaloasetat transaminaz SGOT, GOT olarak da bilinir Vücutta yaygın dağılım gösterir; Kalp kası, KC ve iskelet kası en çok, böbrek, pankreas, eritrositler daha az bulunduğu organlardır 8
AST-II Klinik kullanımı genellikle iskelet kası, Kalp kası ve KC hastalıkları ile ilgilidir AMI, Pulmoner emboli, Kalp yetmezliğinde artabilir. En yüksek düzeylerine Akut hepatosellüler olaylarda ulaşır. 9
AST AST, hücre stp ve mt de yerleşimli olmak üzere iki izoenzime sahiptir Serumda bulunan başlıca izoenzim, stp mik olanıdır Hücresel nekroz gelişimi sonrası, mt izoenzimi serumda belirgin olarak artar. Referans değerler: < 40 U/L 10
Alanin Aminotransferaz ALT, alanin ve a-ketoglutarat arasında H2 grubu transferinden sorumludur. Serum glutamik-pirüvik transaminaz; SGPT Vücutta yaygın olarak bulunmasına karşın, KC dışındaki konsantrasyonu düşük olduğundan, KC enzimi olarak anılır 11
ALT Klinik olarak KC hastalıkları tanısı için kullanılır Akut KC inflamasyonlarında ALT düzeyleri AST den daha yüksek olup, daha uzun süre yüksek olarak kalır. AST yarı ömrü 16, ALT 24 saat Referans aralığı: < 40 U/L 12
Alkalen fosfataz Alkali ortamda (ph 9) fosfat esterlerinin hidrolizini katalizleyen enzimdir. Barsak, Karaciğer, Kemik, Böbrek, Plasenta ve dalak, en yüksek konsantrasyonlarda bulunduğu organlardır KC de sinusoidal ve safra kanalikül membranında Kemikte, osteoblastlarda yerleşiktir 13
ALP Çeşitli izoenzimleri bulunur; Karaciğer, Kemik, Barsak ve Plasenta Elektroforetik göçleri (en yavaştan-hızlıya); Plasenta, barsak, kemik, KC Isıya dayanıklılık; 56 o C de 10 dk Total aktivitenin %20 sinden fazla ise KC % 20 den az ise Kemik Plasenta en dayanıklıdır, barsak, KC, Kemik 14
ALP-I Klinikte özellikle hepatobiliyer hastalıklar ve kemik hastalıklarının tanısında kullanılır Safra kanalı tıkanmalarındaki artış, hepatosellüler artıştan daha fazladır Safra kanal tıkanıklıklarında 3-10 kat artış gösterir. KC, hepatosellüler hasarındaki artış 3 katı geçmez. Referans aralığı: 50-120 U/L (yas, cinsiyet, gebelik) 15
İzole ALP artışlarında ayırıcı tanı için: 5 ' -T (5 ' -ükleotidaz) GGT (g-glutamil transferase) 16
g-glutamil transferase g-glutamil peptitlerden, g-glutamil grubunun aa lere, küçük peptitlere transferini sağlar. Başlıca; böbrek, beyin, prostat, pankreas ve KC de bulunur. Klinik kullanımı; KC ve safra kanalı hastalıkları tanı ve takibi içindir. KC de, hepatik kanalikül ve safra kanal epitel hücrelerinde lokalizedir. 17
GGT ALP artışlarının ayırıcı tanısında kullanılır. Referans aralığı: Kadınlarda: 5-30 U/L Erkeklerde: 6-45 U/L 18
5 ' -ükleotidaz (5 ' -T) 5'-T, AMP gibi nükleozid-5'-fosfatlara etki eden bir fosfatazdır. 5'-T ALP artışlarının KC kaynaklı olduğunun doğrulanması için kullanılır. Hepatobiliyer hastalıklarda ALP artışı ile paralel artış gösterir. 19
Laktat dehidrogenaz (LDH) LDH, anaerobik glikolizin son enzimi olup pirüvatın laktata dönüşümünü katalize eder. LDH, özellikle kalp kası, eritrositler, böbrek, iskelet kası, karaciğer ve akciğerde yaygın olarak bulunur. LDH ın, beş izoenzimi vardır. LDH1 (HHHH), LDH2 (HHHM), en çok kalp kası, eritrosit ve böbrekte bulunur. LDH3 (HHMM); AC, Lenfosit, Dalak, Pankreas LDH4 (HMMM) ve LDH5 (MMMM), en çok iskelet kası ve karaciğerde bulunur. LDH-X (LDH-6) adı verilen yeni bir izoenzimi tanımlanmıştır. alkol dehidrojenaz 20
LDH KC hastalıklarında tek başına tanısal değeri yoktur. Artmış LDH varlığında, izoenzim analizi artış nedenini gösterebilir. LDH-5 özellikle kas ve KC kaynaklıdır Akut viral hepatitler ve sirozda LDH düzeylerinde artış orta derecede iken, safra yolu hastalıklarında ki artış daha azdır 21
Özellikle akut viral hepatit ve iskemik hepatitin ayırıcı tanısında destekleyicidir. Akut viral hepatitde ALT/LDH >1.5 iken iskemik ve asetaminofen toksisitesine bağlı durumlarda < 1.5 dur. Uzamış LDH artışı ve ALP artışı malignite göstergesi olabilir 22
II-) KC fonksiyonel kapasitesini göstermeye yönelik testler Karbonhidrat metabolizması; diğer organlarda sentezlediğinden özgün değildir ve ciddi hasar göstergesidir Glikoz tolerans testi Galaktoz tolerans testi Karaciğer glikojen reservinin gösterilmesi Lipid metabolizması Total kolesterol HDL-kolesterol Trigliserid Lipoprotein-X (bilier obstruksyon) 23
II-KC-fonksiyon kapasitesi-ii Protein metabolizması Albumin : Albümin sentezi sadece hepatositlerde gerçekleşir Hızlı turnoverı olan proteinler - Albümin yarılanma ömrü 19-21 gün (3 hafta) olduğundan KC hasarını göstermede yetersiz kalmaktadır. - Çeşitli globülinlerin yarılanma ömrü saatler- günler arasındadır; Prealbümin, a1- asit-glikoprotein, hemopeksin, transferrin, akut faz reaktanları; a1-antitripsin, seruloplazmin, Koagülasyon faktörleri (Sentez) Faktörlerin yarı ömürleri kısadır bu nedenle koagülasyon testleri hızla etkilenir (FVII 6 sa) - Faktör VIII hariç sentez yerleri KC dir - IR, PT, APTT, (II,VII, X K vit bağımlı) - Fibrinojen 24
III-) Etyolojiye yönelik testler 1-Hepatit markerları HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV, CMV, EBV... 2-Tumor belirtiçleri AFP, AFP-L3, Isoenzymes, PIVKA-II, CEA, CA19-9 3-Bilirubin 4-Seruloplasmin, serum bakır düzeyi, idrar bakır düzeyi 5-Serum ferritin, transferrin saturasyonu, demir 6-Alpha-1-antitripsin 25
IV-) KC in atılım fonksiyonu Eksojen maddeler BSF ve ICG Endojen maddeler Safra asitleri Bilirubin (detoksifikasyon) 26
Bilirubin Bilirubin, sarı renkli, lipofilik bir ara üründür. Membranlardan geçerek dokularda hasar oluşturabilir. Vücuttan uzaklaştırılması KC-safra yolları aracılığı ile olur. 27
Serum ve İdrarda bilirubin erişkinde total bilb 0,1-1,0 mg/dl 0.2-0.8 mg/dl İndirekt bilb Yenidoğan %0,4-4,0 mg prematüre bebekte < %8 mg Postnatal üç gün sonra %1,0-10,0 mg prematüre bebekte < %12 mg İdrarda bilirubin yoktur 28
Serum total bilirubin düzeyinin normalden yüksek olması hiperbilirubinemi olarak tanımlanır. 1-2,0 mg/dl arasında hiperbilirubinemi subikter ile birliktedir. 2-2.5 mg/dl nin üzerinde hiperbilirubinemi klinikte belirgin ikter (sarılık) ile tanınır. 29
Sarılıklar SARILIKLAR Unkonjuge Bilirubin Konjuge Bilirubin Yapım artışı Uptake azalması Bozulmuş konjugasyon Genetik atılım bozuklukları Hepatobiliyer bozukluk İntrahepatik kolestaz Hepatosellüler Ekstrahepatik 30
Bilirubin tayini Bütün bilirubin analiz metodlarında ana prensip; bilirubinin diazo reaktifi ile verdiği renkli bileşiklerin renk şiddetinin tayinidir. Bu renk, nötral ortamda kırmızı, şiddetli asit veya alkali ortamda ise mavi görünür. İndirekt bilirubin; Van den Bergh reaksiyonunda diazo reaktifi ile direkt reaksiyon vermez; ancak %50 etanol, kafein veya üre ile işlemden sonra reaksiyon verir. Direkt bilirubin; diazo reaktifi ile direkt reaksiyon verir 31
Artan Prehehatik Hepatosellüler Posthepatik Total / Unkonjuge / Konjuge İdrar-Ürobilino İdrar-Bilirubin 32
Amonyak Amonyak başlıca KC ve böbrek olmak üzere bütün dokularda oluşur. Protein metabolizmasının son ürünü üre sentezi KC de gerçekleşir. aa ler azotu uzaklaştırmak ve C- iskeletinden yararlanmak için a-ketoasitlere dönüşürler Amonyak şeklinde uzaklaştırılan azot zehirsizleştirilerek atılır. Böbrekte oluşan amonyak idrarla atılır Diğer dokularda oluşan amonyak ise KC e taşınır. 33
Üre sentezi 34
Amonyak artışı; Beyin metabolizması ile interfere olur: Glutamik asit, a-ketoglutarat ve ATP harcanması Beyin kan akımı baskılanması ve oksijen tüketiminin artışı sonucu: Beyin glutamat düzeylerinde azalma, Enerji üretimi, örotransmisyon etkilenecektir. 35
KC Testlerinin Yorumu AST ALT LD ALP TP Alb Bilb H 3 Hepatit H H H H H Siroz / H L L H H Bilier H H Obstruksyon Yer kaplayıcı / H / H H H / H Lezyon Konjesyon slh slh slh /slh /slh Fulminant yetmezlik HH H H H L L H H 36