D MEKAN K REPERFÜZYON

D MEKAN K REPERFÜZYON Primer PTCA I- GÖZLEMSEL ÇALIfiMALAR; Bu çal flmalarda hasta grubu genellikle <100 olup, genellikle trombolitik tedavinin kontrindike oldu u hastalar al nm flt r. Bunlar n öncüsü olan çal flma, "the Mid America Heart Institute", burada peflpefle 100 hasta primer PTCA ile tedavi edilmifltir (Am J Cardiol 1993; 72: 107G- 115G). Bu çal flmada ortalama reperfüzyon zaman semptomlar n bafllamas ndan sonra); 5.4 ± 4.0 saat, hastalar n %7.9 u kardiyojenik flok tablosundayd. nfarkt arter aç kl %94 sa lanm flt r (TIMI ak m derecelendirmesi yap lmam flt r). Bypass greftlerde ise daha düflük reperfüzyon (greftlerinde :) oran saptanm flt r (%86). Hastane mortalitesi genelde %7.8, Kardiyojenik fiokta ise %44 bulunmufltur. Global Ejeksiyon Fraksiyonu ifllem öncesi %50 den taburcu olmadan önce %57 e ç km flt r. Major kanama ve nme s ras ile %0.8, %0.5 s kl kta olmufltur. Hastaneden ç kmadan önce bir grup hastada yap lan anjiyografide reoklüzyon %13 tespit edilmifltir. Bir çal flmada (JACC 1987; 10:264-272), primer PTCA yap lan 151 hastada baflar %87, hastane mortalitesi baflar l PTCA ile %5, baflar s z ifllemde ise %37 bulunmufl ve ölümlerin büyük bölümünün takipte Kardiyojenik fioklu hastalarda olmufltur. Anjiyografik takip uygun hastalar n %70 ine 6. ayda yap lm flt r. Restenoz %31 ortalama 1.7 y ll k takipte mortalite %2.2 görülmüfltür. PAR (Primary Angioplasty Registry) da, 271 hasta semptomlar n bafllang c ndan itibaren 12 saat içerisinde 6 merkezde tedavi edilmifltir. Bu hastalarda trombolitik tedavi 429

430 TROMBOKARD YOLOJ : AM kontrindike olup, Kardiyojenik fioklu hastalar ise çal flma d fl tutulmufltur (Am J Cardiol 1994; 73: 627-634). Baflar oran (-TIMI-3 ak m, <%50 rezidüel darl k) ba ms z anjiyografik laboratuar taraf ndan de erlendirilmifltir ve %92 bulunmufltur. Ölüm %4, reinfarkt %3, nme %1 bildirilmifltir. Taburcu edilen hastalar n 6 ayl k takipte sadece %2 si ölmüfltür, ayr ca %3 hastada da nonfatal miyokard infarktüsü görülmüfltür. Tekrar PTCA hastalar n %16 s na, bypass cerrahisi ise %4 hastaya gerekmifltir. Protokole uygun görülen 76 hastalar n %76 s na yap lm flt r. Buna göre; restenoz %45, total okluzyon %13 s kl kta saptanm flt r. MITI (Myocardial nfarction Triage Intervantion) 1050 hastaya primer PTCA, 2095 hastaya ise fibrinolitik tedavi u ygulanm flt r (N Engl J Med 1996; 335:1253-60). Çal flma 1988-1994 y llar aras nda 9 u Seattle da 19 hastanede yap lm flt r. Randomize çal flma olmamas na ra men yafl, cinsiyet, anteriyor nfarktüs ve yüksek risk karakterleri gruplarda benzer bulunmufltur. PTCA zaman tüm grupta 1 saati afl yordu. Hastane mortalitesi iki grupta benziyordu %5.5, %5.6 hastaneden ç kmadan önce hastalar n %74, %32 sine litik tedavi ve/ptca grubunda anjiyografi yap lm flt r, ilk hastane yat fl süresi litik tedavi grubunda daha uzun ve daha pahal bulunmufltur.. 1,3 y ll k mortalite, tekrar anjiyografi/ptca insidensi de heriki gruptada benzer görülmüfltür. Bafllang çta litik tedavi ve PTCA tercihi 3 y ll k hayatta kalmay ba ms z bir faktör olarak olarak etkilememifltir. "Alabama Registry of Myocardial schemia" (3Am J Cardiol 1994; 74:111-118), 1,170 AM hastas na semptomlar n ilk 6 saatinde %10, %19 una s ras ile primer PTCA ve litik tedavi uygulanm flt r. Ortalama tedavi zaman 352,184 dakika bulunmufltur. Litik tedavi grubunda %90 na hastaneden ç kmadan önce koroner anjiyografi ve bunlar nda %49 una PTCA yap lm flt r. Hastane mortalitesi iki gruptada ayn olup 1 y lda ölüm/reinfarkt görülmemesi (olays z hastalar) gruplarda hastalar n %85 ve %88 de bulunmufltur. ALLK (German Multicenter Registry) toplanm fl verilerinde 1994-95 y llar nda 758 hastaya primer PTCA yap lm flt r (JACC 1996; 27: 62A). Tedavi zaman semptomlar n bafllamas ndan sonra 6 saat olup, kardiyojenik flok %17 hastada bulunuyordu. Tam reperfüzyon (TIMI-3 ak m) %90 hastane mortalitesi bunlar n %11.5 bulunmufltur (Kardiyojenik fiokta %50, floksuzlarda %3.5). Ayn çal flman n karfl laflt r lmal analizinde 156 ve 437 primer PTCA ve/litik ile tedavi edilen

MEKAN K REPERFÜZYON 431 hasta (yafl, cinsiyet, infarkt lokalizasyonu, sistolik kan bas nc ve tedavideki gecikme zamanlar benzeyen; efllefltirilen); Trombolitik tedavi kontrindikasyonu PTCA grubunda anlaml olarak daha fazla bulunmufltur. Hastanede ölümler ve reinfarkt PTCA grubunda Litik tedavi grubuna göre daha az görülmüfltür. Tedavinin faydas 48 saatin sonuna do ru PTCA grubunda belirginleflmifltir. PTCA grubunda tedavinin klinik faydas ayr ca daha düflük major kanama (%0.7), serebral kanama (%0) insidensi olarak da kendini göstermifltir. Bir çal flmada (Am J Cardiol 1996; 78:980-84) PTCA ile tedavi edilmifl ve hayatta kalan hastalarda anjiyografik olarak 3 hafta, 4 ay, 1 y lda toplam restenoz ve reokluzyon; s ras ile 8.8 ve %12, %29 ve %14, %33 ve %14 bulunmufltur. Bu çal flmada restenoz prevalans beklenenden daha s k, reokluzyon ise daha az s k ancak daha erken saptanm flt r. PAM -II (Primary Angioplasty in Myocardial nfarction), bu çal flmada araflt r lan hipotez; erken anjiyografi, AM de erken ölüm riskini derecelendirebilir. ABP, infarkt arterine PTCA sonras reküran iskemi riski yüksek hastalarda damar aç kl n iyilefltirebilir (JACC 1995; 25: 370-77). Semptomlar n ilk 12 saatinde görülen 1099 çal flmaya al nm flt r (bunlara Trombolitik tedavi kontrindikasyonu olan 908 hasta dahil edilmifltir). Acil anjiyografi ile 437 ve 471 hasta yüksek ve düflük hastane ölüm riski olarak belirlenmifltir. Hastaneden ç kt ktan 1 hafta içerisinde düflük riskli grupta (ç - k flta hiçbir fonksiyonel test yap lmam flt r) ölüm ve reinfarkt görülmemifltir. Anjiyografi ve anjiyoplastide düflük riskli olarak grupland r lan hastalar n mortalitesi elektif PTCA hastalar n nkine yak n bulunmufltur. ABP ise yüksek riskli grupta ölüm, reinfarkt, reokluzyonda bir avantaj sa lamam flt r. Ancak bu hastalara anlaml olarak daha az tekrar anjiyografi ve PTCA gerekmifltir. II- PTCA ve Trombolitik tedavinin karfl laflt r ld RANDOM ZE ÇALIfi- MALAR; Yay nlanm fl 10 randomize çal flmada; toplam yaklafl k 2600 hastada, giriflimden sonraki en az 2 saatte 100 mg aspirin ve antitrombin ilaçlar kullan lm flt r. lk balon fliflirmesi, trombolitik tedavi bafllad ktan sonra 17-59 dakika sonra gerçekleflmifltir. Primer sonlanma noktalar hastaneden ç karken ve 30 günde de erlendirildi. Ayr - ca baz çal flmalarda 2 y la kadar takip de al nm flt r. GUSTO-IIb Alt çal flmas, bu çal flmalar n en büyü ü, en yenisi olup, AM nin ilk 12 saattinde Fibrinolitik

432 TROMBOKARD YOLOJ : AM tedavi ve primer PTCA kontrindikasyonu olmayan hastalar iki tedavi stratejisi için Aspirin çi netildikten ve trombin inhibitöründen sonra randomize edilmifltir. Hastalar n %75 i erkek, %90 ise killip I s n f nda idi. Litik ve PTCA grubu semptomlar n bafllamas ndan sonra benzer zaman sonra görülmüfltür (1.8 ve 1.9 saat sonra). Ancak tedaviye bafllama zaman PTCA grubunda 50 dakika daha uzun bulunmufltur. Primer sonlanma noktas ; 30 günde ölüm, reinfarkt, nonfatal nme, Primer PTCA grubunda litik gruba göre anlaml olarak azalm flt r. Ancak Primer PTCA n n faydas daha küçük çal flmalara göre daha az etkileyici görülmüfltür GUSTO-IIb çal flmas nda fibrinolitik rejim daha güçlü olup, PTCA merkezleri ise güncel görüfle (koroner ak - m bafllang çtan 60-90 dakika sonra yeniden sa lamak) uygun olarak seçilmifl. lginç olarak, iki tedavinin klinik seyirdeki fark randomizasyondan 5-7 gün sonra belirginleflmifltir. Nedeni; PTCA n n litik tedaviye göre avantaj acil mortaliteden daha fazla tekrarlayan iskemik olaylar azaltmas olmufltur. Daha erken çal flmalarda ise Primer PTCA n n faydas ilk 48 saatte görülmüfltür. fllem sonras gerçek TIMI-3 ak m Merkez Laboratuara göre beklendi i gibi fazla hesaplanm flt r. (%12 fazla, %85 e karfl %73) (N Engl J Med 1997; 336: 1621-28). GUSTO-I anjiyografik altgrup çal flmas nda bu görüfl ispatlanm flt r. Bu çal flmaya göre; tam reperfüzyon (TIMI-3 ak m) ile mortalite aras nda korelasyon anlaml bulunmufltur, TI- MI-2 ak m ise parsiyel reperfüzyon olarak kabul edilmifltir. TIMI-3 ak m hastalarda mortalite %1.6,TIMI-2/-1/-0 ak mda ise s ras ile %19.9, %1.3, %21.4. Bir çal flmada Trombolitik tedavi ve PTCA n n karfl laflt r lm flt r (-çeflitli küçük çal flmalarda) Primer PTCA ile rölatif risk (-hastaneden ç k flta veya 30 günde) ölüm %34, ölüm+ nonfatal reinfarkt %42, nonfatal reinfarkt %47 azalm flt r. Klinik sonuçlar litik ilaçlar aras nda farkl bulunmam flt r. Yukar daki sonlanma noktalar nda mutlak azalma s ras ile %2.1, %4.6 ve %2.4 bulunmufltur. GUSTO-IIb hariç bu çal flmalar n hiçbirisi istatistiksel olarak anlaml mortalite fark n gösterecek güçte bulunmam flt r (JAMA 1997; 278: 2093-98). PTCA ile Litik tedaviye göre nme %65 hemorajik nme ise rölatif %93 azalm flt r. nme fark çal flmalarda t- PA ile daha belirgin görülmüfltür (%0.6 PTCA ile, % 2.1 t-pa ile), Streptokinaz ile ise fark daha az belirgin bulunmufltur (SKZ ile % 1.0, PTCA ile %1.6). ntrakraniyal kanama ve kan ürünü transfüzyonu gerektiren d fl n-

MEKAN K REPERFÜZYON 433 daki kanamalar, PTCA hastalar nda daha s k görülmüfltür. PTCA grubunda %8.8, Litik grupta %8.4 ancak, büyük çal flmalarda küçük çal flmalara göre hemorajik inme riski daha az bulunmufltur (sebebi izah edilememifltir). Primer PTCA n n k sa dönemdeki faydas indeks infarkttan 1 y l sonraki takipte kaybolmufltur. GUSTO-IIb anjiyografik altgrup çal flmas nda toplam sonlanma noktas ; ölüm, reinfarkt, sekelli nme PTCA ve/ Litik grubunda %13.3 ve %15.7, relatif risk azalmas %11 bulunmufltur (istatistiksel olarak anlaml de il). PAM -I de PTCA ile karfl laflt r lan t-pa, randomizasyondan 6 ay sonra ölüm veya reinfarkt insidensi anlaml olarak azalm flt r (%17 ye, %8.2). 2 y ll k takipte perkütan veya cerrahi revaskülarizasyon litik grubunda anlaml olarak daha fazla yap lm flt r. Nonfatal reinfakt da litik grubunda daha fazla görülme e ilimi göstermifltir. Zwolle çal flmas nda 3 ayda tekrarlayan iskemik olaylar PTCA grubunda %8,1 y l hayatta kalma PTCA ve/ Streptokinaz gruplar nda %94 ve %90 bulunmufltur. Toplam revaskülarizasyon ise s ras ile %17 ve %23 görülmüfltür. - Gözlemsel ve Kontrollu Randomize çal flmalar aras ndaki fark yorumlamak: - Yukar da özetlendi i gibi randomize çal flmalarda PTCA n n faydas gözlemsel çal flmalar nkinden ve Registry lerden fazla bulunmufltur. - Ayr ca mortalite NRM, MITI ve Weaver taraf ndan yap lan 10 randomize çal flman n metaanalizinde kardiyojenik fiok hastalar d flland ktan sonra da PTCA hastalar nda mortalite litik tedavi hastalar na eflit veya daha fazla bulunmufltur. - Anderson ve ark. (AmJ Cardiol 1996; 78:934-39), PTCA veya litik ile tedavi edilmifl AM lilerde k sa dönem hayatta kalman n major belirleyicileri araflt r lm flt r (-gelifltirilmifl teorik model üzerinde). Analiz sonucunda fayda reperfüzyonun sa lanma yolundan ba ms z olarak; reperfüzyon zaman na, reperfüzyonun derecesine, inme, reinfarkt, operatörün tecrübesi ile iliflkili bulunmufltur. (Randomize çal flmalar ve registry ler ile belirgin farkl l k). - Optimal Pratik ortamda h zland - r lm fl t-pa hasta görüldükten sonra 25 dakikada bafllanmaktad r. Tahmin edilen 30 günlük mortalite 6.3 olup GUSTO-1 in sonucuna benziyordu. fiayet uzman operatör PTCA y hasta görüldükten 75 dakika içerisinde gerçeklefltirdi inde tahmin edilen mortalite %5.8 bulunmufltur.

434 TROMBOKARD YOLOJ : AM - Gerçek hayatta bu fayda randomize çal flmalardan faydas ndan daha az olmufltur. Çünkü PTCA uygulayabilmek için gerekli süre (-gecikme), çok yüksek oranda TIMI-3 ak m primer sa lanabilmesine ra men daha uzun bulunmufltur (NRMI-2 de 2-2.5 saat). Bu gecikmeye uyan mortalite art fl ise yaklafl k %1.4 hesaplanm flt r (=Primer PTCA avantaj n n kaybolmas ). Canon ve ark. (JACC 1996; 27: 61A) yak n zamanda yapt klar çal flmada, NRMI-2 hastalar nda, 3648 hastada kap -balon zaman analizi sonucunda; hastalar n %53 de ilk balon inflasyonu 2 saatten sonra, %29 da ise 3 saatten sonra olmufltur. Semptomlar n bafllamas ndan ilk saat içerisinde görülenlerde (- 2924 hasta) >2 saat gecikme hastane mortalitesi %9.1, görüldükten 1 saat içerisinde gerçeklefltirilen mekanik reperfüzyonda ise mortalite %6.9 bulunmufltur. (= tahmin edildi i gibi) semptomlar n bafllamas ndan 6 saatten geç gelenlerde mekanik reperfüzyonda gecikme ile mortalite aras nda korelasyon bulunmam flt r. TIMI-3 ak m oran : - GUSTO-IIb de, %73, PAMI-1 de ise >%90 olmufltur. Aradaki fark operatörün tecrübesine ve anjiyografik laboratuarlar aras ndaki ak m derecelendirme de iflkenlerine ba lanm flt r. A- ALT GRUPLAR: Reperfüzyona aday hastalarda litik tedavi ve /mekanik reperfüzyon birbirlerine alternatiftir (fiekil D-1). Acil anjiyografi ve primer PTCA ya uygun hastalarda genel görüfl; Litik tedavinin zararl veya sonuçlar n n yetersiz oldu u. (i) Litik Tedavinin Rölatif ve Mutlak Kontrindikasyonu olanlarda; 8 fibrinolitik çal flman n toplam analizinde 50,000 den fazla hastan n 1/3 ü incelenmifltir (%49-51). Çok az miktarda mutlak trombolitik kontrindikasyonu görülmüfltür (önceki kanama epizodlar, inme, rezidüel nörolojik defisitler). Litik tedavinin d fllanmas ndaki en s k rölatif kontrindikasyonlar; Semptomlardan >6 saat sonra müracaat etme (%13-37), ileri yafl, klasik EKG bulgular n n olmay fl %11-62). "Worchester Heart study" AM de trombolitik kullan m 1986 ve 1993 y llar aras nda %175 artm flt r. Bunlar n %25.5 inin incelemesinde 55 yafl ndan gençlere >75 yafl olanlara göre litik tedavi 4.5 kat daha fazla uygulanm flt r (Arch Int Med 1997;115:741-46). Trombolitik tedaviye uygun bulunmama 30 günlük mortaliteyi 4-8 kat art rm flt r. Dolay s ile bu gruba mekanik reperfüzyon önerilmifltir (Tablo D-1).

MEKAN K REPERFÜZYON 435 fiekil D-1. Mekanik/farmakolojik reperfüzyon stratejilerinin karfl laflt r lmas (Heart 2002; 88 298-305). (ii)kardiyojenik fiok; SHOCK Çal flmas nda (JACC 2000; 36: 1063-1130): Kardiyojenik fiok olgular n %80 de sol ventrikülün kitlesinin >%40 kaybolmas, %20 olguda ise mekanik komplikasyonlar n sonucunda meydana gelmektedir. Prognozu ortalama >%70 kabul edilmektedir. Reperfüzyon olmadan ABP ve inotropik destek mortaliteyi etkilememektedir. Fibrinolitik ilaçlar nda hayatta kalmaya

436 TROMBOKARD YOLOJ : AM Tablo D-1. Primer PTCA/Trombolitik tedavi AM altgruplarda karfl laflt rma (JAMA 1997; 278: 2093-2098). Primer PTCA Litik 100 tedavi görende Gruplar n=1348 n=1377 OR önlenen olay Yafl <60 4.3 8.2 0.48 41 Yafl 60-70 6.3 12.8 0.51 64 Yafl >70 13.3 23.6 0.43 118 Erkek 5.7 12.2 0.53 61 Kad n 11.7 16.4 0.29 82 Diabet Ø 6.5 11.8 0.45 59 Diabet 9.2 19.3 0.52 97 Öncesinde M Ø 6.6 11.5 0.43 58 Öncesinde M 9.7 22.7 0.57 114 Anterior 6.2 12.0 0.48 60 nferior 8.2 14.5 0.43 73 belirgin faydas gösterilememifltir. Çünkü; Kardiyojenik fioktaki hastada ilaçlar n infarkt bölgesine ulaflmas az ve yetersiz bulunmufltur. Ayr ca trombolitik çal flmalarda flok hastalar seyrek olarak çal flmaya al nm flt r. GISSI- 1 de 146 ve 134 hasta Kardiyojenik fiok (Killip-4) streptokinaz ve plasebo olarak randomize edilmifltir (Lancet 1990; 336: 71-75. Heriki grupta 21 günde mortalite %70 olup, GUSTO-1 de 315 flok hastas na 4 tip Litik tedavi uygulanm flt r Streptokinaz verilenlerde mortalite t-pa ya göre daha düflük olmufltur (%51 ve %57), Kurtar c PTCA ya gönderilen selektif grupta ise mortalite %43, (-revaskülarizasyona gönderilmeyenlerde mortalite %77) (JACC 1995; 26:668-74). Olas nedeni; Bu çal flmada acil anjiyografi ve revaskülarizasyon yap lmayan hastalar klinik olarak giriflime gönderilenlere göre daha kötü durumda bulunmufltur. fiokta mekanik reperfüzyon ço unlukla gözlemsel çal flmalarda araflt r lm flt r. 16 çal flmada 539 hastada ortalama mortalite %50 reperfüzyon baflar l oldu u taktirde fatalite oran %35 bulunmufltur. Ancak ak m n yeniden sa lanamamas durumunda mortalite %84 olmufltur. Bu çal flmalarda alternatif tedavi grubu al nmam flt r. Sonuç olarak bu alt grupta litik tedavinin baflar s z sonuçlar na karfl l k bu hasta grubu mekanik reperfüzyonun önemli hedefi olabilir. (iii) Öncesinde (-hikayesinde) Bypass operasyonu geçirmifller; Litik tedavinin bypass cerrahisinin hastalar nda sonuçlar daha elveriflli

MEKAN K REPERFÜZYON 437 olup özellikle sorumlu greft, Safen ven oldu unda etkisi daha olumlu bulunmufltur. GUSTO-1 in ilk sonuçlar nda eskiden Bypass cerrahisi geçirmifl olanlarda Trombolitik tedavi ile 30 günde mortalite Bypass olmayanlara göre daha yüksek görülmüfltür (s ras ile %10.7 ve %6.7) ancak bu sonuçlar klinik randomize çal flmalar taraf ndan ispatlanmam fl olup, mekanik revaskülarizasyon h zla tedarik edilebiliyorsa bu alt grupta faydal olabilir. (iv) Tan sal belirsizlik; Erken Anjiyografi : Baz hastalardaki geliflteki atipik semptom ve bulgular, acil Fibrinolitik tedavi uygulanmas n engeller. Bu belirsizli i aflmak için ve nfarkt n geliflmesini önlemek, -acil tan ve Litik tedavinin tehlikeli etkilerinden ulaflmak amac ile anjiyografiyi takiben, sorumlu lezyon saptanabiliyorsa ve PTCA için uygun ise Primer PTCA ya devam edilmelidir. Bir çal flmada (Circulation 1996; 94:I- 570), Litik tedavi uygun olmayan 197 hasta konservarif ve/anjiyografi olarak randomize edilmifltir. ki grubun %52 ve %32 sine revaskülarizasyon yap lm flt r. Erken anjiyografi grubunda tekrarlayan iskemi, anlaml olarak daha az bulunmufltur (%14,%33). Hastane dönemi bu grupta belirgin olarak daha k sa olmufltur. B- AM de PR MER PTCA / TROMBOL T K TEDAV ; METAANAL ZLER : 1. Weaver ve ark. (JAMA 1997; 278: 2093-98), AM de intravenöztrombolize karfl Primer PTCA n n tedavi etkileri kantitatif olarak araflt r lm flt r: ntavenöz trombolitik tedavi ile Primer PTCA y karfl - laflt ran tek merkezli randomize çal flmalar incelendi (fiubat 1985 ve Mart 1996 tarihleri aras nda). Çal flmaya toplam 2606 hasta dahil edilmifltir. Toplam 10 randomize çal flman n dördünde Streptokinaz ve PTCA, üçünde 3-4 saatlik t-pa infüzyonu 3 çal flmada ise h zland r lm fl-t-pa ile Primer PTCA karfl laflt r lm flt r. 30 günde mortalite, 1290 Primer PTCA grubunda %4.4,1316 Trombolitik tedavi grubunda %6.5 bulunmufltur (rölatif azalma %34, HsR 0.66, p=0.02). Tedavinin etkisi, trombolitikler aras nda da benzerdi. Ölümlerin anlaml olarak azald bir altgrup bulunamam flt r. Ölüm veya nonfatal reinfarkt PTCA ile %7.2, Trombolitik tedavi ile %11.9 (HsR 0.58, p<0.001), ayr - ca PTCA ile total inme (%0.7, %2.0, p=0.007) ve hemorajik inme (%0.1, %1.1, p<0.001) de anlaml olarak daha az olmufltur.

438 TROMBOKARD YOLOJ : AM 2. Grines, C. L. ve ark. (Lancet 2003; 361:13-20), intravenöz trombolitik tedavi ile primer PTCA n n karfl - laflt r ld 23 randomize çal flman n kantitatif de erlendirmesi (Tablo D-2 de): Bu metaanalizde 23 randomize çal flmada trombolitik tedaviye uygun hastalara trombolitik tedavi verilmifl (n= 3867) veya PTCA yap lm flt r (n= 3872). 8 çal flmada Streptokinaz (n= 1837), 15 çal flmada ise Fibrin spesifik trombolitikler uygulanm flt r (n= 5902), Fibrinolitik tedavi alan hastalar n %76 s fibrine spesifik litik tedavi kullan lm flt r (n= 2939). 12 çal flmada ise stent kullan lm flt r. 8 tanesinde de trombosit glikoprotein-iib/iiia antagonisti uygulanm flt r. Primer PTCA ile erken dönem mortalite daha iyi bulunmufltur (%7, %9, p=0.0002). SHOCK çal flmas verilerindeki ölümler d flland zaman mortalite; (%5, %7, p=0.0003) bulunmufltur. Nonfatal reinfarkt (%3,%7, pp=0.0001), inme (%1, %2 p=0.0004) saptanm flt r. Kombine Sonlanma noktas ; ölüm, Tablo d-2. nfarkt arterinde reoklüzyon; Tromboliz, primer PTCA ve Stent çal flmalar nda. Tromboliz Geç Reoklüzyon % APRICOT (Coumadin) 30 APRICOT (Aspirin) Æ 3 ay takip (2) 25 WHITE Æ 1 y l takip (1) 25 PTCA Æ 6 ay takip (3) FRESCO 16.2 ZWOLLE 9 STENT-PAM 9.3 SENT (4) FRESCO 4.5 ZWOLLE 5 STENT-PAM 5.1 (1) JACC 1995; 25: 218-223 (2) Circulation 1993; 87: 1524-1530 (3) Circulation 1992; 86:710-717, Circulation 1994, 90:156-162 (4) JACC 1998; 31: 1234-1239 (Fresco) Circulation 1998; 97: 2502-2505 (Zwolle) Cath. Cardiovasc Interv 1994; 48: 262-268 (PASTA) N Engl J Med 1999; 341: 1949-1956 (PAM )

MEKAN K REPERFÜZYON 439 nonfatal reinfarkt, ve nme Primer PTCA ile %8 ve trombolitik tedavi ile %14 görülmüfltür (p<0.0001). PTCA n n Trombolitik tedaviye üstünlü ü uzun dönem takipte de devam etmifl olup, bu fayda kullan lan tromboliti in tipinden ve hastan n Primer PTCA için transferinden ba- ms z bulunmufltur. C- Gerçek- Dünyada Pratikte PTCA/ Trombolitik Tedavi Karfl laflt r lmas : MITRA (Maximal ndivudual Therapy in Acute Myocardial nfarction) ve MIR (Myocardial nfarction Registry); 1994 den 1998 e trombolitik tedavi ve PTCA n n klinik sonuçlar ndaki de iflimler incelenmifltir (JACC 2000; 36: 2064-71). ki Alman registry sinde trombolitik tedaviye uygun 10,118 AM den 1,385 (%13.7) hasta Primer PTCA ile, 8,733 (%86.3) hasta ise intravenöz trombolitik ile tedavi edilmifltir. Gruplarda hasta karakteristikleri dengeli olup Primer PTCA grubunda hastane öncesi gecikme (>6 saat) daha s kt. Hastane içi gecikme (>90 dakika) PTCA grubunda y llar geçtikçe anlaml olarak azalm flt r( her y l için azalma OR 0.83, p=0.015) ancak hastane içi gecikme trombolitik grubunda anlaml de iflmemifltir. Hastane mortalitesi, primer PTCA grubunda anlaml olarak azalm flt r (p=0.003). Her y l için düflme e ilimi, (Hs R 0.73). Trombolitik tedavi grubunda ise mortalite de anlaml de ifliklik olmam flt r (her y l için HsR 1.02, p=0.175). MITRA ve MIR; AM de Primer PTCA dan daha fazla fayda gören altgruplar n tan mlanmas (JACC 2001; 37: 1827-35): Pratikte, AM tedavisinde PTCA n n Trombolitik tedaviye göre daha etkili oldu u ispatlanamam flt r ve ayr ca bu tedavinin faydas n n maksimum görüldü ü altgrup da belirlenememifltir. Trombolitik tedaviye uygun 9,906 AM li hastaya, hastane öncesi gecikme <12 saat, Primer PTCA (n= 1,327) veya Trombolitik tedavi (n=8,579) uygulanm flt r. Hasta karakteristiklerindeki farkl l klara ra men çok de iflkenli analizde PTCA ile tedavi edilen hastalarda daha düflük bulunmufltur (%6.4, %11.3, Hst 0.54). Bu sonuç lojistik regresyon analizinde tüm alt gruplarda da saptanm flt r. (Çok de- iflkenli HsR 0.58). Araflt rmac lar analiz edilen tüm alt gruplarda mortalitenin PTCA ile azald n bulmufllard r. Mortalite ile mutlak risk azalmas aras nda korelasyon gösterilmifltir (r=0.82, p<0.0001). De iflik alt gruplarda mortalite artt nda; PTCA n n trombolitik te-

440 TROMBOKARD YOLOJ : AM daviye göre mutlak faydas daha fazla artm flt r (Tablo D-3). D- Baz Randomize PTCA/ Trombolitik Çal flmalar; - GUSTO IIb; AM de iki reperfüzyon tedavi stratejisinin etkinli ini karfl laflt rmak amac ile 57 hastanede, semptomlar n ilk 12 saatinde görülen ve EKG de ST elevasyonugösteren 1138 AM li hasta PTCA / h zland r lm fl t-pa olarak randomize edilmifllerdir. 1012 hastaya heparin veya hirudin verilmifltir (N Engl J Med 1997; 336: 1621-8). Çal flman n primer sonlanma noktalar ; 30 günde toplam sonuçlar:ölüm, nonfatal reinfarkt, nonfatal sekelli inme primer sonlanma noktas insidensi PTCA/t-PA gruplar nda %9.6 ve %13.7 bulunmufltur. (HsR 0.67 p=0.033) ölüm s ras ile %5.7 ve %7.0(p=0.37), reinfarkt %4.5 ve %6.5 saptanm flt r (p=0.13), sekelli inme ise %0.2, %0.9 bulunmufltur. 6 ayda toplam klinik sonuçlar gruplar aras nda farkl bulunmam flt r. (%14.1 ve %16.1 p=anlaml de il), primer sonlanma noktas heparin uygulanan PTCA grubunda %10.6 Hirudin uygulanan da ise %8.2 olmufltur (p=0.37) - Garcia, J. E. ve ark PTCA veya/t- PA n n, anterior AM de hastane mortalitesine etkisini araflt rm fllard r (JACC 1999; 33:605-11). 220 anterior AM tek merkezde infarkt n ilk 5 saatinde PTCA (109 hasta)/ veya h zland r lm fl-t-pa tedavisi için (110 hasta) randomize edilmifltir. Bazal karakteristikler her iki grupta da benzerdi. Primer PTCA hastane Tablo D-3. PCAT (Primary Angioplasty Trialists) çal flmalar ndan 11 randomize çal flman n subgrup analiz sonuçlar (Circulation 1999; 100 (Suppl-I) I-499. Primer PTCA Litik 100 tedavi görende n=1348 n=1377 OR önlenen olay Yafl <60 4.3 8.2 0.48 41 Yafl 60-70 6.3 12.8 0.51 64 Yafl >70 13.3 23.6 0.43 118 Erkek 5.7 12.2 0.53 61 Kad n 11.7 16.4 0.29 82 Diabet Yok 6.5 11.8 0.45 59 Diabetik 9.2 19.3 0.52 97 Geçirilmifl M Yok 6.6 11.5 0.43 58 Geçirilmifl M -hikayesi var 9.7 22.7 0.57 114 Non-anterior lokalizasyon 6.2 12.0 0.48 60 Anterior lokalizasyon 8.2 14.5 0.43 73

MEKAN K REPERFÜZYON 441 mortalitesini daha fazla azaltm flt r (%2.8 ve %10.8, p=0.02, HsR 0.85). Hastanede döneminde PTCA ile tedavi edilen hastalarda postinfarkt angina veya pozitif stres testi daha az s kl kta geliflmifltir (%11.9 ve %25.2, p=0.01). lk tedaviden sonra perkütan veya cerrahi revaskülarizasyon PTCA grubunda t-pa ile tedavi edilenlere göre daha az bulunmufltur (%22.0, %47.0, p<0.001) 6 ayl k takipte toplam ölüm (%4.6, %11.7, p=0.05) ve revaskülarizasyon (%31.2, %55.9, p<0.001) PTCA grubunda trombolitik grubundan daha az olmufltur. -Stone, G.K. ve ark, 4 PAM (Primary Angioplasty in Myocardial nfarction) çal flmas ndan primer PTCA ya al nan toplam 2507 AM hastan n ilk anjiyografisinde %16 s kl kta spontan TIMI-3 ak m görülmüfltür (Circulation 2001 ;104:636-641). Bunlar n TIMI-3 ak m bulunmayanlar ile karfl laflt r lmas nda sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu daha yüksek bulunmufltur (%57 ±10, %53 ±11, p=0.003). Kalp yetersizli i daha az geliflmifltir. (%7.0,%11.6, p=0.009). Bafllang çta TIMI-3 ak m grubunda yeni bafllayan kalp yetersizli i, hastane mortalitesi, hipotansiyon daha az bulunmufltur ve bunlar n hastanede kal fl süreleri de daha k sa olmufltur. 6 ayda mortalite toplam ; bafllang çta TIMI-3 ak m olanlarda %0.5, TIMI-2 ak m ile %2.8, TIMI-0/-1 ak m ile ise %4.4 saptanm flt r (p=0.04). Çok de iflkenli analizinde, bafllang çtaki TIMI-3 ak m hayatta kalman n ba ms z belirleyicisi bulunmufltur (p=0.04) Air-PAM (JACC 2002; 39: 1713-19); yüksek riskli hastalarda, Primer PTCA ile trombolitik tedaviye göre daha iyi sonuçlar al nd gösterilmifltir. Ancak bu avantaj n hastan n transfer edilmesinden dolay gecikmifl reperfüzyondaki önemi araflt r lm flt r. Trombolitik tedaviye uygun yüksek riskli AM hastalar (>70 yafl, Anterior lokalizasyon, Killip-II/III, kalp h z >100/dakika, sistolik kan bas nc <100 mmhg). Hastalar PTCA içintransfer/veya oldu u bölgede Tromboliz olarak randomize edilmifltir. 138 hasta çal flma sona ermeden randomize edilmifltir (71 hasta PTCA için transfer edilmifltir, 67 hastaya tromboliz uygulanm flt r). Transfer edilen grupta geliflten tedaviye kadarki süre daha fazla gecikmifltir. (155 dakika ve 55 dakika, p<0.0001). Harcanan zaman; transferin bafllamas için 43 dakika, transport s ras nda 26 dakika olmufltur. Transfer için randomize edilen hastalar n hastanede kalma süreleri azalm flt r (6.1 ±4.3 gün ve 7.5 ±4.3 gün, p=0.007). 30 günde major kardiyak kompli-

442 TROMBOKARD YOLOJ : AM kasyonlar transfer edilen grupta %38 azalm flt r (%8.4, %13.6, p=0.331). Sonuçlar n azalma e ilimine ra men hasta say s n n çok az olmas ndan dolay istatistiksel olarak anlaml bulunmam flt r. TIMI-3 AKIM; Önemi: "Aç k Arter Hipotezi" t kal infarkt arterinin erken aç lmas infarkt alan n s n rlay p sol ventrikül disfonksiyonunu azaltm flt r ve bunun sonucunda hayatta kalma artm flt r. nfarkt arterinin reperfüzyonu sonucunda ak m n n daha dikkatli de- erlendirmek için TIMI-1 çal flmas nda, TIMI ak m derecelendirme sistemi bulunmufltur. Tamamen normal ak m olarak kabul edilen TIMI-3 ak m, aç k arterin gecikmifl ak m TIMI-2 den, TIMI-3 ak m hastalarda daha fazla miyokard n kurtar lmas ve artm fl hayatta kalma ile ayr l r. Erken TIMI-3 ak mla hayatta kalma aras nda lineer korelasyon bulunmaktad r. Bu iliflki reperfüzyon tipine (PTCA/ veya Trombolitik) ba l de ildir (Tablo D-4-5). GUSTO-1 çal flmas nda agressif Trombolitik tedavi ile erken TIMI-3 ak m oran artm fl ve mortalite de azalm flt r (-aç k arter hipotezinin kan t ). Reperfüzyon için uygun zaman çeflitli çal flmalara göre; gözlemsel çal flmalarda tedavi zaman na karfl mortalite bak lm flt r. Örne in, hastane öncesi Tromboliz ile 30-120 dakika kazan lm flt r ve mortalite ise %19 azalm flt r. GUSTO-1 de t-pa ile streptokinaza göre 60 ve 90 dakikada daha yüksek oranda TIMI-3 ak m sa lanm flt r. Fakat 180 dakikada aç kl k oran benzer olmufltur. Sonuç olarak; t-pa erken reperfüzyon ve TIMI-3 ak m meydana getirerek sol ventrikül fonksiyonlar n erken olarak art rm flt r. PTCA ile k sa Tablo D-4. Semptomlar n bafllamas ndan sonra tedavideki gecikme ile tedavi ile infarkt arterinde saptanan TIMI-3 ak m oran aras ndaki iliflki. TIMI-3 AKIM (%) Tedavi Gecikmesi (Saat) Çal flmalar <2 2-4 4-6 6-12 Kaynaklar TIMI-1-39 22 11 Circulation 1987; 761: 42-54 GUSTO-1 63-54 50 N Engl J Med 1993; 329: 673-682 MOSES CONE 90 93 92 92 JACC 1998; 32: 1312-1319 STENT-PAMI 91 92 89 92 N Engl J Med 1999; 341: 1949-1956

MEKAN K REPERFÜZYON 443 Tablo D-5. AM de semptomlar n bafllamas ndan sonraki tedavideki gecikme ile 30 günlük mortalite aras ndaki iliflki. TIMI-3 AKIM (%) Tedavi Gecikmesi (Saat) Çal flmalar <2 2-4 4-6 6-12 Kaynaklar FTT 9.2 8.2 9.6 11.1 Lancet 1994; 343: 311-322 GUSTO-1 5.5 6.3 9.0 9.0 JACC 1996; 27: 646-655 BRODIE 2.4 4.9 5.0 5.3 JACC 1998; 32: 1312-1319 (non-flok) PAMI-2 2.3 3.7 3.7 3.2 JACC 1997; 29: 1459-1467 STENT-PAMI 1.8 2.4 2.7 2.1 N Engl J Med 1999; 341: 949-956 kap - balon inflasyon zaman ile sa lanan daha erken TIMI-3 ak m sonucunda mortalite daha da azalm flt r. Trombolitik tedavi verilmifl >80,000 hastan n analizinde, kap -ilaç süresinin 30 dakika art fl ile mortalite anlaml yükselmifltir. Birçok yöntemlerle reperfüzyon zaman mümkün oldu u kadar 30 dakikaya yaklaflt r lmaya çal fl lmaktad r. PAM çal flmalar n n toplam analizinde, Stone ve ark. (circulation 2001; 104: 636-41), >2500 hastan n de erlendirilmesinde, PTCA öncesi anjiyogramda spontan TIMI-3 ak m %16 s kl kta görülmüfltür. Spontan TIMI-3 ak m olanlar n bazal karakterleri TI- MI-0/1 ak m bulunanlara relatif olarak benzemesine karfl l k sol ventrikül fonksiyonlar nda iyileflme daha fazla, konjestif kalp yetersizli i ve mortalite ise daha az saptanm flt r. Ayr ca giriflim baflar s bazal TIMI-3 ak m olanlarda daha yüksek olmufltur. Sonuç olarak: ST elevasyonlu AM de "Kolaylaflt r lm fl Perkutan Giriflimin" Amac ve Evreleri: I. ADIM fi Kateter laboratuar na transport s ras nda farmakolojik tedavi ile giriflim öncesi mümkün olabildi i kadar erken reperfüzyonu sa lamak. (=yüksek oranda spontan TIMI-3 ak m, daha fazla miyokardiyal kurtarma), II. ADIM fi nfarkt arterinin aç kl - n n devam n sa lamak (Stent+ intravenöz-glikoprotein IIb/IIIa antagonisti. TAMAMLAYICI TEDAV : (a) + "çok erken ve agressif Farmakolojik Sekonder korunma" (Hipotez), fi ASA+ trombosit inhibitörleri/antiinflamatuar-statin), (b) + Standart Tedavi (ACE, Beta Bloker).

444 TROMBOKARD YOLOJ : AM TIMI-3 AKIMIN ÖTES : TIMI ak m dereceleri nefektif ak mdan Effektif ak ma göre s ralanmaktad r. Bu de erlendirme tamamen kalitatif olup laboratuarlar ve de- erlendiriciler aras nda farkl l klar bulunabilir. Son geliflmelerde afla ya ak m n miyokardiyal perfüzyonda ve mikro dolafl mdaki önemi anlafl lm flt r. ntrakoroner miyokardiyal kontrast ekokardiyografi ile yap lan çal flmalarda, primer PTCA yap lan hastalar n %30 unda infarkt arterinin rekanalizasyonuna ra men miyokardiyal perfüzyonun zay f veya no-reflow (tekrar ak m olmamas ) saptanm flt r. Sonuçta; Epikardiyal ak m n düzeltilmesi miyokardiyal düzeydeki perfüzyonun tek bafl na garantisi de ildir. Doku düzeyindeki ak m n n yetersiz olmas n n çeflitli mekanizmalar saptanm flt r bunlar; reperfüzyon hasar, lezyon bölgesinden distal embolizasyon. Kendisini meydana getiren mekanizmalardan ba ms z olarak oluflmufl no-reflow, progressif sol ventrikül dilatasyonuna ve infarkt bölgesinin fonksiyonlar n n iyileflmesinin yetersiz olmas na neden olmaktad r. Miyokardiyal Perfüzyonu De erlendiren Yöntemler; Reperfüzyon tedavilerinin baflar s genellikle anjiyografi ile gösterilmifltir. Ancak bu amaçla yayg n olarak kullan lan "TIMI ak m derecelendirme sistemi" miyokardial perfüzyonun kalitesi yönünden çok az bilgi sa lamaktad r. 1- "TIMI miyokardiyal perfüzyon derecelendirme sistemi": gelifltirilmifltir. Yöntemin esas : Anjiyografi s ras nda miyokard n kontrast ile opaklaflmas n n parlakl ve klirensi. Bu basit anjiyografik yöntem ile hastaya baflka bir risk ve ekonomik yük getirmemektedir. TIMI-3 ak m bulunan hastalarda, TIMI-10B çal flmas nda doku perfüzyonun büyüklü üne ba l olarak mortalitenin 7 kat artt gösterilmifltir. TIMI miyokardiyal perfüzyon derecesi-3 ak m, çok de iflkenli analizde 30 günlük mortalitenin ba- ms z anlaml öngörenleri; nfarkt lokalizasyonunu, TIMI ak m derecesi, TIMI Kesit Say s (TIMI Frame Count) ve hastan n yafl. (-Fibrinoliz hastalar verilerine göre). Benzer sonuçlar primer PTCA sonras nda da bulunmufltur. 2- Kontrast Ekokardiyografi: AM sonras miyokardiyal canl l k, mikrovasküler bütünlük, infarkt büyüklü ünü de erlendirmede kullan lmaktad r. Son y llarda direk olarak infarkt arterine kontrast injeksiyo-

MEKAN K REPERFÜZYON 445 nu s ras nda yap lm flt r. Kontrast ajan ve görüntüleme yöntemlerinde geliflmeler sonucunda günümüzde intravenöz kontrast injeksiyonundan sonra miyokardiyal perfüzyon de erlendirilebilmektedir. Önemli nokta; Miyokardiyal Kontrast Ekokardiyografi infarkt arterinin rekanalizasyonu sa land ktan hemen sonra yap lmamal d r. Nedeni: reaktif hiperemi, kurtar lan miyokard n daha fazla hesaplanmas na neden olabilir. ntravenöz ve intrakoroner kontrast ajanlarla yap lan çal flmalarda Primer PTCA sonras infarkt bölgesinin kontrast opaklaflmas, sol ventrikül remodelingini ve sol ventrikülün kontraktil fonksiyonlar n n zay f iyileflmesini öngördü- ü gösterilmifltir. Bu hastalar n klinik komplikasyon riskinin yüksek oldu u bulunmufltur. Kontrast ekokardiyografi ile gösterilen Noreflow hastalar n n prognozu TI- MI-2 ak m hastalar n nkine benzerdir. 3- Ucu Doplere ba l k lavuz tel: Mikrovasküler ak m de erlendirmede kullan lm flt r. Bu yöntem ile koroner arterde ak m h z, infarkt arterinin ak m rezervi de ölçülmüfltür. Bu tekni in en önemli avantaj, kateter laboratuar nda PTCA sonras kolayl kla uygulanabilmesidir. Bu yöntemle reperfüzyondan sonra infarkt arteri tamamen aç k olmas - na ra men vazodilatör rezerv (- mikrodolafl m n durumu) s kl kla bozulmufl görülmüfltür. Birçok çal flmada ise giriflimden sonra koroner ak m rezervinin (KAR) ölçülmesi ile bunun infarkt bölgesinin ventrikül fonksiyonlar n n iyileflmesi ile iliflkili oldu u bulunmufltur. KAR, miyokardiyal canl l öngörmektedir. Son çal flmalarda ise infarkt arterindeki fazik ak m modelinin (-paterninin), TIMI-3 ak m ve anormal KAR varl n n ötesinde daha ileri de erlendirme ve s - n flamaya imkan sa lam flt r. AM hastalar nda, No reflow da anormal ak m modelinin karakteristikleri; erken sistolik dönüfl, azalm fl antegrad sistolik ak m, diastolik ak m h z n n h zl yavafllamas (- deselerasyon). Bu ak m modeli ciddi mikrovasküler hasara iflaret etmektedir, infarkt bölgesinin kontraktil fonksiyonlar n n yetersiz iyileflmesini öngörmektedir. 4- Seri-statik veya devaml EKG de ST-segment rezolusyonun (ST- segment elevasyonun azalmas, - izoelektrik çizgiye dönmesi): miktar baflar l miyokardiyal reperfüzyon için uygun bir iflarettir. Fibrinolitik çal flmalarda, erken ST- segment

446 TROMBOKARD YOLOJ : AM rezolusyonun derecesi ile ölüm aras nda kuvvetli korelasyon gösterilmifltir. Baflar l Primer PTCA dan sonra, infarkt büyüklü- ü, ejeksiyon fraksiyonu, kontraktil fonksiyonun iyileflmesi, erken ST-segment rezolusyonun miktar ile iliflkili bulunmufltur. ST-segment elevasyonunda azalma (=rezolusyon) <%30 oldu u durumda kurtar lan miyokard miktar daha az olmufltur ve bu hastalarda kalp yetersizli i ve ölüm insidensi daha yüksek bulunmufltur. Bunun tersi olarak erken ST-Segment rezolusyonu tam olmufl hastalar n (-elevasyon - izoelektrik çizgiye dönmüfl) prognozu daha iyi bulunmufltur. Reperfüzyon s ras nda ilave ST elevasyonu kötü prognoz iflaretidir; takipte genifl infarkt, inatç sol ventrikül disfonksiyonunu öngörür. Bu yöntemde sürekli ST-segment monitorizasyonu statik olandan daha üstündür ve miyokardiyal reperfüzyonun süratini de belirleyebilir. Primer PTCA sonuçlar n n öngöreni olarak araflt - r lmaktaktad r. 5- Magnetik Rezonans Görüntüleme: nfarkt büyüklü ü, mikrovasküler bütünlü ü, miyokardiyal perfüzyonu araflt ran ümit veren yeni bir yöntemdir. 6- SPECT Talyum/ Teknesyum veya Pozitron Emisyon Tomografisi: Hastalarda miyokardiyal hipoperfüzyonu tan mak amac ile kullan lm flt r. Küçük bir çal flmada (JACC 1998; 32:898-903), Teknesyum 99m ile iflaretlenmifl albumin ile, Primer PTCA sonras nor- ED TÖRÜN GÖRÜfiÜ: ST-segment elevasyonlu AM de mekanik reperfüzyon; gerekli imkanlar bulunan merkezlerde ve teknik uzmanlar n da varl nda tercih edilecek tedavidir. Birçok randomize çal flmada bu tedavinin, özellikle yüksek-riskli hastalarda trombolitik tedaviye üstünlü ü gösterilmifltir. Son 15 y ldaki geliflmeler; mekanik reperfüzyon tedavisine kombine edilen farmakolojik ajanlar Glikoprotein antagonistleri ve yeni cihazlar ile Trombektomi, Distal Koruma ile restenoz ve distal embolizasyon önlenmeye çal fl lm flt r. Amaç: Mikrovasküler bütünlü ü koruma, mikroembolizasyonu önleme= etkili miyokardiyal-doku perfüzyonu). Tedavideki gecikme, özellikle PTCA sonras miyokardiyal iyileflmeyi de erlendirmek günümüzde devam eden sorunlard r. Modern reperfüzyon görüflünün ana hedefi=doku düzeyinde h zl, kal c reperfüzyonu sa lamak.

MEKAN K REPERFÜZYON 447 mal perfüzyonu bulunan hastalarda infarkt bölgesinin bölgesel duvar hareketlerinin perfüzyon defekti olanlara göre takipte daha fazla iyileflti i bildirilmifltir. Ancak bu yöntemlerinin akut reperfüzyonda kullan lmas k - s tl d r. SPECT görüntüleme, infarkt büyüklü ü ve reperfüzyondan sonra kurtar lan miyokard belirlemede di- erlerine göre daha elverifllidir. 30 günlük komplikasyonlarda K- PTCA ile tekbafl na Trombolitik tedaviye göre azalma gösterilmifltir. Ellis ve ark. an Metaanalizinde, Yetersiz Tromboliz sonras (TIMI-0 veya-1) K-PTCA, erken ciddi kalp yetersizli ini azaltt görülmüfltür (%3.8 ve %11.7, p=0.04)1 y ll k Yaflam Beklentisi genifl infarktlarda K-PTCA ile daha iyi bulunmufltur (%92 ve %87, p=0.001). Bunun Nedeni: Bu grupta reinfarktlar n daha az geliflmesidir (%4.3 ve %11.3, p =0.08). Yafll hasta grubu mekanik reperfüzyondan hariç tutulmamal d r. Çünkü: bunlar n trombolitik tedavi ile, inme ve intrakraniyal kanama riski yüksektir. Yukar daki bulgulardan ç kan sonuç primer PTCA özellikle yüksek riskli olarak tan mlanan hastalarda faydal olmufltur. Düflük riskli hastalarda ise trombolitik tedaviye göre kesin mortalite faydas bulunamam flt r (PTCA ile reinfarktüs ve tekrarlayan iskemi, intrakraniyal kanama insidensini azaltmas na ra men). A. TROMBOL Z YETERS ZL NDE; KURTARICI PTCA: Trombolitik tedavi hastalar n %25 inde infarkt arterinde erken olarak yeniden ak m sa layamamaktad r. Modern Trombolitik stratejiler ile ise ancak %50-60 hastada TIMI-3 ak m meydana gelmektedir. Suboptimal erken reperfüzyonun (< TIMI-3 ak m) prognozu tam reperfüzyona göre (TIMI-3 ak m) anlaml olarak daha kötü bulunmufltur. "Teorik olarak" bu hastalar n kurtar c PTCA(K- PTCA) ile sol ventrikül fonksiyonlar - n n daha fazla korunmas ile hayatta kalma oranlar artacakt r. A- Tromboliz sonras T kal nfarkt Arteri (TIMI-0 veya 1 ak m): - Gözlemsel çal flmalarda K- PTCA ile t kal nfarkt arterinin reperfüzyonu yüksek oranda sa lanabilmifltir, ancak bunun reoklüzyon oran yüksektir (%18), bundan dolay ise sol ventrikül fonksiyonlar nda beklendi i gibi anlaml düzelme nadiren olmufltur. K-PTCA klinik olarak faydal görülse de mortalitesi tek bafl na baflar l Tromboliz den daha yüksektir. - Özellikle Baflar s z K-PTCA n n prognozu daha kötüdür. - Araflt rmac lar K-PTCA n n daha

448 TROMBOKARD YOLOJ : AM fazla zararl olmas n n nedenini: damar duvar nda balonla daha fazla hasar oluflturulmas ve trombolitiklerin meydana getirdi i trombosit aktivasyonuna ba lam fllard r. Ayr ca K-PTCA ya giden hastalar n reperfüzyon zaman baflar l trombolize göre daha uzundur. Baflar s z Tromboliz grubu yüksek riskli grup olarak tan mlanm flt r. - Yetersiz Trombolizde K-PTCA: - Birkaç randomize çal flmada araflt r lm flt r (Tablo D-6). - RESCUE çal flmas nda (Randomized Utilization of Salvage Angioplasty with Combined of Endpoints) 151 anteriyor M ve t kal infarkt arteri (TIMI-0 veya-1) hastaya K-PTCA/veya konservatif tedavi olarak randomize edilmifltir (Circulation1994; 90: 2280-4). 30 günde K-PTCA grubunda egsersiz EF daha yüksek (%45 ve%40, p=0.04), toplam sonlanma noktas ölüm ve kalp yetersizli i daha az (%16.4 ve %16.6, p=0.05) bulunmufltur. Mortalite ise azalma e ilimi göstermifltir (%5.1 ve %9.6, p=0.18). - Avrupada yap lan 2 randomize çal flmada ise 30 günde komplikasyonlar tek bafl na trombolizden daha az bulunmufltur (Heart 1999; 82: 426-31). - Tromboliz yetersizli inde K- PTCA da Glikoprotein-IIb/IIIa nhibitörü kullan m : bu çal flmada, gö üs a r s n n ilk 24 saatinde birbaflka hastaneden k-ptca için Tablo D-6. Randomize çal flmalarda, yetersiz trombolizde kurtar c PTCA (k-ptca) da 30 günlük sonuçlar. Ölüm (%) Kalp Yetm. (%) ReM Çal flma Protokol K- M K- M K- M Belenkie n= 28, SKZ ve t-pa sonras 6.3 33.3 - - - - t kal IA, k-ptca/medikal tedavi RESCUE-I n=151, anterior M, <8 saat 5.1 9.6 1.3 7.0 - - Vermeer n=149, t-pa Æ acil anjio 8.1 6.7 - - 5.4 9.3 transferi ve k-ptca PRAGUE n=199 SKZ Æ erken anjio 12.4 14.0 - - 7.0 10.0 transferi ve k-ptca Kaynaklar: Belenkie-Can J Cardiol 1992; 8: 357-362 RESCUE- I Circulation 1994; 90: 2280-2284 Vermeer- Heart 1999; 82: 426-431

MEKAN K REPERFÜZYON 449 gönderilen 89 hasta ifllem öncesi randomize edilmifltir (44 hasta-abciximab, 45 hasta- plasebo). Primer sonlanma noktalar : ölüm, rem, kalp yetersizli i, HDR veya 30 gün ve 6 ayda tekrarlayan iskemi, periprosedürel kanama. - Semptomlar n bafllamas ndan sonra median reperfüzyon zaman 8. ± 5.4 saat olup k-ptca hastalar nda (%96 n nda) baflar l olmufltur. Major veya minor kanamalar 2 grupta benzer bulunmufltur. 30 gün takipte Abciximab grubunda duvar hareket skoru plaseboya göre anlaml olarak daha fazla iyileflmifltir (p<0.001). 6 ayl k takipte primer sonlanma noktas insidensi Abciximab grubunda %11, Plasebo grubunda %38 görülmüfltür (p=0.004). Çok de iflkenli analizde primer sonlanma noktalar n n oluflmas n sadece abciximab (p=0.003) ve kardiyojenik flok (p=0.005) ba ms z olarak öngörmüfltür. Sonuçta K- PTCA ile birlikte GP-IIb/IIIa inhibitörü kullan lmas periprosedürel kanamalar art rmadan 6 ayda klinik sonuçlar pozitif etkilemifltir (Am Heart J 2002;143:334-41). - Bir baflka benzer çal flmada: tam doz trombolitik uygulanan ve 48 saat içerisinde PTCA ya giden 147 AM hastas de erlendirilmifltir. Kanama komplikasyonlar AM - den taburcu olana kadar abciximab uygulanan (n=57) ve uygulanmayanlarda (n=90) karfl laflt r lm flt r. Abciximab grubunda minor kanamalar kontrol grubuna göre daha fazla bulunmufltur (%12, %3, p=0.04). Sadece bir fatal ve bir de intrakraniyal kanama görülmüfltür. Abciximab tedavi, kombine edilmifl major ve minor kanamalar n tek ba ms z öngöreni bulunmufltur (HsR 1.9, p =0.04). Sonuçta tam doz trombolizden 48 saat sonra PTCA da Abciximab uygulanmas minor kanama riskini 2 kat art rm flt r (am Heart J 2001: 141; 218-25). - Ellis ve ark (Am Heart J2000; 139: 1046-53) meta analizde (9 Randomize çal flmada, n=1456) yetersiz trombolizden sonra (TIMI-0-1) k- PTCA erken ciddi kalp yetersizli ini azaltm flt r (%3.8, %11.7, p=0.04). 1 y ll k hayatta kalma ise genifl infarktlar daha iyi (%92, %87, p=0.001), rem daha az olmufltur (%4.3, %11.3, p=0.08) (Tablo D-7). Ancak bu çal flmalar n büyük bölümünün ACT (activated clothing time) ve Klopidogrel ile Stent kullan m n n yayg nlaflmad ve erken sheat çekiminin olmad dönemde yap ld na dikkat edilmelidir. - Yak n zamanda Polonya dan bildirilen retrospektif analizde (1998-

450 TROMBOKARD YOLOJ : AM Tablo D-7. Tromboliz yetersizli inde kurtar c - PTCA (k-ptca) mortalitesi. % MORTAL TE Hasta Baflar l Baflar s z K-PTCA Baflar l Litik Çal flma say s K-PTCA K-PTCA Yok Tedavi Kaynaklar TAMI 1-5 192 5.9 39 7.0 4.6 JACC 1990; 16: 770-778 TIMI I-II 33 7.4 33 7.0 - Am j Cardiol 1995; 76: 1108-1111 TIMI IV 58 9.6 33 11 2.9 Am J Cardiol 1997; 80: 21-26 2000 y llar nda); Primer PTCA ile (n= 195) veya tromboliz sonras PTCA (n =179) karfl laflt r lm flt r. Giriflim baflar s s ras ile %90.5 ve %88.2 bulunmufltur. Gruplarda reoklüzyon, acil cerrahi revaskülarizasyon farkl bulunmam flt r. Kardiyojenik flokta olmayan hastalarda hastane mortalitesi hemen- Kurtar c PTCA grubunda %3.2 ve primer PTCA grubunda ise %0.6 olmufltur. Kardiyojenik fioktaki hastalarda ise önce Tromboliz yap lanlarda %36, primer PTCA yap - lanlarda %30.8 bulunmufltur. - Bu altgrupta PTCA baflar l oldu- unda mortalite s ras ile %18 ve %10 olmufltur. Sonuç olarak Tromboliz sonras PTCA hastalar n yaklafl k %90 nda TIMI-3 ak m sa lam flt r. Araflt rmac lar kardiyojenik floktaki tüm hastalara önermifllerdir (Am Heart J 2003;145:855-61). - B- Tromboliz sonras TIMI-2 ak m; - Tromboliz sonras TIMI-2 saptanan hastalar n mortalitesi TIMI-3 ak m görülenlerin 2 kat bulunmufltur. - RESCUE-II çal flmas nda k-ptca tromboliz sonras TIMI-2 ak m da medikal tedaviye göre genifl infarktlarda klinik sonuçlar iyilefltirdi i gösterilmifltir (az hasta al m nedeni ile bu çal flma erken sonland r ld ), sol ventrikül fonksiyonlar nda medikal tedaviye göre daha fazla düzelme bulunmufltur, bu çal flma sonuçlar hasta say s azl dikkate al narak de erlendirilmeli. - Sonuç olarak: Genifl infarktüste, gö- üs a r s n n devam etmesi ve birlikte Trombolitik tedavininin bafllamas ndan 90 dakika geçmesine ra men inkomplet ST rezolusyonunda ve hemodinamik bozuklukta acil anjiyografi ve K- PTCA önerilmektedir:

MEKAN K REPERFÜZYON 451 C- Baflar l Trombolizden hemen sonra PTCA: - Baflar l Trombolizden sonra birçok hastada infarkt arterinde ciddi darl k kald gösterilmifltir. Bunun reoklüzyon için önemli risk faktörü oluflturdu u bilinmektedir. Reokluzyon ise ço unlukla klinik olarak sessiz olup ancak rem olarak teflhis edilebilmektedir. - Trombolizden hemen sonra hasta semptomsuz olsa dahi rutin PTCA n n faydal olaca na inan lmaktad r. Ancak randomize çal flmalarda rem nin azalmas ve sol ventrikül fonksiyonlar n n daha fazla iyileflmesine karfl bunlarda komplikasyonlar, transfüzyon ve ACBG ihtiyac daha fazla bulunmufltur. Mortalite ise artma e ilimi göstermifltir. Bu çal flmalar n önemli dezavantaj aspirini ifllem öncesi rutin ve optimal Heparin dozu kullan lmamas >%60 darl klar n baz çal flmalarda kritik darl k olarak al nmamas. - Günümüzde k lavuzlarda: Baflar l Trombolizden sonra rutin PTCA önerilmemektedir. Ancak; - *i- skeminin devam etmesi, - *ii-hemodinamik stabilitenin bozulmas - iii-*glikoproteinlerle birlikte (-teorik olarak) önerilmektedir. - ASSENT- 3 çal flmas nda: Farmakolojik reperfüzyon tedavisi uygulanan hastalarda trombolitik tedavi ile (TNK-PA ile birlikte Abcx, Enoxaparin veya FOH) ayn gün veya sonraki PKG uygulanm fl hastalar (n= 716) ile hastane döneminde elektif PKG uygulanm fl hastalar (n= 1,064) karfl laflt r lm flt r. Sonuçta: Elektif PKG klinik sonuçlar 3 antitrombotik ko-tedavi grubunda da benzer bulunmufltur. Ancak abcx ve enox ile FOH ne göre daha az hemen revaskülarizasyon ihtiyac olmufltur (%9.1, %14.3, p<0.0001). Hemen PKG nin 30 gün ve 1 y ll k sonuçlar (30 günde mortalite; %4.5-8.2, 1 y lda mortalite; % 5.6-11.0, hastane içi rem ; %2.5-3.9) daha az olumlu bulunmufltur (JACC 2003; 42: 1178-85). Kolaylaflt r lm fl-perkutan Koroner Giriflim (Ko-PeG) AMAÇ ve TANIMI: Farmakolojik ve mekanik giriflimlerin birlikte kullan lmas ile AM sonuçlar n iyilefltirmeyi amaçlamaktad r. Trombolitik tedavi GP-inhibitörleri ile birlikte veya onlars z damar süratle açmakta bunun takiben uygulanan PTCA ile hastalar n >%90 da TIMI-3 ak m sa lanm flt r. Bu kombine strateji ile primer PTCA ile uzam fl kap - reperfüzyon

452 TROMBOKARD YOLOJ : AM süresinin dezavantaj ortadan kald - r lm flt r, ayr ca birçok hastada mekanik reperfüzyon giriflimini kolaylaflt rm flt r ve hastan n ifllem için transferinden kaynaklanan zaman kayb kompanse edilmifltir. PACT çal flmas nda, 50 mg t-pa veya/plasebo-bolusunundan hemen sonra anjiyografi ve uygun bulundu- unda PTCA yap lm flt r infarkt arterinde aç kl k t-pa grubunda daha fazla bulunmufltur. (%61, %34, p<0.001) Nekahette sol ventrikül fonksiyonlar bafllang ç anjiyografisinde TIMI-3 ak m görülenlerde sonradan mekanik reperfüzyonda TIMI-3 ak m sa lananlara göre daha yüksek bulunmufltur (%62, %58). Azalt lm fl doz Fibrinolitik tedavi ile Abciximab kombinasyonunun infarkt arteri aç kl ve mikrodolafl m n perfüzyonunu, kanama komplikasyonlar n art rmadan art rd pilot çal flmalarda gösterilmifltir. SPEED çal flmas nda (GUSTO- IV ün pilot çal flmas ) abciximab yar m ve tam doz reteplaz ile kombine edilip semptomlar n 6. saatinde 304 hastaya kullan lm flt r. Erken reperfüzyon Abciximab +yar m-doz Reteplaz ile tek bafl na reteplaza göre daha fazla görülmüfltür (%61, %47, p=0.05). Kateter laboratuar na geliflte infarkt arteri aç k olanlarda giriflimin baflar oran daha yüksek bulunmufltur ve bunlar n düzeltilmifl -TIMI kesit say - s daha az bulunmufltur. Kolaylaflt r lm fl PKG tan m : AM de PTCA n n öncesinde, ifllem s - ras nda, sonras nda farmakolojik ilaçlar ve intrakoroner cihazlar ile kombine edilmesi sonucunda i-giriflimin baflar s ve (ii) erken- geç veriminin art - r lmas ve riskinin azalt lmas. AM de Primer PTCA ile hastalar n >%90 kadar nda TIMI-3 ak m sa lanabilmifltir. Ancak bu çal flmalarda dikkat çekici önemli bir nokta; PTCA öncesi infarkt arteri aç kl n n erken ve geç PTCA sonuçlar n çok önemli bir belirleyicisi oldu udur. Seri çal flmalar n sonuçlar na göre, Primer PTCA uygulanan 1490 hastada ilk anjiyografide infarkt arteri aç kl ) TIMI-2 ve 3 ak m) olanlarda ifllem baflar s daha yüksek bulunmufltur (%97.4 ve %93.8,p=0.02). Kateter laboratuar komplikasyonlar ve kardiyojenik fiok daha az bulunmufltur (%1.8 ve%9.4, p< 0.001). 4 PAM çal flmas n n toplanm fl analizinde, giriflim öncesi TIMI-3 ak m hayatta kalman n önemli ba ms z öngöreni bulunmufltur (HsR 2.0, p=0.004) (Circulation 2001; 104: 636-641). 2507 hastada ilk anjiyografide spontan reperfüzyon (TIMI-3 ak m) %16 bulunmufltur. Bunlar n TIMI-0-2