1
TANIM Pelvik inflamatuar hastalık (PID), kadın üst genital sisteminin inflamatuar ve enfektif hastalıklarını içeren geniş kapsamlı bir terimdir. PID; endometrit, salpenjit, tuboovaryan apse (TOA) ve pelvik peritonitin herhangi bir kombinasyonunu içerir. PID kompleksi içerisindeki üst genital sistem enfeksiyonlarının uzun vadede en önemli sekelleri, KRONİK PELVİK AĞRI ve İNFERTİLİTE dir. Burada neden, oluşan adezyonlardır. Tubalar makroskobik olarak normal görünse bile, fallop tüpünün mikroskobik yapısındaki siliyer hasar, tubal transportu bozarak infertilite veya ektopik gebeliğe neden olabilir. Geçirilen her PID atağı ile infertilite sıklığı artar. 2
ETYOLOJİ Önceleri akut pelvik enfeksiyonlardan sadece gonokokların sorumlu olduğu düşünülmüşse de artık bu enfeksiyonların, anaerobik ve aerobik polimikrobiyal karakterde olduğu gözlenmiştir. Neisseria gonorrhoeae Chlamidya trochomatis Bacteriodes Escherichia coli Aerobik streptokoklar Anaerobik peptotokok ve peptostreptokoklar 3
RİSK FAKTÖRLERİ CİNSEL AKTİF GENÇ KADINLAR: Multipl partner Koruyucu antikorların azlığı Servikal ektropionun geniş olması Servikal mukus geçirgenliğinin fazlalığı İNVAZİV GİRİŞİMLER: Mikroorganizmaların doğrudan üst genital sisteme ulaşmasını kolaylaştırabilen uygulamalar: D/C Histeroskopi RİA uygulanması RIA kullanımı, uygulama sırasında servikal patojenlerin transportuna neden olabilmenin ötesinde bariyer yöntemlerin kullanılmamasına neden olarak da enfeksiyon riskini attrırabilir. 4
PATOGENEZ PID, sıklıkla alt genital sistemdeki organizmaların endoserviks yoluyla asendan olarak endometrium, tubalar ve peritona ulaşmaları ile oluşur. Enfeksiyon endosalpinkse yerleştikten sonra pürülan eksüdatif inflamasyon ve doku hasarı oluşturur. (4- PİYOSALPENKS) Fimbriyal ucun tıkanması ile oluşan piyosalpenkse over de katıldığında 5- TUBOOVARYAN (TOA) meydana gelir. Enfeksiyonun erken döneminde henüz tubal pasaj bozulmamışken pürülan materyal fimbriyal uçtan sızarak 6- PELVİK PERİTONİT e neden olabilir. Buradan overler, ligamentum latum, sigmoid kolon, ince bağırsaklar ve omentum dahil olmak üzere çevre pelvik dokular da enfeksiyona dahil olabilirler. TOA rüptürü; bakteriyemi, septik şok ve ölümle sonuçlanabilir. Enfeksiyon KC kapsülüne ve Diafragma alt yüzüne ulaşabilir. Primer enfeksiyon süreciyle meydana gelen hepatit FITZ HUGH CURTIS SENDROMU olarak adlandırılır. 5
PID TANISI PID tanısı klinik olarak konur. Akut PID için sensitif/spesifik bir laboratuar bulgusu veya fizik muayene bulgusu yoktur. Birçok PID atağı saptanamayabilir. Tanının zor konulması ve PID nin hastanın reprodüktif sağlığına verebileceği potansiyel zarardan dolayı klinisyen hafif,orta dereceli bir PID durumunda bile tanıyı hızlıca koyup tedaviye başlamalıdır. 6
CİNSEL AKTİF GENÇ KADIN, STD İÇİN RİSK GRUBUNDAKİ KADIN+ MİNİMUM KRİTERLERDEN BİR YA DA DAHA FAZLASI VARSA AMPİRİK TEDAVİ BAŞLA!! MİNİMUM KRİTERLERİN SPESİFİTESİNİ ARTTIRIR PID TANISINI DESTEKLER 7
PID TEDAVİSİ PIH tedavisi için muhtemel patojenleri kapsayacak geniş spektrumlu ampirik protokoller kullanılmalıdır. Endoservikal incelemenin negatif olması N.gonorrhoeae ve C.Trochomatis in üst genital sistemde bulunmadığı anlamına gelmemektedir. PID mevcut hastaların üst genital sistemlerinden, anaerob bakteriler de izole edilebileceğinden tedavi protokolleri, anaerob etkenleri de kapsamalıdır. N.gonorrhoeae, C.Trochomatis, anaeroblar, Gram negatif fakültatif anaerob bakteriler ve streptokokları kapsayacak antibiyoterapi uygulanmalıdır. Ön tanı konulur konulmaz, tedaviye başlanmalıdır. Ayaktan tedavi edilen hastalar, 48-72 saat içinde tekrar muayene edilerek tedaviye yanıtları değerlendirilmeli ve yeterli klinik iyileşme saptanana kadar 48 saatte bir görülmelidirler. 8
HANGİ HASTA YATAR? 9
SEFOTETAN: Türkiye de yok!! SEFOKSİTİN: Mefoxim iv/im 1gr flakon İlaç uzun süredir Türkiye ilaç piyasasında yok DOKSİSİKLİN: Monodoks,Doksin,Tetrado x 100mg kapsül Türkiye piyasasında ıv form yok!! İnfüzyon ile ağrı oluştuğundan doksisiklin mümkün olduğunca oral verilmelidir. Oral ve ıv uygulamalarının biyoyararlanımı benzerdir. Hasta klinik olarak düzeldiğinde parenteral tedavi kesilebilir. Doksisiklin tedavisi aynı dozda 14 güne tamamlanmalıdır. TOA varlığında idame tedavisinde, daha etkin anaerobik etkinlik için birçok klinik doksisiklin ile birlikte klindamisin veya metronidazol kullanmaktadır. Diğer sefalosporinlerin (Seftizoksim,Sefotaksim,Seftriakson) anaerobik bakterilere karşı etkisi sefoksitin veya sefotetan dan daha azdır. 10
KLİNDAMİSİN: Cleocin/Klin/Klindan/Meneklin/Klindaver/Klitopsin 600/300mg 1ampul Cleocin/Klin/Klindan/Klindaver/Klitopsin150 mg 16 kapsül GENTAMİSİN: Genthaver/ Getamisin/Genta/Genmisin/ Gensif/ Gentamed/ Gentrex 160/120/80/40/20mg ampul Hastada klinik olarak iyileşme gözlendikten 24 saat sonra parenteral tedavi kesilebilir ve ardından 14 gün süre ile doksisiklin 100mg 2X1 oral veya klindamisin 450mg 4X1 oral idame tedavisi uygulanmalıdır. TOA varlığında idame tedavisinde, doksisiklin yerine klindamisin daha çok tercih edilmektedir. 11
ALTERNATİF PARENTERAL PROTOKOLLER OFLOKSASİN: Menefloks/Tarivid 200mg ıv flakon LEVOFLOKSASİN: Cravit/Tavanic 500mg flakon Floxilevo/Voleflok 500mg inf çöz. METRONİDAZOL: Metronidazol 500mg flakon AMPİSİLİN-SÜLBAKTAM: Ampicid,Alfacid,Combicid,Devacid,Duobak,Duobaktam, Duocid,Nobecid,Probicid,Sulcid 250/500/1000mg flakon DOKSİSİKLİN: Monodoks,Doksin,Tetradox 100mg kapsül Türkiye piyasasında ıv form yok!! Ofloksasin iv. formu, tek başına bir tedavi olarak düşünülmesine rağmen spektrumu ile ilgili kaygılardan dolayı (Anaerobik etkinlik?), yanına Metronidazol 500mg 3X1 iv. eklenebilir. Levofloksasin en az ofloksasin kadar etkilidir ve tek doz uygulanabildiği için de daha avantajlıdır. Tubo-ovaryan apsesi olan hastalar için Ampisilin-Sülbaktam+Doksisiklin kombinasyonu, C.Trochomatis+N.gonorhoeae ve anaerobları kapsadığı için kullanılabilir. 12
OFLOKSASİN: Drovid Menefloks Oflocide Ofloks/Tarivid 200/400mg tb LEVOFLOKSASİN: Cravit/Floxilevo/Lebel/Levonidin/Nevotek/Levonat/Levoteva/Potant/Ravivo/Voleflok250/500/750m g tb METRONİDAZOL: Flagyl,Nidazol 500mg tb. Kinolon un yanına Metronidazol 500mg 2X1 oral 14gün eklenebilir veya eklenmeyebilir. Metronidazol aynı zamanda PID ile genellikle birlikte olan bakteriyel vaginosis için de etkin dir. Ofloksasin tek ajan olarak hem N.gonorrhoeae hem de C.Trochomatis e karşı etkindir. Fakat antianaerobik etkinliği olmamasından dolayı bu protokole metronidazolün eklenmesi anti-anaerob etki sağlamaktadır. 13
Sefalosporinler ile yapılan birçok klinik çalışmada Oral protokol-b için Sefalosporin seçimi net değildir. Sefalosporinler içinde en iyi anaerobik etkinliği olan ilaç;sefoksitin, en iyi N.gonorrhoeae etkinliği olan ilaç ;Seftriakson dur. Sefoksitin in bazı klinik çalışmalarda gösterilmiş teorik limitasyonlarından dolayı, metronidazol tedaviye eklenebilir. Metronidazolun bir başka yararı da PID de sıklıkla mevcut olan BV nin tedavisinde de etkin olmasıdır. Oral sefalosporinlerin PID nin oral tedavisinde kullanılması ile ilgili yeterli veri yoktur. Elde olan sınırlı veriler primer olarak uygulanan parenteral tedaviden sonra verilen metronidazol ve doksisiklin tedavisinin yeterli olduğu şeklindedir. 14
PID TEDAVİSİ:İZLEM Hasta, tedavinin başlamasından sonraki 3 gün içinde klinik olarak iyileşme göstermelidir. Ateşin düşmesi Abdominal,uterin,adneksial ve servikal hassasiyetin azalması Bu periyot içerisinde gelişme göstermeyen hastaya yapılacaklar: Hospitalizasyon Ekstra diagnostik testler Cerrahi girişim (L/T,L/S) Akut PID li tüm hastalara; N.gonorrhoeae, C.trochomatis ve HIV taraması yapılmalıdır. 15
PID TEDAVİSİ: PARTNER TEDAVİSİ? PID hastalarının cinsel partnerleri, hastayla semptomların başlamasından önceki 2 ay (60 gün) içerisinde cinsel ilişkide bulunmuşlarsa ampirik olarak tedavi edilmelidir. C.trochomatis ve N.gonorrhoeae nin etken olduğu PID olan hastaların partnerleri genellikle asemptomatiktir. Partnerler bu etkenlerin her ikisine karşı etkin bir protokolle ampirik olarak tedavi edilmelidir. 16
PID VE ÖZEL DURUMLAR: GEBELİK: Maternal morbidite ve preterm eylem riskinden dolayı PID şüphesi olan gebe hastaneye yatırılmalı ve parenteral tedavi başlanmalıdır. HIV ENFEKSİYONU: HIV (+) hastalar ile HIV(-) hastalar arasında semptomlar ve klinik bulgular açısından fark yoktur. HIV (+) hastalar TOA gelişimine daha yatkındırlar, fakat standart parenteral ve oral tedavilere benzer cevap verirler. HIV (+) hastalarda konkomitan enfeksiyonlar sıktır. (M.hominis, candida, streptokok, HPV) HIV (+) hastalarda daha agresif tedavilerin gerekip gerekmediği konusunda net bilgiler yoktur. RİA: RİA mevcudiyeti olan hastada PID riski özellikle takılmasından sonraki ilk 3 hafta için geçerlidir. Sonraki süre için PID riskinde artış beklenmez. RİA ların giderek popülerlik kazanması ile RİA kullanan kadınlarda PID sıklığı artmıştır. Akut PID saptanan kadında RİA nın çıkarılması ile ilgili herhangi bir kanıta dayalı veri yoktur. RİA kullanan hastalarda PID tedavi başarısızlığı veya rekürren PID sıklığı bilinmemektedir. RİA tipine göre antibiyotik seçimi konusunda da kanıta dayalı veri yoktur. 17
Teşekkürler 18