Radyoterapi-Infertilite Dr. Ferah Yıldız HÜTF Radyasyon Onkolojisi AD
2010 yılında her 250 erişkinden biri kanserden kurtulmuş bireylerden oluşacak Blatt ve ark, 1999 TEDAVİYE BAĞLI YAN ETKİLER!!!!! Infertilite Endokrin disfonksiyon Büyüme-gelişme bzk Kardiyovaskuler kompl Nörolojik ve bilişsel kompl Sekonder malignansi
Infertilite İstenmesine ve herhangi korunma yöntemi kullanılmamasına rağmen 1 yıl boyunca hamilelik olmaması
RT-Over
Dişi germ hücreleri IU 5 ay: 6 milyon Doğumda 1-2 milyon Puberte 100-300.000 37-38y: ~25000 Menapoz: 500-1000 Her siklusda ~4 follikül olgunlaşıyor, 1 ovulasyon
Menstrual Siklus Folliküler faz: FSH Granüloza h proliferasyonu, oosit matürasyonu Ovulasyon Luteal faz, tonik LH veya phcg C.Luteum oluşumu, Progesteron salınımı Endometriumun hamilelik için hazırlanması
Erkeklerden fark! Germ h sayısı sınırlı Granüloza h ve Oositler arası sıkı ilişki Birinde hasar olursa diğeri de yaşayamıyor
Infertilite Germ hücre hasarı Endokrin fonk kaybı
Infertilite Puberte öncesi hasar Gecikmiş puberte Sekonder seks karakterlerinin gecikmesi veya oluşmaması Primer amenore
Infertilite Puberte Sonrası hasar Sekonder Amenore Menapoz bulguları Osteoporoz Koroner arter hastalığı Psikoseksüel fonk bozukluğu
Ne zaman? Tüm abd RT Pelvik RT TBI Kraniospinal RT Hipotalamohipofizer aks RT >30 Gy ile primer hipogonadizm
RT-Ovarian Yetmezlik Follikül sayısı Follikül matürasyonunda bozulma Kortikal Fibrozis ve atrofi Hipoplazi ve kapsül hyalinizasyonu
RT-Ovaryan hasar Hasta yaşı RT dozu RT alanı Birlikte KT
RT- Ovaryan hasar Yaş duyarlılık Kalıcı ovaryan yetm için gerekli doz <40y: 20 Gy >40y: 6 Gy Lashbough ve ark, 1976
RT- Ovaryan hasar RT dozu Risk RT dozu Risk <20 Gy 1 20-35 Gy 1.37 >35 Gy 3.27 Chiarelli ve ark, 1999
RT- Ovaryan hasar RT dozu Risk RT dozu Risk <20 Gy 1 20-35 Gy 1.37 >35 Gy 3.27 Chiarelli ve ark, 1999
Ovaryan yetm Akut ovaryan yetm Prematür menapoz
Akut yetm Tedavi sonrası ilk 5 yılda yetm bulguları Childhood Cancer Survivor Study, 2006 3390 remisyonda hasta Akut yetm : %6.3 %54 hasta 1000 cgy ovaryan RT
Prematüre menapoz 2819 kanserden kurtulmuş olgu Tedavi sonrası en az 5 yıl menstruasyon Prematür menapoz: %15 İzlem süresi risk Childhood Cancer Survivor Study, 2006
Prematüre Menapoz RT+Alkile edici ajan: Risk %30 artıyor Childhood Cancer Survivor Study, 2006
RT-Uterin hasar Kas disfonksiyonu Kan akımında Hormon rezistan endometrial yetmezlik Abortus, prematurite, düşük doğum ağırlığı
RT-Uterin hasar RT sonrası gebelik: TERATOJEN ETKİ YOK Prematürite, düşük doğum ağırlığı RT sonrası ilk 1 yılda olan gebeliklerde belirgin
Uterin hasar-hamilelik Children Cancer Survivor Study,2006 1264 remisyonda hasta, 601 sağlıklı kardeş >500 cgy uterin doz Erken doğum: %50 vs %20 Düşük doğum ağırlığı: %36 vs %8 Gelişme geriliği: %18 vs %8 >50 cgy: prematür doğum riski >250 cgy: Düşük doğum ağırlığı
RT-Hamilelik RTdozu (Gy) Preterm eylem Malpozisyon Term eylem >36hf 0 13% 3% 82% 11% 15 8% 8% 74% 16% 15.1-25 19% 3% 79% 13% 25.1-35 23% 19% 68% 26% >35 29% 14% 68% 24% p değeri 0.03 0.007 0.0005 0.01 DA<2500g NWTSG, Green ve ark, 2002
Önlemek için ne yapmalı? Gereği kadar alan genişliği İyi teknik Koruma blokları, IMRT Over transpozisyonu: Ooferopeksi Uterus arkası İliak kanatların üzeri veya laterali MUTLAKA CERRAHİ KLİPS!!!!!
Transpozisyon Over dozu: %5-10 Saçılan Rad Koruma bloğundan sızan Rad Uterus arkasında: %8-10 İliak kanat üzerinde %4-5 Mezonakis ve ark, 2006
Ne yapmalıyız? 12y sonrası FSH, LH, E2 düzenli ölçümü Üreme endokrinolojisi ile sıkı işbirliği E2 replasmanı Halperin ve ark, 2005
RT-Testis
Erkeklerde İnfertilite Malign hastalığa bağlı Testis tm Medyan sperm #: normal değerlerin %30 u %25 diğer testiste irreversibl spermatogenez bzk Hodgkin %50 hastada oligo-azospermi B sempt, ileri evrede risk Petersen ve ark 1999, Rueffer ve ark 2001 Viviani ve ark, 1991
Infertilite Tedaviye bağlı Lokal tedavi: Cerrahi, RT Sistemik tedavi Kranial RT
Cerrahi-Infertilite RPLND: %100 kuru ejakulasyon Sinir koruyucu LND: %10 Radikal Prostatektomi %30-80 Erektil Disfonk Rektal Ca cerrahisi Klein ve ark, 2000 Montorsi ve ark, 2004 Hollenbeck ve ark, 2003 %20-40 Erektil disfonk, %16 ejakulat bzk Havenga ve ark, 2000
RT-Infertilite Direk radyasyon Saçılan Radyasyon, Koruma altından sızan Radyasyon
RT-Infertilite EPRT de Testis dozun %0.04-19 alıyor Seminom tedavisi:diğer testis dozu 0.3-0.5Gy En fazla risk APR sonrası perinenin alana dahil edildiği rektum Ca tedavisinde Budgell ve ark, 2001 Herman ve ark, 2005
TBI-Infertilite %80-85 kalıcı azospermi Çocuk sahibi olma: %1 Birlikte KT riski arttırıyor Sanders ve ark, 1996 Anserini ve ark 2002
Tek Doz-testiküler hasar Doz hasar Ortaya çıkma süresi İyileşme (ay) <1Gy 2-3Gy 4-6Gy Spermatogonia OLİGOSPERMİ Spermatosit AZOSPERMİ Spermatozoa AZOSPERMİ 3-6 hf 18 ay 60-70gün 30 ay <60gün >5yıl Rowley ve ark 1976 >6Gy KALICI AZOSPERMİ
Fraksiyone doz-testiküler hasar fraksiyonizasyon duyarlılık Saçılan Radyasyon!!! 10 hasta, 1.2-3 Gy/14-26 f Azospermi:%100 17-43 ay izlemde 1.4 Gy: iyileşme yok Speiser ve ark, 1994
Fraksiyone RT-Infertilite 0.2-0.9 Gy Testis RT de kalıcı hasar yok 12-24 ayda sperm#, FSH-LH: Normal Kinsella ve ark, 1989 Centola ve ark, 1994 Dueland ve ark, 2003
Leydig h. hasarı Prepubertel dönem Gecikmiş Puberte Sekonder seks karakterleri gelişmiyor Puberte sonrası Libido kaybı Erektil disfonk Kemik mineral dansitesinde azalma Kas kütlesinde azalma
RT-Leydig hücre hasarı Yaş ile ters, doz ile doğru orantılı Prepubertel dönem>20 Gy Postpubertel dönem>30 Gy %50 hastada Leydig hücre disfonk. REPLASMAN TEDAVİSİ!!!! Sklar ve ark 1986,Castillo ve ark1990,leiper ve ark, 1986 İzard MA1995, Sklar C, 1999
Doz-hasar 1-3 Gy: FSH, LH da geçici yükselme 3-4 Gy: FSH da kalıcı, LH da geçici HCG sti: Testesteron yanıtı 12 Gy : FSH, LH, Testeron >24 Gy: kalıcı hasar Green DM, 1997
Eşinde Hamilelik Testis RT KSI Spinal RT Eşlerde hamilelik olasılığı Düşük, erken doğum, ölü doğum riskinde artış yok CCSS, Green ve ark, 2003
Ne yapmalı? Germ h hasarı 13 yaşından itibaren 3 yılda bir FSH, LH, Testesteron ölçümü, Sperm analizi Üreme endokrinolojisi ile sıkı diyalog Infertilite danışmanlığı Gerektiğinde Testeron takviyesi