Çevresel Faktörler Ve Kanser Nurşen BAŞARAN Hacettepe Üniversitesi, Toksikoloji Anabilim Dalı, 06100, ANKARA
Karsinojenler hücre DNA sını etkileyerek kansere yol açan kimyasal bileşikler, fiziksel (asbest ) ve biyolojik ( bazı virüs ve bakteriler) etmenlerdir. Genetik bozukluklar, Kronik inflamasyon, Kimyasal, fiziksel etkenlere iş yeri kaynaklı yada çevresel veya diyet ile temas, Virüsler ve nedeni bilinmeyen etmenler kansere neden olmaktadır.
Dünya Sağlık Örgütü kanserlerin %80 kadarının mesleki veya çevresel etmenlere bağlı olabileceğini tahmin etmektedir. Her yıl olası toksik etkileri yeterince incelenmeden yeni kimyasal maddeler sentez edilmektedir. İş yeri ortamından ya da endüstriyel işlemler sırasında pekçok zararlı kimyasal madde gerekli önlemler alınmadığından çevreye salınmaktadır.
İş yeri yakınındaki ya da kirlenmiş alanlardaki su kaynakları ve hava, kimyasal karsinojenlerle karışmaktadır. Tabaklama ve boya yapımında kullanılan krom ve kromatlar sadece iş yerlerinde değil çevrede de dağılarak nazal sinüs ve bronşlarda, Boya ve tekstil işlemlerinde kullanılan benzidin, b-naftilamin türevi boyalar sadece işçilerde değil çevredeki dağılımları nedeniyle mesanede kanser yapabilirler.
Uluslar arası Kanser Araştırma Ajansı na (IARC) (2004) göre karsinojenler ; İnsanlara karsinojen (Grup 1) İnsanlara olası karsinojen (Grup2a) İnsanlara muhtemel karsinojen (Grup2b) İnsanlarda karsinojen olarak sınıflandırılmayan (Grup3) İnsanlarda muhtemel karsinojenik olmayan (Grup4)
USA Çevre Koruma Ajansı (EPA) (2003) e göre karsinojenler; İnsanda karsinojen İnsanlarda muhtemel karsinojen Karsinojenik olasılığı için anlamlı veri bulunanlar Karsinojenik olasılığı için yetersiz bilgi içerenler İnsanlarda karsinojenik olmadığı varsayılanlar
Tüm dünyada kanser sıklığı hızlı bir artış göstermektedir. Artmış kanser sıklığının nedenleri tümüyle yaşlanma yaşının artması, tarama tekniklerinin gelişmesi ve yaşam biçimiyle ilişkilendirilemez. Kanser gelişiminde yaşam-biçimiyle ilişkili faktörlere ek olarak çevresel faktörlerde beklenenden fazla rol oynayabilir ve kanser sıklığının artmasına katkıda bulunabilir.
Geniş anlamda çevresel faktörler bireylerin günlük yaşamlarında karşılaştıkları ve kontrol altına alamadıkları yada sınırlı kontrol edebildikleri doğal ya da insan yapımı maddeleri içerir. Çevresel temas etmenleri bu açıdan hava, su, toprak ve gıda kirleticilerini kapsar.
Çevresel faktörler bireyin etrafında yer alan fiziksel, kimyasal ve biyolojik ajanlar olarak da tanımlanmaktadır. Çevresel Karsinojenler *mikrorganizmalar (virüsler) *radyasyon (radyoaktivite, elektromanyetik alanlar) *kimyasallar alt başlıklarında incelenebilir.
Virüsler ve Diğer Mikroorganizmalar Kanser olgularının yaklaşık %16 sından onkojenik virüslerin sorumlu olduğu bildirilmektedir. Bu oran gelişmiş ülkelerde %10, Afrika ülkelerinde %25 civarındadır.
İnsanlarda kanser ile ilişkili virüsler; İnsan papillomavirüsleri (servikal kanser, deri kanserleri ) Epstein-Barr virüsü (nazofaringeal karsinoma, Burkitt s lenfoma, Hodgkin lenfoma..) Kaposi sarkoma ile ilişkili herpes virüsler Hepatit B ve hepatit C virüsü (karaciğer kanserleri)
DNA ve RNA virüsleri ya doğrudan mutajenik olup E6 ve E7 gibi viral genleri indükleyebilirler ya da kronik inflamasyon esnasında enfekte hücrelerde reaktif oksijen bileşiklerini indükleyerek dolaylı kanserin başlamasını sağlarlar.
DNA ve RNA virüsleri, retrovirüslerden (HIV - insan immünyetmezlik virüsleri ) farklılık gösterirler. Retrovirüsler immün sistemi baskılayarak onkojenik virüslerin başlatıcı etkisini teşvik ederler. ( HIV enfekte insanlarda viral kaynaklı lösemi, lenfoma, yumuşak doku sarkoması, ve diğer bazı katı tümörlerin görülmesi v.b.)
Virüslere ek olarak Gastrointestinal kanalın Helicobacter pylori gibi bazı mikroflora bakterileri (gastrik neoplazmalardan), Bazı parazitler Opisthorchis viverrini (safra kesesi kanserleri), Schistosoma haematobium (mesane kanserleri) Bazı onkojenik toksinler de (aflatoksinle ilişkili küfler) kanser oluşumunda risk faktörleridir.
Kimyasal Maddeler; Çevresel kirliliğe neden olan kimyasal maddeler mesleki kanserleri indükleyebilmeleri açısından önemlidir. Polisiklik aromatik hidrokarbonlarla ilişkili karbon partiküllerinin yol açtığı dış mekan hava kirliliği, Çevresel tütün dumanı ile ilişkili iç mekan hava kirliliği, Nitratlar, pestisitler, dioksinler ve diğer organik klorlu bileşikler gibi karsinojenik kirlilikler v.b
Dış Mekan Hava Kirliliği, Organik bileşiklerin yanması sonucu oluşan polisiklik aromatik hidrokarbonlar (PAH) mutasyona neden olurlar. Yakıt ekzozlarında, tütün dumanında, fabrika dumanlarında atıkların yanmaları sonucu yayılımlarında (emisyonlarda) bulunurlar.
PAH lar havada asılı karbon partiküllerine yapışırlar, partiküller solunan hava ile kolayca alınırlar. Yetişkinlerde hava kirliliği yoğun olan şehirlerde partiküllere uzun süre temasın akciğer kanser sıklığını % 10 civarında artırdığı bildirilmektedir (sigara içme kontrol edilse bile).
PAH lara bağlı akciğer kanser riski kirlenmiş şehirlerde daha fazladır ve sigara içme bu etkiyi potansiyelize etmekte, riski daha artırmaktadır. Trafik ile ilişkili hava kirliliğine ve çevresel tütün dumanına bağlı akciğer kanseri oranı hiç içmeyenlerde ve sigarayı bırakanlarda sırasıyla %5-7 ve %16-24 artmıştır ( Vineis ve ark. 2007).
Hava kirliliğinde PAH ların, ufak ve çok ufak karbon partiküllerin yanısıra azot oksitlerin (NO 2 ) de katkısı vardır. Azot oksitler, taşıt ekzozlarında, atık yanma emisyonlarında, güç ünitelerinde bulunur. Deneysel çalışmalar azot oksitlerin akciğer kanserini indüklediğini ve metastatik yayılımı artırdığını göstermiştir.
Hızlı solunumları nedeniyle vücut ağırlığı başına daha fazla kirletici solumaları sonucu trafik ekzozlarına bağlı hava kirleticilerine çocuklar daha duyarlıdır. Çocukluk lösemileri ile hava kirliliği arasında ilişkiyi gösteren az sayıda çalışma bulunmaktadır.
İç Mekan Hava Kirliliği; İç mekan havası karbon partikülleri, PAH ların yanısıra cevresel tütün dumanı, biyosidaller (haşere ilaçları), formaldehit ve IARC tarafından karsinojen olarak sınıflandırılmış benzen, 1,3-butadien gibi uçucu organik bileşikler benzeri çok sayıda kimyasal maddeyi barındırır.
Çocuklar iç mekan hava temasından daha çok etkilenmekte ve epidemiyolojik çalışmalar çocukluk kanserlerinde iç mekan hava kirliliğinin rolünün büyük olduğunu göstermektedir. İç mekandaki uçucu organik bileşiklerin ve iç mekanda yoğun insektisit kullanımının lösemi ve lenfoma riskini artırdığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır.
Pasif Sigara Dumanına Temas Pasif sigara içimi belirlenmiş bir karsinojendir. 50 den fazla akciğer kanseri ile ilgili epidemiyolojik çalışmaya göre eş nedeniyle tütün dumanı teması sonucu rölatif risk (RR) kadınlarda 1.22, erkeklerde 1.36 bulunmuştur (IARC 2004).
Büyük ölçekli bir akciğer kanser çalışmasında da hiç sigara içmemiş ancak eşleri nedeniyle dumana maruz kalmış kadınlarda oran %63, erkeklerde %13 bulunmuştur. İş yerinde dumana temas sonucunda da hiç sigara içmemiş erkeklerde akciğer kanser oranı %71, kadınlarda %47 saptanmıştır (Boffetta 1998). Yapılan çalışmalar sonucu tüm akciğer kanser olgularının yaklaşık %1.6 sı pasif sigara dumanı temasına bağlanmaktadır.
Radon Parçalanma Ürünlerine Evsel Temas Özellikle yer altı uranyum madencilerinde radon parçalanma ürünlerinin karsinojenitesi geniş olarak çalışılmış ve radonun akciğer kanserine neden olduğu ortaya konmuştur. Evlerdeki radon teması daha az olmasına rağmen temas süresi ve temas eden popülasyonun fazlalığı dikkate alındığında radon parçalanma ürünlerine evsel temasın önemine dikkat çekilmelidir.
Biyositler ve Pestisitler; Son yıllarda tarımda,iç ve dış mekanlarda kullanılmak üzere yüzlerce haşere ilaçı (biyositler ) piyasaya sürülmüştür. Bu kimyasallardan özellikle organik klor, karbamat ve karbinol grubu taşıyanlar EPA ve IARC tarafından insanda muhtemel ve olası karsinojen olarak tanımlanmaktadır.
Bu bileşiklerin bazıları kimyasal yapı olarak östrojenlere benzerlik gösterir ve endokrin bozucu olarak değerlendirilir. Bu bileşiklerin bazıları mutajenik, bazıları teşvik edicidir. Bir kısım maddelerde kuvvetli immünosüpresyona neden olabilir. Çocuklarda yapılan bazı epidemiyolojik çalışmalarda pestisitlere mesleki yada mesleki olmayan ebeveyn teması ile artmış kanser riski (lösemi, SSS tümörleri) arasında bir ilişki gösterilmiştir.
Çocukların doğrudan pestisitlere maruziyetinin de lösemi, non-hodgkin lenfoma, beyin tümörleri, Wilm s tümörü, Ewing sarkoma ve üreme hücre tümörlerine neden olabileceği bazı çalışmalarda bildirilmektedir. Yetişkinlerdeki veriler çelişkilidir. Pestisit kullanımı ile meme ve prostat kanserleri arasında ilişkiyi gösteren çalışmaların yanı sıra riskin olmadığını bildiren yayınlar da bulunmaktadır.
Karmaşık temas şekli, kullanılan kimyasalların çeşitliliği, pestisit temasına bağlı öngörülen kanser sıklığından az olgu bulunması eldeki verilerin değerlendirilmesinde güçlükler doğurmaktadır. Hacettepe Üniversitesi Geçmişte kullanılan bazı pestisitlerin deney hayvanlarında kansere neden olduğu gösterilmesine rağmen pestisit kullanımı sonucu insanlarda kesin artmış kanser kanıtı bulunmamaktadır.
Ancak DDT (trikloro klorofenil etan), klorofenol ve fenoksi herbisitler ile sarkoma, Hodgkin ve non-hodgkin lenfoma riski arasında kuvvetli bir ilişkinin olduğu bildirilmektedir. Karbon disülfit, fosfin (PH 3 ) ve metilbromür ile yetişkin lösemi riskinde artış da gösterilmiştir.
Karsinojenik, mutajenik ve üremeye etkileri nedeniyle organik klorlu pestisitler çoğu ülkede yasaklanmıştır. Bu kimyasallar ile asıl sorun maddelerin çevrede, suda ve gıdada bozunmadan yıllarca kalmalarıdır. Pestisitlerin kanserdeki rolü ile ilgili çalışmalar hızla artmasına rağmen pek çok ülkede pestisitler kontrolsüz olarak kullanılmaktadır.
Pestisitler sadece gıda v.b. ile ağızdan alınmakla kalmayıp, solunan hava ve deri yolu ile vücuda girmekte ve yağ dokusunda birikmektedirler. Plasentayı geçmektedirler. Anne sütünde bulunmaktadırlar. Bu nedenle hamilelik, süt verme döneminde bebekler ve çocuklar risk grubundadırlar.
Son yıllarda da bu maddelerin erkek üreme bozukluklarına neden olduğunu gösteren çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu bozukluklar arasında testiküler disgenezi, testiküler kanserler, kriptorşidizm, hipospadias, ve düşük sperm sayısı yer almaktadır.
Dioksinler ve Pestisitler Dışındaki Diğer Organik Klorlu Bileşikler; Organik klorlu bileşikler karsinojenik, mutajenik ve üremeye toksik bileşiklerdir. Klorla temas eden organik bileşiklerin yanması sonucu yada endüstriyel kimyasal sentez esnasında oluşur. En toksik olanlardan biri 2,4,7,8-tetrakloro dibenzo p-dioksin (dioksin) dir.
Dioksinler PVC gibi halojenli plastiklerin, hekzaklorobenzen gibi pestisitlerin ve poliklorlubifenillerin (PCB) yanması sonucu oluşur. Deney hayvanları ile yapılan çalışmalarda bu bileşiklerin endokrin bozucu olduğu ve gelişim toksisitelerinin yanısıra teşvik edici yada kokarsinojenik etkileriyle kansere neden olabilecekleri belirtilmiştir.
1979 yılında İtalya da Seveso kentindeki kimyasal kaza sonucu ortama yayılan dioksin olayından sonra IARC 2,3,7,8 tetra klorodibenzo-p-dioksini insanda olası karsinojen olarak (Grup 2B) sınıflamıştır. Bu sınıflama 1997 de değerlendirilerek Grup 1 insan karsinojeni olarak yenilenmiştir. Dioksin in etki mekanizması kesin olarak aydınlatılmamasına rağmen dioksine kronik temas ile hemen hemen tüm kanser tipleri arasında kuvvetli bir ilişki bulunmaktadır.
Klorlanmış suyun uzun süre tüketilmesi sonucu ile mesane ve kolorektal kanserler, yetişkin lösemisi arasında ilişki gösterilmektedir. Klorun kendisi karsinojenik değildir ancak içme suyunda organik bileşiklerle reaksiyona girerek trihalometanlar (kloroform, bromodiklorometan, klorodibromometan), haloasetik asitler gibi klor desenfeksiyon yan ürünleri oluşabilir. Bu maddeleri in vitro ve in vivo hayvan modellerinde mutajenik ve karsinojenik oldukları gösterilmiştir.
Bu bileşikler çevrede ve vücut yağ dokusunda birikirler. Temasın ana kaynakları kontamine suyun içilmesi ve yıkanmadır. Sudaki yan ürünlerin konsantrasyonu organik kirliliklere bağlı olarak, coğrafi alan ve iklime göre değişiklik gösterir. Diyet de önemli bir karıştırıcı faktördür. Ancak tüm bu faktörlere rağmen mesane kanserlerinde %10 luk bir oran klorlama yan ürünlerine bağlanmaktadır.
İlaçlar ve Kozmetikler Bazı antikanser ilaçlarının üretimi ve hazırlanması esnasında işçileri ve onkoloji departmanlarında çalışan hemşireleri etkiledikleri sonucu yasal uygulamalar ve kişisel korunma önlemleri getirilmeğe çalışılmıştır. Ancak bu mutajenik ilaçların idrar yolu ile çevreye salınımı göz ardı edilmemelidir.
Antikanser ilaçlarının yarar/zarar oranları yüksek olması nedeniyle hasta bireylerde kullanılmaması söz konusu olamaz. Ancak sağlıklı bireylerde özellikle menapozal belirtilerin tedavisinde hormon preparatlarının kullanımı ya da tamoksifen gibi anti-östrojen ilaçların meme kanseri önlenmesinde kullanımında yarar/zarar oranının dikkatli yapılması gerekir.
Son yıllarda da formaldehit, hormonal ürünler, fitalatlar ve parabenler gibi maddelerin kozmetiklerde kullanımına dikkat çekilmektedir. Kesin olmamakla birlikte koltuk altı deodorantlarında kullanılan parabenlerin meme kanserine neden olabileceği bildirilmektedir.
Aromatik amin taşıyan saç boyalarının mesane kanser riskini %22-50 oranında artırdığını gösteren çalışmalar vardır. Ayrıca 15 yıl süreyle, senede 6 kez saç boyamanın kadınlarda akut lösemi rölatif riskini kadınlarda 2.4 kez artırdığı da bildirilmiştir (Rauscher 2004). Saç boyalarının mesane, akut lösemi, lenfoma ve miyeloma riskini artırdığı da bazı çalışmalarda gösterilmiştir.
Dış kaynaklı çevresel faktörlerin karsinojenik ve kokarsinojenik özelliklerine göre sınıflandırılması Mutajen Teşvik Edici Kokarsinojen Kimyasallar ve Partiküller Küçük hava partikülleri C Asbest M C Azo boyaları M Bifenol A M(?) P β-naftilamin M Benzen ve türevleri M Ftalatlar M P Dioksin P Formaldehit ve türevleri M Hormonal atıklar P Metaller, metalloidler M C N-nitroso bileşikleri NO2 P C Organik klorlu bileşikler M (bazıları?) P C PAH M ( 5 halka) P (<5 halka) C PCB M (bazıları) P Pestisitler M (bazıları) P Vinil klorür (monomerleri) M M
SONUÇ Belirsizlikler olmasına rağmen çevrede bulunan pek çok kimyasal madde, virüsler fiziksel etkenler mutajenik ve/veya teşvik edici (promoter) özellikleri ve kokarsinojenik etkileri ile kansere neden olabilirler.