Escherichia coli Enfeksiyonları

DERLEME Escherichia coli Enfeksiyonları Gürkan UÇAR, a Nuray Gamze YÖRÜK, b Ahmet GÜNER a a Gıda Hijyeni ve Teknolojisi AD, Selçuk Üniversitesi Veteriner Fakültesi, Konya b Kocaeli Gıda Kontrol Laboratuvar Müdürlüğü, Kocaeli Yazışma Adresi/Correspondence: Nuray Gamze YÖRÜK Kocaeli Gıda Kontrol Laboratuvar Müdürlüğü, Kocaeli, TÜRKİYE ngamzeyoruk@hotmail.com ÖZET Escherichia coli (E. coli) nin besinlerdeki mevcudiyeti fekal bir kontaminasyonun indikatörüdür. Kontamine su ve besinlerin tüketimiyle başlıca gastroenteritislere, böbrek ve beyinde patolojik ve fonksiyonel bozukluklara sebep olurlar. Farklı patojenik özellikleri, antijenleri ve epidemiyolojilerine göre en az altı grupta sınıflandırılır. E. coli grupları içerisinde enterohemorajik E. coli tipleri en önemlisi olup, ölümle sonuçlanan çoğu gıda kaynaklı enfeksiyonlardan sorumlu tutulmaktadır. Anah tar Ke li me ler: Escherichia coli; enfeksiyon; besin ABS TRACT The presence of Escherichia coli (E. coli)in foods is an indicator of fecal contamination of food. Consumption of contaminated food causes gastroenteritis and functional and pathological disorders in kidney and brain. They are classified at least six groups according to the different pathogenic characteristics, antigens and epidemiology. Enterohaemorrhagic E. coli the most important groups in E. coli types are held for fatal food-borne infections. Key Words: Escherichia coli; infection; food :22-9 nsan ve sıcakkanlı birçok hayvanın intestinal kanalının normal mikroflorasında bulunan Eschericha coli (E. coli) nin besinlerdeki mevcudiyeti fekal bir kontaminasyonun indikatörü olarak bilinmektedir. 1,2 Hayvanların çoğu yaşamlarının ilk gününde barsaklarında bu mikroorganizmayı bulundurur. Bebekler ise E. coli yi annelerinden alırlar. 3 Barsaklardaki fakültatif anaerobik doğal floranın predominant bakterisidir ve intestinal fizyolojide önemli rol oynar. 4 E. coli içme sularında mikrobiyel bulaşmanın bir indikatörü olarak kullanılır. 5 Bundan dolayı, genellikle dışkıda mevcut olan bu bakteri çevrede yaygındır. 3 Bazı patojenik E coli suşları hem oluşturdukları toksinlerle intoksikasyona hem de hücresel artış ile infeksiyon tipinde besin zehirlenmesi oluştururak, gastroenteritislere, böbrek ve beyinde patolojik ve fonksiyonel bozukluklara sebep olur. 2-4,6-8 Copyright 2015 by Türkiye Klinikleri Sağlıklı insan barsaklarında zararsız önemli mikroorganizmalardır. Bazı patojenik E. coli suşları diyare, peritonitis, mastitis, gastroenteritis, septisemi, neonatalmenenjit, üriner sistem infeksiyonu, hemolitik üremik sendrom, solunum sistemi infeksiyonu ve pneumoniye sebep olur. Yeni doğanlarda ve küçük ço- 22

cuklarda sebebi bilinmeyen septisemiler ve menenjitin başlıca sebeplerinden birisi olarak bilinir. 9 Yakın zamanlara kadar gıda patojeni olarak kabul edilmeyen E. col infeksiyonlarının ABD de neden olduğu maddi zararın yılda tahmini 223 milyon dolar olduğu bildirilmektedir. 1 E. coli O157:H7/NM (STEC O157) nin Arjantin de her yıl 400 den fazla HUS vakasına sebep olduğu, İran da gastroenteritis şüphesiyle hastanede yatan 615 çocuğun dışkı örneklerinin 7 tanesinde E. coli O157:H7 tespit edildiği, Japonya da 2010-2013 yılları arasında çocuk bakım ünitelerinde saptanan toplam 1035 vakanın 68 nin EHEC salgını olduğu ve %31 nin gıdalardan kaynaklandığı bildirilmiştir. 10,11 KLASİFİKASYONU VE GENEL ÖZELLİKLERİ Bakteriyolog Theodor Escherich tarafından 1885 yılında, yeni doğan bebeğin dışkısında izole edilen ve Bacterim coli commune adı verilen bakteri 1911 yılında Escherichia coli olarak yeniden isimlendirilmiştir. 12 Enterobacteriaceae familyasında bulunan 30 soydan birisi olan E. coli koliform bakterisidir ve Escherichia soyundaki altı türden (E. adecaroxylate, E. blatttae, E. fergusoni, E. hermanii ve E. vulneris) birisidir. 12,13 Diğer koliform bakterileri doğal olarak toprakta bulunabildiğinden E. coli fekal kirlilik indikatörü olarak aranır. 2,14,15 E. coli Gram negatif, spor oluşturmayan, fakültatif anaerob, çubuk formunda bakterilerdir. 5 Tipik mezofilik bakteri olan E. coli 7-45 C ler arasında ürer. Sıcaklığa direnç göstermez. Etken uzun süreli soğuk ve donmuş muhafaza ortamında canlılığını korur. E. coli nin optimal ph değeri nötre yakın olmakla birlikte diğer koşulların uygun olması halinde ph 4.4 gibi oldukça asidik değerlerde üreyebilir. 2 Sıcak kanlı hayvanların ve insanların gastrointestinal kanalında bulunur ve genellikle zararsız olarak bilinir. 5,16 Birçok E. coli serotipi barsaklarda kommnesal bir yaşam sürer ve dışkıda 10 6-10 9 Kob/g düzeylerindedir. Diğer Enterobactericeae üyeleriyle birlikte barsaktaki zararlı mikroorganizmalara karşı bağırsağın ve vücudun immun sisteminin düzenlenmesinde rol oynar. 12 E. coli suşlarının çoğu normal barsak florasında apatojen olmasına karşın, insan ve hayvanlardan çevreye yayılan E. coli nin değişik vasıtalarla vücuda alınması halinde immun sistemi baskılanmış konaklarda veya bakterinin gastrointestinal bariyeri aşması halinde bu suşlarda infeksiyona neden olabilirler. 2 E. coli nin bazı şuşları enterotoksin oluştururlar. Bunlar ısıya dayanıksız olan labil toksin (LT), diğeri ise ısıya dayanıklı olan stabil toksin (ST) dir. Her iki toksin bir arada ya da ayrı ayrı bulunabilir. 14,17,18 Üzerinde en fazla çalışılan toksinlerden olan ve Afrika yeşil maymununun böbrek hücrelerinden hazırlanan böbrek hücre kültürlerine (vero cells) toksik etki yaptıkları için verotoksin olarak bilinen, verotoksin I (VT I) ve verotoksin II (VT II) enterotoksinleridir. 19 Besin kaynaklı E. coli farklı patojenik özellikleri, antijenleri ve epidemiyolojilerine göre sınıflandırılarak incelenir. 2-4,9,12 İlk serotiplendirme tablosunun Kaufman tarafından, somatik (O), flagellar (F) ve kapsüller (K) şeklinde geliştirildiği ifade edilmektedir. 2,4,6 167 O antijeni, 53 H antijeni ve 74 K antijeni tanımlanmıştır. Birçok suşun identifikasyonu için O ve H antijenlerinin belirlenmesi yeterlidir. 12 Patojenik E. coli en az altı alt gruba ayrılır. Bunlar diffuz adhezyon yapan (DAEC), enteropatojenik (EPEC), enterotoksijenik (ETEC), enteroinvansiv (EIEC), enteroagregativ (EAEC) ve enterohemorajik (EHEC) E. coli dir. 2-5,9,12 EHEC, shiga toksin üreten E. coli (STEC) ve verotoksin üreten E. coli (VTEC) olarak bilinir. 12 ENTEROPATOJENİK E. COLI (EPEC) EPEC grubundaki serotipler başlıca, O18ab, O18ac, O26, O44, O55, O86, O111, O111ab, O114, O119, O125, O125ac, O126, O127, O128ab, O142, O158 antijenlerine sahiptirler. 4,6,7,12 EPEC, diyareye sebep olan en eski E. coli olarak bilinir. EPEC serotiplerinin başlıca virulens faktörü adherenz özelliğine sahip olmasıdır. Shiga toksin üretmez. Gelişmekte olan ülkelerde yeni doğanlarda şiddetli diyareye ve bir yaşın altındaki çocuklarda şiddetli yaz ishaline sebep olur. EPEC infeksyonunda sulu diyareye kusma ve düşük ateş eşlik eder. 12 Salgınlar bebek bakım ünitelerinde ortaya çıkar. İnsan, sığır ve domuzlar bu bakteriyle enfekte olabilir. 16 EPEC başlıca insandan insana bulaşarak yayılır, fakat çok az olarak kontamine su ve gıdalarla da bulaşabilir. 9 DİFFUZ ADHEZİV E. COLI (DAEC) DAEC, Hep-2 ya da HeLa hücre kültürlerine diffuz adherenz özelliklerinden dolayı bu adla anılır. Birçok DAEC, serogrup O1, O2, O21 ve O75 e aittir. DAEC serotipleri 1-5 yaşındaki çocuklarda inatçı diyareye sebep olur. Bu familyanın adhezinleri tercihen yıkım- 23

lanmayı hızlandıran proteinlere bağlanır, bu proteinler insan barsak epitellerinde yıkımlanmaya sebep olur. 12 ENTEROİNVANSİF E. COLI (EIEC) EIEC serotipleri Shigella türlerindeki serotipler ile ilişkilidir ve bu ilişkide O124 ve O164 ile Shigella dysenteria 3 ün antijenik kompenentleri önemli bulunmuştur. 4 EIEC insan kolon epiteline invaze olur ve epitel içinde çoğalır. Hastalıkla ilişki serogrupları O28c, O29, O112, O136, O143, O144, O152, O164 ve O167 dir. İnsanlar ETEC gibi EIEC nin de doğal rezervuarıdırlar. Bulaşma insandan insana, fekal-oral yolla bulaşmış su ve gıdalarla olur. Klinik olarak basilli dizanteriden ayırt edilemez ancak, basilli dizanteri hapishane, bakım merkezleri, yetiştirme yurtları gibi toplu yaşam alanlarında salgın şeklinde ortaya çıkar. 12 Dolayısıyla gelişmemiş ülkelerde endemiktir. Hangi gıdaların infeksiyonu taşıdığı tam olarak bilinmemektedir. Ancak insan dışkısıyla kontamine gıdalar sebep olabilir. 16 ENTERO AGREGATİF E. COLI (EAEC) EAEC O3, O15, O44, O77, O86, O92, O111 ve O127 serogruplarını içerir. EAEC gelişmekte olan ülkelerde çocuklarda diyareye sebep olur. Mukozal hücrelere bağlandıktan sonra ısıya dayanıklı toksin üretebilir. 12 Sulu diyare, bazen 14 günden daha uzun sürer. 4,6,7 ENTEROTOKSİJENİK E. COLI (ETEC) ETEC serotipleri, plazmid muhtevalarına bağlı olarak iki tip toksinin (ısıya dayanıklı ve dayanıksız) birini ya da her ikisini oluştururlar. 3,4,6,7,12,20 Serogrupları O6, O8, O15, O20, O25, O27, O63, O78, O85, O115, O128c, O148, O159 ve O167 dir. 12 Gelişmekte olan ülke insanlarının asemptomatik bireylerinin dışkılarında sıklıkla bu serotiplerin varlığı ortaya çıkarılmış ve bu mikroorganizmaya karşı bağışıklığın geliştiği ortaya konmuştur. 4 EPEC serotipleri gibi ETEC serotipleri de gelişmekte olan ülkelerde özellikle süt emen bebeklerde diyareye sebep olur. Ayrıca ETEC yolcu diyaresinin %30-60 ından sorumludur ve gelişmekte olan ülkelerde askeri personellerde diyareye sebep olur. İnsanlar başlıca rezervuarıdır, insandan insana bulaşma yaygın değildir. Enfeksiyon sulu diyare ile karakterizedir. Diyare kişiden kişiye bağlı olarak, ılımlı bir formdan kusma ve ateşinde eşlik ettiği kolera benzeri dışkılamaya kadar değişir. 12 ENTEROHEMORAJİK E. COLI (EHEC, O157:H7) 1982 yılında pişmiş etin tüketimi ile hemorajik kolitis ilişkisi ortaya koyulduktan sonra E. coli nin O157:H7 serotipi ciddi bir besin patojeni olarak dünya genelinde önemli bir patlama yapmıştır. 12 E. coli O157:H7 ye maruz kalmak komplike olmayan diyareden, hemorajik kolitis ve özellikle çocuk ile yaşlılarda ölümlere sebep olan trombotik trombositopenik purpura ve hemolitik üremik sendroma kadar birçok hastalığa sebep olur. 21,22 Et, meyve, sebze ve süt ürünleri olmak üzere birçok gıda bu hastalıkla ilişkili bulunmuştur. 12,23 Özellikle ruminantlar STEC için başlıca rezervuardır ve birçok E. coli O157:H7 salgını, işleme ve depolama işlemleri sırasında dışkı ile direkt ve indirekt kontamine olmuş gıdalarla ilişkilidir. 21 Etin verotoksijenik E. coli için uygun bir ortam olduğu ve 37 C de bekletilen kontamine etlerde bu mikroorganizmanın önemli düzeyde verotoksin ürettiği bildirilmektedir. 19 EHEC serotiplerinin -80 C de 9 ay canlılığını koruduğu ve -20 C de dondurulmuş parça etlerin depolanma şartlarından etkilenmediği bildirilmiştir. 24 E. coli O157:H7 ısıya duyarlıdır, ph değeri 5.7-7.5 arasında iyi ürer, asidik koşullara dirençlidir. 2 E. coli O157:H7, bilinen E. coli toksinlerini (ısıya dayanıklı ve dayanıksız toksin) oluşturmamasına ve enteroinvansif olmamasına rağmen vero hücre kültürleri için sitopatojenik olan farklı antijenik yapıda, özellikle kalın barsaklarda etkili toksinler (VT I ve VT II) oluşturur. 3,4 E. coli O157:H7, O111:NM (non-motile) ve Shiga toxini üreten diğer E. coli serotiplerinin (STEC) oluşturduğu gıda kaynaklı salgınlar birçok ülkede (örn., Avustralya, Kanada, Japonya, Amerika Birleşik Devletleri, birçok Avrupa ülkesi ve Kuzey Afrika) bildirilmiştir. 25 1982 yılından sonra EHEC tarafından oluşturulan birçok salgın O157:H7 ile ilişkili bulunmuştur. Ancak ilerleyen yıllarda E. coli O157:H7 dışındaki serotipler (O111:NM, O26, O103:H2, O?:H19, O145:NM, O118:H2, O6:H31, O8:NM, ve O48:H7, O103:H2, O6:H31, O8:NM, ve O48:H7) bildirilmiştir. 26 Japonya da 2010-2013 yılları arasında çocuk bakım ünitelerinde O145:H, O157:H, O182:H49, O91:H7, ONT:H4 serogrupları tespit edilmiştir. 27 BULAŞMADA ROL OYNAYAN BESİNLER E. coli nin asıl kaynağı insan ve sıcak kanlı hayvanların barsakları olduğundan besin endüstrisinde çalışan işçilerin ellerinden, klorlanmamış kontamine sular ile 24

besinlerin ve besin hazırlama ekipmanlarının teması, gübre olarak insan ve hayvan dışkısının kullanımı ile besinlere bulaşarak kontamine besinlerin tüketimiyle veya enfekte insan ve hayvanlarla temas sonrası bulaşır. 4,5,7,28 EPEC başlıca insandan insana bulaşarak yayılır, fakat çok az olarak kontamine su ve gıdalarla da bulaşabilir. 9 Buna karşın, insanlarda VTEC salgınları başlıca kontamine gıdaların tüketimiyle ilişkilidir. 22 Su, E. col ile ilişkili salgınlarda başlıca bir bulaşma kaynağıdır. Romanya da 1961 yılında bir sağlık meslek lisesinde öğrencilerin kahve kaynaklı besin zehirlenmesi, Washington yakınlarında bir konferans merkezinde su kaynaklı gastroenteritis vakasında, ABD de, Fransa dan ithal edilen camembert peynirlerinden kaynaklanan infeksiyonlarda peynirin fabrika suyu yoluyla kontamine olduğu bildirilmiştir. 3,4 Huang ve ark. Taiwan da nehirler, su kaynakları, kaplıca sularından topladıkları 383 numunenin 112 tanesinde E. coli saptamışlardır. Su örneklerinde genotiplerin saptanma oranının ETEC için %3.6, EPEC için %17,2 olduğu bildirilmiştir. 5 Öztelli, Bayburt il merkezindeki içme sularında toplam 200 adet su numunesinde E. coli O157:H7 tespit edilmediğini 6 adet su örneğinin koliform grubu bakteri olduğu bildirilmişitir (Öztelli E, Süleyman Demirel Üni,Yüksek Lisans Tezi). Ege bölgesinde 150 süt örneğinin 2 sinde E. coli O157:H7 izole edildiğini bildirmiştir (Çiçek Y, Adnan Menderes Üni, Yüksek Lisans Tezi). Süt ve ürünlerinde yapılan araştırmalarda da değişik E. coli serotipleri bulunmuştur. 4 Arocha ve ark. sütün kontaminasyonu sağım işlemleri sırasında yada pastörizasyon sonrası hijyenik olmayan işlemler sırasında meydana gelebilir. 29 VTEC in bazı suşlarının peynir yapım işlemleri sırasında canlı kalabileceği ve kontamine sütlerden üretilen peynirlerin insanlarda bu hastalık için sorumlu olabileceği bildirilmiştir. 22 E. coli 0157:H7 nin peynir yapım işlemleri sırasında 100 kat arttığını fakat telemenin ve peynir altı suyunun ısıtılması anında mikroorganizmanın büyük oranda yıkımlandığını, fakat ph ve asiditenin bu mikroorganizmayı önemli düzeyde etkilemediğini de bildirmektedirler. E. coli, tat ve tekstür bozukluklarına sebep olabileceği ve mevcudiyeti hijyenik tedbirlerin yetersizliğini gösterdiği için peynirde bulunması istenilmez. 30 Fakat olgunlaşmış yumuşak yüzeyli peynirlerde, asiditenin yavaş gelişmesi ve düşük asiditeden dolayı bu gibi besinlerde E. coli potansiyel bir tehlike oluşturur. 31 Tosun ve ark. aside adapte edilen ve edilmeyen E. coli O157:H7 nin simbiyotik yoğurt, set tipi yoğurt, süzme yoğurt ve kefirde canlı kalmalarını araştırdıkları çalışmalarında elde ettikleri sonuçlara dayanarak aside adaptasyonun canlı kalmayı arttırdığını bildirmişlerdir. 32 Frank ve ark. süt ürünlerinde olabilecek potansiyel E. coli kontaminasyonunun göz ardı edilmemesi gerektiğini bildirmektedirler. 33 Al-Zogibi ve ark. Riyad da topladıkları 540 süt numunesinin 26 tanesinde O157:H7, 23 tanesinde O111, 20 tanesinde O113:H21, 10 tanesinde O22:H8 ve 7 tanesinde O172:H21 suşunu tespit ettiklerini, Çiçek, Ege bölgesinde bulunan sığırlardan alınan 150 süt örneğinin 2 tanesinde E. coli O157:H7 izole edildiğini bildirmişlerdir (Çiçek Y, Adnan Menderes Üni, Yüksek Lisans Tezi). 34 Mora ve ark. 102 yumuşak peynirin 8 tanesinde ve 101 taze sebzenin 4 tanesinde E. coli O157:H7 tespit etmişlerdir. 35 Öksüztepe ve ark. Elazığ da tüketime sunulan toplam 200 kremalı pasta örneğinin hiçbirinde E. coli O157:H7 tespit edilmediğini bildirmişlerdir. 36 Ruminantlar STEC için başlıca rezervuar iken, birçok E. coli O157:H7 salgını, işleme ve depolama işlemleri sırasında dışkı ile kontamine olmuş gıdalarla ilişkilidir. 21,22 E. coli O157:H7 nin rezervuarları başta sığırlar olmak üzere ruminantların gastrointestinal kanallarıdır. 2 Bu hayvanlar asemptomatik taşıyıcıdırlar ve bu patojenin yayılmasında rol oynarlar, infekte olmayan hayvanlardan gözlemle ayrılamazlar. 22 Kesim işlemi veya sağım sırasındaki fekal kontaminasyon sonucu özellikle sığır kaynaklı gıdalar E. coli O157:H7 nin bulaşmasındaki asıl kaynağını oluşturmaktadır. 2 E. coli kesim işlemleri esnasında özellikle derinin yüzülmesi ve iç organların çıkarılmasında karkasa bulaşarak et ve et ürünlerinin kontaminasyonuna yol açar. Robert ve ark. Amerika Birleşik Devletlerinde bir kesimhanede aynı sürüdeki besi sığırlarının dışkılarında ve derilerinde E. coli O157: H7 ve hareketsiz EHEC O157 nin varlığını araştırmışlar ve EHEC O157 prevalansının dışkıda %28 (327 örneğin 91 tanesi pozitif), deride %11 (355 örneğin 38 tanesinde) tespit edildiğini bildirmişlerdir. 37 Araştırmacılar, karkas örneklerinin iç organların çıkarılması öncesi, sonrası ve karkasın işlenmesi sonrasındaki kontaminasyon oranlarını sırasıyla %87, %57 ve %17 olarak bulmuşlar; karkasın işlendiği üç aşamada kontaminasyon oranlarının %43, %18 ve %2 olarak tespit edildiğini, bu azalmanın işleme tesislerindeki etkili sanitasyon prosedürlerinden kaynaklandığını bildirmişlerdir. 38 Varela-Hernández ve ark. Meksika da bir mezbahanede 12 ay boyunca 258 sığır karkasında yaptıkları örneklemede E. coli O157:H7 25

ve non-o157 E. coli (STEC) varlığını araştırmışlardır. Araştırmacılar, iki numunede STEC, 13 numunede hareketli olmayan E. coli O157, 7 numunede E. coli O157:H7 tespit etmişlerdir. 39 Masan ve ark. 2006-2008 yılları arasında inceledikleri 1622 fekal ve karkas örneğinden fekal örneklerin %4,1, karkas örneklerinin %2,6 sının kontamine bulunduğunu bildirmişlerdir. 10 Heassain ve ark. 2013 ve 2014 yılarında topladıkları 220 çiğ et ve 170 et ürününde 11 tanesinde E. coli O157:H7 izole etmişlerdir. 37 Abong o ve Mombab Kuzey Afrika da satılan et ve ürünlerinden 180 numuneden 5 tanesinde E. coli O157:H7 yi tespit etmişlerdir. 40 Bai ve ark. Çin de farklı tür hayvan etlerinden toplanan 853 çiğ et örneğinin 63 tanesinde STEC pozitif E. coli ile kontamine olduğunu, domuz etlerinin %4.4, sığır etinin %11, manda etinin %20.6, kanatlı etinin %0.5, ve ördek etinin %7.7 oranında kontamine olduğunu bildirmişlerdir. 41 Dontorou ve ark. Kuzeybatı Yunanistan da 75 taze sosis ve kokoreç için hazırlanan 50 domuz bağırsağının birer tanesinde tespit etmişlerdir. 42 Mora ve ark. 102 taze sığır kıymasının 23 tanesinde, 102 sığır etinin 15 tanesinde E. coli O157:H7 tespit etmişlerdir. 35 Brezilya da bir süpermarkette satılan biftek, hamburger ve sosis in sırasıyla 5, 7.5, 10 oranlarında ETEC suşlarını içerdiği tespit edilmiştir. 4 Anar ve ark. piliç butlarının %32,95 inde E. coli Tip I in izolasyonunu gerçekleştirmişlerdir. 43 Akbar ve ark. 152 kanatlı eti örneğinin 38 tanesi E. coli, 3 tanesini O157 ile kontamine bulmuşlardır. 44 Araştırmacılar, izolatların %92 sinde ampisilin ve tetrasikline direnç, birçok izolatta çoklu direnç, bir izolatta ise yedi antibiyotiğe direnç saptamışlardır. 44 Wong ve ark. ithal domuzlarda Salmonella prevalansını %3,6, E. coli O157:H7 prevalansını %1,8 olarak bildirmişlerdir. 45 Sanchez ve ark. İspanya da 243 vahşi ruminant dışkısının 58 tanesini (%23,9) STEC pozitif bulmuşlar ve vahşi hayvanların insan infeksiyonları için potansiyel olduğunu vurgulamışlardır. 46 Diğer bulaşma kaynaklarına göz atıldığında; taze sıkılmış elma suyu ve sebze salataları da etkenin insanlara bulaşmasında etkili bulunmuştur. 26 Shaw ve ark. çilek tüketiminin E. coli O157:H7 salgınlarıyla ilişkili olduğunu, organik koşullarda çilek yetiştirilmesinde en uzun yaşama süresini toprakta tespit etmişler ve yapraklardan çileğe kros kontaminasyonu gözlemlemişlerdir. 47 Pava- Ripoll ve ark. farklı düzeyde bakterilerle kontamine gıdalarla beslenen olgun sineklerin bu bakterileri kendi yumurtalarına ve F1 generasyon yetişkinlerine taşıdıklarını, bu taşımada Cronobacter sakazaki nin E. coli O157:H7 ye göre 3 kat daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. 48 SEMPTOMLAR EPEC, diyare ile ilişkisi ilk ortaya konulan E. coli tipidir. 9 EPEC, genellikle yeni doğanlarda ve iki yaşın altındaki çocuklarda görülen neonatal diyarenin (infantil diyare) sebebi olarak bilinir. 2-4 Bir yaşın altındaki çocuklarda görülen diyarelerin %30 unu oluşturmaktadır. 2 Yetişkinlerde de EPEC besin zehirlenmeleri bildirilmiştir. 3 Bazı gelişmekte olan ülkelerin ciddi sağlık problemlerinden birisidir. Enfeksiyon dozu 10 6-8 hücredir. 31 Klinik belirtileri 6 saat ile 3 gün içinde ortaya çıkar. 4,31 Başlıca semptom diyare olmakla birlikte ateş, kusma, abdominal ağrılar, titreme, baş ağrısı görülür. 4,31 Hastalığın seyri 1-6 gün arasında değişmekle birlikte birçok vakada 14 günden fazla süren diyare gelişir. 2,4 Semptomatik ve asemptomatik çocuklar ile anneleri ve asemptomatik yetişkinler EPEC in rezervuarlarıdır. 2 EIEC, insan ve hayvanlarda dizanteri benzeri bir hastalık oluşturur. 2-4 Shigellozisten farklı olarak enfeksiyon oluşturacak mikroorganizma sayısı oldukça yüksektir. 3,9 EIEC infeksiyonu gelişmekte olan ülkelerde genç çocuklarda özellikle sıcak yaz aylarında yaygındır. 2,5 Endemik sporadik vakalar shigellozisin yaygın olduğu alanlarda görülür. 9 İnsandan insana temas yoluyla bulaşma olsa da genellikle su ve gıda kaynaklı bulaşmalar bildirilmiştir. 2 Belirtiler kontamine besinin alımından 8-24 saat sonra ortaya çıkar. 3,4 Başlıca semptomlar titreme, ateş, baş ağrısı, kas ağrıları ile başlar, abdominal kramplar ve aşırı bir diyarenin ortaya çıkışı ile şiddetlenir. Dışkılama sıklıkla yapılır, fakat miktarı çok az ve sulu kıvamdadır. Dışkı, kan, mukus ve oldukça fazla sayıda epitel hücresi içerir. Hipertansiyon, sistemik toksemi ve ıkınma görülür. 33 EIEC nin sindirim kanalındaki predileksiyon bölgesi kolondur, etkenler distal ileum, sekum ve kolonda değişikliklere ve yoğun ülserasyona neden olur. 2 ETEC, yolcu diyaresinin başlıca sebebidir. 4,5 Yolcu diyaresi; kişilerin gelişmiş bir ülkeden ya da iyi hijyene sahip bir ortamdan, suları genellikle kontamine ve sanitasyonu iyi olmayan gelişmekte veya gelişmemiş bir ülkeye ya da bölgelere gittikleri zaman görülür. 4 ETEC tropik ve subtropik ülkelerdeki çocuk diyarelerinin başlıca sebeplerinden birisi olarak bilinir. 2 Belirtilerin ortaya çıkışı 8-44 saattir. Hastalığın seyri genellikle kısadır (24-30 saat) fakat şiddetli formlarda 3-19 gün sürer. 3,4 ETEC suşunun diyare oluşturabilmesi için; 1) etken toksijenik olmalı, 2) yeterli sayıda bakteri (>10 6 ) alınmalı 26

3) etken ince barsak mukozası ile temas etmelidir. 2 Genellikle sulu diyareye eşlik eden düşük ateş, abdominal kramp, bitkinlik ve mide bulantısı görülür. 4,23 Diyare kişiden kişiye bağlı olarak ılımlı bir formdan kusma ve ateşinde eşlik ettiği kolera benzeri dışkılamaya kadar değişir. 12 Birçok vakada ateş olmaz fakat dışkıda kansız bir mukus vardır. 4 Çok şiddetli seyreden vakalarında klinik görünüm Vibrio cholera nın sebep olduğu koleraya benzer ve ayırt etmek oldukça güçtür. 49 Yolcu diyaresinde hastalık genellikle ılımlı seyreder ve dehidrasyona karşı uygulanan sıvı tedavisine hemen hemen hiç ihtiyaç göstermez. Ancak gelişmekte olan ülkelerde yetersiz beslenen çocuklarda gastroenteritis haftalarca sürebilir ve şiddetli bir malnütrisyona sebep olur. 4,23 Taşıyıcı insanlar direk veya indirekt olarak hastalığı yayarlar. 50 EHEC E. coli tipleri içesinde en önemlisi olup, ölümle sonuçlanan çoğu gıda kaynaklı infeksiyonlardan sorumlu tutulan ve gıdalardan ilk kez 1982 yılında identifiye edilen O157:H7 serotipini içermektedir. 2 Wang ve ark. 0157 STEC olmayan türlerinde dünyada önemli gıda patojeni olarak kabul edildiğini, E. coli O157 H:7 ile birlikte altı STEC serogrubunun (O26, O45, O103, O111, O121, and O145) İngiltere de bazı çiğ et ürünlerinde bulunmamasının kabul edildiğini bildirmişlerdir. 51 Shiga toksin üreten E. coli (STEC) türler salgınlar ve sporadik vakalardan sorumludur. 21 E. coli O157:H7 başlıca hemorajik kolitis (HC), hemolitik üremik sendrom (HUS) ve trombotik trombositopenik purpura (TTP) ya sebep olur. 3,21 E. coli O157:H7 nin sebep olduğu diğer hastalıklar diyare, hemorajik sistitis, balanitis ve peritonitis tir. 3 Buna karşın, EHEC tarafından oluşturulan birçok salgın O157:H7 dışındaki serotiplerle de ilişkili bulunmuştur. İtalya da EHEC serotipleri tarafından oluşturulan salgında E. coli O111:NM ve O26, Fransa da HUS tan yatan bir hastadan E. coli O103:H2, Japonya da O?:H19, O111:NM, O145:NM ve O118:H2 gibi EHEC serotiplerinin birçok vakada tespit edildiği, Avustralya da E. coli O157:H7 serotipinin yaygın olmadığı, daha az bilinen O111:NM, O6:H31, O8:NM ve O48:H7 gibi diğer serotiplerin HK ve HUS un sebebi olduğu bildirilmiştir. 26 Gomez ve ark. HUS la birçok salgın ve sporadik durumlara STEC in O157:H7/non motile serotipinin etkili olduğunu, Arjantin de O145:NM in şiddetli hastalıklarda O157:H7 serotipinden sonra geldiğini saptamışlardır. 52 Japonya da 2011 yılında E. coli O111 in sebep olduğu gıda kaynaklı bir salgında gastrointestinal şikayetleri bulunan 326 hastanın 34 tanesinde HUS şikayeti, bu 34 kişinin 21 tanesinde ensefalopati geliştiği, bir kişide de ölüm şekillendiği bildirilmiştir. 53 Bütün yaş gruplarındaki insanlar E. coli nin bu serotipine karşı büyük bir risk altındadır. Çocuklar ve yaşlılarda HUS ve TTP gibi hastalıklarda duyarlılık ve mortalite oranı daha yüksektir. 52 E. coli O157:H7 nin infeksiyon dozunun 10 hücreye kadar düşebildiği bildirilmektedir. 5 C belirtileri 3-9 günde ortaya çıkar, ani gelişen abdominal krampları takiben 24 saat içinde sulu ve çok kanlı bir diyare meydana gelir. Bu diyare All blood and No Stool yani dışkının olmadığı tamamen kanlı bir barsak içeriği olarak bilinir, kusma olabilir fakat ateş çok az ya da hiç yoktur. Hastalık 2-9 gün sürer. 3,24,49 HUS, çocuklarda görülen renal bozuklukların başlıca sebebidir. 3,4 HUS ta, mikroanjiyofatik hemolitik anemi, trombositopeni ve akut nörolojik bozukluklar başlıca önemli klinik bulgulardır. 4 HUS ta kan pıhtıları ve kandaki atık ürünlerin yığılması sonucu böbrek tubulusları tıkanır. Hastalar dializ tedavisine ihtiyaç gösterebilir, bazen çocuklar koma ve ölüme sürüklenebilir. Hasta çocuklar kadar yaşlılarda da ölüm oranı çok yüksektir. 3,4,24 Nöbetler halinde gelen ve komaya kadar uzanabilen sentral sinir sistemi bozuklukları gelişebilir. 4,24 TTP, klinik yönden HUS a benzerlik gösterir. 3,25 TTP da ateş, abdominal ağrılar, gastrointestinal hemoraji ve daha çok sentral sinir sistemi bozuklukları görülür. 3,4 Beyinde sıklıkla kan pıhtıcıkları gelişir ve ölümle sonuçlanır. 3,24 SONUÇ VE KORUNMA E. coli infeksiyonlarının önlenmesi, yeni aşıların geliştirilmesinin yanı sıra başlıca kontamine olmayan su ve gıdaların temini olmak üzere birçok uygulamayı gerektirir. 9 Aşılamanın EHEC salgınlarının önüne geçmede etkili olabileceği ileri sürülmektedir. Nitekim Hurd ve Mallad, E. coli 0157:H7 ye karşı geliştirdiği aşılama sonrası, besi sığırlarında ve dışkılarında mikroorganizma sayısında aşılamaya bağlı azalma olduğunu, aşılamanın etkisinin kesimhanelerde ve besi hayvanlarından elde edilen et tedarikindeki bütün zincirlerde bir azalmaya neden olacağını, aşının çalışma derecesi %60 ve %40 etkili olursa, hastalığın azalma oranın %45-40 olacağını bildirmişlerdir. 54 E. coli kontaminasyonun önlenmesi için gıda işletmelerinde ve besinlerin tüketime hazırlanmasında çalışan kişilere sık aralıklarla hizmet içi hijyen eğitimi 27

verilmelidir. İçme ve kullanma sularının ve gıda üretim işletmelerinin temizlik ve dezenfeksiyonuna dikkat edilmelidir. Klor dioksidin sodyum hipoklorite göre daha etkili olduğu, E. coli O157:H7 in her iki sanitasyon maddesine direncinin odun, plastik, cam ve çelik düzeyinde arttığı bildirilmiştir. 55 Gelişmiş bölgelerden az gelişmiş bölgelere seyahatler esnasında açık ve güvenli olmayan yiyeceklerin tüketilmesinden kaçınılmalı, seyahat esnasında kapalı ve belirli bir markayı taşıyan su ve içecekler tüketilmelidir. Özellikle E. coli O157:H7 infeksiyonlarının önlenmesinde kesim işlemlerinde hijyene ve süratle soğutma prosesine dikkat edilmeli, kıyma ve benzeri gıdalar iyice pişirilmeli, süt ve meyve suları pastörize edilmelidir. Taze ruminant gübresi meyve ve sebze yetiştiriciliğinde kullanılmamalı ve taze meyve ve sebzeler iyice yıkanarak tüketilmelidir. 2 Üretim tesislerinde HACCP kurallarına yeterince uyulmalıdır. Meksika da bir kesimhanede sığır karkaslarında O157:H7 ve non O157 STEC gibi potansiyel patojenlerin varlığını azaltmak için antimikrobiyel yorumlamada değerlendirme, validasyon ve uygulamanın yanı sıra HACCP sisteminin yerine getirilmesinin önemli olduğu ileri sürülmüştür. 39 Amerika Birleşik Devletlerinde EHEC in önlenmesi ve kontrolünde uygulanması gereken en sıkı tedbirin etin kontaminasyonuna yol açan kritik kontrol noktalarının belirlenmesi olduğu bildirilmiştir. 9 Biyolojik koruma tedbirleri de önem arz etmektedir. Laktik asit bakterisinin 8.0 log 10 kob/g düzeyinin E. coli O157:H7 de 1.6 log 10 kob/g azalmaya sebep olduğu, EHEC O157 nin hasarlı Fuji elmasında üreyerek çoğaldığı, suyun bu dekontaminasyonu gidermede yetersiz olduğu, ancak Candida oleophila nın hasarlı elmalarda bu patojenin kontrol edilmesinde etkili olabileceği bildirmiştir. 54,55 Anne sütü ile beslemenin özellikle EPEC salgınlarına karşı etkili olabileceği, anne sütüyle beslenenlerde, diğer sütlerle beslenenlere göre daha az görüldüğü, anne sütünün EPEC in konakçı hücresine bağlanmasını bloke ettiği bildirilmiştir. 9 1. Karapınar M, Aktuğ Gönül Ş. [Gıda kaynaklı Mikrobiyal Hastalıklar]. Gıda Mikrobiyolojisi. Ünlütürk A, Turantaş F, ed. İzmir: Mengi Tan Basımevi; 1999. 2. Erol İ. Gıda Hijyeni ve Mikrobiyolojisi. 1. Baskı. Ankara: Pozitif Matbaacılık Ltd Şti; 2007. 3. Doyle MP, Cliver OD. [Escherichia coli]. In: Cliveried DO, ed. Foodborne Diseases. 1 st ed. London: Acedemic Press; 1990. 4. Doyle MP, Padhye V. [Escherichia coli]. In: Doyle MP, ed. Foodnorne Bacterial Pathogenes. 1 st ed. Newyork: Marcel Dekker; 1989. 5. Huang WC, Hsu BH, Kao PM, Tao CW, Ho YmN, Kuo CW, et al. Seasonal distribution and prevalence of diarrheagenic Escherichia coli in different aquatic environments in Taiwan. Ecotoxicol Environ Saf 2016;124:37-41. 6. Orskow F. Escherichia. In: Neol RK, ed. Bergey's Manual of Systematic Bacteriology. Volume. 1 st ed. Baltimore: The Williams and Wilkins Company; 1984. 7. Pomeraz Y. Foodborne diseases. In: Hui YH, ed. Encyclopedia of Food Science and Technology. New York: Willey J and Sons; 1992. 8. Olsvik O, Wasteson Y, Lund A, Hornes E. Pathogenic Escherichia coli found in food. Int J Food Microbiol 1991;12(1):103-13. 9. Donnenberg MS, Nataro JP. The molecular pathogenesis of Escherichia coli infections. In: KAYNAKLAR Cary JW, Linz JE, Bhatnagar D, eds. Microbial Foodborne Diseases, Mechanisms of Pathogenesis and Toxin Synthesis. 1 st ed. America: Technomic Publishing Company; 2000. p.87-130. 10. Masana MO, Leotta GA, Del Castillo LL, D'Astek BA, Palladino PM, Galli L, et al. Prevalence, characterization, and genotypic analysis of Escherichia coli O157:H7/NM from selected beef exporting abattoirs of Argentina. J Food Prot 2010;73(4):649-56. 11. Kargar M, Homayoon M. Prevalence of shiga toxins (stx1, stx2), eaea and hly genes of Escherichia coli O157:H7 strains among children with acute gastroenteritis in southern of Iran. Asian Pac J Trop Med 2015;8(1):24-8. 12. Meng J, Schroeder CM. Escherichia coli. In: Simjee S, ed. Foodborme Diseases. New Jersey: Humana Press; 2007. p.1-25. 13. Holt JG, Krieg NR, Sneath PHA, Staley JI, Williams ST. In: Hensyl WR, ed. Bergey s Manual of Determinative Bacteriology. 9 th ed. The Williams and Wilkins Company; 1994. 14. Dixon DE. Indicator Organisms: Detection and enumaration in foods. In: Hui YH, ed. Encyclopedia of Food Science and Technology. New York: John Willey and Sons Inc; 1992. 15. Halkman AK, Doğan BH, Noveir MR. Gıda Maddelerinde Salmonella ile E. coli Aranma ve Sayılma Yöntemlerinin Karşılaştırılması. Gıda Teknolojisi Dern Ankara; 1994. p.21. 16. Rusin P, Enriquez CE, Johnson D, Gerba CP. In: Maier RM, Pepper IL, Gerba CP, eds. Environmentally Transmitted Pathogens. Environmental Microbiol; 2000. p.447-90. 17. Holbrook R, Anderson JM. The rapid enumeration of Escherichia coli in foods by using direct plating method. In: Corry JE, Roberts D, Skinner FA, eds. Isolation and Identification Methods for Food Poisoning Organisms. London: Acedemic Press; 1982. 18. Salyers AA, Whitt DD. In: Knight N, ed. Microbiology, Diversity, Disease and The Environment. 1 st ed. USA: Fitzgerald Sci Press; 2001. p.341-52. 19. Wearatna RD, Doyle MP. Detection and production of verotoxin 1 of Escherichia coli O157:H7 in food. Appl Environ Microbiol 1991;57(10):2951-5. 20. Linggood M. Escherichia coli: Detection of enterotoxins. In: Corry JE, Roberts D, Skinner FA, eds. Isolatıon and Identification Methods for Food Poisoning Organisms. London: Acedemic Press; 1982. 21. Carey CM, Kostrzynska M, Thompson S. Escherichia coli O157:H7 stress and virulence gene expression on Romaine lettuce using comparative real-time PCR. J Microbiol Methods 2009;77(2):235-42. 28

22. Rola JG, Osek J. Milk and milk products as a source of food-borne infections caused by Escherichia coli. Medycyna Weterynaryjna 2015; 71(2):84-7. 23. Gross RJ. Escherichia coli diarrhoea. In: Smith GR, Easman CSF, eds. Principles of Bacteriology, Virology and Immunity. Volume III. 8 th ed. London: A division of Hodder; 1990. 24. Farrag SA, Marth EH. Escherichia coli O157:H7, Yersinia enterocolitica and their control in milk by the lactoperoxidase system. A Review. Food Sci and Technol1992;25(3): 201-11. 25. Anonymous: [Bacteria associated with foodborne diseases. Scientific Status Summary]. 2004; IFT, 1-24. 26. Meng J, Doyle MP. Emerging and evolving microbial foodborne pathogens. Bull Inst Pasteur 1998;96:151-4. 27. Kanayama A, Yahata Y, Arima Y, Takahashi T, Saitoh T, Kanou K, et al. Enterohemorrhagic Escherichia coli outbreaks related to childcare facilities in Japan, 2010-2013. BMC Infect Dis 2015;15(1):539. 28. Holbrook R, Anderson JM, Baird-Parker AC. Modified direct plate method for counting Escherichia coli in foods. Food Technol in Aust 1980;32(2):78-83. 29. Arocha MM, Mcvey M, Loder DS, Rupnow JH, Bullerman L. Behavior of hemorrhagic Escherichia coli 0157:H7 during the manufacture of cottage cheese. J Food Protect 1992; 155(5):379-81. 30. Dommet TW, Madsen O. Variation in levels of coliforms and Escherichia coli type I in Quensland cheddar cheese. The Aust J Dairy Technol 1974;198-203. 31. Brayn FL. Infections and intoxications caused by other bacteria. In: Rieman H, Brayn FL, eds. 2 nd ed. Foodborne Infections and Intoxications. London: Academic Press; 1979. 32. Tosun H, Seçkin AK, Aktuğ Gönül Ş. Acid adaptation effect on survival of Escherichia coli O157:H7 in fermented milk products. Turk J Vet Anim Sci 2007;31(1): 61-6. 33. Frank JF, Marth EH, Olson NF. Behavior of enteropathogenic Escherichia coli during manufacture and ripening of brick cheese. J Food Protect 1978;41(2):111-5. 34. Al-Zogibi OG, Mohamed MI, Hessain AM, El- Jakee JK, Kabli SA. Molecular and serotyping characterization of shiga toxogenic Escherichia coli associated with food collected from Saudi Arabia. Saudi J Biol Sci 2015;22(4):438-42. 35. Mora A, León SL, Blanco M, Blanco JE, López C, Dahbi G, et al. Phage types, virulence genes and PFGE profiles of Shiga toxin-producing Escherichia coli O157:H7 isolated from raw beef, soft cheese and vegetables in Lima (Peru). Int J Food Microbiol 2007;114(2):204-10. 36. Öksüztepe G, Patır B, Çalıcıoğlu M, İlhak Oİ, Dikici A. Elazığ da satılan kremalı pastalarda E. coli O157:H7 nin varlığı. Kafkas Univ Vet Fak Derg 2010;16(2):307-11. 37. Hessain AM, Al-Arfaj AA, Zakri AM, El-Jakee JK, Al-Zogibi OG, Hemeg HA, et al. Molecular characterization of Escherichia coli O157:H7 recovered from meat and meat products relevant to human health in Riyadh, Saudi Arabia. Saudi J Biol Sci 2015;22(6):725-9. 38. Elder RO, Keen JE, Siragusa GR, Barkocy- Gallagher GA, Koohmaraie M, Laegreid WW. Correlation of enterohemorrhagic Escherichia coli O157 prevalence in feces, hides, and carcasses of beef cattle during processing. Proc Natl Acad Sci U S A 2000;97(7):2999-3003. 39. Varela-Hernández JJ, Cabrera-Diaz E, Cardona-López MA, Ibarra-Velázquez LM, Rangel-Villalobos H, Castillo A, et al. Isolation and characterization of Shiga toxin-producing Escherichia coli O157:H7 and non-o157 from beef carcasses at a slaughter plant in Mexico. Int J Food Microbiol 2007;113(2):237-41. 40. Abong o BO, Mombab MN. Prevalence and characterization of Escherichia coli O157:H7 isolates from meat and meat products sold in Amathole District, Eastern Cape Province of South Africa. Food Microbiol 2009;26(2):173-6. 41. Bai X, Wang H, Xin Y, Wei R, Tang X, Zhao A, et al. Prevalence and characteristics of Shiga toxin-producing Escherichia coli isolated from retail raw meats in China. Int J Food Microbiol 2015;200:31-8. 43. Dontorou C, Papadopoulou C, Filioussis G, Economou V, Apostolou I, Zakkas G, et al. Isolation of Escherichia coli O157:H7 from foods in Greece. Int J Food Microbiol 2003;82(3):273-9. 43. Anar Ş, Canlı T, Ayşin Ş, Ayşegül E. Bursa da tüketime sunulan piliç butlarından Staphylococcus aureus ve Escherichia coli tip I in izolasyonu üzerine çalışmalar. Uludağ Üniv Vet Fak Derg 1992;11(2):135-41. 44. Akbar A, Sitara U, Khan SA, Ali A, Khan MI, Phadungchob T, et al. Presence of Escherichia coli in poultry meat: a potential food safety threa. Int Food Research J 2014;21(3): 941-5. 45. Wong TL, MacDiarmid S, Cook R. Salmonella, Escherichia coli O157:H7 and E. coli biotype 1 in a pilot survey of imported and New Zealand pig meats. Food Microbiol 2009;26(2):177-82. 46. Sánchez S, García-Sánchez A, Martínez R, Blanco J, Blanco JE, Blanco M, et al. Detection and characterisation of Shiga toxin-producing Escherichia coli other than Escherichia coli O157:H7 in wild ruminants. Vet J 2009;180(3):384-8. 47. Shaw AL, Svoboda A, Jie B, Nonnecke G, Mendonca G. Survival of Escherichia coli on strawberries grown under greenhouse conditions. Food Microbiol 2015;46:200-3. 48. Pava-Ripoll M, Pearson RE, Miller AK, Tall BD, Keys CE, Ziobro GC. Ingested Salmonella enterica, Cronobacter sakazakii, Escherichia coli O157:H7, and Listeria monocytogenes: transmission dynamics from adult house flies to their eggs and first filial (F1) generation adults. BMC Microbiol 2015;15:150. 49. Starvic S, Speirs JI. Escherichia coli associated with haemorrhagic colitis. Canadian Instute Food Sci Techonol J 1989;22(3): 205-8. 50. Ray B. Foodborne infections. In: Fundemental Food Microbiol. USA: CRC Press; 1996. p.304-7. 51. Wang F, Yang Q, Kase JA, Meng J, Clotilde LM, Lin A, et al. Current trends in detecting non-o157 Shiga toxin-producing Escherichia coli in food. Foodborne Pathog Dis 2013;10(8):665-77. 52. Gomez DN, Chinen I, Zotta CM, Carbonari CC, Lavayen S, Monzani V, et al. Escherichia coli O145:NM isolated from hemolytic uremic syndrome cases. A diffuse outbreak. Acta bioquím Clín Latinoam 2010;44(1):71-4. 53. Ito M, Shiozaki A, Shimizu M, Saito S. Hemolytic-uremic syndrome with acute encephalopathy in a pregnant woman infected with epidemic enterohemorrhagic Escherichia coli: characteristic brain images and cytokine profiles. Int J Infect Dis 2015;34:119-21. 54. Hurd HS, Mallad S. An outcomes model to evaluate risks and benefits of Escherichia coli vaccination in beef cattle. Foodborne Pathog Dis 2012;9(10):952-61. 55. Cálix-Lara TF, Rajendran M, Talcott ST, Smith SB, Miller RK, Castillo A, et al. Inhibition of Escherichia coli O157:H7 and Salmonella enterica on spinach and identification of antimicrobial substances produced by a commercial Lactic Acid Bacteria food safety intervention. Food Microbiol 2014;38:192-200. 29