ARAfiTIRMA Endobronfliyal Patolojinin Olmad Lezyonlarda BT Bronfl flareti ve Floroskopi Eflli inde Transbronfliyal Biyopsinin Tan sal De eri CT Bronchus Sign and Diagnostic Value of Fluoroscopy-guided Transbronchial Biopsy in Lesions without Endobronchial Pathology Ayd n Y lmaz 1, brahim Onur Al c 1, Hakan Ertürk 2, Leyla Y lmaz Ayd n 1, Atalay Ça lar 3 1 Atatürk Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, Gö üs Hastal klar Klini i, Ankara 2 Atatürk Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Ankara 3 Pamukkale Üniversitesi, ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi, Ekonometri Bölümü, Denizli ÖZET Amaç: Fiberoptik bronkoskopi (FOB), soliter pulmoner nodül, kitle ve infiltrasyonlarda tan koyma amac yla kullan lmaktad r. FOB ile endobronfliyal lezyon izlenmeyen periferik akci er lezyonlar nda ise çeflitli görüntüleme yöntemlerinin k lavuzlu- unda uygulanan bronfl lavaj, firçalama, transbronfliyal biyopsi (TBB), transbronfliyal i ne aspirasyonlar ve transtorasik i ne aspirasyon biyopsileri kullan lmaktad r. Biz çal flmam zda, di er yöntemlere göre daha ucuz ve ulafl labilir olan floroskopi k lavuzlu unda FOB ile TBB nin endobronfliyal komponenti olmayan pulmoner lezyonlar n tan s ndaki verimlili ini de- erlendirdik. Gereç ve yöntem: Çal flmam za 2006-2009 y llar aras nda, akci er grafisinde 2 cm den büyük nodül ve kitle lezyonu ile infiltrasyonlar olan, FOB ile endobronfliyal lezyon görülmeyen 32 hasta al nd. Hastalar retrospektif olarak de erlendirildi. Bilgisayarl tomografilerdeki lezyonlar n özellikleri tek bir radyolog taraf ndan de erlendirildi. Hastalar n video bronkoskop ve iki düzlemli floroskopi kullan larak görüntülenen lezyonlar ndan dört adet TBB al nd. Floroskopi k lavuzlu unda uygulanan TBB nin tan - sal de eri, lezyon boyutu, anatomik ve radyolojik lokalizasyonu ve Tsuboi s n fland rmas na göre hava yolu-lezyon iliflkisi ile karfl laflt rmal olarak de erlendirildi. Bulgular: Tsuboi 1 ve 2 grubundaki 13 olgudan 12 sine (%92.3) floroskopi eflli inde al nan TBB ile tan konuldu. Tsuboi 3 ve 4 grubunda yer alan 19 olgunun ise onuna (%52.6) tan konulabildi. Bu iki grup, tan koyma baflar s yönünden karfl laflt r l- ABSTRACT Aim: Fiberoptic bronchoscopy (FOB) is widely used for the diagnosis of solitary pulmonary nodules, masses and infiltrative lesions. In the diagnosis of peripheric pulmonary lesions, which doesn t have an endobronchial patology, bronchial washing, brushing, transbronchial biopsy (TBB), transbronchial needle aspiration biopsy and transthoracic needle aspiration biopsies are used under the guidance of several imaging modalities. In this study, we assesed the diagnostic value of fluoroscopy-guided TBB in pulmonary lesions without endobronchial component. Material and methods: Between 2006 and 2009, 32 patients who had nodules, masses or infiltrations 2 cm on plain radiogram and no visible endobronchial lesion on FOB session was enrolled. Study design was retrospective. Lesions on computerized tomography was assessed by a single radiologist. We obtained four different TBB with video bronchoscope under the guidance of two dimentional fluoroscopy in each patient. We evaluated the diagnostic accuracy of fluoroscopy guided TBB, depending on size, anatomic and radiologic localization and airway-lesion relationship according to Tsuboi classification. Results: In twelve of 13 patients (92,3%) in group Tsuboi 1 and 2, diagnosis was achieved by fluoroscopy guided TBB. This method was diagnostic in ten of 19 patients (52.6%) in group Tsuboi 3 and 4. The difference in diagnostic accuracy between two groups was statistically significant (p 0.024). Al nd tarih: 26 Temmuz 2009; Revizyon sonras al nma: 15 fiubat 2010; Kabul tarihi: 1 Mart 2010 Yaz flma adresi (Address for correspondence): Uzm. Dr. Ayd n Y lmaz, Atatürk Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, 7. Servis Sanatoryum Keçiören 06280 Ankara; Tel: 0 (312) 355 21 10-1073; E-posta: aydnylmaz@yahoo.com 2010 Türkiye Solunum Araflt rmalar Derne i (TÜSAD) Solunum 2010;12(1): 27 32 Solunum Dergisi ne www.solunum.org.tr adresinden ulaflabilirsiniz. Solunum Dergisi Ayd n Y lmaz ve ark. 27
CT Bronchus Sign and Fluoroscopy-guided Transbronchial Biopsy d nda, aralar nda istatistiksel olarak anlaml fark bulundu (p 0.024). Sonuç: Floroskopi eflli inde uygulanan TBB, özellikle BT görüntülerinde Tsuboi 1 ve 2 olarak s n fland r lan ve FOB da endobronfliyal patoloji saptanmayan olgularda tan ya ulaflmak için kullan labilecek ucuz, güvenilir ve baflar l bir teknik olarak bulunmufltur. Conclusion: Fluoroscopy-guided TBB is found to be a cheap, safe and successful method in patients without endobronchial pathology, especially who are classified in Tsuboi group 1 and 2. Keywords: fiberoptic bronchoscopy, fluoroscopy, transbronchial biopsy, Tsuboi Anahtar sözcükler: fiberoptik bronkoskopi, floroskopi, transbronfliyal biyopsi, Tsuboi G R fi VE AMAÇ Fiberoptik bronkoskopi (FOB), endobronfliyal lezyonlar n yan s ra soliter pulmoner nodül, kitle ve infiltrasyonlarda tan koyma amac yla kullan lmaktad r. 1 Endobronfliyal yerleflimli karsinom vakalar nda FOB biyopsi ile %90 n üzerinde tan konulabilmektedir. 2,3 FOB ile endobronfliyal lezyon izlenmeyen periferik akci er lezyonlar nda ise, FOB ile tan konulma oranlar çok de iflkendir (%18-82). Bu farkl sonuçlar, retrospektif çal flma yöntemine, benign lezyonlar n çal flma d fl nda tutulmas - na, FOB öncesi bilgisayarl tomografi (BT) kullan lmas na, FOB ifllemi süresince floroskopi kullan m na, bronkoskopi ifllemini yapan kiflinin deneyimine ve uygulanan biyopsi iflleminin türüne ba l d r. 3-9 Endobronfliyal komponent içermeyen, nodül, kitle ve infiltrasyon fleklindeki lezyonlar n tan s nda, bronfl lavaj, f rçalama, transbronfliyal biyopsi (TBB), transbronfliyal i ne aspirasyonlar (TB A) ve transtorasik i ne aspirasyon biyopsileri kullan lmaktad r (TT A). 9-12 Bu tan sal ifllemlerin BT, floroskopi, BT-floroskopi, endobronfliyal ultrasonografi (EBUS) ve elektromagnetik navigasyon sistemi k lavuzlu unda gerçeklefltirildi i çal flmalar vard r. Çal flmalarda, lezyonun boyutuna, flekline ve yerleflim yerine göre de erlendirmeler yap lm flt r. 4,6,9,13,14 Biz çal flmam zda, di er yöntemlere göre daha ucuz ve ulafl labilir olan floroskopi k lavuzlu unda FOB ile TBB nin, endobronfliyal komponenti olmayan pulmoner lezyonlar n tan s ndaki verimlili ini de erlendirdik. GEREÇ VE YÖNTEM Çal flmam za, 2006-2009 y llar aras nda, akci er grafisinde 2 cm den büyük nodül ve kitle lezyonu ile infiltrasyonlar olan, FOB ve TBB için kontrendikasyonu olmayan, FOB ile endobronfliyal lezyon görülmeyen 32 hasta al nd. Hastalar n demografik özellikleri, sigara öyküleri, özgeçmiflleri ve lezyonlar n radyolojik özellikleri, retrospektif olarak de erlendirildi. Olgular n ifllem öncesi rutin olarak çekilmifl kontrastl BT leri bir radyolog taraf ndan yeniden de erlendirildi ve lezyonlar n özellikleri (boyutu, kenar özellikleri, lokalizasyonu ve Tsuboi s n flamas na göre lezyon-bronfl iliflkisi) kaydedildi (Tablo I, fiekil 1). fllem öncesi yap lan solunum fonksiyon testlerinde FEV 1 /FVC oran n n %70 in alt nda bulunmas, hava ak m k - s tl l olarak de erlendirildi. Radyolojik olarak akci er alanlar 1/3 iç, orta ve d fl bölgelere ayr ld. Lezyonlar bu alanlardaki yerleflimlerine göre s n fland r ld. Premedikasyonun ard ndan, hastalar n Olympus Video Bronkoskop ve iki düzlemli floroskopi (C-kollu) kullan larak görüntülenen lezyonlar ndan dört adet TBB al nd (fiekil 2). Her hastada bronkoskopi iflleminin toplam süresi kaydedildi. Floroskopi k lavuzlu unda uygulanan TBB nin tan sal de eri, lezyon boyutu, anatomik ve radyolojik lokalizasyonu ve Tsuboi Tablo II. Olgular n özellikleri Ortalama yafl (y l) 57.2 (±11.8) Cinsiyet (E/K) 24/8 Sigara öyküsü (ortalama paket y l) 35.8 SFT de obstrüksiyon saptanan olgular (%) 65.6 Radyolojik özellikler (%) Kitle 81.3 Kitle+infiltrasyon 12.5 nfiltrasyon 6.3 Tablo I. Tsuboi S n fland rmas I II III IV Bronfl tümörle kesilmifltir. Bronfl tümörün içinde kalm flt r. Bronfl tümörle bas lm fl olup daralm flt r, ancak mukozas tutulmam flt r. Bronfl peribronfliyal ve submukozal tümör yay m yla ya da büyümüfl lenf bezleriyle daralm fl ve duvar kal nlaflm flt r. 28 Solunum Dergisi Solunum 2010; 12(1): 27 32
BT Bronfl flareti ve Floroskopi Eflli inde Transbronfliyal Biyopsi fiekil 1. A. Tsuboi 1, B. Tsuboi 2, C. Tsuboi 3, D. Tsuboi 4 s n fland rmas na göre hava yolu-lezyon iliflkisi ile karfl laflt rmal olarak de erlendirildi. statistiksel de erlendirmede SPSS for Windows 14.0 program ndan yararlan ld. Hesaplamalarda Fisher s kesin testi kullan ld. Bütün hastalar bilgilendirilerek ifllem için onay al nd. SONUÇLAR Solunum Dergisi Ayd n Y lmaz ve ark. Çal flmam za al nan olgular n demografik özelliklerinin, sigara içme öykülerinin ve radyolojik özelliklerinin özetleri Tablo II de yer almaktad r. Lezyonlar n %34.4 ü 3 cm, %65.6 s ise 3 cm bulundu. Yüzde 84.4 ünde kenar düzensizli i izleniyordu. Lezyonlar n %34.4 ü sa üst lob, %15.6 s sa orta lob, %15.6 s sa alt lob, %18.8 i sol üst lob ve %15.6 s sol alt lob yerleflimliydi. Akci- er sahalar d fl, orta ve iç 1/3 lük alanlara ayr ld nda, lezyonlar n %53.1 i yayg n, %31.3 ü orta alanda, %15.6 s d fl bölgede lokalizeydi. Olgular n BT görüntüleri Tsuboi s n flamas na göre de erlendirildi inde, %34.4 ü Tsuboi 4, %25 i Tsuboi 3, %31.2 si Tsuboi 2 ve %9,4 ü Tsuboi 1 bulundu. Olgular n 22 si (%68.8) floroskopi alt nda uygulan lan TBB ile tan ald (Tablo 4). Bu amaçla uygulanan ifllem süresi ortalama 14.2 dakikayd ( 1.8 dakika). Tan konulamayan on hastadan dokuzuna (%28.1) BT k lavuzlu unda uygulanan TT A ile, 1 ine (%3,1) de cerrahi giriflimle tan konuldu. Olgular n histolojik özelliklerinin özetleri Tablo 3 te yer almaktad r. Tsuboi s n flamas na göre dört gruba ayr lan olgular, tan konma olas l na göre iki gruba ayr ld. Tan konma olas l n n daha yüksek beklendi i Tsuboi 1 ve 2 olanlar 1. Grup; tan konma olas l n n daha düflük beklendi i Tsuboi 3 ve 4 hastalar 2. Grup olarak al nd. Birinci grupta yer alan 13 olgudan 12 sine (%92.3) floroskopi eflli inde al nan TBB ile tan kondu. kinci grupta yer alan 19 olgudan onuna (%52.6) tan konulabildi. Bu iki grup tan konma baflar s yönünden karfl laflt r ld nda, istatistiksel olarak anlaml fark bulundu (p 0.024) (Tablo IV). Ol- 29
CT Bronchus Sign and Fluoroscopy-guided Transbronchial Biopsy Tablo III. Olgular n histolojik özellikleri Histoloji S kl k (%) TBB ile tan alma oran (%) Malign (%75) 62.5 Epidermoid karsinom 21.9 S n fland r lamayan KHDAK 18.8 Adenokarsinom 12.5 KHAK 9.4 Bronkoalveoler karsinom 6.3 Karsinoid tümör 3.1 Lenfoma 3.1 Benign (%25) 87.5 Pnömonik infiltrasyon 12.5 Organize pnömoni 9.4 Kazeifiye granülom 3.1 Tablo IV. Lezyon özellikleri ile tan sal ifllem aras ndaki iliflki Lezyon özelli i Tan sal FOB Tan sal olmayan FOB Toplam P De eri 3 cm 8 3 11 >0.05 >3 cm 14 7 21 Yayg n 13 4 17 >0.05 Lokalize 9 6 15 Üst lob 10 7 17 Orta lob 4 1 5 >0.05 Alt lob 8 2 10 Tip I ve II 12 1 13 p=0.024 Tip III ve IV 10 9 19 Toplam 22 10 32 gular boyutlar na göre 3 cm ve 3 cm olmak üzere incelendi- inde, ilk gruptaki 11 olgudan 8 ine (%72.7) floroskopi k lavuzlu unda al nan TBB ile, ikinci grupta ise 21 olgunun 14 üne (%66.6) tan kondu. Bu iki grup aras nda istatistiksel olarak anlaml fark saptanmad (p 0.52) (Tablo II). Yayg n lezyonlar ile lokalize olanlar karfl laflt r ld nda, floroskopi k lavuzlu unda al nan TBB nin baflar oran s ras yla %76.4 ve %60 bulundu. Bu fark da istatistiksel olarak anlaml de ildi (p 0.26) (Tablo IV). Floroskopi k lavuzlu unda al nan TBB nin lober lokalizasyonlara göre tan sal baflar s n n karfl laflt r lmas nda, tan konulma yüzdelerinin, üst loblarda %58.8, orta loblarda %80 ve alt loblarda %80 oldu u görüldü. Gruplar aras nda istatistiksel bak mdan anlaml fark saptanmad (p 0.43) (Tablo IV). TARTIfiMA Parankimal akci er lezyonlar s kl kla periferde lokalizedir ve konvansiyonel FOB ile endobronfliyal olarak görülmezler. Bu lezyonlarda doku tan s na ulaflmak için tercih edilen yöntem öncelikle TBB dir. Ancak TBB nin baflar oranlar de iflken ve s n rl d r. Bu lezyonlar daha iyi lokalize etmek için, TBB ifllemi floroskopi eflli inde yap lmaktad r. Ancak floroskopi eflli- inde TBB ifllemi günümüzde yayg n olarak kullan lmamaktad r. Ço unlu u malign olan bu lezyonlar n daha az invazif yöntemlerle erken tan s, tedavi, sa kal m ve maliyet aç s ndan önem tafl r. Son zamanlarda yap lan bir çal flmada, endobronfliyal olarak patoloji görülmeyen 650 hasta iki gruba ayr lm fl, 331 hastada TBB ifllemi floroskopi eflli inde, 319 hastada ise TBB ifllemi floroskopi kullan lmadan yap lm fl, tan koyma oranlar n n s ras yla %43.8 ve %32.9 (p 0.003) bulundu u bildirilmifltir. Pnömotoraks aç s ndan iki grup aras nda fark bulunmam flt r. 15 Periferik lezyonlarda, bronkoskopik yaklafl m n baflar flans - n n, BT incelemesi yap larak, bronfl iflareti (hava yolu-lezyon iliflkisi) varl, tipi ve lezyon ile iliflkili bronfl say s n n de erlendirilmesiyle tahmin edilebilece i birçok araflt rmac taraf ndan retrospektif olarak belirtilmifltir. 16-19 Bronfl-lezyon iliflkisi, 30 Solunum Dergisi Solunum 2010; 12(1): 27 32
BT Bronfl flareti ve Floroskopi Eflli inde Transbronfliyal Biyopsi fiekil 2. Hastal k gruplar na göre plevral s v ve kan C3 düzeyleri rezeksiyon uygulanan hastalarda makroskopik olarak 20 ya da FOB öncesi BT ile radyolojik olarak gösterilmifl 17,18,21 ve çeflitli bronkoskopik örnek alma yöntemlerinin (bronfl lavaj, f rçalama, TBB ya da TB A) baflar s belirlenmifltir. Ülkemizde yap lan prospektif bir çal flmaya, BT ile radyolojik olarak saptanan 49 bronfl iflareti olan ile 43 bronfl iflareti olmayan 92 hasta al nm flt r. Bu 92 hastaya, floroskopi eflli inde FOB yap larak bronfl lavaj, f rçalama, TBB ve TB A uygulanm flt r. Bronfl iflareti olan 49 hastan n 40 nda (%82) tan ya ulafl l rken, bronfl iflareti olmayan 43 hastan n 19 unda (%44) tan ya ulafl lm flt r. 9 Çal flmam zda, olgularda floroskopinin tan verimlili inin art r labilmesi için, lezyonlar n boyutlar, radyolojik ile anatomik lokalizasyonu ve Tsuboi s n fland rmas na göre hava yolulezyon iliflkileri de erlendirildi. Floroskopik olarak 2 cm den küçük lezyonlar n tespit edilmesi zor oldu undan bu boyuttaki lezyonlar çal flmam za al nmad. 2 cm den küçük lezyonlarda, Radke ve arkadafllar 5 %28 (6/21), Stringfield ve arkadafllar 22 %27 (4/15), Fletcher ve Levin 6 %12.5 (4/32), Chechani 23 %54 (6/11) baflar elde etmifllerdir. Bilaçero lu ve arkadafllar 9 ile Shiner ve arkadafllar 7 2 cm den küçük lezyonlar çal flma d fl b rakm fllard r. Floroskopi k lavuzlu unda TBB nin verimlili- ini lezyon boyutlar na göre de erlendirme amac yla hastalar, lezyonlar 3 cm nin alt nda ve üzerinde olmak üzere grupland - r lm flt r. Bu iki grup aras nda istatistiksel aç dan anlaml fark saptanmam flt r (p 0.52). Radyolojik tutulumun derecesine göre grupland nda, yayg n yerleflimli ve lokalize lezyonlarda tan sal verimlilik aç s ndan anlaml fark saptanmad (p 0.26). Yine anatomik olarak hangi lobda yerleflim gösterdi inin tan sal verimlilik üzerinde anlaml etki oluflturmad saptand (p 0.43). Solunum Dergisi Ayd n Y lmaz ve ark. Hava yolu-lezyon iliflkisinin tan ya katk s n araflt rmak için Tsuboi 1 ve 2 olan hastalar 1. Grup, Tsuboi 3 ve 4 olan hastalar 2. Grup olarak ayr ld. Bunun nedeni, Tsuboi 3 ve 4 olan lezyonlarda endobronfliyal yolla ilerletilen forsepslerin lezyona ulaflma olas l n n di erlerine göre düflük olmas ve bu gruba giren lezyonlarda skopi eflli inde TBB ile tan olas l n n düflük oldu unu vurgulayabilmekti (fiekil 1). statistiksel de erlendirmede, iki grup aras nda anlaml fark saptand (p 0.024). Bilaçero lu ve arkadafllar n n 9 serisinde, tip 1 ve 2 toplam 23 hastan n 20 sine TBB ile tan konmufltur. Bizim çal flmam zda da bu grup hastalarda, 13 olgunun 12 sine tan kondu. Tan konulamayan olgumuzun 4 cm lik kitlesi, d fl 1/3 alanda ve üst lob apikal segment lokalizasyonluydu ve ifllem s ras nda floroskopik olarak forsepsin kitleye ulaflmad gözlendi. Neden olarak da üst lob apikal segmentin bronfliyal a açta keskin bir aç ya sahip olmas ve forsepsin ilerletilememesi düflünüldü. Chechani 23 çal flmas nda, üst lob apikal segment ve alt lob bazal segment yerleflimli lezyonlarda tan baflar s (11/19, %58), akci erin di er segmentlerindeki lezyonlarla (25/30, %83) karfl laflt - r lm fl ve düflük bulunmufltur (p 0.05). Bizim çal flmam zda lob da l mlar na göre farkl l k saptanmad. Segment da l m - na göre inceledi imizde de, üst lob apikal ve alt lob bazal segment yerleflimli 11 hastan n sekizine (%72.7) tan konuldu. Di- er segment yerleflimli lezyonlarda ise 21 olgunun 14 üne (%66.6) tan konuldu ve farkl l k saptanmad. Lezyonun kenar özelli i ile ilgili istatistiki de erlendirme, düzgün kenarl lezyonu olan olgu say s az oldu u için yap lamad. Ancak düzgün kenarl befl hastam z n, üçü tip 1 ve 2 idi ve bu olgularda tan ya ulafl ld. Tan konulamayan iki olgumuz ise tip 3 idi. Benign hastal olan sekiz hastam z n alt s tip 1 ve 2 idi ve bu hastalar n hepsinde tan ya ulafl ld. Di er iki hastadan tip 3 olana tan konulamad. Yirmi dört malign hastan n dokuzunda tan ya ulafl lamad. Tan konulamayan hastalardan sadece biri tip 2 li olgu idi. Tan konulamayan di er sekiz olgu, tip 3 ve tip 4 grubundand. Literatürlerde tan baflar s, lezyonun boyutu, lob da l m, kenar özelli i ve benign/malign hastal k ile iliflkilendirilirken, bizim çal flmam zda en önemli etkenin lezyonbronfl iliflkisi oldu u ortaya ç kt. ki olguda FOB ile al nan kör biyopside tan ya ulafl lamad, sonras nda uygulanan floroskopi eflli inde TBB ile epidermoid karsinom tan s na ulafl ld. ki olguda bilgisayarl tomografi k - lavuzlu unda uygulanan transtorasik kesici i ne ile tan konulamamas n n, bir olguda da teknik aç dan biyopsinin uygun görülmemesinin ard ndan bu olgularda, floroskopi k lavuzlu unda uygulanan TBB ile tan ya (ikisi küçük hücreli akci er karsinom, di eri ise bronkoalveoler karsinom) komplikasyonsuz ulafl ld. Benign patolojiye sahip olgular hastal klar na yönelik tedavi ile iyilefltiler. Tedavi amac yla alt olgu ve BT eflli inde TT A ve FOB ile al nan TBB ile tan konulamayan bir olgu, tan amac yla cerrahiye sevk edildi. Çal flma retrospektif olarak yap ld için bu yedi olguda makroskopik olarak lezyon-bronfl iliflkisi de erlendirilemedi. 31
CT Bronchus Sign and Fluoroscopy-guided Transbronchial Biopsy Floroskopi eflli inde uygulanan TBB, BT görüntülerinde Tsuboi 1 ve 2 olarak s n fland r lan ve FOB da endobronfliyal patoloji saptanmayan olgularda, tan ya ulaflmak için gerekli olan histolojik doku örne inin elde edilmesinde, lezyonun boyutundan, kenar özelli inden, malign/benign oluflundan ve yerleflim yerinden ba ms z olarak kullan labilecek ucuz, güvenilir ve baflar l bir tekniktir. fllem öncesinde olgularda detayl bir radyolojik de erlendirme yap lmal ve Tsuboi s n fland rmas na göre hava yolu-lezyon iliflkisi de erlendirilmelidir. Teorik olarak, forseps biyopsiler yoluyla patolojik bulguya ulafl labilme olas l n n düflük oldu u Tsuboi 3 ve 4 s n f lezyonlarda TBB nin tan sal duyarl l düflüktür. Bu olgularda BT eflli inde TT A veya floroskopi k lavuzlu unda uygulanan TB A tercih edilebilecek yöntemlerdir. Günümüzde, periferik pulmoner lezyonlar n tan s nda EBUS-TB A ve elektromagnetik navigasyon sistemleri de kullan lmaktad r. Bu yöntemleri karfl laflt ran çal flmalarla endikasyonlar n ve hasta seçim kriterlerinin çerçeveleri belirlenebilir ve tan sal verimlilik art r larak yüksek morbidite ve komplikasyon oranlar na sahip yöntemlerden uzaklafl labilir. Bu aç dan seçilmifl olgularda, tan sal verimlili i yüksek, di erlerine göre daha ucuz ve ulafl labilir olan floroskopi kullan m n n yayg nlaflaca düflünülmektedir. KAYNAKLAR 1. Ahmad M. Bronchoscopy: Current status and future prospects. In: Wang KP, Mehta AC, eds. Flexible bronchoscopy. Cambridge, MA: Blackwell Science 1995:3-5. 2. Dreisin RB, Albert RK, Talley PA, et al. Flexible fiberoptic bronchoscopy in the teaching hospital: yield and complications. Chest 1978;74:144-149. 3. Popovich J Jr, Kvale PA, Eichenhorn MS, et al. Diagnostic accuracy of multiple biopsies from flexible fiberoptic bronchoscopy: a comparison of central versus peripheral carcinoma. Am Rev Respir Dis 1982;125:521-523. 4. Cortese DA, McDougall JC. Biopsy and brushing of peripheral lung cancer with fluoroscopic guidance. Chest 1979;75:141-145. 5. Radke JR, Conway WA, Eyler WR, et al. Diagnostic accuracy in peripheral lung lesions. Chest 1979;76:176-179. 6. Fletcher EC, Levin DC. Flexible fiberoptic bronchoscopy and fluoroscopically guided transbronchial biopsy in management of solitary pulmonary nodules. West J Med 1982;136:477-483. 7. Shiner RJ, Rosenman J, Katz J, et al. Bronchoscopic evaluation of peripheral lung tumors. Thorax 1988;43:887-889. 8. Torrington KG, Kern JD. The utility of fiberoptic bronchoscopy in evaluation of the solitary pulmonary nodule. Chest 1993;104:1021-1024. 9. Bilaçero lu S, Kumcuo lu Z, Alper H, et al. CT Bronchus Sign- Guided Bronchoscopic Multiple Diagnostic Procedure in Carcinomatous Solitary Pumonary Nodules and Masses. Respiration 1998;65:49-55. 10. Koflar F, Özyurt H, K y k M ve ark. Soliter pulmoner nodüle tan sal yaklafl m. Solunum Hastal klar 1998;9:453-462. 11. Turgut D, Uçar A, Atalay F ve ark. Pancoast tümörlerinde ultrasonografi eflli inde transtorasik ince i ne aspirasyon biyopsisinin tan sal de eri. Solunum Hastal klar 1996;7:35-46. 12. Baaklini WA, Reinoso MA, Gorin AB, et al. Diagnostic yield of fiberoptic bronchoscopy in evaluating solitary pulmonary nodules. Chest 2000;117:1049-1054. 13. Garpestad E, Goldberg S, Herth F, et al. CT fluoroscopy guidance for transbronchial needle aspiration: an experience in 35 patients. Chest 2001;119:329-332. 14. Eberhardt R, Anantham D, Herth F, et al. Electromagnetic navigation diagnostic bronchoscopy in peripheral lung lesions. Chest 2007;131:1800-1805. 15. Rittirak W, Sompradeekul S. Diagnostic yield of fluoroscopyguided transbronchial lung biopsy in non-endobronchial lung lesion. J Med Assoc Thai 2007;90:68-73. 16. Naidich DP, Sussman R, Kutcher WL, et al.solitary pulmonary nodules: CT bronchoscopic correlation. Chest 1988;93:595-598. 17. Gaeta M, Russi EG, La Spada F, et al. Small bronchogenic carcinomas presenting as solitary pulmonary nodules: Bioptic approach guided by CT-positive bronchus sign. Chest 1992;102:1167-1170. 18. Gaeta M, Barone M, Russi EG, et al. Carcinomatous solitary pulmonary nodules: Evaluation of tumor-bronchi relationship with thin-section CT. Radiology 1993;187:535-539. 19. Gaeta M, Pandolfo I, Volta S, et al. Bronchus sign on CT in peripheral carcinoma of the lung: Value in predicting results of transbronchial biopsy. AJR 1991;157:1181-1185. 20. Tsuboi E, Ikeda S, Tajima M, et al. Transbronchial biopsy smear for diagnosis of peripheral pulmonary carcinomas. Cancer 1967;20:687-698. 21. Wang KP, Haponik EF, Britt EJ, et al. Transbronchial needle aspiration of peripheral pulmonary nodules. Chest 1984;86:819-823. 22. Stringfield JT, Mrkowitz DJ, Bentz RR, et al. The effect oftumor size and location on diagnosis by fiberoptic bronchoscopy. Chest 1977;72:474-76. 23. Chechani V. Bronchoscopic Diagnosis of Solitary Pulmonary Nodules and Lung Masses in the Absence of Endobronchial Abnormality. Chest 1996;109:620-625. 32 Solunum Dergisi Solunum 2010; 12(1): 27 32