Aşı reddi Mehmet Ceyhan, 2017 2
Aşı reddine kimler katkı sağlamaktadır? Politikacılar ya da onlara görüş bildiren bilim adamları, Araştırmalar veya surveyler Tıp camiası Tıp dergileri Sağlık çalışnaları (özellikle hekim ve hemşireler) Medya kötü öykü-haber çok satar prensibi Hukukçular Alternatif tıp- tamamlayıcı tıp Aşı karşıtı grublar Dini grublar 4
Enjeksiyon korkusu Michael Yelland Australian Family Physician Vol. 38, No. 3, March 2009 5
Aşı reddinin sonuçları Japonya da 1970 yılında %80 olan aşılanma oranının %20 lere düşmesi nedeniyle 1979 da 13.000 Boğmaca vakası görüldü, bunların 45 i ölümle sonuçlandı. 2010 yılında, aşı karşıtı lobinin çok güçlü olduğu ABD California eyaletinde 9.143 kişide Boğmaca görüldü. Bu hastaların 10 u bebek olup hastalığa bağlı komplikasyonlar nedeniyle yaşamını kaybetti., 6
7
TÜRKİYE Aşı ile Önlenebilir Hastalıkların Aşılama Öncesi, 1980-1984 ve 2010-2014 Vaka Sayılarının Karşılaştırılması Hastalık Aşılama Öncesi Vaka Sayısı* Difteri 1236 (1932-1936) Boğmaca 10761 (1963-1967) Tetanoz Bildirimi yapılmamıştır. (1963-1967) Çocuk Felci 501 (1958-1962) Kızamık 50144 (1965-1969) 1980-1984 Vaka Sayısı* 2010-2014 Vaka Sayısı* Azalma Yüzdesi 173 0,2 100 3619 49 99,5 110 11 90 159 0 100 21224 1689 96,6 *5 Yıllık ortalama vaka sayısıdır. TC Sağlık Bakanlığı verileri
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 Sayı 1960 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 Aşı ile Önlenebilir Hastalıkların Yıllara Göre Vaka Sayılarının ve Aşılama Hızlarının Dağılımı Poliomyelit Kızamık-kızamıkçık 100 80 60 40 20 0 PEP National 100 80 60 40 20 0 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 Measles Rubella MCV-1 MCV-2 Difteri 60 40 20 0 100 50 0 Boğmaca 1050 1000 950 900 850 800 750 700 650 600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 86 88 90 92 94 96 98 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 % 100 80 60 40 20 0 Neonatal tetanoz
Sonuç Hastalık Atak hızı Vaka sayısı Popülasyon ya da alt-kategori Ölüm oranı Ölen vaka sayısı Difteri 0.00015 11,344 All (c) 0.093 1,055 HAV 0.0002 4,783* 0-5 years (a) 0.001 5 HBV 0.0008 19,130** 0-18 years (b) 0.175 3,348 Hib 0.000007 529 All (c) 0.1 53 Kızamık 0.01739 415,842 0-18 years (b) 0.002 832 Kabakulak 0.0025 189,068 All (c) 0.0001 19 Boğmaca 0.0015 35,869 0-18 years (b) 0.035 1,255 14.296 Polio 0.00018 4,304 0-5 years (a) 0.0005 2 Rubella 0.005 378,137 All (c) 0.0005 189*** Tüberküloz 0.00172 130,079 All (c) 0.003 390 Tetanoz 0.000004 303 All (c) 0.3 91 Varisella 0.05 1,195,637 0-18 years (b) 0.00002 24 Pnömokokkal-Otit 0.06 405,000 0-5 years (a) 0 0 Pnömokokkal-Menenjit 0.00003 2,269 All (c) 0.1 227 Pnömokokkal-Pnömoni 0.003 226,882 All (c) 0.03 6,806 Total sayı 3.019.176 14,296 10 Alt-kategori a: <5 yaş; asemptomatik enfeksiyon yüksek ya da ılımlı klinik prezentasyon nedeniyle klinik tanı oranı düşük. Alt-kategori b: 0-18 years; asemtomatik enfeksiyojn ılımlı/orta ya da hastalar genellikle okul-çağı çocukları. Alt-kategori c: tüm popülasyon; asemptomatik enfeksiyon düşük ve klinik prezentasyon ciddi. *semptomatik HAV vakalarını yansıtmaktadır **semptomatik HBV vakalarını yansıtmaktadır ***konjenital rubelladan ölümleri yansıtmaktadır
1985 yılından 1992 yılına kadar, ebeveyni tarafından aşı yapılmayan çocukların 35 kez daha fazla Kızamık enfeksiyonu oldukları saptanmıştır (RR, 35; % 95, GA 34-37)*. *Salmon DA, et al. Health consequences of religious and philosophical exemptions from immunization laws: individual and societal risk of measles. JAMA 1999;282:47-53 11
Colorado da yapılan retrospektif kohort çalışması sonucu aşılanmayan çocuklar 22 kat (95% GA, 15.9-31.1) kızamığa, 6 kat (95% GA, 4.2-8.2) boğmacaya yakalandığı saptanmıştır.* *: Feigin DR, et al. Individual and community risks of measles and pertussis associated with personal exemptions to immunization. JAMA 2000; 284:3145-50. 12
ABD de halen aktif Kızamık geçiren hastaların %20 sinin hastaneye yatması gerekiyor. Kızamık olanların %17 sinde orta kulak enfeksiyonları, zatürre veya şiddetli ishal gelişiyor. Vakaların yaklaşık %6 sı pnömoni oluyor ve ölümlerin çoğu pnömoni vakaları arasından oluyor. Halen, günümüzde bile Kızamık ölüm oranı 1000 kişide bir. Dünya Sağlık Örgütü nin verilerine göre aşılama yapılmadığında yılda 2,7 milyon çocuğun Kızamıktan öleceği öngörülebilir. 13
14
AŞI REDDİNİN ETKİSİ? Çocukların %5 i 3 doz DTaP aşısı red etmiştir. Bu durum 2010 California salgınında açıkça görülmüştür ve bu çocuklar 2,5 kat daha fazla boğmacaya yakalanmışlardır. Boğmacadan korunmak için toplum bağışıklık düzeyi en az %92 olması gerekir. 15
16
Aşının ekonomik değeri A.B.D.nde koruyucu önlemler (korunan yıl başına gider) * Tengs TO et al. Five hundred life-saving interventions and their cost-effectiveness. Risk Anal 1995;15(3) 369-390.
Sonuç Aşıyla korunulabilen ölüm nedenlerinin diğer ölüm nedenleri ile karşılaştırılması Durumlar Yıllar (Zaman aralığı) Ölümler Korunulan ortalama yıl Terörizm 30 (1984-2014) (TBMM) 35,576* 42 İnme 1 (2012) (TUIK**) 36,512 7 Kalp krizi 1 (2012) (TUIK) 44,325 23 Trafik kazası 1 (2011) (TUIK) 3,750 36 Deprem 2 (1999, 2011) 19,018 36 Kanser 1 (2012) (TUIK) 79,094 28 ***Aşı ile korunulabilen hastalıklar Her yıl 14,296 65 *yıllık ortalama 1185 ölüm ** TUIK = Türkiye istatistik kurumu *** genellikle gençler ölüyor 18
Aşı olmama nedenleri Hastalık Aşı zamanını unutma Maliyet Çok fazla enjeksiyon yapılması Otizm Aşıların yan etkisi Aşılar hakkında olumsuz şeyler okuma, duyma Aşıların işe yaramadığına inanma Aşıların prospektüsünde yazan kontrendikasyonlar Çocuğunun risk altında olduğuna inanmama Aşı ile önlenebilen hastalığın tehlikesine inanmama Doğal enfeksiyon bağışıklığını uygun bulma Devlet eliyle yapılan uygulamalara güvenmeme İlaç şirketleri hakkındaki söylentileri dikkate alma Aşı içeriği hakkında şüpheler (antijen, koruyucu, adjuvan gibi) 19
Aşıya karşı savaş yolları Kişisel deneyimlerin abartılması ve genellenmesi Yanlış istatistikler Yalanlar Bilimsel sahtekarlık Şöhret tutkusu 20
Aşı reddine kimler katkı sağlamaktadır? Politikacılar ya da onlara görüş bildiren bilim adamları, Araştırmalar veya surveyler Tıp camiası Tıp dergileri Sağlık çalışnaları (özellikle hekim ve hemşireler) Medya kötü öykü-haber çok satar prensibi Hukukçular Alternatif tıp- tamamlayıcı tıp Aşı karşıtı grublar Dini grublar 21
Aşı reddi hastalık salgınları çıkmasında, bu salgınların diğer bölgelere, ülkelere, kıtalararası yayılmasına yol açabilecek etkiler göstermektedir. Bu salgınlar hassas gruplarda hastaneye yatışlar hatta ölümler ile sonuçlanmaktadır. 22
AŞI REDDİ DURUMUNDA YÖNETİMSEL UYGULAMALAR
MEVZUAT Umumui Hıfzıssıhha Kanunu 89. maddesinde: Türkiye hudutları dahilinde doğan her çocuk doğumu takip eden ilk dört ay zarfında aşılanacağı, çocukların peder ve validesi aşı mecburiyetinin ifa edilmesinden aynı suretle mesul olacağı, ebeveyni olmayan çocuklar veya ebeveyni nezdinde bulunmayan çocuklar için çocuğu bakmak üzere kabul eden şahıslar veya müessese müdürlerinin mesul olacağı, 88. maddesinde: Türkiye dahilinde her ferdin çiçek aşısı ile mükerrenen aşılanmağa mecbur olduğu düzenlenmiş ve bu aşının, icrası tarzı ve vesikaların ne suretle ita olunacağı ve aşılarının fennen geri bırakılması icap eden kimselerle ilgili nizamname çıkarılacağı kabul edilmiştir. 90 maddesine: Otuz yaşına kadar olan her şahıs çiçek aşısını beş senede bir tekrar ettirmeğe mecbur olup çiçek salgını vukuunda sıhhat memurları tarafından lüzum görülecek bütün eşhasa çiçek aşısı tatbiki mecburidir. Bu düzenleme dışında aşı ile ilgili kanuni bir düzenleme yoktur.
MEVZUAT 5395 sayılı Çocuk Koruma Kanunun 3. maddesine göre Bedensel, zihinsel, ahlaki, sosyal ve duygusal gelişimi ile kişisel güvenliği tehlikede olan, ihmal veya istismar edilenya da suç mağduru çocuk korunmaya muhtaç çocuk olarak kabul edilmektedir. Anne ve babası tarafından aşı yaptırılmayan çocuklara aşı yaptırılabilmesi için çocukları korumakla görevli Aile Ve Sosyal Politikalar Bakanlığı İl Müdürlükleri tarafından 5395 sayılı yasanın 5. maddesinde düzenlenen koruyucu ve destekleyici tedbirler kapsamında mahkemelerden sağlık tedbiri uygulanması yani çocuğa aşı yaptırılmasına izin verilmesi talep edilmektedir. Halen bu davalara çocuk mahkemelerinin bulunduğu yerlerde çocuk mahkemeleri, çocuk mahkemesi bulunmayan yerlerde ise ailesi mahkemesi, aile mahkemesi bulunmayan yerlerde ise asliye hukuk mahkemeleri tarafından bakılmaktadır. Çocuk mahkemeleri tarafından verilen tedbir kararları itiraza tabi olup temyiz edilememektedir. Aile veya asliye hukuk mahkemelerince verilen kararlar ise temyize tabi olup temyiz incelemesi ise Yargıtay 2. Hukuk Dairesi tarafından yapılmaktadır.
MEVZUAT 2015 yılında Yargıtay 2. Dairesi ana ve babanın rızası bulunmasa da, Sağlık Bakanlığınca belirlenen "genişletilmiş bağışıklık programı" uyarınca yapılması zorunlu aşıların çocuklara yapılmasına izin verilmesini kabul etmiştir. 2016 yılında Anayasa Mahkemesi mevcut mevzuatta aşılamanın zorunlu olmasını sağlayan bir madde olmadığına hükmetmiştir
Yıllara Göre Aşı Reddi Nedeni ile Aşısı Yapılmadığı Tutanak ile Tespit Edildiği Bildirilen Çocuk Sayısının Dağılımı, (2011-2014) 1500 1250 1000 750 913 1370 500 250 183 387 0 2011 2012 2013 2014
% Yıllara Göre Aşı Reddi Nedeni ile Aşısı Yapılmadığı Tutanak ile Tespit Edildiği Bildirilen Çocukların Yaş Gruplarına Göre Dağılımı, (2011-2014) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2011 2012 2013 2014 10_15 5_9 1_4 0
Yıllara Göre Aşı Reddi Nedeni ile Aşısı Yapılmadığı Tutanak ile Tespit Edildiği Bildirilen 5 yaş Çocuk Sıklığının Bölgelere Göre Dağılımı (Yüz binde), (2013-2014) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2013 2014
Aşı Reddi Nedeni ile Aşı Yapılmadığı Tutanak ile Tespit Edilen Çocukların Aşılanma Durumu, (2011-2014) Aşılanma Durumu Sayı % Eksik Aşılı 2268 79 Aşısız 585 21 Toplam 2853 100 30
En Sık Reddedilen İlk 3 Sıradaki Aşılar İçinde En Sık Belirtilenler, (2014) Aşı Adı Sayı % DaBT-İPA-Hib 47 15 KPA 42 13 Hepatit B 37 11 KKK 37 11 Hepatit A 34 10 BCG 28 9 DaBT-İPA 25 8 Suçiçeği 25 8 OPA 24 8 Td 73 İl Halk Sağlığı Müdürlüğünün 63 u tarafından cevap verilmiştir. 21 7 Toplam 320 100 73 İl Halk Sağlığı Müdürlüğünün 65 i tarafından cevap verilmiştir. 31
İlk 3 Sıradaki Aşı Reddi Nedenleri İçinde En Sık Belirtilen Nedenler, (2014) Aşı reddi nedenleri Sayı % Aşıya/içeriğine güvenmeme 27 26,2 Yan etki 26 25,2 Dini sebepler 15 14,6 Aşı Yararlı değil/gereksiz 13 12,6 Aşıların zararlı olması 7 6,8 Aşıların yurtdışı kökenli olması 6 5,8 Basın/internet/TV de olumsuz haberler 6 5,8 Aşıların yaptırma zorunluluğunun olmaması 1 1,0 Aynı anda birçok aşı uygulanması 1 1,0 Doğal değil 1 1,0 Toplam 103 100,0 73 İl Halk Sağlığı Müdürlüğünün 59 u tarafından cevap verilmiştir.
Aşı ret tutanağı düzenlenen çocukların durumları, (2014) İkna edilen %6 Sağlık tedbiri kararı Aşı ret tutanağı düzenlenen çocuk sayısı 1370 (84) ASPİM e bildirilen %28 Mahkemeye başvuru %38 (135) Ret %51 (69) %22 İkna edilemeyen %94 (1286) (354) ASPİM e bildirilmemiş %72 Mahkemeye başvurulmamış %62 Karar bekliyor %27 33