284 Acil Servise Akut Miyokard nfarktüsü ile lk Kez Baflvuran Kad n ve Erkeklerde 28 Günlük Sa kal m Farkl m? Dr. Belgin Ünal Aslan, Dr. Özgür Karc o lu*, Dr. Özgür Aslan** Dr. Cüneyt Ayr k*, Dr. Esin Kulaç, Dr. Sema Güneri** Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi, Halk Sa l, *Acil T p ve **Kardiyoloji Anabilim Dallar, zmir Amaç: lk kez miyokard infarktüsü geçiren kad n ve erkek hastalar 28 günlük sa kal m, kalp damar hastal - (KDH) risk faktörleri, baflvurudaki klinik bulgular ve uygulanan acil tedavi aç s ndan karfl laflt rmak. Yöntemler: Hastanemize 1 y ll k süreçte baflvuran ve ilk kez M geçiren 175 ard fl k hasta araflt rmaya al nm flt r. Baflvuruya kadar geçen zaman, KDH risk faktörleri, klinik durum ve uygulanan acil tedavi konusundaki bilgiler hasta dosyalar ndan elde edilmifltir. lk baflvurudan 28 gün sonra hastalar evlerinden aranarak sa l k durumlar konusunda bilgi al nm flt r. Cinsiyete göre sa kal m e rileri haz rlanarak log-rank testi ile karfl laflt r lm flt r. Bulgular: zlemde çeflitli nedenlerle 20 hastaya ulafl lamad ndan araflt rmada 117 erkek (ort.yafl= 58.3 ± 11.8 y l) ve 38 kad n(ort.yafl= 68.3 ± 12.3 y l) de erlendirilmifltir. Erkeklerin % 9.4 ü, kad nlar n ise % 10.5 i ilk 28 gün içinde ölmüfltür (p=0.85). Kad nlar n erkeklere göre 10 y l kadar daha yafll oldu u (p<0.001) ve daha yüksek oranda hipertansiyon (p=0.04), diyabet (p=0.01) ve inme öyküsü (p=0.02) belirttikleri, erkeklerde ise daha fazla sigara öyküsü (% 79.1 e karfl % 31.6, p<0.001) saptanm flt r. Baflvurudaki klinik bulgular, hastaneye baflvuru süresi ve trombolitik tedaviye kadar geçen süre aç s ndan erkeklerle kad nlar aras nda anlaml fark saptanmam flt r. Erkeklerin % 48.6 s na kad nlar n ise % 35.8 ine acil serviste trombolitik tedavi verildi i ve primer PTCA uygulama oranlar n n erkeklerde % 26.4 kad nlarda ise % 11.4 oldu u (p=0.16) görülmüfltür. Sonuçlar: lk kez M geçiren kad nlar n erkeklere göre daha yafll oldu u ve efllik eden daha çok hastal a sahip olduklar dikkat çekmifltir. Ancak kad nlarla erkeklerin klinik bulgular, acil serviste uygulanan tedavi ve 28 günlük sa kal m aç s ndan farkl l k göstermedi i saptanm flt r. (Anadolu Kardiyol Derg, 2002; 4:284-90) Anahtar Kelimeler: Sa kal m, akut miyokard infarktüsü, kad n, erkek Girifl Koroner kalp hastal na ba l mortalite h z 1960 lardan bu yana pek çok ülkede yar yar ya azalm flt r (1, 2). Bu azalman n üçte birinin tedavideki geliflmelerden, kalan üçte ikisinin ise toplumda kalp damar hastal risk faktörlerinin azalt lmas ndan kaynakland bildirilmektedir (3). Geçirilen miyokard infarktüsünden (M ) sonraki sa kal m belirleyen bafll ca faktörler koroner kan ak m n n h zla yeniden sa lanmas ve komplikasyonlar n erken tedavisidir (4). Koroner kalp hastalar aras nda, özellikle hastane Yaz flma Adresi: Dr.Özgür Aslan Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal 35340 zmir, Tel: (232) 2595959 / 3751, Fax: (232) 2599723 e-posta: ozgur.aslan@deu.edu.tr bak m aç s ndan yafl, cinsiyet ve sosyal eflitsizlikler oldu u konusunda kayg lar artmaktad r (5). Yap lan gözlemsel çal flmalarda kad nlarla erkekler aras nda ilk M sonras sa kal m incelenmifltir. lk kez M geçiren erkek ve kad nlar n ele al nd baz çal flmalarda (6, 7) 28 günlük ölüm oran kad nlarda daha yüksek bulunmufltur. Baz çal flmalarda kad nlar n hastane içi ölüm oranlar n n erkeklere göre daha yüksek oldu u (8, 9) ancak taburcu sonras sa kal m aç s ndan erkeklerden farkl olmad saptanm flt r (9). Bu araflt rmada bir y ll k bir süreçte hastanemiz acil servisine baflvurup ilk kez M tan s alan kad n ve erkek hastalar, 28 günlük sa kal m aç s ndan incelenmifl ve sosyodemografik faktörler, kalp damar hastal risk faktörleri, baflvurudaki klinik bulgular, acil servise baflvuruncaya ve trombolitik tedaviye kadar geçen süreler yönünden karfl laflt r lm flt r.
Anadolu Kardiyol Derg 285 Yöntemler Kohort tipi bu araflt rmada Mart 2000 ile Mart 2001 tarihleri aras nda hastanemiz acil servisine baflvuran ve ilk kez M tan s alan ve kriterlere uyan ard - fl k 175 hasta izleme al nm flt r. Akut M tan s için; nekroz belirleyicilerinin ( TnT, Myoglobin, CK-MB ) normal s n rlar n n üstünde olmas, 30 dk dan fazla süren ve intravenöz veya sublingual nitrat uygulamas yla geçmeyen gö üs a r s, EKG de birbirini izleyen iki derivasyonda Q dalga de- ifliklikleri (>0.04 sn) veya kal c ST yükselmesi veya çökmesi (>1 mm) kriterlerinden en az ndan ikisinin karfl lanmas tan ölçütü olarak kabul edilmifltir. Acil servise canl olarak gelen M olgular ve geldi inde kalp durmas veya yaflamsal ifllevleri durmufl olsa bile yeniden canland rmaya (CPR) yan t veren olgular araflt rmaya al nm flt r. Acil servise kalp durmas tablosunda gelmifl ve CPR a yan t vermemifl olgular araflt rmaya al nmam fllard r. Acil servise baflvurup ilk kez M tan s alan olgular 28 günün sonunda evlerinden telefonla aranarak do rudan olgunun kendisi ile veya bir yak n ile görüflülüp sa l k durumu hakk nda bilgi al nm flt r. Telefonla ulafl lamayan olgular için, izlem dönemi içinde hastanemize (DEÜTF) baflvurular n n olup olmad bilgisayar kay tlar ndan kontrol edilmifl, 28 günden daha sonraki dönemlerde baflvurusu olanlar 28 günlük izlem sonunda sa kabul edilmifllerdir. Araflt rmada incelenen ba ms z de iflkenler yafl, cinsiyet, hipertansiyon, diyabet, hiperkolesterolemi, angina pektoris öyküsü, sigara al flkanl, ailede M veya ani ölüm öyküsü gibi kalp damar hastal risk faktörleri; infarktüsün tipi, yayg nl, konjestif kalp yetersizli i varl, acil serviste yap lan tedavi, gö üs a r s n n bafllamas ndan acil servise baflvurana kadar ve trombolitik tedaviye bafllan lana kadar geçen süre gibi infarktüsün klini i ile ilgili bilgilerdir. statistiksel Analiz Araflt rma grubundaki kad n ve erkeklerin kalp damar hastal risk faktörleri, acil servisteki klinik durum aç s ndan aralar nda fark olup olmad ki-kare ve Fisher in kesin testi ile de erlendirilmifltir. Kad n ve erkeklerin yafl, nab z, sistolik ve diyastolik kan bas nc ortalamalar ise t testi ile karfl laflt r lm flt r. Gruplar gö üs a r s n n bafllamas ndan acil servise baflvuruncaya kadar geçen süre ve trombolitik tedavi bafllang c na kadar geçen süre aç s ndan karfl laflt r l rken, bu de iflkenlerin da l m normal da l ma uymad ndan Mann-Whitney U testi kullan lm flt r. Kad nlar ve erkekler için Kaplan Meier sa kal m e rileri haz rlanarak iki grup aras nda sa kal m n farkl olup olmad Log Rank testi ile de erlendirilmifltir. Veri analizinde SPSS 8.0 (Statistical Package for the Social Sciences for Windows) kullan lm flt r. Bulgular zleme al nan hastalar n 20 sine (% 11.4) verilen adres ve telefonun de iflmesi veya hastaneye yeniden baflvurmamalar nedeniyle ulafl lamam flt r. Çal flmada izlemden kaybedilen hastalar cinsiyet (p=0.39), yafl (p=0.43), baflvurudaki klinik durum (p=0.20), acil servise baflvuru süresi (p=0.99), ve acil serviste trombolitik tedavi verme süresi (p=0.42) aç s ndan çal flmaya al n p izlenebilen gruptan istatistiksel olarak farkl de ildi. Sonuç olarak, araflt rmada 117 erkek ve 38 kad n (% 24,5) olmak üzere toplam 155 olgu de erlendirilmifltir. Yafl ortalamalar incelendi inde kad nlar n (68.3 ± 12.3 y l) erkeklere (58.3 ± 11.8 y l) göre yaklafl k 10 y l kadar daha yafll oldu u dikkat çekmektedir (p<0.001). lk kez M tan s konulan hastalardan 28 günlük izlem sonunda erkeklerin 11 i (% 9.4) kad nlar n ise 4 ü (% 10.5) ölmüfltür. Erkeklerle kad nlar aras nda sa kal m aç s ndan istatistiksel olarak anlaml fark saptanmam flt r (p=0.85). Ölen olgulardan erkeklerin 4 ü kad nlar n ise 2 si acile geldikleri ilk gün içinde ölmüfllerdir. fiekil 1 de olgular n 28 günlük sa kal m e risi görülmektedir. Araflt rma grubundaki kad n ve erkekler kalp damar hastal risk faktörleri aç s ndan incelendi inde, kad nlarda hipertansiyon (p=0.04), diyabet (p=0.01) Sa kal m Oran 01.00 0.98 0.96 0.94 0.92 0.90 0.88 0.86 0 4 8 12 16 20 24 28 28 Günlük Sa kal m p=0.85 Erkek Kad n fiekil 1: DEUTF Acil Servisine baflvuran kad n ve erkek M olgular n n 28 günlük sa kal m e rileri.
286 Anadolu Kardiyol Derg ve inme öyküsünün (p=0.02) erkeklere göre istatistiksel olarak anlaml düzeyde daha s k oldu u görülmektedir. Sigara kullan m erkekler aras nda (% 79.1) kad nlara (% 31.6) göre belirgin flekilde daha yüksektir (p<0.001) (Tablo 1). Araflt rma grubundaki erkeklerin % 63.5 i ve kad nlar n % 48.3 ü acil servise gö üs a r s n n bafllamas ndan sonraki 2 saat içinde baflvurmufllard r. Acil servise baflvurduklar ndaki klinik durum ve uygulanan giriflim veya tedaviler aç s ndan kad nlarla erkekler aras nda istatistiksel olarak anlaml fark bulunmamaktad r. Ancak, kad nlarda primer PTCA uygulama oran n n (% 11.4) erkeklerin (% 26.4) yaklafl k yar s kadar oldu u dikkat çekmektedir (Tablo 2). Gö üs a r s n n bafllamas ndan acil servise baflvurana kadar geçen süre erkeklerde de kad nlarda da büyük de iflkenlik göstermektedir. Medyan sürelere bak ld nda kad nlar n erkeklere göre yaklafl k yar m Tablo 1: DEUTF Acil Servisine baflvuran kad n ve erkek M olgular nda kalp damar hastal risk faktörlerinin s kl. Erkek Kad n Kalp damar hastal risk faktörleri n % n % P* Hipertansiyon öyküsü 49 41.9 23 60.5 0.04 Diyabet öyküsü 15 12.8 13 34.2 0.01 Yüksek kolesterol 14 12.0 7 18.4 0.31 Sigara kullan m ( çiyor veya içmifl) 87 79.1 12 31.6 <0.001 Angina öyküsü 23 19.7 8 21.1 0.85 nme öyküsü 3 2.6 5 13.2 0.02 Ailede KKH öyküsü 25 22.5 4 10.8 0.12 *: Ki-kare analizi uygulanm flt r. Tablo 2: DEUTF Acil Servisine baflvuran kad n ve erkek M olgular n n acil servisteki klinik bulgulara göre da l m. Erkek Kad n Acil Servisteki Klinik Durum n % n % P* Klinik tablo (a r) 16 15.0 5 15.2 1.00* S3 gallop ritmi 2 1.7 2 5.3 0.25 Akci er ödemi 9 7.7 3 7.9 0.60 Aritmi varl 5 4.3 4 10.5 0.22 M tipi Q dalgal 41 35.0 12 31.6 0.69 Q dalgas z 32 27.4 11 28.9 0.85 Acil Servise baflvuru süresi < 120 dk 61 55.2 14 48.3 0.32 121 dk + 35 44.8 15 51.7 Acilde uygulanan tedavi Trombolitik 38 35.8 17 48.6 0.16 Primer PTCA 28 26.4 4 11.4 Di er 40 37.7 14 40.0 Daha sonra uygulanan giriflim Yok 35 31.5 14 40.0 0.59 PTCA 54 48.6 16 40.0 CABG 22 19.8 5 14.3 Acil serviste son durum Ölüm 2 1.9 2 6.5 0.18 Koroner yo un bak ma yat fl 97 94.2 26 83.9 Servise yat fl- sevk 4 3.9 3 9.7 Ort. ± St. sapma Ort. ± St. sapma Nab z (at m/dk) 83.38 ± 20.65 90.84 ± 20.82 0.06 + Sistolik kan bas nc (mmhg) 144.98± 30.19 145.58± 36.98 0.92 + Diastolik kan bas nc (mmhg) 89.56 ±17.76 94.78 ± 23.82 0.17 + *:Ki-kare testi +:t testi
Anadolu Kardiyol Derg 287 saat kadar daha geç baflvurdu u ancak, aradaki fark n istatistiksel olarak anlaml olmad (p=0.29) görülmektedir (Tablo 3). Araflt rma grubundaki erkeklerin % 35.8 ine kad nlar n ise % 48.6 s na trombolitik tedavi uygulanm flt r. Trombolitik tedavi uygulanan olgularda acil servise baflvurduktan sonra trombolitik tedavi uygulan ncaya kadar geçen medyan zaman n erkeklerde 30 dk. kad nlarda ise 38 dk. oldu u dikkat çekmektedir (p = 0.82). Gö üs a r s n n bafllamas ndan trombolitik tedavinin uygulanmas na kadar geçen toplam süreye bak ld nda, yine ayn flekilde, çok genifl zaman aral klar göze çarpmakta ve medyan sürenin erkelerde 120 dk. (en k sa =15 ve en uzun= 1400), kad nlarda ise 175 dk. (en k sa =20 ve en uzun=5505 dk) oldu u görülmektedir. Kad nlarda medyan süre daha uzun olsa da istatistiksel olarak erkeklerden farkl bulunmam flt r (p=0.19). Tart flma Bu çal flmada erkeklerle kad nlar aras nda AM sonras 28 günlük dönemde sa kal m aç s ndan istatistiksel olarak anlaml fark saptanmam flt r. Literatürde AM geçiren kad nlar n prognozlar n n erkeklere göre daha kötü oldu unu bildiren çal flma sonuçlar na (6-8, 10, 11) karfl n cinsiyetin ba ms z bir etken oldu una dair kan tlar tart flmal d r (9, 12, 13). Vaccarino ve ark.(8) AM sonras sadece genç kad nlar n kendi yafl t olan erkeklere göre hastane içi mortalitelerinin yüksek oldu unu göstermifllerdir. Danimarka dan bildirilen 3000 olgu ile yap lm fl bir araflt rmada ise ne k sa ne de uzun dönemde M sonras mortalite aç s ndan fark saptanmam fl cinsiyetler aras ndaki fark n yafla ba l oldu u bildirilmifltir (12). Kad nlar n erken dönem mortalitelerinin daha fazla oldu unu bildiren araflt rma sonuçlar n n, kad nlara uygulanan M aç s ndan koruyucu ve tedavi edici yaklafl mlar n erkeklerle karfl laflt r ld nda daha az agresif olmas ( 14, 15), kad n olgular n hastaneye daha geç sevk edilmifl olmalar (16), kad nlara daha az oranda trombolitik tedavi uygulanmas ve koroner yo un bak ma daha az yat r lmalar (17), kad nlara invazif veya noninvazif incelemelerin daha az uygulanmas (7, 18, 19) ve kad nlarda AM seyrinin daha fliddetli olmas (7) gibi nedenlerle iliflkili oldu u iddia edilmifltir. Miyokard infarktüsü sonras uzun dönem sa kal - m n cinsiyetle ilgisini araflt ran Maynard ve ark.(9), tüm etkenler eflit tutuldu unda kad n olgular n hastane içi ölüm oran n n daha yüksek oldu u, bununla birlikte taburcu olduktan sonra sa kal m oran n n farkl olmad n saptam fllard r. ISIS-3 çal flmas nda da AM flüphesi olan 9600 kad n ve 26480 erkek incelenmifl ve kad n olmakla erken mortalite ve morbidite aras nda yaln zca küçük bir ba ms z birlikteli in bulundu unu bildirilmifltir (12). McIntyre ve ark. (20) ise, 201114 hastay kapsayan çal flmalar nda, AM geçiren erkeklerde hastane öncesi dönemde daha fazla ölüm görüldü ünü; ancak, hastane içi dönemde kad nlar n ölüm oran n n daha fazla oldu u, 30 günlük dönemde gruplar yafl aç s ndan uyumlu hale getirildiklerinde cinsiyetin rolünün devam etmekle birlikte azald n bildirmifllerdir. Ayn çal flmada 30 günlük mortalite yönünden 65 yafl üstünde cinsiyetin bir etkisinin olmad gösterilmifl ve yafl ile di er etmenlerin rolüne dikkat çekilmifltir. lk M sonras kad nlarla erkekler aras nda sa kal mda gözlenen fark n yafl ve efllik eden hastal klardan kaynakland n öne süren baflka çal flmalar da yay nlanm flt r (21). Tablo 3: Araflt rma grubundaki kad n ve erkeklerin gö üs a r s n n bafllamas ndan ve trombolitik tedavi uygulanmas na kadar geçen sürelere göre da l m. Cinsiyet Gö üs a r s n n Gö üs a r s n n Acil Serviste bafllamas ndan acil bafllamas ndan trombolitik trombolitik servise gelinceye kadar tedaviye kadar tedaviye kadar geçen süre (dk.) geçen süre (dk.) geçen süre (dk.) Erkek Ort. ± St. sapma 419 ± 983 202 ± 254 52 ± 65 En k sa/en uzun süre (dk) 5-5760 15 1400 5 380 Medyan 90 120 30 N 96 36 36 Kad n Ort. ± St. sapma 597 ± 1133 708 ± 1349 43 ± 31 En k sa/en uzun süre (dk) 15 5460 20 5505 5-120 Medyan 120 175 38 N 29 16 14 p = 0.29 p = 0.19 p = 0.82
288 Anadolu Kardiyol Derg Bir y ll k süreçte acil servise ilk kez M tan s yla kabul edilen hastalar n dörtte birini kad nlar oluflturmufltur. spanya da yap lan benzer çal flmalarda olgular n yaklafl k % 20 den biraz fazlas n (7, 22), Danimarka çal flmas nda ise % 24 ünü kad nlar oluflturmaktayd (12). Araflt rma grubundaki kad nlar erkeklere göre 10 y l kadar daha yafll d rlar. Miyokard infarktüsü geçiren kad nlar n daha yafll olmas durumu daha önceki çal flmalarla benzer biçimde ortaya konulmufltur (7, 12, 14, 20, 23, 24). Miyokard infarktüsü geçiren kad nlar erkeklerden McIntyre ve ark n n (20) çal flmas nda ortalama yedi y l, Marrugat ve ark n n (22) araflt rma grubunda ise ortalama 6 y l daha yafll olarak bulunmufltur. Araflt rma grubundaki kad nlarda hipertansiyon, diyabet ve inme öyküsünün erkeklere göre istatistiksel olarak anlaml düzeyde daha s k oldu u görüldü. Bu bulgu, yay nlanm fl pek çok araflt rma sonucuyla uyumludur ve M geçiren kad nlarda mortalitenin art fl yla iliflkilendirilmektedir (6, 7, 9, 13-15, 17, 18, 22, 25). Çal flmam zda sigara kullan m n n erkekler aras nda (% 79.1) kad nlara (% 31.6) göre belirgin ölçüde daha yüksek oldu u göze çarpmaktayd. Yüksek orandaki sigara içimi ve cinsiyetler aras nda gözlenen bu fark, hem kentimizin bir bölgesinde yap lan bir araflt rman n hem de Türk Kardiyoloji Derne i taraf ndan yap lan TEK- HARF çal flmas n n sonuçlar yla da uyumluydu. Güzelbahçe ( zmir) de 30 yafl üzeri populasyonda sigara içme s kl (26) erkeklerde % 71.9 kad nlarda % 32.2 ve TEKHARF çal flmas nda ise 1998 y l itibariyle (27) erkeklerde % 58, kad nlarda ise % 22 olarak bildirilmifltir. Çal flmam zda, kad nlarla erkekler aras nda acil servise baflvurduklar ndaki klinik durum ve uygulanan giriflim veya tedaviler aç s ndan istatistiksel olarak anlaml fark bulunmad. Genel olarak, S3 gallop duyulmas ve aritmi varl gibi kimi parametrelerin kad nlarda daha s k gözlenmifl olmalar na karfl n fark n istatistiksel anlaml l a ulaflmam fl olmas n n hasta say - s ile iliflkili oldu u düflünülebilir. Literatürde kad nlarda hastal k seyrinin daha fliddetli oldu unu bildiren yay nlar vard r (7, 14, 15, 17, 18). Sonuçlar aras nda, kad nlara acil tedavi olarak primer PTCA uygulama oran n n (% 11.4) erkeklerin (% 26.4) yaklafl k yar s kadar oldu u dikkati çekmekte, öte yandan trombolitik tedavi yap lan kad nlar n erkeklerden anlaml olmamakla birlikte biraz daha fazla oldu u göze çarpmaktad r; ki bu durum, kad nlara daha az giriflimsel tedavi uyguland n bildiren araflt rma verileri ile (7, 19, 28) uyumlu, ancak kad nlarda trombolitik tedavinin daha az yap ld na dair sonuçlarla (7, 14, 19) uyumsuz gibi görünmektedir. Zamanlama aç s ndan bu uygulamalar etkileyebilecek olan hastaneye baflvurma süreleri aç s ndan ise cinsiyetler aras nda bir fark saptanmam flt r. Hastaneye baflvurma ve trombolitik ya da giriflimsel tedavinin bafllanma zamanlar n n oldukça de iflken olmas hasta grubunun kültürel ve sosyoekonomik durumlar ve toplumumuzda bu konuda bilinçlenme, medya kampanyalar n n yetersiz olmas yla, Sa l k Bakanl - 112 Acil sisteminde nöbetçi ekibin hastay sosyal güvencesine göre götürece i hastaneye karar verme dönemiyle ya da hastanemizin 3. basamak kurum olmas yla iliflkili olabilir. Özellikle, kad n hastalar için yaln z yaflama ve evde muayene edilen hastalar için doktorun karar verme süresi gibi etmenlerin hastaneye ulaflma zaman n etkileyebilece i (16) ve hastaneye ulaflma süresinde bu nedenlerle 80 dk ya kadar varan ek gecikmeler olabildi i bildirilmifltir (29). lk 28 günlük mortaliteye etkisi olabilecek acil sonras tedavi yaklafl mlar ve koroner yo un bak ma yat fl aç s ndan da kad nlarla erkekler aras nda bir fark saptanmam flt r. Bu da hastane içi dönemde cinsiyetlere özgü bir tedavi tercihi yap lmad n düflündürmektedir. Araflt rman n K s tl l klar Kurumumuzun bir üçüncü basamak kurum olmas ve büyük ölçüde sosyal güvencesi olanlarca kullan lmas çal flman n s n rl l klar ndan birisidir. Hastaneye gelen olgular n daha a r olgular olabilece i düflünülebilir, ancak elimizdeki verilerle bu duruma iliflkin sonuçlar verme olana yoktur. Bu çal flma tan mlanm fl bir populasyona ait olsayd ve di er sa l k kurumlar - na da baflvuran tüm ilk M olgular al nabilseydi daha genellenebilir bir sonuca var labilirdi. fiimdi sadece 3. basamak bir hastaneye baflvurabilen olgular incelenebildi. Ani ölümler, ambulansta ölümler ve di er hastanelere baflvuranlar çal flma d fl nda kald klar ndan hastane öncesi dönemdeki sonuçlara cinsiyetin etkisi hakk nda veriler elde edilemedi. Çal flmaya al nan olgular içinden izlenemeyen 20 olgu oldu. Bunlar özellikle baflka flehirlerde yaflayan ancak M s ras nda hastanemize yak n olan olgulard. Ayr ca adres ve telefonlar n kaydedilmesi s ras nda hatalar oldu u saptand. Bir grup olgu ise M dan sonra baflka bir flehre tafl nm fl oldu undan izlenemedi. Çal flmada izlemden kaybedilen olgular cinsiyet (p=0.39), yafl (p=0.43), baflvurudaki klinik durum (p=0.20), acil servise baflvuru süresi (p=0.99) ve acil serviste trombolitik tedavi verme süresi (p=0.42) aç -
Anadolu Kardiyol Derg 289 s ndan çal flmaya al n p izlenebilen gruptan istatistiksel olarak farkl de ildi. Gö üs a r s n n bafllamas ile trombolitik tedavi uygulamas n n bafllamas na kadar olan zaman aral klar na bak ld nda çok uzun süreler göze çarpmaktad r. Güncel uygulamada trombolitik tedavi akut miyokard infarktüsünde klinik duruma ve bulgulara göre ilk 12 saat içinde yap lmaktad r. Bu durum ilk bak flta araflt rma grubumuzdaki uygulamaya iliflkin kimi soru iflaretlerinin oluflmas na neden olabilir. Burada bizce kritik nokta, bu hastalara sadece a r bafllang ç zaman ile de il di er kriterlerin de yard m yla AM tan s ve dolay s yla trombolitik uygulama endikasyonu konuyor olmas d r. Araflt rmada baz hastalar, uzun süredir (birkaç saat-birkaç gün) gö üs a r s öyküsü verdikleri halde gelifllerinde kaydedilen EKG leri ve biyokimyasal takipleri ile karars z angina pektoris tan s alm fl ve belli bir süre acil serviste izlendikten sonra tipik EKG, enzim/troponin ve klinik bulgular n geliflmesiyle AM tan s konulmufltur. Baz hastalar da, bafllay p zaman içinde azalan ya da geçen sonra da tekrar bafllayan a r olmas halinde, soruldu unda ilk ata n bafllang ç zaman n tarif edebilmektedirler. En son olarak vurgulamak gerekir ki, sözü edilen uçtaki zaman aral klar n n kaydedildi i olgular tüm olgular içinde çok az say dad r. Temel Klinik Anlam Bu araflt rmada bir y ll k süreçte bir üniversite hastanesine baflvuran ve ilk kez M geçiren kad n ve erkekler 28 günlük sa kal m aç s ndan incelenmifllerdir. Kad nlarla erkeklerin klinik bulgular, acil serviste uygulanan tedavi ve 28 günlük sa kal m aç s ndan farkl l k göstermedi i saptanm flt r. Çal flma tan mlanm fl bir populasyondaki tüm M olgular n yans tmaktan çok üniversite hastanesi acil servisine baflvuran olgular kapsad ndan sonuçlar n genellenebilirli i s n rl olmakla birlikte acil serviste hastalar n cinsiyetinden ba- ms z olarak ele al nm fl olmalar olumludur. M hastalar n n sa kal m n n uzat lmas nda erken ve do ru giriflim önemlidir. Hastalar n cinsiyete bak lmaks z n gereksindikleri tedaviyi almalar yaflamsald r. Teflekkür Araflt rmam z n yürütülmesine verdikleri desteklerinden dolay Acil T p, Halk Sa l ve Kardiyoloji Anabilim Dallar baflkanlar na, verilerin toplanmas ndaki özen ve desteklerinden dolay acil servis ve kardiyoloji koroner yo un bak m servisleri çal flanlar na teflekkür ederiz. Kaynaklar 1. Hunink MG, Goldman L, Tosteson AN, et al. The recent decline in mortality from coronary heart disease, 1980-1990. The effect of secular trends in risk factors and treatment. JAMA 1997; 277: 535-42. 2. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahonen M, Tolonen H, Ruokokoski E, Amouyel P. Contributions of trends in survival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project populations. Lancet 1999; 353:1547-57. 3. Capewell S, Beaglehole R, Seddon M, McMurray J. Explanation for the decline in coronary heart disease mortality rates in Auckland, New Zealand, between 1982 and 1993. Circulation 2000;102:1511-6. 4. Boersma E, Maas ACP, Deckers JW, et al. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: re-appraisal of the golden hour. Lancet 1996; 348: 771-5. 5. National service framework for coronary heart disease. London:Stationary Office, 2000 6. Herman B; Greiser E; Pohlabeln H. A sex difference in short-term survival after initial acute myocardial infarction. The MONICA-Bremen Acute Myocardial Infarction Register, 1985-1990. Eur Heart J 1997; 18: 963-70. 7. Marrugat J, Sala J, Masia R, Pavesi M, Sanz G, Valle V. Mortality differences between men and women following first myocardial infarction. RESCATE Investigators. Recursos Empleados en el Sindrome Coronario Agudo y Tiempo de Espera. JAMA 1998; 280: s1405-9. 8. Vaccarino V, Horwitz RI, Meehan TP, Petrillo MK, Radford MJ, Krumholz HM. Sex differences in mortality after myocardial infarction: evidence for a sex-age interaction. Arch Intern Med 1998; 158: 2054-62. 9. Maynard C, Every NR, Martin JS, Kudenchuk PJ, Weaver WD. Association of gender and survival in patients with acute myocardial infarction. Arch Intern Med 1997; 157: 1379-84. 10. Greenland P, Reicher-Reiss H, Goldbourt U, et al. Inhospital and 1-year mortality in 1524 woman after myocardial infaction: Comparison with 4315 men. Circulation 1991; 83: 484-91. 11. Peltonen M, Lundberg V, Huhtasaari F, Asplund K. Marked improvement in survival after acute myocardial infarction in middle-aged men but not in women. The Northern Sweden MONICA study 1985-94. J Intern Med 2000; 247: 579-87. 12. Galatius-Jensen S, Launbjerg J, Mortensen LS, Hansen F. Sex related differences in short and long term prognosis after acute myocardial infarction: 10 year follow up of 3073 patients in database of first Danish Verapamil Infarction Trial. BMJ 1996; 313: 137-40. 13. Malacrida R; Genoni M; Maggioni AP. A comparison of the early outcome of acute myocardial infarction in women and men. The Third International Study of In-
290 Anadolu Kardiyol Derg farct Survival Collaborative Group. N Engl J Med, 1998; 338: 8-14. 14. Clarke KW, Gray D, Keating NA, Hampton JR. Do women with acute myocardial infarction receive the same treatment as men? BMJ 1994; 309: 563-6. 15. Hanratty B, Lawlor DA, Robinson MB, Sapsford RJ, Greenwood D, Hall A. Sex differences in risk factors, treatment and mortality after acute myocardial infarction: an observational study. J Epidemiol Community Health 2000; 54: 912-6. 16. Bouma J, Broer J, Bleeker J et. al. Longer prehospital delay in acute myocardial infarction in women because of longer doctor decision time. J Epidemiology and Community Health 1999; 53: 459-64. 17. Mahon NG, McKenna CJ, Codd MB, O'Rorke C, McCann HA, Sugrue DD. Gender differences in the management and outcome of acute myocardial infarction in unselected patients in the thrombolytic era. Am J Cardiol 2000; 85: 921-6. 18. Gan SC, Beaver SK, Houck PM, MacLehose RF, Lawson HW, Chan L. Treatment of acute myocardial infarction and 30-day mortality among women and men. N Engl J Med 2000; 343: 8-15. 19. Naylor CD, Chen E. Population-wide mortality trends among patients hospitalised for acute myocardial infarction: the Ontario experience, 1981 to 1991. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 1431-8. 20. McIntyre K, Stewart S, Capewell S, et al. Gender and survival: A population-based study of 201114 men and women following a first acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 729-35. 21. Eaker ED, Chesbro JH, Sacks FM et al. Cardiovascular disease in women: a special report, statement of the American Heart Association. Circulation. 1993; 88: 1999-2009. 22. Marrugat J, Anto JM, Sala J, Masia R and the REGI- COR investigators. Influence of gender in acute and long term cardiac mortality after a first myocardial infarction. J Clin Epidemiol 1994; 47: 111-8. 23. Dittrich H, Gilpin E, Nicod P, Cali G, Henning H, Ross JJ. Acute myocardial infarction in women: influence of gender on mortality and prognostic variables. Am J Cardiol 1988; 62: 1-7. 24. White HD, Barbash GI, Modan M, et al. After correcting for worse baseline characteristics, women treated with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction have the same mortality and morbidity as men except for a higher incidence of hemorrhagic stroke. The Investigators of the International Tissue Plasminogen Activator/Streptokinase Mortality Study. Circulation 1993; 88: 2097-103. 25. Wilkinson P, Laji K, Ranjadayalan K, Parsons L, Timmis AD. Acute myocardial infarction in women: survival analysis in first six months. BMJ 1994; 309: 566-9. 26. Aslan B, Musal B, K ral G, Ucku R. Güzelbahçe eriflkinlerinde kalp damar hastal risk faktörlerinin yafl ve cinsiyete göre de iflimi. Ege T p Dergisi 1999; 38: 163-6. 27. Onat A, Aksu H, Uslu N, ve ark. Türk eriflkinlerinde sigara içimi: Kad nlar m zda tiryakilik artma yolunda. Türk Kardiyol Dern Arfl 1999; 27: 697-700. 28. Maynard C, Beshansky JR, Griffith JL, Sekler HP. Influence of sex on the use of cardiac procedures in patients presenting to the emergency department: a prospective multicenter study. Circulation 1996; 94(suppl): 1193-8. 29. Birkhead JS on behalf of the joint audit committee of the British Cardiac Society and a cardiology committee of the Royal College of Physicians of London. Time delays in provision of the thrombolytic treatment in six district hospitals. BMJ 1992; 305: 445-8.