GİS TÜMÖRLERİ Dr. Akın Önder Genel Cerrahi AD
ÖZOFAGUS TÜMÖRLERİ 1-Epitelyal Tümörler a-benign Tümörler Squamöz papilloma Adenoma b-malign Tümörler Squamöz hücreli karsinoma Adenokarsinoma Adenoakantoma Adenoid kistik karsinoma Verruköz karsinoma Mukoepidermoid karsinoma Karsinosarkoma Melanoma Koryokarsinoma Neuroendokrine tümörler Küçük hücreli karsinoma ve karsinoid tumor 2-Nonepitelyal Tümörler a-benign Tümörler Leiomyoma Granüler hücreli tümör Fibrovasküler polipler Hemangioma Lymphangioma Fibroma Lipoma b-malign Tümörler Leiomyosarkoma Yumşak doku sarkomları Rhabdosarkoma Metastatik karsinoma Lemfoma
ÖZOFAGUS UN MALİGN TÜMÖRLERİ Özofagus un malign tümörleri seyrek görülürler. Özofagus un primer malign tümörlerinin % 90 ını skuamöz hücreli karsinoma % 10 undan biraz azını da adenokarsinomları teşkil eder. Özefagusun diğer malign tümörleri çok çok seyrek görülen tümörleridir. Özofagus kanser riskini arttıran durumlar. 1.Alkol ve tütün kullanımı 2.Kulak,burun ve boğaz kanserleri 3.Barret Özofagusu (adenokarsinoma) 4.Akalazya 5.Çölyak sprue 6. Karsinojen maddeler(asbest,nitrozminler) 7. Koroziv madde alımı 8.Plummer-Vinson(Peterson-kelly) sendromu 9. Tylozis
SKUAMÖZ-HÜCRELİ KARSİNOMA Etyolojisi halen bilinmemektedir. En çok görüldüğü yerler Çin in bazı bölgeleri, İran ve Rusya dır. İleri yaş ve erkeklerde daha çok görülür. Squamöz hücreli karsinoma genellikle orta torasik bölgeden başlar ve disfaji diğer semptomlara yol açmadan yaygın olarak submukozayı tamamiyle invaze eder. Özofagusun serozası olmadığı için özofagus tümörleri kolaylıkla direk yayılım yapabilirler. Özofagus tümörleri geç semptom vermesi, kolaylıkla yayılabilmesi nedeniyle prognozu kötü tümörlerdir.
KLİNİK BULGU VE BELİRTİLER Disfaji: En önemli yakınma disfajidir. Progressifdir. Başlangıçta katı gıdaların yutulmasında güçlük çekilir, daha sonra sıvı gıdalarında yutulmasında güçlük ortaya çıkar. Disfaji özofagus lümeni önemli ölçüde daraldığı zaman hissedilmeye başlanır. Disfaji başladığında hastalık lokal olarak yayılmış ve metastazlar meydana gelmiştir. Göğüs ve Epigastriumda Ağrı: Yutma esnasında göğüs ve epigastriumda ağrı hissedilir. Kilo Kaybı: İştahsızlık ve disfaji nedeni ile yemek yiyememek ileri derecede kilo kaybına sebep olur. Kanama ve Anemi: Tümörden dolayı hafif kanamalar görülür. Kronik kanamalar anemiye neden olabilir. Solunum Sistemi Belirtileri: Öksürük, dispne, ateş, hemoptizi ve plöritik ağrı ortaya çıkabilir. Ses Kısıklığı : Nervus Larengeus inferiorun (Rekkurensin) infiltre olması sonucunda ses kısıklığı görülebilir.
TANI Fizik Muayene bulgusu yoktur. Özofagus a ait yakınması olan olguların mutlaka tetkik edilmesi gerekir. Devamlı disfaji ve kısa sürede fazla miktarda kilo kaybı olan tüm hastalarda özofagus kanseri ekarte edilmelidir. Ancak genellikle tanı konulduğunda hastalık ilerlemiştir. Özofagus un alt kısmını infiltre eden mide karsinomunda reflü özofajiti andıran, akalazya (psödoakalazya) veya diffüz özofagus spazmını düşündüren yakınmalar ileri sürülebilir. Erken tanı için özellikle 40 yaşın üstündeki hastalarda özofagus ile ilgili her türlü yakınma ciddi olarak ele alınmalı ve dikkatle tetkik edilmelidir.
TANI Özofagus Grafisi: Tanı yönünden en değerli tetkik yöntemidir. Özofagus grafisi % 90 ı aşkın olguda karsinomu düşündürecek bulgular verir. Bu bulgular; 1. Lümende düzensiz darlık 2. Özofagus duvarında lokalize kalınlaşma 3. Mantara benzer görünüm 4. Tüm özofagus duvarını saran kitle şeklinde olabilir. Endoskopik Muayene: Özofagus karsinomundan şüphelenilen tüm hastalarda endoskopik muayene yapılmalıdır. Endoskopik muayene bunların dışında radyolojik olarak anormal bulunan lezyonları teyit etmek ve bu lezyonlardan biyopsi almak gayesi ile de yapılır. Kompüterize Aksiyal Tomografi (CAT): Özofagustan mediastene ve paraaortik lenf bezlerine yayılma olup olmadığını araştırmak maksadı ile yapılır. Metastazları araştırmak için ayrıca akciğer grafileri çekilmeli, SGOT, SGPT, ALP ve Bilirubin değerleri tayin edilmelidir. Bunlardan başka batın USG ve özofagus un endoskopik ultrasonografisi yapılmalıdır.
TEDAVİ Özofagus karsinomunun 5 yıllık yaşam süresi tedaviye rağmen % 5 den azdır. Tanı konulduğunda vakaların % 50 sinde metastaz oluşmuştur. Özofagus un lenfatiklerden zengin oluşu ve serozasının bulunmayışı erken safhada uzak ve yakın metastazların oluşmasına neden olur. Karaciğer ve akciğer hastalığın en çok yayıldığı organlardır. Tedavi tümörün özofagustaki lokalizasyonuna göre değişir. Hastalık özofagus un 1/3 üst kısmında % 15, 1/3 orta kısmında % 40 ve 1/3 alt kısmında % 45 oranında görülür. Özofagus kanserlerinin küratif cerrahi tedavileri çok seyrek yapılabilmektedir, daha çok palyatif cerrahi yapılabilir. Radyoterapi: Tümör kitlesini geçici olarak küçültür ve semptomları hafifletir. Özofagus lümeni geçici olarak açılır. Buna rağmen yaşam süresi uzamaz.
TEDAVİ Özofagus Dilatasyonu: Radyoterapi ile özofagus lümeni açık tutulamaz ise özofagus dilatasyonu uygulanır. Protez Tüp Yerleştirme: Tıkanan bölgeye özofagus lümenini açık tutmak için devamlı protez tüp konulur. Gastrostomi Tüpü Uygulanması: Trakeoözofajial fistül gelişen olgularda hastayı meydana gelen aspirasyonlardan korumak maksadıyla uygulanır. Kemoterapi: Metastaz oluşmuş olgularda kemoterapinin rahatlatıcı etkisi tam anlamıyla açıklığa kavuşmamıştır. Kemoterapik olarak adriamycin, cisplatin ve bleomycin kullanılmaktadır. Bunlar dışında Laser tedavileri, elektrokoagülasyon, hipertermi tedavileri özofagus obstrüksüyonlarında denenmektedir.
Özefagus kanserinin lazer tedavisi
Stend uygulaması
MİDE TÜMÖRLERİ Midenin Sık Görülen Primer Malign Tümörleri 1.Mide karsinomu (Adenokarsinoma) 2. Mide lenfoması 3. Leyomyosarkoma Midenin Nadir Görülen Primer Malign Tümörleri 1. Midenin karsinoid tümörü 2. Karsinosarkomlar 3. Hemanjioperisitoma 4. Nörojenik sarkom 5. Fibrosarkom 6. Liposarkom Midenin Benign Tümörleri 1.Polipler -Hiperplastik polipler -Adenomatöz polipler 2.Leiyomiyom 3.Hamartoma 4.Pankreatik Rest
MİDE KANSERİ Mide kanseri dünyanın her tarafında ölüme en çok neden olan malign hastalıktır. Hastalık genellikle geç tanınır. Bu nedenle tanı ve cerrahi alanındaki büyük ilerlemelere rağmen hastaların % 15 ten azı 5 yıl yaşama şansına sahiptirler. Epidemiyoloji: Mide kanseri Japonya, Orta ve Güney Amerika da And dağları bölgesinde ve Batı Avrupa nın bazı bölgelerinde çok yaygındır. Erkeklerde, kadınlardan 2 misli daha fazla görülür.
ETYOLOJİ Gıda ile alınan nitratlardan oluşan Natrit mide kanserine yol açabilir. Çok tuzlu, turşu ve tütsülenmiş yiyeceklerin kanser oluşumunda destekleyici rol oynadıkları iddia edilmiştir. Helikobakter pilori nin de mide kanser riskini arttırdığı söylenmektedir. Predispozan Faktörler: Genetik etkenlerin rolü olduğu düşünülmektedir. Atrofik mide (intestinal metaplazi) Pernisiyöz anemili hastalar Adenomatöz polip Benign mide ülserleri Parsiyel gastrektomi ameliyatlarından 10-20 yıl sonra
PATOLOJİ Mide kanserlerini hemen hemen daima adenokarsinomlar teşkil eder. Mide kanserleri mikroskopik olarak intestinal ve diffüz tip olarak ikiye ayrılır (Lauren sınıflaması). İntestinal tipte, prognoz daha iyidir. Diffüz tip, sitolojik olarak az diferansiyedir, taşlı yüzük hücreler içerebilir. Erken mide kanserlerinde kanser mukoza ve submukozaya sınırlıdır. Erken mide kanseri semptomları olmayan tedavi edilebilir bir lezyonu gösterir. Muskularis mukozaya ilerlemiş tümörlere ilerlemiş tip mide kanserleri denir.
MİDE KANSERİ İlerlemiş mide kanserlerinde 4 makroskopik tip ayırt edilmiştir.(borrmann Sınıflaması) 1. Polipoid 2. Ülseratif 3. Kombine ülseratif-infiltratif tip 4. Diffüz infiltratif tip (Linitis Plastika) Prognozu etkileyen en önemli faktörler lezyonun mide duvarındaki kalınlığı, lenf bezlerine yayılma ve uzak metastazların bulunmasıdır.
MİDE KANSERİ Mide kanseri torasik kanal aracılığıyla yayılarak supraklavikular lenf bezlerinde (Virchow Nodülü) metastaz yapar. Ayrıca anterior aksiller lenfadenopati (Irish nodülü), umblikal nödüller (Sister Mary Joseph nodülleri) saptanabilir. Vakaların % 20 sinde peritoneal metastaz görülür. İntraabdominal metastazlarla overler (Krukenberg tümörü) ve perirektal boşluk (Blumer rafı) kuşatılmış olabilir. Kan yolu ile karaciğere metastaz % 30 olguda görülür. Akciğer, beyin ve diğer organlar daha az sıklıkta hastalığa iştirak ederler.
KLİNİK BULGU VE BELİRTİLER Hem benign hem de malign ülserli hastalarda anamnez iki hastalığın birbirinden ayırt edilmesinde önemli rol oynamaz. Yaklaşık olarak mide kanserli olguların % 25 inde klasik ülser belirtilerine rastlanır. En yaygın belirtiler sinsi olarak başlayan üst abdominal huzursuzluk ve postprandial dolgunluk ve ağrı hissidir. Vakaların en az % 50 sinde kilo kaybı görülür. Özellikle tümörün pilor kanalına yerleşmiş olduğu hallerde bulantı ve kusma önemli bulgulardır. Disfaji kardiya tümörlerinin başlıca belirtisidir. Halsizlik, hematemez, melana ve barsak düzeninde değişiklikler diğer önemli belirtilerdir.
KLİNİK BULGU VE BELİRTİLER Epigastriumda kitle saptanması kötü prognozun işaretidir. Hastaların 1/3 ünde karında hassasiyet vardır. Solukluk ve kaşeksi görülebilir. Metastazı düşündüren bulgular arasında; hepatomegali, sarılık, supraklaviküler ve skalen lenf bezlerinin büyümesi, rektal muayene ile serviks veya prostatın yukarısında rektum etrafındaki boşlukta raf şeklindeki kitlenin saptanması, karın veya vajinal muayene ile overlerde kitle saptanması ve deride nodüllerin saptanmasını sayabiliriz. Hastalığın ileri safhalarında hafif derecede ateş saptanabilir. Ateşe özellikle karaciğer metastazlarında rastlanır.
LABORATUVAR BULGULARI Mide kanserlilerinde laboratuvar bulgularının çoğu erken mide kanserli hastalarda normal bulunabilir. İlerlemiş vakaların 2/3 ünde gizli kanama nedeniyle demir eksikliği anemisi saptanır.erken evrelerde Karsinoembriyojenik antijen(cea) yükselmeyebilir, geç evrelerde %30 vakada yüksek saptanır. TANI En önemli tanı aracı endoskopidir. Baryumlu mide grafilerinde kitle lezyonları, mukoza düzensizliği, plilerde belirginlik malignite lehine yorumlanabilir. Endoskopik incelemede midede ülser görüldüğünde ülser etrafından mutlaka en az 7-8 adet biyopsi alınmalıdır.
A-Pilorik obstruksiyon B-Büyük kurvaturada kitle C-Polipoid tip mide ca D-Ülserovejetan kitle
Kardia Ca
TEDAVİ Tedavi öncesi tümör evrelendirilmelidir. Evrelendirme TNM sistemine göre yapılır. Küratif tedavi şansı ancak tümörün cerrahi olarak çıkarılması ile mümkündür. Mide rezeksiyonundan sonra kemoterapi veya radyoterapinin faydası yoktur.5-florourasil tek başına veya doksorubisin, sisplatin, mitomisin kombinasyonları %20-30 olguda uygulanabilir. Ancak sürvide etkisi yoktur. Lezyonun mukoza ve submukozada sınırlı kaldığı teyid edilen % 80 den fazla vakada küratif tedavi mümkündür. Lenf metastazı olmayan ve küratif cerrahi tedavi uygulanan hastaların % 50 si 5 yıl yaşar.
LENFOMA Primer mide lenfomaları midenin malign hastalıklarının % 5 kadarını teşkil ederler. Lenfoma lamina propriadaki lenfoid dokudan köken alır ve submukozal tabaka boyunca yayılır. Vakaların %40-80 inde ülser mevcuttur, ve bu ülserler çok sayıda olabilir. Hastalığın başlangıcı sinsidir. Erken evrede rastlanan iştahsızlık, bulantı, kusma ve ayırım yapmak zordur. karın ağrısı ile En etkili tedavisi cerrahidir. Bazı hastalara postoperatif radyoterapi veya kemoterapiler uygulanabilir. Ancak sürviye fazla etkisi yoktur. Mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma düşük dereceli B- hücreli lenfomadır. Genellikle mideye sınırlı bir lezyon olarak gözükürler. Helikobakter pylori ile kuvvetli ilişkisi olduğu vurgulanmaktadır. MALT lenfomanın tedavisinde Hp eradikasyonu genellikle başarılı olmaktadır.
LEYOMYOSARKOMA Midenin malign tümörlerinin % 1 ile 3 ünü teşkil ederler. Her iki cinste eşit oranda görülürler. Ortalama görülme yaşı 60 tır. Tümörler genellikle küre şeklinde ve geniş olup midenin üst yarısında lokalize olurlar. Ortaları ülserleşmeye ve nekroze meyillidir. Hastaların büyük bir kısmı ağrıdan yakınırlar. Çoğu anemik olup, 1/3 ünde massif kanama görülür. % 50 olguda epigastriumda kitle palpe edilir. Ameliyattan önce endoskopik biyopsi ile bile nadiren doğru tanı konulabilir. Tedavi geniş cerrahi eksizyon ile mümkündür. Hastalığın ilerlemiş olduğu durumlarda doxorubicinin diğer kemoterapötik ajanlarla kombine edilerek uygulanması ile hafif iyileşme sağlanabilir. Radyoterapi etkisizdir.
İNCE BAĞIRSAK TÜMÖRLERİ İnce bağırsaklarda tümör nadiren görülür.(%1-3) İnce barsak içeriğinin kolona göre sıvı olması, transit zamanının daha süratli olması nedeniyle ince barsak mukozasının karsinojen maddelere daha az yoğunlukta maruz kalması, ayrıca içeriğin alkalen olması ve yoğun sekretuar immünglobülinlerin bulunması nedeniyle ince barsaklarda tümör gelişmesi çok azdır. Malign Adenokarsinoma Lenfoma Leiyomyosarkoma Karsinoid tümör Metastatik tümörler Benign Adenoma Leiyomyoma Lipoma Hematoma? İnflamatuvar polip
İNCE BARSAK KANSERİ İnce barsak tümörlerinin yarısından fazlasını adenokanserler oluştururlar. Sıklıkla ampulla vateri ve periampullar bölgede olmak üzere duodenum, jejinum ve ileumda görülürler. Bölgesel lenf düğümleri ve karaciğer en sık yayılım yaptıkları bölgelerdir. Klinik: Çok kez 50 yaş üstünde görülür. En sık görülen başlangıç belirtisi kısmi ya da tam obstrüksiyona bağlı olarak gelişen ağrı ve/veya kusmadır. Duodenal bölgedeki karsinomlarda; epigastrik ağrı ve tıkanma tipi sarılık sık görülürken, jejinal tümörlerde kramp şeklinde karın ağrısı, distansiyon, kilo kaybı ve barsak tıkanması tablosu sıktır. İleum karsinomlarında ise karnın alt kısımlarında karın ağrısı ve zayıflama ön plandadır. Kanama ve daha nadir olarak perforasyonda görülebilir. Fizik muayene genellikle tanı koydurucu değildir.
İNCE BARSAK KANSERİ Tanı: GGK pozitifliği ve demir eksiliği anemisi tanıya yardımcı bulgulardır.rutin kan analizleri, ayakta direk batın (ileus için) grafi, ince barsak grafisi, endoskopi ve biyopsi, ultrasonografi ve CAT, selektif anjiyografi ve hatta laparotomi yöntemleri endikedir. Üst GİS endoskopisinde duodenum ve jejinum tümörleri görülebilir. Kolonoskopi ile terminal ileum lezyonları saptanabilir. Tıkanma sarılığı varsa USG ve CAT ile kitle lezyonları tanına bilir. Tedavi: Cerrahidir. Duodenal karsinomlar pankreatiko-duodenal rezeksiyonla(whipple ameliyatı) tedavi edildiklerinde %20-30 oranında 5 yıllık yaşam süresi görülür.
Lenfoma: İnce barsak lenfomaları B hücre kökenli ve T hücre kökenli lenfomalar şeklinde olabilir. Bütün ince barsak lenfomalarında karın ağrısı, bulantı, kusma ile karakterize parsiyel barsak tıkanmaları sık rastlanan klinik tablolardır. Tanıda ince barsak grafileri ve Batın tomografisi yararlıdır. Cerrahi girişim hem tanı hemde evrelendirme açısından sık yapılmaktadır.tedavide hasta barsak segmenti, mezenterik lenf düğümü sahası ile birlikte çıkartılır. Radyo ve kemoterapi lenfomalara etkilidir. Karsinoid Tümörler: İnce barsaklar karsinoid tümörlerin sıklıkla rastlandığı bölgelerdir. Çoğunlukla ileumda lokalizedir. Klinikte kramp şeklinde karın ağrıları ve kusma ile beliren barsak tıkanmaları, kilo kaybı, hematemez ve melena şeklinde üst gastrointestinal sistem kanamalarına sebep olabilirler. Karaciğere yayılım olduktan sonra vazomotor bozukluklar, intestinal hipermotilite ve bronkospazm gibi karsinoid sendrom bulgu ve belirtileri görülebilir. Tedavi mezenteri ile birlikte tümörün geniş rezeksiyonudur.
KOLOREKTAL TÜMÖRLER Kolon polipleri: Polip, gastrointestinal traktusta mukoza ve submukozadan köken alan lumene doğru çıkıntı yapan oluşumlar polip olarak tanımlanır. A. Şekillerine göre: -Saplı -Sapsız(sesil) -Yassı(flat) B. Histolojiye göre a.neoplastik Adenomatöz(Tubuler, tubulovillöz,villöz) Karsinomatöz b.non-neoplastik Hiperplastik Jüvenil Hemartamatöz İnflamatuvar
Kolon polipleri: Kolorektal poliplerin çoğunluğu adenomatöz poliplerdir.(tubüler, tubülovillöz, villöz) Adenomatöz polipler malignleşme potansiyeli olan benign oluşumlardır. 2 cm.den büyük çap malignite ihtimalini arttırır. Hiperplastik polipler sıklıkla rektosigmoid yerleşimli 5 mm den ufak yuvarlak sesil oluşumlardır.malignleşme potansiyelinin olmadığına inanılır. Jüvenil polipler hemartamatöz olup, malignleşme potansiyeli yoktur. Ancak çok sayıda iseler juvenil polipozisten bahsedilir, ve bunlar neoplastik transformasyon potansiyeli taşırlar.
Polipozis sendromları Familyal polipozis koli: Otozomal dominant geçiş gösterir. Hastaların kolonunda binlerce polip bulunabilir. Hastaların %95 inde kanser gelişir. Gardner sendromu: Bütün gastrointestinal kanal boyunca yaygın adenamatöz polipler+ osteomalar, epidermoid kist, lipom, dermoid tümör Turcot sendromu: Familial polipozis koli + malign beyin tümörleri Peutz-Jeghers Sendromu: Hamartomatöz polipler(tüm GİS i tutabilir).+ dudak, yanak ve cilt mukozasında pigmentasyon Juvenil polipozis: Çoğu hamartomatöz poliplerdir. Tüm GİS kanalı tutar. Birlikte anemi protein kaybettiren enteropati olabilir.
Klinik Çoğu polipler asemptomatiktir. Polip büyüdükçe ülsere veya sapının torsiyone olması ile gizli kanama olasılığı artar. 2 cm den büyük poliplerde %70 GGK pozitiftir. Polip çapı 3 cm yi aşarsa bulunduğu bölgeye göre pasajı tıkayabilir. Rektumdaki büyük villöz polipler aşırı mukus salgısı ile ishal ve hipopotasemi yapabilir. Poliplerin tanısında kolon grafisi etkili olmakla birlikte kolonoskopi polipin gözlenmesi ve histopatolojik inceleme için polipin çıkarılabilmesi nedeniyle etkili bir yöntemdir. Tedavi: Polipler hemen daima tamamen çıkartılmalıdır. Malign karkterdeki polipler sapı ile birlikte tamamen çıkartılmalı ve hasta belirli sürelerle kolonoskopi kontrolü altına alınmalı.
Kolon polipleri
Familial adanamatöz polipozis
KOLOREKTAL KANSER Sık görülür. K/E eşittir. Hastaların 2/3 ü 50 yaş üstündedir. Çevresel ve diyet faktörleri etyolojide etkili bulunmuştur.fiber, sebze ve folattan fakir, yağ ve kırmızı etten zengin beslenme, alkol ve sigara Genetik prodispozisyonunun rol oynadığı bilinmektedir. Bu durumu en çok familial polipozis durumlarında görmekteyiz. Bir grup ailede yaygın polipler olmaksızın yüksek oranda adenokanser geliştiği gözlenmiştir. Bunlara Herediter nonpolipozis kolorektal karsinoma(hnpkk) adı verilmiştir. Hasta yakınlarına 20 yaşından itibaren yılda iki kez GGK ve yılda bir kez kolonoskopik kontrollerinin yapılması önerilmelidir.
KOLOREKTAL KANSER Klinik: Rektumda ise, ağrı, tenezm, hematokezi; sigmoid te ise, bağırsak alışkanlığında değişme, feçes kalibresinde incelme, obstrüksiyon; sağ kolonda ise, gizli kanama, demir eksikliği anemisi bulguları verir. Tanı: Rektosigmoidoskopi, kolonoskopi ve biyopsi iledir. Rektal tuşe mutlaka yapılmalıdır. (%10 u rektal tuşe ile, %50 si rektosigmoidoskopi ile) karsinoembriyojenik antijen (CEA) takipde kullanılabilir. Kolon tümörleri lenfojen veya hematojen yolla yayılabilirler. En sık yayılım karaciğeredir, Tedavi: Dukes klasifikasyonu A, B1-2, C1-2 de cerrahi rezeksiyon yapılır. Radyo ve kemoterapi inoperabl hastalarda kısmen etkilidir. (5 fulorourasil, ayrıca cisplatin ve Leucoverin)
Kolon Ca: kolonoskopik görünüm
Çekum Tm
Polipoid tipte kolon Ca
PANKREAS TÜMÖRLERİ: 1.Ekzokrin asinus hücrelerinin adenomu ve adenokarsinomları seyrek görülürler. 2. Pankreas kanallarını örten hücrelerden kökenini alan tümörler. A. Iyi huylu tümörler (polip ve papillom) nadir görülür. B. Malign tümörler (Pankreas kanseri olarak bilinen tümörler). 1. Ampula vateri bölgesi kanseri. 2. Pankreas başı kanseri. 3. Pankreas gövdesi veya kuyruğu kanseri.
PANKREAS TÜMÖRLERİ 3. Endokrin (Langerhans adacıkları) orijinini alanları a.hormon salgılayanlar b.hormon salgılamayanlar Hormon salgılayanlar: a. Insulinomalar - Hipoglisemi b. Gastrinoma (Zollinger - Ellison Sendromu) Peptik ülser ve diare. c. VIPoma (Verner-Morrison sendromu). Su gibi diare. d. Glukagonoma: Hiperglisemi-gezici dermatit. e. Somatostatinoma: Hiperglisemi - Steatore. f. Karsinoid sendrom. g. Multipl endokrin tümörler Tip I (Werner sendromu). h. PP-oma (Pankreatik polipeptidoma) Diare - Steatore.
PANKREAS KANSERİ En hızlı ilerleyen ve prognozu kötü olan bir hastalıktır. Pankreas kansinomlarının %90 nı adenokarsinomlar teşkil eder. Pankreas kanallarının basit kübik epitelinden orijinini alır.beş yıllık yaşam süresi %3-5 dir. Erkeklerde ve ileri yaşlarda ortaya çıkar. Sigara, fazla et ve yağlı yiyecekler, benzin, kağıt sanayinde çalışma, asbest etkisi fazla, alkol ve kahvenin etkisi çok azdır. Klinik: Tanı koyduracak karakteristik bulgu ve belirtiler çok azdır. 1. Karın ağrısı: Ağrı pankreas kanserinde sık rastlanılan bir semptomdur Ağrı epigastriumda, karnın sağ veya sol üst kadranında hissedilen sırta yayılan bir ağrıdır. Ağrı öne eğilmekle, dizleri karna çekmekle azalabilir. Düz yatmak ve yemek yemek ağrıyı arttırabilir. Ağrının nedeni tümör kütlesinin komşu organlara basısı veya tümör dokusunun nörlolojik yapıları invaze etmesidir.
KLİNİK 2. Zayıflama: sık görülür nedeni maldijesyondur. 3. Sarılık: tümörlerin ortak kanalın distal kısmını sarmaları ve basıları sonucunda gelişir. Sarılıklı hastaların yaklaşık üçte birinde karın sağ üst kadranda şiş ve ağrısız safra kesesi palpe edilebilir (Courvoisier-Terrier bulgusu). 4. Diyare 5. Halsizlik 6. Kusma 7. Hematemez ve melena 8. Karında kitle Pankreas kanseri olan olgularda aynı zamanda tromboflebit, psikiyatrik bozukluklar ve Diabetes Mellitus görülebilir.
TANI YÖNTEMLERI En yaygın bulguları anemi, eritrosit sedimantasyon hızında, serum ALP,GGT, bilirübin ve karaciğer enzimlerinde yükselmelerdir. Safra yollarına bası yaptığı için bu bulgular ortaya çıkar. İştahsızlık ve maldijesyona bağlı olarak anemi ve hipoalbümünemi görülebilir. Bazı hastalarda hiperamilazemi olabilir. Belirteç markerleri CEA ve CA-19-9 dur. CA-19-9: normalde safra kesesi epiteli, safra kanalları, pankreas ve midede bulunan bir antijendir. (%75) CA-19-9 seviyeleri safra kesesi ve yolları, akut ve kronik pankreatit ve kronik karaciğer hastalıklarında da yükselir. Üst GI Sistemin Radyolojik Tetkiki: Baryumlu tetkikler ve hipotonik duodenografide C lupunda genişleme ve özellikle pankreas başı tümörlerinin basısı gösterilebilir. tümörler midenin büyük kurvatur tarafında itilmeye neden olabilirler.
TANI YÖNTEMLERI Ultrasound ve CAT: Pankreasın görüntülenmesinde çok önemli rol oynamaktadırlar. Pankreastaki kitlesel değişikliklerden başka intra ve ekstra hepatik kanallardaki dilatasyon ve lenf bezleri metastazları saptanabilir. (spesifikliği %90) Perkütan transhepatik kolanjiografi: Tıkanma sarılığı gelişmiş ise tıkanma yerinin saptanmasına yardımcı olur. Endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi (ERCP): Ampulla vaterinin gözlemi, biyopsisi, safra ve pankreas kanallarının görüntülenmesini sağlayan önemli bir tanı aracıdır. Pankreas kanserlerinin büyük bir kısmı duktal adenokarsinoma olduğuna göre ana kanalın dallarını tıkayan küçük bir kitlenin varlığını dahi bu yöntemle saptamak mümkündür. US ve CAT Rehberliğinde Aspirasyon Biyopsisi. Laporoskopi veya eksploratris laparotomi yapılabilir.
Pancreas Ca
ERCP:Proksimal pankreas kanalında multibl dolma defektleri ve genişleme
TEDAVİ Pankreas kanseri geç dönemde saptandığından bu hastaların küratif cerrahi şansı yoktur. Metastazı ve vasküler invazyonu saptanmayan 4-5 cm den küçük tümörlerde küratif cerrahi girişimi yapılabilir. Whipple ameliyatı ve total pankreatektomi yapılabilir. Cerrahi girişim şansı olmayan sarılığı, kaşıntısı veya kolanjiti olan hastalarda ERCP yöntemi ile safra yollarına stend yerleştirilebilir. Kemoterapi olarak 5-FU, mitomisin-c,adriamisin gibi ajanlar kullanılabilir. Cerahi şansı olmayan hastlarda özellikle ağrıyı azaltmak için radyoterapi denenebilir. Bu tür hastalarda sürvi 5-6 ayı geçmez Pankreasın diğer tümörleri Müsinöz kistadenokarsinoma, pankreatik lenfoma, adenosquamoz kanser ve pankreatikoblastoma dır.
BİLİER SİSTEM TÜMÖRLERİ Safra Kesesinin Benign Tümörleri: seyrek görülürler. papiller ve papiller olmayan adenomlardır. Safra taşlı ve kolesistitli keselerde daha sık görülürler. Safra kesesinde iltihabi poliplere ve kolesterol poliplerine oldukça sık rastlanır. Klinik belirtiler taşlı kolesistite benzer. Kesin tanı ve tedavi için kolesistektomi önerilmektedir. SAFRA KESESİ KANSERİ İleri yaşlarda görülür. Safra taşı olanlarda ve kadınlarda daha sık gözlenir. Çevresel faktörler, kimyasal karsinojenler, radyasyon, safra yollarının praziter ve iltihabi hastalıkları etyolojide ileri sürülen diğer faktörlerdir. Adenamatöz polipler kanser riski olan lezyonlardır. Safra kesesi kanserlerinin %80 i indiferansiye adenokanserlerdir. Yassi epitel hücreli karsinom ve adenoakantoma seyrek görülür. Safra kesesi kanserleri kese duvarına lenf bezlerine çevre dokulara ve metastazlarına göre evrelendirilirler.
SAFRA KESESİ KANSERİ KLİNİK Karın ağrısı en sık görülür. Karın ağrısı, bulantı kusma, iştahsızlık, sarılık akolik gaita hastaların %50 sinde vardır. Safra kesesi kanserlerinde tanı güçtür. ALP ve bilirübin seviyeleri tıkanma sarılığı ile uyumludur. Safra kesesine ait kitleye USG ve CT eşliğinde biyopsi yapılarak tanı konulabilir. TEDAVİ Safra kesesi kanserlerinde tedavi rezeksiyondur. Tümör sadece mukozaya sınırlı gözüküyorsa kolesistektomi yeterlidir. Mukozayı aşmışsa kolasistektomi ile birlikte safra kesesi yatağına komşu karaciğer rezeksiyonu ve bölgesel lenf bezleri disseksiyonu gereklidir. Safra kesesi kanserlerinde prognoz kötüdür. Beş yıllık yaşama süresi %5 olarak bildirilmiştir. Kemoterapi ve radyoterapinin etkisi sınırlıdır.
Safra kesesi kanseri(ct)
Safra kesesi kanseri(mr)
Safra Yollarının Benign Tümörleri: Nadir görülür. Epitel kaynaklı papillom ve adenomlardır.tıkanma sarılığı ensık görülen belirtidir. Tedavi cerrahidir. SAFRA YOLLARININ KARSİNOMU(Kalonjiokarsinom) Etyoloji henüz bilinmemektedir. Erkeklerde ve 50-70 yaş grubundaki kişilerde daha sık görülmektedir. Uzun süreli kolestaz ve bilier enfeksiyon karsinojik rol oynayabilir. Ülseratif kolit safra yollarının çeşitli konjenital anormalliklerinde; örneğin koledok kistlerinde safra yolları karsinom sıklığı artmaktadır. Safra yollarının adenomları ve papillomları prekanseröz lezyonlar olarak kabul edilirler.
Kalonjiokarsinom Safra yollarının karsinomlarının çoğunluğu adenokanserlerdir. Adenokanserler iyi diferansiye, kötü diferansiye yada anaplastik yapıdadır. Morfolojik olarak infiltratif nodüler sklerozan ve papiller tiptedir. En sık ve prognozu en kötü olan kolanjiokarsinom sklerozan tiptir. Safra yolları karsinomlarının %60 ı safra yollarının 1/3 proksimal kısmında yerleşmiştir. Ortak hepatik kanal, sağ ve sol hepatik kanal ve bunların bufirkasyonlarında yerleşen proksimal kolanjiokarsinomlar Klatskin tümörü olarak adlandırılırlar ve prognozları kötüdür. Tümör perinöral, nöral ve lenfatik yolla yayılabilir. Hepatik arter ve ven invazyonu sık görülmektedir. Komşuluk yolu ile proksimal tümörler karaciğere, distal tümörler pankreasa yayılım göstermektedirler.
Kalonjiokarsinom KLİNİK: Sinsi başlayan ve gittikçe artan tıkanma sarılığı tipiktir. kilo kaybı, kaşıntı ve steatore görülebilir. Fizik muayenede sarılık ve hepatomegali saptanır. Safra taşı ile birlikte olmayan safra yolu karsinomlarında kese palpabl olabilir.(courvoisier belirtisi) TANI: Laboratuvar testleri tıkanma sarılığını destekler. Tanıda USG ve CT de kitleyi veya metastazları gösterebilir. Kolanjiokarsinomada kesin tanı ERCP ve PTK ile konulabilir. TEDAVİ: Distal safra yolu karsinomlarında Whipple ameliyatı veya radikal pankreatikoduodenektomi ameliyatları Proksimal tümörlerde hepatikojejinostomi ameliyatları yapılmaktadır. ERCP ile safra yollarındaki darlıklara stent yerleştirmek sureti ile palyatif girişimler yapılabilir. Kemoterapi ve radyoterapinin etkinliği yoktur.
PTK (Safra kesesi kanserine bağlı ortak safra kanalında uzun striktür)
MRCP: Klatskin Tm
Koledok malign darlığında 2 metalik stend
KARACİĞER TÜMÖRLERİ Karaciğer tümörleri primer ve sekonder olarak ikiye ayrılır. Karaciğerin en sık görülen tümörleri sekonder (metastatik) tümörleridir. Karaciğerin büyüklüğü, histolojik yapısı ikili damar sistemi ile beslenmesine bağlı olarak metastazların büyük çoğunluğu bu organa olmaktadır. Metastatik karaciğer tümörleri genellikle multibl adaklar halinde karaciğeri tutarlar. Primer tümörler içinde en sık görüleni hepatosit hücrelerinden köken alan hepatosellüler kanserdir. Ayrıca safra kanalları epitelinden köken alan kolanjiokarsinomlarda sık görülür.
HEPATOSELLÜLER KANSER Primer karaciğer hücrelerinin malign transformasyonu sonucu gelişen nodüler oluşumlara hepatosellüler karsinoma(hcc) denir. Yüksek insidensli bölgeler. Çin, Honkong, Tayvan, mozambik, zimbabve ve Afrika nın bazı bölgeleridir. HCC dağılımındaki bu aşırı farklılıklar bölgesel değişikliklere, hepatit virüslerinin görülme sıklığına ve çevresel patojenlerdeki değişikliklerden dolayı oluşmaktadır. Erkeklerde HCC çok daha fazla gözlenmektedir
ETYOLOJİ Fizyolojik Patolojik İleri yaş Erkek cins Irk Siroz Hepatit virüsleri(b,c,d,g) Alkol Kimyasal karsinojenler Steroidler Metabolik hastalıklar. (Hemakromatozis, Herediter trozinomi, α 1 antitripsin eksikliği)
Virüslerle ilişkisi: Hepatit C ve B virus enfeksiyonlarında kronik hepatit ve siroz gelişmesi neticesinde kuvvetli ilişki olduğu bilinmektedir. Siroz etyolojiye bakılmaksızın premalign bir hastalıktır Kimyasal karsinogenezis: Bunlar aflatoksin ve vinil chlorit dir. Aflatoksin yetersiz koşullarda saklanan fındık, yer fıstığı ve tahıllar gibi yiyeceklerin Aspergillus Flavus tarafından kontamine olması ve küf oluşturmaları sonucu olur. Aflatoksin bilinen en kuvvetli hepatokarsinojendir. Alkol: Özellikle endüstrileşmiş toplumlarda alkol ile HCC arasındaki ilişki çok belirgindir. Metabolik hastalıklar: Wilson hastalığı ve primer bilier sirozda da HCC çok seyrek görülmektedir. Hemakromatozisde, α 1 antitripsin aksikliği, tip I glikojen depo hastalığı ve porfiria kutenea tarda hastalıklarında HCC sık olarak görülür.
Morfolojik olarak 3 tipe ayrılırlar. PATOLOJİ Düzgün kenarlı genişleyen tip.(expanding) İnfiltratif tip.(spreeding) Multifokal tip. Tümörün yayılımı. İntrahepatik yayılımı: Karaciğer içi metastazlar multibl yada tek lobta olabilir. Ekstrahepatik yayılım: Hepatik venler, portal ven, vena cava inferior tutulumu görülebilir. Porta hepatisteki rejyonel lenf nodları sıklıkla tutulur ve mediastinal ve servikal zincirlerde infiltre olabilir. Beyin ve kemik metastazları sıktır. Kemik metastazları genellikle vertebra ve kaburgalara olur.
KLİNİK BULGULAR 1- Karnın sağ üst kadranında ağrı.(kc kapsülünün gerilmesi). 2- Massif hepatomegali 3- Kilo kaybı 4- Mevcut sirozun dekompanse hale gelmesi 5- Akut abdomen (periton içine hemorajiye bağlı) Bunlar dışında nadir birtakım bulgular bulunabilir. 1- Obstrüktif sarılık(safra yolları içine tümörün büyümesi veya bası yapması sonucu) 2- Diyare 3.Paraneoplastik bulgular Hastada halsizlik; abdominal şişkinlik, kilo kaybı, Anoreksiya, gaz şikayetleri ve kabızlık gibi nonspesifik GİS semptomları olabilir. Sistemik etkileri: Jinekomasti, hiperkalsemi, hipoglisemi bulunabilir.
Serolojik markerler Alfa fötoprotein(afp) Des gama karboksiprotrombin İzoferritin Karsinoembriyonik antijen Serum α-l-fucosidase Alfa fötoprotein: (< 20 ng/ml) Bu değer 500 ng/ml den yüksek ise HCC için büyük oranda destekleyicidir. Hafif artışlar genellikle akut hepatitde ve sirozda görülebilir. Sirozlu hastalarda HCC taraması için seri AFP ölçümleri gerekir. Bununla birlikte erken evrelerde normal AFP seviyeleri bulunabilir. Fibrolameller tümörlerde ve kolanjiokarsinomada genellikle normal AFP seviyeleri vardır.
Tümör lokalizasyonu Direk batın grafisinde kalsifikasyonlar görülebilir. Karaciğer sintigrafisinde 3 cm den büyük tümörler dolma defekti şeklinde görülebilir. Ultrasonografi(USG): ucuz, kolay uygulanabilen noninvaziv bir yöntemdir. USG de küçük nodüller hipoekoik görülür, tümör büyüdükçe hiperekojen görülür ve etrafında hipoekoik sınır vardır. CT: USG ye göre daha değerli bir metoddur. MRI: Çok daha küçük tümörlerin tanısında önemli yer tutar. Hepatik anjiografi: Tümörün operabl olup olmadığını ve tedavinin etkinliğinin takibinde önemlidir. Doppler USG: İntravasküler tümör yayılımını gösterebilir. Karaciğer iğne biyopsisi: histopatolojik tanı için
HCC (Usg görünüm)
Hcc(Tomografi)
PROGNOZ Genellikle kötüdür. Prognoz genellikle hastalığın evresi ve tümör büyüme hızı ile yakından ilişkilidir. İfiltratif tümörlerin prognozu expanding tipten daha kötüdür. Tümörün etrafında kapsül olması iyiye işaretdir. Evrelendirme Tümör büyüklüğü önemli bir biyolojik markerdir. Fakat prognozla direk ilişkili değildir. Altta yatan karaciğer hastalığının ciddiyeti daha önemlidir.. Okuda tarafından yapılan klinik evrelendirme hastalar 4 kriterle evalue edilmektedir. (asit, serum albümini, bilirübin konsantrasyonu ve tümör büyüklüğü). Bu tümörlerde TNM evrelemeside yapılabilir. Fakat klinik olarak prognozu tam olarak belirleyemez. HCC li hastalarda major mortalite nedeni olan altta yatan hastalık TNM sisteminde evalue edilmemektedir.
TEDAVİ Cerrahi rezeksiyon:tümörün cerrahi rezeksiyonu uzun süreli sürvi sağlayan tek tedavi alternatifidir. Genel bir kural olarak cerrahi rezeksiyon 5 cm den daha küçük tümörlere yapılmalıdır. Karaciğer transplantasyonu. Transarteriyel kemoembolizasyon (Doxorubicin, Mitomicyin yada cysplatinum) Lipiodol. Perkütan alkol enjeksiyonu.5 cm den küçük tümörlerde uygulanabilir. Radyofrekans ablasyonu. İmmünoterapi.
TARAMA Kür için tek umut, tümör küçük iken yakalanmasıdır. Genellikle massif tümörle karşılaştığımız için, risk gruplarının taranması akılcı bir yaklaşımdır. HCC için risk taşıyan hasta grupları 1. Kr HBsAg taşıyıcıları 2. Sirozlu hastalar 3. Nadir metabolik hastalıklar 4. HCC li hastaların aile bireyleri Bugün için taramada kullanılan 2 metod vardır. AFP, USG 35 yaş üzerinde sağlıklı taşıyıcılar yılda 1 kez AFP ve ALT ile, İlave risk faktörü olanlar(siroz gibi) 6 ayda bir AFP+USG ile kontrol edilmelidir.
HCC nin nadir görülen şekilleri HCC nin değişik patolojik yapı gösteren şekilleri vardır. Bunların en sık görüleni Fibrolameller tip HCC dir. Bu form sirozla nadir olarak ilişkilidir. Viral hepatitlerle ilişkisi olmadığı düşünülmektedir. Fibrolameller HCC hastaları genellikle genç yaşta olup, AFP düzeyleri genellikle normaldir. Bu tümörler sıklıkla operabl ve çok iyi prognoza sahiptirler. Diğer nadir HCC şekilleri: Sarkomatoid (spindle cell) HCC, mixed cholangiohepatocellüler karsinoma ve clear-cell HCC dir.
KARACİĞERİN BENİGN TÜMÖRLERİ Adenoma Kolanjioma Bilier kistadenoma Hemanjiom Mezenşimal Hamartomadır Hemanjiomlar karaciğerin en sık görülen iyi huylu tümörüdür. Toplumun yaklaşık %7 sinde görülür. USG ile kolaylıkla tanı konabilir. CT, MR, Karaciğer sintigrafileri diğer tanı yöntemleridir. Küçük tümörlerde tedavi gerektirmez 5 cm den büyük klinik belirti veren kitleler cerrahi olarak çıkartılabilir.