Turkish Journal of Geriatrics 2013; 16 (3) 330-334 Emine AKINCI Nazire Belgin AKILLI Ramazan KÖYLÜ Baflar CANDER AC L TOKS KOLOJ YO UN BAKIM ÜN TES NDE KASITSIZ VEYA NT HAR AMAÇLI ZEH RLENME NEDEN YLE TEDAV ED LEN 65 YAfi VE ÜSTÜ HASTALARIN RETROSPEKT F OLARAK NCELENMES ÖZ ARAfiTIRMA Girifl: Yafll hastalar acil servislere, zehirlenmeler nedeniyle baflvurabildi i bilinmektedir. Biz bu çal flmam zda acil toksikoloji yo un bak mda takip etti imiz 65 yafl ve üstü hastalar n maruz kald klar veya ald klar ilaçlar, maruziyet nedenleri, oluflan komplikasyonlar, yat fl süreleri, mortalite de erlendirilmesini amaçlad k. Gereç ve Yöntem: Çal flmaya 2010 Ocak-2012 fiubat aylar aras nda acil toksikoloji yo un bak mda takip edilen 65 yafl ve üstü hastalar al nd. Olgular cinsiyet, yafl, medeni durumlar, efllik eden hastal klar, maruz kald klar veya ald klar ilaçlar, maruziyet nedenleri, oluflan komplikasyonlar, yat fl süreleri, mortalite aç s ndan de erlendirildi. Bulgular: Çal flmaya 52 hasta al nd. Hastalar n yafl ortalamas 71,6 idi. Hastalar n %42,3 ü kad n, %57,7 si erkekti. Hastalar n %71,2 si evli, %28,8 i bekâr, dul ve/veya yaln z yaflamaktayd. Zehire maruziyet veya al m flekline bak ld nda hastalar n %50 si zehire kaza sonucu maruz kalm fllard r. Kaza sonucu maruziyet en s k organofosfatlarla, ikinci s kl kta ise karbonmonoksit zehirlenmesi sonucu olufltu u görüldü. ntihar eden 9 hastan n içti i ilaçlara bak ld nda 5 hasta organofosfat türü ilaçlarla intihar girifliminde bulunmufl ve bu hastalar n ikisi yaflam n yitirmifltir. Sonuç: Çal flmam zda, acil servise baflvuran yafll zehirlenme olgular n n, toksik maddeleri ço- unlukla kaza sonucu ald gözlenmifltir. Çal flma sonuçlar na göre, yafll hastalar n zehirli maddeleri intihar amac yla alabildi ini de ortaya konmufltur. Acil servislerde bu durumun göz önünde bulundurulmas n n önemli oldu u görüflündeyiz. Anahtar Sözcükler: Zehirlenme; Geriatri; ntihar. RESEARCH A RETROSPECTIVE EVALUATION OF THE PATIENTS OVER 65 YEARS OLD WHO TREATED IN TOXICOLOGY INTENSIVE CARE UNIT BECAUSE OF UNINTENTIONAL OR SUICIDAL POISONING letiflim (Correspondance) Emine AKINCI Konya E itim ve Araflt rma Hastanesi Acil T p Klini i KONYA Tlf: 0332 323 67 09 e-posta: emineakinci@yahoo.com Gelifl Tarihi: 05/06/2012 (Received) Kabul Tarihi: 10/01/2013 (Accepted) Konya E itim ve Araflt rma Hastanesi Acil T p Klini i KONYA ABSTRACT Introduction: Elderly patients may apply to the emergency ward with poisoning. In this study, we aimed to evaluate the patients 65 years old or over who were followed in the toxicology intensive care unit in the emergency department with respect to the drugs or agents they took or were exposed to, causes of exposure, complications, length of stay and mortality. Materials and Method: Patients 65 years old or over who were followed in the toxicology intensive care unit between 2010 January and 2012 February were included in this study. The cases were evaluated with respect to their gender, age, marital status, concomitant diseases, agents they were exposed to, causes of exposure, complications, length of stay, and mortality. Findings: Of the 52 patients included in the study, 42.3% were women and 57.7% were men. The average age was 71.6. 71.2% was married, 28.8% was single, widowed and/or living alone. Of the patients 50% was exposed to poison accidentally. Organophosphates were the primary agent for accidental exposure followed by carbon monoxide. Of the 9 patients who attempted suicide, 5 had taken organophosphates and 2 of them died. Conclusion: In this study, we have observed that the elderly patients who were admitted to the emergency ward for poisoning had mostly taken the toxic substances accidentally, however elderly patients may also take toxic substances for suicide attempts. We think, it is important to take this into consideration in the emergency ward. Key Words: Toxicology; Geriatric; Suicide. 330
A RETROSPECTIVE EVALUATION OF THE PATIENTS OVER 65 YEARS OLD WHO TREATED IN TOXICOLOGY INTENSIVE CARE UNIT BECAUSE OF UNINTENTIONAL OR SUICIDAL POISONING G R fi ünümüz ça n n geliflen koflullar na paralel olarak insan- yaflam flartlar nda oluflan iyileflmeler ve kronik sa - Glar n l k problemlerinin tan ve tedavilerindeki ilerlemeler nedeniyle toplumlar n içindeki yafll nüfusun say s giderek artmaktad r (1,2). Yaflla birlikte mevcut kronik hastal k say s - n n artmas, reçete edilen ilaçlar n yan s ra reçetesiz ilaç kullan m n n ve alternatif tedavilerin yayg nl n n artmas, poliformasinin yafll larda görülmesinin önde gelen nedenleri aras ndad r (3). laçlar çok yüksek ya da çok düflük dozlarda al - nabilmekte, yanl fl zamanlarda kullan labilmekte ya da tamamen unutulabilmektedir (4). Ayr ca kombine ilaç kullan m en fazla olan grup olmalar nedeniyle de istenmeyen etkiler daha fazla görülmektedir (5). Yafll insanlar zehirlenmeye maruz kalanlar n düflük bir bölümünü oluflturmalar na ra men, zehirlenmeye maruz kald klar takdirde mortalite h zlar yüksek olmaktad r (6). Bu durum yaflla birlikte artmaktad r ve 80 yafl ve üzerinde en yüksek konumdad r. laç toksisitesinin yafll larda gözlenmesi gecikebilir, belirtiler ve klinik seyir atipik olabilir (7). Bu araflt rmada acil toksikoloji yo un bak mda takip edilen 65 yafl ve üstü hastalar n maruz kald klar veya ald klar ilaçlar, maruz kal m nedenleri nedenleri, oluflan komplikasyonlar, yat fl süreleri, mortalite de erlendirilmesi amaçlanm flt r. GEREÇ VE YÖNTEM al flma için hastane etik kurul onay al nm fl olup retros- bir çal flmad r. Acil servisimizde biri 3. Basamak Çpektif acil kritik yo un bak m, di eri sadece zehirlenme olgular n n tetkik ve tedavi edildi i 2. Basamak toksikoloji yo un bak m olmak üzere iki adet yo un bak m mevcut olup, hastalar acil t p uzmanlar nca de erlendirilmekte ve takip edilmektedir. Çal flmaya ard fl k olarak 2010 Ocak-2012 fiubat aylar aras nda acil toksikoloji yo un bak mda takip edilen 65 yafl ve üstü tüm hastalar al nd. Çal flma d fl b rak lan hasta olmam flt r. Bilgiler hasta dosyalar taranarak elde edilmifltir. Olgular cinsiyet, yafl, medeni durumlar, efllik eden hastal klar, maruz kald klar veya ald klar ilaçlar, maruziyet nedenleri (kaza sonucu veya intihar amaçl ), oluflan komplikasyonlar, yat fl süreleri, mortalite aç s ndan de erlendirildi. statistiksel Analiz Verilerin analizi SPSS for Windows 11.5 paket program nda yap ld. Tan mlay c istatistikler yafl için ortalama±standart sapma olarak yat fl süresi için ortanca (en küçük-en büyük) fleklinde gösterildi. Nominal de iflkenler için olgu say s ve (%) fleklinde frekans da l m verilmifltir. Tablo 1 Olgular n Demografik ve Klinik Özellikleri De iflkenler n=52 Yafl 71.6±7.2 (65-91) Kad n/erkek 22 (%42.3)/30 (%57.7) Medeni Durum Evli De il/evli 15 (%28.8)/37 (%71.2) Kronik hastal k varl 41 (%78.8) Hipertansiyon 23 (%44.2) Diyabet 9 (%17.3) ASKH 11 (%21.2) KOAH 8 (%15.4) Di er Hastal klar 18 (%34.6) Demans 10 (%19.2) Psikiyatrik Hastal k 9 (%17.3) Maruz Kal m fiekli Kazara 26 (%50.0) ntihar 9 (%17.3) Yanl fl laç Kullan m 9 (%17.3) Mantar, Bitki Yeme 8 (%15.4) laçlar Komplikasyon geliflmesi n=14 Organofosfat 22 (%42.3) 7 Karbonmonoksit 8 (%15.4) 1 Mantar 7 (%13.5) 1 Kumadin 4 (%7.7) 1 Digoksin 3 (%5.8) 2 Bitkisel laçlar 2 (%3.8) 1 Di er laçlar 7 (%13.5) 1 Komplikasyon 14 (%26.9) Exitus 3 (%5.8) Yat fl Süresi (gün) 2 (1-21) BULGULAR cil Toksikoloji yo un bak mda 2010 Ocak-2012 fiubat Atarihleri aras nda 1061 hasta tetkik ve tedavi edilmifltir. 1061 hastan n %4.9 u 65 yafl ve üzerindeydi. Çal flmaya 52 hasta al nd. Hastalar n yafl ortalamas 71.6 idi. Hastalar n %42.3 ü kad n, %57.7 si erkekti. Hastalar n %71.2 si evliydi. Olgular, komorbit kronik hastal klar yönünden incelendi- inde en s k (%44.2) hipertansiyon varl dikkati çekti. Hastalar n %19.2 si demans tan s alm flt. Hastalar n %26.9 unda hastanedeki izlem sürecinde komplikasyon geliflirken, sadece üç hasta yaflam n yitirmifltir. Ölen hastalar n ikisi intihar giriflimine ba l organofosfat intoksikasyonu, bir hasta ise digoksin zehirlenmesidir (Tablo 1). TÜRK GER ATR DERG S 2013; 16(3) 331
AC L TOKS KOLOJ YO UN BAKIM ÜN TES NDE KASITSIZ VEYA NT HAR AMAÇLI ZEH RLENME NEDEN YLE TEDAV ED LEN 65 YAfi VE ÜSTÜ HASTALARIN RETROSPEKT F OLARAK NCELENMES Zehire maruziyet veya al m flekline bak ld nda hastalar n %50 si zehire kaza sonucu maruz kal rken sadece dokuz hasta (%17.3) intihar amaçl ilaç içmiflti. Kaza sonucu maruziyet en s k organofosfatlarla, ikinci s kl kta ise karbonmonoksit zehirlenmesi sonucu olufltu u görüldü. Sekiz hasta (%15.4) ilaçlar n yanl fl kullanmas nedeniyle geliflen komplikasyonlara ba l hospitalize edilmifltir. En s k yanl fl olarak kullan lan ilaçlar kumadin, digoksindi. Erkek cinsiyette yanl fl ilaç kullan m ve mantar-bitki yeme yüzdeleri kad n cinsiyete göre daha yüksekti (Tablo 2). ntihar eden 9 hastan n içti i ilaçlara bak ld nda befl hasta organofosfat türü ilaçlarla intihar girifliminde bulunmufl ve bu hastalar n ikisi yaflam n yitirmifltir. Di er dört hasta kendi ilaçlar n ( ki hasta antihipertansif, bir hasta analjezik, di er hasta ise oral antidiyabetik) içerek intihar girifliminde bulunmufltur. ntihar eden grupta, cinsiyet, medeni durum, psikiyatrik hastal k yönünden sonuçlar benzerdi. (Tablo 3). TARTIfiMA nsanl k, var oldu undan bu yana do ada bulunan çeflitli zararl maddelerin vücuduna girmesiyle sa l n n bozuldu- unu bilmektedir. nsan sa l n bozan mineral, bitkisel, hayvansal ya da sentez kaynakl, maddelere zehir ve bunlarla organizman n geçici ya da sürekli bozulmas na da zehirlenme ad verilmektedir (6). Yafll insanlar zehirlenmeye maruz kalanlar n az bir k sm n oluflturmalar na ra men, zehire maruziyet sonras mortalite oranlar yüksektir (7). Yafllanma ile beraber fizyolojik fonksiyonlarda meydana gelen yavafllama ilaçlar n farmokokineti ini etkilemektedir. Baz ilaçlar n yavafl metabolize edilmeleri toksik etkilerin artmas na yol açmaktad r (6). Ayr ca yafll larda çoklu hastal k durumunun gençlere Tablo 3 Maruz Kal m fiekli ntihar Olan Grup çerisinde Olgular n Demografik ve Klinik Özellikleri De iflkenler n=9 Yafl 72.6±7.5 Kad n 5 (%55.6) Erkek 4 (%44.4) Medeni Durum Dul/Bekâr 5 (%55.6) Evli 4 (%44.4) Özgeçmiflinde hastal k varl 8 (%88.9) Demans 2 (%22.2) Psikiyatrik Hastal k 4 (%44.4) oranla daha fazla olmas, s k ve çok say da ilaç al nmas n zorunlu k lmaktad r. Bunun sonucu olarak ilaç etkileflimlerinde kaynaklanan toksik reaksiyonlar kolayl kla geliflebilmektedir. Yafll larda gençlere göre kas tl olmayan zehirlenme riski ve di er ilaç olaylar daha s k görülmektedir. Hastaneye yatan 65 yafl ve üzeri yafll lar n yaklafl k üçte birinde ilaçlar n istenmeyen yan etkilerinin oldu u bildirilmifltir (8). Zehirlenmelerde, zehrin kaynaklar na, etki yerlerine, olufl flekillerine, sürelerine gibi birçok s n flama yap lmaktad r. Orijin olarak ise zehirlenmeler 3 gruba ayr l rlar; Kazara zehirlenmeler, intihar zehirlenmeleri ve kriminal zehirlenmeler (6). Tüm zehirlenmeler adli olgulard r (9,10). Bu nedenle adli makamlara ve sa l k müdürlüklerine bildirilmeleri yasal zorunluluktur. Hastaya iliflkin kendisinden veya getirenlerden/yak nlar ndan al nan tüm bilgilerin, fiziksel muayene bulgular n n, laboratuar sonuçlar n n ve uygulanan tedavinin Tablo 2 Maruz Kal m fiekline Göre Al nan laçlar Yönünden Olgular n Da l m Kaza Sonucu ntihar Yanl fl laç Kullan m Mantar Bitki Yeme Toplam Kad n 11 (%44) 5 (%55.5) 3 (%33.3) 3 (%33.3) 22 Erkek 14 (%56) 4 (%44.5) 6 (%66.7) 6 (%66.7) 30 Karbon monoksit 8 (%32) - - - 8 Organofosfat 17 (%68) 5 (%55.5) - - 22 Mantar - - - 7 (%78.8) 7 Kumadin - - 4 (%44.5) - 4 Digoksin - - 2 (%22.2) - 2 Bitkisel laçlar - - - 2 (%22.2) 2 Di er laçlar 4 (%44.5) 3 (%33.3) - 7 Toplam 25 9 9 9 52 332 TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2013; 16(3)
A RETROSPECTIVE EVALUATION OF THE PATIENTS OVER 65 YEARS OLD WHO TREATED IN TOXICOLOGY INTENSIVE CARE UNIT BECAUSE OF UNINTENTIONAL OR SUICIDAL POISONING ayr nt l olarak kay t edilmesi gerekir (11). Klini imizde Toksikoloji yo un bak ma yat r lan hasta ve/veya yak nlar n n anamnezinden intihar amaçl al p almad ö renilerek adli rapor düzenlenir ve hastane polisine bildirilir. Ayr ca hastalar taburcu edilmeden önce intihar amaçl ilaç al m öyküsü olan hastalar, hastanemizde yer alan psikososyal birimince de erlendirilirler. Çal flmam zda kaza sonucu en s k maruz kal nan zehir, ilaç %68 oran nda organofosfat grubu ilaçlard r. nsektisit tar m, hayvanc l k, ev ve is yerleri gibi birçok yasam alan nda böcekleri öldürmek için kullan lan bilefliklerin genel ad d r. Organofosfatlar ve karbamatlar en s k sistemik hastal klara neden olan insektisitlerdir. Bölgesel farkl l klar olmakla birlikte ülkemizde organofosfat zehirlenmesine s k rastlanmaktad r. Tar m ülkesi olan Türkiye de 2008 y l nda Ulusal Zehir Merkezi ne bildirilen 77.988 zehirlenme vakas n n 6.503 ü (%8, 34) pestisit kaynakl d r (12). Bu bilefliklere yüksek oranda maruz kal nmas çok fazla toksiktir (13,14). Organofosfat zehirlenmesi, dünyada özellikle geliflmekte olan ülkelerde benzer s kl kta görülmektedir. Zehirlenmeler genellikle kaza sonucu evlerde, tar m, endüstri (bu maddelerin üretim ve tafl nmas nda çal flanlarda) ve insekt alanlar nda çal flanlarda görülür. 30 50 yas aras erkeklerde öz k y m amaçl al mlar daha s k görülmektedir. Yine mesleki maruziyetin insidans n n yüksekli inden dolay bu zehirlenmelere 15 45 yas aras erkeklerde daha s k rastlan r (15). Takip etti imiz hastalar n ço u en s k bahar aylar nda bahçe ilaçlamas yaparken yeterli koruyucu önlemler al nmamas na ba l inhalasyon ve transdermal temas sonucu zehirlenmifllerdi. Çal flmam zda kaza sonucu zehirlenmelerde ikinci s kl kla maruz kal m karbon monoksit gaz na olmufltur. Karbon monoksit (CO) renksiz, kokusuz, tats z ve irritan olmayan bir gazd r. CO zehirlenmesi beyin, kalp, böbrek, iskelet kas, deri, periferal sinir gibi hemen hemen bütün organlar etkiler (16). CO zehirlenmesinde meydana gelen belirti ve bulgular erken dönemde ortaya ç kabilece i gibi haftalar sonra da görülebilir. Özellikle yafll hastalarda CO zehirlenmesi var olan kardiyak patolojileri art rabilir. Aritmiler hipoksiye sekonder olarak miyokardiyal iskemi veya enfarktüste görülebilir. Karboksihemoglobin (COHb) seviyesi düflük olsa bile kardiyovasküler hastal olanlarda EKG de ifliklikleri görülebilir (16). Daha önceden koroner hastal olan kiflilerde COHb seviyesindeki %5-10 luk art fllar bile egzersizde ortaya ç kan anjinay tetikleyebildi i belirtilmektedir. Sekiz hastam z n sadece birinde akut koroner sendrom geliflmifltir. Di er yedi hastan n kardiyak enzim ve EKG takipleri normal s n rlarda seyretmifltir. Yafll larda zehirlenmeler, istismar veya ihmal sonucunda da oluflabilir. Yafll bireyin sa l k ve iyilik halini tehdit eden veya zarar veren herhangi bir davran fl veya belli bir zaman dilimi içerisinde bir yetiflkin taraf ndan yafll n n o kültürde kabul edilmeyen bir davran fla maruz kalmas istismar olarak tan mlanmaktad r. Fiziksel eylemlerin yan nda kötü niyetle ilaç uygulama vb. giriflimler fiziksel istismar grubunda yer almaktad r. Acil serviste hastalar bu aç dan da de erlendirilmelidirler (17). ntihar giriflimlerinin nedenleri oldukça de iflken olmakla birlikte, s kl kla soysal koflullar ve psikiyatrik durumdan kaynaklanmaktad r. ntihar, zehirlenme sonucu ölümlerin en yayg n fleklidir. Yafllanma ile birlikte öz k y m riski erkeklerde artarken kad n popülâsyonunda giderek azalmaktad r (6). Çal flmam zda intihar eden dokuz hastan n içti i ilaçlara bak ld nda befl hasta organofosfat türü ilaçlarla intihar girifliminde bulunmufl ve bu hastalar n ikisi ölmüfltür. Di er dört hasta kendi ilaçlar n (iki hasta antihipertansif,bir hasta analjezik, di er hasta ise oral antidiyabetik) içerek intihar girifliminde bulunmufltur ve intihar eden grupta, medeni durum, psikiyatrik hastal k yönünden anlaml bir fark bulunamam flt r. Topp ve ark. n n yapt çal flmada, travma merkezine baflvuran intihar giriflimleri ve intihar olgular de erlendirilmifl, yafll popülasyonda intihar riskinin giderek artt, hatta trafik kazalar ndan daha s k görüldü ünü bildirmifllerdir (18). Kad n hastalar yüksekten atlama, erkek hastalar ise en çok ateflli silah ile intihar girifliminde bulunmufllard r. Çal flmalar nda kad n hastalarda psikiyatrik hastal k öyküsü daha fazla oldu unu bildirmifllerdir (18). Geçti imiz son 15 y l içerisinde yap lan az say da çal flmalarda yafll insanlarda intihar s kl n n artt gösterilmifltir (19-21). Bu çal flmalarda Yafll popülasyonda intihar için en önemli risk faktörleri; depresyon, somatik hastal klar, fonksiyonel kapasitede azalma, çal flmama olarak bulunmufltur. Murphy ve ark. n n yapt çok merkezli çal flmada ise, yukar daki risk faktörlerine ek olarak yafll larda daha önceden kendine zarar verme öyküsü olanlar n normal populasyona göre intihar etme riski 67 kat fazla bulmufllar. 74 yafl ve üstü grupta mortalitede ise belirgin art fl bildirmifllerdir (22). Türkiye de ise 2011 y l istatistik kurumu verilerine bak ld nda 60-70 yafl aras intihar oran %5 lerde iken 75 yafl üstü hastalarda bu oran %8 lere ç kmaktad r. 60 yafl üstü hastalarda literatür ile benzer flekilde erkek cinsiyette daha s k görüldü ü tespit edilmifltir. Yine 2011 verilerine göre Türkiye de intihar girifliminde bulunan 65 yafl üstü hastalarda, kad n erkek oran yaklafl k 1/5 tir (23). Bizim çal flma grubumuzdaki hastalarda ise cinsiyet yönünden fark bulunamam flt r. TÜRK GER ATR DERG S 2013; 16(3) 333
AC L TOKS KOLOJ YO UN BAKIM ÜN TES NDE KASITSIZ VEYA NT HAR AMAÇLI ZEH RLENME NEDEN YLE TEDAV ED LEN 65 YAfi VE ÜSTÜ HASTALARIN RETROSPEKT F OLARAK NCELENMES Sonuç olarak, çal flmam zda, acil servise baflvuran yafll zehirlenme olgular n n, toksik maddeleri ço unlukla kaza sonucu ald gözlenmifltir. Çal flma sonuçlar na göre, yafll hastalar n zehirli maddeleri intihar amac yla alabildi ini de ortaya konmufltur. Acil servislerde bu durumun göz önünde bulundurulmas n n önemli oldu u görüflündeyiz. Ç kar Çak flmas Yazarlar n ç kar çat flmas yoktur. KAYNAKLAR 1. Ünsal A, Çevik AA, Metintafl S, Arslantafl D, nan OÇ. Yafll hastalar n acil servis baflvurular. Turkish Journal of Geriatrics 2003;6(3):83-8. 2. Strange GR, Chen EH. Use of emergency departments by elder patients: a five-year follow-up study. Acad Emerg Med 1998;5(12):1157-62. (PMID:9864128). 3. Korkmaz M. Yafll l kta ilaç kullan m ve poliformasi. In: Fad - lo lu C (Ed). leri Geriatri Hemflireli i. Metam Bas m Matbaac l k Hizmetleri, zmir, 2006, pp 77-89. 4. Ifl k AT, Doruk H, Mas MR. Yafll larda ilaç kullan m ilkeleri. Klinik Geliflim 2004;17(2):25-31. 5. Erenmemiflo lu A. Yafll larda ilaç kullan m n etkileyen farmakokinetik de ifliklikler. Turkish Journal of Geriatrics (Supplement) 2006;29-32. 6. Dökmeci, Dökmeci AH. Yafll larda zehirlenmeler. In: Zehirlenmelerde tan ve tedavi, Nobel Kitabevi, stanbul, 2005, pp 173-4. 7. Hoffman SR, Nelson LS, Goldfrank in toksikolojik aciller el kitab. Geriatrik ilkeler. Çeviri editörleri, Satar S, kizceli, Nobel T p Kitabevi, Adana 2008, pp,276-80 8. Garcia RM. Five ways you can reduce inappropriate prescribing in the elderly: A systematic review. The Journal of Family Practice 2006;55(4):305-312. (PMID:16608669). 9. Tunçok Y. Akut zehirlenmelere genel yaklafl m. In: Tunçok Y, Kalyoncu I (Eds). Sa l k Bakanl Birinci Basama a Yönelik Zehirlenmeler Tan ve Tedavi Rehberleri. 1. Bas m, Yücel Ofset Matbaac l k, Ankara, 2007, pp 1-24. 10. Y lmaz A. Adli t p boyutu ile zehirlenmeler. Klinik Geliflim Dergisi (Adli T p Özel Say s ) 2009:22(1);81-4. 11. Gürp nar T, Afl rdizer M. Zehirlenmelerde hekim sorumlulu u. Türkiye Klinikleri Acil T p Dergisi 2006; 50(1): 56-62. 12. Özcan N, kincio ullar D. Ulusal Zehir Dan flma Merkezi 2008 y l çal flma raporu özeti. Türk Hij Den Biyol Derg 2009;66(3):29-58. 13. Eddleston M, Karalliedde L, Buckley N. et al. Pesticide poisoning in the developing world-a minimum pesticides list. Lancet 2002;360(9340):1163 7. (PMID:12387969). 14. Eddleston M, Phillips MR. Self poisoning with pesticides. BMJ 2004;328(7430):42-4. (PMID:14703547). 15. Calvert GM, Plate DK, Das R Rosales R, et al. Acute occupational pesticide-related illness in the US, 1998-1999: surveillance findings from the SENSOR-pesticides program. Am J Ind Med 2004;45(1):14 23. (PMID:14691965). 16. Kandis H, Kat rc Y, Çak r Z, Aslan fi, Uzkeser M. Acil Servise karbonmonoksit entoksikasyonu ile baflvuran olgular n geriye dönük analizi. Akademik Acil T p Dergisi2007;5(1):21-5. 17. K ssal A, Befler A. Yafll stismar ve hmalinin De erlendirilmesi. TAF Prev Med Bull 2009;8(4):357-64. 18. Topp T, Lefering R, Mueller T, Ruchholtz S, Patzer T, Kühne CA. Suicide in old age: the underestimated risk: An analysis of 1,894 patients in the trauma registry of the German Trauma Society. Der Unfallchirurg 2013;116(4): 332-7. (PMID: 22083228). 19. Conwell Y, Lyness JM, Duberstein P, et al. Completed suicide among older patients in primary care practices: a controlled study. J Am Geriatr Soc 2000;48(1):23-9. (PMID:10642017). 20. Conwell Y, Duberstein PR and Caine ED. Risk factors for suicide in later life. Biol Psychiatry. 2002 1;52(3):193-204 (PMID:12182926) 21. Beautrais AL. A case control study of suicide and attempted suicide in older adults. Suicide Life Threat Behav. 2002;32(1):1-9. (PMID:11931007). 22. Murphy E, Kapur N, Webb R, et al. Risk factors for repetition and suicide following self-harm in older adults: multicentre cohort study. Br J Psychiatry. 2012;200(5):399-404. (PMID:22157801). 23. Türkiye statistik Kurumu. ntihar statistikleri 2011. Türkiye statistik Kurumu Matbaas, Ankara, Haziran 2012, pp 7-8,14 (ISBN 978-975-19-5328-5). 334 TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2013; 16(3)