anestezi selcukilhan@firat.edu.tr farmakolojisi ders notları 11
Repolarizasyon dönemi ile zarın yalnızca elektriksel potansiyel değeri dinlenim durumuna erişmiştir, iyon dağılımı ise henüz terstir. Daha sonra aktif taşınma sistemi ile Na+ iyonlarının hücre dışına, K+ iyonlarının hücre içine taşınması ile gerek zar potansiyeli yönünden gerekse iyonik dağılım yönünde dinlenim durumuna geri dönüş oluşmaktadır. anestezi selcukilhan@firat.edu.tr farmakolojisi ders notları 22
Genel anestezide hedefler: Analjezi: Bilinç kaybı: sedasyondan bilinç kaybına kadar artan derinlikte yaygın SSS depresyonu Çizgili kasların gevşemesi: genel anestetik- nöromüsküler bloke edici ilaçlar Hiporefleksi-arefleksi: cerrahi girişim, çizgili kaslarda refleks hareketler, kalp solunum yolları damarlarda otonomik reflekslerin uyarılmasına neden olabilir. Genel anestezikler santral etkileriyle refleksleri inhibe anestezi selcukilhan@firat.edu.tr farmakolojisi ders notları 33
Genel anestezinin dönemleri I. Dönem: analjezi II. Dönem: eksitasyon veya deliryum III. Dönem: cerrahi anestezi dönemi 1. basamak 2. basamak 3. basamak 4. basamak IV. Dönem: meduller paralizi anestezi selcukilhan@firat.edu.tr farmakolojisi ders notları 44
anestezi selcukilhan@firat.edu.tr farmakolojisi ders notları 55
anestezi selcukilhan@firat.edu.tr farmakolojisi ders notları 66
anestezi selcukilhan@firat.edu.tr farmakolojisi ders notları 77
Genel anesteziklerin etki mekanizmaları Lipofilik, non-iyonize, Membran lipid tabakasını fiziksel olarak değiştirerek (nonspesifik) nöronal aktiviteyi deprese etmek... Nöron membranında depolarizasyondan sorumlu Na kanallarını bloke etmek K kanallarını aktive (gaz veya uçucu) etmek... Voltaj bağımlı Ca kanallarını inhibe (L ve T tipi) etmek...( Halotan benzeri) Glutamat-NMDA resp inhibe (ketamin, N2O) etmek GABA-Cl kanalı aktivasyonu (barbitürat) (GABA-A reseptörlerini aktive ederek...) Glisinerjik inhibitör etkinliği artırmak... (Azot protoksid analjezik etkisinin naloksan la bloke edilmesi- beyin opioid sisteminin aktivasyonununda rolü+) anestezi selcukilhan@firat.edu.tr farmakolojisi ders notları 88
Anestezi 3 ana nörofizyolojik değişiklik içerir. Bilinç kaybı, ağrılı uyaranlara cevapsızlık, motor ve otonomik reflekslerin baskılanması Bütün anestezikler supra-anestezik dozda kardiyovasküler depresyon ve solunum durması sonucu ölüme yol açarlar. Bütün sinir sistemi yapıları genel anestezikler tarafından etkilense de bilinçsizlik durumu retiküler formasyon ve hipokampüs üzerindeki inhibisyona bağlıdır. Genel anesteziklerin çoğu benzer nörofizyolojik etkiler oluşturur. Farmakokinetik etkileri ve toksisiteleri nedeniyle farklılık gösterirler. anestezi selcukilhan@firat.edu.tr farmakolojisi ders notları 99
Genel anestezi anatomisi Evre1. SSS de genel anesteziklere en duyarlı bölge spinal kord un dorsal boynuzu (substansia gelatinosa) dır ve analjezinin ilk olarak oluşmasının nedeni budur. Evre 2. serebellumda golgi tip II nöronların inhibisyonu (ekxitasyon evresi). Evre 3. Retiküler aktive edici sistemin çıkan yolları ve spinal refleks aktivitesi inhibe olur (cerrahi anestezi evresi). Evre 4. Solunum ve dolaşım merkezleri inhibe olur =bulber paralizi evresi (SSS de en çok korunan bölge medulla oblongata dır).. anestezi farmakolojisi ders notları 10
Soru: neden i.v. Anestezikler önce büyük oranda beyine giderler? 11
12
anestezi selcukilhan@firat.edu.tr farmakolojisi ders notları 1313
14
15
16
17
18
19
1. BARBİTÜRATLAR (önemli üyeleri) Tiopental sodyum Anestezi indüksiyonu, çok kısa etkili, anti-konvuzan etkisi en belirgin, Metoheksital sodyum Anestezi indüksiyonu, çok kısa etkili, Tiamilal sodyum Anestezi indüksiyonu, çok kısa etkili, (pentothal): (brevital): (surital): Heksobarbital sodyum Orta etkili, hipnotik, Tiobarbital sodyum Orta etkili, hipnotik, Allobarbital Orta etkili, hipnotik, (evipan): (kemithal): (spazmo-panalgine): Amobarbital Orta etkili, hipnotik, (amytal): Fenobarbital (luminal): Sekobarbital (sekonal): Uzun etkili, antikonvülzan olarak kullanılabilir, Orta etkili, hipnotik, kendi metabolizmasını yapan enzimi inhibe eder...!!!. 20
1. Sedatif, anksiyolitik 2. Hipnotik 3. Premedikasyon 4. Epileptik nöbet ted. 5. Dengeli anestezi 6. Sedatif-hipnotik çekilme yoksunluk ted. 7. Spazmolitik 21
22
23
24
25
2. BENZODİAZEPİNLER Diazepam Midazolam Alprazolam Klordiazepoksit Klonazepam Klorazepat Lorazepam Flunitrazepam flurazepam Flumazenil Antagonist, sadece i.v. Uygulanır. Bağımlılarda yoksunluk belirtilerini ortaya çıkarır. 26
3. Morfin Kodein Meperidin OPİATLAR (OPİOİDLER) (dolantin, aldolan) Remifentanyl Fentanyl Alfentanyl Sufentanyl Naltreksan Naloksan 27
28
29
30
31
32
4. DİĞER Ketamin Etomidat Propofol 33
34
35
36
37
38
İnhalasyon ANESTEZİKLERi ve bazı özellikleri ilaç indük siyon HIZI (sn) aneste zi ağrıya reflex cevabı kaldırma kas gevşe me Kan basıncı ventilasy on Önemli notlar N2O (GAZ) 3-5 İNKOMP LET EVET HAYIR DEĞİŞMEZ DEĞİŞMEZ güldürücü gaz SİKLOPROPAN (GAZ) 3-5 EVET BİRAZ BİRAZ ARTAR AZALIR yanıcı ; patlayıcı SEVOFLURAN E (ULTANE) 3-5 EVET BİRAZ BİRAZ AZALIR AZALIR kötü koku, saldırgan davranış, muhtemel nefrotoksik son ürünler, disoryentasyon DESFLURANE (SUPRANE) 3-5 EVET BİRAZ BİRAZ AZALIR AZALIR kötü koku, havayolu irritasyonu, artmış sempatik çıkış HALOTHANE (FLUOTHANE) 10-30 EVET BİRAZ MİNİMAL AZALIR AZALIR NADİREN KC DİSKONKSİYONU ENFLURANE (ETHRANE) 10-30 EVET BİRAZ BİRAZ AZALIR AZALIR myoklonus görülebilir. İSOFLURA NE (FORANE) 10-30 EVET BİRAZ BİRAZ AZALIR AZALIR Kardiyovasküler sistem açısından en güvenli olarak görülür. METHOXYFLU RANE >60 EVET BİRAZ MİNİMAL AZALIR AZALIR aşırı floride üretimi nefrotoksiste >60 EVET anestezi farmakolojisi ders notları EVET ARTAR EVET ETER ARTAR yanıcı ; patlayıcı, 39 çok güçlü kas gevşetici
İ.V. Anestezikler gibi öncelikle beyine girerler ve daha sonra redistribüsyona uğrarlar. atılımları büyük oranda AC lerden solunum yoluyla ve değişmeden atılma şeklinde olur. Bir kısım inhaler anestezik KC de metabolize olarak floroasetikasit açığa çıkarır (en fazla metabolize olarak en fazla flor üreten = metoksifluran). metoksifluran Bu parçalanma esnasında ortaya çıkan flor toksik bir maddedir. 40
İnhaler anestezikler 2 önemli parametre ile değerlendirilir. 1. MAK: minimum alveolar konsantrasyon: 100 kişinin 50 sinde genel anestezi oluşturan doz.. Aynı zamanda bu değer inhaler GA ilaçların potens değeri olarak dikkate alınır.. Ne kadar düşükse o kadar potent denilir.. 2. Kanda çözünürlük...: kan/gaz partisyon katsayısı (oswald katsayısı)... GA lerin kandaki çözünürlüklerini belirleyen en önemli parametredir. Kandaki çözünürlüğü en yüksek olan madde metoksifluran (12), en düşük olan ise Xenon (0,11) dur. 41
Bazı inhaler GA lerin oswald katsayıları.. Metoksifluran 12 Halotan 2,3......... Nitröz oksid (N2O) 0,47 Xenon 0,11 Bazı inhaler GA lerin MAK değerleri.. Metoksifluran 0,16 Halotan 0,75 İsofluran 1,4 Desfluran 6-7...... Nitröz oksid (N2O) >100 Bir genel anestezik maddenin kandaki çözünürlüğü ne kadar fazla ise, hastanın anesteziye girmesi o kadar geç olur. Buna karşılık Nitröx oksid gibi kanda çözünürlüğü düşük maddeler kullanıldığında anesteziye giriş ve çıkış o kadar hızlı olur. 42
Kalp kontraktilitesini doz Beyin kan akımını artırır ve bağımlı olarak azaltıp, BOS basıncını yükseltir. kardiyak output u Belirgin bronkodilatasyon düşürürler. yapar, fakat silier fonksiyonu Vagomimetik etki ile bozar... bradikardi oluşturur.. En hepatotoksiktir (çocuklar Kalbin katekolaminlere hariç). duyarlılığını en fazla En fazla malign hipertermi artıran GA tir. oluşturan GA dir. Myokard depresyonuna Hepatik ve renal kan akımını bağlı, kardiyak çıkışı ve GFR yi azaltır. azaltarak hipotansiyon oluşturabilir. Çizgili kas gevşetici etkisi zayıftır. 43
Miyokard ve solunumu halotandan daha fazla deprese eder. Yüksek konsantrasyonlarda SSS yi uyarır ve konvulsiyon eğilimi oluşturur. Bu nedenle Epilepsisi olanlarda kullanılmamalıdır. Güçlü vazodilatör etkisi vardır. Bu nedenle reflex taşikardi oluşturur. İntrakraniyal basıncı diğer anesteziklere göre daha az artırır. Belirgin kas gevşemesi yapar. En güçlü (potent) genel Myokardda katekolamin anesteziktir. duyarlılığını en az artıran GA Flor açığa çıkararak diabetes insipitus ve akut böbrek tir. Bu nedenle toksisitesi oluşturur. feokromasitoma da en iyi İdrar yollarında Ca-oxalat tercihtir. taşları oluşturur. N2O ve metoksifluran uterus u farmakolojisi ders notları anestezi gevşetmeyen GA lerdir. 44
Genel anestezik etki gücü zayıftır. Analjezik etkisi güçlüdür. Güldürücü etkisi vardır. Kas gevşetici etkisi yoktur.. İnh. Anesteziklerin tersine uterusta gevşeme oluşturmaz bu nedenle de, doğumda kullanılabilir. Antikonvülzan etkinlik gösterir. Solunum ve kalp-damar sisteminde belirgin depresör etki (vazodilasyon, myokardiyal kontraktilite azalması vs..) yapmaz. Gaz taşıyan vücut kısımlarında birikerek volüm genişlemesine bağlı patolojik durumlar oluşabilir (pnömotoraks, barsak distansiyonu, kulak zarı yırtılması vs..) Difüzyon hipoksisi: tüm vücut boşluklarına hızlı bir şekilde geçtiği için ayılma sırasında AC lere fazla geçiş yapabilir ve Oksijene yer kalmayacağı için hipoksi durumu oluşabilir. Genel anestezik etki gücü zayıftır. Analjezik etkisi güçlüdür. Karaciğer ve böbrek üzerine toksik etkisi yoktur. Hastalar anestezi sırasında cinsel içerikli rüyalar görebilir.. B12 vitamin eksikliği oluştuabilir. Methemoglobinemi oluşturabilir. Kemik iliği depresyonu oluşturabilir. Teratojeniktir ve spontan abortus insidansını artırabilir. Etil klorür: bir genel anestezikanestezi olduğufarmakolojisi halde akut yaralanmalarında lokal anestezik ders notları 45 olarak kullanılır. Ciltte buharlaşma ile hızlı soğuma yapar.