2013;1 (3):21-27 Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tip Dergisi www.adananumunetipdergisi.com BİR ÜNİVERSİTE HASTANESİ ENDOKRİNOLOJİ POLİKLİNİĞİNDE TİP 2 DİABETES MELLİTUS TEDAVİSİNDE EKSENATİD TECRÜBESİ EXENATIDE EXPERIENCE FOR THE TREATMENT OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS IN A UNIVERSITY HOSPITAL ENDOCRINOLOGY OUTPATIENT CLINIC Emre BOZKIRLI1, Özlem DOĞAN2, Okan BAKINER1, Filiz EKŞİ HAYDARDEDEOĞLU1, Aydan AKSÖYEK3, Kürşat ÖZŞAHİN3, Ayşenur İZOL TORUN1, Melek Eda ERTÖRER1 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, ı i Adana, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Iç Hastalıkları Anabilim Dalı, Adana, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Adana ÖZET Amaç Tip 2 Diabetes Mellitus tedavisinde inkretin bazlı tedaviler arasında sayılan eksenatid; glukoz bağımlı insülin sekresyonu, gastrik boşalmanın geciktirilmesi, glukagon salmımı süpresyonu, doygunluk hissine neden olması ve pankreas beta hücre kitlesinin korunması gibi etkileriyle özellikle obez hastalarda kullanılmaktadır. Konvansiyonel tedavilere göre nispeten yeni bir tedavi olduğu için diğer ilaçlara kıyasla hakkmdaki bilgi birikimi sınırlıdır. Bu çalışmada hastanemizde Endokrinoloji polikliniğinde eksenatid tedavisi verilen hastalarda ilacın etkinliği ve yan etkilerinin geriye dönük olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem Çalışmaya polikliniğimizde en az bir yıl süreyle eksenatid tedavisi almış 48 hasta(28 kadm, 20 erkek) alındı. Hastaların en az 3 ay arayla yapılmış olan birbirini takip eden üç poliklinik kontrollerinde saptanmış olan vücut ağırlıkları, vücut kitle indeksleri, bel çevreleri, tansiyon değerleri, lipid profilleri, açlık kan şekerleri, glikohemoglobin değerleri ve saptanan yan etkiler kayıt edildi. Bulgular Eksenatid tedavisi sırasında hastaların vücut ağırlığı, vücut kitle indeksi ve bel çevrelerinde istatistiki anlamlı düzeyde azalma saptandı (her üç parametre için de p=0.001). Hastaların tansiyon değerleri ve lipid profillerinde anlamlı değişiklik izlenmezken, açlık kan şekerleri ve glikohemoglobin düzeylerinde istatistiki anlamlı düzelme (sırasıyla p=0.01 ve p=0.001) bulundu. Hastalarda özellikle tedavi başlangıcında daha belirgin olarak izlenen hafif bulantı haricinde ciddi bir yan etki gözlenmedi. 21
Sonuç Eksenatid tedavisi uygun tip 2 diyabetik hastalarda etkin ve güvenilir bir tedavi alternatifi olarak gözükmektedir. Ancak uzun dönem yan etkileri konusunda bilgi birikimi sınırlı olduğu için seçilmiş hasta gruplarında, bu konuda deneyimli hekimlerce yakın takip edilerek kullammı uygun olacaktır. Anahtar kelimeler: Glukagon benzeri peptit-1, Eksenatid, Tip 2 Diabetes Mellitus ABSTRACT Objective Exenatide is one of the incretin based therapies used for the treatment of type 2 Diabetes Mellitus. It is especially used in obese patients with its effects like; glucose dependent insulin secretion, delaying of gastric emptying, suppression of glucagon secretion, causing satiety and conservation of pancreas beta cell reserve. Because of being a relatively new treatment when compared to conventional therapies, knowledge about exenatide treatment is limited. In this study we aimed to assess the effects and side effects of the drug retrospectively in the patients whom are given exenatide treatment in our endocrinology outpatient clinic. Methods 48 patients (28 women, 20 men) who used exenatide for at least one year were included into the study. Weight, body mass index, waist circumference, blood pressure, lipid profile, fasting plasma glucose, glycohemoglobin levels and the side effects seen in the patients obtained from the three consecutive outpatient clinic controls with at least three month gaps were recorded. Results During exenatide treatment statistically significant decrease in the means of weight, body mass index and waist circumference were determined in the patients (for all three parameters p=0.001). No significant change were observed in blood pressure values and lipid profiles, while statistically significant improvement was observed for fasting plasma glucose and glycohemoglobin values (p=0.01 and p=0.001 respectively). No severe side effects were observed, except for mild nausea which was evident especially during the initiation of the therapy. Conclusion Exenatide treatment seems to be an effective and safe treatment option for appropriate type 2 diabetic patients. However it must be used in selected patient groups with close follow-ups performed by experienced physicians because of the limited knowledge about its long-term side effects. Key w ords: Glucagon like peptide-1, Exenatide, Type 2 Diabetes Mellitus 22
GİRİŞ İnkretinler gıda alımına cevap olarak gastrointestinal sistemdeki özel hücrelerden salgılanan ve insülin sekresyonunu uyaran hormonlardır. Günümüzde inkretik etkiden, glukoz bağımlı insülinotropik peptit (GIP) ve glukagon benzeri peptit-1 (GLP-1) olarak isimlendirilen iki hormon sorumlu tutulmaktadır (1). İnkretin etkisi yemekten sonraki toplam insülin salınımının yaklaşık olarak % 60 ından sorumludur (2). Bu durum inkretin bazlı tedavilerin Tip 2 Diabetes Mellitus (T2DM) tedavisinde kullanımını gündeme getirmiştir. Doğada bulunan en iyi GLP-1 agonisti, ilk defa Gila canavarı (Heloderma suspectum) adı verilen bir sürüngenin tükürüğünden izole edilen Exendin-4 molekülüdür. Eksenatid, Exendin-4 ile %53 homoloji gösteren ve aynı amino asit sekanslarına sahip sentetik insan GLP-1 reseptör agonistidir (3). Aktif endojen G L P -l e benzer şekilde eksenatid spesifik olarak yedi-transmembran, G proteinlerine bağlı GLP-1 reseptörlerine bağlanır. Bu şekilde adenilat siklaz aktivasyonuna neden olarak, pankreas beta(p)-hücrelerinde intraselüler siklik AMP konsantrasyonlannm artmasına neden olur. Bu durum glukoz bağımlı insülin saliminim uyararak plazma glukoz düzeylerinde düşüşe neden olur (4). Ayrıca, artmış glukagon sekresyonunun baskılanması, mide boşalma hızının yavaşlatılarak doygunluk hissine neden olması ve pankreas P-hücre rezervinin korunması gibi etkileri de bulunmaktadır (5,6). Günümüzde T2DM tedavisinde kullanılan medikal ajanlarla yaşanan en büyük sorunlardan bir tanesi kilo alimidir. Özellikle sekretekog grubu oral antidiyabetik ve insülin preparatlan kullanan hastalarda bu problem daha da belirgin olarak izlenmektedir (7). T2DM hastalarının büyük çoğunluğunun fazla kilolu veya obez olduğu düşünüldüğünde, ilaçlara bağlı kilo alımı hiç istenmeyen bir durumdur. Eksenatid tedavisi başta mide boşalım hızı ve doygunluk hissi üzerine etkileri ile kilo kaybına neden olmaktadır (8). Bu nedenle özellikle obez T2DM hastalarında bu grup ilaçların kullanımı son zamanlarda giderek artmaktadır. Bu çalışmada, Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları polikliniğinde eksenatid tedavisi başlanan T2DM hastalarının takiplerinde tedaviyle ilişki olarak gözlenen klinik ve biyokimyasal değişikliklerin ve ilaca bağlı gözlenen yan etkilerin paylaşılması amaçlandı. HASTALAR VE YÖNTEM Çalışmamızda 2010 yılından bu yana polikliniğimizde eksenatid tedavisi verilen hastaların lan geriye dönük olarak incelendi. En az bir yıl süreyle eksenatid tedavisi alan ve bu sürede 3-6 aylık boşluklarla en az ardışık 3 poliklinik kontrolü düzenli olarak yapılmış olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Ülkemizde, yürürlükteki Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) doğrultusunda diyabetik hastalara eksenatid tedavisi başlanabilmesi için üç şart aranmaktadır; 1) Hastalann metformin ve/veya sülfonilürelerle kan şekeri regulasyonlannın sağlanamamış olması, 2) Hastalann vücut kitle indekslerinin (VKI) > 35 kg/m2 nin üzerinde olması, 3) Hastalann geçirilmiş akut pankreatit öykülerinin olmaması. Bizim çalışmamızda da tüm hastalann VKI > 35 kg/m2 idi. Hastalann hepsinde en az 6 ay süreyle metformin ve diğer oral antidiyabetiklerin kullanımına rağmen yeterli glisemik kontrol sağlanamamıştı. Sadece hastalardan iki tanesinde tedavi öncesinde metformin ve insülin birlikte kullanımına rağmen hedeflenen kan şekeri düzeylerine ulaşılamamıştı. Eksenatid tedavisi başlanan hastalann tamamında metformin kullanımına devam edilmişti. Tüm hastalara eksenatid 2 x 5 mikrogram (mcg) dozunda başlanmış ve bir aylık başlangıç tedavisi sonrası tedavi dozu olan 23
2x10 m cg a geçilmişti. Dosya taramalarında hastaların diyabet yaşı, tedavi öncesi boy, vücut ağırlığı, VKI, bel çevresi, tansiyon değerleri, açlık kan şekeri, glikohemoglobin (HbAlc) düzeyleri ve lipid profilleri saptandı. Eksenatid tedavi süreleri, tedavi sırasında görülen yan etkiler ve tedavi sonrasında bazalde tanımlanan parametrelerdeki değişiklikler kayıt edildi. Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesi SPSS bilgisayar yazılımı (Versiyon 17.0, SPSS Inc, Chicago, IL, USA) kullanılarak yapıldı. İstatistiki olarak anlamlı sonuç denilebilmesi için p < 0.05 şartı arandı. Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu tarafından KA14/151 proje numarası ile onaylanmış ve Başkent Üniversitesi Araştırma Fonunca desteklenmiştir. BULGULAR Çalışma kriterlerine uyan 48 hasta (28 kadın, 20 erkek) çalışmaya dahil edildi. Hastaların ortalama yaşı 47.87 ±8.88 yıl, boyu 163.33 ± 11.04 cm, vücut ağnlığı 114.32 ± 19.45 kg, VKI 42.56 ± 7.93 kg/m2 ve diyabet yaşı 5.2 ± 0.75 yıl olarak bulundu. Hastaların cinsiyetlerine göre eksenatid tedavisi öncesi genel özellikleri Tablo i de özetlenmiştir. En az bir yıl süreyle metformin ve eksenatid tedavisi almış olan hastalarda ortalama toplam eksenatid tedavi süresi 14 aydı (minimum: 12 ay, maksimum:20 ay). Hastaların tedavi snasmda vücut ağnlığı, vücut kitle indeksi ve bel çevrelerinde istatistiki anlamlı düzeyde azalma saptandı (her üç parametre için de p=0.001). Hastaların tansiyon değerleri ve lipid profillerinde anlamlı değişiklik izlenmezken, açlık kan şekerleri ve glikohemoglobin düzeylerinde istatistiki anlamlı düzelme (snasıyla p=0.01 ve p=0.001) bulundu. Hastaların tedavi başlangıcı sonrası birinci ve üçüncü kontrollerinde larında kayıt edilen lipid profili bilgilerinde önemli eksiklikler olduğu için, lipid profili değerlendirmeleri sadece başlangıç ve ikinci kontrollerinde saptanan değerler üzerinden yapıldı. Eksenatid tedavisi sırasında hastaların klinik ve laboratuvar bulgularında izlenen değişiklikler ayrıntıları ile Tablo 2 de görülebilir. Tedavi sırasında hastaların hiçbirinde tedaviyi kesmeyi gerektirecek düzeyde ciddi yan etki saptanmadı. Sadece bir erkek hastada tedavinin üçüncü aymda epistaksis nedeniyle tedaviye ara verildi. Kulak-Burun-Boğaz hastalıkları hekimi tarafından gerekli müdahele uygulanan hastaya bir hafta sonra eksenatid tedavisi yeniden başlandı. Hastanın sonraki takiplerinde bir daha epistaksis görülmedi. Bu olay eksenatid ile ilişkilendirilmemekle birlikte uluslar arası yan etki Tablo-1 Kadın n = 28 Erkek n = 20 Yaş (yıl) 50.22 ± 8.98 44.53 ± 7.78 T2D M yaşı (yıl) 5.72 +0.84 4.94 ± 0.75 Boy (cm) 158.28 ±5.69 170.33 ± 12.88 V ücut ağırlığı (kg) 109.59 ± 19.28 121.04 ± 18.10 Vücut Kitle İndeksi (kg/m2) 42.54 ± 5.67 42.59 ± 7.49 B el çevresi (cm) 121.76 ± 11.06 129.50 ± 18.35 24
Vücut Vücut Bel Sistolik Diyastolik Total HDL LDL Tablo-2 Ağırlığı (kg) Kitle İndeksi Çevresi (cm) Kan Basıncı Kan Basıncı Kolesterol (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (kg/m2) (mmhg) (mmhg) T edavi 114.32 42.56 124.97 141.43 83.25 189.86 39.39 110.84 Ö ncesi ± 19.44 ± 7.93 ± 14.74 ± 17.23 ± 8.95 ± 38.56 ± 10.69 ±36.11 l.k ontrol 111.33 ± 19.47 40.59 ± 5.5 4 121.68 ± 14.89 139.74 ± 17.87 84.08 ± 9.3 2 2.Kontrol 110.50 ± 20.17 40.23 ± 5.61 119.78 ± 18.21 140.12 ± 18.08 83.69 ± 8.4 6 186.75 ± 36.99 41.64 ± 10.43 109.19 ± 31.47 3.Kontrol 107.09 ±20.64 38.69 ±5.33 114.11 ± 19.46 138.86 ±16.65 82.56 ±9.12 P 0.001 0.001 0.001 0.06 0.09 0.037 0.057 0.071 bildiriminde bulunuldu. Hastalarda en sık izlenen yan etki özellikle tedavi başlangıcında belirgin, hafif düzeyde bulantı olarak bulundu. Tedavi başlangıcında hastaların 18 tanesinde (%37.5) bulantı izlenirken, hastaların son kontrollerinde bu rakamın 8 e (% 16.67) düştüğü görüldü. Bu hastalardan 5 tanesinde tedavi başlangıcında kusmayı gerektirecek düzeyde bulantı şikayeti olurken, son kontrollerde hiçbir hastada kusma şikayetinin olmadığı görüldü. TARTIŞM A Tip 2 Diabetes Mellitus tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de giderek görülme sıklığı artan, ciddi komorbidite ve mortalité sebebi olan önemli bir halk sağlığı sorunudur (9). Tedavisinde tıbbi beslenme tedavisi ve egzersiz önerilerine ek olarak farklı etki mekanizmalarına sahip oral antidiyabetikler ve insülin preparatlan kullanılmaktadır. Eksenatid özellikle kilo verdiriri etkileri nedeniyle obez T2DM hastalarında tercih edilmeye başlanan, konvansiyonel diyabet tedavilerine göre nispeten yeni bir diyabet ilacıdır. Ağustos 2010 yılından bu yana Türkiye de de uygun diyabetik hastalarda sadece endokrinoloji uzmanlarının yetkisinde kullanılmaktadır. Ancak oral antidiyabetikler ve insülinlerle kıyaslandığında kullanım sıklığı oldukça düşüktür. Bu nedenlerle etki ve yan etkileri konusunda bilgi birikimi diğer antidiyabetiklere göre oldukça sınırlıdır. Eksenatid, sabit dozlarla günde iki kez subkutan enjeksiyon şeklinde kullanılmaktadır. Klasik olarak 2x5 mcg dozunda tedaviye başlanır ve yeterli glisemik kontrol sağlanamayan hastalarda ilacı tolere edebilme durumuna göre 2x10 mcg doza çıkılır. Haftada bir kez kullanılan yavaş salınımlı formunun da benzer etkinliğe sahip olduğu görülmüştür (10). Ancak ülkemizde bu formu halen kullanıma geçmiş değildir. Çalışmaya dahil edilen hastaların tamamında metformin tedavisine ek olarak eksenatid tedavisine 2x5 mcg dozunda başlanılmış ve hastaların tümünde bir ay sonra 2x10 mcg dozuna geçildiği görülmüştür. Yapılan meta-analizlerde oral antidiyabe- 25
tiklerin maksimum dozlarda kullanımına rağmen glisemik kontrolün sağlanamadığı hastalarda tedaviye eksenatid eklenmesinin plaseboya kıyasla HbAlc değerlerinde anlamlı düşüşe neden olduğu bildirilmiştir (11). Bizim çalışmamızda da literatür ile uyumlu olarak eksenatid tedavisi başladığımız hastalarda tedavi süresince açlık kan şekeri ve H ba lc değerlerinde anlamlı düşüşler saptadık. Bu etkinin ilk kontrolde görülmekle birlikte tedavinin en erken 12.ay ve en geç 20. ayında yapılan son kontrollerde de devam ettiğini gördük. Eksenatidin en önemli tercih edilme sebeplerinden bir tanesi diğer birçok antidiyabetik ajanın aksine etki mekanizması nedeniyle yol açtığı kilo kaybıdır. Çalışmalarda iki yılda yaklaşık 3 kg kilo kaybma neden olduğu bildirilmiştir (12). Ülkemizden Kılınç ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada bu kilo kaybı 6 ay için ortalama 6.8 kg olarak bulunmuştur (13). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde hastaların son kontrolünde tedavi başlangıcına göre ortalama olmak 7.2 kg kilo kaybı saptanmıştır. İlaca bağlı en sık izlenen yan etki bulantı olmakla birlikte en çekinilen yan etki akut pankreatittir (14). Bulantı genellikle hafif-orta düzeyde izlenmekte ve tedavi ilerledikçe hafiflemektedir. Çalışmamızda hastaların lan tarandığında tedavi başlangıcında hastalann büyük bir kısmında (%37.5) hafif-orta düzeyde bulantı şikayeti olduğu görüldü. Ancak bu şikayet hastalann hiçbirinde tedaviyi kesmeyi gerektirecek düzeyde ciddi değildi. Hastalann son kontrollerinde bu şikayetin görülme sıklığının %16.67 lere kadar düşmesi zaman içerisinde hastalann bu şikayete daha toleran hale geldiğini düşündürmektedir. Diğer yönden; tedavi öncesinde hiçbir hastanın geçirilmiş akut pankreatit öyküsü yokken, tedavi süresince yapılan takiplerde de hiçbir hastanın akut pankreatit geçirmediği saptandı. Çalışmamızın birkaç adet limitasyonu bulunmaktadır. Bunlann başmda çalışmanın retrospektif bir çalışma olması gelmektedir. Ancak, prospektif çalışma sonuçlanmn çok daha kıymetli olduğunu kabul etmekle birlikte, çalışma sonuçlanmızın verdiği bilgiler ile hekimlerimizin bu ilaç hakkındaki birikimlerine katkıda bulunmasını ümit etmekteyiz. Diğer bir problem çalışmada saptanan antropometrik ölçümlerin farklı hekimler tarafından yapılmış olması kabul edilebilir. Ayrıca kayıtlarında görülebilen eksiklikler lipid profillerinde olduğu gibi bazı parametreler için istediğimiz gibi istatistiki değerlendirme yapmamıza engel oldu. Sonuç olarak; çalışmamız uygun hastalarda eksenatid tedavisinin etkin ve güvenilir bir tedavi alternatifi olabileceğini düşündürmektedir. Ancak inkretin bazlı tedaviler nispeten yeni ilaç gruplan olduğu için, özellikle olası ilaç ilişkili kanser gelişimi gibi uzun dönem yan etkiler hakkında daha net konuşabilmek için bu ilaçlarla daha uzun süreli bilgi birikimine ihtiyaç bulunmaktadır (15). EK BİLG İLER Bu çalışmada yazarlar herhangi bir çıkar veya menfaatlerinin olmadığını beyan ederler. 26
KAYNAKLAR 1- Drucker DJ. The biology of incretin hormones. Cell Metab 2006;3:153-165. 2- Shuster LT, Go VLW, Rizza RA, O Brien PC, Service FJ. Incretin effect due to increased secretion and decreased clearence of insulin in normal humans. Diabetes 1988;37:200-203. 3- Thorens B, Porret A, Bühler L, Deng SP, Morel P, Widmann C. Cloning and functional expression of the human islet GLP-1 receptor. Demonstration that exendin-4 is an agonist and exendin-(9-39) an antagonist of the receptor. Diabetes 1993;42:1678-1682. 4- Kjems LL, Holst JJ, Volund A, Madsbad S. The influence of GLP-1 on glucose stimulated insulin secretion: effects on beta-cell sensitivity in type 2 and non-diabetic subjects. Diabetes 2003;52:380-386. 5- Nauck MA, Niedereichholz U, Ettler R, Holst JJ, Orskov C, Ritzel R et al. Glucagon-like peptide 1 inhibition of gastric emptying outweights its insulinotropic effects in healthy humans. Am J Physiol 1997;273: E981-988. 6- Drucker DJ. Glucagon-like peptides: regulators of cell proliferation, differentation and apoptozis. Mol Endocrinol 2003; 17: 161-171. 7- Liu SC, Tu YK, Chien MN, Chien KL. Effect of antidiabetic agents added to metformin on glycaemic control, hypoglycaemia and weightchange in patients with type 2 diabetes: a network meta-analysis. Diabetes Obes Metab 2012; 14(9):810-820. 8- Meneghini LF, Orozco-Beltran D, Khunti K, Caputo S, Damci T, Liebl A et al. Weight beneficial treatments for type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(11): 3337-3353. 9- Satman I, Orner B, Tutuncu Y, Kalaca S, Gedik S, Karsidag K et al. Twelve-year trends in the prevalence and risk factors of diabetes and prediabetes in Turkish adults. Eur J Epidemiol 2013;28(2):169-180. 10- Mann KV, Raskin P. Exenatide extended-release: a once weekly treatment for patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab Syndr Obes 2014;7:229-39. 11- Nikfar S, Abdollahi M, Salari P. The efficacy and tolerability of exenatide in comparison to placebo; a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Pharm Pharm Sci 2012;15(l):l-30. 12- Pratley RE. Overview of glucagon-like peptide-1 analogs and dipeptidyl peptidase-4 inhibitors or type 2 diabetes. Medscape J Med 2008; 10(7): 171. 13- Kılmç F, Alpağat G, Demircan F, Pekkolay Z, Gözel N, Tuzcu AK. Bir üniversite hastanesi endokrinoloji kliniğinde eksenatid verilen hastaların klinik ve laboratuar özellikleri. Dicle Tıp Dergisi 2014;41(1): 128-132. 14- Monami M, Dicembrini I, Nardini C, Fiordelli I, Mannucci E. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and pancreatitis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Res Clin Pract 2014; 103(2): 269-275. 15- Drucker DJ, Sherman SI, Bergenstal RM, Buse JB. The safety of incretin-based therapies review of the scientific evidence. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(7): 2027-2031. Yazışma adresi: Emre Bozkırlı, Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Dadaloğlu Mah. Serinevler 2591 Sk. No 4/A, 01250, Yüreğir/Adana Tel: 0-322-3272727-2282 Fax: 0-322-3271274 E-mail: emrebozk@ yahoo.com 27