HANGİ DİYABET TEDAVİSİ Kılavuza Göre mi? Fizyopatolojiye Göre mi?

Transkript

1 HANGİ DİYABET TEDAVİSİ Kılavuza Göre mi? Fizyopatolojiye Göre mi? Prof Dr Dilek Yavuz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma BD

2 Antidiyabetik tedaviyi nasıl seçelim? Kılavuzlara uyalım Patofizyolojiye yönelik tedavi verelim

3 Tıbbi Kılavuz nedir? Tıbbi kılavuz: hastalık tanı, yönetim ve tedavisi ile ilgili yol gösterici karar/öneri belgeleridir Kılavuzlar tıp tarihi boyunca kullanılagelmektedir. Modern kılavuzların temeli kanıta dayalı tıptır

4 Diyabet tanı tedavi kılavuzları 2014 Yeni bilimsel verilerin ışığında Periodik gözden geçirme- yenileme

5 Diyabet tedavi kılavuzları sistematik, basamaklı bir yaklaşım önerirler HgA1c 10 3 İlaç Insulin ekle 9 2 ilaç 8 1 ilaç 7 ilaçsız

6 Kılavuzlar: belirtilen glisemik hedeflere varmak amaçlanır ADA AACE A1c (%) <7* 6.5 Açlık kan şekeri Yemek sonrası kan şekeri mg/dl <110 mg/dl <180 mg/dl <140 mg/dl *<6 bazı hastalarda Bu şekilde mikro ve makrovasküler komplikasyonaların gelişiminin önlenmesi/ yavaşlatılması hedeflenir American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35(suppl 1)

7 Hedefe yönelik tedavi A1C <7%: mikrovasküler komplikasyonlar azalır Minimal Glukoz varyasyonu : makrovasküler komplikasyonlar azalır KB <130/<80mm Hg : Böbrek ve kardiyovasküler hasar azalır Optimal Lipid düzeyi : kardiyovasküer olay azalır

8 Kılavuzlar: glisemik Hedef tedavisinin sonuçları Diyabetin erken dönemlerinde başlanan tedavi en fazla fayda sağlar Hastalığın geç dönemlerinde sıkı kontrol kazanç sağlamaz

9 Tedavideki önemli gelişmelere rağmen glisemik kontrol yeterli değil Çok hasta mevcut - koruma stratejileri işe yarıyor Optimal glisemik kontrole ulaşmak ve korumak çok zor Hipoglisemi: intensif tedavide engeleyici faktör Postprandail Kontrol yetersiz Beklenmedik Glukoz dalgalanmaları Kilo alımı: yeni tedaviler kilo kaybettirebiliyor Kardiyovasküler hastalık riski yüksek Normoglisemi çabaları artmış mortalite ile ilişkili Ilaç etkinliğini karşılaştıran uzun dönemli yeterli çalışma yo ( UKPDS ve ADOPT )

10 Tedavideki önemli gelişmelere rağmen glisemik kontrol yeterli değil Çok hasta mevcut - koruma stratejileri işe yarıyor Optimal glisemik kontrole ulaşmak ve korumak çok zor Hipoglisemi: intensif tedavide engeleyici faktör Postprandail Kontrol yetersiz Beklenmedik Glukoz dalgalanmaları Kilo alımı: yeni tedaviler kilo kaybettirebiliyor Kardiyovasküler hastalık riski yüksek Normoglisemi çabaları artmış mortalite ile ilişkili Ilaç etkinliğini karşılaştıran uzun dönemli yeterli çalışma yo ( UKPDS ve ADOPT )

11 Mevcut imkanlar /koşullar glisemik control sağlamada ve komplikasyonu önlemede yeterli değil Farklı bir bakış açısı

12 Diyabet tanısı konduğunda Beta hücre fonksiyonlarının %80i kaybolmuştur BGT olan vakaların %10 unda nöropati ve retinopati mevcuttur Kas direnci insulin direncinini %80 ınden sorumludur Egzersiz bu nedenle glisemik kontrolde etkilidir Son 20 yılda diyabet yaklaşımı HBA1c yi kontrol altına almaya dayalıdır. Bu yaklaşım başarısız olmuştur

13 Patofizyolojiye dayalı Tedavi: İlaçların kan şekeri düşürme etkilerinden ziyade patojenik defekti düzeltme etkilerine odaklanılarak Kalıcı-sürdürülebilir HbA1c azalması sağlanmalı

14 Diyabetin kaderini belirleyen beta hücre fonksiyonudur. yaş Genler çevre.+ diğer hastalıklar Insulin Direnci Obesite (visceral) Kötü beslenme inaktivite Makrovaskülar komplikasyonlar Ateroskleroz obesite HT HDL, TG, hiperinsülinemi Endotel disfonksiyou Disabilite MI CVO Amp Beta Cell Sekresyonu IGT UĞUZSUZ SEKĠZLĠ TĠP 2 DM ÖLÜM Komplikasyon geliģim riski KB Sigara Göz Sinir Böbrek Körlük ampütasyon KBY Mikrovasküer komplikasyonlar

15 DEFN75-3/99 Impaired Insulin Secretion ETIOLOGY OF T2DM Hyperglycemia Increased HGP Increased Lipolysis Decreased Glucose Uptake Uğursuz sekizli Azalmış insüln salgısı Azalmış inkretin etki Artmış lipoliz adacık hücreleri Artmış glukogaon salgısı artmış hepatik glukoz üretimi hiperglisemi Nörotransmitter disfonksiyonu Azalmış glukoz uptake Artmış glukoz reabsorbsiyonu DeFronzo R et al. Diabetes. 2009;58:

16 Patofizyolojik yaklaşım Tedavinin ana hedefi altta yatan patolojik anomaliyi düzeltmek olmalıdır (basitçe HbA1c düşürmek olmamalıdır) Tedavi beta hücre fonksiyonunu korumak/ ilerlemesini engellemek için erken dönemde başlanmalıdır ( BGT tespit edildiğinden itibaren) Antidiyabetik ilaçları tek başına tüm patofizyolojik anomaliyi düzeyltmeye yeterli değildir. Patofizyolojik defektleri düzeltmek için birden fazla ilaç kombinasyon olarak Kullanılmalıdır

17 Tip 2 diyabet tedavisinde ilaçların etki mekanizmaları Alfa-glukozidaz inhibitörleri Sekretagoglar Insülin sekresyonunu stimüle eder Karbonhidrat yıkımını inhibie eder Tiazolidindion Glukoz alımı FFA üretimi Inkretinler Gastrik boşalmayı yavaşlatır Inkretinler Insulin sekresyonu Glucagon sekresyonu Metformin Tiazolidindion Glukoz metabolizması Metformin Tiazolidindion Glukoz üretimini baskllar Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes. 1996;45: Drucker DJ. Mol Endocrinol. 2003;17:

18 Patolojik anomaliyi düzeltmek Beta hücresini korumak Hızlı davranmak Aynı anda birden fazla ilaç kullanmak

19 Bireyselleştirilmiş diyabet tedavisi ABCDE yaklaşımı Age -YAġ Body Weight- VUCUT AĞIRLIĞI Complications- KOMPLĠKASYONLAR Duration HASTALIK SÜRESĠ Expense/Education HARCAMA/EĞĠTĠM Pozzili, Chan, DeFronzo, Raz, Del Prato Diab Metab Res Rev 26:229-34, 2010

20 Yeni Tedavi Kılavuzları: Bireysel tedavi hedefleri ve doğru tedavi seçeneklerinin kullanımı Her hasta farklı Hiperglisemi paterni: açlık - tokluk İnsülin sekresyon durumu Komorbiditeler

21 ADA-EASD 2012: Hiperglisemi yaklaşımı çok sıkı Hasta davranışı ve tedaviye uyumu İyi motive, uyumlu Az sıkı Az motive, uyumsuz Hipoglisemi ve diğer yan etki riski Hastalık süresi Hayat beklentisi Önemli komorbidite Vasküler komplikasyon Destek,kaynaklar düşük Yeni tanı uzun yok yok mevcut yüksek Uzun süreli kısa ciddi şiddetli sınırlı Bireyselleştirilmiş glisemik hedefler Diabetologia 2012 Haziran

22 Diyabet tedavi kılavuzları sistematik, basamaklı bir yaklaşım önerirler Inzucchi SE, et al. Managementof hyperglycemiain type2 diabetes: A patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1-16.

23

24 TİP 2 DİYABETTE TEDAVİ ALGORİTMASI TEMD 2013 YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİĞİ (Sağlıklı beslenme, Fiziksel aktivite artışı, Kilo kontrolü) A1C HEDEFİ*: Düşük riskli ise %6.5, Yüksek riskli ise BİREYSEL A1C <%8 A1C = %8-10 A1C >%10 MONOTERAPİ İKİLİ KOMBİNASYON ÜÇLÜ KOMBİNASYON İNSÜLİN DPP4-İ DPP4-İ BAZAL MET** MET (+) SU/GLN İNSÜLİN*** PİO GLP-1A MET (+) II. İlaç (+) SU/GLN İNSÜLİN*** PİO GLP-1A MET (+) BİFAZİK BAZAL- BOLÜS A1C >Hedef AGİ A1C >Hedef AGİ A1C >Hedef POMPA *Tedavi değişikliği için A1C >%7 veya bireysel hedefin üstünde olmalı. **Monoterapide MET tercih edilir, ancak MET kontrendike veya intolerans varsa diğer diğer oral anti-diyabetiklerden biri başlanabilir. ***Bazal insülin tercih edilmeli, gerekirse bifazik insülin de başlanabilir. (MET: Metformin, DPP4-İ: Dipeptidil peptidaz 4 inhibitörü, SU: Sulfonilüre, GLN: Glinid, PİO: Pioglitazon, GLP-1A: Glukagon benzeri peptid 1 analoğu, AGİ: Alfa glukozidaz inhibitörü).

25 Diyabetik hastada tedavi seçimi: uygun hastaya uygun insülin tedavi rejimi

26 Teşekkür ederim