Kurşun ile Zehirlenmeler Dr. Müge Tecder-Ünal Başkent Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Farmakoloji Anabilim Dalı Klinik Toksikoloji Kursu, Nisan 2010, İzmir 15 aylık kız çocuk Şikayet: saçma yutma Öykü: 14.03.2010 tarihinde, oyun oynarken 20 adet saçma tanesi yuttuğu için, 30 dakika içinde Bandırma Devlet Hastanesi Acil Servisi ne getirildi.
Kurşun Zehirlenmesi Saçma yutması öyküsü olan hastada ilk akla gelebilecek etken kurşun zehirlenmesi olmalıdır! Acil serviste yapılan fizik muayenesinde;
Acil serviste yapılan fizik muayenesinde; Bilinç: Genel durum: Sistem bulgular: Ayakta Direkt Batın Grafisi: Acil serviste yapılan fizik muayenesinde; Bilinç: Açık Genel durum: İyi Sistem bulgular: Normal Ayakta Direkt Batın Grafisi: Mide bölgesine uyan konumda toplu halde radyoopasite veren saçmalar gözlenmiş.
Kurşun Zehirlenmesi Kurşuna Akut ya da Kronik Maruziyet Akü, boya, matbaacılık, pil, plastik, kaynak, seramik, cam ve deri endüstrisinde, Hurdadan geri kazanım sırasında, Egzoz gazı, Kurşun boyalar ile sırlanmış ya da kurşun borulardan geçen suların içilmesi ile, Gebelik sırasında anne/plasenta aracılığı ile: Çocuklarda toprak yeme (pika), demir eksikliği,.. Etki Mekanizması Kurşun Zehirlenmesi Protein yapıdaki enzimlerin sülfidril *, fosfat, karboksil gruplarına bağlanır etkisiz Bu enzimlerin rol aldığı metabolik yolaklar ve hücresel yapıları bozar. Özellikle hücre membran bütünlüğünün bozulması, sinirsel iletimin bozulması ve hücresel redoksun bundan etkilenmesine bağlı olarak; Çoklu organ / sistem hasarı
Kurşun Zehirlenmesi Etki Mekanizması -II Kurşun ayrıca kalsiyum, çinko ve demir ile de etkileşir. Katekolamin düzeyini Hipokampüs ve serebral kortekste campresponse element binding protein ile etkileşir Çoklu organ / sistem hasarı Oral alım: STOP ZDM: Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Zehir Danışma Merkezi ne danışılmış Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi ZDM: Çocuk Hastalıkları Hastanesi ne sevk edildi.
Farmakokinetik Kurşun Zehirlenmesi Absorbsiyon: Oral: primer absorbsiyon yolu, GİS abs.u %5-15 İnhalasyon: partikül büyüklüğü Dermal : Dağılım: öz. eritrosit, diş, kemik Metabolize edilme: tuz Eliminasyon: sindirilebilirse.. Böbrek: Feçes: Safra: UÜTF ne 4. saatte ulaştırılan hasta: FM: olağan Tekrarlanan ADKG: ilki ile benzer Hastaya gastrik lavaj yapıldı: Bu sırada hasta gayta ile 10 adet saçmayı çıkardı. Tüm barsak yıkanması da yapılan hasta: 20. saatin sonunda oral gıda başlandı. 20. saatte serum kurşun düzeyi: 36 mcg/dl Sonraki gaytası ile 8 kurşun tanesi daha çıkardı. Tekrarlanan ADBG inde: kalan 2 adet saçma tanesinin çekum civarında olduğu 72. saatte serum kurşun düzeyi: 32 mcg/dl
Ailesinin isteği ile hasta DEÜTF Çocuk Acil e getirildi: genel durum iyi, bilinç açık, solunum sayısı: 25/dk, KTA: 88/dk, TA: 104/56 mmhg, so 2 : % 100, FM bulguları: özellik yok. ADKG: yine çekum civarında 2 adet saçma Hastaya lavman yapıldı, Çocuk Cerrahisi ne danışıldı: cerrahi müdahaleye gerek Klinik Semptomlar Kurşun Zehirlenmesi Akut toksisite: GİS: İştahsızlık, bulantı, abdominal ağrı/kramp, konstipasyon Geçici beyin hasarı, konvülsiyon Geri dönüşümlü böbrek hasarı (pro.üri, glc.üri,..) Anemi Karaciğer hasarı Hemoliz Kronik toksisite: Kilo kaybı Güçsüzlük, Anemi, HT, Öğrenme güçlüğü, sosyal iletişim bozukluğu, Ensefalopati, GİS şikayetleri, Motor bozukluk,
Kurşun Zehirlenmesi Laboratuvar Bulguları Kan kurşun düzeyi: EDTA lı tüp ile 50 mcg/dl & 40 a inene dek maruziyetin kesilmesi Çocuk: 45 mcg/dl & medikal tedavi, şelasyon Kan sayımı, periferik yayma: hipokrom anemi, bazofilik stippling Kan elektrolit düzeyi takibi Böbrek fonksiyon testleri Karaciğer fonksiyon testleri Radyolojik görüüntüleme DEÜTF Çocuk Hastanesi nde servise yatırıldı: Genel durumu iyi, vital bulguları stabil, BFT: N KCFT: N 5.gündeki kurşun düzeyi: 36 mcg/dl
DEÜTF Çocuk Hastanesi: Şelasyon tedavisi planlandı: 10 mg/kg DMSA uygulandı. Abdominopelvik tomografi: pelvis içinde, sağda, 2 adet yüksek dansiteli yabancı cisim ADKG: apendiks içerinde yerleşmiş olabileceği, Kolonoskopik girişim: sonuç DEÜTF Çocuk Hastanesi: DMSA tedavisininin 7. gününde Genel durumu iyi BFT: N KCFT: N 7. gününde kurşun düzeyi: 12 mcg/dl
Tedavi Akut zehirlenmeler: Acil: temel ve ileri yaşamsal destek Arındırma: daha fazla temasın önlenmesi, kurşun hala GİS de ise aktif kömür, mide yıkanması, tüm barsak yıkanması, Kurşun Zehirlenmesi cerrahi Hemoperfüzyon ya da hemoliz ile arındırma sağlanamaz. Tedavi-II Kurşun Zehirlenmesi Akut ya da kronik zehirlenmeler: Kan kurşun düzeyi 45 mcg/dl olan çocuk ve erişkin hastada şelasyon tedavisi!!! 45-69 ve (+) semptomlar 70 & Şelasyon tedavisi: Kalsiyum-EDTA provakasyon testi British anti-lewiste (BAL, dimerkaprol): 3-5 mg/kg, derin i.m., her 4 saatte, 2 gün boyunca; sonra her 4-6 saatte, 2 gün daha; sonra 4-12 saatte, 7 gün daha. Kalsiyum-EDTA : 50-75 mg/kg, derin i.m., her 4-8 saatte, 5 gün boyunca. D-Penisillamin: 250 mg, PO, 6 saatte, 5 gün boyunca (maks 40 mg/kg/gün). Dimerkaptosüksinik asit (DMSA): Çocuklarda DMSA oral yolla 10 mg/kg ya da 350 mg/m 2 dozda, 8 saatte bir, 5 gün süreyle uygulanır. İdamede aynı doz 2 hafta boyunca, 12 saatte bir verilir. Erişkinde DMSA oral yolla 10 mg/kg dozda, 8 saatte bir, 5 gün süreyle uygulanır, idame tedavi aynı dozda 2 hafta boyunca 12 saatte bir verilir.
Kurşun Zehirlenmesi Destekleyici tedavi: Tedavi-III Sıvı elektrolit takibi, Nörolojik izlem: ensefalopati & mental fonksiyonlar yönünden serebral ödem: mannitol, deksametazon konvülsiyon: diazepam, lorazepam,.. Barsak krampları: spazmolitik ilaçlar Kurşun ile Zehirlenmeler Dr. Müge Tecder-Ünal Başkent Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Farmakoloji Anabilim Dalı Klinik Toksikoloji Kursu, Nisan 2010, İzmir