Bir Sağlık Ocağına Başvuran Tip 2 Diabetes Mellitus Tanılı Hastaların Epidemiyolojik Özellikleri ve Prognozu

Araştırma/Research Article TAF Prev Med Bull 2009; 8(4):297-306 Bir Sağlık Ocağına Başvuran Tip 2 Diabetes Mellitus Tanılı Hastaların Epidemiyolojik Özellikleri ve Prognozu [Epidemiologic Features and Prognosis of Patients Who Was Diagnosed Having Type 2 Diabetes Mellitus and Applied to a Community Health Center] ÖZET AMAÇ: Çalışma bir sağlık ocağına başvuran Tip 2 Diabetes Mellitus (DM) tanısı olan hastaların epidemiyolojik özelliklerini ve prognozu belirlemek üzere gerçekleştirildi. YÖNTEM: Trabzon Erdoğdu Sağlık Ocağı Çatak Sağlık Birimi nde, Nisan-Mayıs-Haziran 2008 tarihlerinde yapılan çalışma, tanımlayıcı ve kesitsel bir alan araştırmasıdır. Sağlık Ocağına başvuran tip 2 DM tanısı olan ve kontrol amacıyla gelen (55 kişi) hastaların tamamı araştırmaya dâhil edildi. Araştırma grubundaki bireylerin tümüne çalışmanın amaçları anlatılıp, sözlü onayları alındı. Veri toplama aracı olarak, sosyodemografik özellikler, risk faktörleri, kan şekeri tanı kriterleri, beden kitle indeksi, kronik komplikasyonlar ve ayak muayenesini içeren diyabet takip formu kullanıldı. Diyabet takip formu, Erdoğan ve Nahcivan (1999) tarafından yapılandırılan diyabet risk tanılama formu geliştirilerek oluşturuldu. Elde edilen veriler, sayı ve yüzde dağılımları, ortalama, ki kare testi, korelasyon ve varyans analizi kullanılarak değerlendirildi. BULGULAR: Hastaların %85,5 i kadın olup; yaş ortalamaları 59,4±10,7 yıldır. Ortalama tanı yaşı 53,2±12,5, diyabet yılı 6,6±6,6 yıldır. Hastaların %45,5 i obez, %12,7 si morbit obezdir ve %54,5 inin ailesinde diyabet öyküsü bulunmaktadır. Hastaların %56,3 ünün kan glukozu 140 mg/dl ve %54,5 inin HbA1c düzeyi %7 ve üzerindeydi. Lipid parametreleri değerlendirildiğinde; hastaların %52,7 sinde HDL kolesterol (E<35,K<45) tedavi hedefinden düşük, %76,4 ünde LDL kolesterol 100mg/dl ve %49,1 inde total kolesterol 200 mg/dl üzerindedir. Hastaların diyabet yılı ile HbA1c arasında pozitif ilişki bulundu (r=0.291, p=0.031). Kronik komplikasyon olarak, hastaların %56,9 unda hipertansiyon (HT), %25,9 unda koroner arter hastalığı (KAH), %8.6 sında nöropati ve %1,7 sinde retinopati olduğu bulundu. Ayak muayenesinde 47 hastanın (%85,5) ayağına ilişkin bir ya da birden fazla pozitif bulgu ya da yakınma belirlendi. SONUÇ: Sağlık ocağına başvuran tip 2 DM tanısı ile takip edilen hastaların önemli bir kısmında metabolik kontrol sağlanamamıştır. Bu nedenle, hastaların diyabeti kontrol altına alınıncaya kadar diyabetin akut ve kronik komplikasyonları hakkında bireylerin sosyo-ekonomik ve kültürel yaşantısı da göz önüne alınarak gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. SUMMARY AIM: The study was designed to investigate the prognosis and the epidemiologic features of people who was diagnosed having type 2 DM and Applied to the Community Health Center. METHOD: This study which was carried out at Çatak Health Branch of Trabzon Erdoğdu Health Center in April, May, and June in 2008 is a descriptive and cross-sectional field study. All of the patients with Type 2 DM diagnosis who came to the Health Center for routine control (55 people) were involved in the study. The aim of the study was explained to each participant in the study and their oral consent was taken. As the data collection instrument, diabetes surveillance form which includes of socio-demographic features, risk factors, blood sugar diagnosis criteria, body mass index, chronic complications and foot examination was used. Diabetes surveillance form was shaped by modifying the diabetes diagnosis form which was structured by Erdoğan and Nahcivan (1999). The data obtained were evaluated through number and percentage distribution, mean, chi square test, correlation and variant analyses techniques. RESULTS: Age mean of the patients was 59.4±10.7 and 85.5% of them was female. Average diagnosis age was 53.2±12.5, average diabetes year was 6,6±6,6. 45.5% of the patients were obese, 12.7% of them morbid obese and diabetes history in the family was about 54.5%. It was found that 56.3% patients had blood glucose level was 140 mg/dl and 54.5% of the patients HbA1c level were higher than 7%. When lipid parameter levels of the patients were examined, it was seen that HDL cholesterol level was (E<35,K<45) for 52.7% of the patients and that was lower than the target treatment level; LDL cholesterol level was 100mg/dl for 76.4%; and total cholesterol level was higher than 200 mg/dl 49.1% of the patients. A statistically significant positive correlation was found between diabetes year of the patients and HbA1c level (r=0.291, p=0.031). 8.6 had % neuropathy, 1.7% of them had retinopathy, 25.9% had coronary heart disease, and 56.9% had hypertension as chronic complication. In foot examination, it was found that 85.5% of them had one of or all of the foot problems or complaint. CONCLUSİON: The metabolic control couldn t be provided in a significant part of the patients diagnosed having type 2 DM in the area of Health Center. For this reason, necessary arrangement should be done about acute and chronic complications of diabetes also taking into consideration individuals socio-economic and cultural lifestyles until bringing patients diabetes under control. Not:10. İç Hastalıkları Kongresi nde sözel bildiri olarak sunulmuştur (15-19 Ekim 2009 Antalya) Nesrin Nural 1, Sevilay Hindistan 1, Ayla Akkaş Gürsoy 1, Nalân Bayrak 2 1 Karadeniz Teknik Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, 2 Erdoğdu Sağlık Ocağı Çatak Sağlık Birimi, Trabzon. Anahtar Kelimeler: Diabetes mellitus (tip 2), epidemiyolojik özellikler, prognoz, kronik komplikasyonlar. Key Words: Diabetus mellitus (type 2), epidemiologic features, prognosis, chronic complication. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Nesrin Nural. Karadeniz Teknik Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, Gülbahar Hatun Mah. A.Can Bali Sok. Trabzon, Türkiye. nnural@yahoo.com www.korhek.org 297

GİRİŞ Diabetes mellitus (DM) en sık görülen fakat çoğu zaman yeterince tedavi edilemeyen kronik bir hastalıktır. Global prevalansı 2000 yılında %2,8 (171 milyon) olan diyabetin 2030 yılında %4,4 e (366 milyon) ulaşacağı tahmin edilmektedir (1). Türkiye Diyabet Epidemiyolojisi (TURDEP) ve Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri (TEKHARF) verilerine göre Türkiye deki prevalans hızlı bir çıkış göstermektedir. Halen Türk halkında 305 bin tahmin edilen DM prevelansı gittikçe artmaktadır (2). Ülkemizde yapılan TURDEP çalışmasına göre tip 2 DM prevelansı bölgesel farklılıklar göstermekte olup, %4,3 ile %9,6 arasında değişmektedir. Yirmi yaşın üzerindeki erişkin nüfus için ortalama prevelansı %7,2 dir. Tip 2 diyabet tüm diyabet vakalarının %80-90 ını oluşturur. Türkiye de 2,6 milyon diyabetli, 1,6 milyon prediyabetli birey vardır (3). Diyabet ilk kez 1970 lerde halk sağlığı sorunu olarak tanımlanmıştır. Ancak halen diyabet klinik hastalık olarak görülmekte ve akut hastalık modeli olarak yönetilmektedir. Klinik yaklaşım diyabetlilerin ve ailelerinin artan gereksinimlerini karşılamada yetersizdir (4). Diyabet hastası günlük kendine bakım kararlarında yaşam stili davranışlarını, tedavi kararlarını ve geliştirilen stratejilerle baş etmeyi birleştirmek zorundadır. Kronik hastalıklarda kendine bakım her birey için farklıdır ve özellikle de kaynakları kısıtlı olanlarda, ağrı, depresyon, yetersiz destek ve zorlu yaşam koşulları olanlarda daha da zordur. 2001 yılında 5000 diyabetli bireyin, 3800 sağlık görevlisinin ve 13 ülkenin katılımıyla gerçekleştirilen çalışmada, diyabet hastalarının 1/3 inden daha azının hastalığını kendi kendine yönetebildiği saptanmıştır. Aynı çalışma sonuçlarında hastaların yarıdan daha azının hastalıklarıyla ilgili düzenli bakım aldığı vurgulanmaktadır. Diyabet hastalarına profesyonel desteğin sağlanması son derece önemlidir. Bir diyabet hastasına yılda dört kez 10-15 dk hekim kontrolü sağlandığında (ki bu yılda bir saat etmektedir!) bu sonuç, hastaya yılda 8 760 saat yaşam olarak yansımaktadır (5). Antidiyabetik ilaçların kullanılmaya başlanması ile yaşam süresindeki uzama diyabete bağlı gelişen komplikasyonlarda belirgin artışa neden olmuştur. Tip 2 diyabet sinsi seyretmekte ve hastalığın tanısının konulmasından yıllar öncesinde (1-12 yıl) mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonların gelişimi başlayabilmektedir. Bu nedenle eşlik eden risk faktörlerinin kontrolü ve tedavi edilmesi hastalığın seyri ve prognozunu iyileştirme açısından son derece önemlidir. Diyabetiklerle yapılan prospektif çalışmalarda, diyabete bağlı makrovasküler ve mikrovasküler komplikasyonlar ve tüm ölüm nedenleri ile hiperglisemi düzeyi arasında doğrusal ilişki olduğu gösterilmiştir (6). Diyabetin kronik komplikasyonları oldukça yaygındır. Diyabet tanısı olan hastaların %80 i kardiyovasküler hastalığa, %56 sı hipertansiyona ve %69 u diğer kronik hastalıkların bir ya da daha fazlasına sahiptir (7). Yapılan çalışmalar diyabetin tanısı konulduğu ve rutin tarama testleri yapıldığı zaman komplikasyon gelişme riskinin azalabilmekte ve de önlenebilmekte olduğunu göstermektedir. Amerika da çok merkezli klinik tarafından, tip I tanısı olan 1441 hastanın dokuz yıl takip edildiği bir çalışmada retinopati, nefropati ve nöropatinin yaklaşık %60 oranında azaltıldığı bildirilmektedir. Bununla birlikte kan glukozu ve glukolize hemoglobin (HbA1c) düzeyinde, diyabeti olmayan bireylerin normal değerlerine ulaşılamamıştır (8). Koroner kalp hastalıklarına bağlı ölümler diyabeti olan ve olmayanlarla karşılaştırıldığında diyabetli bireylerde 2-4 kez daha fazladır. Myokard enfarktüsüne bağlı hospitalizasyonda ilk 28 günde ölüm oranları diyabeti olan erkeklerde iki, kadınlarda üç katı daha fazladır (9). Diyabetin tedavi ve bakımı için hızla artan talebin karşılanması, hazırlanan diyabet bakım standartlarına ayak uydurma ve özellikle de insülin yönetimi oldukça zordur (10). Metabolik kontrolün sağlanması ve bireysel yönetimin geliştirilmesinde, hastanın profesyonel sağlık personeli tarafından takip edilmesi, hasta eğitimi, kan glukozunun düzenlenmesi ve komplikasyonlar açısından değerlendirilmesi son derece önemlidir. Diyabet sadece bireyin kendini değil, oluşturduğu akut ve kronik komplikasyonlarla toplumu da olumsuz yönde etkiler. Bu etkileme tıbbi olmanın yanında sosyal ve ekonomik açılardan da önemlidir. Bu çalışma, bir sağlık ocağına başvuran tip 2 DM hastalarının epidemiyolojik özelliklerini ve prognozunu belirlemek amacıyla yapılmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Trabzon Erdoğdu Sağlık Ocağı Çatak Sağlık Birimi nde, Nisan-Mayıs-Haziran 2008 tarihlerinde yapılan bu çalışma, tanımlayıcı ve kesitsel bir alan araştırmasıdır. Sağlık Ocağına başvuran tip 2 tanısı olan ve kontrol amacıyla gelen (55 kişi) hastaların tamamı araştırmaya dâhil edildi. Araştırma grubundaki bireylerin tümüne çalışmanın amaçları anlatılıp, sözlü onayları alındı. Verilerin toplama sürecinde örnekleme alınan hastalara, araştırmacılar 298 www.korhek.org

tarafından bireysel eğitim ve bir kez toplu diyabet eğitimi yapıldı. Veri toplama aracı olarak, sosyodemografik özellikler, risk faktörleri, kan şekeri tanı kriterleri, beden kitle indeksi, kronik komplikasyonlar ve ayak muayenesini içeren diyabet takip formu kullanıldı. Diyabet takip formu, Erdoğan ve Nahçivan (1999) tarafından yapılandırılan diyabet risk tanılama formu geliştirilerek oluşturuldu (11). Hastalardan 12 saatlik açlığı takiben saat 08.00-11.00 arası kan şekeri, HbA1c, total kolesterol, LDL kolesterol, HDL kolesterol, trigliserid için kanları alındı ve çalışıldı. Boy ve kilo ölçümünden sonra, beden kitle indeksleri (BKİ) BKİ = Kilo / Boy (m 2 ) formülüne göre hesaplandı. Kan basıncı ölçümü için, bireyler en az beş dakika dinlenmeden sonra, oturur pozisyonda sırt ve kol desteklenerek, sağ kol kalp hizasında olacak şekilde ayarlanmış ve tansiyon aletinin manşonu sağ üst kolun %80 ini kaplayacak şekilde bağlanarak sfignomanometre ile ölçüldü. Boy ölçümü, ölçümler kişiler dik pozisyonda, baş karşıya bakarken, omuzlar, kalça ve baş duvara değecek şekilde pozisyon verilerek ayakkabısız olarak yapıldı. Ağırlık ölçümü, hassas bir baskül yardımıyla, kişiler kalın giysilerini çıkardıktan sonra ve ayakkabısız olarak yapıldı. Elde edilen veriler, sayı ve yüzde dağılımları, ortalama, ki kare testi, korelasyon ve varyans analizi kullanılarak değerlendirildi. BULGULAR Toplam 55 katılımcının %85,5 i (n=47) kadın, %14,5 i (n=8) erkekti. Yaş ortalaması 59,4±10,7 yıl ve yaş aralığı 42-77 idi. Tanı yaş ortalaması 53,2±12,5 yıl olup, %41,8 sinin 5 yıl ve daha uzun süredir diyabeti vardı. Hastaların %54,5 inin ailesinde diyabet öyküsü, %14,8 inin gebelik öyküsü ve tamamının sağlık güvencesi vardı Hastaların %9,1 inin normal, %32,7 sinin aşırı kilolu, %45,5 inin obez, %12,7 sinin de morbit obez olduğu belirlendi. Diyabet yılı ortalaması 6,6± 6,6 yıl olan hastaların %32,7 sinin 1 yıl, %43,7 sinin 2-9 yıl, %23,6 sının da 10 ve daha fazla süredir diyabet tanısı vardı. AKŞ ortalama değeri 150,85±53,87 olan hastaların %43,7 sinin değeri 100 mg/dl, %32,7 sinin 140mg/dl, %23,6 sının 180 mg/dl nin üzerinde ve %54,5 inin HbA1c değeri de %7 ve üzerindeydi. Kan basıncı ölçüm değeri %30,9 unun > 140/90 mmhg idi. Hastaların lipid profili incelendiğinde, trigliserid ortalaması 188,01±110,74 olup, %43,6 sının değeri 150mg/dl; total kolesterol ortalaması 198,74±44,93 ve %49,1 inin 200mg/dl değeri vardı. LDLkolesterol ortalaması 127,52±36,73 olup, %76,4 ünün değeri 100 mg/dl; HDL-kolesterol ise kadın hastalarda ortalama 47,97±19,58 olup, %48,9 u 50mg/dl idi. Erkek hastaların ortalaması ise 36,37±6,75 olup, %75 inin değeri 40mg/dl idi (Tablo 1). Yapılan istatistiksel analizde HbA1c değeri %7,5 ve altında olan hastaların HDL değeri, HbA1c değeri %7,5 ve üzeri olan hastalara göre anlamlı derecede yüksekti (p=0.005). Tablo 2 de kronik komplikasyonların ve ayak muayene bulgularının dağılımı görülmektedir. Hastaların %74,5 inde (n=41) kronik komplikasyon mevcuttu. Kronik komplikasyon olarak; %56,9 unda HT, %25,9 unda KAH, %8,6 sında nöropati, %1,7 sinde retinopati ve %6,9 unda da periferal vasküler hastalığı vardı. Ayak muayesinde, hastaların %85,5 inin (n=47) ayağına ilişkin bir ya da birden fazla sorunu ve şikayetinin olduğu saptandı. Hastalardan dokuzu (%19,2) ayağında yanma, hassasiyet olduğunu belirtti. Yapılan ısı kontrolünde; 15 hastanın (%27,3) ayağının soğuk, renk kontrolünde; 34 hastanın ayağı (%66,7) soluk, dokuz hastanın ayağı (%17,6) kızarık, sekiz hastanın ayağı (%15,7) siyanoze idi. Volüm kontrolünde; dokuz hastada (%16,4) ödem, 20 hastanın (%36,4) ayağında kuruluk saptandı. Ayak ülseri değerlendirmesinde; 21 hastada (%38,1) çatlak, 13 hastada (%23,6) nasır olduğu görüldü. Ayak duyu testi sonucunda beş hastada (%9,1) duyu kaybı vardı. Birer hastada pençe parmak ve hallux valgus saptandı. Vasküler değerlendirmede; 24 hastada (%43,6) dorsalis pedis, 37 hastada (%67,3) tibialis posterior nabız zayıf alındı. Diyabet süresi ile ayak sorunu varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı (f=4.437, P=0.040). Araştırma kapsamına alınan 41 hastanın (%43,6) kronik hastalığı mevcuttu. Kronik hastalığa sahip olan 24 hastanın (%43,6) HbA1c değeri %7 ve üzerindeydi (Grafik1). Count 30 20 10 0 17 Var 24 Yok Kronik Komplikasyonlar 8 6 HbA1c < % 7 % 7 + x²=13.255 p=0.004 Grafik 1. HbA1c Değeri ile Kronik Komplikasyonlar Arasındaki İlişki www.korhek.org 299

Tablo 1. Demografik ve epidemiyolojik özellikler (n=55) n % Ort ± SD Yaş 42-77 59,4±10,7 Tanı yaşı 23 41,8 53,2±12,5 Cinsiyet Kadın 47 85,5 Erkek 8 14,5 Emekli Sandığı 12 21,8 Sağlık Güvencesi Bağkur 17 30,9 SSK 26 47,3 Ailede Diyabet Öyküsü Var 30 54,5 Yok 25 45,5 Gebelik Öyküsü Var 7 14,8 Yok 40 85,2 Normal 5 9,1 Beden Kitle İndeksi Hafif kilolu 18 32,7 Obez 25 45,5 Morbid obez 7 12,7 1 yıl 18 32,7 6,6± 6,6 Diyabet yılı* 2-9 yıl 24 43,7 10 yıl 13 23,6 HbA1c% % 7 25 45,5 7,3±1,4 % 7 30 54,5 100-139mg/dl 24 43,7 150,85±53,87 Açlık Kan Şekeri değeri 140-179mg/dl 18 32,7 180mg/dl 13 23,6 Kan basıncı değeri 140/90mmHg 17 30,9 Total kolesterol (mg/dl) 200 mg/dl 27 49,1 198,74±44,93 LDL-Kolesterol (mg/dl) 100 mg/dl 42 76,4 127,52±36,73 HDL-Kolesterol (mg/dl)* 50mg/dl 23 48,9 47,97±19,58 40mg/dl 6 75,0 36,37±6,75 Trigliserid (mg/dl) 150mg/dl 24 43,6 188,01±110,74 *r =0.545 p=0.001 (Diyabet yılı HDL koesterol) İstatistiksel değerlendirmede kronik komplikasyonlar ile HbA1c arasında anlamlı bir ilişki bulundu (p=0.000). BKİ değerleri 30 un üstünde olan hastaların toplam kolesterol ve trigliserid değerleri diğer BKİ gruplarına göre daha yüksek bulundu. BKİ değerleri artıkça total kolesterol ve Trigliserid düzeyleri artmakla birlikte, istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). BKİ <25 olan hastaların LDL değeri diğer BKİ gruplarına göre istatiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte daha yüksek saptandı. HDL değerleri ile BKİ grupları arasında farklılık bulunamadı. 300 www.korhek.org

Tablo 2. Kronik komplikasyonlar ve ayak muayene bulgularının dağılımı N* % Kronik Komplikasyon 41** 74,5 Hipertansiyon 33 56,9 Kalp Damar Hastalığı 15 25,9 Nöropati 5 8,6 Retinopati 1 1,7 Periferal vasküler hast. 4 6,9 Ayak Muayenesi 47*** 85,5 Ağrı-yanma 3 6,4 Karıncalanma 5 10,6 Hasta Şikayeti Yanma- Hassasiyet 9 19,2 Toplam iki şikayet 4 8,5 Toplam üç şikayet 26 55,3 Deri Durumu Sıcak 13 23,6 Isı Kontrolü Ilık 27 49,1 Soğuk 15 27,3 Soluk 34 66,7 Renk Kontrolü Siyanoz 8 15,7 Kızarık 9 17,6 Volüm Ödem 9 16,4 Atrofi 1 1,9 Teksture Kuruluk 20 36,4 Ayak Ülseri Nasır 13 23,6 Çatlak 21 38,1 Ayak duyu testi Duyu Kaybı 5 9,1 Ayak deformitesi Pençe parmak 1 1,9 Hallux valgus 1 1,9 Vasküler değerlendirme Dorsalis pedis Tibialis posterior Kuvvetli 31 56,4 Zayıf 24 43,6 Kuvvetli 18 32,7 Zayıf 37 67,3 *Bir hastada birden fazla komplikasyon görüldüğü için toplam sayı fazladır **Kronik Komplikasyonu olan toplam hasta sayısı ***Ayak muayenesinde sorunu olan toplam hasta sayısı www.korhek.org 301

Tablo 3. BKİ ile HbA1c ve kan lipid düzeyi arasında ilişki BKİ <25 25-29 30 + Ort SS Ort SS Ort SS İstatiktiksel Analiz HbA1c 7,59 2,76 7,72 1,71 7,14 1,03 F=0.927 p=0.402 T.Kolesterol 193,00 28,87 196,22 53,40 201,06 42,79 F=0.108 p=0.898 TG 140,80 77,36 143,81 64,67 186,03 70,53 F=2.40 p=0.101 LDL 132,60 22,24 121,22 41,92 130,28 35,87 F=0.394 p=0.677 HDL 41,80 9,17 42,31 11,31 42,20 10,38 F=0.004 p=0.996 Hasta Sayısı 20 10 0 17 100mg/dl X²=11.129, p=0.004 7 5 13 140mg/dl 180mg/dl ACLIK KAN SEKERI 3 10 r=0.781, p<0.001 HbA1c DEGERI < % 7 % 7 + Grafik 2. HbA1c ile Açlık Kan Şekeri değeri arasındaki ilişki Hasta Sayısı r=0.291 p=0.031 p=0.028 Grafik 3. HbA1c değerleri ile diyabet süresi arasındaki ilişki Grafik-2 de görüldüğü gibi olguların kan şekeri değeri arttıkça HbA1c değerleri de paralel olarak artmaktadır. Yapılan istatistiksel işlemde de HbA1c ile açlık kan şekeri arasında anlamlı bir ilişki bulundu (P=0.004). HbA1c değeri ile AKŞ arasında yapılan korelasyonda ilişkinin aynı yönde olduğu belirlendi (P=0.001). İlk 1 yılda hastaların %25,5 inin (14 kişi) HbA1c değeri %7 nin altında olmasına karşın 2-9 yıl aralığında hastaların %29,1 inin (16 kişi), 10 yıl ve üzerinde 18,2 sinin (10 kişi) HbA1c değeri %7 ve üzerinde olduğu görüldü (Grafik-3). İstatistiksel değerlendirmede diyabet yılı ile HbA1c arasında anlamlı bir ilişki bulundu (p=0.031). Yapılan ileri analizde de bu ilişkinin aynı yönde olduğu saptandı (P=0.028). TARTIŞMA Katılımcıların %85,5 i (n=47) kadın, %14,5 i (n=8) erkekti. Hastaların yaş ortalaması 59,4±10,2 yıl, tanı yaş ortalaması 53,2±12,5 yıl idi. Onat ve arkadaşları, diyabet başlangıç yaşını 52,8±11 yıl olarak belirtmektedirler (3). Bizim çalışmamızda diyabet tanı konma yaşı benzer bulunmakla birlikte farklı çalışmalarda tip 2 diyabetin sinsi seyretmesi ve tanının geç konması nedeniyle yaş ortalaması değişik sonuçlarda olabilmektedir. Hastaların %54,5 inin aile öyküsü ve %14,8 inin gebelik öyküsü vardı. Tip 2 nin belirleyicisi ve güçlü bir ailevi yatkınlık olduğu farklı çalışmalarda gösterilmiştir. Süleymanoğlu, Mermer ve Bayık genetik yatkınlığı %17,4, Çalışkan ve ark. %27,8 olarak bildirmişlerdir (12,13). BKİ ne göre hastaların %9,1 i normal, %32,7 si aşırı kilolu, %45,5 i obez ve %12,7 si de morbit obezdir. Hastaların BKİ ne paralel olarak total kolesterol ve trigliserid düzeyleri artmakta birlikte, istatistiksel olarak sonuç anlamlı değildi (p>0.05). Çalışmalarda obesite ve tip 2 arasında ilişki gösterilmektedir. Tip 2 diyabeti olan hastaların çoğu obez ya da morbit obezdir ve %85 den fazlasının BKİ si %25 in üzerindedir. 30-35 yaşlarında 302 www.korhek.org

hemşireler üzerinde yapılan 14 yıllık diyabet gelişme riski takibinde, BKİ 22 olan kadınlara göre BKİ 35 olan kadınlarda diyabet gelişme riskinin 49 kez daha fazla olduğu vurgulanmaktadır (14). Onat ve ark. (2006) tarafından tip 2 insidansı >35 yaş nüfüs için tahminen %11 olarak saptanan çalışmada, kadınlarda diyabetin esas belirleyicisinin abdominal obesite olduğu vurgulanmaktadır. Ortalama bel çevresi 6 cm. arttığında diyabet riski %43 artmaktadır (2). Tüm dünyada diyabetin önlenmesi ve tedavisindeki gelişmelere rağmen giderek artan obesite ve hareketsizlikle birlikte diyabet prevalansı da artacaktır (1). National Diabetes Education Program (NDEP) klinik çalışma sonuçlarına göre vücut ağırlığının %5-7 si kaybedildiğinde (haftanın 5 günü 30 dk yapılan egzersiz ile birlikte) 2,8 yılda tip 2 diyabet gelişimi %58 oranında azalmaktadır (15). Diyabetin önlenmesi ve kontrolünde son derece önemli olan obesite, TEKHARF verilerine göre %17,7 oranında relatif artış göstermektedir (16). Türkiye de obesite sıklığı ve risk faktörlerine ilişkin yapılan farklı bir çalışma sonucuna göre de, katılımcıların %36,1 i aşırı kilolu, %27,3 ü obezdir (17). Yapılan bu çalışmada AKŞ değeri hastaların %32,7 sinde 140mg/dl, %23,6 sında 180 mg/dl nin üzerinde ve ortalama 150,85±53,87 idi. Diyabet yılı ile HbA1c değerleri arasında pozitif ilişki (p<0.05) saptanan hastaların %54,5 inin HbA1C değeri %7 ve üzerindeydi. Açık ve arkadaşları (2004) tip 2 tanısı olan 33 hastaya standart diyet, 28 hastaya diyet artı egzersiz ve 39 hastayı da kontrol grubu olarak aldıkları çalışmanın sonucunda, diyet ve egzersiz grubunun 8 haftalık takibinde diğer gruplara göre HbA1c düzeyinde anlamlı değişiklik olduğu sonucuna varmışlardır (18). United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) sonuçlarına göre; tip 2 diyabetik hastalarda HbA1c de her %1 oranındaki azalmanın, diyabetle ilişkili tüm komplikasyonlarda %21, diyabetle ilişkili tüm ölümlerde %21, myokard enfarktüsünde %14 ve mikrovaskuler komplikasyonlarda %37 oranında azalma sağladığı belirtilmektedir (19). Yine UKPDS ın yeni tanı almış 5102 tip 2 diyabetli hastaların ortalama 11 yıl takip edildiği prospektif çalışmada; plazma glukoz değeri yoğun terapi ve farmakolojik ajanlarla birlikte 108 mg/dl değerinde tutulan hastalarda diyabetle ilişkili tüm komplikasyonlarda %12, diyabetle ilişkili tüm ölümlerde %21, myokard enfarktüsünde %16 ve mikrovaskuler komplikasyonlarda %25 oranında azalma sağladığı gösterilmiştir (6). Hastaların glukoz kontrolünün sağlanmasında doktor ya da hemşire tarafından yapılan yoğun takip ve terapinin yanı sıra kendi glukoz takiplerini evde yapmaları yönünde teşvik edilmesi de son derece önemlidir. Diğer taraftan yapılan çalışmalar klinisyenlerin A1c değerlerini hastaların anlayacağı şekilde paylaşmadıkları yönündedir. Hastalara geri bildirim yapılmasının, klinik kararlara katılım, önerilen tedavi planını destekleme ve glisemik kontrolü sağlamada önemli etkisinin olduğu vurgulanmaktadır (20). Hastaların %74,5 inde (n=41) kronik komplikasyon mevcuttu ve kronik komplikasyon varlığı ile HbA1c düzeyi arasında anlamlı ilişki elde edildi (P=0.001). Hastaların %56,9 unda HT tanısı vardı. Bu hastaların poliklinik muayenesinde %30,9 unun kan basıncı ölçüm değeri 140/90 mmhg idi. Amerikan Diabetes Association (ADA) belirlediği kritere göre kan basıncı değeri 130/80 mmhg ya da altında olmalıdır (7,21). Tip 2 diyabet tanısı ve hipertansiyonu olan bireyler yoğun takip altına alındığında stroke, kalp yetmezliği, görme kaybı ve diyabete bağlı ölümlerde önemli derecede azalma görülmektedir (8,22). Kronik komplikasyonlar arasında yer alan korener arter hastalığı %25,9 oranındaydı. Erişkin diyabet hastalarında en yaygın ölüm nedeni koroner arter hastalığıdır. Diyabetik hastalarda koroner arter hastalığına bağlı morbidite ve mortalite oranı normal nüfusa göre 2-3 kat daha fazladır ve HbA1c deki her %1 artış kardiyovasküler olay riskinde %20 kadar artışa yol açabilmektedir (23,24). Ardıç ın (2006) diyabet polikliniğinde izlenen hastalarda kardiyovasküler mortalite ve morbidite oranlarının risk faktörleri ile ilişkisinin değerlendirilmesine ilişkin yaptığı çalışmada; diyabet tanısı aldıktan en az 5 yıl sonra polikliniğe başvuran hastalarda kardiyovasküler mortalite ve morbidite anlamlı derecede artmaktaydı (p<0.008) (25). Diyabet tanısı olan bireylerin 2/3 si kardiovasküler hastalıklara bağlı ölmektedir ve genel nüfusla karşılaştırıldığında bu risk 2-4 kez artmaktadır (15). Diyabetli hastalarda etkin kan basıncı kontrolü ile herhangi bir nedenden ölüm oranında %21, inmede %39, kardiovasküler hastalıklara bağlı ölümlerde %23 ve kalp yetersizliğinde %64 oranında azalma sağlanmaktadır (7). Diyabetik hastalarda HbA1c nin %4-6 arası olması çok iyi kontrollü, %6,5-7,5 olması kabul edilebilir sınırdaki kontrollü, %7,5 ve üzeri ise kötü kontrollü diyabet kontrolünü gösterir. HbA1c nin %7 den %9 veya üzerine çıkması komplikasyon olasılığını belirgin artırır. ADA son önerilerinde HbA1c nin %8 i geçmesi durumunda tedavinin yeniden düzenlenmesini önermektedir. Saaddine ve ark. 1988-2002 tarihleri arasında yapmış oldukları çalışmada; hastaların 1/5 inin glisemik kontrollerinin kötü olup, HbA1c değerinin %9 veya üzerinde, 1/5 inin LDL- www.korhek.org 303

kolesterolünün 130 mg/dl veya üzerinde, 1/3 inin kan basıncının 140/90mmHg veya üzerinde olduğunu belirtmektedirler (5). Bu sonuçlar bakım ve takibin yeterli olmadığını göstermektedir. Yapılan bu çalışmada da hastaların yarıdan fazlasının AKŞ i 140 mg/dl ve HbA1c düzeyi %7 ve üzerindeydi. HbA1c değeri ile AKŞ arasında aynı yönde korelasyon vardı (P=0.001). Tedavide total kolesterolün 200 mg/dl nin altında olması hedeflenmektedir (9,26). Yapılan bu çalışmada hastaların total kolesterol ortalaması 198,74±44,93 ve yaklaşık yarısının ölçüm sonuçları 200mg/dl nin üzerinde bulundu. Özkan ve ark (2008) endokrin polikliniğine gelen diyabet hastalarıyla yaptıkları çalışmada ortalama total kolesterol düzeyini 217,4±46,4 mg/dl olarak saptamışlardır (27). Bu araştırma sonuçlarıyla bizim elde ettiğimiz ölçüm sonuçları karşılaştırıldığında hedef değerlere daha iyi ulaşıldığı görülmektedir. Kolesterol, diyabetli hastalarda kalp damar hastalıklarının önde gelen nedenleri arasında yer almaktadır. Total kolesterolde her 20mg/dl lik bir artış, KAH mortalitesinde %12 lik artışa neden olmaktadır. Yapılan çalışmalarda LDL kolesterol düzeyleri 100mg/dl altına çekilen hastalarda akut koroner olaylarda %36, inmede %48 oranında azalma olduğu vurgulanmaktadır (28). Diyabetli hastalarda LDL kolesterolün 100mg/dl altında, trigliseridlerin 150mg/dl altında ve HDL kolesterolün 45mg/dl nin üzerinde olması tedavi hedefi olarak bildirilmektedir (7,9,21,25). Yine bu çalışmada LDL kolesterol 100 mg/dl ve altı düzeyine hastaların dörtte birinde, HDL kolesterolünde ise 1/2 oranında tedavi hedefine ulaşılmıştır. Çalışma kapsamına alınan hastaların %6,9 unda periferal vasküler hastalık ve %8,6 sında nöropati tanısı vardı. Hastaların ayak muayenesinde %85,5 inin (n=47) ayağına ilişkin bir ya da birden fazla sorunu ve şikayetinin olduğu saptandı ve diyabet süresi ile ayak sorunu varlığı arasında anlamlı ilişki saptandı (p=0.040). Genellikle diyabetik ülserasyon ya da yaralanmaların %80 i amputasyonla sonlanır (24). Ayak ülseri küçük olabilir, fakat diyabetli hastalar için önemli amputasyon ve ölüm nedenidir. Diyabetli hastaların yarısı 5 yıl içinde diğer ayağını da kaybetmektedir ve ayak ya da bacak amputasyonu olan hastaların yalnızca %40 ı bir beş yıl daha yaşayabilmektedir (29). Güner diyabetli bireylerle yaptığı çalışmada, hastaların ayak muayenesinde %47,8 oranında diyabetik ayak hastalığı saptamıştır (30). Diyabetik ayak ülserlerinin en az %20 sinin profesyonel hatalardan kaynaklandığı bildirilmektedir. Bu nedenle sağlık personelinin eğitimi de ayrıca önem kazanmaktadır. Bireyin kendi kendine her gün düzenli olarak yapacağı ayak muayenesinin yanı sıra, yılda en az bir kez nöropatinin erken tanısı için hekim ya da hemşire tarafından ayak duyu muayenesinin yapılması son derece önemlidir (8). Bu çalışmada 5 (%9,1) hastada duyu kaybı tespit edilmiştir. Yapılan vasküler değerlendirmede de hastaların %43,6 sının dorsalis pedis, %67,3 ünün tibialis posterior nabzı zayıf olarak alınmıştır. Dorsalis pedis ve tibialis posterior nabızların zayıflaması ya da olmaması periferal arter hastalığının belirleyicisidir (Sieggreen 2006). Nöropati diyabet hastalarının %50 sini uzun dönemde etkileyen en önemli komplikasyonlarından biridir ve çoğunlukla asemptomatiktir (31). Ve diğer yandan diyabetik ayak ülser gelişimi ülkemizde diğer ülkelere göre ortalama 4-6 yıl daha erkendir. Yapılan farklı çalışmalarda diyabetik ayak hastalığı olanlarda HbA1c düzeyleri arasında anlamlı düzeyde yüksek ilişki saptanmıştır (6,30). Çalışmamızda retinopati oranı %1,7 (1 hasta) olarak bulundu. Tip 2 diyabetli hastalarda tanı konulduktan sonra en erken 7 yılda retinopati gelişebilmektedir. Retinopatinin gelişimi hiperglisemi ve hipertansiyonun, her ikisinin şiddetiyle ilişkilidir (24). 30 yaş ve üstü diyabetlilerde retinopati sıklığı %22,7 olarak bildirilmektedir. Otuz yaş ve üstü grupta tanı yeni konulduğu zaman, diyabetik retinopati prevalansı %9,8, proliferatif diyabetik prevalansı %0,7 oranındadır ve tanı yaşı küçük olan hastalarda retinopati sıklığı daha fazla olmaktadır (32). Farklı çalışmalarda kronik komplikasyonlara ilişkin prevalansların değişik sonuçlarda bildirilmesinin nedeni hastaların yaş dağılımlarının, diyabet yılı ortalamalarının ve glisemik kontrollerinin farklılığı ile açıklanabilir. SONUÇ VE ÖNERİLER Hastaların yaş ortalaması 59,4±10,7 yıl ve ortalama diyabet yılı 6,6± 6,6 yıl olup,%42 sinin 5 yıl ve daha uzun süredir diyabeti vardı. Hastaların %45,5 i obez, %12,7 si morbit obez grubundaydı. Hastaların %56,3 ünün açlık kan glukozu 140 mg/dl ve %54,5 inin HbA1c düzeyi %7 ve üzerindeydi. Hastaların lipid parametreleri değerlendirildiğinde, HDL kolesterol düzeyi %52,7 sinin tedavi hedefinden düşük, LDL kolesterol düzeyi %76,4 ünde 100mg/dl ve yaklaşık yarısının total kolesterol düzeyi 200 mg/dl ve üzerindeydi. Kronik komplikasyon olarak %56,9 unda HT, %25,9 unda KAH, %1,9 unda retinopati ve %8,6 sında nöropati vardı. Yapılan ayak muayenesinde 47 (%85,5) hastanın ayağına ilişkin bir 304 www.korhek.org

ya da birden fazla pozitif bulgu ya da şikayeti olduğu görüldü. Sonuç olarak tip 2 tanısı ile takip edilen bu hastaların önemli bir kısmında metabolik kontrol sağlanamamıştır. Bu nedenle, hastaların diyabeti kontrol altına alınıncaya kadar diyabetin akut ve kronik komplikasyonları hakkında bireylerin sosyoekonomik ve kültürel yaşantısı da göz önüne alınarak gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. Etkili bir tedavi ve kan sekerinin regülasyonu için diabet merkezlerinin kurulması,gelistirilmesi, diabet ekibinin, hastanın ve ailesinin egitilmesi gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Wild S, Sicree R, Roglic G, King H, Gren A.Global prevalence of diabetes.diabet Care. 2004; 27(5): 1047-1051. 2. Onat A, Hergenç G, Uyarel H, Can G, Özhan H. Prevalence, incidence, predictors and outcome of type 2 diabetes in Turkey. Anadolu Kardiyoloji Dergisi. 2006; 6: 314-21. 3. Satman I, Yılmaz T, Şengül A, ve ark. Populationbased study of diabetes and risk characteristics in Turkey. results of the Turkish diabetes epidemiology study (TURDEP). Diabetes Care. 2002; 25(9): 1551-6. 4. Albright A. The puplic health approach to diabetes. AJN, Amercan Journal of Nursing. 2007; 107(6): 39-42. 5. Peeples M, Seley JJ. Diabetes care: the need for change. AJN; American Journal of Nursing. 2007; 107(6): 13-19. 6. Skyler JS. Effects of glicemic control on diabetes complications and on the prevention of diabetes. Clinical Diabetes. 2004; 22(4): 162-166. 7. Johnson EL, BrosseauCD, Soule M, Kolberg J. Treatment of diabetes in long-term care facilities: a primary care approach. Clinical Diabetes. 2008; 26(4): 152-156. 8. Cameron B L. Making diabetes management routine. How often do you and your patients screen for complications? AJN, Amerikan journal of Nursing. 2002; 102(2):26 9. Nesto R. LDL cholesterol lowering in type 2 diabetes: What is the optimum approach? Clinical Diabetes. 2008; 26(1): 8-13. 10. Beacham T, Williams PR, Askew J, Schenk L, May M. Insulin management: a guide for the home health nurse. Home Healthcare Nurse. 2008; 26(7): 421 428 11. Erdoğan S, Nahcivan NÖ. İnsüline bağımlı olmayan diyabetes mellitus (NIDDM) risk faktörlerinin belirlenmesi. Hemşirelik Forumu. 1999; 2(2): 47-51. 12. Süleymanoğlu Mermer G, Bayık A. Damlacık köyünde tip II DM prevalansının belirlenmesi ve DM lu hastalara uygulanan diabet eğitimi programının değerlendirilmesi. 8. Halk Sağlığı Kongresi Kongre Kitabı II. Diyarbakır. Dicle Üniversitesi Basımevi, 2002. 13. Çalışkan N, Aslan D, Mehmetoğlu H Ç, Alper Z, Uncu Y. Diyabet açısından bazı risk faktörleri: Marmara adası sağlık tarama sonuçları. Türk Aile Hekimliği Dergisi. 2007; 11(2): 75-79. 14. Wild SH, Byrne CD. Risk factors for diabetes and coronary heart disease. BMJ. 2006; 333: 1009-1011. 15. Fradkin J. Diabetes clinical trials: what is new at NIDDK? Clinical Dİabetes. 2004; 22(3): 109-111. 16. Yumuk VD. National prevalence of obesity, prevalence of obesity in Turkey (TEKHARF). Obesity Reviews. 2005; 6: 9-10. 17. Yalçın BM, Şahin EM, Yalçın E. Prevalence and epidermiological risk factors of obesity in Turkey. Middle East journal of Family Medicine. 2004; 6(6): 1-11. 18. Açık Y, Bulut HY, Gülbayrak C, Ardıcoğlu Ö, İlhan N. Effectiveness of a diabetes education and intervention program on blood glucose control for patients with type 2 diabetes in a Turkish community southeast Asian. J Trop Med Public Health. 2004; 35(4): 1012-1018. 19. Ousman Y, Sharne M. The irrefutable importance of glisemic control. Clinical Dİabetes. 2001; 19(2): 71-72. 20. Delamater AM. Clinical use of hemoglobin A1c to improve diabetes management. Diabetes Care. 2006; 24(1): 6-8. 21. Woods A, Moshang J. Lowering the risks of diabetes, hypertension, and heart disease. Nursing. 2005; 35(2) :4-8. 22. Çurgunlu A, Tezcan V. Tip 2 Diabetes mellitus ve koroner arter hastalığı. Diyabet Bilimi. 2004; 2(3): 134-139. 23. Oto A. Diyabet ve koroner arter hastalığı: Gelişen dünyanın korkunç ilişkisi. Türk Kardiyovasküler Tip E-Journal. 2007; www.turkkardiyovaskulertip e-dergisi.com 24. Fowler M. Microvascular and makrovascular complications of diabetes. Clinical Diabetes. 2008; 26(2): 77-81. 25. Ardıç C. Diyabet polikliniğinde izlenen hastalarda kardiyovasküler mortalite ve morbidite oranlarinin risk faktörleri ile ilişkisinin değerlendirilmesi. T.C. Sağlık Bakanlığı Taksim Eğitim ve Araştırma www.korhek.org 305

Hastanesi Aile Hekimliği. Uzmanlık Tezi. İstanbul. 2006 26. American Diabetes Association (ADA). Standarts of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005; 28: 4-36. 27. Özkan Y, Çolak R, Koca SS, Dağ S, Kan EK, Sırma N. Diyabet ve hiperlipidemi: tedavide ne kadar başarılıyız? Fırat University journal of Health Sciences (Medicine). 2008; 22(2): 97-100. 28. Kültürsay H. Koroner arter hastalarında yüksek risk kavramı. Anadol Kardiyol Dergisi. 2002; 2: 61-64. 29. Sieggreen MY. Step up car efor diabetic foot. Nursing Management. 2006; 37(6): 26-31. 30. Güner A. Diyabet hastalarının diyabetik ayakla ilgili bilgi ve tutumlarının irdelenmesi ve HA1c n diyabetik ayakla ilişkisi. T.C. Sağlık Bakanlığı Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği. Uzmanlık Tezi. İstanbul. 2005. 31. Boulton AJM. Management of diabetic peripheral neuropaty. Clical Diabetes. 2005; 23(1): 9-15. 32. Taş A, Bayraktar MZ, Erdem Ü, Sobacı G, Uçar M. Diyabetik hastalarda retinopati sıklığı ve risk faktörleri. Gülhane Tıp Dergisi. 2005; 47(3): 164-174. 306 www.korhek.org